sesion del 14-11-2013 - Instituto Nacional de Pediatría

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
SESIÓN ANATOMOCLÍNICA
JUEVES 14 DE NOVIEMBRE DE 2013
PRESIDE: DR. ALEJANDRO SERRANO SIERRA
COORDINA: DRA. AMALIA BRAVO LINDORO
PATÓLOGO: DRA. SANDRA REYES GÓMEZ
L.T.S: ANA MARÍA DORANTES CEH
RESUMIO: DRA. KARLA LORENA CHÁVEZ ACOSTA
NOMBRE: ASJA
SEXO: Masculino
ORIGEN: Tampico, Tamaulipas
FECHA DE NACIMIENTO: 19/06/10
EDAD AL INGRESO: 3 años
FECHA DE INGRESO: 28/08/13
AHF: Madre de 22 años, ama de casa, bachillerato incompleto, en unión libre, católica, niega
toxicomanías, originara de Veracruz, Veracruz. Padre de 32 años, sano, ayudante de
refrigeración, secundaria completa, niega toxicomanías, originario de Poza Rica, Veracruz. Abuela
materna con DM, abuelo paterno finado de causa desconocida, 1 tío paterno finado por cirrosis.
Se niega consanguinidad y endogamia.
APP: Hospitalización el 29.06.13 por equimosis, petequias y gingivorragia. Transfusiones:
glóbulos rojos y plaquetas en Hospital Carlos Canseco de Tampico. Quirúrgicos, traumáticos,
alérgicos negados.
27.08.13. PRIMERA VALORACIóN CONSULTA EXTERNA Y HEMATOLOGÍA: Valorado por
padecimiento de 2 meses de evolución caracterizado por equimosis y petequias en extremidades
inferiores, tronco, abdomen y extremidades superiores, gingivorragia y pérdida ponderal de 2Kg
en 2 meses. Acudió a hospital particular el 29 de julio, permaneciendo durante un mes
hospitalizado, donde toman BH que reporta Hb 9, leucos 1950, neu 1080, plaq 3 mil, DHL 1195,
FA 201, realizan además AMO del 31 de julio que reporta sustitución grasa, celularidad
disminuida, sin megacariocitos, algunas células inmaduras con aspecto de L2 y biopsia de médula
ósea el 22.08.13 con celularidad del 2% en base a serie eritroide, fibrosis grado 0, impronta no
valorable. Refieren que es transfundido en 5 ocasiones paquete globular y concentrado
plaquetario, presenta fiebre durante el internamiento, desconocen el manejo de dicho hospital.
Última BH el 25.08.13 con Hb 6.7, hto 18.2, leucos 300, neu 100, lin 100, plaquetas 15 mil,
corregida con paquete globular a 20 ml/kg y 1 aferesis plaquetaria. Se refiere del Hospital General
de Tamaulipas a este instituto.
Aquí se toma BH 27.08.13 que reporta Hb 11, hto 30.2, leuc 600, neu 0, lin 500, monos 0,
plaquetas 13 mil, retis 0. Se transfunde concentrado plaquetario (AQUA). En el AMO 27.08.13 no
material adecuado para valorar. En la impronta, médula hipocelular con sustitución por material
graso con escasos linfocitos. Se revisa MO 22.08.13, de hospital previo con hipocelularidad,
1
abundantes células de retículo, sustitución por tejido graso compatible con anemia aplásica. Se
cita por consulta externa y continúan abordaje con B12, Folatos, inmunológicos, virales, CD55,
CD59, cariotipo.
APNP: No relevantes para patología actual.
28.08.13. INGRESO A PREHOSPITALIZACIÓN: Acude por presentar el día de su ingreso en la
madrugada, fiebre no cuantificada la cual cede con administración de paracetamol, continua con
fiebre hasta 39.3C por lo que es llevado a la prehospitalización.
EF: FC 155, FR 23, TA 124/70, T 39.3º C. Peso 14.2 (PC: 50), Talla 94cm (PC:50). Irritable,
adecuada coloración de piel, equimosis periorbitaria, petequias diseminadas en todo el cuerpo,
derrame conjuntival izquierdo, narinas permeables, cavidad oral bien hidratada, una petequia en
punta de la lengua, no adenomegalias cervicales, axilares o inguinales. CAE eritematoso bilateral,
membrana timpánica íntegra, reflejo luminoso presente, tórax normolineo con adecuados
movimientos de amplexión –amplexación, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos
rítmicos, adecuada intensidad y frecuencia, sin soplos, abdomen con peristalsis presente, normal,
blando, depresible, no hepatoesplenomegalia, extremidades con equimosis y petequias, pulsos
de buena intensidad, llenado capilar 2 segundos. Genitales Tanner 1, ambos testículos en bolsa
escrotal, sin cambios de consistencia o volumen.
BH: Hb 9.6, hto 27.3, leuc 300, neu 0, linfos 86%, monos 0.7%, plaquetas 14 mil, VSG 60.
Pendiente PCR.
Se inicia tratamiento empírico antibiótico con ceftriaxona-dicloxacilina por neutropenia y fiebre.
28.08.13. VALORACIÓN HEMATOLOGÍA: Indican concentrado plaquetario 4 Um2do y toma de
radiografia por saturación de 82%.
28.08.13. VALORACIÓN INFECTOLOGÍA: Antecedente de hospitalización con larga estancia,
fiebre de alto grado, neutropenia profunda, se inicia Cefepime-dicloxacilina por riesgo de
nosocomiales como pseudomonas, enterobacterias, además estafilococos meticilinosensibles.
28.08.13. NOTA DE GUARDIA PREHOSPITALIZACIÓN: Febril 1 hora durante la guardia,
temperatura hasta 40.5oC, controlado con paracetamol 15 mgkgdo y metamizol 10 mgkgdo,
taquicárdico, pulsos y llenado capilar normales.
29.08.13. INGRESO INFECTOLOGIA: Ingresa a infectología para continuar antibioticoterapia.
Primeros días continua febril, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica.
02.09.13. NOTA EVOLUCIÓN: Buena evolución general, datos de sangrado: hemorragia
subconjuntival izquierda, púrpura húmeda con petequias en paladar blando, gingivorragia a nivel
de 2º molar superior izquierdo. BH: Hb 7 mg/dl, plaquetas 3 mil, por lo que se transfunde paquete
globular a 20 ml/kg y 1 aferesis plaquetaria.
05.09.13. NOTA EVOLUCIÓN: Buena evolución general, termina antibioticoterapia 7 días de
cefepime-dicloxacilina. Alta del servicio de infectología, plan transferir paciente a piso de
2
hematología el día de mañana. BH de control: Hb 13.4, hto 39.5, leuc 400, neu 0, lin 400,
plaquetas 7 mil por lo que se transfunde concentrado plaquetario.
06.09.13. NOTA EVOLUCIÓN: Presenta pico febril de 38.8oC, por lo que se realiza abordaje con
toma de PCR y hemocultivo, biometría hemática de dia previo.
08.09.13. NOTA TRANSFERENCIA A LA UTIP: Se transfunde el 07.09.13 a las 20:30 hrs, 3
concentrados plaquetarios, presentando 2 horas posterior a transfusión edema palpebral en ojo
izquierdo, por lo que se indica dosis de cloropiramina de 20 mg IV DU. Se valora 20 min después,
encontrando progresión del edema a hemicara ipsilateral por lo que se decide administrar
hidrocortisona (4 mg/kgdo) 2 dosis sin mejoría clínica. Se refiere sin datos de dificultad
respiratoria, sin embargo por progresión de edema a región submandibular se decide iniciar
manejo de choque anafiláctico. Se administra adrenalina a 0.01 mgkgdo, a los 15 minutos con
apariencia marmórea central y periférica por lo que se administran 3 cargas de solución fisiológica
a 20 ml/kg/do y 1 con almidón a 10 ml/kg. Se administran 2 dosis más de adrenalina a 0.01
mgkgdo, con coloración normal en piel, sin embargo el paciente se encuentra irritable, con arqueo
y sialorrea por lo que se decide intubación, 2 intentos fallidos por pediatría refiriéndose edema
importante por lo que se solicita apoyo para intubación por el servicio de anestesiología quienes
consiguen en primer intento, cánula 4.5 fija en 14 cm. Se coloca catéter venoso central por
venodisección basílico izquierdo sin eventualidades. Se inicia infusión de adrenalina y se
transfiere a la UTIP.
08.09.13. NOTA DE RECEPCIÓN A UTIP: FC 122, FR 28, Temp 37.7oC, TA 99/44, Peso 14.2.
Sedado, piel marmórea, edema hemicuerpo derecho, pupilas isoóricas, normoreactivas,
cardiopulmonar con estertores crepitantes, abdomen blando, depresible, peristalsis disminuida,
genitales masculinos tanner I, ambos testículos en bolsa escrotal, extremidades pulsos periféricos
ausentes, llenado capilar 4 segundos, pulsos centrales presentes, periferféricos disminuidos.
Continua con infusión de adrenalina.
08.09.13. 05:00. DEFUNCIÓN UTIP: A los pocos minutos de ingresar a la UTIP presenta
taquicardia ventricular y asistolia, se inician maniobras de reanimación avanzada por 20 minutos,
no revierte.
3
RESULTADOS DE LABORATORIO:
FECHA
27.08.13
28.08.13
29.08.13
02.09.13
02.09.13
05.09.13
06.09.13
07.09.13
08.09.13
HB
11
9.6
9
8.3
7
13.4
RETIS
0.2%
HTO
30.2
27.3
NEU
0
0
1080
0
0
0
LIN
600
300
MON
0
0
22.7
20.3
39.5
LEU
600
300
1950
500
300
400
500
300
300
0
0
100
PLA
13mil
14mil
3mil
2mil
3mil
7mil
39.4
100
0
100
0
16mil
TP/TP%
TPT
INR
VSG
PCR
60
12.2/83%
35.9
1.02
68
1.86
13.4
21.4/36%
FECHA
27.08.13
02.09.13
NA
138
140
FECHA
27.08.13
02.09.13
29.08.13
BT
1.5
1.14
---
K
4.9
4.2
BD
0.2
0.15
---
BI
1.2
0.99
--
CL
102
107
CA
11
10
AST
-42
--
ALT
-27
--
P
-5.3
GGT
-22
--
MG
-2.2
FA
219
162
201
ALB
-4.5
--
29.7
CREA
0.29
0.34
PT
-8.2
---
1.8
BUN
14.9
9.8
CT
-108
--
TG
-48
--
AU
3.7
3.6
GLU
101
102
DHL
309
180
1195
08.09.13. Gasometría arterial: pH:7.22 PCO2:39.7 PO2:151.4 HCO3:16 Na:122 K:3.5 Ca:4.2 Cl:113
Lac:1.3 EB:-11 Sat:96%
02.09.13. Perfil de Hierro:
HIERRO SÉRICO: 264mcg/dL, CAPACIDAD FIJACIÓN DE HIERRO:291mcg/dL, Transferrina 208.4 mg/dL
PERFIL VIRAL
FECHA
HAV
IgM
HBsAg
Ac vs
HBsAg
02.09.13
neg
Neg
Neg
INMUNOLÓGICOS
FECHA
ANA Ac AntiDNA
desnat.
02.09.13 Neg Neg
(<2)
Rangos
<20
Ac
vs
HBc
Ag
Neg
HBeAg
EBV
IgM
EBV
IgG
Ac IgG vs
cápside
EBV
Ag
temprano
EBV
Ac vs
núcleo
EBV
CMV
IgM
CMV
IgG
HSV
IgM
HSV
IgG
Neg
Neg
Neg
Pos (225
u/ml)
Neg
Pos (255
u/ml)
Neg
Pos
(79)
Neg
Pos
(20.
6)
ANCA
IgG
IgM
IgA
Neg
1400 mg/dl
76.4mg/dl
141mg/dl
431-1109
42-161
15-142
*Nota: No se encuentra en el expediente concentrado de transfusiones de hemoderivados.
4