Valor terapéutico de la nefropexia - Actividad Cultural del Banco de

REPUBl...lCA
Oe:
UIIVERSIDAD NACIONAL-FACULTAD
COl...OMBIA
DE CIEIICIAS NATURAlES y MEDICINA
Valor terapéutico de la nefropexia
---.... •..•....
....-
TESIS
PARA El DOCTORADO EN MEDICINA Y ClRUGIA
presentada y sostenida por
Justo Eliseo Póez
Disector
Interno
de Anatomla,
en el servicio
Interno
Interno
de la Clínica
de Clfnlca
puestos
-
en el mismo
----.
del Consultorio
SocIedad
I
~
de
Externo.
Prac~lcantes.
1'" •
1914
PAPELERIA
ROBERTO
BOGCTA - CAllE
año.
por concurso.
de la SocIedad de Medicina.
la
en 1912.
en 1913.
General actualmente,
obtenIdos
de
en 19\1.
y Slfllograffa
QuIrúrgIca,
de la Pollclinlca
Socio actIvo
Miembro
curso,
de Vías UrinarIas
Jefe de Cllnlca
PractIcante
prImer
de Dermatologfa
Y TIPOGRAF'IA
V. GAMBOA
&.
COLON
CIA.
13, NUMEROS 142 y 142 A
e ~a- vene-u:¡,8a-mMnoúa.
8e mi '}»8-t-e.
Rector
de la Facultad:
])r. )(ipólito )I!achado
Presidente
..c.
de Tesis:
])r. Zoilo Cuéllar JJurán
Profesor de Clínica de 17íasUrinarias.
Consejo de Calificación:
.lJr. )rfiguel R"ueda fl
Profesor de Clínica Obstetrlcal.
7Jr. }'ompilio )rfarfínez. }Y.
Profesor de Cllnlca Quln1rglca.
})r. "cuis Zea Uribe
Prorcsor de Bacteriología.
Informe del Presidente de Tesis
l' •.
Señor Rector de la Facultad de Medicina y Ciencias Naturales
E. S. D.
Tengo el honor de informar a usted que he leido detenidamente el trabajo de tesis titulado "17a[or terapéutico de [a
neTropexla", que para optar el título de Doctor en Medicina y
Cirugía ha elaborado el señor D. j. Eliseo Páez, y creo que
reune los requisitos reglamentarios para su publicación.
El señor Páez se ha propuesto en Sll tesis lzacer conocer,
mediante un estudio clínico bien dirigido y digno de encomio,
los diferentes procedimientos operatorios de la nefropexia,
y se decide, con muy justa razón, por aquel que fija el riflón
después de haber decorticado una parte de su cápsula propia, con el fin de producir adlzerencias que hacen más estable su fijeza.
Con sentimientos de la más distinguida consideración,
soy del señor Rector servidor muy atento,
Zo¡[o auéUar Durán
Universidad Nacional- Facultad de Medicina y Ciencias
Naturales-Bogotá, 24 de septiembre de 1914.
Publlquese.
El Rector,
5ipóIito machado b.
NEFROPTOSIS
Sinonimia-Desalojamiento
de los riñones, ectopía
~renal adquirida, riñón flotante, luxación de los riftones,
riñón móvil, ptosis renal.
Algunas de estas denominaciones
corresponden
a grados diversos del desalojamiento de la glándula y por
tanto no son apropiadas para comprender la enfermedad
general. El término nefroptosis tiene la ventaja de comprender todos los casos sin avanzar nada sobre la distan·da que separa al riñón de su puesto normal.
ANATOMIA
Tomamos de la anatomía normal del riñón los datos
·que juzgamos de alguna utilidad para comprender de qué
manera y en qué sentido puede desalojarse; cómo se puede fijar en una posición vecina a la que normalmente ocupa, o en la misma.
Situación-Los riñones están aplicados contra el
raquis a nivel de las dos últimas vértebras dorsales y las
dos o tres primeras lumbares. Sus grandes ejes están dirigidos de arriba hacia abajo y de adentro hacia afuera,
de tal manera que los dos polos superiores están entre si
'separados por una distancia de 7 centímetros y los infe-
-10riores por una de 10 a 11 centímetros. Están colocados a
los lados de la línea media y casi simétricamente.
La forma del riñón es comparable a la de un frijol
y su borde cóncavo, correspondiente al hilo, está dirigido
hacia adentro. El peso medio del riMn es de 140 gra-'
mos, la longitud media, 12 centímetros; la anchura media, 7 centímetros, y el espesor, 3 centimetros por términomedio.
Túnica propia del riñón-El
parenquima renal está
protegido por una membrana propia conjuntivo-fibrosa de
coloración blanca, cuyo espesor varía de O milímetros 1 a
O milímetros 2 que lleva el nombre de cápsula fibrosa o
túnica propia del riñón. Cubre regularmente toda la super-o
fleie del órgano secretor de la orina y, llegada al hilo, se
refleja para tapizar el seno y continuarse con la túnica
conjuntiva de los cálices y del basinete. La cara exterior
de la cápsula fibrosa está en relación eon la atmósfera
grasa del riñón a la cual está unida por trabéculas fibrosas, dignas de tenerse en cuenta, porque constituyen un
medio de fijación del riñón. La cara interior de la túnica
propia se adhiere débilmente al parenquima por pequefíos.
haces de tejido conjuntivo que penetran en el espesor del
órgano; es, pues, muy fácil desprender la cápsula en un
riñón sano, hecho que tiene gran importancia en cirugía
renal.
La túnica propia está atravesada por pequenas ramificaciones arteriales que contribuyen a nutrir el tejidonoble del órgano y vienen de las arteriolas cápsulo-adiposas, ramas de la arteria renal.
MEDIOS
DE FIJACION
Vasos -La arteria y la vena renales, vasos nutricio$;
y funcionales del órgano, sirven al mismo tiempo de medios de sostén, porque lo fijan a la arteria aorta y a la
vena cava inferior, respectivamente.
-11
La artería renal derecha mide 5 a 6 centimetros; la
izquierda, 3 a 4 centímetros, diferencia proveniente de que
el rifión derecho está situado un poco más abajo que el izquierdo. La función fijadora de los vasos con respecto al
riñón, es débil. Legueu demuestra que su sección experimental no determina desalojamiento de la glándula.
Peritoneo-Este órgano cubre la cara anterior del
riñón, para el cual es también muy débil medio de contención como lo veremos cuando escribamos la Anatomía Patológica de la enfermedad que nos ocupa.
Fascia renal-Con este nombre se describe una lámina fibrosa, simple dependencia de la fascia propia o subperitoneal, que al llegar al borde externo del riñón se divide en dos hojas: una, pasa por detrás del riñón para ir
a insertarse en la columna vertebral, es la hoja o fascia de
Zuckerkandl; la otra hoja p:¡sa por delante del riñón para
ir a fusionarse con la del lado opuesto. Estas dos hojas
se fusionan entre sí sobre la cápsula supra-renal, pero
abajo del riñón no se fusionan sino que se pierden en el
tejido celular de la fosa ilíaca interna. Este hecho es interesante de anotar y, por eso, lo escribimos en bastardilla,
porque es lo que permite la migración del riñón desde su
celda hasta la fosa ilíaca.
Haces conjuntivos fijan el rifión a su fascia y ésta se
fija a los tejidos vecinos por haces análogos.
Cápsula adiposa del riñón-En el niño es nula o está
reducida a limitadas proporciones; pero en el adulto el
riñón está rodeado por una atmósfera grasosa que de ordinario se desarrolla más a nivel de la cara posterior y
del polo inferior del órgano.
Hoja de Toldt-Es una lámina sin mayor importancia
ni fisiológica ni quirúrgica. Resulta de la fusión que tiene
lugar entre la hoja mesentérica primitiva externa (del meso
de los colones ascendente y descendente), y la hoja del peritoneo parietal que cubre los riñones por su cara anterior ..
-
12-
La presión intra-abdominal contribuye también a la
fijación del riñón, como lo demuestran importantes experimentos hechos en cadáveres a los cuales se abre el abdomen en posición de pie; se observa entonces un descenso
.apreciable de los riñones.
Todos estos medios de fijación permiten normalmente cierta movilidad al riñón: se desaloja con los movimientos diafragmáticos de inspiración y expiración. Esta mo'vilidad se calcula normal en una extensIón de 3 a 5 centimetros y lo que pase de ahi se considera como exagera-ción anormal de la movilidad, es decir, la ptcsis.
Creemos de alguna utilidad práctica completar estos
<latos anatómicos con el conocimiento de los planos que
corta el cirujano para ir a fijar el rifión por la vía lumbar,
<1ue hoyes la de elección. Después de la piel y el tejido
-celular subcutáneo, la primera capa muscular la componen
el grande oblicuo y el gran dorsal, que al separarse forman
con la cresta ilíaca un espacio triangular: el triángulo de
Petit.
El segundo plano muscular comprende también dos
músculos: el pequeño oblicuo y el pequeño dentelado posterior e inferior, separados por un espacio que ha recibido
.el nombre de cuadrilátero de Grynfeltt, cuyos otros dos
lados están formados por la última costilla y la masa común.
El tercer plano muscular está formado por el transverso del abdomen reducido a este nivel a una apofieurosis reforzada por el ligamento de Henle, que va de las apófisis, transversas de la primera y segunda lumbares, a la
ultima costilla.
No menos importante es la relación que tiene el rinón
-con las dos últimas costillas: la extremidad superior de
la glándula alcanza a la mitad de la undécima costilla; la
inferior a nivel del borde inferior de la tercera apófisis
transversa lumbar.
-
13-
Algunas veces la duodécima costilla es corta y afecta una dirección horizontal;
entonces puede no desbordar
hacía afuera al rifión.
Otras veces es larga, afecta una dirección oblicua y
desborda al riñón.
ll
ETIOLOGIA
y PATOGENIA
Edad- El riñón móvil puede encontrarse
edades, pero la edad favorita es de los 20 a
Es excepcional en el niño y rélTa en el viejo.
Sexo-Es una cnfermedad bastante rara
bre y en cambio muy frecuente en la mujer,
explicable ror cic:rto nÚmero de factOles que
en todas las
los 40 años.
en el homfrecuencia
exponemos
en seguida:
La l1lcnstruacitín
es uaa caUSl de congestión de los.
órganas intrapclvianos,
qlJ~ S~ exti.;nde
a los órganos extrape!vja:JOs también, y no eS aventurado
pensar que congestiones repetidas inciten, por su aumento de peso, de
modo mt'cánico, a! des-.:cns() de los riño:1es.
La pro1a, p()r la repleción l~nta y derleción brusca
del vientre, ocasionada ésta Última por el parto, da lugar
al desalojamiento
del riñón;
esto agregado a la laxitud
especial de algunos ligamentos qL~e, carilo es sabido, determina la preñcz, predispone
más la mujer a la ptosis
renal.
E/uso del ea/set ha sido también incriminado y hay
quienes
sostienen que eS mis funesta la influencia
del
simple cdrdÓi1 qll~ sujcta las enaguas
sobre los lomos,
porquc obra sobre el rolo infe~ior del rijj¡\:l y principalmentc d,,¡ dercdL), píovo;:ando
su pn'í1L¡[::;¡Ói1 hacia adelante y llJcia abJlu. Trekaky (de Alcjandría)
cuando esÍcldia 13 11l:fropt0sis, (~esde el pllllto de: visla ctjológico~.
-
14-
--observa que en las mujer~s árabes y egipcias es frecuente
'esta enfermedad a pesar de que no usan corset y no fijan
las enaguas a la cintura, o si lo hacen, es de manera que
la faja quede bajo el ombligo.
Hacemos notar que el uso del corset es una causa
<¡ue entre nosotros no se puede invocar en la mayoria de
la clientela hospitalaria donde son tornadas las observaciones que consignamos. Respecto a la cuerda que fija los
vestidos, tampoco puede tomarse en cuenta aquI para
fijar las causas de mayor frecuencia de la nefroptosis en
'las mujeres, porque entre el pueblo, los hombres sujeian
los pantalones con una faja de cuero angosta, cuando no
,es con una cabuya.
La mayor amplitud de las fosas iliacas internas en
la mujer, da mayor campo al rinón para el descenso, que
<>enel hombre.
En las mujeres que calzan tacones altos hay una
lordosis lumbar de compensación, capaz-según
algunos
-autores-de explicar una luxación renal hacia adelante.
El Traumatismo-Las causas traumáticas se han tenido muy en cuenta al tratar la patogenia de la nefropto:sis. A este respecto la observación admite que en el hombre determina con más frecuencia la ruptura del órgano,
y en la mujer-protegido
como está el riñón por una: atmósfera grasa más espesa que le sirve de cojín protecior-determina
un traumatismo más bien la movilidad.
Legueu sostiene que no hay nefroptosis de fuerza
sino de debilidad. Creemos que el esfuerzo o el traumatismo sirve tan sólo de causa ocasional para hacer manifiesta
una distrofia de que luégo nos ocuparemos.
El enflaquecimiento-Se ha pensado que esta causa
determina la migración patológica del rifión porque la
desaparición de su atmósfera grasa lo priva de un valioso
·sostén. Si le diéramos nosotros toda la importancia que
:se ha dado a esta causa, pensamos que debería ser mucho
- 15más frecuente la ptosis renal siendo
flaquecimiento rápido.
múltiples
las del en-
El relajamiento de las paredes
abdominales
se
incrimina también como causa de la movilidad anormal
{Jel rifión. A este respecto hace observar Trekaki, autor
ya citado, que tal relajamiento no se encuentra con mucha
frecuencia entre las enfermas de nefroptosis, y, al contrario,
no es raro observar que el rifión móvil coincida con paredes
abdominales tensas y en ninguna manera relajadas, a
pesar de la vida activa pero de privaciones que llevan los
árabes y egipcios en quienes él ha hecho sus observaciones; condiciones poco favorables a la nutrición activa de
los tejidos.
Para Glenard el proceso patológico seguiría este
-orden: relajamiento de la musculatura abdominal, enteroptosis y nefroptosis; pero no explica la causa íntima de
tal modificación de los tejidos y, Reynier, en busca de la
causa más común y más general de las ptosis, emite la
.opinión de que el sistema nervioso agotado es insuficiente
para sostener el tonus muscular. Esta teorla, bien respetable, es la que acepta Legueu, pero nos ocurre preguntar
-cuál la causa de esa perturbación funcional del sistema
nervioso. Juzgamos que tenga su origen en una distrofia,
y así como se creó la gran familia de las enfermedades artríticas, explicables por deficiencia de nutrición, dirigida por
la herencia, podrá hacerse un grupo de distróficos para
colocar las ptosis viscerales, las hernias, las eventraciones, las várices etc.
El riMo móvil no es, pues, una enfermedad local,
es una manifestación, a veces la única, de una enfermedad
general; de una distrofia que, por alteración de la nutrición de los sistemas nervioso principalmente, fibroso y
muscular, permite a una o a varias de las causas que llevamos apuntadas determinar la remoción de algunos órganos
<le su puesto anatómico.
- 16Hay un predominio notable de rifiones ptósicos del
lado derecho, próximamente de un 85 a 90 por 100. Las,
razones anatómicas que explican este hecho de observación común, son: el rifión derecho está colocado a un nivel más bajo que el izquierdo; las relaciones entre el riMn derecho y el hígado son bastante intimas para quelos crecimientos del segundo influyan sobre el primero.
para hacerlo descender.
Bouchard considera la ptosis como afección de punto de partida gástrico. La dilatación del estómago provoca
congestiones hepáticas frecuentes, que a la larga obran sobre la fijeza del riñón.
Para Potain la colitis muco-membranosa, que sí es.
muy frecuente entre los enfermos de que nos ocupamos,
desempeña papel muy importante en la explicación de la
nefroptosis. El autor piensa que una inflamación sostenida
de los tejidos perirenales acasiona la desaparición de la
grasa y cae el riñón en antevcrsión, es decir, extremidad
superior hacia adelante e inferior hacia atrás. Albarran
combate esta opinión sosteniendo que la inflamación tiende más bien a formar tejido fibroso que se opondría a la
caida del órgano.
Este autor cubano sostiene que la nefroptosis es un
estigma de degeneración, basado en la coincidencia frecuente con anomalías o de los vasos renales, o de la forma del
riñón, o, en fin, de otros órganos o de los miembros, acercando así la nefroptosis a la cctopia renal.
11 1
ANATOMIA
PATOLOGIGA
\'ascs-Se encuentran más largos que normalmente~
tanto mds cuanto mayor sea la movilidad del riñón; pueden medir dil'Z y doce centímetros. No es un alargamiento
preexistente sino creado por la tracción del riñón, porque
- 17en muchas ocasiones se encuentran los grandes vasos
(vena cava inferior y arteria aorta), desviados hacia el rinón enfermo, describiendo una curva convexa hacia el
mismo lado.
Peritoneo-Esta serosa no es modificada grandemente porque el riñón, cuando está libre de adherencias.
se desliza bajo ella pero no la arrastra en sus movimientoipara envolverse en los pliegues de la serosa.
Grasa peri-renal-La atmósfera grasa del riMn, con
frecuencia se encuentra escasa, pero nunca falta; en ocasiones está aumentada pero no presenta huellas de inflamación.
¿ Cuál es la lesión originaria de la nefroptosis?
La
desaparición o el relajamiento de 105 haces fibrasos que
sostienen el riñón adherido a los órganos vecinos por intermedio de 1<\atmósfera grasa. Cuando ya no tiene este
medio de sostén y el cojín grasoso que le sirve de soporte por su polo inferior ha desaparecido o es insuficiente,
queda descolgado el riñón y desciende sobre plano inclinado.
Consecutivamente
vienen actitudes
viciosas de
otros órganos que explican satisfactoriamente
algunos
síntomas de la enfermedad y todas sus complicaciones.
El riñón y el ciego están unidos entre sí por algunos
haces conjuntivos; descendido el primero hace tracción sobre el segundo y así se explican en parte las perturbaciones
digestivas que entran en el cuadro sintomático de la enfermedad.
Un dato importante que la Anatomia Patológica da
a la clínica son las codaduras del uréter, cuyos caracteres
en un principio son: ser móviles, variables e intermitentes.
Las codaduras son móviles porque el uréter está al principio de la lesión libre de adherencias
y desprendido en una porción más o menos grande de su trayecto;
2
- 18son variables con el punto donde quede bridado el uréter;
intermitentes, porque en las diversas posiciones que ocupe
el enfermo u ocupa el rifión su puesto, esto es, se reduce la
luxación, o se desaloja más o menos. Que en un momento
dado el uréter no sea lo suficientemente móvil para seguir
al riñón y tenemos una codadura brusca.
La luxación del riMn en anteversión puede hacer
que su polo inferior comprima el uréter y es otro mecanismo de obstrucción ureteraJ.
Se encuentran también diferentes grados de dilatación del bacinete y si ya la bolsa piélica está infectada, se
encuentra pus mezclado con orines dentro de ésta. Tal graduación puede ir desde la dilatación apenas apreciable
hasta los grandes sacos hidronefrósicos que simulan enormes quistes del ovario.
IV
ESTUDIO
CLlNICO
Con mucha frecuencia la exploraci6n del vientre de
un enfermo revela la presencia de un rifión fuéra, y a veces lejos de su puesto, sin que hubiera producido el mellor accidente de salud; pero hay enfermos que con muy
poca movilidad renal presentan síntomas muy serios por
su intensidad.
Las dificultades que se presentan muchas veces para
el diagnóstico de la nefroptosis están en que su sintomatologia-asociada
de muy diversas maneras-presenta
sus
manifestaciones capitales localizadas en el aparato digestivo o en el sistema nervioso, a tal punto que los expositores de patología quirúrgica le asignan una triada sintomática que no corresponde propiamente a perturbaciones urinarias: síntomas digestivos, neurastenia y dolores.
Hablaremos primero de los sintomas funcionales y
en seguida de los signos físicos de la enfermedad.
- 19-
SINTOMAS
FUNCIONALES
Fenómenos digestivos-Estos
han sido considerados
por Albarran en tres grupos: 1.° Perturbaciones por compresión mecánica; 2.° Perturbaciones por fenómenos nerviosos, explicables por un reflejo partido del riMn móvil;
3.° Accidentes digestivos atribuibles más a la enteroptosis
que a la nefroptosis.
1.0 Los accidentes de compresión mecánica son los
de una obstrucción más o menos incompleta del tubo digestivo, debidos a que el riñón desalojado lo comprime al
mismo título que un tumor de vecindad puede comprimir
el intestino hasta obliterarlo.
Hay autores que admiten una constipación producida por la compresión que el riñón ejerce sobre el codo derecho del cólon.
Es menos aceptable la opini6n que quiere explicar
!a dilatación estomacal por compresi6n del duodeno.
Se han observado casos de ictericia ocasionada por
<:ompresi6n del canal colédoco y curada después de la nefropexia.
2.° Los accidentes digestivos explicables por acción
nerviosa son dispepsias atónicas acompañadas de dilatación de estómago, hiperclorhidria con accesos gastrálgicos
y v6mitos periódicos, mucosos y biliosos. En ocasiones
.es una simple constipación sostenida por un espasmo del
<:610n.
3.° Los fenómenos digestivos acompaftados de enteroptosis concomitante no pueden atribuirse en un todo a
la movilidad del riñón, y debe dársele mucha importancia
- 20patogénica al relajamiento general del tegido sostenedor delas visceras abdominales.
Fenómenos nerviosos-Hay gran variedad en las manifestaciones nerviosas de la nefroptosis y también una
escala variada en cuanto a intensidad, pero según esta última condición pueden reducirse a tres los grupos de estados nerviosos: nervosismo, neurastenia, histeria.
Nervosismo.-En este grupo qtledan comprendidas la
simple irritabilidad e instabilidad del carácter, las neuralgias, las palpitaciones, la impresionabilidad exagerada por
motivos fútiles, la melancolía o depresión del espiritu. Estas manifestaciones presentan grande semejanza con las·
que determinan en las mujeres afecciones crónicas de los
órganos genital es internos, afecciones que pueden muy
bien coexistir con el riflón móvil y en este caso es bastante difícil atribuír el nervosismo a su verdadera causa. Algu-'
nas veces el interrogatorio puede dar luces sobre la prioridad de las dos afecciones y desvanecer as( la duda; pero
hay otros casos en que no se dispone para decidir el origen de esta clase de manifestaciones nerviosas sino del
resultado terapéutico impuesto, ya a las lesiones útero-ováricas, ya al riMn desalojado.
No falta quien sostenga que el riflón provoca las.
afecciones útero-anexiales por compresión de los vasos
genitales. Nosotros pensamos que, siendo como son tan frecuentes las afecciones anexiales y uterinas no hay para qué
buscar la causa en el desalojamiento del riflón; ambas afec-·
dones pueden coexistir por diferente causa y ambas influenciar, en la medida de su gravedad, el sistema nervioso.
Neurastenia-En realidad no hay linea divisoria entre el nervosismo y la neurastenia;
las causas son las
mismas y bajo los mismos términos cabe la descripción
de ambas neurosis, pero se ha convenido en asignar
un grado mayor de intensidad a las manifestaciones
de:
la neurastenia, asignándole, además, síntomas fijos como.
- 21la cefalalgia con máximun de intensidad sobre la frente y
el occiput, exacerbada por los excitantes sensoriales: ruidos, fuertes olores, fatiga intelectual. Se apunta también
la raquialgia como manifestación neurasténica.
La depresión mental casi nunca falta. Es muy fre-cuente la amnesia.
AlIado de estos síntomas, que podrian calificarse de
estigmas de la neurastenia, se colocan los ya mencionados al hablar del nervosismo, sobre los cuales no nos extendemos porque sería salir de la tarea que nos hemos
impuesto.
Histeria- Todas las manifestaciones de una histeria pueden concurrir en un enfermo que padezca de rifión
móvil. Un examen clínico superficial puede ser el punto
de partida de errores lamentables, atribuyendo a la neurosis lo que está bajo la dependencia del rifión móvil,
pero el error inverso no es menos fácil de cometer: des-conocer que tales manifestaciones están regidas por la enfermedad que nos ocupa. No hay que perder de vista Que
no viene a ser neurópata quien quiere; lo viene a ser
cuando es un terreno predispuesto por su herencia directa
o indirecta, lo cual nos explica que haya nefroptósicos
sin manifestación nerviosa ninguna y otros que las ostentan intensamente.
No importa la causa determinante, que puede ser
cualquiera: un traumatismo, una emoción moral, una enfermedad aguda, pueden hacer estallar ataques francos de
histeria en un enfermo de ptosis renal, pero lo que se observa con más frecuencia son los pequefios signos de histeria.
- 22Dolores-Es también muy variable la intensidad de los
dolores que experimentan los enfermos: va desde dolores
muy pasajeros a que no se les da ninguna importancia, a
nivel del hipocondrio o de la región lumbar, hasta el dolor
profundo, intenso, que imposibilita en absoluto al enfermo y lo reduce a la cama. Esta variedad de dolores
se explica por tracciones del plejo nervioso renal ejercicidas por la migración del órgano; son dolores continuos
y están grandemente influenciados por la posición; la de
pie los exaspera más y el decúbito dorsal los calma. Entre estas dos posiciones hay otras que, como el decúbito
lateral opuesto a la lesión, s()stiene la intensidad del dolor, y otras que, como el decúbito sobre el lado enfermo,
los amortigua. El enfermo aprende a acomodarse en la
posición que más favorable le sea.
Estos dolores tienen su foco principal en la región
lombo-ilíaca del lado enfermo y sus irradiaciones principales hacia la raíz del muslo y hacia los órganos genitales
externos. Con menos frecuencia se extienden hacia el hipocondria y a las regiones hipo yepigástrica.
Hay enfermos en quienes, a más de estos dolores,
que los inquietan pero no los retiran de su trabajo, se desarrollan crisis dolorosas intensas. Después de una marcha inusitada o de un esfuerzo experimentan un fuerte dolor en el flanco, con múltiples irradiaciones, que simula un
cólico nefrítico: vómito, oliguria o anuria por reflejo
reno-renal, la misma suspensión brusca del dolor cuando
se suprime la causa, poliuria en seguida. Este conjunto
sintomático ha merecido el nombre de estrangulamiento
renal. Esta clase de dolores ya no son influenciados por
la posición del enfermo. Han sido diversamente interpretados: unos autores los atribuyen al peritonismo ; otro~
a las tracciones del pleio renal; otros acuden a las congestiones renales por bru6ica acodadura de los vasos san-
- 23guíneos; la opinión más respetable es la que sostiene que
son producidos por acodaduras del uréter seguidas de retención renal. Está establecido que las crisis de hidronefrosis intermitentes, que con frecuencia acompaf'ian a estos
dolores, tienen el mismo origen. En apoyo de esta teoría
vienen las emisiones de orina exagerada después de cada
crisis de dolor.
Ni todos los casos de riñón móvil dan lugar a tales crisis, ni en el mismo enfermo se producen siempre
bajo las mismas condiciones. Landau explica esta inconstancia así: Cuando es tan móvil el riMn como el uréter,
no hay compresión ni acodadura del conducto vector de
la orina y apenas hay dolor corr~spondiente a la tracción
e irritación del plejo simpático; pero cuando llega a ser
mayor 1(\movilidad del riñón que la del uréter hay acodaduras y compresiones de este órgano, entonces el vivo
dolor corresponde a la retención renal.
Si en el mismo individuo las crisis presentan intensidad variable, es que el desalojamiento renal no siempre
tiene la misma extensión ni siempre es completa la obstrucción ureteral.
SIGNOS
FISICOS
Examen directo del enfermo-Señalamos
inspección, cuyos datos no son muy vdiosos
esta enfermedad se refiere.
apenas la
en cuanto a
Los datos que da la percusión son oscuros, en cambio la palpación es el medio de exploración más seguro.
- 24Cuando el riñón ocupa su puesto normal y no está
aumentado de volumen es inaccesible al examen palpatorio, pero cuando está desalojado de su posición normal
o hipertrofiado por cualquiera causa, este medio de examen
.adquiere todo su valor.
Palpación según el método indicado por Guyon-Este
autor provoca un baloteo del riñón introduciendo los dedos de la mano izquierda, si se trata de explorar el lado
derecho, o la derecha si se trata del lado izquierdo, hasta
colocarlos en el ángulo costolumbar. Debe estar el enfermo en decúbito dorsal, los muslos completamente flejados.
El médico aplica la otra mano sobre el hipocondrío con
los dedos dirigidos hacia arriba, sobre el borde externo
del músculo gran recto (jel abdomen; esta última mano
recibe y aprecia lo que la otra le transmite en sus movimientos bruscos de flexión de los dedos. La mano anterior o abdominal debe tratar de penetrar bajo el borde
cortante del hígado para descartar la sensación que pueda dar este órgano.
Es bueno, antes de provocar el baloteo de que venimos hablando, hacer la palpación simple del rifIón, para
lo cual se aprovechan la posición de las manos que hemos descrito y las inspiraciones hondas que se ordenan
al enfermo para deprimir la pared abdominal con la mano
anterior hasta lograr darse cuenta de la forma del tumor
(la del ríMn sano es la de un fríjol).
Si después de provocar el baloteo no se ha percibido nada, debe repetirse la maniobra cambiando la colocación de la mano abdominal; la mano lumbar queda en
su puesto.
Con este medio de palpación se da cuenta no s610
<le la movilidad renal sino también de la forma de la glándula y de su sensibilidad. Algunas veces se despierta, por
acción refleja, un dolor en el lado sano.
- 25El baloteo renal tiene gran valor diagnóstico pero
-debemos ponerlo a salvo de ciertos errores para que adquiera toda su importancia. Puede provocarse en afecciones de los órganos vecinos al riñón y que tienen contacto
-con la pared lumbar, como en el cáncer del yeyuno, en
los tumores del hígado, en el hígado móvil, en las apendicitis, focos enquistados de peritonitis tuberculosa.
Palpación por el método que indica Glenard-Si la
palpación
de Guyon, es bimanual,
la de Glenard se
practica con una sola mano, ¿ cuál? la que, colocado uno
del lado de la lesión, corresponda a la cabeza del enfermo, es decir, la mano de nombre contrario al lado que
se explora. Estando el enfermo en decúbito dorsal se colocan los cuatro últimos dedos bajo la región lumbar, inmediatamente abajo de la última costilla y el pulgar hacia adelante tratando de coger lo que se encuentre en la
región del flanco. En cada movimiento inspiratorio, el riñón descolgado desciende a ponerse entre la mano, de la
cual escapa con la expiración como pepa de guama.
Este procedimiento tiene todo su valor c1inico cuando se trata de riñón móvil sin aumento de volumen y
sin complicaciones.
Tienc el inconveniente de no poderse aplicar con fruto sino al examen de enfermos cuyo
grado de emaciación permita comprender dentro de la
mano toda o la mayor parte de la regiÓn del flanco.
La palpación por el procedimiento de IsraCl-EI
enfermo
debe estar acostado en decúbito sobre el lado sano y los
muslos medio flejados sobre el abdomen; el examinador se
coloca del lado enfermo y aplica la mano que le queda hacia
la cabecera del enfermo sobre la región lumbar, como hemos
dicho a propósito del baloteo del riñón; aplica la otra
mano sobre el abdomen de manera que la pulpa del índice y del medio queden a dos traveces de dedo abajo de
la unión de los noveno y décimo cartílagos costales. Se
exige al enfermo que respire ampliamente.
- 26Con este procedimiento Be puede explorar muy bien
la cara anterior del rifión y apreciar la extensión de su¡.
movimientos hacia la línea media.
La comprobación directa de la nefroptosis por los
medios que acabamos de describir es frecuentemente fácil, pero hay casos rodeados de algunas dificultades. Cuando no es muy acentuado el desalojamiento y el TiMn conserva todavía relaciones con las costillas, debe emplearse
el método de Glenard; la mano puede no coger el órgano
pero toca el polo inferior. En un grado de movilidad más
avanzado puede descender el polo superior bajo las costillas y la mano puede impedir el ascenso expiratorio del
riMn.
En fin, para hacer la palpación puede recurrirse a
otras posiciones del enfermo, como la posición oblicua,
es decir, medio sentado, o de pie; en ambas desciende el
riñón por su propio peso y es fácil sentirlo.
**
Cuando el desalojamiento es extenso-el
verdadero
riñón flotante-puede
encontrarse en el abdomen y el enfermo mismo indica qué posición es más favorable a la
palpación; entonces, con maniobras suaves, es posible
la reducción; pero no es raro que haya adquírido adherencías que lo fijen en situación anormal, y en este caso.
la irreductibilidad viene a ser poderosa causa de error de
diagnóstico.
En resumen, los resultados de una exploración manual bien dirigida varían con el grado del desprendimiento renal, desde la sensación que da el polo inferior que
apenas desborda la duodécima costilla hasta poder determinar la forma de la glándula y el trayecto en que se pasea
libremente.
-27-
v
COMPLICACIONES
Ya en el capítulo anterior hablámos del estrangulamiento renal, es el grado supremo de los sufrimientos
que acompañan al riñón flotante. Este es el cortejo sintomático que individualiza esta complicación: vómitos incontenibles, piel cubierta de sudor frío, pulso pequeño,
con frecuencia lipotimias y aun síncopes. La oliguria o la
anuda son signos de alta importancia clínica.
Estas crisis del estrangulamiento tienen mucha semejanza con las que provoca la hidronefrosis intermitente, de
las cuales apenas se diferencian por la ausencia de tumorhidronefrósico y porque no siempre hay políuria consecutiva. El hecho de observación corriente de crisis poliúTicas de origen reflejo que siguen a la anuria calculosa
han hecho pensar que las poliurias consecutivas al estrangulamiento renal tengan el mismo origen.
La uronefrosis nefroptósica es debida, como lo hemos visto, o a acodaduras del uréter o a compresiones que
la glándula ejerce sobre él. De ordinario son abiertas
pero pueden venir a ser cerradas y tenemos las hidronefrosis intermitentes.
Clínicamente lo más general es que la hidronefrosis
cerrada desarrolle su bolsa hacia adelante, hacia el abdo-men y simule un gran quiste como tuvimos ocasión de
observarlo en dos enfermos de la clínica quirúrgica-servicio del doctor P. Martínez-En
uno de ellos la bolsa
contenía 10 litros de líquido ya hemático y el riMn estaba.
reducido a una pequeña porción de parenquima cortica].
- 28Infectado el líquido de la bolsa tenemos ya no uro\nefrosis sino pionefrosis, que va a ocupamos ahora.
Antes de los estudios hechos por Albarran se consideraban únicamente las infecciones renales de origen ascendente; este autor vino a colocar al lado de ellas las
infecciones de origen hemático. En esta variedad de infec,(;ión llegan los micra-organismos
de la sangre al rifión
por los capilares; es además sabida la vulnerabilidad
especial de órganos ya anormales y en ellos se localizan las
infecciones de preferencia. Asi, pues, una retención aséptica en sus principios termina con mucha frecuencia por
'una pionefrosis.
La fuente de estas infecciones, y en especial las eolibacilares, parece ser el intestino, porque se observa Que
la constipación crónica puede determinar el acceso del
'bacilo coli en la sangre y ser eliminado por la orina. De
la misma manera, cualquiera de las múltiples puertas
abiertas a la infección puede determinar un foco infeccio'so sobre el contenido de la bolsa hidronefrósíca.
La albuminuria es con frecuencia una complicación
{fe la nefroptosis. Dieulafoy insiste sobre el estudio de la
albuminuria unilateral coexistente con el riñón desprendido; es, pues, interesante practicar el análisis de la orina
de cada riñón, lo cual se ha facilitado gracias al empleo
del separador de Luys, cuando no se dispone de elementos para cateterismo de los uréteres. Reviste muy a menudo
la forma de albuminuria
ortostática,
es decir,
dependiente de la estación vertical. Puede también observarse la presencia de cilindros urinarios.
La hematuria es complicación menos frecuente del
riMn flotante pero que debe tenerse en cuenta para saber
atribuirla a su verdadera causa. La patogenia de esta
complicación reside quizá en congestiones de la glándula
por torciones o acodaduras del pedfculo vascular de la
glándula secretora de la orina. Se ha atribuído también
.a nefritis concomitante pero es menos probable.
-29La tuberculosis
puede localizarse sobre el rinón'
desalojado y en algunas observaciones se encuentra er
cáncer; inversamente, un rifión canceroso o tuberculosopuede, por aumento de peso, provocar la nefroptosis.
VI
TERAPEUTICA
Se dispone para luchar contra la nefroptosis de medios terapéuticos de orden médico y de medios de orden
quirurgico.
El tratamiento médico puede resumirse en pocas palabras, porque, corno todas las ptosis, la del riMn pertenece más bien al campo de la cirugía.
Se han empleado vendajes con pelotas de cuero o decaucho adecuadas para impedir el descenso del riñón. La
recomendación capital es colocar estos vendajes estando·
el enfermo acostado y permitirle luégo levantarse;
con
esto se propone reducir el prolapso renal e impedir su
reproducción.
Legueu dice, para hacer la crítica a este método de
tratamiento, que los vendajes muy apretados, que son
los que pudieran prestar algún servicio, son insoportables,
y los soportables son inútiles, porque no siendo suficientemente apretados no mantienen el riñón en su puesto.
Parece que el mejor vendaje es la cincha de Glenard, consistente en una banda de 0,20 centímetros de ancha por 8 o 10 metros de larga que, fijándola por vueltas
circulares imbricadas de abajo para arriba, rechaza el riMn hacia su puesto normal y luégo impide su descenso~
- 30Se ha intentado también el masaje, descrito asi por
'Eoucart: e Estando el enfermo en la posición semi-aeos-tada y flejadas las rodillas, las manos del médico se colocan en la posición de palpación del rifión, el cual se
>coge entre los dedos de la mano derecha (abdominal),
mientras que la izquierda (lumbar), ayuda por su parte;
después la mano lumbar encorva ligeramente los dedos y
deprime hacia arriba la región, de manera de hacer un
montículo que impide al órgano descender. En este momento, con la extremidad de los dedos colocados sobre el
polo inferior del rifión, se imprime movimientos finos de
trepidación" .
A lo que más puede aspirar este método es a des·-congestionar el riñón y calmar los dolores.
Igualmente se ha empleado la electrización y la gimnacia sueca combinada con la hidroterapia.
Con esto sólo
-se consigue hacer una terapéutica sintomática: la de los
accidentes nerviosos.
EL TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Nos es preciso hacer memoria de la primera idea
-que se tuvo acerca de la fijación operatoria del riñón y de
la serie evolutiva de modificaciones que ha recibido.
En 1874, Greenville Dowell concibió la idea-atrevida en su realización por ser una operación absolutamente
ciega-de
pasar una aguja larga y curva a través de la
pared abdominal y del riMn, para conducir un hilo que,
dejado por espacio de"tres meses, debla provocar la formación de adherencias.
Esta operación conservadora era la que, perfecciona-da, iba a prevalecer como en realidad hoy prevalece; pero
antes tenia que sufrir la acción contraria: la nefrectomia,
puesta en práctica por Simón y Martín; esta intervención
:se practicaba para riñones todavla fijables con éxito, y las
-
31 -
-estadistlcas de mortalidad eran muy elevadas (11 defun·dones sobre 42 enfermos), quizá porque no eran suficientes los medios de exploración funcional del otro riñón.
Hahn, de Berlín, fue quien practicó la primera nefropexia en 1881, aunque no tan sólida, porque fijaba,
la glándula a su cápsula adiposa. En 1892 Guyon modificó la técnica fijando el riMn con hilos que lo atravesaban, a la pared muscular del abdomen, método que describiremos más en detalle. No tardó mucho tiempo en
entrar en boga esta operación entre los cirujanos franceses, y hasta 1900 se practicaron muchas nefropexias con
una mortalidad del 2 por 100.
El entusiasmo que despertó esta operación hizo que
los cirujanos se preocuparan por perfeccionarla y cada cual
la modificó en detalles más o menos capitales. Lusoi,r
describe 79 procedimientos operatorios, si bien es verdad
que sólo detalles de técnica los separan entre si; de todos ellos sólo tres se disputan ahora el favor de los cirujanos. Los estudiaremos cuando hayamos descrito la
técnica para llegar hasta el riMn, común a todos tres pro'Cedimientos.
La vía transperitoneal tuvo algunos partidarios pero
ya se hace caso omiso de ella y se prefiere la vía lumbar.
Trazado de la incisión-Para fijar la línea operatoria es preciso haber colocado al enfermo en la posición
más favorable para que las piezas esqueléticas que limitan
el flanco por arriba y por abajo estén lo más separadas
posible. Esto se consigue colocando bajo el flanco sano
el enfermo en decúbito lateral), una almohada o una sábana enrollada sobre si misma o, mejor, sobre una botella
o sobre un trozo cilíndrico de madera.
<
Se determinan cuidadosamente
el borde externo de
la masa sacro-lumbar, la última costilla y la cresta iHaca.
El borde de los músculos sacro-Iumbares es fácil de
determinar: en algunos individuos-los
flacos-por
la vis-
- 32ta, bajo la forma de un surco; en otros, más gordos, por·
la palpación, recorriendo con los dedos la masa sacro-lumbar, de la línea de las apófisis espinosas hacia el flanco, se
siente una depresión cuando se deja dicha masa muscular;
pero si esto no es posible porque la gordura no lo permite,.
debe tenerse en cuenta que la línea de que tratamos está
a 9 centimetros de la cresta espinal.
La cresta ilíaca es fácil de hallar por la palpación y
toda difkultad se allana con buscar la espina ilíaca anterior para seguir hacia atrás el borde del hueso.
La determinación de la duodécima costilla presenta
dos casos: 1,° cuando es larga, sigue un trayecto bastante oblicuo y paralelo a la undécima, entonces se palpa
bien su extremidad a través de los tegumentos, palpando
el .reborde costal de adelante hacia atrás; 2.° cuando la
costilla es corta es más horizontal que oblicua y su punta
se aplica al borde inferior de la undécima. En este cas()
la costilla que continúa hacia atrás el reborde costal debe
tomarse como duodécima. Este detalle es importante porque
si la costilla es corta se expol'\e a abrir el fondo d~ sac()
pleura!.
Teniendo en cuenta estos puntos de reparo, las incisiones que se han ideado son numerosas: unas verticales.
o muy poco oblicuas y otras más bien transversales en
cuanto a su dirección, En cuanto a la forma, varía desde
la rectilínca hasta la curva. Aquí sólo describimos los detalles de la incisión de elección que es la recto-curvilinea.
Parte esta incisión de la duodécima costilla a 8 centímetros (una anchura de metacarpo) de la cresta espinosa; termina a 1 y medio centímetros (un través de dedo)
arriba de la cresta iJiaca, a nivel del tubérculo del fascia
lata; la mitad de esta incisión debe estar a 10 centimetros
de la línea de las apófisis espinosas. Como el pedfculo
renal es largo en caso de nefroptosis, permite exteriorizar
el órgano por esta brecha.
- 33Cortada ya la piel se cae sobre un primer plano
muscular formado por el gran dorsal arriba y el grande
oblicuo abajo; entre los dos hay un espacio triangular conocido con el nombre de triángulo de Petit. Se cortan estos
músculos y bajo ellos aparece un segundo plano muscular
formado por el pequeño oblicuo y el pequeño dentelado
inferior, separados por un espacio, el cuadrilátero de Grynfelt en el cual queda a descubierto
la aponeurosis
del
transverso;
al hacer la sección de esta capa muscular debe tenerse en cuenta el nervio grande abdomino-genital
que ha de quedar intacto en el labio posterior de la incisión para evitar posteriores accidentes sensitivos.
Pued~ haber necesidad,
para tener mayor luz, de
cortar el ligamento costo-vertebral;
esto no debe hacerse
antes de rechazar con el dedo los tejidos que quedan bajo
las costillas para no abrir la pleura. Para llegar ya hasta
el riñón debe abrirse la vaina aponeurótica
rctro-renal
bastante atr<Ís para no herir el peritoneo.
Hay necesidad luégo de exteriorizar
bien el riñón y
explorar cuidadosamente
el bacinete y el uréter en su parte
superior para no exponerse él desconocer alguna complicación de estos órganos. Con el índice de la mano derecha se
engancha el extremo inferior del riiión y con el medio y el
indice de la izquierda se engancha
el extremo superior
para hacer bascular todo el órgano.
Hasta aqui la descripción de la operación
es igual
para todos los métodos de fijación, pero ya principian las
divergencias según los cirujanos que se imiten.
Guyon-En
este procedímienio
fijan el riñón tres hilos doblcs de catgut grueso, pero antes
de pasarlos se mide con el dedo la profundidad
del espacio sub-costal donde deba qucdar alojada la extremidad
superior del riiión y, así se da cuenta de la porción de órgano que debe quedar sobre el primer punto, que por lo
3
Procedilnienfo
de
-34general es el tercio de su longitud total. Los otros dos hilos se colocan de manera que entre uno y otro haya más o
menos 2 centímetros y medio de separación. La aguja pasa en el parenquima renal a 12 o 15 milímetros de profundidad, atrás del borde convexo de la glándula, para salir
adelante del mismo; toma un hilo doble y una vez pasado
se corta el asa para dejar libre la aguja; se anudan luégo
entre sí los dos hilos anteriores y entre sí los posteriores.
De esta misma manera se colocan los otros dos hilos dobles.
En seguida, se pasa la aguja tras la duodécima costilla, rasando su cara interna, de arriba para abajo; toma un
cabo de los dos anteriores y superiores, para sacarlo sobre la costilla; se vuelve a pasar la aguja de la misma manera, pero más atrás, para tomar uno de los cabos posteriores y superiores; por último, se anudan los cabos anteriores, entre sí, y los posteriores entre sí, abrazando la
costilla. La fijación de los otros hilos dobles se hace a los
labios musculares de la incisión de la misma manera que
se hizo con la costilla.
Procedimiento de Albarran-Este cirujano prefiere
un procedimiento capsular. Se levanta con pinzas de
garras una pequeña porción de cápsula sobre el borde
libre del órgano para hacerle una incisión sin lesionar el
parenquima subyacente; se introduce por la herida c:Jpsular una sonda canalada y sobre ella se completa la incisión de la cápsula sobre toda la extensión del borde convexo del rinon. Se ha modificado esta parte de la técnica
deteniendo la incisión arriba del polo inferior para dejar
una porción de cápsula que suspenda el riñón como en
hamaca, porque de otra manera se expone a que se suspenda del pedículo renal y se estrangule éste.
Cuando se ha desprendido la cápsula se obtienen de
ella dos colgajos: uno anterior y otro posterior correspondientes a las caras sinónimas del órgano. Haciendo un
corre a cada uno de estos colgajos desde su borde libre
- 35hasta su borde adherente y por la mitad, se obtienen cuatro
colgajos iguales: dos anteriores y dos posteriores, cada
uno de los cuales se liga en su base por un hilo grueso de
catgut, cuyos cabos se conservan largos para fijarlos: los
superiores a la costilla y los inferiores a la pared muscular
como en el procedimiento de Guyon.
Nefropexia directa con descapsulación-Este
procedimiento fue preconizado por Morris y Tuffier y es el que
goza ahora de la predilección de los profesionales. Lo
esencial del método es desprender y hacer resección de la
cápsula sobre el borde convexo del riñón y de una parte
pequeña de sus caras anterior y posterior, de manera de
desnudar el órgano en una porción elipsoide y luégo fijar
el órgano conforme al procedimiento de Guyon, pero para
pasar los hilos se pica en parte del riñón cubierta de cápsula para evitar que el parenquima se desgarre.
Esta modificación ha venido a obviar un inconveniente que se reprocha al primitivo procedimiento Guyon
y es que el riñón, cubierto por entero de su cápsula, no
contrae adherencias suficientemente sólidas y reincide el
prolapso como ocurrió en las dos observaciones siguientes,
ofrecida la primera galantemente por el Doctor Z. Cuéllar
Durán, la segunda tomada en el servicio de Vías Urinarias
del Hospital de San Juan de Dios.
OBSERV ACION
1.
Sefíora de G., 48 años de edad. Riñón derecho móvil,
que se percibe, después de un ejercicio prolongado, en la
fosa ilíaca derecha y se vuelve a colocar fácilmente en la
celda renal con la palpación manual. Ocasiona a la enferma dolores lumbares, gastrálgicos y de cuando en cuando
verdaderos cólicos ureterales con irradiación a la vejiga y
al recto.
Nefropexia por el procedimiento de Guyon, en mayo
de 1912. Dos años después, la enferma vuelve a consul-
- 36tarme para accidentes semejantes a los que sufría antes de
su operación: y, al examinarla, encontré que el riñón derecho se había desalojado nuevamente, de manera que se
percibía por la palpación bímanual y era sensible al examen.
Aconsejé a la enferma una nueva nefropexia, la que aceptó,
y en diciembre de 1913 la operé de nuevo; pero temiendo
que el riñón volviera é\ descender, pensé que podría evitarlo decorticándolo en su mayor parte, con el fin de obtener mejores adherencias. Modifiqué de esta manera la
técnica operatoria, la que me ha dado excelentes resultados, pues hasta la fecha, 1914, la enferma se encuentra
muy bien y los resultados de su nefropexia son muy satisfactorios.
OBSERV ACION
1I.
Elena Duque, natural de Subachoque, de 29 años de
edad, ocupada en oficios domésticos, soltera y nulípara.
Sus funciones menstruales fueron muy regulares hasta
hace 5 años; desde entonces se adelantan algunos días a
la época normal y últimamente presentó algunas metrorragias.
Cuenta entre sus antecedentes patológicos el sarampión, viruela, fiebre tifoidea. Desde niña sufría algunos
ataques de epilepsia que le duraron hasta hace 5 años.
Este tiempo hace que viene sufriendo dolores lumbares y
sobre el flanco derecho con irradiación hacia las fosas
i1íacas.
El8 de julio de 1912 tomó la cama número 45 del
servicio de Ginecología, de cuya estadística hemos tomado
los datos siguientes: «Al examen por la palpación abdominal se encuentra en el flanco derecho, vacía la fosa renal,
por debajo de ella se encuentra un cuerpo del tamaño y
forma del riñón, cuya presión es dolorosa y se escapa al
quererlo coger".
«Auscultación y percuci6n, nada especial».
- 37« Tacto vaginal doloroso;
vulva estrecha, cuello de
nulípora» .
«El 27 de septiembre de 1912 se hizo una nefropexia por el procedimiento de Ouyon con suspensión del
riñón a la última costilla. La herida curó por primera intención» .
Posteriormente fue operada en el mismo servicio
para una degeneración esc1eroquística del ovario derecho
y de allí salió curada el 4 de enero de 1913. Poco tiempo
después reaparecieron sus dolores lumbares que le exasperan el carácter lo cual ]a determina a entrar al hospital
yel 10 de feb:-cro de 1914 tomó la cama número 182 -Servicio de Vias Urinarias-Al
hacer la palpación del rifión
operado se encontraba lejos de su puesto y escapaba al
pretender cogerlo. Habia reincidido, pues, el prolapso renal.
Fue operada, pero en esta ocasión se practicó la nefrorrafia con decorticación parcial. La herida curó por primera intención y al examinarla de nuevo se comprobó que
la operación había sido seguida de éxito inmediato.
INDICACIONES
OPERATORIAS
Hemos descrito los medios de tratar la movilidad
renal; pero qué indicaciones tiene la intervención y cuáles
son sus resultados, es lo que intentamos estudiar en seguid:!. Nos apresuramos a apuntar una dificultad para
lanzar juicio definitivo sobre el valor terapéutico de la nefropexia, según el estudio de las observaciones aquí consignadas, y es que no siempre es posible seguir de cerca
el resultado lejano, mediato, de la operaciÓn, sobre todo en
los enfermos de hospital; pero rigiéndonos por los más recientes estudios europeos nos proponcmos analizar por separado las modificaciones favorables que sufre cada uno
de los síntomas funcionales, cuando se ha operado.
Es discordante la opinión de los autores sobre la decisión operatoria. Unos, no quieren operar a enfermos en
- 38quienes predominen los fenómenos digestivos; otros, rehusan la operación cuando lo que resalta son los fenómenos
nerviosos. En un punto están de acuerdo: debe operarse
cuando ya se ha ensayado el tratamiento ortopédico sin
éxito.
No puede compararse la gravedad de la operación,
que es ninguna, con la gravedad de los síntomas y las
complicaciones de la enfermedad. Ya hoy no se discute el
asunto gravedad sino la utilidad de la operación.
Uno de los resultados más inmediatos de la operación es la cesación de los dolores. En una estadística de 35
enfermos operados, 24 pudieron declararse curados del síntoma dolor (Lusoir). Hemos podido apreciar este hecho
en el caso que relatamos en seguída.
OBSERV ACION
111
Jesús Pinzón, mujer de 45 alias y de profesión cigarrera.
Sus funciones menstruales se cumplieron normalmente hasta hace 15 meses, época en que llegó a la menopausia.
Tuvo 8 hijos Y todos nacieron a término; el último
tiene 7 años. Cuando joven sufrió una oftalmia purulenta
que le ocasionó la pérdida del ojo izquierdo; presenta
ahora atrofia del globo del ojo y opacidad total de la córnea.
El 8 de mayo del presente afto tomó la cama número
181-Servicio de Vías Urinarias-con
los síntomas de una
cistitis crónica que se le trató con instilaciones de nitrato
de plata; pero además presentaba dolores lumbares irradiados al flanco derecho y hacia la raíz del muslo correspondiente, dolores que databan de la época de su último
embarazo.
Es habitualmente constipada, en terminas que transcurren cinco o seis días entre una y otra exoneración íntestinal.
- 39La exploración manual demostró la ptosis del rifión
derecho. El 13 de mayo se practicó la nefropexía con decorticación parcial. Supuró la herida y algún tiempo después hubo necesidad de desbridarla para facilitar el avenamiento.
Anduvo varios días en el hospital transitando por la
escalera sin que acusara ningún dolor. El 4 de julio salió
curada.
Tratándose de fenómenos digestivos cabe hacer una
distinción par a saber hasta dónde son modificables con
el tratamiento, en
1. Casos acompañadas
de hepato o enteroptosis.
Estos no benefician de la operación hasta donde es de desearse, se comprende por qué: El tubo digestivo lleva en
sí la causa de su mal funcion3miento o está en la posición
anormal de la glánuula hepática.
0
2,0 Casos de nefroptosis acompañados
de apendicitis.
Hay que conceder, en la mejoría de sus síntomas, mucha
parte a la apendicectomía, que se haga en la misma operación de fijación del riñón o en otra.
3,0 Quedan aquellos casos de r¡¡h'JI1móvil con perturbaciones digestivas secretorias, que ~¡ son susceptibles de
curación después de la intervención, como podemos verlo
en las dos observaciones que van en seguid;"!, bondadosamente ofrecidas por nuestro Presidente de tesis.
OBSERV ACION
1V
Señorita L., de 40 anos. I~iñón móvil derecho que desciende fácilmente hasta la fosa ilíaca. Enferma delgada y
de pared abdominal muy fl;íxida a consecllcncia de un embarazo. Por esa razón la palpación abdominal es muy sencilla y se puede fácilmente llevar el riñón entre !:Is manos,
de la fosa ilíaca a la celda primitiva e inversamente de ésta
-40a la fosa ilíaca. La enferma muy neurótica, se queja de dolores abdominales y frecuentes deseos de orinar. Nefropexia en julio de 1903 en la Casa de Salud de" El Campito",
según la técnica de Guyon pero modificada por la decorticación del riñón.
Resultados postoperatorios satisfactorios.
El riñón no ha vuelto a descender.
OBSERVACION
V
Sef'íora R., de 28 años de edad, no ha tenido hijos.
Riñón derecho descendido sin ser móvil porque se percibe
por la palpación, pero no se puede hacer mover en la cavidad abdominal. La enferma acusa una gran sensibilidad
provocada, en la región renal derecha y se queja de vómitos, indigestiones y dolores que localiza en la dirección
del uréter. Nefropexia en 1905, siguiendo la misma técnica
anterior y con resultados muy satisfactorios.
**
La observación atenta demuestra quc son las perturbaciones nerviosas las menos reductibles, las menos favorablemente modificadas por el tratamiento quirúrgico. Descartada toda otra causa de ncurosis, la que queda pura
y simplemente bajo la cronicidad de una enfermedad
como la de que tratamos, mejora desapareciendo la causa.
***
Quedan otros casos por considerar; los casos de
riñón móvil con complicaciones sépticas, y principalmente
la tuberculosis renal y las pionefrosis. Aqui prevalece la
indicación operatoria que da la lesión concomitante y el
pronóstico está regido por ella también.
Siempre que se trate de operar para nefropexia debe
antes estudiarse el enfermo cuidadosamente para atribuir
los síntomas a su verdadero origen. Así se pueden apreciar mejor los resultados de la operación. Un signo muy
-
41 -
importante debe tenerse en cuenta: El reposo en el decÚbito dorsal trae una calma o una suspensión completa del
conjunto sintomático cuando el riñÓn es la única causa.
Este signo tiene todo Sll valor cuando se trata del dolor;
menos fiel cuando se refiere a sin tomas digestivos y nerviosos; nulo cuando hay riñón complicado de cualquier
infección.
CONCLUSIONES
El valor casi nulo del tratamiento ortopédico coloca
la nefroptosis en el campo de la cirugía renal conservadora.
El tratamiento operatorio que da resultados inmediatos y mediatos más seguros, así Cl)mo también más satisfactorios, es el de la nefropexia con decorticación parcial del órgano.
Las indicaciones opcratorias están determinadas por
los síntomas capitales: dolor, fenómenos nerviosos y fenómenos digestivos, siempre que se estahlezca la relación
de causalidad entre el riñón móvil y estos síntomas.
Si queremos precisar mejor las indicaciones de nefrorrafia para riñón complicado, diremos que debe operarse: en el estrangulamiento renal, hiJronefrosis, albuminuria, hematuria, la apendiciíis, cortando el apéndice por
la misma incisión o por otra.
Por buen resultado de la operación debe entenderse
no sólo el hecho de que no se desaloje de nuevo el riMn
sino también que los síntomas funcionales reciban, o una
curación completa o al menos una mejoría. A este respecto
diremos que la nefropexia es el mejor medio de combatir
el riMo móvil.