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Programas de Preescolar de la Escuela Pública del Condado de Spotsylvania Head Start e Iniciativa Preescolar de Virginia 7409 Brock Road Spotsylvania, VA 22553 Teléfono: 540-582-8816 Fax: 540-582-8819 2016-2017 Hoja de instrucción para la solicitud de Head Start e Iniciativa preescolar de Virginia (VPI) Su hijo (a) debe tener 4 años cumplidos el 30 de septiembre de 2016 para ser elegible Las solicitudes deberán ser ENTREGADAS EN PERSONA por el padre/madre o tutor legal. Por favor traiga los siguientes documentos al edificio las escuelas Públicas del Condado de Spotsylvania (SCPS) Servicios de Educación Temprana (ECS): La solicitud rellenada en su totalidad y firmada (adjunta) Identificación del padre/madre o tutor legal (licencia de conducir o documento con fotografía) Documentos requeridos (listados a continuación) El acta de nacimiento original del niño(a) Verificación de ingresos (Preferentemente: los 3 últimos recibos del pago de su sueldo. También aceptamos el estado actual de cuenta de TANF o SSI, Formulario individual de impuesto de la renta 1040, todos los formularios W-2, o una declaración escrita de su jefe con membrete de su negocio). Custodia legal/Tutela, Régimen de Visitas, y /u Orden de protección, si corresponde Verificación de padres de acogida, si corresponde Verificación de domicilio (elija la casilla apropiada a continuación para los documentos de verificación) (No podemos aceptar la licencias de conducir, recibos de teléfono celular o recibos del médico como verificación de domicilio) REQUISITOS DE DOMICILIO: SOY PROPIETARIO ( AVISO: DEBE SER SU RESIDENCIA PRINCIPAL) USTED DEBE TRAER LO SIGUIENTE: ____ ESTADO DE PAGO DE HIPOTECA, TÍTULO, CONTRATO DE VENTA, O PAGO DE IMPUESTOS DEL BIEN INMUEBLE Y UNO DE LOS SIGUIENTES: ____ UN RECIBO DE SERVICIOS PÚBLICOS (ELECTRICIDAD, AGUA, GAS O CABLE/SATÉLITE SOLAMENTE) ____ INSCRIPCIÓN DEL REGISTRO ELECTORAL ____ REGISTRO DEL AUTOMÓVIL ____ COLILLA DE PAGO ____ RECIBO DE IMPUESTO DE PROPIEDAD PERSONAL ____ FORMULARIO DE W2 ____ ESTADO DE CUENTA BANCARIO (DE LOS ÚLTIMOS 2 MESES) REQUISITOS DE DOMICILIO: PAGO ALQUILER DEBE TRAER LO SIGUIENTE: ____ CONTRATO DE RENTA ACTUAL FIRMADO Y AUTÉNTICO,CARTA DEL GERENTE DE LA RESIDENCIA (DEBE INCLUIR LOS DATOS DE CONTACTO) Y UNO DE LOS SIGUIENTES: ____ UN RECIBO DE SERVICIOS PÚBLICOS (ELECTRICIDAD, AGUA, GAS O CABLE/SATÉLITE SOLAMENTE) ____ INSCRIPCIÓN DEL REGISTRO ELECTORAL ____ REGISTRO DEL AUTOMÓVIL ____ COLILLA DE PAGO ____ RECIBO DE IMPUESTO DE PROPIEDAD PERSONAL ____ FORMULARIO DE W2 ____ ESTADO DE CUENTA BANCARIO (DE LOS ULTIMOS 2 MESES) REQUISITOS DE DOMICILIO: VIVO CON OTRO RESIDENTE DEL CONDADO DE SPOTSYLVANIA DEBE TRAER LO SIGUENTE: ____*FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE VERIFICACIÓN DE DOMICILIO Y ____PRUEBA DE DOMICILIO DEL DUEÑO DE LA CASA (VER “SOY PROPIETARIO”) Y EL PADRE O TUTOR DEBERÁ TRAER UNO DE LOS SIGUIENTES: ____ UN RECIBO DE SERVICIOS PÚBLICOS (ELECTRICIDAD, AGUA, GAS ,O CABLE/SATÉLITE SOLAMENTE) ____ INSCRIPCIÓN DEL REGISTRO ELECTORAL ____ REGISTRO DEL AUTOMÓVIL ____ COLILLA DE PAGO ____ RECIBO DE IMPUESTO DE PROPIEDAD PERSONAL ____ FORMULARIO DE W2 ____ESTADO DE CUENTA BANCARIO (DE LOS ULTIMOS 2 MESES) * El Formulario de Declaración de verificación de domicilio se encuentra en la página web de SCPS bajo “Student Registration” y en las oficinas de SCPS o ECS. Completar una solicitud no es garantía de admisión. Las selecciones para matrícula se basan en la elegibilidad según los ingresos y las necesidades del niño(a) y de su familia, no en la fecha en la que se entregue la solicitud. Todas las familias que solicitan admisión no pueden ser admitidas en el programa debido a la limitación de cupo. Solamente se notificará por teléfono o por correo a las familias de los niños(as) aceptadas para que los matriculen. Aquellos niños(as) que no sean seleccionados en la primera selección se les pondrán en una lista de espera durante el año escolar. Se aceptan solicitudes durante todo el año lectivo. Admito que he leído este papel con la información para solicitar ingreso en los programas preescolares Head Start y VPI. Firma de uno de los padres o tutor legal ____________________________________________________ Fecha __________ For Office Use Only Date application received ____________________ Application # __________ ChildPlus______ McKinney Vento Referral _______________________ Home School ______________________________ Serving School Head Start __________________________________ Serving School VPI _____________________________ Verifying Staff ____________________ Date _________________ Documents Received with Application: Parent/Guardian Photo ID ___________________________________ Physical___ Dental___ Immunizations___ Original Birth Certificate _______________ State________________ IEP___ Income Verification ________________________________________ Community Referral___ Residency Verification: Own Rent Custody___ Foster Care___ Proof of Residency 1.___________________ 2.____________________ SCS VOR Notarized Affidavit Home Owner Proof of Residency 1.___________________ 2.____________________ Parent Proof______________ Participante (Niño(a) aplicando para los servicios) Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Nombre Preferido Fecha de nacimiento Raza Asiático Americano Indio/Nativo Alaska Negro Hawaiano/Isleño Pacífico Blanco Multirracial Otro: Cobertura de Salud Primaria Hispano Sí No Habilidad del Inglés Ninguna Pobre Moderada Eficiente Otra Lengua Sexo Habilidad de la otra Lengua Pobre Eficiente Moderada Otra Cobertura de Salud Doctor/ Hogar Médico Cobertura Dental Dentista/Hogar Dental Diagnosticado con una discapacidad o problema salud Evaluación Child Find o Necesidades Especiales Actual Programa individualizado de educación (IEP)? Recomendación escrita de alguna Agencia de la Comunidad Si Si (para__________________________) No Si (de______________________________) Hermanos Hermanos - ¿Cuántos? ______ Hermanas - ¿Cuántos? ______ Total de personas en la familia:_________ Otros familiares Abuela Otro_______________________ Abuelo Otro_______________________ Total de personas en la casa _______ No Pendiente El niño(a) vive con (marque todo lo que corresponda): Padre biológico Padrastro Madre biológica Madrastra Padre de acogida Tutor Legal Adulto Principal Primer Nombre Segundo Nombre Raza Hispano Asiático Americano Indio/Nativo Alaska Si Negro Hawaiano/Isleño Pacífico No Blanco Multirracial Otro: Grado Académico Más Alto Completado Estado de Empleo Asociado Grado 10 Tiempo Completo Licenciatura Grado 11 Tiempo Parcial Titulo universitario/ Grado 12 Empleado Por entrenamiento < Grado 9 Temporada Universidad o entren. Graduado de Desempleado avanzado secundaria Máster GED Empleador: Veterano Militar Estado Civil Si Soltero Casado No Separado Divorciado Adulto Segundario u Otro Adulto necesario. Primer Nombre Segundo Nombre Raza Hispano Asiático Americano Indio/Nativo Alaska Sí Negro Hawaiano/Isleño Pacífico No Blanco Multirracial Otro: Grado Académico Más Alto Completado Estado de Empleo Asociado Grado 10 Tiempo Completo Licenciatura Grado 11 Tiempo Parcial Título universitario/ Grado 12 Empleado Por entrenamiento <Grado 9 Temporada Universidad o entren. Graduado de Desempleado avanzado secundaria Máster GED Empleador: Veterano Militar Si No Estado Civil Soltero Separado Casado Divorciado Apellido Habilidad del Inglés Ninguna Pobre Moderada Eficiente Tiempo Completo & Entrenamiento Tiempo Parcial & Entrenamiento Entrenamiento o Escuela Retirado o Incapacitado No Nombre Preferido Fecha de nacimiento Otra Lengua Habilidad de la otra Lengua Pobre Eficiente Moderada Relación con Niño(a) Natural/Adoptado/ Padrastro/Madrasta Nieto(a) Sobrino(a) Acogido(a) Otro Correo Electrónico: Custodia Si No Sexo Escoja todos los que apliquen: Provee Asistencia Económica Padre/Madre Adolescente Residencia: Viudo Vive con la familia Vive en una dirección diferente Por favor añada adultos adicionales en la hoja adjunta si fuera Apellido Habilidad del Inglés Ninguna Pobre Moderada Eficiente Tiempo Completo & Entrenamiento Tiempo Parcial & Entrenamiento Entrenamiento o Escuela Retirado o Incapacitado Viudo Nombre Preferido Fecha de nacimiento Otra Lengua Habilidad de la otra Lengua Pobre Eficiente Moderada Relación con Niño(a) Natural/Adoptado/ Padrastro/Madrasta Nieto(a) Sobrino(a) Acogido(a) Otro Correo Electrónico: Residencia: Vive con la familia Custodia Si No Sexo Escoja todos los que apliquen: Provee Asistencia Económica Padre/Madre Adolescente Vive en una dirección diferente Niño(a) Adicional (No-Solicitante) Primer Nombre Raza Hispano Sí No Primer Nombre Raza Primer Idioma Segundo Nombre Hispano Sí No Por favor añada niños adicionales en la hoja adjunta si fuera necesario. Apellido Nombre Preferido Fecha de nacimiento Segundo Nombre Primer Idioma Habilidad del Inglés Ninguna Pobre Moderada Eficiente Apellido Otra Lengua Habilidad del Inglés Ninguna Pobre Moderada Eficiente Otra Lengua Sexo Habilidad de la otra Lengua Pobre Eficiente Moderada Fecha de nacimiento Sexo Nombre Preferido Habilidad de la otra Lengua Pobre Moderada Eficiente Información de Familia Dirección de Residencia Código Postal Dirección Postal ¿La misma dirección en la que reside? Sí No Número(s) de Teléfono Tipo (Lene uno) Celular Hogar Trabajo Otro Celular Hogar Trabajo Otro Celular Hogar Trabajo Otro Código Postal Ciudad Estado Condado Ciudad Estado Nota (por favor, una extensión o la mejor hora del día para llamarle) Estado de Padre/Madre Lengua Principal Familia ( Llene uno) en el Hogar sin Hogar Uno Sí Dos No ¿Recibe actualmente su familia cualquiera de los siguientes ingresos o asistencia? Familia Militar Sí No Referido por Agencia del Bienestar Infantil Sí No Reciben SNAP Sí No WIC Sí No TANF (Asistencia temporaria para familias necesitadas) Servicio de guardería infantil Ayuda para servicios públicos SSI (Prestaciones adicionales de seguridad social) Pensión alimenticia/apoyo del conyugue Beneficios para veteranos Compensación por desempleo Discapacidad Becas/subvenciones Mantención de menores Subsidio para la vivienda Sección 8 Otro ¿Se encuentra su familia en alguna de las siguientes situaciones? Por favor llene todas las opciones que correspondan sin hogar o viviendo en un refugio, hotel o campamento muerte reciente de un familiar: quién __________________cuándo ______ viviendo con parientes u otros por falta de vivienda o ingresos problemas graves de salud: quién_____________________ cuándo ______ viviendo con parientes u otros por preferencia padre, madre o familiar discapacitado: quién_________________________ ambiente inseguro o insalubre fue víctima reciente de incendio o inundación violencia en el hogar necesita ayuda urgente con comida la madre del niño no tiene diploma de secundaria o GED necesita refugio urgente el padre del niño no tiene diploma de secundaria o GED necesita asistencia médica de emergencia la madre del niño se encuentra actualmente en la cárcel necesita ayuda urgente para pagar los servicios públicos el padre del niño se encuentra actualmente en la cárcel no tiene servicios sanitarios ni electricidad padres adolescentes de HS/VPI al nacer el niño información adicional sobre el niño o la familia la madre del niño está actualmente embarazada. Fecha en que cumple______________ _________________________________________________________________ otros niños en Head Start:___ __________________________ cuándo _____________ otros niños en VPI: quién ____________________ cuándo ______________ Acuerdo y Certificado del Padre/Madre o Tutor Legal Head Start e Iniciativa preescolar de Virginia (por sus siglas en inglés VPI) de las escuelas del condado de Spotsylvania son programas preescolares integrales y sin costes de matrícula para niños elegibles de cuatro años de edad que viven en el condado de Spotsylvania. Las clases en los programas son impartidas por personal docente y de apoyo altamente calificado. Los programas comienzan en septiembre y terminan en junio con clases de lunes a viernes. Ambos programas ofrecen transporte en autobús del hogar a la escuela y de la escuela al hogar; sin embargo, no se garantiza el transporte según la ubicación. Es responsabilidad de los padres informar a la oficina administrativa de Head Start si se mudan o si su información de contacto cambia. Se requiere lo siguiente si su hijo es aceptado para matrícula en un programa preescolar: VPI: documentación actualizada de inmunizaciones y examen médico reciente para ingresar a la escuela Head Start: documentación actualizada de inmunizaciones, y examen médico para ingresar a la escuela, pruebas de laboratorio, examen dental y todo cuidado de seguimiento recomendado por el médico o el dentista Certifico que toda la información en esta solicitud y todos los documentos presentados son verídicos y exactos, y que he reportado todos mis ingresos. Entiendo que estos programas son costeados con fondos federales, estatales y locales, y que cualquier información falsa o engañosa podría resultar en la terminación de la participación de mi hijo(a) en los programas de Head Start o VIP en las escuelas públicas del condado de Spotsylvania. Entiendo que información falsa dada intencionalmente de mi parte podría ser causa de demanda judicial en mi contra, de acuerdo con las leyes estatales y federales. Entiendo que la información en esta solicitud será tratada confidencialmente, dentro de la agencia, y que me será accesible en horario laboral. Con mi firma autorizo que se comparta la información entre los programas preescolares de las escuelas públicas del condado de Spotsylvania y las escuelas públicas del condado de Spotsylvania. Además autorizo compartir la información con el Departamento de Servicios Sociales con respecto a mis ingresos, condición de asistencia pública, y cualquier otra información necesaria para determinar elegibilidad en sus programas. Firma de uno de los padres o tutor: _____________________________________________________________________Fecha: ___________________________ Es norma de Head Start e Iniciativa preescolar de Virginia en las escuelas del condado de Spotsylvania no discriminar en contra de cualquier persona con una discapacidad o cualquier persona, en base a su raza, religión, origen nacional, sexo, edad, ancestro o estado civil. SCPS Head Start y Iniciativa Preescolar de Virginia Transporte – Lugares de Recogida y de Retorno Nombre del niño(a): _______________________________Nombre Padre/Madre o Tutor: _______________________________ Please Note: The pick-up and drop-off addresses must be in the same school zone. School assignments are based on pick- up and drop-off addresses. It is the parents’ responsibility to notify staff of any address changes. Enrollment is not guaranteed if the address change is in a different school zone. Observe por favor: Las direcciones de recogida y retorno deben estar en la misma zona de la escuela. Las escuelas asignadas se basan en las direcciones de recogida y retorno. Es responsabilidad de los padres de notificar al personal de Head Start sobre cambios de dirección. La inscripción no está garantizada si el cambio de dirección se encuentra en una zona escolar diferente. Pick-Up Location/ Lugar de recogida For Office Use Only Home School: ____________________________ Serving School: ___________________________ Home Address / Domicilio Alternate Address (babysitter/daycare) / Dirección alternativa (niñera/guardería) Responsible Adult / Adulto responsable: ______________________________________________________________ Phone Number / Número de teléfono: ________________________________________________________________ Address/ Dirección: ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Subdivision/ Subdivisión: __________________________________________________________________________ Drop-Off Location/Lugar de retorno Home Address/ Domicilio Alternate Address (babysitter/daycare) / Dirección alternativa (niñera/guardería) Responsible Adult / Adulto responsable: _______________________________________________________________ Phone Number / Número de teléfono: ________________________________________________________________ Address/ Dirección: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Subdivision/ Subdivisión: __________________________________________________________________________ Firma del Padre/Madre o Tutor Legal _____________________________________________________Fecha________________ Hoja Adjunta Niño(a) Adicional (No-Solicitante) Primer Nombre Raza Segundo Nombre Hispano Sí No Primer Idioma Primer Nombre Raza Segundo Nombre Hispano Sí No Primer Idioma Primer Nombre Raza Segundo Nombre Hispano Sí No Primer Idioma Primer Nombre Raza Segundo Nombre Hispano Sí No Primer Idioma Primer Nombre Raza Otro Adulto Primer Nombre Segundo Nombre Hispano Sí No Primer Idioma Apellido Nombre Preferido Fecha de nacimiento Habilidad del Inglés Ninguna Pobre Moderada Eficiente Apellido Otra Lengua Habilidad de la otra Lengua Pobre Eficiente Moderada Fecha de nacimiento Sexo Habilidad del Inglés Ninguna Pobre Moderada Eficiente Apellido Otra Lengua Habilidad del Inglés Ninguna Pobre Moderada Eficiente Apellido Otra Lengua Habilidad del Inglés Ninguna Pobre Moderada Eficiente Apellido Otra Lengua Habilidad del Inglés Ninguna Pobre Moderada Eficiente Otra Lengua Habilidad de la otra Lengua Pobre Eficiente Moderada Nombre Preferido Fecha de nacimiento Segundo Nombre Apellido Nombre Preferido Veterano Militar Sí No Otro Adulto Primer Nombre Estado Civil Soltero Separado Casado Divorciado Segundo Nombre Apellido Estado Civil Soltero Separado Casado Divorciado Viudo Habilidad de la otra Lengua Pobre Eficiente Moderada Fecha de nacimiento Sexo Nombre Preferido Residencia Vive con la familia Sexo Habilidad de la otra Lengua Pobre Eficiente Moderada Custodia Si No Escoja todos los que apliquen: Provee Asistencia Económica Padre/Madre Adolescente Vive en una dirección diferente Nombre Preferido Raza Hispano Habilidad del Inglés Otra Lengua Asiático Americano Indio/Nativo Alaska Sí Ninguna Pobre Negro Hawaiano/Isleño Pacífico No Moderada Eficiente Blanco Multirracial Otro: Grado Académico Más Alto Completado Estado de Empleo Relación con Niño(a) Asociado Grado 10 Tiempo Completo Tiempo Completo Natural/Adoptado/ Licenciatura Grado 11 Tiempo Parcial & Entrenamiento Padrastro/Madrasta Título universitario/ Grado 12 Empleado Por Tiempo Parcial & Nieto(a) entrenamiento < Grado 9 Temporada Entrenamiento Sobrino(a) Universidad o entren. Graduado de Desempleado Entrenamiento o Escuela Acogido(a) avanzado secundaria Retirado o Incapacitado Otro Máster GED Empleador: Correo Electrónico: Veterano Militar Sí No Habilidad de la otra Lengua Pobre Eficiente Moderada Fecha de nacimiento Sexo Nombre Preferido Residencia Vive con la familia Viudo Habilidad de la otra Lengua Pobre Eficiente Moderada Fecha de nacimiento Sexo Nombre Preferido Raza Hispano Habilidad del Inglés Otra Lengua Asiático Americano Indio/Nativo Alaska Sí Ninguna Pobre Negro Hawaiano/Isleño Pacífico No Moderada Eficiente Blanco Multirracial Otro: Grado Académico Más Alto Completado Estado de Empleo Relación con Niño(a) Asociado Grado 10 Tiempo Completo Tiempo Completo Natural/Adoptado/ Licenciatura Grado 11 Tiempo Parcial & Entrenamiento Padrastro/Madrasta Título universitario/ Grado 12 Empleado Por Tiempo Parcial & Nieto(a) entrenamiento < Grado 9 Temporada Entrenamiento Sobrino(a) Universidad o entren. Graduado de Desempleado Entrenamiento o Escuela Acogido(a) avanzado secundaria Retirado o Incapacitado Otro Máster GED Empleador: Correo Electrónico: Sexo Fecha de nacimiento Sexo Habilidad de la otra Lengua Pobre Eficiente Moderada Custodia Si No Escoja todos los que apliquen: Provee Asistencia Económica Padre/Madre Adolescente Vive en una dirección diferente
