ROCK-WALWORTH COMPREHENSIVE FAMILY SERVICES, INC

ROCK-WALWORTH COMPREHENSIVE FAMILY SERVICES, INC
SOLICITUD PARA INSCRIPCION EN HEAD START/EARLY HEAD START
CICLO DEL PROGRAMA DE 2013-2014
Le agradecemos su solicitud para el programa Head Start/Early Head Start. Los padres son el principal
maestro de los niños. Por medio de su participacion en el programa, usted tendra la oportunidad de
educativa y de desarrollo junto con su niño. Esperamos poder compartir la experiencia de Head
Start/Early Head Start con usted y su familia.
Para poder determinar si califica, necesitamos que nos provea los documentos que enlistamos aquí junto
con la solicitud. Cuando usted entrega la solicitud completa, esto NO se considera que se le ha aceptado
en el programa, esta solicitud es solamente el primer paso del proceso para establecer que califa para el
programa.
Es nuestro deber cumplir con el compromiso de servir a las madres embarazadas que mas lo necesiten.
La informacion que usted nos provee en la solicitud nos ayudara a determinar si ustedes califican y el nivel
de prioridad según sus necesidades. Toda la informacion que provea se guarda en estricta confidencia.
Para completar el proceso de solicitud, necesitamos que llene los documentos incluidos en este paquete y que los regrese
con lo siguiente:
Si usted recibe los siguientes ingresos necesitamos prueba de cuanto recibe mensualmente:
 Seguro Social (la pension llamada SSI)
 Mensualidad de parte del gobierno (llamada TANF)
 Mensualidad de parte del gobierno por hijo de crianza (Se llama Foster Care o Kinship Care)
Si usted no recibe ninguno de los ingresos enlistados aquí arriba, necesitamos que envie prueba de toda clase de ingresos
que recibe su familia, necesitamos hacer cuentas de un año de ingresos:
 2012 Declaracion de Impuestos (lo que se llama Income Tax Return)
 2012 W2 documento que le envia el patron del trabajo diciendo cuanto recibio durante el año
 Pension de Mantenimiento de niño (carta de la agencia “Child Support” o copia de lo que recibe mensualmente)
 Compensacion por desempleo (que se llama “Unemployment Benefit”)
 SSDI estos ingresos los recibe de parte del Seguro Social una persona desabilitada
 Cantidad que recibe como ayuda para cuidar a alguna persona/niño, esto se llama “Care Taker Supplement”
 Una nota de parte de su patron diciendo cuanto gana, si es que se le paga dinero en efectivo.
*Si ninguna de esta clase de ingresos aplica a usted, por favor llame al Centro Administrativo
** Su solicitud y consecuente inscripcion se le de prioridad primeramente de acuerdo a las necesidades del NIÑO/FAMILIA**
Las solicitudes se reciben y procesan durante todo el año, asi que es importante que podamos
comunicarnos con usted. Por favor asegurese de avisarnos si cambia de direccion, telefono o alguna
otra informacion importante. No podemos servirle si no podemos comunicarnos con usted.
NO DEMORE… ENVIE LA SOLICITUD HOY MISMO A:
RWCFS HEAD START/EARLY HEAD START
1221 HENRY AVENUE, BELOIT, WI 53511
608-299-1500 o 800-774-7778 FAX 608-299-1629
( favor de mandar el orignal por corrio, si es que la vas a mandar por fax)
Rev.09-20013 mgdc
SOLICITUD DE INSCRIPCION EHS - PRENATAL CONFIDENCIAL
PARA EL PROGRAMA DEL AÑO: 2013-2014
Para uso de la oficina:
PTS:________
RWCFS, Inc. Head Start and Early Head Start
1221 Henry Avenue, Beloit, WI 53511
Tel (608)299-1500 o 1(800)774-7778 * Fax (608)299-1629
AGE:________
Esta información es correcta/completa según mi conocimiento. Proveer información falsa a un Programa Federal es penado e ilegal
1
NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE: (nombre/s, apellidos)
Fecha en la que espera el nacimiento
del embarazo actual
_____________________________________________________
Fecha de Nacimiento____________ Raza/Grupo Étnico___________ _____________________________
Idioma primario _____________ Teléfono en casa_______________
¿Cuántos embarazos ha tenido? _____
Celular____________________ Teléfono en trabajo ____________
Educación cumplida:
2
(No cuente el actual)
□ No se graduó
□ Diploma de la preparatoria □ HSED/GED
□ Algunos estudios superiores □ Bachillerato
¿ESTÁ RECIBIENDO CUIDADO PRENATAL?
¿Cuantos han nacido vivos? ________
□ Sí □ No
¿HAY O CREE QUE HAIGA ALGUNA PREOCUPACIÓN DE PARTE DE USTED O SU DOCTOR?
□ Sí □ No
Si su respuesta es sí, por favor haga su comentario aquí:
3
NOMBRE COMPLETO DEL PADRE: (nombre/s, apellidos) __________________________________________
Fecha de Nacimiento ___________ Raza/Grupo Étnico___________ Idioma primario __________________
Teléfono en casa__________________ Celular____________________ en trabajo __________________
Educación cumplida:
4
□ No se graduó
□ Diploma de la preparatoria
□ Algunos estudios superiores
□ HSED/GED
□ Bachillerato
DIRECCIÓN DE CASA:
(Calle)
(Apartamento/# de lote)
(Ciudad)
(Código Postal)
(Condado)
______________________________________________________________________________________
DIRECCION DE CORREO: (si es diferente de la de casa)
(# de Caja Postal)
5
(Ciudad)
(Código Postal)
¿CUÁL ES SU SITUACIÓN DE CASA/HABITACIÓN?
Si usted no tiene hogar propio, marque la que aplique:
□
6
Hotel/Motel
E-MAIL SI LO TIENE:
(Condado)
□
□
□
□
Casa Propia
Vivo con familia/amigos
Habitación Temporal
Sin hogar propio
Refugio
Misión/Iglesia
□ Divorciados
□ Viuda
OTRA PERSONA QUE VIVE EN CASA Y NO SON EL PADRE O LA MADRE QUE PODEMOS CONTACTAR
(Nombre completo de adulto mayor de 18 años)
8
□
□
□
ESTADO CIVIL ACTUAL DE LA MADRE (Y EL PADRE) DEL NIÑO QUE ESTA POR NACER:
□ Casados y viven juntos
□ Legalmente casados pero no viven juntos
□ Nunca casados y viven juntos □ Nunca casados y no viven juntos
7
Renta
(Parentesco con el niño)
(Fecha de Nacimiento)
(Teléfono)
PERSONA(S) A QUIENE(S) QUE PODAMOS LLAMAR SI NO PODEMOS COMUNICARNOS CON USTED:
(Nombre completo de adulto mayor de 18 años)
(Parentesco con el niño)
(Fecha de Nacimiento)
(Teléfono)
__________________________________________________________________________________________
- segunda página en el otro lado -
9
LISTA TODOS LOS HERMANOS DEL NIÑO POR NACER EN EL HOGAR (adjunte otra hoja si lo necesita) :
Nombres completa
Masculino o Femenino
1.______________________________________________
2.______________________________________________
3.______________________________________________
10
¿LO RECOMENDÓ UN PROFESIONAL PARA HEAD START/EHS?
□M
□M
□M
□ Sí
□F
□F
□F
□ No
Fecha de Nacimiento
____________________
____________________
____________________
Si su respuesta es sí, ¿Quién la recomendó? (Marque √ todo lo que corresponda):
□ Una agencia de Head Start/Early Head Start
□ Departamento de Servicios Sociales
□ Job Center (condados Rock o Walworth)
□ Padres Adolescentes Conexiones
□ Refugio para desplazados (sin hogar)
o víctimas de violencia
11
□ Programa de 0-3 años
□ La Guardería
□ Departamento de salud Publica /WIC □ Consejero
□ Escuela Pública
□ Medico
□ Centro de Recursos para Familias
□ Family Planning
□ Otro?______________________________________
¿RECIBE ASISTENCIA PÚBLICA O ALGUNA OTRA AYUDA DE PARTE DEL GOBIERNO?
□ No, ninguna
Sí (Marque √ todo lo que corresponda):
□ Cupones de comida
□ Pensión por desempleo
□ Seguro Medico (Forward Card/Badger Care)
□ WIC/Healthy Start
□ Fondos para guardería
□ Asistencia para luz/gas
□ Ayuda de dinero de la beneficencia pública (W2-TANF)
□ Casa Habitación (Section 8)
□ Pago del gobierno por criar a un niño pariente (Kinship Care) □ Pago de mantenimiento para niño de un padre
□ Pago del gobierno por criar a un niño NO pariente (Foster Care)
□ Pensión suplemento del Seguro Social o Incapacidad (SSI/SSDI)
□ Otros ingresos (limpieza, cuidado de niños):________________________________________________________
12
LA VERIFICACIÓN DE LOS INGRESOS: ** Es Necesario provea verificación de ingresos con esta solicitud **
#1 Es necesario que hagamos cuentas de sus ingresos de un año.
 Carta verificando que recibe y cuanto recibe, en pensión o suplemento de ingresos del seguro social (SSI)
 Kinship Care/Foster Care o pago por el cuidado de niños de crianza - solamente necesita verificar la
cantidad que recibe por el cuidado de los niños.
 TANF (Asistencia pública del condado)
Si ninguno de estos pagos le corresponde, vaya a él #2
#2 Comprobante de los ingresos de la familia que viven en la misma casa. Estos ingresos de un año deben incluir
solamente los tutores o padres con parentesco por sangre, matrimonio, o adopción.
 Declaración de impuestos 2012 o formulario de ingresos anual que le da su patrón (formulario W-2)
 Carta verificando su ingreso por dinero efectivo (de su patrón, en su caso aplique)
 Pagos de desempleo
 Si está recibiendo pago de mantenimiento para niño(s) - http://dcf.wisconsin.gov/bcs/ o 1 (800) 774-7778
** Si ninguna de estas elecciones es apropiada para usted, por favor, comuníquese con Margarita o Maria **
al Centro Administrativo, a los teléfonos (608) 299-1500 o llame sin costo a el teléfono 1-800-774-7778
13
INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN: Doy mi permiso a RWCFS Head Start/Early Head Start de coordinar
programación de servicios con mi Doctor o mi principal proveedor de servicios médicos, el Departamento de
Salud, WIC, y otros programas de visitas.
14
□ Sí □ No
SIGN and DATE:
Firma de la Madre: __________________________________________________
Por favor provéame información en:
□ Ingles
Fecha:____________
□ Español
Head Start/Early Head Start® no discrimina por la carrera, por el sexo,
por la edad, por el color, por el origen de la nación, por la religión,
ni por las incapacidades en la provisión de servicios y empleo.
Data entered
by (initials, date) ___________ ___________
Rev. 5/2013