4. Feocromocitoma

Feocromocitoma
Carlos Melián
Hospital Clínico Veterinario ULPGC • Clínica Veterinaria Atlántico
Las Palmas de Gran Canaria, España
Los feocromocitomas son tumores poco frecuentes en perros y raros en gatos que proceden del
sistema nervioso central, generalmente de la médula adrenal. Estos tumores se originan en el tejido
neuroendocrino difuso, también conocido como sistema APUD (Amine Precursor Uptake and
Decarboxilation) y pueden ser unilaterales o bilaterales, benignos o malignos y funcionalmente activos
o inactivos. Los feocromocitomas en el perro y en el gato se detectan frecuentemente como hallazgos
inesperados durante una exploración ecográfica abdominal o durante una necropsia.
La médula adrenal normal es capaz de producir y liberar norepinefrina y epinefrina. En animales con
feocromocitoma puede haber una liberación excesiva de estas catecolaminas que actúan sobre
receptores alfa y beta de los tejidos diana y pueden ocasionar signos clínicos, si bien éstos suelen ser
poco específicos y episódicos.
Aspectos clínicos
Los perros con feocromocitoma tienen una edad media de presentación de 10-12 años y un peso
medio superior a los 20 kg. Los hallazgos del examen físico de estos pacientes son muy variables y
dependen de la capacidad secretora del tumor y de su localización, tamaño y su capacidad de
invasión local. Mientras que la mitad de los perros con feocromocitoma permanecen asintomáticos,
algunos pueden presentar síntomas graves. Los síntomas pueden estar relacionados con el exceso
de catecolaminas (debilidad, taquicardia, jadeo, etc ) o con la invasión de estructuras adyacentes
como la vena cava caudal (ascitis, edema en las extremidades posteriores, etc). Más de la mitad de
los feocromocitomas en perros se diagnostican de forma accidental cuando el animal acude a
consulta por otro motivo, o como hallazgo inesperado en la necropsia.
La debilidad y letargia son los hallazgos más frecuentes en la historia clínica de estos pacientes (tabla
1). Otros síntomas habituales son la pérdida de peso, disminución de apetito, poliuria/polidipsia y
colapso. En el examen físico encontraremos signos asociados al exceso de catecolaminas como
taquipnea o taquicardia. También podemos detectar otras arritmias cardiacas como extrasístole
ventricular, bloqueo aurículo ventricular o taquicardia auricular. El 40-50% de los perros con
feocromocitoma presentan hipertensión, cuando la presión arterial es muy alta (>180 mmHg) aumenta
el riesgo de complicaciones asociadas a la hipertensión sistémica. Entre las complicaciones
oftalmológicas destacan las hemorragias oculares, desprendimiento de retina, ceguera o midriasis, si
bien la hipertensión puede dar lugar a otros signos como epistaxis o alteraciones neurológicas como
convulsiones, ladeamiento de cabeza, nistagmos o estrabismo.
Aunque estos tumores tienden a crecer de forma lenta, su crecimiento es impredecible y pueden
adquirir un tamaño considerable e invadir estructuras cercanas como el riñón o la vena cava caudal
(aproximadamente un tercio de los perros con feocromocitoma presentan trombos en la vena cava
caudal). Ocasionalmente, la invasión local del tumor puede afectar a la médula espinal provocando
paraparesis progresiva.
Diagnóstico laboratorial
Hemograma y Bioquímica. Aunque el feocromocitoma no está relacionado con alteraciones
específicas en el hemograma y la bioquímica, estas pruebas son necesarias para descartar otras
patologías y para evaluar las consecuencias de complicaciones potenciales como hemorragias
internas. Entre un 15-60% de los perros con feocromocitoma presentan anemia en el momento del
diagnóstico y puede ser consecuencia de hemorragias o de enfermedad crónica. Por otro lado, en un
25-40% de estos animales encontraremos leucocitosis que puede resultar inducida por las
catecolaminas (demarginación de neutrófilos) o debida a necrosis o inflamación asociada al tumor o
por enfermedades concurrentes.
Tabla 1. Signos clínicos en 111 perros con feocromocitoma.
Nº de perros
Asintomáticos
59
Sintomáticos
Historia clínica
Debilidad/letargia
Pérdida de peso
Anorexia/disminución de apetito
Poliuria/polidipsia
Colapso
Vómitos
Tos
Convulsiones
Paraparesis
52
Examen físico
Taquipnea
Taquiarritmias
Disnea
Palidez de mucosas
Distensión abdominal
Masa abdominal palpable
Fiebre
% sobre perros
sintomáticos
26
16
13
10
10
5
5
4
2
50%
31%
25%
19%
19%
10%
10%
8%
4%
13
9
6
6
6
2
2
25%
17%
12%
12%
12%
4%
4%
Datos extraídos de los artículos Barthez, et al 1997 y Gilson SD, et al 1994 (consultar bibliografía)
Medición de Catecolaminas. Recientemente se han determinado los valores de referencia de la
concentración de catecolaminas plasmáticas en perros y en gatos sanos y con enfermedades no
adrenales. Se ha evaluado la utilidad de la medición de catecolaminas (metanefrina y normetanefrina
libre plasmáticas) en perros sanos, perros con feocromocitomas, perros con otros tumores adrenales
y perros con enfermedades no adrenales.
Mientras que la mitad de los perros con feocromocitoma tuvieron una concentración normal de
metanefrina libre plasmática, todos los perros con feocromocitoma tuvieron una concentración alta de
normetanefrina plasmática libre. Por tanto, esta última determinación es la medida más sensible para
identificar perros con feocromocitoma.
Determinación de Presión Arterial. La presión arterial puede medirse mediante dos métodos directo
o indirecto. El método directo refleja directamente la presión intrarterial real atraves de una
cateterización. Este método no se utiliza de forma rutinaria porque resulta tedioso y puede estar
contraindicado en algunos pacientes (ej. Pacientes con problemas de coagulación). Este método se
utiliza en estudios de investigación y en monitorizaciones anestésicas o de cuidados intensivos.
El método indirecto es el recomendado para la mayoría de las situaciones clínicas y se puede obtener
tanto con equipamiento Doppler como Oscilométrico. El Método Doppler se utiliza de forma amplia
en medicina veterinaria y se considera un método preciso para determinar la presión arterial sistólica
en perros y en gatos. Uno de sus inconvenientes es que la medición de la presión diastólica puede
resultar difícil y, por tanto, se tiende sólo a determinar la presión sistólica. Se considera el método de
elección en gatos. El Método Oscilométrico se utiliza también frecuentemente en perros y en gatos
y se considera un método válido. Sin embargo, las lecturas con este método en perros pueden ser de
5 a 20 mmHg inferiores a las determinaciones invasivas directas. También pueden se obtener
resultados erróneos en perros con frecuencia cardiaca alta o irregular.
Independientemente del método utilizado, la medición eficaz de la presión arterial requiere práctica y
un procedimiento estandarizado. El animal debe encontrarse tranquilo y su posición puede en
decúbito lateral o esternal o de pie, siempre y cuando el manguito esté colocado a la misma altura
que el corazón. Se puede determinar la presión arterial en varias arterias: medial, tarsal o coccígea.
El tamaño y la colocación del manguito es importante para obtener resultados correctos. La elección
del tamaño del manguito es importante. El ancho del manguito debe ser aproximadamente el 40% de
la circunferencia de la extremidad o la cola. Se tomará como presión arterial la media de 3 a 5
lecturas tomadas a intervalos de 30 segundos.
La presión arterial es una parte importante del diagnóstico ya que la hipertensión puede ser el único
signo clínico presente en animales con feocromocitoma. Consideramos hipertensión cuando la
presión sistólica es mayor de 160 mm Hg (o cuando la diastólica es superior a 95 mm Hg). Cuando la
presión sistólica es mayor de 180 mm Hg, dicha hipertensión representa un riesgo de complicaciones
oculares, neurológicas o vasculares. Sin embargo, más de la mitad de los perros con feocromocitoma
tienen una presión sistólica normal durante su evaluación clínica; y ello es debido a la secreción
episódica de las catecolaminas. Por tanto, en pacientes sospechosos de padecer un feocromocitoma
se recomienda tomar múltiples mediciones de la presión arterial. En un estudio en el que se evaluó la
presión arterial una o más veces a 23 perros con feocromocitoma sólo presentaban hipertensión 10
perros (43%).
Por otro lado, tenemos que tener presente que la hipertensión sistémica no es una prueba específica
de feocromocitoma y puede ocurrir en animales con otras enfermedades como fallo renal crónico,
hiperadrenocorticismo adrenal o hipofisario, hipertiroidismo, diabetes o hiperaldosteronismo. La
mayoría de los perros con feocromocitoma presentan enfermedades concurrentes. En el citado
estudio, de los 10 perros hipertensos, siete presentaban hiperadrenocorticismo, dos insuficiencia
renal crónica y uno diabetes mellitus, por lo que, con frecuencia, no podremos precisar si la
hipertensión sistémica está relacionada con el feocromocitoma, con la enfermedad concurrente o con
varios factores.
Diagnóstico por imagen
Radiología. La radiología abdominal es poco sensible para detectar masas adrenales, tan sólo el 2656% de los perros con feocromocitoma se detecta una masa en el área perirenal. El 10% de estos
tumores están calcificados, lo que puede facilitar su visualización. Los tumores adrenales del lado
izquierdo se detectan radiológicamente con más facilidad que los del lado derecho porque están
localizados en una posición más caudal, mientras que los del lado derecho están más cercanos al
hígado. También se pueden detectar otras alteraciones asociadas con el feocromocitoma como
hepatomegalia, desplazamiento del riñón, alteraciones del contorno renal, ascitis o desplazamiento y
aumento del diámetro de la vena cava caudal. En las radiografías torácicas se puede identificar
cardiomegalia, congestión pulmonar o edema como consecuencia de una hipertensión sistémica. Las
metástasis pulmonares son poco frecuentes (8-11% de los casos). La radiología de contraste puede
ser de utilidad para identificar el riñón, la vena cava, la aorta y las alteraciones en el interior de estos
vasos.
Ecografía abdominal. La ecografía abdominal es más sensible que la radiología para identificar
masas adrenales. En un 50-83% de los perros con feocromocitoma se puede detectar una masa
adrenal, pero no podemos descartar un feocromocitoma cuando la masa no puede ser identificada.
Las alteraciones ecográficas más frecuentes son la presencia de una masa hipoecogénica con una
arquitectura homogénea, multiquística o multilobular; la invasión de estructuras adyacentes y el
desplazamiento del riñón. Aunque estas masas suelen ser identificadas ecográficamente como
masas adrenales, en ocasiones no podemos confirmar el origen de la masa por su tamaño o por su
localización. La ecografía abdominal también puede ser útil para detectar metástasis hepáticas.
Tomografía Axial, Resonancia Magnética y Scintigrafía Nuclear. Estas técnicas pueden resultar
de mayor utilidad que la radiografía y ecografía abdominal para evaluar la extensión de la enfermedad
y la invasión de estructuras adyacentes, pero su coste, escasa disponibilidad y la necesidad de
anestesia general limita su uso. La tomografía axial es eficaz para detectar masas adrenales de más
de 1 cm de diámetro; generalmente se observa una masa con densidad de tejido blando de gran
tamaño y contorno irregular en el área dorsal del abdomen medio que desplaza los órganos
adyacentes y puede invadir o comprimir grandes vasos. La resonancia magnética aporta un contraste
superior incluso sin medio de contraste.
131
La Scintigrafía Nuclear con Iodo
o con meta-yodobenzilguanidina son técnicas que se utilizan en
medicina humana para resaltar el tejido tumoral, no sólo adrenal sino también ectópico o diseminado.
131
Esto se consigue porque el tejido tumoral utiliza y almacena Iodo MIBG debido a que su estructura
131
molecular es similar a la epinefrina. El Iodo
MIBG se ha utilizado en perros para confirmar el
diagnóstico de feocromocitoma.
Confirmación del diagnóstico
El diagnóstico presuntivo de feocromocitoma se realiza mediante la identificación de una masa
adrenal, la exclusión de otras causas de hipertensión y la exclusión de otras enfermedades causadas
por un exceso de secreción de otras hormonas adrenales (cortisol, aldosterona, hormonas sexuales o
intermediarios). La determinación de los niveles de normetanefrina libre plasmática es útil para
identificar animales con feocromocitoma, diferenciándolos de animales sanos y de animales con otras
enfermedades. Antes de enviar la muestra es conveniente hablar con el laboratorio para preparar el
envío de la muestra.
Tratamiento
El tratamiento de elección para los perros con feocromocitoma es la extirpación quirúrgica. Sin
embargo el tratamiento médico es importante para estabilizar al paciente antes de la cirugía y
también puede ser necesario a largo plazo en animales con tumores no extirpables o metastáticos.
Adrenalectomía. Preparación Previa. La extirpación de un feocromocitoma es una intervención que
requiere una preparación previa del paciente para reducir el riesgo de complicaciones como
hipertensión o arritmias durante la cirugía. Además, antes de la misma de debe evaluar la extensión
del tumor, ya que con frecuencia invaden estructuras adyacentes o provocan trombos en la vena cava
y puede ser necesaria la extirpación de otro órgano afectado (ej. riñón). Se recomienda utilizar
bloqueantes alfa y beta adrenérgicos antes de la cirugía para corregir la vasoconstricción y permitir la
expansión del volumen plasmático. El bloqueo alfa adrenérgico ayuda a disminuir las respuestas
hipertensivas durante la inducción, intubación y manipulación del tumor. Se recomienda utilizar
fenoxibenzamina (0,25 mg/kg/12h VO) durante al menos dos semanas antes de la cirugía. Esta dosis
se puede aumentar progresivamente hasta que se normalice la presión arterial. El bloqueo beta
adrenérgico está indicado únicamente en pacientes con arritmias cardiacas y taquicardias severas.
Generalmente se utiliza propanolol 0,15-0,5 mg/kg/8h VO y siempre asociado a un bloqueo alfa
adrenérgico. La utilización de un bloqueante beta adrenérgico sólo puede dar lugar a una disminución
excesiva del gasto cardiaco si va acompañada de una vasoconstricción mediada por el bloqueo alfa
adrenérgico.
Anestesia. Durante la anestesia de pacientes con feocromocitoma evitaremos fármacos que
favorezcan la aparición de arritmias o hipertensión y debemos estar preparados para resolver las
complicaciones que puedan presentarse. No utilizaremos atropina durante la preanestesia porque
puede provocar taquicardia en estos pacientes. También evitaremos las fenotiazinas (maleato de
acepromacina) porque su efecto beta bloqueante puede ocasionar vasodilatación y shock. Una buena
opción como preanestésico son los narcóticos (buprenorfina). Para el mantenimiento de la anestesia
se recomienda el isofluorano o el metoxifluorano, mientras que el halotano y los barbitúricos tienden a
provocar más arritmias
Cirugía. La extirpación de tumores no invasivos y no metastáticos puede ser completa. Sin embargo,
cuando hay invasión de estructuras adyacentes o metástasis, la resección puede ser sólo parcial; en
este caso debemos extirpar la mayor parte del tumor para disminuir el nivel de catecolaminas
circulante y para mejorar la respuesta al tratamiento médico. Aunque la mayor parte de los
feocromocitomas son unilaterales, también pueden aparecer de forma bilateral por lo que durante la
intervención se deben evaluar ambas adrenales así como otras estructuras donde pueden localizarse
metástasis (hígado, vena cava, aorta, ganglios linfáticos, etc.).
Las complicaciones más frecuentes durante la cirugía de estos pacientes son hipertensión grave
(>300 mm Hg), taquicardia grave (>250 pulsaciones/min), arritmias y hemorragias. Los episodios de
hipertensión durante la cirugía pueden tratarse con fentolamina (0,02-0,1 mg/kg IV) o nitroprusiato
sódico (5-15 mcg/kg/min en infusión constante). Las arritmias y taquicardias intraoperatorias pueden
tratarse con propanolol (0,02-0,1 mg/kg IV).
Tras la cirugía, la presión arterial suele disminuir en pacientes con resección completa del
feocromocitoma, por lo que si la hipertensión persiste debemos considerar la presencia de metástasis
no identificadas. En el caso de tumores adrenales bilaterales y extirpación de ambas glándulas
adrenales, debemos tratar estos animales de por vida de la misma forma que tratamos los animales
con hipoadrenocorticismo primario (fludrocortisona 0,01 mg/kg/12h y prednisona 0,2 mg/kg/día)
Tratamiento Médico. Cuando la resección quirúrgica no es posible o es incompleta, será necesario
un tratamiento médico continuado. El tratamiento médico irá dirigido al control de la hipertensión o al
control del crecimiento del tumor. En medicina humana se ha utilizado tratamiento quimioterápico con
ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina resultando en una respuesta completa o parcial en el 57% de
los pacientes. En medicina veterinaria no disponemos de información acerca de la efectividad de la
quimioterapia en los pacientes con feocromocitoma.
Pronóstico. El pronóstico de los perros con feocromocitoma es muy variable y depende de la
presencia de malignidad. En aproximadamente la mitad de los feocromocitomas podremos confirmar
que son malignos al detectarse invasión local o metástasis. La distinción histológica entre benigno y
maligno es difícil en tumores no invasivos ni metastásticos. La esperanza de vida media de perros
tras la extirpación completa de un feocromocitoma es de 18-24 meses.
Bibliografía recomendada
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