MANEJO DEL DESNUTRIDO GRAVE. *

MANEJO DEL DESNUTRIDO GRAVE. *
Hugo R. Mendoza **
Sabemos cómo tratar al kwashiorkor? es el título de un trabajol recién
aparecido con la firma de alguien que
conoce de cerca la problemática del
niño desnutrido en diversasáreas del
mundo. Nos referimos a Wharton,
Jelliffe y Stanfield.
No hay dudas que los conocimientos acumulados en los últimos 20
años sobre la desnutrición, tanto en
sus aspectosetiológicoscomo clínicos
y fisiopatológicos son considerables,
sin embargo, un criterio único en
cuanto al manejo no existe,habiendo
variacionesque dependende factores
locales que imprimen al desnutrido
características que en una u otra forma influyen en el manejo; no obstante, varios elementosno admiten discusión comunesal desnutrido de todo el
mundo, y son, primero, que la des* Conferencia pronunciada durante la celebración
del III Curso de Rehidratación v Nutrición, en
noviembre de 1968. Hospital de Niños de Santo
Domingo.
** Profesor de Pediatría, Jefe de Servicio del Hospital de Niños de Santo Domingo, R. D.
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nutrición se produce por un defecto
en la aportación o en la utilización,
mayormente la primera, de nutrientes
básicos y que los factores que más
contribuyen a elia y que gravitan
sobre su manejo son los sociales,
culturales y económicos. La desnutrición es una enfermedadde los países
subdesarrollados.
Ahora bien, creemosque las formas
de la desnutrición "proteico-calórica"
que incluye los síndromesclínicos del
kwashiorkor y marasmo,merecenuna
unidad de criterio terapéutico en sus
aspectosfundamentales, para facilitar
su manejo, basándose naturalmente
en los conocimientos de su fisiopatología, por lo que una intensificación
en las investigacionesbásicases necpsario, así como una mayor difusión
de los conocimientos adquiridos, no
dejando de considerar, sin embargo,
que existen, como hemos dicho, factores locales que deben tenerse en
cuenta al considerar como vamos a
tratat a un desnutrido grave.
A continuación pasaremosrevistaa
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GRAVE
t-:
las diversascaracterísticasque deben
tenerseen cuentaal considerarel manejo de un desnutrido.Estasson: 1) la
infección, 2) los trastornos hidroelectrolíticos, 3) el déficit nutricional,
4) factores secundarios.
Es difícil encontrar un desnutrido
que no liegue a nosotros con algún
tipo de infección, que esprecisamente,
el accidente que casi siempte agÍava
el estado de desnutrición y que obliga
a buscar asistenciamedica urgente2.
Infecciones gastrointestinales,de vías
respiratoriasy de las vías urinarias son
las más frecuentes.En nuestro hospital en el 502 de los coprocultivos se
encuentran bactefias patógenaso potencialmente patógenas}4,entre ellas
en orden de frecuencia el E. Coli
enteropatógeno,Proteusy shigelas.La
totalidad de los desnutridospresentan
a su ingreso diarrea. A esta contribuyen no solo las bacteriasenteropatógenas como hemos señalado, sino
también los parásitos intestinales y
quizás los virus. El tubo digestivodel
desnutrido ofrece todas las facilidades para "actrvat" la patogenicidad
de todos los enteropatógenos,sobre
todo por susdéficits funcionales.
El 602 de nuestros desnutridos
presentan a su ingreso un conteo de
colonias bacterianas en urocultivos
de más de 100,000 colonias24"Predominan las infecciones por E. Coli,
Proteus, Pseudomonasy Proteus y E.
Coli y Proteus.
Los síntomas de infección de vías
respiratorias superiores son comunes,
así mismo las neumonitis no son
hallazgosrarosen nuestrospacientes22.
T,os cultivos de gargantademuestran
más frecuentemente la presencia de
Estafilococos aureus coagulasapositiva.
Las infeccionesestreptococcicas
que
en un momento fueron sugeridasco-
rno posiblemente frecuentes en desnutridos no pareten ser así. Un estudio hecho por nosotros en l0 desnutridos gravescon edema y lesiones
cutáneas,demostré que los títulos de
antiestreptolisina eran normales a su
ingreso y una semana después. El
número de casos es pequeño pero
sugestivo.
Con fines de dar un mayor complemento a nuestrasconsideraciones
es conveniente saber que en aquellos
casos que se acompañan de septicemia, el germen más frecuentemente
hallado ha sido el E. Coli y ocasionalmente el estafilococo aureus,pseudomonas y Proteus.
Como podemos ver, la infección
bacterianajuega un papel primordial
en la patología del desnutrido. Son los
gérmenes Gram-negativos, por otra
parte, los que predominan, de aquí,
que la terapia antibiótica es de capital
importancia en el tratamiento inicial.
Ahora bien, que antibiótico escogerÍamos? En nuestrassalasdel hospital
es costumbrecomenzat el tratamiento
cpn la administraciónde antibióticos,
generalmenteuna combinación de penicilina procaínica y estreptomicina.
Después de nuestra experiencia con
la sensibilidad a los antibióticos de
las bacteriasmás fiduentemente cultivadashemos sustituído'la estreptomicina por la kanamicina.La dosis de
de peniciiina usualmenteacJl-iinistrada
es de 400,000 unidades diarias y de
kanamicina 15 mg. por kg. en 24 horas. Esta combinación se mantieng
por 5 ó 7 días hasta que comprobamos la no existencia de infección
bacteriana o tenemos estudiosbacteriológicos que justifiquen un cambio
de la terapia antibiótica.
Siempre se había consideradoque
esta tendencia a las infecciones del
desnutrido era debido a la "disminu-
43
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ción" de las defensas,sin embargo,la
acción fagocitaria de los leucocitos,
la producción de anticuerpos,el contenido de gama-globulina,así como
la respuesta al "stress" son noffnales3,4'5 lo que hace considerar que
la frecuencia de las infeccioneses más
bien debido al medio paupérrimo de
donde provienen, eus a consecuencia
del estado nutricional. Son, por lo
tanto, dos condiciones unidas a un
mismo factor, desnutricióne infecciónmedio.
El segundoaspecto a consideraren
el manejo del desnutrido grave es su
estado hidro-electrolítico. La diarrea,
como hemos dicho, es una acompañante inseparabledel desnutrido. La
deshidratación, en consecuencia,es
una- resultante frecuente al agravarse
el estado diarreico, de aquí que, la
terapia hidrosalina es necesaria.Hasta
hace relativamente poco tiempo la
observación de un niño desnutrido
con edemashacía al médico abstenerse muchas veces de la terapéutica
hidratante, no valorando adecuadamente el estado hídrico del paciente.
Esta etapa ha sido superada.Los signos clásicosde la deshidrataciónexisten y deben buscarseen todo paciente
con diarrea, aunque esté presente el
edemade las extremidades.
Los estudios de México demostraron hace poco más de una década
que el niño desnutrido tendía a la
hipoosmolaridadplasmáticacon hiponatremia que conlleva a hipostenuria
con poliuria, contribuyendo a la deshidratacióny pérdidade potasls6,7,8
De aquí que se sugirió la posibilidad
de que dando solucioneshiperosmótica se ayudaría mejor a la corrección
del problema9. Los resultadosfueron
malos. Por otra parte, las soluciones
hipotónicas pueden también ser per44
judiciales. Aunq¡re la última palabra
no está dicha, nosotros,acostumbramos a administrarlíquidos i.v. en relación a la superficie corporal y grado
aproximado de deshidratación,dando
solución electrolítica (salina) y glucosadaal 5%, en partesiguales,
añadiendo potasio de CIK a la dosisde 3 a 5
mEq. por Kg., en aquelloscasoscon
poliuria o despuésque la diuresis se
haya restablecido en aquellos casos
que han tenido disminución de la
misma.
La hipopotasemia es un hallazgo
común en el desnutridoG. Ciertos
cambios en el ECG y en los riñones
han sido atribuidos a la misma. La administración de K, en forma de CIK
por vía oral es de uso común. Nosotros no la consideramosnecesariaexcepto durante el proceso dc reparación hidrosalinapor vía i.v. Durante la
etapa de aporte alimenticio, por vía
oral, es innecesaria.
Ultimamente se ha venido hablando
del Mg en la problemática del desnutrido. La hipomagnesemiadescritapor
algunos10,11,12
se consideracomo la
explicación del temblor de extremidades observadosen algunos casos de
kwashiorkor así como de ciertas alteraciones del ECG. La comunicación
de Cadelll2 es dramática al reportar
cambios drásticosen el ECG de moribundos desnutridosal administrarsele
Mg por vía i.v. Nuestra corta-Experiencia no confirma esto.Obseryamostemblor fino de las extremidades,sobre
todo superiores,de algunosdesnut¡idos graves,así como los cambios del
ECG, ahora bien, la determinaciónde
Mg en los pocos casosque 1o hemos
hecho nos da cifras normales. Si bien
esverdad que el número de casoses pequeño, así como el método utilizado
para su determinaciónl3 podria no
ser el mejor, la utilnación de sueros
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GRAVE
controles confiables sugieren veracidad en nuestrosresultados.No obstante un estudio más a fondo del problema se impone. Por otra parte, nosotros hemos utilizado el sulfato de
Mg por vía i.v. en pacientes con
kwashiorkor moribundos sin ningún
efecto sobre el estado del mismo.
Una vez controlados la infección
y desequilibrio hidrelectrolítico nos
queda el aporte dietético plástico y
calórico para iniciar entoncesla recuperación del desnutrido, tratando conjuntamente aquellos otros factores secundarios o asociados.En la etapa del
aporte alimenticio no hay mucha unidad de criterio en cuanto a que dar y
como dar los materiales plásticos y
energéticos, sin embargo, creemos,
pues la experiencianos 1oha enseñado
que lo importante es poderle ofrecer e interesar al niño en lo que le ofrecemos.Caloríasy proteínasson los elementos fundamentales.Elvencimiento de la anorexiay apatíacaracteristica del desnutrido recién ingresadoal
hospital es de capital importancia.Es
muy posible que esta anorexiaesté en
relación con la infección. Una vez eliminada esta la recuperación se pone
en marcha, sin importar si son 100 o
200 caloríaspor Kg o si son 2 o 9 gms
de proteinas por Kg lo que se le ofrel
ss16,17.
Aunque no es un procedimiento de
nuestra entera satisfaccí'ónel uso de
un tubo nasogástricopuede ser necesario en algunas ocaciones, sobretodo
cuando la anorexia es marcada.
El inicio de la alimentaciónla hacemos generalmentecon leche desnatada, pasandoa la leche de vaca completa, cuandola diarrea estácontrolada,y
adición de otros alimentos,frutas, vegetalesy carne.El uso de monosacándos (glucosa)en vez de disacaridoses
recomendableen los primerosdíaspor
la posible intole¡ancia adquirida a los
mismosl8
La dieta que ofrecemos a nuestros
desnutridos aporta aproximadamente
de 150 a 200 caloríaspor Kg. y de 3 a
4 gms. de proteínas por Kg., sin adición de suplementosproteínicos, preparados en un'a forma de uso común
entre las claseseconómicamentepobres de nuestro país.
La adición de vitaminas dependede
la presentaciónde signosque sugieran
deficiencia de las mismas.La más es la
deficienciade vitaminasA. La administración rutinaria de otras vitaminas tales como C y B es rara ya entre nosotros durante su hospitalizaciín. El
uso indiscriminado de altasdosisde vitamina B puede aumentarla mortalidad22' Nuéstrosestudiossugierenque
no es común la deficiencia de vitamina C entre nuestros desnutridos. En
cambio la deficiencia de factores del
grupo B es posible que existan. Los nivalesde vitaminasB l2 en niños desnutridos de Haití son bajos.
En cuanto al aporte de minerales,
con excepcióndel hierro, creemosque
lo suplido por nuestradieta essuficients, especialmenteK, Ca Mg y Na.
Los factoressecundariosmásimportantes a considerar en el manejo del
desnutrido son la anemia y el parasitismo intestinal.
A la anemia del desnutrido contribuyen diversosfactores.Prirqeramente
el déficit de proteínas, hierrb y posiblemente ácido fólico y vitaminaBl2.
Por eso la anemia del desnutrido ho
tiene una morfología única. La mayoría de nuestroscasosson hipocrómicas
macrocíticasy en segundolugar hipocrómicasnormocíticas.La hipocromía
siempre está presente, lo que sugiere
un déficit de hierro como factor fundamental. Aunque estudios en áreas
aledañas -Jamaica, Puerto Rico v
45
H u g oR ' M e n d o z a
Haití- señalana la anemiamegaloblastica como caracteristicodel desnutrido20, en nuestrocasossolo el I6n eta
megaloblastica.
En el estudio de 10 casos kwashiorkor sin parásitos intestinalesque
no murieron, se determinó la hemoglobina a su ingreso y luego semanalmente, sin administrarsehierro ni ácido fólico, solo una dieta suficienteen
calorias y proteínas, encontrándose
que los niveles de hemoglobinase elevaban, pero nunca excepto dos casos
se obtuvo una recuperación de la
anemia, señalandoque la administración de hierro ylo ácido fólico es necesaria.Nosotrosadministramosel hierro
por vía oral o parental, prefiriendo esta última.
El parasitisrno intestinal es un factor frecuentementeasociadoal desnutrido. Los tricocefalos,los ascarisy las
uncinarias son los más frecuentes.La
infestación masivade los primeros hace tórpida la recuperación.La infestación uncinariásicacontribuye a la anemia. El tratamiento de la parasitosis
intestinal se itnpone para aseguraruna
total recuperación.
La administraciónde sangrese hace
entre nosotrosúnicamentepara corregir anemias con valores de hemoglobina de 6 gm. o menos.
Creemosde interésunas cuantaspalabras sobre el hígado del desnutrido.
Este órgano es el que muestralos cambios anatómicos más característicos,
la degeneracióngrasa.La expresiónclínica de este estado patológico no es
clara. Solo desde Jamaica se ha reportado insuficiencia funcional del hígado21' Su repercusión en el Pronóstico tampoco es evidente.Sin embargo,
creemos su influencia en los procesos
enzimáticosvitales. La hepatomegalia
se ha descrito como característicaen
algunasáreasdel mundolT' no así en46
tre nosotros durante el período de estado, aunque sí dürante el procesode
recuperación.Nosotroshemos estudiado un grupo de desnutridos con edema y lesionescutáneasa los cualesse
le investigaron diversasfunciones hepáticas a su ingreso y durante su recuperación. La anormalidadde las diversas pruebas varió desde 0 hasta 4On.
Aquellos que no murieron mostraron
durantela recuperaciónanormalidades
desde 0 hasta 2A% ínicamente. En
aquellos que murieron el porcentaje
de anormalidad entre las pruebasfuncionalesvarió desde0 hasta 66%. Estos resultados, aunque el nirmero de
pacientes es pequeño, sugierenciertas
influencia de las alteracionesdel hígado en el pronóstico. Por desgraciano
tenemos a mano ninguna indicación
terapéutica parc este problema. Cuai
es el efecto de la patología hepática
en el desarrollo de estadoscirroticos?
Hay quienes han señaladoque la persistenciade un aumento de las transaminasas séricas durante la recuperación es sinónimo de un daño hepático
permanente14, pero otros estudios
han dewirtuado estaopinión 15.
No queremos dejar de mencionar,
antes de terminar, la importancia del
aporte afectivo en la recuperacióndel
desnutrido. Si el medio donde proceden nuestrospacientesfuera un medio
económicamente y culturalmente seguro, el alta, tan pronto se controlaran
la infección y los desordenes hidroelectrolíticosy comenzaraa comer fuera lo indicado, para asegurarel afecto
materno y del hogar. Por desgracia,la
realidad es lo contrario. El ambiente hospitalariodebía ser lo más estimulatorio posible.Esto va sobretodo con
los desnutridoslactantes.
Evolución de la recuperación.
La mejoría del desnutrido gravecomienza a observarsecon la aparición
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GRAVE
del apetito, el descensodelosedemas,
el abultamiento del vientre con circulación abdominal colateral, hepatomegalia en ocasionesy el aumento de la
actividad social (Síndrome de recuperación de Gómezl4). El síndrome de
recuperación,que observamosen casi
la totalidad de los casos,es el índice
que usamos para el alta. La aparición
de la sonrisa al estímulo externo provocativo es signo inequívoco de la
mejoría. El tiempo que toma en aparecOr el sfndrome de recuperación es
variable, de 8 a 16 semanas.Unos
mejoranrápido, otros muy lentamente,
dependiendoen parte de la cronicidad
de su estado de malnutrición. El proceso de mejoría se ve salpicado por
accidentesinfecciosos a todo lo largo
de su hospitalizaciónque hace pesada
y costosasu atención. La recuperación
es más lenta y tórpida en los maras.
máticos.
Por último diremos unas palabras
en relación a la recuperaciónfinal del
desnutrido. Esta no ocurre en el hospital, sino en el hogar. Pero resulta ser
que posiblementeen másde un 502 la
desnutrición no es producto de escasez alimenticia rcaI sino de escasez
cultural y si el niño recuperado de su
estado agudo vuelve al mismo medio,
volverá a recaer, o su recuperación final seráextraordinariamentelenta. Un
manejo adecuadodel desnutrido debe
incluir la enseñanza y prédica para
una mejoría y modificación de numerosos patrones culturales. He aquí el
punto donde convienerecomendarlos
llamados centros o clínicas de recuperación nutricional que tan buenos resultados están dando en otros países,
hasta que llegue la retardada aurora de
nuestrospueblos.
Noviernbre10. 1968
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