Anomalías congénitas de extremidades: una revisión útil para la

Difusión de la ciencia
Imagen de stock: Digital Vision DV271 Medics. 418107.
Anomalías congénitas de
extremidades: una revisión
útil para la consulta diaria
Congenital anomalies of limbs: a useful
review for daily consultation
Dr. Paredez Rivera Guadalupe Eugenia*
Dr. Huicochea Montiel Juan Carlos*
Dra. Bernabé García Mariela**
Dr. Cárdenas Conejo Alan*
Dra. Aráujo Solís María Antonieta***
Resumen
as deficiencias congénitas de una extremidad
se definen como la ausencia o hipoplasia de
un hueso largo, metacarpo, metatarso, o
falanges de una o más extremidades, las cuales
L
son lo suficientemente significativas para ser
detectadas en los primeros cinco días de vida.
La Organización Mundial de la Salud las incluye
en los llamados defectos de nacimiento como
malformaciones congénitas. Pueden ser estructurales o funcionales; se clasifican con base en
su gravedad, por sus consecuencias médicas o
sociales, según sus mecanismos patogénicos y
por la presentación clínica. Su presencia puede
afectar las actividades diarias de una persona y
es imprescindible informar las causas asociadas
*Departamento Clínico de Genética Médica. UMAE Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI, IMSS.
**D. en C.S. Investigadora de la Unidad de Investigación Médica en Nutrición. UMAE Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI, IMSS.
***Jefe del Departamento Clínico de Genética Médica. UMAE Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI, IMSS.
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a fin de eliminar aquellas evitables a través de la
prevención.
Dar a conocer las anomalías congénitas en
extremidades y algunas de sus causas puede
ayudar en el estudio, la prevención y la elaboración de informes epidemiológicos.
Palabras clave: Congénitas, extremidades.
Summary
Congenital deficiency of a limb is the absence or
hypoplasia of a long bone, metacarpal, metatarsal
and/or phalanges affecting one or more extremities.
It is important enough to be detected during the
first five days of life. The defect may be functional
or structural. Classification differs according its
medical or social consequences, pathogenetic
mechanisms or clinical presentation, and may
affect dairy activities of a person. Information to
prevent associated risk factors during gestation
is of paramount importance. Knowledge about
these congenital malformations could be useful
in reporting epidemiological data to help organize
medical attention.
Keywords: Congenital, limb.
Introducción
Las anomalías congénitas de extremidades son
un motivo por el que las actividades diarias de
una persona pueden verse afectadas; además,
pueden encontrarse alteraciones concomitantes
que llevan a otros problemas de salud que
requieren de atención. Es importante para el
clínico revisar los factores asociados a este tipo
de anomalías, conocer su clasificación y las
diferentes formas de presentación que pueden
observarse en los pacientes.
Las deficiencias congénitas de una extremidad se
definen como la ausencia o hipoplasia de un hueso
largo, metacarpo, metatarso, o falanges de una
o más extremidades, las cuales son lo suficientemente significativas como para ser detectadas
en los primeros cinco días de vida1. Este tipo de
alteraciones queda incluido dentro de aquellas a
las que la Organización Mundial de la Salud (OMS)
llama defectos de nacimiento y las define como
trastornos congénitos o malformaciones congénitas. Estas pueden ser estructurales pero también
funcionales, sindrómicas y no sindrómicas según
se acompañen o no, de otras anomalías2.
La frecuencia al nacimiento varía en las diferentes
regiones de un mismo país y entre países. Va
desde 3.8 a 8.6 por 10 000 nacidos vivos y en
México se ha valorado entre 5.9 a 15.75 por 10
0003, 4. Su prevalencia mundial se estima en 0.7
por 1000. Pueden presentarse en forma aislada
o asociada a otras malformaciones congénitas,
en más de la mitad de los casos (57.9%). Se ha
observado que los defectos de extremidades
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superiores son menos frecuentes en productos
de la primera gestación pero aumenta considerablemente en hijos de madres adolescentes y en
menor proporción en las mayores de 35 años. Así
también, se ha visto que los hijos de progenitores
afectados tienen mayor riesgo para atresia anal,
agenesia renal o hernia diafragmática5,6.
Respecto a la simetría del defecto, parece no haber
diferencia entre la frecuencia de los simétricos y de
los asimétricos. La presencia de otras malformaciones
como gastrosquisis, labio o paladar hendido con
micrognatia, defectos genitales y malformación cardiaca
puede modificar el predominio en la lateralidad.
Hay tres tipos de malformaciones que se han
relacionado con anomalías de extremidades:
atresia esofágica, agenesia o disgenesia renal
y defectos cardíacos. La atresia esofágica se
asocia más con defectos de extremidades superiores que con los defectos de extremidades
inferiores (14% y 4% respectivamente). La atresia
esofágica o anal, las anomalías vertebrales y las
malformaciones graves de riñón son parte de la
llamada asociación vacter, los defectos radiales
también son parte de ella. Notablemente las
reducciones radiales son características de la
asociación vacter y la polidactilia del pulgar o el
pulgar trifalángico ocurren en 20% de los casos
aproximadamente(7).
Clasificación
Los defectos de reducción de extremidades
pueden clasificarse de acuerdo con su presentación clínica, gravedad, consecuencias médicas
o sociales, los mecanismos patogénicos y en
cuanto a si son únicos o asociados a anomalías en
múltiples sistemas7, 8. Se considera que pueden
observarse en forma aislada y, en presencia de
otras malformaciones congénitas, formar parte
de síndromes descritos o en forma no sindrómica.
La clasificación anatómica es la más completa,
toma en cuenta las subdivisiones de las extremidades superiores e inferiores y las deficiencias
parciales o totales. Una deficiencia parcial se
clasifica en tres tipos: intercalar, terminal transversa y longitudinal1.
Los defectos intercalares son definidos como la
ausencia o hipoplasia de una sección media de
un hueso largo (fémur o radio) pero con la presencia de estructuras distales normales, como
las manos, los pies o los dedos.
Los defectos terminales transversos tienen
ausencia de todas las estructuras distales más
allá de un punto específico perpendicular a la
extremidad, como por ejemplo la ausencia del
tercio distal del antebrazo y la mano. En los
brazos los puntos específicos son las articulaciones metacarpofalángicas a media mano, el
antebrazo y el tercio proximal del brazo. En las
extremidades inferiores los puntos son: articulaciones metatarsofalángicas a medio pie, tobillo,
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tercio distal de la pierna o proximal del muslo.
Los defectos terminales transversos cuyo nivel
llega a las articulaciones metacarpofalángicas o
a las articulaciones metatarsofalángicas, afectan
cualquiera de los dedos 1 al 4, 2 al 5 o todos1.
Los defectos longitudinales se definen como
la ausencia o hipoplasia de un hueso paralelo al
eje más largo de la extremidad e incluye defectos
preaxiales (radial, tibial), centrales, postaxiales
(cúbito, peroné) y mixtos. Los defectos preaxiales
ocurren en el lado medial de la extremidad. Las
deficiencias preaxiales de la extremidad superior
incluyen la ausencia o hipoplasia de:
•Radio
•Radio y pulgar
•Radio, pulgar y segundo dedo
•Pulgar, segundo y tercer dedos
•Pulgar y segundo dedo o pulgar solamente
Los defectos preaxiales de extremidades inferiores afectan estructuras análogas de las piernas,
donde la tibia equivale al radio1, 9. Se observan en
una proporción de 35% de todos los pacientes
afectados, excepto cuando se trata de polidactilia del pulgar (<10%). Son más frecuentes en
varones donde se ven mayormente afectadas las
extremidades superiores.
Los defectos longitudinales centrales afectan la
porción de la extremidad más cercana a la línea
media de la extremidad y los defectos son:
•Ausencia o hipoplasia del segundo al cuarto
dedos
•Tercero y cuarto dedos
•Segundo y tercer dedos
•Segundo, tercero y cuarto dedos(1)
Los defectos postaxiales ocurren en la cara
lateral de la extremidad e incluyen: ausencia o
hipoplasia del cúbito y quinto dedo, ausencia del
tercero al quinto dedos, ausencia del cuarto o
quinto dedos y en las piernas, ausencia del peroné
con o sin ausencia del quinto y cuarto dedos. La
sirenomelia (fusión de las piernas) se considera el
defecto postaxial más bajo1, 7.
Las anomalías preaxiales de extremidades superiores se asocian con mayor frecuencia a anencefalia, espina bífida y otros defectos del tubo neural.
Además de las clasificaciones antes mencionadas, existe la clasificación de Frantz y O’Rahilly
que ofrece una descripción anatómica del tipo de
anomalía:
•Amelia es la ausencia completa de una
extremidad
•Focomelia es la ausencia parcial o total de una
extremidad, esto es la ausencia de elementos
centrales entre la mano y el hombro o entre el
pie y la pelvis
•Hemimelia es la ausencia de alguna porción
de la extremidad
•Micromelia es el acortamiento total de una
extremidad en todas las direcciones
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Figura 1. Ectrodactilia en mano derecha, como ejemplo de defectos
longitudinales centrales de extremidades superiores.
Fig. 2. Secuela de bridas amnióticas en extremidad inferior
derecha, como ejemplo de un defecto transverso. (Imagen
donada por el Dr. A. Carlos Antonio Solís C.)
•Eleuteromelia es la rotación a 180° de una
extremidad, sobre su eje
•Aqueira es la ausencia completa de una mano
•Apodia es la ausencia completa de un pie
•Adactilia es la ausencia de uno o más dedos
de la mano o del pie
•Afalangia es la ausencia de una o más
falanges, de uno o más dígitos de la mano o
del pie10.
Por otra parte, la deformación que ocurre en
las extremidades con frecuencia se asocia con
situación anormal o variante de la presentación
del feto, continente uterino pequeño para
producto y la secuencia de oligohidramnios entre
otros factores. La deformación es un concepto
que no debe confundirse con la malformación;
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su diferencia radica en que en los primeros no
existe anormalidad en el proceso embrionario
del primordio de la extremidad y son factores
extrínsecos a él los que resultan en alteración de
la forma final de la parte afectada.
La falla en la producción de líquido amniótico
induce una serie de defectos sobre el feto
incluyendo deformación facial y de extremidades.
La secuencia de oligohidramnios fue descrita
inicialmente en neonatos con anomalías renales.
Los daños en el feto dependen de la edad
gestacional y de la duración. En ese sentido
se ha reportado que se producen contracturas
fetales cuando el oligohidramnios se presenta
tempranamente y su duración es prolongada.
Durante el segundo trimestre la frecuencia de
contracturas llega a 77% en comparación con
el 52% del tercer trimestre. Considerando todas
las edades gestacionales, en conjunto, 57%
de los fetos tiene contracturas después de dos
semanas de oligohidramnios comparado con
el 81% de fetos con oligohidramnios de larga
duración. El tipo más frecuente de contractura
varía con la edad gestacional pero el pie cavo
es predominante. En la mano, la camptodactilia
es común durante la exposición en el segundo
trimestre y la mano ancha y plana descrita en la
secuencia de Potter se presenta en la exposición
durante el tercer trimestre11.
Otras deformidades por compresión se presentan
en 21% de niños pretérmino con ruptura prematura de membranas, con menos de cuatro días
de evolución y el promedio de duración para la
presentación del defecto es de 28 días.
Defectos múltiples
Síndrome de bandas amnióticas. Las manifestaciones clínicas externas en las extremidades consisten
en una triada: anillos de constricción, acrosindactilia
y defectos de reducción de extremidades. Pueden
acompañarse de anomalías viscerales, óseas y compresión de nervios. Se derivan de problemas en la
perfusión por lesión vascular superficial o profunda,
leve o grave, dependiendo de la profundidad de
la compresión que ejerció la banda amniótica y
que puede llega a la amputación in utero de una
extremidad. El problema ocurre durante los primeros 26 días posteriores a la concepción (antes
de la 8ª semana) lo que indica que se trata de
un defecto primario organizacional del desarrollo
embrionario temprano5.
Espectro oculo-aurículo-vertebral. Es un grupo
complejo y heterogéneo de desórdenes que incluye
aquellas condiciones antes conocidas como
microsomía hemifacial o craneofacial y síndrome de
Goldenhar. Se afecta el desarrollo embrionario de
pabellones auriculares, mandíbula y cavidad oral.
Puede presentarse por un proceso disruptivo durante
las primeras diez semanas de gestación, secundario
a medicamentos, trastornos del metabolismo
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materno, algunas alteraciones cromosómicas y
mutaciones génicas relacionadas con mecanismos
morfogénicos12. Las manifestaciones comunes
son: asimetría facial, malformaciones del pabellón
auricular, anomalías oftalmológicas y vertebrales.
Los defectos radiales se observan en 10% de los
pacientes y los más frecuentes son hipoplasia
o agenesia del pulgar, aplasia radial, polidactilia
preaxial y pulgar trifalángico13.
Secuencia de Poland. Alteración musculoesquelética
congénita caracterizada por la ausencia total o parcial
del músculo pectoral mayor, asociada con anormalidades de la extremidad superior ipsilateral. Tiene incidencia de entre 1 en 7 000 a 100 000 recién nacidos
vivos, predominan los varones afectados, y entre
60-75% tienen afección en hemicuerpo derecho.
No tiene un modelo de herencia determinado y el
riesgo de recurrencia en la descendencia es menor
al 1%. La secuencia se observa dos veces más en
recién nacidos expuestos al tabaquismo durante
la gestación. La patogenia no se conoce bien pero
se atribuye a una interrupción del flujo sanguíneo
por hipoplasia o estenosis de la arteria subclavia o
sus ramas, durante la sexta semana de gestación,
probablemente secundario a un defecto del mesodermo. La característica principal es la ausencia
de la porción esternocostal del músculo pectoral
mayor asociado con frecuencia a ausencia del
pectoral menor y en algunos casos hay afección
en el dorsal ancho, serrato anterior y oblicuo
externo. Hay otras alteraciones asociadas como
hipoplasia o ausencia de glándula mamaria,
areola y pezón, politelia, hipoplasia o aplasia de
costillas o cartílagos, rotación esternal hacia el
lado afectado por la fusión de costillas aplásicas,
alopecia de la región mamaria o axilar, hipoplasia
de piel o tejido subcutáneo. En un 13 a 56% de
los afectados puede haber hipoplasia o aplasia de
falanges media y distal, sindactilia, aquiria, braquisindactilia, hipoplasia o ausencia de radio, cúbito,
húmero o escápula, dextrocardia, secuencia de
Moëbius, mielomeningocele, microcefalia, doble
sistema pielocalicial y reflujo vesicoureteral14.
Asociación vacterl. El acrónimo vater se deriva de
la presencia de defectos vertebrales, atresia anal,
fístula traqueoesofágica con atresia esofágica y
displasia renal y radial. El término se ha expandido
para incluir defectos cardiacos septales ventriculares,
arteria umbilical única y otras anormalidades de
los miembros (limb deficiency). Las extremidades
superiores son las más afectadas en su eje preaxial15.
Síndrome de Apert. Es uno de los cinco síndromes
clásicos con craneosinostosis, ocasionados por
mutaciones en el gen fgfr2, localizado en el brazo
largo del cromosoma 10 (10q26) que codifica para
un receptor tirosina-cinasa involucrado en la vía
de señalización intercelular e interacciona con
los factores de crecimiento de fibroblastos. Más
de 98% de los casos se producen por mutaciones puntuales que ocasionan una disociación
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disminuida del complejo receptor/ligando. Tiene
un modelo de herencia autosómico dominante
con penetrancia completa y la mayoría de los
casos se presenta por mutación de novo. Sus
manifestaciones clínicas son sinostosis bicoronal,
frente ancha y alta, hipertelorismo, hipoplasia
mediofacial, fisuras palpebrales dirigidas hacia
abajo, puente nasal deprimido, nariz ancha,
paladar hendido, sindactilia cutánea y ósea de
los dedos 2-4 en manos y pies. Puede tener
anomalías cardiacas, genitourinarias, en sistema
nervioso central y discapacidad intelectual16, 17.
Síndrome ulnar-mamario. Es un desorden autosómico
dominante causado por haploinsuficiencia secundaria a
inserción de bases en el gen tbx3. Tiene variación en
el cuadro clínico entre los miembros de una misma
familia y las características observadas con mucha
frecuencia son ausencia o hipoplasia del cúbito
asociada o no a oligodactilia. Hipoplasia de glándulas mamarias en mujeres y pubertad retrasada en
varones, talla baja con o sin asociación a deficiencia
de hormona de crecimiento, anomalías aisladas
del quinto dedo y polidactilia postaxial. Tienen
la punta de la nariz ancha, mejillas llenas, narinas
pequeñas, mandíbula ancha, barbilla prominente,
frenillo lingual, anomalías dentales, labio superior y
bermellón delgados16.
Factores teratógenos
Epilepsia y uso de anticonvulsivantes. Entre el
0.3-0.7% de los embarazos ocurren en mujeres
con diagnóstico de epilepsia donde es necesario
continuar con el tratamiento para evitar hipoxia
embrionaria durante las crisis convulsivas. La
epilepsia materna al parecer contribuye en cierta
medida a aumentar el riesgo de malformaciones
congénitas 4.2%18-20. El uso de anticonvulsivos en
este periodo aumenta el riesgo a 9% y en casos
de politerapia la frecuencia reportada se eleva
hasta 16.8%18, 19. Las malformaciones congénitas
asociadas con mayor frecuencia son los defectos
de tubo neural, microcefalia, craneosinostosis, paladar hendido con o sin labio hendido,
cardiopatía congénita, polidactilia, hernia diafragmática, hipospadias y anomalías de reducción de
extremidades17-21. La deficiencia de folatos (por
deficiencia en la dieta o alteraciones en su absorción o metabolismo) puede favorecer el efecto
teratogénico de los anticonvulsivos. Los medicamentos asociados son: carbamazepina, lamotrigina
y ácido valproico, siendo éste último el que muestra
una mayor asociación con los defectos18. El riesgo
para malformaciones aumenta con un patrón
dependiente de dosis: ácido valproico 750-1000
mg/día, carbamazepina >1000 mg/día, lamotrigina
>300 mg/día, fenobarbital >150 mg/día20.
Se ha informado que en México 48.3% de los
hijos de madres epilépticas tratadas y 28.3%
de las no tratadas tuvieron malformaciones
congénitas. Las más frecuentes fueron espina
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Imagen: Shutterstock. 128573003.
bífida, anomalías de reducción de extremidades,
labio o paladar hendido, microcefalia, anotia/
microtia, hipospadias, polidactilia, microftalmos/
anoftalmos y onfalocele. Los medicamentos más
utilizados fueron difenilhidantoína, carbamazepina
y ácido valpróico. No se observó diferencia entre
mono y politerapia21.
Sobrepeso y obesidad materna. Un meta análisis
mostró que las pacientes con índice de masa
corporal (imc) de 25 a 29 tienen un riesgo relativo de
1.22 y aquellas con imc mayor a 30 tienen riesgo de
1.36 para tener un producto con anomalías congénitas de extremidades, comparadas con mujeres
gestantes con imc entre 18 y 24 (RR=1.02)22.
Dietilestilbestrol. La prevalencia de los defectos
de reducción de extremidades va de 0.69 a 1.04 por
1000 y los observados fueron ausencia bilateral de
tarso y dedos, clinodactilia bilateral del quinto dedo
en manos, acortamiento del segundo al cuarto
dedos por hipoplasia de falanges media y terminal,
ausencia parcial de huesos del metacarpo, defecto
transverso hasta tercio distal de antebrazo izquierdo.
Otras anomalías asociadas fueron neoplasmas
uterinos y ováricos y sordera congénita23.
A modo de corolario, desde hace varios años
ha habido un aumento del interés sobre el
conocimiento en el área de genética humana.
La dismorfología como disciplina inherente a
los problemas atendidos por los médicos de la
especialidad continúa siendo de gran importancia
sobre todo en genética pediátrica. Hace aproxiwww.salud.chiapas.gob.mx
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madamente quince años, los expertos internacionales propusieron una clasificación por consenso,
de las malformaciones de cada estructura o parte
del cuerpo, de modo que la terminología fuese
uniforme en los artículos publicados y facilitara
la comparación de lo observado en los casos de
diferentes países.
Este documento se basa en los resultados propuestos
por ese grupo de trabajo y muestra los términos con
su descripción y ejemplos para hacer amigable su
utilización en la consulta diaria. Además, las breves
anotaciones sobre teratógenos relacionados otorgan
al médico de primer contacto un recordatorio para la
prevención de estas anomalías congénitas.
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