La PsicologÐa de la Salud en Brasil transformaciones de las

REVISIÓN DE TEMA
Pensamiento Psicológico, Volumen 10, No. 2, 2012, pp. 65-82
La Psicología de la Salud en Brasil: transformaciones de las prácticas
psicológicas en el contexto de las políticas públicas en el área de la salud
Sergio Seiji Aragaki1
Universidade Federal do Tocantins (Brasil)
Mary Jane Spink2
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (Brasil)
Jefferson de Souza Bernardes3
Universidade Federal de Alagoas (Brasil)
Recibido: 01/03/2012
Revisado: 21/09/2012
Aceptado: 10/10/2012
Resumen
En este artículo se trazan las conexiones entre la Psicología y la salud en Brasil, a partir del construccionismo
social. Inicialmente, se da cuenta de los aportes de personas que, individualmente, contribuyeron a abrir
espacios que, gradualmente, condujeron a la organización de asociaciones, revistas y cursos de formación
en el área, marcando así la diversidad de enfoques y formas de actuación de la Psicología en el área de la
salud. Seguidamente, se aborda el reconocimiento de la Psicología como profesión de la salud, a partir de
la interlocución establecida entre el Consejo Federal de Psicología (CFP) y los órganos gubernamentales que
legislan sobre las prácticas profesionales. Finalmente, se presenta la historia que condujo a la reorganización
de la atención de la salud en Brasil, por medio del Sistema Único de Salud (SUS), y su impacto en la actuación,
el mercado de trabajo y la formación en Psicología en el país. Todo ello, para concluir que la inserción de
psicólogos y psicólogas en el área la Salud Pública viene aumentando y reconfigurándose como un importante
campo de trabajo, en el que varios desafíos deben ser enfrentados para que los saberes y el quehacer de
la Psicología de la Salud estén más articulados a las actuales necesidades de salud de la población y a los
principios del SUS del día de hoy.
Palabras clave. Psicología Social, Sistema Único de Salud, Salud Pública, Brasil.
Abstract
This article traces the connections between Psychology and health in Brazil, from a constructionist point
of view. It focuses initially on pioneer efforts that opened up opportunities for psychological practices in
health institutions, which led to the organization of associations, creation of journals and of specialization
1
2
3
Doctor en Psicología Social. Profesor de pregrado de Medicina y de la Maestría en Ciencias de la Salud, de la Universidad Federal de Tocantins. Correspondencia: 109 Norte Av. NS 15, Alcno 14, UFT-Coordenação de Medicina – Bloco BALA – Palmas-TO - CEP 77001-090. Telf: 55-63-8415-3663. Correo
electrónico: [email protected]
Doctora en Psicología Social. Profesora Titular de la Facultad de Ciencias Humanas y de la Salud, de la Pontifícia Universidad Católica de São Paulo
(Pucsp), Brasil. Correspondencia: [email protected]
Doctor en Psicología Social. Profesor de la Maestría en Psicología y de la Maestría de Educación en Salud, de la Universidad Federal de Alagoas – AL,
Brasil. Correspondencia: [email protected]
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SERGIO SEIJI ARAGAKI, MARY JANE SPINK Y JEFFERSON DE SOUZA BERNARDES
courses that also set the scene for the diversity of approaches and psychological practices in the health arena.
Subsequently, the recognition of Psychology as a health profession by professional and governmental bodies
that regulate professional practices is discussed. The account then proceeds to focus on the reorganization
of health services in Brazil —which led to the creation of the Unified Health System (SUS)— and its impact
on the practices, work opportunities and training of psychologists. These events resulted in the increasing
presence of psychologists in public health services, also, in that there are many challenges to be met in order
to ensure that psychological knowledge and practices will be better articulated with the health needs of the
population and to the SUS guiding principles.
Key words. Social Psychology, unified health system, public health, Brazil.
Resumo
Este artigo traça conexões entre a Psicologia e a Saúde no Brasil, a partir da abordagem do Construcionismo
Social. Inicialmente, situamos os esforços singulares das pessoas que abriram espaços e levaram à paulatina
organização de associações, revistas e cursos de formação e que marcam, portanto, a diversidade de enfoques
e formas de atuação da Psicologia na área da saúde. A seguir, abordamos o reconhecimento da Psicologia
como profissão da saúde, a partir da interlocução entre o Conselho Federal de Psicologia (CFP) e os órgãos
governamentais que legislam sobre as práticas profissionais. E, por fim, trazemos a história que leva à
reorganização da atenção à saúde no Brasil —por meio do Sistema Único de Saúde (SUS)— e seu impacto
na atuação, no mercado de trabalho e na formação em Psicologia. A inserção de psicólogos e psicólogas na
Saúde Pública vem crescendo e se configurando como importante campo de trabalho. Porém, vários desafios
devem ser enfrentados, por exemplo os saberes e fazeres da Psicologia da Saúde sejam mais articulados às
necessidades de saúde da população e aos princípios do SUS.
Palavras chave. Psicologia social, sistema único de saúde, saúde pública, Brasil.
Introducción
¿Desde dónde hablamos?
La Psicología es una disciplina caracterizada
por su diversidad temática y teórica, razón por la
cual es necesario fijar la posición desde la cual se
discute un tema particular; en este artículo, se partirá
desde un enfoque de la Psicología Social, que por
ser un campo de saber fronterizo entre las Ciencias
Sociales y aquellos abordajes que buscan entender
la singularidad de los procesos de subjetividad,
tal vez sea el que mayor interlocución tenga con
la perspectiva colectiva en el campo de la salud.
Sin embargo, por ser la Psicología Social un campo
heterogéneo y por existir también diferentes posturas
críticas (Spink y Spink, 2007), es importante hacer
notar, para evitar generalizaciones, que la lectura
que se hará de la historia, evolución y estado actual
de la Psicología de la Salud en Brasil, se encuadra en
el construccionismo, con el que se busca entender
la producción de sentidos en lo cotidiano.
Se concibe el proceso de producción de
sentidos, como un espacio determinado por la
cultura y las estrategias de posicionamiento de
las personas en ciertos contextos, donde, además
de otras personas, se incluyen las relaciones
de poder, las dinámicas institucionales y la
aparatología tecnológica, entre muchos elementos
más que conforman y dan vida a la complejidad
que distingue a las relaciones sociales (Law y Mol,
2002). Esta particular concepción defiende que se
haga una distinción entre Psicología de la Salud
y Psicología Social de la Salud (Spink, 2011). En
principio, los psicólogos sociales de la salud son
investigadores y profesionales que no eluden la
complejidad inherente a los fenómenos psicológicos
y sociales en su interacción con los de la salud
y la enfermedad, reconociendo tanto los micro
procesos de producción de sentidos, como aquellos
asuntos que se inscriben en el plano institucional
y de políticas públicas. Desde el punto de vista de
las prácticas, la postura crítica se compromete con
los derechos sociales, vistos y analizados desde una
óptica colectiva. Adicionalmente, se piensan los
problemas de salud no sólo en lo que corresponde
a la persona que los padece, sino también en las
formas de enfermar y del acceso a los servicios, lo
PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN BRASIL
que caracteriza diferentes inserciones sociales. En
esta medida, se busca aliviar el sufrimiento y a la vez
participar de las reflexiones acerca de los sentidos
engendrados en esos procesos específicos de
enfermar, para coproducir el empoderamiento junto
a esas personas que apoyarán el enfrentamiento de
las formas de sujeción a que son sometidas y, en ese
contexto, contribuir a las transformaciones sociales
tan necesarias hoy día.
Por esta razón, no se puede asumir la posición
omnisciente de hablar de la Psicología de la Salud
como un todo, y por esta misma razón, el presente
escrito analizará sólo algunas conexiones entre
la Psicología y la salud, que se desprenden de la
inserción profesional en el Sistema Único de Salud
(SUS) en Brasil. Con esa intención se organizó el
texto siguiendo las pistas históricas de su desarrollo,
situando algunos datos sobre la inserción de los
psicólogos en el SUS y abordando el estado del
arte a partir de las políticas públicas en el área de
la salud, en particular, aquéllas que revisten de
especial relevancia para la práctica psicológica.
Un poco de historia
Es posible hablar de la participación de la
Psicología en el campo de la salud desde muchos
puntos de vista. Aquí se opta por hacerlo a partir de
tres tramas: la primera, la inserción de la Psicología,
producto de los esfuerzos individuales de algunas
personas que abrieron espacios y llevaron a la
paulatina organización de asociaciones, revistas y
cursos de formación, marcando así el surgimiento de
una diversidad de enfoques y formas de actuación.
Otra posible historiografía, es la que reconoce a la
Psicología como una profesión de la salud, camino
que nos lleva a la interlocución que se produce entre
el Consejo Federal de Psicología (CFP) y los órganos
gubernamentales que legislan sobre las prácticas
profesionales, así como la difícil batalla que se libra
en la actualidad entre varias profesiones y el campo
hegemónico de la Medicina. Como tercera trama,
está la historia que nos lleva a la reorganización de
la atención de salud en Brasil, por medio del SUS, y
su impacto en la actuación, el mercado de trabajo y
la formación en Psicología.
De las incursiones individuales a la formalización
del campo
La inserción de los psicólogos en los servicios
de salud se dio, primeramente, a través de los
67
servicios hospitalarios. En el caso de São Paulo,
por ejemplo, se tiene la experiencia ampliamente
registrada del Hospital de las Clínicas (HC) de la
Facultad de Medicina de la Universidad de São
Paulo, la cual ha sido documentada en un artículo,
autoría de Mathilde Neder, publicado en el primer
número de la Revista de Psicología Hospitalaria del
HC (Neder, 1992). En esta publicación se relata el
proceso de institucionalización de la Psicología
en el contexto del HC4, cuyos servicios fueron
progresivamente reorganizados hasta quedar bajo
la tutela y coordinación de las actividades de los
psicólogos del Hospital de las Clínicas, creada en
1987. Desde su creación, se realizaron esfuerzos,
espacialmente, focalizados de manera tal, que los
propios avances del área acabaron por cristalizar
diferencias. El encuentro de los psicólogos que
actuaron en el área hospitalaria tuvo su inicio en
la década de 1980, por iniciativa de la psicóloga
Bellkiss Wilma Romano, quien organizó el primer
encuentro nacional de dichos profesionales.
Más tarde, a mediados de 1997, se sumaron las
contribuciones de Marisa Decat de Moura, cuando
fue creada la Sociedad Brasileña de Psicología
Hospitalaria (Sociedade Brasileira de Psicologia
Hospitalar, 2010). Hacia finales de 2006, surgió
la Asociación Brasileña de Psicología de la Salud
(Associação Brasileira de Psicologia da Saúde, s.f.).
Esa aparente priorización de la actuación,
en niveles de mayor complejidad, precisa ser
entendida a la luz de la propia organización de los
servicios de atención de salud, como se evidencia
en la creación del Sistema Único de Salud (SUS). Al
respecto, hay que tener presente que la reorientación
de los servicios de atención primaria tuvo lugar una
vez se promulgó la Ley Orgánica de Salud de 1990,
a partir de la fuerte discusión que se generó sobre
el particular a partir de la Conferencia de Alma Ata
realizada en Kazajstán, Rusia, a finales de la década
del 70, del siglo pasado.
La historia de la Salud Pública, como mercado
de trabajo para los psicólogos, fue documentada
en diferentes momentos por el Sistema de Consejos
de Psicología. Se incluyen en ese esfuerzo
investigaciones sobre el perfil del psicólogo en el
estado de São Paulo, publicada por el Sindicato
de Psicólogos del mismo estado y el Consejo
Regional de Psicología de la 6a Región —CRP-06
(Sindicato dos Psicólogos no Estado de São Paulo/
Conselho Regional da Psicologia, 1984), la práctica
4
La propia Mathilde Neder actuaba, desde 1957, en el servicio de
rehabilitación del HC.
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SERGIO SEIJI ARAGAKI, MARY JANE SPINK Y JEFFERSON DE SOUZA BERNARDES
profesional, realizada por el Consejo Federal de
Psicología (Conselho Federal de Psicologia, 1988);
la inserción del psicólogo en las unidades básicas
de salud, tal y como se consigna en un estudio
realizado por el CRP-06 (Jackson y Cavallari, 1991),
la compilación de textos sobre prácticas emergentes
y desafíos para la formación (Conselho Federal de
Psicologia, 1994), así como las estadísticas sobre
formación, actuación profesional y mercado de
trabajo, publicadas por el CRP-06 (Conselho
Federal de Psicologia, 1995).
Reconocimiento de
profesión de la salud
la
Psicología
como
Los procesos de institucionalización de las
profesiones no se derivan necesariamente de
consensos teóricos y metodológicos. Muchas veces,
son las exigencias de la práctica y los sistemas de
defensa de prerrogativas de prácticas, cuestiones
que en Brasil son competencia de los Consejos
Regionales y el Consejo Federal, mucho más que de
las asociaciones científicas, las cuales sí definen los
ámbitos del saber y del quehacer de una profesión.
De acuerdo con la más reciente Clasificación
Brasileña de Ocupaciones (CBO), establecida por
Resolución Ministerial No. 397, del 9 de octubre de
2002, del Ministerio del Trabajo y Empleo de Brasil,
los psicólogos se clasifican en las siguientes áreas
de actuación: educacional, clínico, del deporte,
hospitalario, jurídico, social, del tránsito, del
trabajo, neuropsicología, psicoanálisis y psicología
acupunturista (Ministério do Trabalho e Emprego,
2002). A pesar de su formal clasificación, éstas
no cuentan con definiciones específicas para las
ocupaciones de cada una, ni diferenciación entre
cada una de esas categorías. Un ejemplo de ello,
es que la CBO registra como sinónimos para el
psicólogo clínico al psicoterapeuta, al psicólogo de
la salud y al terapeuta.
Además, llama la atención el hecho de que
las distinciones establecidas entre las atribuciones
de las categorías más directamente ligadas al área
de la salud, tales como la de clínico, hospitalario,
neuropsicólogo, psicoanalista y acupunturista,
exceptuando las relacionadas con el abordaje
teórico o metodológico utilizado conforme consta
en la CBO de 2002 (Ministério do Trabalho e
Emprego, 2002), son prácticamente inexistentes y,
cuando las hay, algunas son hasta cuestionables. Es
interesante señalar que en la CBO 94, anterior a la
vigente, no existía la denominación de Psicología
Hospitalaria. Mas aún, de acuerdo con la CBO
94, el psicólogo clínico era aquél que actuaba
específicamente en el área de la salud (Conselho
Federal de Psicologia, 2008).
Por otro lado, hoy en día, cada psicólogo
formado puede solicitar, si así lo desea, el título
de especialista en hasta dos áreas, entre las que
actualmente se incluyen: Psicología Escolar/
Educacional, Psicología Organizacional y del
Trabajo, Psicología del Tránsito, Psicología Jurídica,
Psicología del Deporte, Psicología Clínica, Psicología
Hospitalaria, Psicopedagogía, Psicomotricidad,
Psicología Social y Neuropsicología. El título
profesional y su registro son concedidos, desde
2007, por el Concejo Federal en Psicología
(CFP) mediante un concurso público de pruebas,
títulos o conclusión de curso de especialización,
acreditados por el Ministerio de Educación. Es
importante destacar que en las definiciones de cada
categoría están presentes atribuciones relacionadas
explícitamente con el área de la salud, con
excepción de la Psicología Escolar/Educacional y de
la Psicopedagogía (Conselho Federal de Psicologia,
2007). No obstante, se podría afirmar que en
todas ellas están presentes, de manera implícita o
indirecta, asuntos que tienen que ver con la calidad
de vida de las personas, si se toma el concepto de
salud de forma amplia.
La clasificación de la Psicología como profesión
de la salud es relevante por dos motivos: el primero,
concierne al esfuerzo actual de cualificación de
profesionales de la salud por medio de una serie de
iniciativas que serán descritas en las políticas del
área. El segundo motivo, deviene de las tensiones
resultantes de una propuesta de jerarquización de
las acciones en el campo de la salud, conocida
como Acto Médico.5
La inserción de psicólogos y psicólogas en el
SUS
La promulgación de la Ley Orgánica de
Salud en 1990, acto que crea el SUS, es un marco
divisor en cuanto a la inserción de psicólogos y
psicólogas en el área de la salud. La reorganización
5
El Acto Médico, Proyecto de Ley No. 025/2002 (autoría del ex-senador
Geraldo Althoff [PFL-SC, médico- pediatra] y actualmente bajo la relatoría de la Senadora Lúcia Vânia [PSDB-GO]), tiene por objetivo reglamentar la Resolución 1627/2001 del Consejo Federal de Medicina.
En este se establece, entre otras cosas, que las actividades relacionadas
con la salud, como diagnósticos o tratamientos, pasan a ser de exclusiva competencia del médico; quedan así subordinadas al médico varias
profesiones del área de la salud.
PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN BRASIL
del modelo vigente hasta entonces, comienza a
priorizar la atención básica y crea nuevas opciones
para la práctica profesional, transformándose en
un campo de trabajo importante para profesionales
de la Psicología. A ello se suma la Reforma
Psiquiátrica que instituye los Centros de Atención
Psicosocial (CAPS) y otros servicios, en sustitución
de los hospitales psiquiátricos, en un esfuerzo
por cualificar la atención prestada a las personas
diagnosticadas con trastornos mentales, incluyendo
a los usuarios de sustancias como alcohol y otras
drogas.
Pero el SUS, con sus principios y directrices,
impacta la forma de actuación, exigiendo de los
psicólogos una visión menos orientada hacia la
clínica individual y ambulatoria y, por consiguiente,
más dirigida a la comprensión de los determinantes
de la salud-enfermedad y la contextualización de
las prácticas, considerando al ser humano en sus
condiciones históricas, económicas, sociales y
culturales.
El SUS en el contexto histórico de la atención
de salud en Brasil
La atención de la salud en el ámbito público
demoró un tiempo para organizarse en el país.
Por muchos años, más bien siglos, tal atención era
relegada a las Santas Casas o servicios voluntarios
de variada naturaleza. La primera organización
estatal de servicios de salud en Brasil data de 1923
(Ley Eloy Chaves) y trata, sobre todo, de la seguridad
social para trabajadores de sectores organizados
(las conocidas como “Cajas”), una estrategia
gubernamental para minimizar potenciales
conflictos con las clases trabajadoras. Tratándose
de mecanismos de seguridad social, la atención
médica, aunque era proporcionada, era un objetivo
secundario.
Varias tentativas fueron realizadas para la
unificación y reorganización de las “Cajas”.
Primeramente, por medio de un modelo vertical
para cada sector de la producción (los institutos
de jubilación o retiro y pensión) y, seguidamente,
en 1966, por la unificación de la atención médica
dentro del modelo del Instituto Nacional de
Previsión y Salud, el INPS. Esa vinculación entre
jubilación/retiro y salud abrió un espacio para
la actuación de los psicólogos, sobre todo en la
vertiente del psicodiagnóstico y la orientación
vocacional para la reinserción profesional, en el
caso de los accidentes de trabajo.
69
Desde entonces, se ensayaron varias
reorganizaciones en la atención de la salud. En la
década de 1970, por ejemplo, cuando se hizo obvia
la ineficiencia del modelo curativo, tuvo lugar la
expansión y consolidación de la asistencia médica
individualizada, como componente dominante
del sector salud. También se hizo notorio un
crecimiento de la Salud Pública, que incorporó
en su campo de prácticas médicas, a modalidades
de atención individualizada, resultando en una
revitalización del Ministerio de la Salud y de las
Secretarías Estatales de Salud.
Al final de la misma década, ese modelo ya
demostraba su inadecuación, según se advirtió
a partir de la realidad sanitaria del país. De la
misma forma, a partir de 1975, con la victoria
en las elecciones del partido de oposición para
la época, comenzaban a ser visibles las primeras
señales de agotamiento del modelo económico
de los gobiernos militares. Así, se iniciaron las
crecientes movilizaciones que buscaban la
democratización del país que, en lo que concierne a
la reformulación del modelo de salud, encontraron
un nicho importante en el Movimiento Sanitario, al
involucrar a profesionales de la salud, intelectuales,
organizaciones populares y miembros de la propia
burocracia estatal.
En 1976, fue creado el Centro Brasileño de
Estudios de Salud (Cebes), que pasó a organizar
publicaciones y realizar eventos que aglutinaban
las discusiones sobre los modelos de salud que
pudiesen dar respuesta a los problemas sanitarios
del país. Un poco más tarde, en 1979, fue creada
la Asociación Brasileña de Salud Colectiva
(Abrasco), con el objetivo de ampliar el diálogo
entre la comunidad científica, los servicios de
salud, las organizaciones gubernamentales/no
gubernamentales y la sociedad civil. Dicho diálogo
estaba dirigido hacia la cualificación profesional
para enfrentar las necesidades de salud de la
población brasileña. La Abrasco produjo críticas
al modelo asistencial y participó activamente en la
constitución del SUS.
Este proceso, así como los crecientes
cuestionamientos al modelo vigente de atención en
salud, llevaron a una serie de medidas intermedias.
En 1975, por ejemplo, fue promulgada la Ley No.
6229, con la que se creó el Sistema Nacional de
Salud, definiéndolo como el complejo de servicios,
del sector público y privado, dirigidos a las acciones
de interés de la salud y abarcando acciones de
promoción, protección y recuperación de la salud;
70
SERGIO SEIJI ARAGAKI, MARY JANE SPINK Y JEFFERSON DE SOUZA BERNARDES
aunque se mantuvo la separación organizacional
entre el Ministerio de la Salud y el de Previsión y
Asistencia Social. Entre 1983 y 1984, fue formulado
el Proyecto de Acciones Integradas de Salud,
que adoptó los principios de universalización,
descentralización e integración de los servicios de
salud, estableciendo convenios entre La Unión, los
estados y los municipios, con base en los ideales
de conformar un sistema único y descentralizado.
En 1986, se realizó la VIII Conferencia Nacional
de Salud como resultado de un largo proceso de
preparación y discusión sobre el tema de la salud,
involucrando a profesionales del área, intelectuales,
centrales de trabajadores, movimientos populares y
partidos políticos. El informe final sirvió de insumo
para que los diputados elaboraran el Artículo No. 196
de la Constitución Federal, relacionado con la salud.
Todo ello, dió como resultado que la
Constitución de 1988 reconociera la salud como
un derecho de todas las personas y un deber que
debe cumplir el Estado; promoviera, incluso, la
perspectiva de la organización descentralizada,
posibilitando que los municipios elaboren políticas
pertinentes que se ajusten a las realidades locales.
El texto constitucional establece los principios
básicos del SUS: acceso universal e igualitario
a las acciones y servicios, atención integral,
organización descentralizada y participación de la
comunidad. Con base en el texto constitucional, en
1990 fue aprobada la Ley No. 8080 que dispone
las condiciones para la promoción, protección
y recuperación de la salud, la organización y el
funcionamiento de los servicios correspondientes
(Casa Civil, 1990a).
Esos
principios,
articulados
con
las
directrices de descentralización, regionalización,
jerarquización, incremento del control social y
participación popular, por medio de la Ley No.
8142 (Casa Civil, 1990b) constituyen una base
doctrinaria y organizacional que impone, a los
que se titulan profesionales de la salud, a pensar,
entrar en contacto e involucrarse en la resolución
de problemáticas tales como gestión del sistema,
participación y autonomía de los usuarios y de los
movimientos sociales, la formulación de políticas,
acciones de salud y de derechos sociales, entre otros.
Con el objeto de alcanzar un continuo
perfeccionamiento, se definieron políticas que
contaron con la participación de psicólogos en su
elaboración que, paralelamente, tuvieron impacto
en las propias prácticas profesionales; este aspecto
se aborda a continuación.
La inserción de los psicólogos en el SUS
Varios factores confluyeron para que los
servicios de salud se tornasen en opciones de
trabajo viables para los psicólogos. La propia
reconfiguración de la salud, incorporando
determinantes sociales de la salud-enfermedad y
aspectos subjetivos relacionados con la experiencia
del bienestar, abrió un espacio para la actuación de
carácter psicológico. La presencia de la Psicología
en los hospitales ya estaba bastante consolidada
cuando el SUS fue creado. Tal vez fue la priorización
de la atención básica y, seguidamente, la definición
de la Estrategia de Salud de la Familia como eje
central de la atención de la salud, lo que parece
haber tenido especial impacto en la apertura de la
mirada psicológica de la salud.
Para entender la especificidad de la inserción
de la Psicología en el SUS, en 2006, se condujo
una investigación de doble entrada, por solicitud
de la Asociación Brasileña de Enseñanza de
la Psicología (ABEP). En un primer momento,
se efectuó un análisis del Banco de Datos del
Ministerio de la Salud, el Catastro Nacional de
Establecimientos de Salud (CNES), complementado
con entrevistas a una muestra estratificada por
estado y por tipo de establecimiento de salud, en
donde se insertaban los psicólogos (véase Spink,
Bernardes, Santos, y Gamba, 2007). El Banco de
Datos del CNES es la principal base de información
para el registro de establecimientos y profesionales
vinculados a ellos y es utilizada para orientar el
pago de los procedimientos a los establecimientos
y profesionales. A pesar de los problemas
encontrados, en cuanto a las informaciones del
Catastro, este análisis permitió tener una visión de
conjunto de la inserción y el tipo de actuación de
14.407 psicólogos, trabajadores de la red de Salud
Pública vinculados al SUS, para la época en que fue
realizada la investigación.6
6
No fueron encontradas investigaciones (posteriores a 2006) que
presentaran el número de psicólogos y psicólogas del SUS. Sin
embargo, en el levantamiento de datos del CNES (la misma fuente de
la investigación anterior) realizado en el 2011, fueron identificados
46.488 profesionales psicólogos trabajando en la red de salud del país.
En función de la forma como se dio el acceso a esta fuente, no se
puede identificar el número de profesionales con más de un vínculo
de trabajo dentro del sistema. Si mantenemos la misma proporción de
profesionales con más de un vínculo de trabajo que en la investigación
anterior, podemos afirmar que el número de profesionales psicólogos en
la red de salud brasileña está próximo, actualmente, a los 40 mil. Según
esto, se verifica un crecimiento, en cinco años, de aproximadamente
280% en el número de profesionales de la Psicología dentro del
Sistema Único de Salud (Fuente: http://cnes.de latasus.gov.br/Mod_
Ind_Profissional_com_CBO.asp?VEstado=00&VMun).
PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN BRASIL
Vale la pena señalar que esos casi 15 mil
psicólogos representaban el 11% del total registrado
en los Consejos Regionales de Psicología. En la
tabla 1, se presentan el número y porcentaje de
establecimientos en los que trabajaban psicólogos,
considerando incluso el tipo y nivel de complejidad
del servicio: salud general, salud mental, programas
especiales y demás servicios. Se evidencia en la
misma tabla que los tres tipos de establecimientos
71
que concentraban el mayor número de psicólogos
para esa época eran los Centros de Salud/
Unidades Básicas de Salud (39%), los Ambulatorios
Especializados (12%) y los Centros de Atención
Psicosocial/CAPS (11%). Había, incluso una
proporción significativa de psicólogos actuando en
consultorios que atendían a la clientela referida por
el SUS.
Tabla 1
Porcentaje de establecimientos con psicólogos por tipo de servicio
Tipo de servicio
Salud general
Salud mental
Programas
especiales
Otros
Tipo de establecimiento
Número de
establecimientos
con psicólogos*
Porcentaje de
establecimientos
con psicólogos
por tipo de servicio
Centro de Salud/Unidad
Básica de Salud
3626
39.35
Ambulatorio
Especializado
1140
12.37
Hospital General
911
9.89
Hospital Especializado
333
3.61
CAPS
1044
11.33
Hospital Psiquiátrico
83
0.90
PSF
449
4.87
Sida/Hemoterapia
88
0.95
Escuelas/APAE
512
5.56
Procedimientos/
Consultorio
531
5.76
Procedimientos/Clínicas
307
3.33
Regulación/Gestión
75
0.81
Penitenciarias
116
1.26
Totales
9215
100
* Fuente. Banco de Datos del Catastro Nacional de Establecimientos de Salud, 2006 (Spink et al., 2007).
Los datos de las entrevistas telefónicas, realizadas
a una muestra de 342 psicólogos, rastrearon por su
lugar de trabajo, tipo de vínculo dentro del SUS,
actividades desarrolladas, tipos de actuación,
principales
demandas,
formación
recibida,
principales fundamentos teóricos y metodológicos
del trabajo realizado, reconocimiento del trabajo
por parte de otros profesionales y por la población
atendida. La información recabada proporcionó
insumos importantes para pensar la formación en
los cursos de pregrado en Psicología, buscando una
mayor efectividad en la inserción dentro del SUS y,
sobre todo, una mayor afinidad con los principios y
directrices del mismo.
Esos datos están siendo complementados
por investigaciones realizadas por el Centro de
72
SERGIO SEIJI ARAGAKI, MARY JANE SPINK Y JEFFERSON DE SOUZA BERNARDES
Referencia Técnica en Psicología y Políticas
Públicas del Consejo Federal de Psicología
(Crepop/CFP). Son investigaciones que cuentan
con la participación voluntaria de psicólogos
que tienen acceso a los cuestionarios online,
disponibles en la página web del Crepop; además
de que proporcionan información relevante para la
comprensión de las formas de inserción y actuación
en los servicios de salud. Así, destacaremos
tres investigaciones realizadas desde 2008: la
primera, con la participación de 240 psicólogos
que trabajaban en la atención básica (recordando
que en la investigación de 2006 era ese nivel de
atención el que absorbía el mayor porcentaje de
profesionales de la Psicología); la segunda, con 346
profesionales de servicios dirigidos a la atención
del consumo de alcohol y drogas; y la tercera, con
472 psicólogos que se desempeñaban en hospitales
(Conselho Federal de Psicologia, 2010).
En las tres investigaciones, la mayoría de
profesionales actuaba en organizaciones públicas
o filantrópicas (y sin fines de lucro) y, en gran
medida, habían hecho especializaciones u
otro tipo de formación de postgrado para tener
acceso a la actuación en esas áreas, sin embargo,
sorprendentemente, pocos conocían las principales
políticas del área de la salud. Por ejemplo:
· Cerca del 50% de los psicólogos que actuaba
en la atención básica conocía plenamente la
Ley No. 8.080 (que crea el SUS) y la Ley de
la Reforma Psiquiátrica. Asimismo, apenas el
15% afirmó conocer plenamente la Política
Nacional de Atención Básica (Conselho
Federal de Psicologia, 2008).
· Los psicólogos que actuaban en el área
relacionada con el consumo de alcohol y otras
drogas estaban más familiarizados con las
políticas sectoriales: 41% conocía plenamente
la Política Nacional sobre Drogas; 40% la
Política de Atención Integral a Usuarios de
Alcohol y otras Drogas, en tanto que 34%
la Política Nacional de Salud Mental. Sin
embargo, apenas 24% conocía plenamente
la Declaración Universal de los Derechos
Humanos (Conselho Federal de Psicologia,
2008).
· Aproximadamente, la mitad de los psicólogos
que actuaba en Servicios Hospitalarios del SUS
conocía plenamente la Ley No. 8.080 (47%) y
la Política “HumanizaSUS” (45%), pero pocos
conocían el Plan Nacional de Salud y el Pacto
en Defensa del SUS (Conselho Federal de
Psicologia, 2008).
De acuerdo a esta información, cabe
preguntarse si la familiarización con las políticas
sectoriales de salud debería ser objeto de formación
de postgrado o si, como preconizan las actuales
directrices de formación de las profesiones de la
salud, esta tarea se le tendría que considerar en los
cursos de pregrado.
El estado actual: transformaciones en las
prácticas psicológicas en el contexto de las
políticas de salud
Las transformaciones que vienen ocurriendo
en la Salud Pública a partir de la formulación de
nuevas Políticas de Salud, que son coherentes con
el Artículo No. 196 de la Constitución Federal,
exigieron también cambios en los saberes y en
el quehacer en el campo de la salud. Teniendo
como foco el ámbito de lo psicológico, se aborda,
seguidamente, la inserción de la Psicología en la
reorganización de los servicios de salud y la Política
Nacional de Humanización.
La Psicología en la reorganización de los
servicios de salud
Las contribuciones de los psicólogos en
la reconfiguración de los servicios de salud,
proveniente de la Reforma Sanitaria, se dio
principalmente a partir de dos tipos de inserciones:
en los Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia
(NASF) y en las Unidades de Salud Mental, como se
detalla a continuación.
La atención básica y la estrategia Salud de la
Familia
Creada, en 1994, como un programa, la
Estrategia Salud de la Familia (ESF) tiene como
objetivo la reorientación del modelo de atención en
salud con el fortalecimiento de la atención básica,
como puerta de entrada prioritaria de los usuarios
al sistema de salud. Dentro de esta concepción,
cada Unidad de Salud de la Familia es responsable
por atender a toda la población de un territorio
delimitado, realizando la promoción y protección de
la salud, prevención, recuperación y rehabilitación
de enfermedades y daños. Para ello, cuenta con un
equipo multiprofesional compuesto por lo menos de
PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN BRASIL
un médico, un enfermero, un auxiliar de enfermería
y agentes comunitarios de salud; también puede
disponer de un odontólogo, un técnico de higiene
dental y un auxiliar odontológico (Ministério da
Saúde, 2006).
Con el fortalecimiento de la ESF, crece la
importancia de los NASF. En ellos, los psicólogos
realizan un apoyo que puede darse de diferentes
modos: a) realizando la atención en conjunto con
los profesionales de la ESF, con discusión de casos,
compartiendo saberes y corresponsabilizándose
por la atención de los usuarios; b) atención
individual al usuario y/o a los integrantes de la
familia, con posterior contrarreferencia para la ESF;
y c) participación en reuniones del equipo de la
ESF, colaborando en la discusión de situaciones y
casos y en la elaboración de proyectos terapéuticos
específicos para determinado usuario y/o su familia.
De ese modo, el trabajo de los psicólogos
ha permitido una atención más integral para los
usuarios y familiares adscritos a cada ESF, por
la inclusión de las cuestiones psicológicas en
el trabajo en salud. Por otro lado, el contacto y
trabajo conjunto con trabajadores de otros campos
disciplinarios ha contribuido a la ampliación del
punto de vista de los profesionales de la Psicología
al realizar su trabajo en salud.
Salud Mental: reforma psiquiátrica
En Brasil, así como ocurrió en los Estados
Unidos de Norteamérica y en algunos países de
Europa, se inició un proceso de cuestionamiento
y enfrentamiento de los sentidos atribuidos a los
denominados “locos” y de los aparatos médicoasistenciales prestados, hasta entonces, a esas
personas. Trabajadores de la salud, personas
internadas, familiares, profesores, intelectuales,
movimientos sociales y otros segmentos de la
sociedad, inspirados por las contribuciones de
Foucault y Goffman y de la Psiquiatría Democrática
italiana, pasan a señalar las atrocidades cometidas
por el modelo manicomial.
De acuerdo con Amarante (1995), el
Movimiento de la Reforma Psiquiátrica brasileña
tuvo su inicio entre los años 1978 y 1980. El marco
inicial fue el paro de profesionales de la División
Nacional de Salud, Mental (Dinsam), órgano del
Ministerio de la Salud existente para la época, debido
a las condiciones precarias de su funcionamiento.
Fueron varias las consecuencias de ello, se destaca
entre ellas el surgimiento del Movimiento de los
73
Trabajadores en Salud Mental (MTSM), con el
objetivo de constituirse en “un espacio de lucha
no institucional, en un locus de debate y envío
de propuestas de transformación de la asistencia
psiquiátrica” (Amarante, 1995; p. 52). El Movimiento
de la Reforma Psiquiátrica fue un complejo proceso
de estrategias articuladas para la transformación
del paradigma psiquiátrico, interviniendo en los
ámbitos teórico, político, jurídico, cultural y social.
Tuvo por finalidad cambiar la atención prestada a la
salud de personas que eran diagnosticadas con los
distintos trastornos mentales, afirmando y haciendo
efectiva su ciudadanía y buscando transformar las
relaciones que la sociedad tenía con la experiencia
de la locura (Lancetti, 1989).
Muchos desafíos tuvieron que ser superados en
relación con la Dinsam y la Asociación Brasileña de
Psiquiatría (ABP), para que el MTSM pudiese realizar
Encuentros Estatales de Salud Mental, hacia finales
de la década de 1980. Debido a esa postura de
combatividad y de afirmación de otras posibilidades
de atención, se afirma que la Reforma Psiquiátrica
brasileña se constituyó en el principal producto del
Movimiento de los Trabajadores de la Salud Mental
y del Movimiento de Lucha Antimanicomial,
ambos inspirados en la experiencia italiana en
Salud Mental antes referida. La Reforma, también
estuvo directamente relacionada con el proceso de
democratización de Brasil: la apertura política y la
amnistía de los perseguidos por la dictadura militar,
así como por el movimiento “Directas Ya”, es decir,
por el voto directo para la elección de Presidente
de la República.
En 1986, en el marco de la VIII Conferencia
Nacional de Salud fue aprobada la implementación
de la Reforma Sanitaria brasileña que creó las bases
para la construcción del SUS y derivada de ello,
al año siguiente, fue realizada la I Conferencia
Nacional de Salud Mental. La Reforma Psiquiátrica
se va instituyendo y consolidando paralelamente
a la creación del SUS. Por ello, es importante
destacar que muchas de las necesidades señaladas
en los informes de los Encuentros Estatales de
Salud Mental coadyuvaron con la formulación de
lo que serían los principios del SUS: necesidad de
regionalización, jerarquización, integración inter e
intrainstitucional y participación popular. Además,
ya se advertía sobre la necesidad de la reducción
de camas en los hospitales psiquiátricos, con la
creación de otros dispositivos extra-hospitalarios
y camas para pacientes psiquiátricos en hospitales
generales (Amarante, 1995).
74
SERGIO SEIJI ARAGAKI, MARY JANE SPINK Y JEFFERSON DE SOUZA BERNARDES
Diversos eventos contribuyeron a la
desinstitucionalización de la locura. Entre los más
relevantes destacan: la realización del II Congreso
Nacional de Trabajadores de la Salud Mental; la
intervención y cierre definitivo de la Casa de Salud
Anchieta, en 1994, y de un hospital psiquiátrico
localizado en la ciudad de Santos-SP, debido a la
pésima asistencia y a las atrocidades que ocurrían
allí, incluyendo algunas muertes y, finalmente, la
aprobación de la Ley No. 10.216, en 2001, autoría
del diputado Paulo Delgado, que reorientó la
Política Nacional de Salud Mental (Presidência da
República/Casa Civil, 2001).
Nuevos servicios, recursos y opciones
terapéuticas fueron creados con el fin de ampliar
e integrar diversas posibilidades de atención,
propiciando y construyendo la atención psicosocial
en nuestro país. Actualmente, disponemos de los
siguientes servicios: Centros de Atención Psicosocial
(CAPS), Servicios Residenciales Terapéuticos
(SRT), Centros de Convivencia y Cultura (Cecco)
y espacios hospitalarios de atención integral. Esos
servicios deben estar articulados en red, teniendo
como referencia la Estrategia de Salud de la Familia
de cada territorio de salud.
Los CAPS son servicios de puertas abiertas que
prestan atención diaria a personas con trastornos
mentales severos y persistentes, contando con
un equipo mínimo compuesto por al menos
un psiquiatra, un enfermero, un psicólogo y un
trabajador social. Son diferenciados por tipos de
usuarios, ya sean niños y adolescentes, adultos,
consumidores de alcohol y otras drogas, por
el tamaño de la población y por el horario de
funcionamiento (diurno o las 24 horas). Los Ceccos
están abiertos a toda la población, preferiblemente,
a personas en situación de riesgo personal y social,
propiciando el aprendizaje y el involucramiento en
acciones educativas, culturales y sociales.
Por su parte, los SRT están localizados en
la comunidad donde viven las personas con
trastornos mentales graves y sin vínculos familiares,
que son acompañadas por los servicios de salud
de la red extra-hospitalaria. No se caracterizan
como servicios de salud, sino como espacios
para la convivencia y la provisión de habitación,
que posibilitan la construcción y fortalecimiento
de lazos afectivos y sociales. Los servicios de
atención integral propician la hospitalización de
corta duración en casos necesarios, contando
con el cuidado de un equipo multiprofesional e
interdisciplinario, que están presentes en hospitales
generales y en CAPS III, los cuales funcionan 24
horas. Por su parte, el Programa De Vuelta a Casa
ofrece un auxilio financiero destinado a la asistencia,
acompañamiento y rehabilitación psicosocial para
pacientes dados de alta por largas hospitalizaciones
en hospitales psiquiátricos, aumentando la
posibilidad de su reinserción en el grupo familiar,
con la reconstrucción y fortalecimiento de los lazos
afectivos entre el paciente dado de alta y los demás
miembros de la familia.
La presencia y participación activa de los
psicólogos en los CAPS y Ceccos, en servicios de
enfermería de salud mental de hospitales generales
y ambulatorios de salud mental está garantizada,
pues forman parte del equipo mínimo en esta área.
También se encuentran en algunos puestos de salud,
así como en otros servicios de enfermería y sectores
hospitalarios, e incluso en algunos hospitales que
aún existen en el país. Colaboran, por tanto, dando
apoyo profesional a los Programas de Vuelta a Casa
y de Residencias Terapéuticas, así como prestando
apoyo en las Unidades de Salud de la Familia, como
miembros de los Núcleos de Apoyo a la Salud de la
Familia (NASF), conforme fue dicho anteriormente.
Hay que recordar que las actividades de los
psicólogos en el área de la salud mental están
enmarcadas en los principios del SUS. Por tanto, es
fundamental que trabajen con la noción ampliada
de salud, produciéndose, de esta manera, una
práctica clínica en esa misma concepción. El trabajo
en equipos multiprofesionales e interdisciplinarios,
la producción y fortalecimiento de las redes de
salud, así como la intersectorialidad, componen
en conjunto las prácticas psicológicas en el actual
momento en el área de la salud mental. Se busca
así superar un desafío más, que es la escisión que
persiste entre la salud mental y la salud pública, tal
como ha sido señalado por Spink y Matta (2007).
La Política Nacional de Humanización en Salud
La creación del SUS y la garantía de participación
y control social en salud, conquistas históricas en el
campo de la Salud Pública brasileña, no fueron por
sí solos suficientes para producir el cambio efectivo
en las prácticas de salud. En efecto, de acuerdo con
el informe “Prácticas Profesionales de Psicólogos y
Psicólogas en la Atención Básica de Salud”7, existen
7
Organizado por el Centro de Referencia Técnica en Psicología y
Políticas Públicas (Crepop), del Consejo Federal de Psicología (CFP),
elaborado por el equipo de investigadores del Centro de Estudios en
Administración Pública y Gobierno de la Fundación Getulio Vargas,
PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN BRASIL
muchas quejas por el exceso de casos atendidos, la
falta de salas con buen aislamiento acústico, largas
filas de espera, baja adhesión a los tratamientos,
exigencia de productividad, trabajo solitario y falta
de reconocimiento del mismo, tanto por parte de los
usuarios como por los profesionales de otras áreas
(Conselho Federal de Psicologia, 2010). A pesar
de que el informe se basó en una investigación
relacionada con la atención básica, se sabe que las
mismas dificultades y reclamos han sido hechos
por los psicólogos que actúan en otros niveles de
atención.
Para intentar subsanar dichos problemas,
esos trabajadores han defendido arduamente la
humanización de las prácticas en salud junto
con profesionales de otras áreas del saber, toda
vez que esas dificultades no son exclusivas de
la Psicología. Es importante tener claro que la
humanización es algo polisémico, es decir, varios
son los sentidos atribuidos a la humanización
en salud y, consecuentemente, diversas y hasta
divergentes pueden ser las prácticas realizadas a su
favor. Una posibilidad de entendimiento de lo que
es la humanización de la salud es la exigencia de
una buena atención para el trabajador de la salud,
quien debe sonreír, ser amable y atento. También
deben ser realizadas las celebraciones de fechas
(tales como cumpleaños, Día de la Mujer, Día del
Niño, etcétera) y la pintura de paredes con colores
considerados más adecuados, con la colocación de
cuadros, grabados y plantas que humanicen más los
espacios. Así, los profesionales serían humanizados
por prestar una buena atención y los lugares lo
serían por estar más limpios, bonitos y acogedores.
Las afirmaciones se basan en las prácticas existentes
en unidades de salud, en los diferentes niveles de
atención, esparcidas por el país, basadas en la
noción del buen humano, como se puede ver, por
ejemplo, en Leclainche (1962), Pessini y Bertachini
(2004) y Louzada, Stang y Calabrez (2008).
Otras posibilidades de entendimiento son
propuestas por el Ministerio de la Salud de Brasil,
las cuales brindan reflexiones y contribuciones
basadas en las políticas, programas y acciones
gubernamentales, como el Programa Nacional
de Humanización de la Atención Hospitalaria
(Pnhah), creado en 2001; la Política Nacional de
Humanización de la Atención y Gestión del SUS
(PNH o HumanizaSUS), de 2003, y la Política de
a partir de la investigación nacional realizada entre septiembre y
diciembre de 2008 (publicada en 2010 y disponible en el sitio web
del CFP/Crepop).
75
Cualificación de la Atención a la Salud del Sistema
Único de Salud (QualiSUS) de 2004.
Es cierto que los cambios derivados del
Pnhah (mejoras en la atención hospitalaria) y del
QualiSUS (implantación del Servicio de Atención
Móvil de Emergencias-SAMU, compra de equipos,
reformas de ambientes, Plan de Cualificación de las
Maternidades de la Red Perinatal y Red Cigüeña,
entre otras), se tradujeron en beneficios para los
usuarios y los trabajadores de la salud, incluyéndose
allí a los psicólogos. Sin embargo, persisten muchos
retos para que los profesionales de la Psicología se
ajusten a lo exigido por las necesidades de salud
de la población. Ellos frecuentemente trabajan en
equipos multidisciplinarios que no planifican y
ejecutan las actividades dentro de una propuesta
terapéutica compartida y común. También, se
mantiene una formación dirigida al ejercicio de una
atención clínica privada e individual que prioriza
las cuestiones psicológicas, en detrimento de los
contextos socio-sanitarios en los que las personas
viven y que no respeta, por tanto, el principio de
la integralidad (Bernardes, 2007; Spink y Matta,
2007).
En la tentativa de resolver tales problemas, en
2003 el Ministerio de la Salud extinguió el Pnhah
y creó la Política Nacional de Humanización de
la Atención y Gestión del SUS-PNH, también
conocida como HumanizaSUS. Sus objetivos
principales son ampliar el acceso a los servicios
y los bienes de salud, posibilitando el tener en
cuenta todo lo vinculado con las cuestiones de
salud de los usuarios y su familiares, considerando
los deseos, necesidades y el contexto sociocultural
de la comunidad; se incluyen, también, cuestiones
subjetivas y sociales, así como la identificación y
utilización de los recursos sanitarios disponibles
con la valorización del trabajo y del trabajador
de la salud (Ministério da Saúde, 2008). Para el
Ministerio de la Salud es importante considerar
la humanización de forma más amplia. En ella
están involucrados factores políticos, económicos,
sociales, culturales, organizacionales y educativos.
Implica la relación entre el profesional de la salud
y los consultantes, e incluso familiares de forma
bidireccional y las interacciones que establece
el profesional de la salud con sus compañeros
de trabajo y con los directivos, también de
diferentes vías. Aunque las celebraciones de
fechas y la decoración contribuyen a espacios más
humanizados, no se debe limitar a esos aspectos y
minimizar la condición de humanidad y dignidad
76
SERGIO SEIJI ARAGAKI, MARY JANE SPINK Y JEFFERSON DE SOUZA BERNARDES
en las interacciones, así como la calidad y calidez
del servicio (interno y externo).
Los principios que orientan la PNH son la
no disociación entre los modos de gestión y la
producción de la salud, la transversalidad y el
protagonismo y autonomía de todos los involucrados
en ese proceso. La no disociación se refiere a la
comprensión de que no es posible separar lo que
se produce en salud de las maneras en que ella es
producida, es decir, cada trabajador al hacer salud
hace gestión de su proceso de trabajo. También, se
afirma que no es posible disociar clínica de política,
esto es, al ejercer la clínica se están creando maneras
de existir, de relacionarse. Con ese principio, se
reafirma la construcción activa de la realidad en
que vivimos, que es contingente en relación con
las posibilidades humanas y las materialidades en
contextos históricos y sociales determinados.
Por su parte, la transversalidad nos remite al
análisis institucional y a las contribuciones de
Guatarri (2004), proponiendo un cambio en las
relaciones entre gestores, trabajadores y usuarios,
además de propiciar una mejora en la calidad y en
la cantidad de la comunicación entre ellos. Propicia
relaciones de poder menos rígidas y jerarquizadas,
debilitando
las
fronteras
disciplinarias,
abriendo espacios para que se dé la inter y la
transdisciplinariedad, así como nuevas experiencias
o movimientos instituyentes en la producción del
trabajo en salud. El último principio de la PNH
se refiere al incentivo, fortalecimiento y respeto
al protagonismo y la autonomía de las personas.
Así, tal y como lo entendemos, se reconoce que la
salud es una co-producción que se construye en la
corresponsabilidad de los diversos actores.
Para que el HumanizaSUS sea efectivo se adopta
el método de la triple inclusión, donde se toman
en consideración: todas las personas, por medio
de círculos de conversaciones, grupos y colectivos,
los cuales fomentan la creación y el fortalecimiento
de redes, incorporando la contribución de los
diferentes movimientos y asociaciones (de usuarios,
de trabajadores, de barrios, de los sin tierra,
etcétera) y analistas sociales, que hacen referencia
a conflictos que denuncian problemas tales como
relaciones de poder autoritarias, necesidades
de los usuarios o de los trabajadores que no son
reconocidos y la no resolución de los problemas
de salud. La PNH se orienta a que se traigan esas
dificultades para el diálogo, haciendo posibles las
discusiones aclaratorias y mostrando el camino
para su resolución. Se trata de un método potente
para lidiar con la diversidad de cualquier tipo,
que permite, entre otras cosas, el respeto a las
diferencias, dando paso así a la equidad.
Su Política de Humanización se basa en
las siguientes directrices: Atención, Gestión
Participativa y Cogestión, Clínica Ampliada,
Valorización del Trabajo y del Trabajador de la
Salud, Defensa de los Derechos de los Usuarios,
Fomento de la Grupalidad, Redes y Colectivos
y “Memória do SUS que dá certo” (Memoria del
SUS que funciona). Cada una de estas directrices
se hace efectiva por medio de dispositivos, es
decir, “un arreglo de elementos, que pueden ser
concretos (...) y/o materiales (...) mediante el cual
se hace funcionar, se cataliza o se potencializa
un proceso” (Ministério da Saúde, 2008, p. 57). A
continuación, se abordarán dos de sus directrices
(y los dispositivos directamente asociados): la
Clínica Ampliada y Compartida y la Valorización
del Trabajo y del Trabajador de la Salud, toda vez
que ellas intervienen directamente en las prácticas
psicológicas. Sin embargo, cabe mencionar que
todas las directrices y dispositivos se interrelacionan,
teniendo impacto en el trabajo de los psicólogos y
demás profesionales, siendo las dos primeras las
más relevantes para el objetivo de este trabajo.
Clínica ampliada y compartida
Uno de los soportes de la directriz Clínica
Ampliada y Compartida es la salud entendida de
manera amplia, en la que se consideran los aspectos
biológicos, psicológicos, históricos, ambientales,
sociales y culturales de la vida humana, que son
al mismo tiempo productores y productos de
diversos determinantes de salud. El trabajo en salud
deja de ser reducido, fragmentado o sometido
a los intereses corporativistas de la profesión o
institución (Clínica Degradada), para ir más allá del
sólo diagnóstico de enfermedades y la prescripción
de tratamientos (Clínica Oficial), ampliando el
enfoque y considerando, además, las prácticas
de promoción, protección y rehabilitación de la
salud (Campos, 2003). Es la salud entendida como
calidad de vida y capacidad de creación de otras
normas (Canguilhem, 2009), superando un reto más
para la Psicología: el reduccionismo de la noción
de individuo como un ser a-histórico, analizado
fuera de su contexto social (Spink y Matta, 2007).
Esa directriz propone la construcción de
diagnósticos y terapéuticas con la participación
y corresponsabilidad de todos los profesionales
PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN BRASIL
que atienden a determinada persona o su familia,
incluyéndolos en las discusiones de los casos.
Éstas pueden ser operacionalizadas por medio de
la construcción colectiva del Proyecto Terapéutico
Singular para cada usuario o su familia, quienes
colaboran activamente en la toma de decisiones.
Para la consecución de esa directriz, son propuestos
otros dos dispositivos: el Equipo de Referencia y
el de Apoyo Matricial. El primero, se refiere a un
grupo de profesionales de diferentes saberes y
especialidades de la unidad de salud que sirven de
referencia para el usuario, destacando uno de ellos
como principal interlocutor. El apoyo matricial, a su
vez, es una forma de organizar y ampliar la oferta
de acciones de salud, por medio de la actuación
de un profesional especialista que comparte su
saber con otros profesionales, equipos, sectores o
instituciones, que así lo soliciten. El personal de
apoyo matricial realiza funciones que, en general,
se le atribuyen al orientador o supervisor, pero se
diferencia de éstos porque participa activamente
en los proyectos terapéuticos y porque establece
relaciones de saber y poder no verticalizadas,
corresponsabilizándose por la solución de los
problemas de que se trate.
A partir de la directriz Clínica Ampliada y
Compartida, los psicólogos amplían su trabajo
en salud, haciéndolo más integral en su actividad
clínica y, también, colaborando como agentes de
apoyo matricial. Esto posibilita el ejercicio de la
inter o transdisciplinaridad y la intersectorialidad,
de manera que potencia la producción de vida de
todos los implicados en ella. Permite, además, el
enfrentamiento y la superación de otros desafíos de
la Psicología dentro del SUS: el rompimiento con la
formación fragmentada y reducida a las cuestiones
mentales y de consultorio, así como “la posibilidad
de abrirnos al diálogo con todos los interesados por
la Psicología […] considerándose la complejidad
de lo que llamamos realidad social” (Bernardes,
2007, pp. 122-123).
Valorización del Trabajo y del Trabajador de
la Salud
El HumanizaSUS ha afirmado que muchas
de las quejas hechas por los trabajadores de la
salud, tales como consultas saturadas, filas de
espera inmensas e imposibilidad de alcanzar la
productividad esperada, son el producto de la
manera en la que ha sido organizado y realizado el
trabajo dentro del campo. Consecuentemente, ese
77
trabajo ha producido profesionales desanimados,
descontentos y que no encuentran satisfacción al
momento de desempeñar sus funciones, resultando
en un aumento significativo de enfermedades
debidas al trabajo (Santos Filho y Barros, 2009).
De acuerdo con la directriz Valorización
del Trabajo y del Trabajador de la Salud, es
importante reconocer que ese trabajo se hace,
principalmente, por medio de las conocidas como
tecnologías blandas, del encuentro o la relación
entre personas, conforme señala Merhy (2000),
de modo que espacios que posibiliten reuniones,
discusiones, intercambios y construcción de
saberes compartidos y corresponsables se tornan
imprescindibles. Es en este contexto donde fue
propuesto el Programa de Formación de Salud
y Trabajo (PFST) y la conformación del Grupo
de Trabajo de Humanización (GTH). Estos son
dispositivos dirigidos al análisis del proceso
de trabajo en salud, planificando, realizando
seguimiento y evaluaciones continuas, en busca
de la transformación por medio del diálogo, de los
pactos y la responsabilidad compartida, con base
en los principios del análisis institucional.
Es así como las reuniones del equipo pasan
a ser espacios potenciales para el análisis de los
procesos de trabajo: con el establecimiento de
metas, la distribución y asunción de actividades y
corresponsabilidades, permitiendo y explicitando
los cambios que son necesarios en los modos de
supervisar y realizar las actividades tendientes
al cuidado de la salud, incluyéndose no sólo
abordajes y planes terapéuticos, sino también
cuestiones administrativas, institucionales o
interinstitucionales. Esos momentos colectivos
pueden agregar valor al trabajo en salud y a
sus profesionales, no solamente reconociendo
su importancia, sino también haciendo que los
trabajadores sean co-gestores de su propio proceso
de trabajo, disminuyendo la alienación y la
sujeción y, de esta manera, la enfermedad (Santos
Filho y Barros, 2009). Es una directriz que trae a la
escena y reconoce la importancia de las cuestiones
psicosociales en la conformación de la realidad
en salud, colocándolas en el mismo nivel que las
demás. Esto permite, por tanto, un análisis profundo
y continuo de los saberes y modos de trabajar de los
psicólogos y otros profesionales en el ámbito de la
salud.
En resumen, la Política Nacional de
Humanización brinda contribuciones que se
enmarcan en un compromiso ético-político, que
78
SERGIO SEIJI ARAGAKI, MARY JANE SPINK Y JEFFERSON DE SOUZA BERNARDES
no sólo evalúa, sino también propone e interviene
para un cambio en los procesos de trabajo en
salud, propiciando un mejor direccionamiento
de los saberes y de las prácticas de las diferentes
profesiones relacionadas con el SUS.
Pensando el futuro: la formación de psicólogas
y psicólogos en el SUS
La profesión del psicólogo en Brasil fue
reglamentada por la Ley No. 4119, de 1962.
Conjuntamente, con la reglamentación de la
profesión, fue aprobado el Dictamen No. 403/62
y la respectiva Resolución del Consejo Federal de
Educación, que estableció el currículo mínimo para
los cursos de Psicología. Este currículo se definió
como una lista de temas indispensables para la
formación del psicólogo; incluía siete áreas, en
las que se podían escoger, libremente, tres cursos
de una lista paralela de cinco. Concretamente,
el currículo se componía de 10 disciplinas, que
podrían subdividirse en tantas asignaturas o
unidades curriculares que fuesen definidas como
necesarias para la coherencia e integralidad del
currículo.
Este currículo mínimo se sustenta en una
concepción formativa tradicional, con énfasis en los
contenidos, que es tecnicista y descontextualizada
de la historia y de las políticas del país. Vale
destacar que el currículo mínimo no fue exclusivo
de la formación en Psicología, sino que impactó
todos los cursos brasileños de pregrado.
En lo que se refiere a la salud, los
cursos de pregrado poseían, como marca, el
enfoque biomédico hegemónico, tecnicista,
descontextualizado, orientados para un perfil
formativo de profesional liberal, autónomo, de
relación dual y que atendiese a las expectativas
del mercado. Los cursos superiores brasileños
se orientaron, por décadas, a la privatización
de la salud; tal proceso ocurrió también con
los cursos de Psicología. El perfil formativo del
psicólogo brasileño fue y, aún está, marcado,
predominantemente, por un tipo de profesional
orientado a la clínica, de relación dual, aséptica y
privada. Este modelo se replicó para otros campos
de actuación diferentes al clínico, como la escuela,
el trabajo, las comunidades, los hospitales, etcétera.
Uno de los efectos de este proceso histórico fue el
gran distanciamiento de los cursos de salud, en
especial, de la Psicología respecto a las necesidades
de salud de la población.
Ahora bien, en 1996 fue aprobada por el
Congreso Nacional la Nueva Ley de Directrices
y Bases de la Educación, LDB (Presidência da
República, 1996). La nueva LDB sentó las bases para
las reformas curriculares de los cursos, por medio
de las llamadas Directrices Nacionales Curriculares
(DCN), ya no orientadas por el currículo mínimo,
sino por diversas competencias y habilidades, que
en el caso de la Psicología fueron homologadas
a mediados de la década del 2000 (Ministério da
Educação, 2004).
Es importante destacar que los cursos del
área de la salud poseen las mismas competencias
y habilidades generales: atención a la salud,
toma de decisiones, comunicación, liderazgo,
administración y gerenciamiento y educación
permanente.
Las DCN de la Psicología presentan, en líneas
generales, la formación generalista para el psicólogo,
enmarcadas en competencias y habilidades
generales, en un currículo constituido por dos
módulos (núcleo común y énfasis curriculares),
atravesados por ejes estructurales. Aunque
presente competencias vinculadas a la salud, no se
establecen relaciones directas con la Salud Pública
o con el SUS. A pesar de los avances, existe aún en
las Directrices Curriculares de la Psicología ciertas
dificultades para romper con modelos tradicionales
de enseñanza, que se enmarcan en una lista de
asignaturas ordenadas por una malla curricular.
No obstante, a partir de las nuevas directrices
curriculares, los cursos de Psicología en el país
comenzaron a ser reformulados, aunque el
distanciamiento de las necesidades de salud de
la población aún es grande entre los cursos. Este
movimiento de reformulación no es exclusivo de
la Psicología. En la tentativa por superar dicho
distanciamiento, algunas políticas gubernamentales
inductoras
fueron
desarrolladas,
buscando
modificaciones en los cursos de pregrado en el área
de la salud, así como modificaciones en las prácticas
profesionales en los propios establecimientos,
principalmente, en las Unidades Básicas de Salud,
donde el foco de la atención primaria es el principal
orientador de las acciones.
Desde la década de 1980 se vienen
emprendiendo acciones para aproximar las
universidades (enseñanza e investigación) a los
servicios (asistencia) y a la comunidad (saberes
populares). Como ejemplos, la Política de Integración
Docente-Asistencial
(IDA),
definida
como:
PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN BRASIL
La conjunción de esfuerzos en creciente
proceso de articulación entre la institución
educativa y los servicios de salud,
orientados hacia las necesidades de
salud de la población, a la producción de
conocimientos y a la formación de personas
necesarias en el contexto de las prácticas,
servicios de salud y la enseñanza. (Duarte,
1990, p. 52. Traducción libre).
La Política de Integración Enseñanza-ServicioComunidad (IESC), a su vez, amplía el ámbito de
la actuación, englobando los saberes populares
en las relaciones entre la academia y la asistencia
de salud, además de operar en planificaciones y
acciones estructurales e incluso institucionales,
que no ocurrían en el programa anterior. Hoy se
tiene la Política de Integración Enseñanza-TrabajoCiudadanía (IETC), definida como el espacio en el
que operan nuevas e importantes ampliaciones:
(…) cambiar la palabra servicio por trabajo
se sustenta en la concepción de que los
cuidados no se producen exclusivamente
en los servicios de salud. (...) El cambio
de comunidad por ciudadanía, también
maneja una ampliación de significados
– además de participación popular, que
empieza a orientarse hacia el control
social, especialmente en el contexto del
Sistema de Salud. Destácase todavía, que
la IETC, en el ámbito de la enseñanza,
incorpora el protagonismo estudiantil, la
docencia y la investigación. (Tanji, Silva,
Albuquerque, Viana y Santos, 2010, p.
484. Traducción libre)
A partir del 2001, la importante alianza entre
los Ministerios de Salud y Educación trajo consigo
que se diseñaran acciones para favorecer mejoras
en la formación de los docentes, de los profesionales
de la red de salud y en los propios estudiantes. Un
ejemplo de este tipo de alianza fue el Programa de
Incentivos a los Cambios Curriculares (Promed),
inicialmente orientado a las reformas curriculares
de cursos de Medicina.
En 2005, la Secretaría de Gestión del Trabajo
y Educación en Salud (Sgtes), vinculada con el
Ministerio de Salud, definió la Política Nacional
de Educación Permanente (PNEP), orientada a los
cambios en las prácticas de los servicios y en las
79
matrices curriculares de los cursos de pregrado en
salud. Pretendía, en particular, superar el modelo
hegemónico de cuidado (curativo y biomédico),
posibilitando el desarrollo de nuevas tecnologías
en salud a partir de las relaciones con el trabajo
cotidiano y las necesidades locales de salud de la
población (Ministério da Saúde, 2009).
La Política Nacional de Educación Permanente
(PNEP) parte, actualmente, de la estrategia de
integración enseñanza-servicio para redireccionar
el modelo formativo brasileño, incorporando en
sus programas y acciones directrices tales como
la participación popular (por medio del control
social) y la gestión democrática de la política
(descentralización), provocando modificaciones
en los procesos de organización del trabajo, en lo
cotidiano de los servicios de salud y en las propias
prácticas formativas de los cursos de pregrado.
En esta perspectiva de integración enseñanzaservicio, varias son las acciones y los programas
desarrollados en alianza con las instituciones de
enseñanza superior y las Secretarías de Salud de los
municipios involucrados. Existen actualmente, entre
otros: el Pro-Salud, el PET-Salud, el Pro-Residencias
(Residencias Médicas, Multiprofesionales y en
el Área Profesional de la Salud), la Universidad
Abierta del SUS (cursos de especialización para
profesionales de los Equipos de Salud de la Familia
y Gestores de Salud), el TelesSalud Brasil (uso de
las tecnologías de informática, telecomunicaciones
y electrónica para integrar los equipos de Salud
de la Familia por todo el país), el Proyecto de
Profesionalización de los Trabajadores del área de
Enfermería (Profae), el Programa de Formación de
Profesionales de Nivel Medio para la Salud (Profaps),
la Red Observatorio de Recursos Humanos en Salud
(que produce estudios e investigaciones sobre el
área de recursos humanos en salud) y el Programa
Nacional de Desprecarización del Trabajo en el
SUS (DesprecarizaSUS). De una forma o de otra, la
Psicología está involucrada en buena parte de estos
programas, dos de ellos, de suma relevancia para
el objetivo de este trabajo: el Pro-Salud y el PETSalud.
En este orden de ideas, el Programa Nacional
de Reorientación de la Formación Profesional [ProSalud] (Ministério da Saúde/Ministério da Educação,
2011a), fue lanzado, en 2005, inicialmente para
los cursos de Enfermería, Medicina y Odontología.
En 2007, fue ampliado para todos los cursos de
la salud. Su principal objetivo fue reformular la
80
SERGIO SEIJI ARAGAKI, MARY JANE SPINK Y JEFFERSON DE SOUZA BERNARDES
formación de pregrado en salud, en cuanto a las
necesidades de la atención básica en Brasil, por
medio de la Estrategia de Salud de la Familia
(Ministério da Saúde/Ministério da Educação,
2011a). Éste necesita ser realizado en Unidades
Básicas de Salud que trabajen con la Estrategia de
Salud de la Familia. El Pro-Salud está orientado al
financiamiento de proyectos de capacitación de los
trabajadores, estudiantes y usuarios de la red de
salud, infraestructura y adaptaciones de espacios
destinados a la atención básica. En este año, se
reportan 22 cursos de Psicología en todo Brasil,
involucrados con el programa Pro-Salud.
Por su parte, el Programa de Educación por
el Trabajo en Salud [PET-Salud] (Ministério da
Saúde/Ministério da Educação, 2011b) fue creado,
en 2007, teniendo como principio la valorización
de la educación por el trabajo, por medio de la
integración enseñanza-servicio-comunidad. En
2011, fueron constituidos 709 grupos vinculados
al PET-Salud, con más de 20 mil participantes
(tutores, prefectos y estudiantes) en todo el país
(Ministério da Saúde/Ministério da Educação,
2011b). Posee tres modalidades de organización y
direccionamiento: PET-Salud/Salud de la Familia,
PET-Salud/Salud Mental y PET-Salud/Vigilancia en
Salud. Para 2011, existían 78 cursos de Psicología,
involucrados directamente con el PET-Salud (39
con PET-Salud/Salud de la Familia y 49 con el
PET-Salud/Salud Mental. El PET-Salud/Vigilancia
en Salud no posee la misma organización por
cursos como los anteriores, sin embargo, en éste
participan profesores, profesionales y estudiantes
de Psicología.
Al día de hoy, son muchos los cursos de
Psicología involucrados en estos programas con
potencial para el desarrollo de cambios sustanciales
en la formación en Psicología y en las prácticas
profesionales, en el ámbito de la salud; pero, más
allá de la introducción de programas orientadores
de cambios en la formación y en la práctica
profesional, es necesario que sean articulados
cambios en las micro políticas cotidianas de las
instituciones de educación superior y al interior
de las unidades de salud que componen la red de
atención a la población. En este sentido, diversas
acciones de los programas tanto externas como
internas son desarrolladas, involucrando reflexiones
de principios, formas de organización curriculares,
prácticas profesionales, metodologías participativas
y críticas a los cambios, etcétera.
Consideraciones finales
Al momento de reconocer la lucha por
proyectos políticos y científicos al interior de las
universidades y agencias de fomento, no es difícil
identificar el primer gran desafío que la Psicología
y los psicólogos enfrentan, a partir de su historia
y complejidad de teorías, prácticas e ideologías,
para construir saberes y prácticas más sintonizadas
con las necesidades de salud de la población y los
valores e ideales del SUS.
La formación de nuevos profesionales para
actuar en el SUS, así como el cambio de las prácticas
de quienes ya actúan en él, son desafíos sustanciales
a ser enfrentados. Nótese que las políticas,
programas y acciones dirigidos a la cualificación
y recualificación de los trabajadores de la salud,
tales como la Educación Permanente, el Pro-Salud,
el PET-Salud y la Humanización de la Salud, se
enfrentan a los intereses políticos y económicos
de la parcela de la población que detenta la
hegemonía del campo de la salud. Se agrega a esto
la herencia taylorista-fordista, así como las prácticas
naturalizantes y fatalistas fuertemente enraizadas
en los procesos de subjetivación de los brasileños
y brasileñas, que se reflejan, por ejemplo, en la
disociación enseñanza/universidades y servicios de
salud, así como en la postura pasiva y omisa frente
a la propia producción de la vida y, por lo tanto, de
la salud, por parte de los usuarios de la salud y de
sus trabajadores.
Empero, se considera aquí que si la realidad
es socialmente construida, no es inevitable: fue y
continúa siendo forjada por cada uno de nosotros,
en nuestras relaciones sociales. Todos somos
partícipes activos en la construcción de esa historia,
en nuestros discursos, nuestras prácticas sociales,
en la producción y uso de materialidades y en
nuestras maneras de socializar. Por ello, ha sido
fundamental la participación de los psicólogos
en la Salud Pública brasileña, cuestionando
fronteras disciplinarias, rompiendo barreras intra e
interinstitucionales, haciendo un análisis profundo
en relación con la realidad que ha sido construida,
redireccionando trayectorias para que los saberes y
formas de hacer de la Psicología de la Salud estén
más articulados con las necesidades de salud de la
población y con los principios del SUS.
PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN BRASIL
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