Tratamiento quirúrgico de las fracturas supracondíleas de húmero en

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JORNADAS
-125-128, 1996
Tratamiento quirúrgico de las fracturas supracondíleas de húmero en
cl~om~~re~~oon~j~~ocumeas
DR. l. RODRÍGUEZ SANTANA; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. R. CABRERA BONILLA;
DR. V. VERA GUTIÉRREZ; DR. O. MACÍAS PÉREZ; DR. A. MORA PUIG
Clasificación
Las fractura supracondíleas de húmero podemos dividirlas en dos grandes grupos,
de acuendo con la posición en la que se encuentre el codo en le momento del traumatismo. La mayoría de las fracturas acurren con el codo en hiperextensión, alcanzado
una frecuencia del97%. En estos casos lo que primero se afecta es la cortical anterior
y el fragmento distal se desplaza hacia atrás con respeco al fragmento proximal. En
las lesiones con el codo en flexión, que solamente se produce en un 2,5% aproximadamente, primero se compromete la cortical posterior y el fragmento distal se desplaza hacia adelante en relación al proximal.
Se debe tener muy presente que el periostio, en las fracturas tipo 111, se desgarra y
se desplaza. El periostio se desprende del área proximal, por tanto, la masa o reborde
perióstico queda adherido al anillo pericondral. Este colgajo perióstico puede interponerse en la línea de fractura e impedir la reducción anatómica, por lo que si esto
sucede habrá que identificarlo y extraerlo.
Cuando se evalúa la posible lesión de las estructuras neurovasculares, es muy importante distinguir el desplazamiento pósteromedial del pósterolateral. En la mayoría
de las fracturas, el fragmento distal se desliza en posición pósteromedial. En esta situación el borde externo del fragmento proximal puede comprimir al nervio radial. Esto
explica la razón por la que ésta sea la estructura nerviosa más dañada en este tipo de
fracturas. También es muy importante prestar particular atención al desplazamiento
pósterolateral, que aunque menos frecuente, puede verse lesionada la arteria humeral
y el nervio mediano, por el borde afilado del extermo del fragmento proximal. Cuando
la fractura es en flexión, al desplazase el fragmento distal hacia adelante, puede verse
lesionado el nervio cubital por la espícula del fragmento proximal (fig.1).
Debe tenerse muy presente que el síndrome compartimenta! es una complicación
frecuente de este tipo de fracturas.
lll\----- Median nerve
- - - - - Brachial artery
Fracturas en extensión
Gartland dividió las fracturas supracondíleas en extensión en base al largo desplazamiento y la indemnidad cortical, lo que se considera de gran utilidad para plantear
el tratamiento a realizar. Se consideran tres tipos principales.
Fracturas tipo 1: El desplazamiento del extremo distal del húmero es mínimo o
nulo. Normalmente sólo se manifiestan por el signo de la almohadilla adiposa positivo. En algunos casos, la línea de fractura sólo se visualiza en las imágenes oblicuas.
La línea humeral anterior todavía atraviesa el centro de osificación del cóndilo externo, de manera que el ángulo entre éste y la diáfisis es aceptable.
Fracturas tipo 11: Estas son fracturas en tallo verde con desplazamiento suficiente
como para requerir reducción. Por lo general el fragmento distal se desplaza hacia
atrás y la cortical posterior permanece intacta.
Fracturas tipo 111: Se produce una disrupción completa de la cortical posterior y el
fragmento distal se desplaza hacia atrás y el tríceps tiende a llevarlo proximalmente.
Este fragmento distal puede sufrir un desplazamiento pósteromedial, pósterolateral o
posterior puro.
Fracturas en flexión
Fracturas tipo 1: El desplazamiento es mínimo o nulo.
Fracturas tipo 11: En estas fracturas se advierte una cierta indemnidad de la cortical anterior, pero existe un desplazamiento anterior del fragmento distal que debe corregirse.
Fracturas tipo 111: En estas fracturas el desplazamiento de los fragmentos es completo. El fragmento distal migra hacia adelante y hacia arriba.
Patología
Además del grado de desplazamiento, existen otros dos aspectos de la patología
de las fracturas supracodíleas de húmero que han de tenerse en cuenta en la intervención: el perióstio y la relación del fragmento distal con las estructuras neurovasculares.
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Las fracturas supracondíleas del húmero son características de la primera década
de la vida y su incidencia es máxima alrededor de los 6 años. El predominio en este
grupo de edad está relacionado con la hiperlaxitud de los ligamentos y la debilidad
del hueso metafisario en el área epicondílea. Como esta última se remodela como
consecuencia del crecimiento epifisario, la cortical y la estructura interna de la metáfisis
son menos resistentes que en el adolescente y el adulto. En general, los niños caen
con los brazos en extensión y la mayor distensibilidad ligamentosa favorece el bloqueo del codo en hiperextensión . Esto convierte a la fuerza lineal del miembro superior en tensional anterior. La acción de cuña posterior del alécranon concentra las
fuerzas en la región supracondílea. Si el impacto es severo, el hueso cede y se produce una fractura supracondílea típica.
Fig. 1. Estructuras neurovasculares: Al desplazarse el fragmento distal
pósteromedialmente (izquierda). el proximal puede comprimir al nervio
radial. Cuando es desplazamiento es pósterolateral (derecha)71as estructuras
que pueden sufrir compresión son el nervio mediano y la arteria humeral.
Tratamiento
Las metas del tratamiento consisten en restablecer el rango de movilidad normal,
preservar la función del miembro superior y obtener un aspesto estético satisfactorio.
Generalmente, en las fracturas sometidas a reducción anatómica, la movilidad se conserva porque la superficie articular no se altera. Si no se restaura el ángulo
cóndilodiafisario, puede producirse cierta resticción de la flexión, con cierta
hiperextensión persistente. La complicación mas frecuente de las fracturas
supracondíleas es el cúbito varo (rara vez valgo). y que suele ser debida a la imposibilidad de lograr o mantener una reducción adecuada. Esto es inaceptable desde el
punto de vista cosmético, aunque la función no suele estar deteriorada excepto para la
realización de ciertos ejercicios.
La complicación más temible de las fracturas supracondíleas de húmero es el desarrollo de un síndrome compartimenta! y su secuela más grave que sería la contractu ra
isquémica de Volkmann. Esto sólo se produce en un 1% de los casos y predomina en
las lesiones pósterolaterales. Sólo el reconocimiento y tratamiento precoz de este síndrome evitaría sus fatales consecuencias.
Fracturas en extensión:
En general se producen cuando el paciente cae desde altura con apoyo en la palma
de la mano y con el codo en extensión.
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Fracturas tipo 1: Estas fracturas no requiren reducción y se tratan con inmovilización mediante yeso braquial o férula braquial posterior.
Fracturas tipo 11: No necesitan retablecer la longitud. Las angulaciones en los planos sagital y coronal se corrige por maniplación. La cortical posterior permanece
indemne y ayuda a proporcionar estabilidad7 de modo que se inmoviliza la fractura
con el codo en flexión de 90°.
Fracturas tipo 111: Estas son las lesiones que normalmente deben operarse. El desplazamiento del fragmento distal, que puede ser pósteromedial, pósterolateral o posterior puro, es de gran importancia para determinar las posibilidades de complicaciones y la técnica quirúrgica a emplear.
Manipulación y reducción de la fractura
Reducción a cielo cerrado: La gran mayoría de las fracturas tipo 111 pueden reducirse a cielo cerrado y debe realizarse bajo anestesia general. Otros tipos de anestesia
están generalmente contraindicados porque por un lado, se requiere una relajación
total del paciente, lo que sólo puede conseguirse de esta nianera, también los bloqueos regionales en niños son muy dificultosos y poco fiables. El bloque de Bier
tampoco es apropiado porque el torniquete impediría la extensión completa del bíceps y el tríceps. Por último, si no se alcanza una reducción decuada, el cirujano
puede proceder de inmadiato a la corrección quirúrgica.
El éxito del tratamiento de estas fracturas dependerá, en primer lugar, de la reducción correcta. Es muy importante el control radiológico con intensificador de imagen
que permitirá realizar las correcciones adecuadas. El procedimiento básico se inicia
con la tracción longitudinal con el codo en extensión (fig.2-A). Al principio la oposición de los bordes de los dos fragmentos puede requerir hiperextensión. Esta maniobra se lleva a cabo con el antebrazo en supinación. Se agrega cierta tracción del segmento proximal del brazo. Se revierte entonces el desplazamiento medial o lateral,
aplicando una fuerza en varo o en valgo a nivel de la fractura (fig. 2-B). Después de
restablecer la longitud y unir los fragmentos, se flexiona el codo para controlar el
desplazamiento y la angulación del fragmento distal. Al mismo tiempo se comprime ·
el fragmento proximal desde la cara anterior del brazo y el distal desde la posterior
(fig. 2-C y D). Conseguida la aproximación de los fragmentos se incrementa la flexión
del codo y se lleva el antebrazo a pronación.
(
o
Fig. 2. Manipulación y reducción de las fracturas supracondílas: A. Se realiza
tracción con el codo en exlensión y el antebrazo en supinación. B. Se estabiliza el
fragmento proximal y se extiende el codo para enfrentar los fragmentos y se corrige
la posición. C. Después de conseguir una longitud y alineación adecuadas se Rexiona
el codo. Se aplica presión sobre la cara posterior del alécranon para facilitar la
reducción del fragmento distal. D. Por último,se unen los fragmentos mediante la
pronación del antebrazo y la hiperllexión del codo.
Todo este proceso debe realizarse de manera firme pero delicada. Si la reducciópn
fuese adecuada, el codo debería ser capaz de flexionarse con suavidad y de forma
casi completa. Cualquier limitación a este movimiento sugiere interposición de tejidos blandos. La manipulación repetida incrementaría el traumatismo a los tejidos
blandos y la posibilidad de complicaciones. Si no se obtuviese una adecuada reducción tras uno o dos intentos se ha de considerar otro método alternativo.
Realizada la reducción ha de evaluarse la misma para comprobar su estado. Esta
evaluación puede ser tanto clínica como radiológica. Desde el punto de vista clínico, la
flexión debe ser casi completa7 y de no ser así es que no se ha normalizado el ángulo
cóndilodiafisario. Generalmente esto se debe a la interposición de tejidos blandos
entre los fragmentos de la fractura. También debe examinarse al codo antes de la
fexión para valorar las angulaciones.
Respecto a la valoración radiológica, la proyección lateral proporciona la información más relevante: primero, confirma la restauración del ángulo cándilodiafisario,
segundo, demuestra de manera indirecta el cúbito varo o valgo; en el perfil normal del
codo debe verse una línea entre el centro de osificación de la cabeza del radio y la
escotadura semilunar del olécranon. Si se obseva superposición del cóndio externo
con el extremo superior del cúbito (signo de la "medialuna"), cabe pensar en cúbito
varo o angulación del sector distal de este hueso. Si se identifica una línea clara, es
indudable que no hay angulación importante.
Cuando se evalúa la suficiencia de una reducción, es fundamental saber que la
angulación significativa en el plano coronal (cúbito varo ovalgo) o sagital (recurvatum),
no se acompaña de evolución favorable. Por otra parte, si ésta se normaliza, la
translocación posterior es aceptable si los cóndilos forman un ángulo de 30 a 40° con
la diáfisis, y no afectaría los resultados.
Reducción a cielo abierto: Si no se logra la reducción adecuada con las maniobras
conservadoras, se dispone de tres alternativas. La primera sería la tracción esquelética
sola o seguida de una nueva maniobra de reducción a cielo cerrado. La segunda, se
aceptan los resultados obtenidos y se inmoviliza el codo en la posición más aceptable,
sabiendo que más tarde podría ser necesátio una osteotomía para corregir la angulación
residual. La tercera posibilidad es la reducción a cielo abierto.
La cirugía en este tipo de lesiones es cada vez más popular. Resultados de amplias
series han disipado el miedo acerca de las complicaciones como infección (1,7%),
rigidez, miositis osificante y la lesión neurovascular.
Las principales indicaciones de la reducción quirúrgica primaria son las fracturas
abiertas, fracaso del tratamiento incruento o el compromiso vascular que podría verse
agravado con la manipulacón. El edema severo no contraindica esta intervención ya
que cuando se evacúa el hematoma, la tumefacción disminuye.
Las fracturas que con mayor frecuencia requieren reducción quirúrgica son aquellas en las que se aprecia espícula subcutánea anterior, que podría haber creado un
ojal en el músculo braquial anterior e impedir su reducción. También, las fracturas con
desplazamiento pósterolateral, en las que la espícula medial distal del fragmento
proximal puede dañar la arteria humeral o el nervio mediano. Debe realizarse un abordaje ánteromedial para visualizar estas estructuras. En las fracturas pósterolaterales
suele ser necesario identificar al nervio redial, realizándose un abordaje ánterolateral.
En ningún caso debe realizarse un abordaje por vía posterior para la reducción a
cielo abierto. Este abordaje, que es el indicado para realizar las osteotomías correctoras, no está indicado para la reducción a cielo abierto ya que primero, los elemnetos
vitales que deben verse junto al periostio y al músculo, se encuentran por delante del
afilado extremo distal del fragmento proximal, y deben ser separados con cuidado.
Segundo71a mayoría de las fracturas supracondíles son en extensión y los músculos
y tejidos blandos posteriores se afectan poco durante el traumatismo. El trauma quirúrgico sólo aumenta la cicatriz y lleva a la rigidez. La rigidez postoperatoria predomina en los pacientes sometidos a bardajes posteriores.
Después de la exposición quirúrgica, el primer paso consiste en separar las estructuras neurovasculares y protegerlas. Posteriormente se extrae todo el tejido muscular
y perióstico interpuesto entre los fragmentos. Se identifica el fragmento distal y se
lleva hacia adelante. Para completar y estabilizar la reducción se coloca el codo en
hiperflexión. Dado que en esta posición se dificulta la visión directa de los fragmentos,
la calidad de la reducción se puede determinar mediante la palpación directa de la
cara anterior de la fractura y la evaluación radiológica con el intensificador de imagen.
Mantenimiento de la reducción
Inmovilización con yeso: Después de realizar la reducción de la fractura, debe mantenerse mediante inmovilización externa o fijación interna o con una combinación de
ambas. El mayor problema que plantea las fracturas tipo 111 es su alto grado de inestabilidad y para prevenir la rotación del fragmento distal se requiere una rotación extrema,
lo que suele estar bastante dificultado por el edema, además de producir excesiva
compresión y facilitar la aparición de complicaciones vásculonerviosas. De no realizar-
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10. Después de situar los clavos en los fragmentos, se extiende el codo y se examina el ángulo de estabilidad. También se evalúa el codo en posición lateral, durante la
flexión y la extensión, para comprobar la estabilidad del fragmento distal. Es mejor
cortar las agujas fuera de la piel y doblarlas con un margen de aproximadamente 1
cm, para evitar que el edema las cubra. Esto no parece incrementar la incidencia de
infección e indudablemente facilita su posterior extacción (fig. 4-A7 By C).
A
B
e
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se esta flexión extrema, permitiría la pérdida de la reducción de la fractura y el consiguiente desplazamiento. Por lo tanto, tratar de mantener la reducción de una fractura
supacondílea de húmero con un yeso entraña un alto riesgo y no está indicada.
Tracción: Se ha realizado la tracción cutánea y esquelética, y aunque es efectiva, no está
excenta de muchas desventajas. La tracción cutánea a causa del edema es dificultosa y
peligrosa. La tracción esquelética sería la más apropiada, realizada desde el elécranon, con
una aguja horizontal o un tronillo vertical. Ambos tienen la complicación de que migran con
facilidd, y además la aguja al ser introducida piede producir daño del nervio cubital.
La tracción esquelética suele emplearse para reducir el edema antes de la reducción tardía o incluso cuando no puede obtenerse una reducción satisfactoria, aunque
está demostrado que la cirugía inmediata ofrece mejores resultados.
Fijación percutánea con agujas: Uno de los tratamientos más efectivos para la estabilización de las fracturas supracondíleas de húmero tipo 111 es la osteosíntesis percutánea
con agujas desde el fragmento distal. La técnica fue descrita inicialmente en 1961 por
Casiano y su uso fue estimulado posteriormente por Jones en 1967 y por Flynn en 197 4.
Esta técnica tiene como aspectos más sobresalientes:
1. La fjación puede llevarse acabo con traladros manuales, pero los taladros mecánicos facilitan la iserción de las agujas.
2. La clave para unir el fragmento distal al proximal es mantener el codo en
hiperflexión y de esta manera realizar la osteosíntesis.
3. Cuando se introducen las agujas es más sencillo girar el codo que el intensificador de
imagen, ya que al estar flexionado el codo, el brazo gira en arco a expensas del hombro.
4. La mayor dificultad radica en derterminar los límites anterior y posterior de la
diáfisis humeral. Si se colocan las agujas en el fragmento distal con el codo apoyado
en rotación interna y externa, la maniobra se simplifica.
5. Durante el procedimiento, el codo debe encontrarse sobre una superficie plana, y
es muy útil apoyar el codo sobre el intensificador de imágenes.
6. Las agujas medial y lateral son más efectivas que los laterales múltiples, ya que
brindan mayor estabilidad.
7. La colocación de la primera aguja depende del desplazamiento del fragmento
distal. En la fractura pósteromedial habitual se coloca primero la aguja interna porque
tiende a llevar el fragmento hacia afuera. En caso contrario, puede volver a movilizarse hacia afuera. En la fractura pósterolateral se emplea primero la aguja externa.
8. El lugar de introducción de las agujas es fu ndamental. Deben entra r a nivel de la
inserción de los ligamentos colaterales en la epitróclea o el epicóndilo, para evitar
evitar que al traspasarlos se vea limitada la extensión del codo. La aguja medial se
introduce através del vértice de la epitróclea. Se comprime el dedema con el pulgar y
mientras se introduce la aguja, se lleva la piel y el nervio cubital hacia abajo para no
lesionarlo. He de tenerse en cuenta que en algunos niños, el nervio cubital es muy
móvil y puede deslizarse sobre la epitróclea, de modo que es importante confirmar
que se encuentra por detrás de ella. Debe recordarse que la epitróclea es posterior y
por tanto la aguja debe orientarse algo hacia adelante.
La aguja lateral se introduce en el cóndilo externo, en centro del cículo radiográfico,
que se aprecia cuando la línea humeral anterior lo cruza en la imagen lateral. Debe
dirigirse algo hacia atrás en el plano lateral.
9. En el plano coronal, las agujas deben alcanzar la diáfisis formando un ángulo de
unos 30° en el eje mayor del húmero. Quedan así en el centro de las columnas
supracondíleas, y bien separados en la línea de fractura (fig. 3-A y B). Si el ángulo es
muy obtuso, la fijación resulta inestable.
Figura 4. Fractura supracondílea de húmero en niño de 6 años
apreciándose: A. lmágen radiológica en proyecciones anteroposterior y
lateral de una típica fractura en extensión con desplazamiento pósteromedia l.
Proyección anteroposterior (B) y lateral (C) después de la reducción y
osteosíntesis con tres agujas percutáneas; dos insertadas desde epitróclea y
una desde epicóndilo.
11 . Al finalizar la intervención se inmoviliza el miembro superior con un yeso braquial
almohadillado o una férula posterior, con el codo el flexión de 90° y el antebrazo en
ligera pronación. El soporte externo y las agujas se retiran a las tres semanas, y se
inicia la movilización activa. No se debe indicar fisioterapia postoperatoria porque
normalmente retrasaría la recuperación.
Cuando se recurre a la reducción a cielo abierto, la fractura se estabiliza con agujas
percutáneas, mediante abordajes separados de los realizados para reduci r la fractura,
que suelen ser demasiado anteriores. Por último se inmoviliza el brazo en la forma
descrita para el tratamiento a cielo cerrado.
Fracturas en flexión
Se producen en general, cuando el paciente cae y sufre un traumatismo en la
región posterior del codo. El fragmento distal se desplaza hacia adelante con respecto
al proximal y provoca flexión del extremo inferior del húmero (fig. 5).
A
Fig. 3. Visión radiológica en proyecciones anteroposterior (A) y lateral (B)
de fractura supracondílea reducida y fijada con dos agu jas percutáneas,
una desde región epicondílea y otra desde refión epitroclear.
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Fig. 5. En las caidas con traumatismo directo con el codo en flexión, la
fuerza se aplica directamente sobre el elécranon. Al producirse la fractura,
el fragmento distal se desplaza hacia adelante y el proximal hacia atrás,
pudiendo producir este último lesión del nervio cubital.
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Resumen
Las fracturas supracondíleas del húmero pueden producirse en extensión o en
flexión. Los dos patrones se dividen en tres tipos, de acuerdo con el grado de desplazamiento. Las fracturas en extensión de tipo 111, con desplazamiento completo, suelen
requerir reducción a cielo cerrado y fijación percutánea. Si el resultado no es satisfactorio, se debe recurrir a la cirugía. Es importante reconocer la relevancia del periostio
anterior, que podría interferir en la reducción adecuada. Además, es fundamental
definir el deslizamiento pósterointerno o pósteroexterno del fragmento distal, para
establecer qué estructuras neurovasculares podrían afectarse, por qué lado debe iniciarse la fijación y qué abordaje es el más correcto. Las fracturas en flexión tipo 11 se
debe fijar con agujas y normalemente la tipo 111 requieren reducción a cielo abierto y
osteosíntesis con agujas.
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Fracturas tipo 1: Se trata mediante inmovilización simple.
Fracturas tipo 11: En teoría estas fracturas debería inmovilizarse con el codo
en extensión. Debe tenerse prsente que los yesos en demasiada extensión suelen producir rigidez frecuentemente, por lo que el codo debe llevarse lenta y
progresivamente a flexión, lo antes posible. Lo ideal sería reducir la fractura en
extensión y luego flexionar el codo con suavidad; al mismo tiempo se aplica una
fuerza posterior a lo largo del eje del antebrazo para mantener el fragmento
humeral distal en extensión, pero las posibilidades de desplazamiento son muy
altas. Estas fracturas normalmente requieren fijación percuténea y la agujas pueden insertarse en extensión, aunque el edema dificulta la identificación de los
puntos de inserción. Una vez estabilizada la fractura se lleva a flexión y se
inmoviliza con yeso en flexión de 90°.
Fracturas tipo 111: La mayoría de las maniobras de reducción cerrada de este tipo de
fracturas fracasa. Se utiliza el mismo abordaje quirúrgico ánteromedial. Esto permite
visualizar el paquete vásculonervioso anterior y el nervio cubital, que suele hallarse por
debajo de la espícula interna del fragmento proximal. La reducción se estabiliza con agujas percutáneas medial y lateral y el brazo se inmoviliza con un yeso en 90° de flexión del
codo.