HIPOGLUCEMIA Libro: Educación en Diabetes, Manual de Apoyo

HIPOGLUCEMIA
Libro: Educación en Diabetes, Manual de Apoyo
AUTORES Enrique Pérez Pasten y Ayeza Bonilla Islas
La hipoglucemia es una complicación frecuente en las personas con diabetes, particularmente en
las que utilizan insulina o hipoglucemiantes orales que estimulan la secreción pancréatica de
insulina. Esta complicación puede dar lugar a alteraciones estructurales y funcionales del sistema
nervioso central con carácter transitorio o permanente, especialmente en los niños de poca edad.
En los adultos con alteraciones cardiovasculares (ateroesclerosis) puede ser la causa precipitante
de problemas cardiacos agudos (infartos). Estas condiciones hacen que la hipoglucemia sea un
evento indeseable que requiere de su conocimiento para la prevención y manejo oportuno.
En personas con diabetes la hipoglucemia se define como un valor de glucosa sanguínea menor a
70 mg/dL, con o sin síntomas.
MECANISMOS NORMALES DE DEFENSA CONTRA LA HIPOGLUCEMIA
GLUCORREGULACIÓN
El sistema nervioso central requiere obligadamente de un aporte continuo de glucosa para su
funcionamiento e integridad estructural, sin embargo, no tiene capacidad para almacenar ni
sintetizar sustratos energéticos. El cerebro consume aproximadamente 80 mg de glucosa por
minuto que la obtiene de la circulación sanguínea cerebral.
La glucosa sanguínea cruza la barrera hematoencefálica por mediación de una proteína
transportadora denominada transportador 1 de glucosa (GLUT 1) y al interior de las neuronas por
el transportador 3 de glucosa (GLUT 3).
Es crucial que las concentraciones de glucosa sanguínea se mantengan en límites normales para
asegurar un adecuado aporte de glucosa al sistema nervioso central. El descenso de la glucosa
sanguínea por debajo de 80 mg/dL pone en marcha una serie de mecanismos llamados
contrarreguladores, que evitan un mayor descenso de la glucosa sanguínea. La evidencia derivada
de estudios experimentales indica que el descenso de la glucosa sanguínea por debajo del límite
fisiológico es detectado por sensores localizados en el cerebro (hipotálamo y tallo cerebral). La
disminución en el aporte, desencadenan la respuesta glucorreguladora en defensa de la
hipoglucemia.
La glucorregulación es uno de los mecanismos más importantes con que cuenta el cuerpo humano
para mantener la glucosa sanguínea dentro del rango de seguridad (homeostasis) que se
caracteriza básicamente por:
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Inhibición de la secreción pancreática de insulina
Activación de la secreción de las hormonas glucorreguladoras:
 Glucagón



Catecolaminas (epinefrina y norepinefrina)
Hormona de crecimiento
Cortisol
La respuesta inicial normal al descenso de la glucosa sanguínea es la supresión en la secreción de
insulina por el páncreas, a la que sigue de inmediato la secreción del glucagón y epinefrina. El
efecto combinado de estas respuestas da lugar a un aumento en la producción hepática de
glucosa por activación de la glucogenólisis y gluconeogénesis y aumento de la glucosa sanguínea.
Cada una de las hormonas contrarreguladoras tiene un papel particular en la glucorregulación:
-
-
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El glucagón y la epinefrina (adrenalina) son las hormonas de la glucorregulación
temprana, porque ejercen su actividad anti-insulina a los pocos minutos del descenso
de la glucosa sanguínea.
En contrate los efectos del cortisol y de la hormona del crecimiento son
aparentemente más tarde
El glucagón tiene su actividad primaria en el hígado, en donde activa inicialmente la
glucogenólisis y posteriormente ayuda a la gluconeogénesis.
La adrenalina tiene un efecto similar al del glucagón en la degradación del glucógeno
hepático en glucosa (glucogenólisis) y efectos extrahepáticos, entre los que destacan
la activación de la lipólisis, la suspensión de la secreción pancreática de insulina y la
reducción en la utilización de la glucosa por los músculos.
Los ácidos grasos, producto de la lipólisis, son una importante fuente de energía para
los músculos, lo que favorece que quede más glucosa disponible para el sistema
nervioso central
La actividad de la hormona de crecimiento durante hipoglucemias es activar la lipólisis
junto con la adrenalina y reducir la utilización de la glucosa por los músculos.
El cortisol participa fundamentalmente en la gluconeogénesis, favoreciendo la
degradación de las proteínas musculares en aminoácidos para transformarlos en
glucosa.
SECUENCIA EN LA RESPUESTA GLUCORREGULADORA
La hipoglucemia es un estado que resulta siempre de un exceso absoluto o relativo de insulina que
baja las concentraciones de glucosa sanguínea. El desvanecimiento de la actividad de la insulina y
el incremento de la disponibilidad de glucosa sanguínea son los elementos centrales para la
recuperación de un episodio hipoglucémico. La respuesta glucorreguladora tiene estos dos
propósitos.
La respuesta glucorreguladora tiene una secuencia jerárquica al descenso progresivo de la glicemia
en condiciones normales, pero en personas con diabetes puede estar alterada.
-
-
-
Cuando la glucosa sanguínea desciende por debajo de 80 mg/dL, se inhibe la
secreción pancreática de insulina y baja alrededor de 70 mg/dL se activa la secreción
de glucagón, seguida de inmediato por la epinefrina.
La hipoglucemia progresa cuando el glucagón y o la epinefrina son insuficientes para
contrarrestar la hiperinsulinemia.
Los síntomas de hipoglucemia (autonómicos y de neuroglucopenia) aparecen
generalmente cuando la glucosa sanguínea desciende a valores alrededor de 55-60
mg/dL
La función cognitiva se deteriora cuando los valores de glucosa sanguínea son menores
a 50 mg/dL.
En personas con diabetes tipo 1 los umbrales para la activación de la respuesta
glucorreguladora no son fijos, ya que pueden ser más altos o más bajos a los
anteriormente mencionados, en función del antecedente inmediato del grado de
control glucémico.
SÍNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA
Las manifestaciones clínicas de la diabetes se pueden dividir en dos categororías:
1. Síntomas y signos neurogénicos o autonómicos
2. Síntomas y signos de neuroglucopenia
LOS SÍNTOMAS NEUROGÉNICOS O ADRENOGÉNICOS incluyen las manifestaciones adrenérgicas y
colinérgicas, que resultan respectivamente de la liberación de las catecolaminas (epinefrina y
norepinefrina) y de la acetilcolina.
La epinefrina (adrenalina) se libera de la médula suprarrenal y la norepinefrina en las neuronas
post gangliónicas del sistema nervioso cromafín. La acetilcolina se libera en las neuronas post
gangliónicas parasimpáticas. Particularmente importantes en la glucorregulación son la
norepinefrina y la acetilcolina (neurotransmisores) que dan lugar a los síntomas de alarma o aviso
que está en proceso un episodio de hipoglucémia
Síntomas neurogénicos
a) Colinérgicos (acetilcolina): Diaforesis (sudoración fría), hambre, ansiedad
b) Adrenérgicos (epinefrina y norepinefrina): temblor, palpitaciones, ansiedad, nerviosismo,
debilidad, estremecimiento, palidez, hormigueo alrededor de la boca.
SÍNTOMAS DE NEUROGLUCOPENIA las manifestaciones resultan de la privación de glucosa en el
sistema nervioso central (cerebro) y comprenden:
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Confusión, desorientación, incoordinación motora, lenguaje arrastrado, visión
borrosa, cambios en el comportamiento, dificultad en la concentración,
somnolencia, mareo, desmayo, convulsiones y pérdida de conocimiento (coma).
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
Algunas manifestaciones como cefalea y náuseas no pueden ser incluidas en
algunas de las categorías antes señaladas
Tradicionalmente se ha considerado a los síntomas autonómicos como los signos
de alarma más precisos de hipoglucemia y en contraste los signos de
neuroglucopénia como de poca utilidad en la identificación temprana de
hipoglucémia
Investigaciones ha demostrado que los signos neurogénicos y de neuroglucopenia
se presentan con umbrales glucémicos similares y que los pacientes los presentan
con la misma frecuencia.
Los signos tempranos de neuroglucopenia incluyen decaimiento en el desempeño
de las actividades habituales y dificultad para comprender una lectura.
Conforme progresa la hipoglucemia aparecen los síntomas de confusión mental,
desorientación, lenguaje arrastrado y comportamientos inusuales.
La neuroglucopenia puede causar cambios emocionales y en el comportamiento
social: humor negativo, nerviosismo, irritabilidad, frustración, enojo y pesimismo.
LA PRESENTACIÓN DE LAS HIPOGLUCEMIAS NO TIENEN UN PATRÓN DEFINIDO EN LAS
PERSONAS CON DIABETES.
LOS VALORES ABSOLUTOS DE GLUCOSA NO SE PUEDEN UTILIZAR PARA DESCRIBIR LA SEVERIDAD
DE UN EPISODIO HIPOGLUCÉMICO
Los síntomas de inicio y su magnitud difieren grandemente entre las personas y de un episodio a
otro.
Algunos pacientes se mantienen alertas con pocos síntomas con valores de glucosa de 50 mg/dL,
mientras que otros se encuentran soporosos e inconsistentes con esta misma concentración de
glucosa.
ETAPAS DE LA HIPOGLUCEMIA
La clasificación de la hipoglucemia se basa exclusivamente en que si la persona puede o no
manejarse por sí misma.


Hipoglucemia leve o moderada es cuando el paciente puede atender por sí mismo un
episodio hipo glucémico tomando alimentos o líquidos con glucosa.
Hipoglucemia grave es cuando la persona requiere la asistencia de otras personas
(inconciencia y convulsiones).
HIPOGLUCEMIA ASINTOMÁTICA
Esta categoría como su nombre lo indica, no se acompaña de manifestaciones de hipoglucemia a
pesar de que las cifras se encuentren por debajo de los límites normales, generalmente se
identifica durante el monitoreo de glucosa.
Estas definiciones son hasta cierto punto arbitrarias ya que solamente representan estadíos de un
proceso continuo de evolución.
CAUSAS Y CONDICIONES DE RIESGO DE LA HIPOGLUCEMIA
CAUSAS CONVENSIONALES
Las condiciones o factores de riesgo para el desarrollo de hipoglucemia se relacionan con el
tratamiento hipoglucemiante (insulina o hipoglucemiantes orales), que puedan considerar un
exceso absoluto o relativo de insulina.
APORTE INSUFICIENTE DE GLUCOSA (CARBOHIDRATOS). Esto se refiere al ayuno de más de 6 horas
(excepto durante la noche en las horas de sueño) en personas con tratamiento insulínico o
hipoglucemiantes orales. En el concepto también se incluye el retraso en los horarios de comida
o un consumo insuficiente de alimento, incluyendo las colaciones (alimento extra) en los pacientes
con diabetes tipo 1. Otras condiciones que se acompañan de un insuficiente aporte de hidratos de
carbono son los episodios de diarrea y vómitos, así como trastornos en la motilidad
gastrointestinal por neuropatía autonómica (retraso en el vaciamiento gástrico, diarrea).
ERRORES EN LA DOSIFICACIÓN DE HORARIOS EN LA APLICACIÓN DE INSULINA O DE LOS
HIPOGLUCEMIANTES ORALES. La falta de entrenamiento en la dosificación y aplicación de insulina
pueden dar lugar a una mayor dosificación o la administración de insulina de acción rápida en
lugar de la insulina de acción intermedia, no es raro que en ocasiones por olvido se aplique dos
veces la dosis de insulina o se tome el doble de hipoglucemiantes. La incapacidad visual en las
personas con cataratas o retinopatía diabética pueden dar lugar a errores al cargar la jeringa con
insulina.
AUMENTO DEL CONSUMO DE GLUCOSA POR EJERCICIO FÍSICO. Por el ejercicio físico aumenta el
consumo de glucosa por los músculos y al mismo tiempo acelera su absorción de los depósitos
subcutáneos. El ejercicio sobre todo extenuante puede dar lugar a hipoglucemia inmediata o
tardía (12 a 24 horas después). Las reservas de glucógeno hepático y muscular consumidas
durante el ejercicio se reponen en las horas siguientes a partir de la glucosa sanguínea.
INGESTIÓN DE BEBIDAS ALCOHOLICAS. Esto da lugar a hipoglucemia especialmente cuando no se
toma alimento. El etanol bloquea la producción hepática de glucosa (gluconeogénesis).
DISMINUCIÓN EN LA DEPURACIÓN DE INSULINA. Esto sucede particularmente en personas con
insuficiencia renal, que no permite la degradación y eliminación de insulina y por lo tanto recircula
creando un estado de hiperinsulinemia de duración variable.
HIPOGLUCEMIA CAUSADA POR HIPOGLUCEMIANTES. El tratamiento con hipoglucemiantes orales
tiene el mismo potencial que la insulina para causar hipoglucemia; aunque la frecuencia de
hipoglucemia es menor con hipoglucemiantes orales es igualmente peligrosa para la integridad del
sistema nervioso central.
La capacidad para inducir hipoglucemia varía con los diferentes tipos de hipoglucemiantes:
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Las sulfonilureas con más alto potencial para producir hipoglucemia son la
Glibenclamida y la Clorpropamida. Especialmente la última en virtud de tener una vida
media más prolongada que hace más difícil la recuperación
Las Meglitinidas que al igual que las sulfonilureas estimulan la secreción pancreática
de insulina.
La medicación antidiabética con Metformina, Tiazolidineonas y los inhibidores de la
alfa glucosilada no son causa de hipoglucemia, a menos que se asocien con una
sulfonilureas o insulina.
El riesgo de hipoglucemias en personas con diabetes tipo 2 es mayor en personas de
edad avanzada, pobremente nutridas o con enfermedad hepática o renal.
CAUSAS PARTICULARES DE HIPOGLUCEMIA EN LAS MUJERES. Durante el primer trimestre
del embarazo el aumento en la demanda fetal de glucosa, el aumento de la sensibilidad de
la insulina y la presencia de vómitos, favorece episodios de hipoglucemia.
Durante la menstruación la reducción en la concentración de progesterona reduce el
requerimiento de insulina y propician hipoglucemias. De manera contraria, en los días
previos a la menstruación las concentraciones de glucosa sanguínea son más altas que
coinciden con concentraciones altas de progesterona.
CAUSAS NO CONVENCIONALES DE HIPOGLUCEMIA EN DIABETES TIPO 1. De acuerdo al
estudio del DCCT se concluyó que existen 4 factores de riesgo para esta complicación:
1. El antecedente de hipoglucemia grave (hipoglucemia favorece hipoglucemia)
2. Tiempo de evolución de la diabetes (a mayor tiempo mayor frecuencia)
3. Grado de control glucémico (HBA1c), con mayor control más frecuencia.
4. Dosis de insulina. A mayores dosis mayor frecuencia de hipoglucemia.
HIPOGLUCEMIA ASOCIADA A INSUFICIENCIA AUTONÓMICA. Se caracteriza por el defecto
de la secreción de epinefrina, neuroepinefrina y acetilcolina en personas con DM1
1. Hipoglucemia por defecto en la autorregulación: en personas con DM1 se
pierde el primer mecanismo de defensa contra la hipoglucemia, que es la
suspensión en la producción de insulina; por otra parte un defecto en la
secreción de glucagón como efecto hipoglucemiante, durante el descenso de
la glucosa sanguínea que se manifiesta después de 2 a 5 años de evolución de
la diabetes. La epinefrina en la DM1 la epinefrina compensa gran parte de la
degiciencia de glucagón, pero puede verse alterada en algunos pacientes
después de 10 a 15 años de evolución de la DM1.
2. Hipoglucemia sin alarma (asintomática). Puede ser por la disminución en la
respuesta autonómica (simpática y de la médula suprarrenal), quizá por un
aumento en los transportadores de glucosa en el cerebro después de un
episodio hipoglucémico, quienes a pesar de la hipoglucemia podrían llevan
glucosa al cerebro.
3. Hipoglucemia por elevación del umbral glucémico. Los pacientes con muy
buen control de glucosa requieren que las concentraciones de glucosa sean
muy bajas para que se inicie la respuesta glucorreguladora, particularmente la
liberación de epinefrina, a esto se le ha denominado umbral glucémico
elevado; por el contrario personas con mal control la respuesta
glucorreguladora se inicia con concentraciones altas de glicemia (umbral
glucémico disminuido), es debido a un mecanismo de adaptación que aumenta
la fracción extraíble de glucosa por el cerebro.
HIPOGLUCEMIA NOCTURNA. Las manifestaciones más frecuentes son: diaforesis
(sudoración excesiva), pesadillas, terrores nocturnos y cefaleas al despertar. Puede
ocurrir si se realiza ejercicio extenuante el día previo o por la aplicación de insulina
intermedia antes de la cena (NPH) pues puede tener su pico de máximo efecto en
la primera mitad de la noche y causar hiperinsulinemia relativa. Los
requerimientos de insulina disminuyen entre la media noche y las 3:00 am, aunque
puede ser asintomáticos, algunas veces lo puede indicar cierta inquietud durante
el sueño, con quejidos o cambios frecuentes de posición.
Como tratamiento se recomienda medir la glucosa entre las 10 y 11 de la noche y
si están debajo de 120 mg/dL consumir una colación con proteínas y carbohidratos
como medio sándwich o medio vaso de leche.
EL FENÓMENO SOMOGY es cuando la hiperglucemia se presenta después de un
episodio hipoglucémico, llamado también rebote, resulta de la activación de las
hormonas glucorreguladoras que estimulan la producción hepática y reducen la
utilización de glucosa por el músculo. Se presenta en DM1.
TRATAMIENTOS DE HIPOGLUCEMIA LEVE-MODERADA.
1. Hipoglucemias con valores menores a 70 mg/dL sin trastorno en el estado de
conciencia se trata con la administración de 20 a 30 g de hidratos de carbono,
medir la glucosa 15 min después y si es menor de 100 mg/dL, repetir la
administración de hidratos de carbono.
2. Si el paciente no va a comer entre 1 o 2 hr se recomienda una colación
adicional que contenga proteínas.
3. Después de un episodio de hipoglucemia esperar 30 min para reiniciar
actividades, previa medición de glucosa sanguínea
4. Para tratamiento de hipoglucemias se deben evitar alimentos con alto
contenido de grasas
TRATAMIENTO DE HIPOGLUCEMIAS GRAVES. El tratamiento más efectivo es la
administración endovenosa de glucosa. Se recomienda utilizar solución glucosada
al 30% a razón de 1 a 2 ml por cada kg de peso, hasta que el paciente despierte.
Debe ser administrada por un profesional especializado médico o enfermera.
Recurrir a un hospital.