TRAUMATISMO DENTAL Introducción El traumatismo dental es un

TRAUMATISMO DENTAL
Introducción
El traumatismo dental es un motivo frecuente de consulta en el Servicio de Urgencias de Pediatría. Aproximadamente el 30% de niños
con dientes primarios y el 22% de los niños con dientes permanentes
sufren traumatismos dentarios importantes.
Hay tres edades con mayor predilección:
1. Edad preescolar (1-3 años) causados por caídas.
2. Edad escolar (7-10 años) suelen ser secundarios a accidentes deportivos, accidentes de bici y accidentes en patios de colegio.
3. Adolescentes (16-18 años) secundarios a peleas, accidentes deportivos y de automóvil.
Las lesiones dentarias son dos veces más frecuentes en los niños
con dientes salientes que en niños con oclusión normal. Los niños
con malformaciones craneofaciales, con déficit neuromuscular, convulsiones y parálisis cerebral, también tienen más riesgo de sufrir lesiones dentarias.
Generalmente los traumatismos dentales suelen afectar a los incisivos superiores, que son los que ocupan la posición más anterior.
Clasificación de las lesiones dentales
Las lesiones traumáticas del diente pueden producir lesiones de los
tejidos duros del diente (dentina y/o esmalte) y de la pulpa o lesión de
las estructuras de soporte –hueso alveolar o ligamento periodontal–.
Por tanto, las podemos clasificar en dos grupos:
1. Fracturas del diente:
• Fracturas no complicadas: afectan a los tejidos duros (dentina
y/o esmalte).
• Fracturas complicadas: afectan a la pulpa. Cuando se afecta la
pulpa, el diente puede presentar aspecto hemorrágico o una pequeña mancha roja. Si la pulpa queda al descubierto puede sufrir contaminación bacteriana, que produce una infección y necrosis de
la misma. Si la pulpa queda expuesta al exterior, el tratamiento
se complica y disminuyen las posibilidades de un pronóstico favorable.
• También pueden ocurrir fracturas de la raíz del diente y pueden estar orientadas en dirección horizontal, vertical u oblicua.
2. Luxaciones del diente: se afectan las estructuras de soporte del
diente, que incluyen el ligamento periodontal y el hueso alveolar.
Las lesiones de estas estructuras se manifiestan por una movilidad
anormal, desplazamientos de los dientes, o ambas cosas. Representan aproximadamente el 20% de los traumatismos de la dentadura permanente y el 70% de las lesiones de la primera dentición.
Se clasifican en:
• Contusión: causada por mínimo daño del ligamento periodontal,
el diente no es móvil ni está excesivamente desplazado. Puede
haber sensibilidad aumentada a la percusión del diente.
• Subluxación: lesión moderada del ligamento periodontal, el diente puede moverse en dirección horizontal y/o vertical pero no está
desplazado del alveolo. Suele haber hemorragia rodeando al cuello del diente en el reborde gingival. Existe dolor a la percusión
del diente.
• Intrusión (luxación hacia dentro): el diente es incluido en el espacio alveolar: Además puede producirse fractura por aplastamiento
del hueso alveolar. Los dientes incluidos pueden dar falsa apariencia de diente avulsionado; para confirmar esto, en ocasiones es necesario la realización de una radiografía intraoral. El
pronóstico del diente intruido es pobre debido a la compresión
de la pulpa cuando ocurre el impacto.
• Extrusión (luxación hacia fuera): el diente está desplazado del
espacio alveolar centralmente y se produce inflamación del ligamento periodontal.
• Luxación lateral: el diente se puede desplazar del espacio alveolar en varias direcciones (facial, lingual, lateral). El ligamento
periodontal está dañado y puede ocurrir fractura de los huesos de
soporte.
• Avulsión dentaria: el diente es desplazado completamente del
alveolo.
Atención inicial de las lesiones dentales
Historia clínica
• Para poder determinar el tratamiento adecuado al trauma dental, al
igual que en cualquier otro traumatismo, debemos obtener información sobre cuándo, dónde y cómo se ha producido el traumatismo.
• El tiempo transcurrido desde el traumatismo juega un papel muy
importante para determinar el tratamiento. En la mayoría de los
casos, el pronóstico empeora con el retraso en el tratamiento.
Examen físico
Debemos buscar:
• Heridas en tejidos blandos (labios, lengua, mucosa oral).
• Fragmentos de dientes.
• Fracturas dentales o luxaciones.
• Evaluar la oclusión dentaria; la maloclusión indica desplazamiento del diente o fractura facial.
Hay algunos datos que nos pueden aportar información importante:
Tabla I. Manejo del trauma dental
Diente primario
Diente permanente
Dieta blanda, analgesia y Fracturas dentales
remitir al dentista
No reimplantar diente
Luxaciones dentales
primario
Valorar extracción si
posibilidad de aspiración
Avulsión dental
Dieta blanda, analgesia y remitir al
dentista
Dieta blanda, analgesia y consulta al
dentista
En caso de dientes luxados muy
móviles valorar recolocación y
fijación (técnica avulsión dentaria)
Reimplantación y fijación lo antes
posible
Remitir al dentista rápidamente,
analgesia y antibiótico
Tabla II. ¿Cuándo remitir al dentista?
•
•
•
Consulta al dentista
inmediata
Consulta al dentista
en 24-48 horas
Consulta no urgente
en una semana
Avulsión dental
Luxaciones dentales muy
móviles
Fracturas que afectan a la
Fracturas que afectan al
dentina y/o pulpa
esmalte
Subluxación
Contusión
Intrusión
Luxaciones no muy móviles
Dolor espontáneo en el diente indica exposición de la pulpa o inflamación del ligamento periodontal.
Dolor al tocar el diente o al comer indica daño del ligamento periodontal o luxación.
Sensibilidad del diente al calor o al frío indica exposición de la pulpa
o inflamación.
Cualquiera de estos hallazgos requieren consulta al dentista.
Manejo del trauma dental (ver tabla I y II)
Ante un niño con un traumatismo dental, el pediatra de Urgencias
debe saber qué lesiones:
•
•
•
Pueden manejarse sin consulta al dentista.
Requieren consulta al dentista.
Precisan tratamiento urgente en el Servicio de Urgencias de Pediatría.
Manejo de traumatismos en dientes primarios
• Las lesiones más frecuentes de los dientes primarios son las luxaciones, en las cuales el diente se desplaza o es completamente avulsionado.
• El objetivo principal del tratamiento de los traumatismos de los
dientes primarios es la prevención del daño potencial en los dientes permanentes, por tanto medidas heroicas para salvar el diente
primario no se recomiendan.
• Pautaremos analgesia, dieta blanda y consulta al dentista.
• El diente primario avulsionado o desplazado NO DEBE SER REIMPLANTADO.
• Si hay posibilidad de aspiración del diente, valorar la extracción
urgente.
Manejo de traumatismos en dientes permanentes
Fracturas dentales
• El tratamiento inmediato en el Servicio de Urgencias de Pediatría
no es necesario si no se dispone de un dentista, ya que incluso fracturas que afectan a la pulpa pueden ser tratadas con éxito horas más
tarde.
• Analgesia y dieta blanda.
• Estas lesiones deben ser en general remitidas al dentista para su tratamiento.
• Las fracturas que afectan pulpa son las más complicadas, en estos
casos el pronóstico depende del tamaño de exposición y el tiempo
entre el traumatismo y el tratamiento. Tiene mejor pronóstico si
se expone < 1 mm de pulpa y el tratamiento se realiza en las primeras 24 horas. El tratamiento antibiótico es discutible, ya que parece que en modelos experimentales animales sí disminuye el riesgo de reabsorción de la raíz, pero no se ha demostrado que tenga
efecto sobre la pulpa o el ligamento periodontal. Si se decide pautar antibiótico, amoxicilina-clavúlanico 40 mg/kg/día.
Luxaciones del diente
• El mantenimiento de la viabilidad del ligamento periodontal es el
objetivo principal en el manejo de todas las luxaciones del diente.
• En general, en las luxaciones (subluxación, intrusión, extrusión,
luxación lateral) pautaremos analgesia, dieta blanda y remitiremos
al dentista.
• Las subluxaciones pueden requerir inmovilización con resina en el
caso de los dientes permanentes y consulta al dentista en el menor
tiempo posible.
• En el caso de la extrusión, remitir al dentista lo antes posible, ya
que los dientes permanentes deben ser realineados e inmovilizados
tan pronto como sea posible. Estos dientes deben tratarse inmediatamente, ya que cuanto mayor sea la demora, más probabilidades
hay que el diente quede fijo en posición anormal. El tratamiento
consiste en la reducción: colocación de su diente en su lugar y fijación (férulas acrílicas).
• La AVULSIÓN DENTAL es una VERDADERA URGENCIA.
Avulsión dentaria (verdadera urgencia)
En este caso el diente es desplazado completamente del alveolo. El
mejor pronóstico para este diente existe si la terapia se realiza entre los
primeros 30-60 minutos de la avulsión, ya que el éxito de la reimplantación del diente avulsionado es muy dependiente del tiempo. La
posibilidad de que el diente vuelva a quedar fijo depende de la viabilidad del ligamento periodontal y el tratamiento inmediato se apoya en
este principio.
El diente puede ser reimplantado por cualquier persona capaz (padre,
entrenador, pediatra, etc.). El procedimiento para la reimplantación del
diente es el siguiente:
1. Encontrar el diente.
2. Determinar si el diente es primario según la edad del niño. Los dientes primarios no se reimplantan, la reimplantación puede tener efectos negativos en el diente definitivo.
3. Si es permanente se aclarará el diente SIN FROTAR con agua o
suero salino, sosteniendo el diente por la corona no por la raíz.
4. Insertar el diente en el alveolo en su posición normal (no preocuparse si se extruye un poco).
5. Si la reimplantación se realiza fuera de un servicio médico se acudirá rápidamente a un centro especializado o a Urgencias.
Cuando no es posible la reimplantación inmediata, se puede transportar el diente en productos comerciales especialmente preparados
para preservar el ligamento periodontal (no comercializados en España). Una excelente alternativa para el transporte es la leche, ya que su
osmolaridad es favorable para el mantenimiento de la viabilidad del
ligamento periodontal. El agua no es un medio apropiado por su baja
osmolaridad, que causa en las células edema y rotura en pocos minutos. Si la leche o un medio celular no están disponibles, el transporte
en suero salino o saliva son otras opciones.
Reimplantación e inmovilización del diente avulsionado
permanente en el Servicio de Urgencias de Pediatría
Ante la consulta de un niño con avulsión de un diente permanente
en el Servicio de Urgencias de Pediatría, la reimplantación e inmovilización del diente en el menor tiempo posible será fundamental para la
viabilidad futura del mismo.
NO debemos reimplantar un diente si existe fractura de la raíz dentaria o limpieza excesiva con eliminación del ligamento periodontal.
Procedimiento:
1. Introducir el diente en suero salino, cogiendo el diente por la corona, nunca por la raíz.
2. Preparar al niño para el procedimiento. Cualquier procedimiento que realicemos en un niño puede causarle temor y ansiedad por
ello debemos siempre utilizar sedación, en ocasiones es suficiente con explicarle con palabras adecuadas para su edad qué es lo
que vamos a realizar y permitir la presencia de los padres durante el procedimiento. Si esto no es suficiente, utilizaremos sedación farmacológica. Es necesario como primer paso previo a la
reimplantación y estabilización anestesiar el área lesionada, para
ello realizaremos bloqueos regionales con atracaína (Ultracaína®)
del nervio infraorbitario (infiltrando en surco gingival a la altura
de diente canino), para reparación de lesiones en dientes superiores o del nervio infraoral (infiltrando a nivel anterior e inferior
de segundo premolar) y para reparación de lesiones en dientes
inferiores.
3. Apertura de la boca. Nos podemos ayudar de separadores mandibulares o abrebocas y colocar un rollo de algodón sobre el surco
gingival.
4. Irrigar con salino las encías y el espacio alveolar, limpiar con un
aspirador de pared y secar la zona con aire comprimido.
5. Coger el diente por la corona no por la raíz, limpiar con gasas húmedas para retirar cualquier resto que esté presente en el diente. No
frotar.
6. Colocar el diente en el alveolo dentario y sujetarlo con gasas, una
vez colocado aspirar y secar el diente utilizando el aspirador de
pared y el aire comprimido.
7. Aplicar sobre el diente avulsionado y adyacentes ácido fosfórico
(Total Etch®), esperar 15 segundos, aspirar y secar completamente.
8. Aplicar adhesivo sobre el diente avulsionado y los vecinos, posteriormente aplicar luz azul.
9. Aplicar resina en el diente avulsionado y en los vecinos, posteriormente aplicar luz azul.
10. Realizar el procedimiento en la parte anterior y posterior del diente.
11. Pautar analgesia, antibiótico (amoxicilina-clavúlanico 40 mg/kg/
día) y remitir al dentista lo antes posible para tratamiento definitivo.
Problemas con las ortodoncias
El traumatismo de las ortodoncias a menudo surge por aflojarse los
alambres que están atados a los «brackets». Estos deben ser vistos
por el dentista lo antes posible para aliviar las molestias y lesiones en
los tejidos blandos. Si no está disponible el dentista, puede doblarse,
cortar o moldear suavemente el alambre para aliviar cualquier lesión
sobre los tejidos blandos de la boca.
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