2_Ficha_Conocimiento
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FICHA DE CONOCIMIENTO Programa Respiro para Familiares de Personas con Discapacidad Intelectual o del Desarrollo con Necesidades Especiales OBSERVACIONES Cumplimentar sólo si la persona que hace uso del servicio no pertenece a la entidad. - Rogamos se haga una lectura y cumplimentación adecuada de este documento. De ello depende la calidad en la prestación del servicio. - Cumplimentar por la familia y revisar por el profesional (T. Social y/o Cuidador/a o Monitor/a) que tenga relación muy directa con el participante durante el respiro. I. DATOS PERSONALES NOMBRE Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO DNI Nº SEGURIDAD SOCIAL DIRECCIÓN CP DIAGNÓSTICO LOCALIDAD GRADO DE MINUSVALÍA SERVICIO AL QUE ACUDE DIARIAMENTE NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL: TELÉFONOS DE CONTACTO para localizar a la familia en caso de URGENCIA: II. DATOS MEDICOS MEDICACIÓN ¿Tiene tratamiento médico? NO SI En caso afirmativo indicar el nombre del medicamento/ s, el horario de las tomas y la dosis: MEDICACIÓN Desayuno Comida Cena | FICHA CONOCIMIENTO Respiro para Familiares de Personas con DID con Necesidades Especiales 1 NO ¿Tiene un horario de toma especial? SI En caso afirmativo, indicar el día, hora y dosis ¿Es necesario administrarle la medicación? NO SI ¿Esconde la medicación en alguna ocasión? NO SI Como padre/madre, tutor/a. DECLARO que son ciertos los datos reflejados en el cuadro de medicación y que en caso de cualquier cambio hasta la fecha de utilización del servicio adjuntaré la correspondiente prescripción médica. Así mismo AUTORIZO al Servicio a administrarlos según el horario y dosis estipulados. ___________________a____de____________ de 200__ Fdo.: D./Dña. ____________________________ Padre, Madre o Tutor/a Movilidad Sufre alteraciones motoras SI NO Dónde Piernas Brazos Todo el cuerpo Formas de desplazarse A pie Silla de ruedas Muletas Gateando Otras | FICHA CONOCIMIENTO Respiro para Familiares de Personas con DID con Necesidades Especiales 2 Alergias Es alérgico a algo SI ¿A algún medicamento? NO SI NO SI NO SI NO SI NO En caso afirmativo ¿cuál? ¿A algún alimento? En caso afirmativo ¿cuál? ¿Plantas, polen, animales? En caso afirmativo ¿cuál? Indicar otro tipo de alergias ¿Precisa Tratamiento? Indicar el tratamiento para la alergia Vacunas ¿Está vacunado contra el tétanos? SI NO ¿Recuerda la fecha? ¿Está vacunado contra la hepatitis? SI NO ¿Recuerda la fecha? Enfermedades ¿Padece alguna enfermedad contagiosa? SI NO En caso afirmativo ¿cuál? ¿Está convaleciente de alguna enfermedad?: SI NO En caso afirmativo ¿de cuál? | FICHA CONOCIMIENTO Respiro para Familiares de Personas con DID con Necesidades Especiales 3 ¿En la actualidad padece algún tipo de infección?: SI NO ¿Nariz? SI NO ¿Oído? SI NO ¿Garganta? SI NO ¿Qué toma? ¿Diarreas? SI NO ¿Estreñimientos? SI NO ¿Qué toma? ¿Dolor de cabeza? SI NO ¿Qué toma? Indicar otras Enfermedades frecuentes ¿Dolores de Menstruación? SI NO ¿Qué toma? ¿Suele padecer algún tipo de crisis? Si No En caso afirmativo indicar cuál: ¿Con qué frecuencia? ¿Con qué duración? ¿Cómo actúan en esos momentos de crisis? ¿Ataques? SI NO ¿De qué tipo?: ¿Cómo se actúa?: ¿Con qué frecuencia?: ¿Con qué duración?: ¿Mareos? SI NO ¿Cómo se actúa?: ¿Con qué frecuencia? ¿Con qué duración? ¿Ausencias? SI NO ¿Con qué frecuencia?: ¿Con qué duración?: ¿Cómo actúan?: | FICHA CONOCIMIENTO Respiro para Familiares de Personas con DID con Necesidades Especiales 4 Hábitos ¿Toma bebidas con cafeína (café, coca cola, otras)? SI ¿Fuma? SI NO NO ¿Es necesario controlarle el tabaco? SI ¿Toma bebidas alcohólicas? SI NO NO ¿Cuáles? III. CARÁCTER Estabilidad ¿Tiene temores a algo? SI NO SI NO ¿A qué?: ¿Cómo se calma?: ¿Es fácilmente irritable? ¿Ante qué suele ponerse irritable? ¿Cómo se calma? ¿Tiene cambios de humor o rabietas frecuentes? ¿Miente con frecuencia? SI SI NO NO Autoridad ¿Es una persona sumisa? SI NO ¿Es dominante con los compañeros? SI NO ¿Acepta las normas con dificultad? SI NO En caso afirmativo ¿cómo se actúa? ¿Le cuesta aceptar que le lleven la contraria?: SI NO | FICHA CONOCIMIENTO Respiro para Familiares de Personas con DID con Necesidades Especiales 5 Conductas ¿Tiene conductas inapropiadas? SI NO ¿Cuáles? En caso afirmativo ¿cómo se actúa? ¿Suele esconder o coger cosas? SI NO ¿Suele romper cosas? SI NO En caso afirmativo ¿cómo se actúa? ¿Tiene momentos de agresividad hacia los otros? SI NO En caso afirmativo ¿cómo se actúa? ¿Se autolesiona? SI NO En caso afirmativo ¿cómo se actúa? ¿Tiene alguna estereotipia?: SI NO ¿Grita o llora con frecuencia?: SI NO En caso afirmativo ¿cómo se actúa? | FICHA CONOCIMIENTO Respiro para Familiares de Personas con DID con Necesidades Especiales 6 ¿Tiene alguna fobia o manía? SI NO En caso afirmativo ¿Cómo se actúa? ¿Tiene conductas suicidas? SI NO ¿Qué situaciones suelen provocar este tipo de conductas? ¿Qué se suele hacer para controlarlas? ¿A qué tipo de premios responde mejor? ¿Qué castigos dan mejor resultado? ¿Cómo suele comportarse fuera de casa o con extraños? IV. COMUNICACIÓN FUNCIONAL ¿Comunica las necesidades básicas? SI NO ¿Con qué lenguaje se comunica (oral, pictogramas, gestos…)? ¿De qué manera comunica sus sentimientos: Tristeza Alegría Dolor físico ¿Entiende gestos e instrucciones? SI NO ¿Responde a preguntas sobre su estado actual? SI NO | FICHA CONOCIMIENTO Respiro para Familiares de Personas con DID con Necesidades Especiales 7 ¿Conoce conceptos que se usan en una conversación diaria? nombres de personas SI NO objetos SI NO acciones SI NO localizaciones SI NO razones y causas SI NO secuencias SI NO ¿Reconoce signos y dibujos? SI ¿Entiende carteles? SI NO ¿Contesta al teléfono? SI NO ¿Llama por teléfono? SI NO NO ¿Utiliza la conversación básica (hola…)? SI NO ¿Participa en una conversación de forma regular? SI NO V. DIVERSIONES ¿Realiza alguna actividad en su tiempo libre? SI NO ¿Cuál/es? ¿Tiene algunas aficiones? SI NO ¿Cuáles? ¿Asiste a algún centro de ocio? SI NO ¿Qué tipo de actividades o diversiones le agradan más? ¿Tiene algún problema para realizar actividades físicas? SI ¿Practica alguna actividad deportiva?: SI NO NO ¿Cuál? ¿Dónde? ¿La realiza por su cuenta u organizada por otros? ¿Sabe nadar? : SI NO ¿Necesita ayuda para nadar? | FICHA CONOCIMIENTO Respiro para Familiares de Personas con DID con Necesidades Especiales 8 VI. HÁBITOS DE AUTONOMIA SOCIAL ¿Es abierto/a y le gusta relacionarse con los demás? SI NO ¿Hace amigos fácilmente? SI NO ¿Le cuesta relacionarse con personas desconocidas? SI NO ¿Cómo se comporta en grupo? Suele aislarse No hace caso a las órdenes Reacciona mal ante desconocidos Tiende a conversar con todo el mundo Tiene dificultades de expresión verbal Sabe leer Sabe escribir Sabe utilizar el reloj Sabe manejar el dinero VI. HÁBITOS DE AUTONOMIA PERSONAL Vestido ¿Se viste solo/a? SI NO ¿Necesita apoyo para vestirse? SI NO ¿Cuál? ¿Conoce su ropa? SI NO ¿Se cambia espontáneamente de ropa o hay que decírselo? Aseo | FICHA CONOCIMIENTO Respiro para Familiares de Personas con DID con Necesidades Especiales 9 ¿Se lava solo/a? SI NO ¿Se ducha solo? SI NO ¿Necesita ayuda para ducharse? SI NO ¿Tiene especial temor al agua? SI NO ¿Se peina solo? SI NO ¿Sabe lavarse los dientes? SI NO Dormir ¿A qué hora acostumbra a acostarse? ¿Tiene alguna costumbre para dormirse? SI ¿Se despierta con frecuencia durante la noche? SI ¿Tiene temores, pesadillas…? NO NO ¿A qué hora suele levantarse? Esfínteres ¿Controla sus esfínteres durante el día? SI ¿Durante la noche? SI NO ¿Necesita pañales? SI NO NO ¿Cuándo? Siempre SI NO Por la noche SI NO Por el día SI NO En algunas ocasiones SI NO Otras situaciones VII.- ALIMENTACIÓN ¿Come solo? SI NO ¿Necesita apoyo a la hora de comer? SI NO En caso afirmativo, ¿Cómo se actúa? Tipo de apoyos | FICHA CONOCIMIENTO Respiro para Familiares de Personas con DID con Necesidades Especiales 10 ¿Come de todo? SI NO En caso negativo ¿qué es lo que no come? ¿Le sienta algo mal ? SI NO ¿Qué alimentos le sientan mal? ¿Sigue algún régimen especial? SI NO En caso afirmativo háganos llegar una copia del mismo. ¿Come?: Sólidos SI NO Semisólidos SI NO Triturado SI NO Mucho SI NO Normal SI NO Poco SI NO Mastica bien SI NO Regular SI NO Mal SI NO ¿Tiene alguna manía en la comida? SI NO ¿Cuál? ¿Tira la comida? SI NO ¿Quita comida? SI NO En caso afirmativo ¿Qué se hace en estos casos? IX- OBSERVACIONES Indíquenos aquello que piense que hemos podido olvidar y considera de importancia para una buena atención de su familiar. Rogamos que, si lo estima necesario, acompañe un informe | FICHA CONOCIMIENTO Respiro para Familiares de Personas con DID con Necesidades Especiales 11 complementario que recoja aquella información que no haya podido quedar clara y explícita en este documento. D./Dña. ………………………………………………………… con D.N.I. nº ………………………. como responsable legal de …………………………… declaro, BAJO MI RESPONSABILIDAD, que todos los datos que aparecen en este cuestionario son ciertos y autorizo a la entidad…..................…. a hacer uso de esta información aportada en esta ficha única y exclusivamente en función y para los fines y servicios propios, prestados por la entidad: según marca la Ley de Protección de Datos: Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. Fecha y firma MUCHAS GRACIAS | FICHA CONOCIMIENTO Respiro para Familiares de Personas con DID con Necesidades Especiales 12
