URGE dolor abdominal 52.qxd

U R G E N C I A S E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A
Dolor abdominal en urgencias de atención primaria
P. Rapún Jiméneza, M. Utrillas Asesa y R. Morales Sorianob
a
Médico de Familia. Área de Salud de Ibiza y Formentera. bFEA. Servicio de Cirugía. Hospital Can Misses. Ibiza. España.
L
os procesos intraabdominales son el grupo diagnóstico que
causa más ingresos en los servicios de urgencias; suponen
aproximadamente el 10% del gasto sanitario y 250.000 muertes
por año en los EE.UU. El abdomen es la cavidad donde existe el
mayor número de órganos susceptibles de enfermar y además es la
cavidad de más difícil evaluación, tanto clínica como radiológicamente. Además, el 50% de los ingresos por urgencias presenta síntomas abdominales (principalmente dolor), y de éstos la mitad necesita tratamiento quirúrgico temprano. Por otra parte, el factor
más importante de cara al pronóstico del paciente es el reconocimiento de la gravedad e instauración del tratamiento apropiado lo
más tempranamente posible. Por estas razones, la aparición de dolor abdominal supone una situación de estrés para el paciente y un
reto para el médico que inicialmente le atiende.
ETIOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal se puede clasificar en 4 grandes síndromes: inflamatorio, obstructivo, vascular y otros.
Procesos inflamatorios
Se caracterizan por presentar dolor de tipo inflamatorio, vago, continuo, que a medida que se afecta el peritoneo parietal aumenta en
intensidad; se localiza en algún cuadrante abdominal y se acompaña de contractura refleja de la musculatura abdominal y un cierto
grado de íleo reflejo por parálisis de la fibra muscular lisa de la zona inflamada. Las causas más frecuentes son: apendicitis aguda,
colecistitis aguda, perforación de víscera hueca, pancreatitis aguda
y lesiones inflamatorias del colon.
Procesos obstructivos
Se caracterizan por la presencia de un dolor de tipo cólico en el
epigastrio o periumbilical sin irradiaciones, con náuseas y vómitos, que serán desde biliosos hasta fecaloideos según el nivel de la
obstrucción, y la ausencia de emisión de gases y heces. En la exploración se aprecian distensión abdominal, timpanismo y ruidos
peristálticos de lucha. En estos pacientes es particularmente importante la realización de un tacto rectal y la búsqueda minuciosa
de tumoraciones herniarias. Las causas principales se pueden dividir en causas de la pared intestinal (tumores, lesiones inflamatorias
o invaginación intestinal), causas de fuera de la pared (hernias, bridas posquirúrgicas, vólvulos) y causas en la luz (íleo por cálculos biliares por fístula bilioentérica, ingestión de cuerpos extraños, bezoar y bolo fecal).
Procesos vasculares
En general se produce un dolor súbito e intenso, en ausencia de
signos abdominales iniciales, que posteriormente se hace de carac-
terísticas inflamatorias por afección del peritoneo parietal. Puede
ser producido por oclusión de la luz de los vasos (émbolos o trombos), oclusiones vasculares (arteriosclerosis o inflamaciones), oclusiones extraparietales (torsión del pedículo vascular), aneurismas, o
ser de origen funcional (insuficiencia cardíaca, shock). Pueden
aparecer los siguientes cuadros clínicos, entre otros: infarto mesentérico, trombosis venosa, enteritis y vasculitis mesentérica, aneurisma de aorta abdominal.
Otros
– Dolor abdominal de origen traumático. Conviene tener siempre
en cuenta la posible causa traumática del dolor abdominal. Puede
haber traumatismos abiertos o cerrados con lesiones de vísceras
huecas, macizas o de vasos.
– Dolor abdominal de origen ginecológico: salpingitis y parametritis, embarazo ectópico, torsión de quiste ovárico o mioma necrosado, aborto séptico, endometriosis, etcétera.
– Dolor abdominal de origen urológico: nefrolitiasis, pielonefritis, epididimitis o torsión testicular.
DIAGNÓSTICO
Historia clínica
Antecedentes familiares y personales (patología crónica, patología
gastrointestinal o genitourinaria previa, empleo de fármacos, hábitos tóxicos).
Características del dolor
1. Tiempo de evolución, tipo de inicio (explosivo, rápido, progresivo), factor desencadenante.
2. Características e intensidad.
Dolor cólico. Es un dolor de origen visceral mediado por el sistema nervioso autónomo. Se caracteriza por ser vago, sordo, mal
localizado, de tipo calambre o constante con intensidad variable. A
menudo se acompaña de cortejo vegetativo. El dolor no varía con
los movimientos. En la exploración no se aprecian signos de irritación peritoneal. Hay tres tipos de dolor cólico: biliar (se manifiesta
en el epigastrio e hipocondrio derecho), intestinal (se manifiesta
en el mesogastrio) y renoureteral (se localiza en el flanco e irradia
a los genitales).
Dolor somático. Este dolor está mediado por los nervios espinales por la irritación de las fibras nerviosas del peritoneo parietal. Es
intenso, bien definido, a punta de dedo, constante. Aumenta con
los movimientos. En la exploración se aprecian signos de irritación
peritoneal.
URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Dolor abdominal en urgencias de atención primaria
P. Rapún Jiménez, M. Utrillas Ases y R. Morales Soriano
TABLA I Localización e irradiación del dolor abdominal
Hipocondrio derecho
Patología
Epigastrio
Irradiación
Patología
Colelitiasis
Colecistitis
Colangitis
Hepatitis aguda
Hepatomegalia
Absceso hepático,
subfrénico
Úlcera duodenal perforada
Espalda, hombro
derecho, epigastrio
Pancreatitis aguda
hipocondrios y espalda
Epigastrio, mesogastrio, Pancreatitis aguda
hipocondios
y espalda
Inicio de apendicitis
Flanco derecho,
Isquemia mesentérica
genitales
Rotura de AAA
IAM
Pericarditis
Apendicitis retrocecal
Pielonefritis
CN derecho
Neumonía basal
Derrame pleural
Hombro y escápula
derecha
RGE o esofagitis
Espasmo
Rotura de esófago
Gastritis
GEA
Retroesternal,
mandíbula
o espalda
Úlcera duodenal
Flanco derecho
Patología
Patología
Fosa ilíaca derecha
Infraumbilical,
lado de la lesión
Perforación gástrica
Úlcera gástrica
Gastritis
Pancreatitis
Perforación de colon
Pielonefritis
CN izquierdo
Neumonía
Derrame pleural
Patología
Espalda si es posterior
Epigastrio, mesogastrio,
hipocondrios
y espalda
Infraumbilical
Flanco izquierdo,
genitales
Flanco izquierdo
FID
Epigastrio, difuso
Patología
Irradiación
CN
ITU
Difuso
Espalda, cadera y flanco
Epigastrio, hipocondrios
y espalda
Hipogastrio
Irradiación
Irradiación
Rotura, absceso
o infarto esplénico
AAA
IAM
Irradiación
Inicio apendicitis
Úlcera duodenal
GEA
Diverticulitis Meckel
Obstrucción intestinal
Isquemia mesentérica
Rotura de AAA
Pancreatitis aguda
Apendicitis
Adenitis mesentérica
EII o ileítis
Colecistitis
Diverticulitis cecal
Vólvulo cecal
Perforación de colon
Absceso de psoas
Patología anexial
Litiasis ureteral
ITU
Orquiepididimitis
Torsión testicular
Mesogastrio,
hipocondrios
y espalda
FID
Mesogastrio
Patología
Mesogastrio
Irradiación
CN
ITU
Patología
Hipocondio izquierdo
Irradiación
Fosa ilíaca izquierda
Irradiación
Patología
ITU
Diverticulitis
EII
Patología anexial
Diverticulitis
EII o ileítis
Vólvulo
Perforación de colon
Absceso psoas
Patología anexial
Litiasis ureteral
ITU
Orquiepididimitis
Torsión testicular
Flanco y genitales
Genitales
Irradiación
Infraumbilical, lado
de la lesión
Flanco y genitales
Genitales
AAA: aneurisma de aorta abdominal; GEA: gastroenteritis aguda; CN: cólico nefrítico; IAM: infarto agudo de miocardio; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; FID: fosa ilíaca
derecha; ITU: infección del tracto urinario.
Dolor isquémico. Se produce por la oclusión del aporte sanguíneo a un órgano, lo que desencadena una reacción inflamatoria local o general. Las características que lo diferencian son las siguientes: se trata de un dolor muy intenso, que no cede con analgesia y
desproporcionado con la exploración.
Dolor referido. Es de características similares al somático pero
se percibe distante del estímulo.
3. Localización e irradiación (tabla I).
4. Factores modificadores.
Clínica acompañante: fiebre y escalofríos (en los procesos
quirúrgicos es más frecuente la febrícula), náuseas y vómitos,
cambios del ritmo deposicional (diarrea, estreñimiento, ausencia de emisión de heces o gases, rectorragia o melenas), síndromes miccional y constitucional y clínica extraabdominal acompañante.
Historia ginecológica. Fórmula menstrual, FUR, posibilidad de
embarazo, empleo y tipo de anticoncepción (anticonceptivos orales, DIU), patología ginecológica previa, clínica de leucorrea, sangrado, etc.
Exploración
Estado general del paciente
Antes de realizar una valoración sistemática, debe descartarse la
presencia de signos de compromiso vital: nivel de conciencia, estado de perfusión, constantes vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura).
Posición del paciente
Agitación, inquietud (procesos generalmente no quirúrgicos), inmóvil, con las rodillas flexionadas (indicativo de peritonismo).
Inspección
Forma del abdomen (abdomen distendido –obstrucción, íleo–, abdomen de batracio –ascitis–, masas visibles), cicatrices, hernias,
circulación colateral (signos de hipertensión portal), presencia de
lesiones cutáneas (herpes zoster, equimosis).
Auscultación
Frecuencia y características de los ruidos: peristaltismo ausente
(íleo paralítico o peritonitis), peristaltismo aumentado (gastroenteritis aguda, primeras fases de la obstrucción intestinal), ruidos metálicos o soplos arteriales.
URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Dolor abdominal en urgencias de atención primaria
P. Rapún Jiménez, M. Utrillas Ases y R. Morales Soriano
Palpación
Palpación superficial. Determinar las zonas sensibles localizando la
zona de máximo dolor. Buscar signos de irritación peritoneal, tales
como hipersensibilidad cutánea, defensa abdominal, rigidez abdominal (vientre en tabla), sensibilidad de rebote, dolor a la percusión y con Valsalva (prueba de la tos; se invita al paciente a que
tosa y señale el área de máximo dolor en abdomen. En caso de irritación peritoneal se intensificará el dolor en dicha zona).
Palpación profunda. Pondrá de manifiesto la presencia de visceromegalias, masas, hernias y eventraciones. Hay que delimitar su
tamaño, forma y contorno.
Percusión
Completa los datos obtenidos por la palpación. Permite evaluar el
tamaño y la densidad de los órganos abdominales y de las masas.
Es la mejor técnica para detectar la irritación peritoneal. La hipersensibilidad a la percusión es similar a la originada por rebote siendo incluso un signo más fiable; por otro lado, permite la delimitación de las zonas de irritación peritoneal.
Tacto rectal
Reflejar el tono esfinteriano, dolor, masas, ocupación del Douglas,
ausencia de heces en ampolla, rectorragia o melenas, palpación de
la próstata.
Exploración ginecológica
Inspección, examen con espéculo y tacto bimanual.
Exploración general
No deben olvidarse las causas extraabdominales de dolor abdominal.
Explorar, explorar y reexplorar
Es imprescindible valorar la evolución del proceso. Un abdomen
agudo en su inicio puede mostrarse como un cuadro banal, y los
cambios que se producen tanto en la clínica como en la exploración pueden darnos el diagnóstico.
Pruebas complementarias
El diagnóstico etiológico del dolor abdominal se basa en el 80% de
los casos en la historia clínica y en la exploración. Las pruebas
complementarias sólo deberían ayudar a confirmar una sospecha
diagnóstica. Sólo se realizarán estudios adicionales si es probable
que alteren o mejoren de manera significativa las decisiones terapéuticas, como pruebas de laboratorio de sangre y orina, electrocardiograma y estudios radiológicos: radiografía de tórax y abdomen, ecografía y TAC cuando sea preciso.
TRATAMIENTO DEL DOLOR ABDOMINAL
EN URGENCIAS
Si bien lo ideal sería establecer un diagnóstico etiológico definitivo antes de sentar la indicación terapéutica, esto puede resultar imposible en
situaciones de urgencia. Entonces la consideración esencial es determinar si se requiere o no una cirugía urgente. Interesa por tanto encuadrar muy tempranamente al enfermo en uno de los siguientes grupos:
1. Procesos abdominales que requieren tratamiento quirúrgico
urgente con repercusión hemodinámica en el paciente.
2. Procesos abdominales que requieren tratamiento quirúrgico
urgente sin repercusión hemodinámica:
Primaria
Dolor abdominal agudo
Constantes vitales
Paciente inestable
Paciente estable
Medidas de
tratamiento
Criterios de
derivación
hospitalariaa
Sí
No
Derivar a hospital
para pruebas
complementarias
y valoración por
cirugía
Diagnóstico
etiológico
No
Dolor abdominal
inespecíficob
Sí
Tratamiento
etiológico
Reevaluar
Figura 1 Tratamiento del dolor abdominal desde urgencias de atención primaria.
– Procesos inflamatorios: infecciones (apendicitis aguda, diverticulitis, colecistitis, abscesos, piosálpinx); perforación de víscera
hueca (en el estómago, úlcera gástrica, tumores; en el duodeno, úlcera duodenal; en la vesícula, colecistitis perforada; en el intestino,
tumores, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis), y
hemoperitoneo (rotura de aneurisma de aorta, rotura esplénica,
embarazo ectópico, tumores).
– Procesos obstructivos: neoplasias, hernias, bridas e invaginación, vólvulo.
– Procesos isquémicos: embolia mesentérica, trombosis mesentérica, infarto epiploico o torsiones.
3. Procesos abdominales que según su evolución y/o características pueden o no requerir tratamiento quirúrgico, tales como colecistitis aguda, pancreatitis aguda, diverticulitis, cuerpos extraños,
salpingitis aguda, rotura o quiste ovárico.
4. Procesos abdominales que no requieren tratamiento quirúrgico, tales como gastroenteritis aguda, gastritis, linfadenitis mesentérica, hepatitis aguda, parasitosis intestinales, reactivación de una úlcera duodenal, diverticulitis no complicada, enfermedad inflamatoria
intestinal, intoxicaciones alimentarias, íleo paralítico, infección del
tracto urinario, absceso renal o perirrenal, retención aguda de orina.
5. Procesos extraabdominales o enfermedades generalizadas
que semejan un abdomen agudo.
De acuerdo con esta clasificación deberemos actuar según se
indica en la figura 1.
(a) Criterios de derivación hospitalaria
• Todo paciente con shock de probable origen abdominal.
• Todo paciente con criterios de gravedad en la exploración:
– Frecuencia respiratoria >30 o <10
– Ausencia o asimetría de pulsos periféricos.
URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Dolor abdominal en urgencias de atención primaria
P. Rapún Jiménez, M. Utrillas Ases y R. Morales Soriano
– Disminución del nivel de conciencia.
– Signos de hipoperfusión.
– Cicatrices de cirugía abdominal previa.
– Distensión abdominal.
– Hernias no reductibles.
– Ruidos de lucha o ausencia de ruidos abdominales.
– Defensa local o difusa.
– Masa pulsátil.
– Irradiación del dolor.
– Duración mayor de 6 horas.
Todo paciente en el que sospehemos por la clínica y exploración un proceso de los puntos 1–3.
• Todo paciente que no responde al tratamiento médico habitual.
• Ausencia de diagnóstico etiológico a pesar de valoración y que
necesite pruebas complementarias hospitalarias.
(b) Dolor abdominal inespecífico
Aproximadamente en un 40% de los casos no es posible llegar a un
diagnóstico etiológico inicial. En el caso de que el paciente esté estable, sin criterios de gravedad y que no haya sospecha de proceso
quirúrgico urgente, puede ser de gran utilidad efectuar una revaloración del cuadro pasado un tiempo prudencial (6–12 horas). Es
aconsejable no prescribir tratamiento analgésico para no enmascarar el curso clínico.
Bibliografía general
American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues for the
initial evaluation and management of patients presenting with a chief complaint
of non traumatic acute abdomen. Ann Emerg Med 2000;36:406-15.
Fishman M, Aronson M. Abdominal pain. Disponible en: www.uptodate.com.
Masanes F, Sacanella E. Dolor abdominal. Urgencias en atención primaria. Jano
1999;56:45-7.