FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE
Anuncio
FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE INFORMACIÓN DEL PACIENTE FECHA: APELLIDO PRIMER NOMBRE DIRECCIÓN POSTAL CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL DOMICILIO (SI ES DIFERENTE DE LA ANTERIOR) CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO PRINCIPAL FECHA DE NACIMIENTO SEGUNDO NOMBRE TELÉFONO SECUNDARIO SEXO ESTADO CIVIL DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA ORIGEN ÉTNICO RAZA IDIOMA N.° DE SEGURO SOCIAL EMPLEADOR DEL PACIENTE OCUPACIÓN DIRECCIÓN DEL TRABAJO TELÉFONO DEL TRABAJO CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE NOMBRE DEL CÓNYUGE FECHA DE NACIMIENTO EMPLEADOR DIRECCIÓN SEXO N.° DE SEGURO SOCIAL TELÉFONO DEL TRABAJO INFORMACIÓN DEL SEGURO COMPAÑÍA ASEGURADORA NOMBRE DEL AFILIADO FECHA DE NACIMIENTO N.° DE SEGURO SOCIAL RELACIÓN CON EL PACIENTE SEGURO SECUNDARIO (SI LO HAY) NOMBRE DEL AFILIADO FECHA DE NACIMIENTO N.° DE SEGURO SOCIAL RELACIÓN CON EL PACIENTE EMPLEADOR DIRECCIÓN TELÉFONO DEL TRABAJO INFORMACIÓN DE LOS PADRES SI ES MENOR DE 18 AÑOS NOMBRE DEL GARANTE RELACIÓN N.° DE SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN (SI ES DIFERENTE DE LA ANTERIOR) FECHA DE NACIMIENTO EMPLEADOR SEXO TELÉFONO PRINCIPAL DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR NOMBRE DEL ADULTO QUE REPRESENTA AL MENOR PARA EL TRATAMIENTO RELACIÓN CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (UN FAMILIAR O AMIGO) NOMBRE RELACIÓN TELÉFONO PRINCIPAL ¿A QUIÉN LE DEBEMOS AGRADECER POR REFERIRLO A NUESTRA OFICINA? O BIEN, ¿CÓMO SE ENTERÓ ACERCA DE NUESTRA OFICINA? ENTRÉGUELE A LA RECEPCIONISTA SU TARJETA DE SEGURO Y SU LICENCIA DE CONDUCIR FORM # NGPG 00611 B (1/11/16)
