1 la incidencia de la dispersión de la población en el coste de los

LA INCIDENCIA DE LA DISPERSIÓN DE LA POBLACIÓN EN EL COSTE DE LOS
SERVICIOS SANITARIOS EN LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS ESPAÑOLAS1
Pedro Benito MOYANO PESQUERA
Profesor Titular de Economía Aplicada.
Departamento de Economía Aplicada.
Universidad de Valladolid
1. INTRODUCCIÓN
La descentralización del Sector Público en España, iniciada tras la promulgación de la
Constitución de 1978, introdujo un notable cambio tanto en la organización de los agentes y
entidades de las Administraciones públicas como en la distribución de las funciones de gasto y
de competencias a los nuevos entes descentralizados. Con los progresivos traspasos de
competencias se hizo necesaria la construcción de un sistema de financiación que otorgara
autonomía y suficiencia a las Haciendas Autonómicas. Éstas necesitaban dar cobertura a los
gastos asumidos y a la prestación de los servicios a los que los gobiernos autonómicos se habían
comprometido. Todo ello enmarcado en los principios de solidaridad y coordinación que, en
gran medida, han condicionado el desarrollo del sistema.
En los últimos años los gobiernos regionales han mostrado su malestar y preocupación ante
las autoridades centrales, porque consideran que el sistema actual no garantiza la suficiencia
financiera de una partida de gasto tan importante como la sanitaria. Se alegan desajustes entre la
necesidad de financiación, el coste de los servicios sanitarios y los recursos disponibles. Esta
insuficiencia financiera debe entenderse por la existencia de factores no previstos en el diseño
del actual sistema de financiación. Factores que, sin embargo, sí determinan el crecimiento del
gasto sanitario, aunque con desigual incidencia en las necesidades de las distintas Comunidades
Autónomas: avance en el envejecimiento de la población; flujos migratorios de los últimos
años, distribución (concentración y dispersión) de la población en el territorio de cada
Comunidad, entre otros.
El problema financiero de las Comunidades Autónomas, en su doble perspectiva estática y
dinámica, debe afrontarse, además, en términos de equidad interterritorial y de igualdad de los
individuos, independientemente de su localización geográfica, en el acceso a los servicios
sanitarios. La efectividad de este último principio, depende del grado en que los gobiernos
1
Trabajo realizado en el marco del Convenio específico de colaboración establecido entre la Consejería
de Hacienda de la Junta de Castilla y León y la Fundación General de la Universidad de Valladolid,
para la realización de un Proyecto de Investigación en materia de Financiación Autonómica.
1
regionales sean capaces de salvar el problema que representa la desigual distribución de la
población en el territorio.
El problema básico consiste en determinar la localización de una cierta cantidad de
instalaciones de servicios (oferta) entre múltiples puntos de demanda cuando estos son
superiores al número de instalaciones. En esta decisión debe tenerse en cuenta que mientras los
servicios de carácter privado surgen para cubrir nuevas necesidades, los servicios públicos
intentan satisfacer las necesidades básicas de la población. Por ello, la localización de servicios
públicos, en general, y los de atención primaria de salud, en particular, debe considerar
elementos específicos que difieren, en parte, de la localización de servicios comerciales guiados
básicamente por los principios de mercado y la búsqueda de los mayores ingresos.
Al amparo de estas consideraciones, y teniendo presente que un fin importante de la
actuación pública es la prestación equitativa de servicios a todos los ciudadanos, y en todas las
zonas del territorio, y que los integrantes de la población de ese territorio deben tener un acceso
similar a los servicios públicos, cualquiera que sea su lugar de residencia, la presente
comunicación tiene el objetivo principal de cuantificar la accesibilidad de la población al
sistema sanitario público en las distintas Comunidades Autónomas. En concreto, tras analizar el
grado de dispersión/concentración territorial de la población, se realiza una comparación de la
accesibilidad de la población a los centros de atención primaria, contrastando si en la misma
influye la edad de los individuos o el tamaño del municipio donde viven.
2. CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS
Antes de abordar la forma de medir la accesibilidad conviene recordar lo dicho por Gould
hace tres décadas, pero totalmente válido en la actualidad: “La accesibilidad es... una noción
escurridiza... Uno de esos términos que todo el mundo utiliza hasta el momento en que uno se
encuentra frente al problema de definirlo y evaluarlo”. En efecto, el primer obstáculo es la falta
de una definición formal de un término, en muchas ocasiones intuitivo. De ello da fe el elevado
número de aproximaciones conceptuales que se pueden encontrar, casi tantas y con tantos
enfoques y matices como investigadores dedicados al tema, con significados diferentes en
función del tiempo y del objeto de estudio. Así, la accesibilidad se ha entendido como la
capacidad de interactuar o de hacer contacto con zonas en que hay oportunidades económicas o
sociales (Farrow y Nelson, 2001); como la facilidad con que se puede llegar a una localidad
desde otras localidades (Goodall, 1987), es decir, la facilidad de conexión entre dos o más
localizaciones (Alberich y Ajenjo, 2005); como indicador de carencia rural (Geertman y
Ritsema, 1995); como la facilidad con la que los servicios pueden ser obtenidos en función de
barreras organizativas (distancia, horario), económicas, culturales o emocionales. En todo caso,
con el tiempo, el transporte se ha convertido en la piedra angular que sustenta la
mayoría de los intentos de definir la accesibilidad.
No tener una definición universal de accesibilidad significa que existen muchos temas por
resolver antes de intentar medirla, especialmente importantes en el terreno de la prestación de
los servicios sanitarios: ¿La accesibilidad es una cuestión relativa al territorio o a los
individuos? ¿debemos medir la accesibilidad de un lugar o de una persona? (Knox, 1978).
¿Debe medirse la “accesibilidad desde” o la “accesibilidad a”?, una simple preposición
significa optar por medir la accesibilidad de un individuo o municipio a un determinado
servicio, o la accesibilidad de éste al individuo. En otros términos, ¿los individuos deben ir en
busca del servicio o, por el contrario, el servicio debe prestarse allí donde se localiza la persona
usuaria?¿La medición se aborda en términos de accesibilidad relativa (accesibilidad entre dos
puntos) o de accesibilidad absoluta (accesibilidad entre un punto y todos los demás de un área)?
¿Cómo diferenciar las dos dimensiones distintas, aunque complementarias, del término
2
accesibilidad? “accesibilidad física o potencial” y “accesibilidad socioeconómica o revelada”.
La accesibilidad potencial se relaciona con la existencia del servicio así como de medios para
llegar a él, es decir, tiene en cuenta la localización de la oferta (unidades de servicio, capacidad
del servicio que se ofrece), de la demanda (usuarios potenciales, información referente al grupo
de población en cuestión), de la localización espacial tanto de la oferta como de la demanda y de
los costes de transporte entre los orígenes (las zonas donde radican los usuarios) y los destinos
(los lugares donde se localizan las unidades de servicio). La accesibilidad revelada de los
servicios considera el componente social de la accesibilidad. Expresa la capacidad de la
población de hacer uso de tal servicio, de que se considere apropiado, de las condiciones o
normas que regulan su funcionamiento, etc.
Resulta evidente la dificultad de incorporar en una medida única todos los elementos que
determinan la accesibilidad espacial: la ubicación geográfica en relación con las localidades
elegidas, los servicios de transporte disponibles para llegar a esos destinos, calidad y cantidad
de las vías de comunicación, distancia, tipo y condiciones de las infraestructuras de acceso
(carreteras, ferrocarriles, etc.) y nivel de uso de las mismas (saturación, congestión, etc.);
factores sociales como el conocimiento y la información, y factores económicos, ya que el uso
de los servicios de transporte y de comunicación está asociado generalmente con un coste
monetario.
A la luz de lo expuesto, se deduce la existencia de una gran variedad de indicadores de
accesibilidad. Tradicionalmente, estos indicadores se sintetizan en cinco categorías.
1. Indicadores de separación espacial: estudian y miden la accesibilidad estimando el
promedio de recorridos de todas las zonas de origen a todos los puntos de destino2.
2. Indicadores basados en las oportunidades acumulativas: definen un umbral (tiempo
de transporte, distancia en kilómetros, coste, etc.) para cada origen, y utilizan el número
de destinos potenciales dentro de ese umbral como una medida de accesibilidad3.
3. Indicadores gravitacionales o de interacción espacial: toman como modelo la ley de
la física newtoniana y consideran, además de la distancia entre los asentamientos
poblacionales, el volumen de población que se localiza en cada uno de ellos, es decir,
incorporan la dimensión de la oferta (como factor de atracción) y los costes de
transporte4.
2
A modo de ejemplo pueden verse los trabajos citados por Bhat et al. (2000), la mayoría de ellos
relativos al ámbito del transporte: Tillema, Wee y Jong (2003), Dupuy y Stransky (1996), Muraco
(1972), Allen, Liu y Singer (1993), Baxter y Lenzi (1975), Ingram (1971), Kirby (1976), Leake y
Huzayyin (1979) o Savigear (1967).
3
Este método ha sido utilizado de diferentes maneras y con distintos objetivos por numerosos
investigadores. Bhat et al. (2000) cita al respecto los trabajos de Black and Conroy (1977), Black,
Kuranami y Rimmer (1982), Breheny (1978), Guy (1983), Handy (1992), Hanson y Schwab (1987),
Ikhrata y Michell (1997), McKenzie (1984), Mowforth (1989), Sherman, Barber y Kondo (1974),
Wachs y Kumagi (1973), Weibull (1976), Wickstrom (1971) y Zakaria (1974).
4
La formulación genérica se ha concretado en un amplio abanico de indicadores cuyas diferencias
radican en la manera en que cada investigador ha tratado de determinar las variables que realmente
miden la atractividad de las unidades de servicio (usualmente, la dimensión de la oferta), la manera de
medir los costos de transporte (tiempo de viaje, coste, distancia, energía,…), o la forma de la función
que representa la fricción de la distancia (exponencial, gausiana,…). A este respecto, pueden
encontrarse medidas gravitacionales diseñadas para diversos campos y variados objetivos: acceso al
médico (Knox, 1978); acceso a las actividades comerciales (Agyemang-Duah y Hall, 1999; Guy,
1983; Handy, 1992; Bhat, Carini y Misra, 1999; Song y Sohn, 2007; Garrocho y Campos, 2006);
accesibilidad al trabajo (Cervero, Rood y Appleyard, 1999; Zhang, Shen y Sussman, 1998);
3
4. Indicadores basados en la utilidad individual percibida que reportará cada unidad de
servicio (destino) a cada usuario. Para un individuo, la accesibilidad es el valor esperado
de la utilidad máxima entre todas las alternativas de destino en el grupo de destinos.
5. Indicadores espacio-temporales: toman como elemento central las restricciones
temporales de los individuos considerados en el análisis (los usuarios potenciales de los
servicios). El fundamento de este enfoque es el reconocimiento de que los individuos
tienen periodos limitados para realizar determinadas actividades o proyectos (como, por
ejemplo, asistir a unidades de servicios).
Dada la cantidad de información necesaria y su complejidad de cálculo, los dos últimos
tipos de indicadores han sido descartados en el presente trabajo. Igualmente, dado que el
objetivo es evaluar la accesibilidad de la población a los centros de atención primaria se han
descartado los indicadores gravitacionales. Detrás de esta decisión se encuentran las
características del sistema sanitario español. Como recuerdan Escalona y Díez (2003), cuando la
investigación se realiza en el marco de sistemas sanitarios de tipo liberal, el indicador adopta la
clara formulación de los modelos gravitatorios, pues asume que la accesibilidad geográfica de
un usuario de la localidad “i” a un centro sanitario en la localidad “j” está relacionada con la
atracción de tal centro, y que ésta, a su vez, “aumenta con su tamaño y desciende con la
distancia” (o el coste/esfuerzo de acceso).
Sin embargo, en sistemas de tipo universal como el español, el estudio de la accesibilidad
física o potencial de los residentes de un lugar a los servicios de salud, así como de sus
contrastes espaciales, se plantea en un marco distinto. El Sistema Nacional de Salud español
esta compuesto por 152 áreas de salud, divididas en 2.179 Zonas Básicas de Salud en las que se
localizan un total de 2.879 centros de salud y 8.147 consultorios5. En este sistema no puede
asumirse que todas las localidades donde se oferten servicios de salud son relevantes, sino sólo
aquéllas donde se encuentran los centros médicos que el sistema asigna a los usuarios, tanto
para la atención primaria como para la especializada. Además, en condiciones normales,
tampoco cabe hacer distinciones entre centros grandes y pequeños, ya que a todos se les supone
el mismo atractivo. Por otra parte, una vez que está hecha la delimitación de las áreas sanitarias,
cabe descartar cualquier influencia sobre la accesibilidad geográfica del usuario que no sea la
propia distancia efectiva al centro médico.
En este punto surge el problema de determinar qué es la distancia. Medir la distancia entre
municipios presenta serios inconvenientes que, en la práctica, dificultan los cálculos. El primero
de ellos consiste en elegir, el recorrido a considerar cuando se presentan varias alternativas:
debiendo decidir, por ejemplo, entre la alternativa más corta, la más rápida o la más barata.
Puede que el menor número de kilómetros se obtenga por carreteras secundarias mientras que la
forma más rápida de desplazarse entre dos localidades sea por autopista, aunque esta posibilidad
sea, a su vez, la opción más cara. En definitiva, la distancia puede medirse por las unidades
físicas que separan los puntos considerados (kilómetros), por el tiempo necesario para cubrir esa
distancia o, alternativamente, por el coste asociado a cubrir dicha distancia. Este problema se
agrava cuando, en la práctica no se dispone de la información necesaria para computar las
accesibilidad a o de las infraestructuras (Echevarría, Monzón, Pinto y Martín, 1996; Monzón et al.,
2005); accesibilidad al mercado (Linneker y Spence, 1992); acceso de la población a los aeropuertos
(Martí-Henneberg et al. 2007); usos del suelo (Verburg, Overmars y Witte, 2004); accesibilidad
urbana (Bhat, et al., 2002; Kockelman, 1997; Tagore y Sikdar, 1996).
5
Galicia es la Comunidad con menor número de municipios sin centro de salud (6), mientras que
Castilla y León presenta el mayor número de municipios carentes de Centros (2.124), a pesar de ser,
después de Galicia la que mayor número de municipios con Centro presenta (251). Esta carencia se
suple con la red de consultorios más amplia de España (2.088). De hecho, uno de cada cuatro
consultorios médicos operativos en España, se localiza en algún municipio castellano y leonés
4
alternativas de coste, tiempo o kilómetros entre diferentes vías de comunicación. Otro
inconveniente de orden práctico es el de decidir cuál es el kilómetro cero de cada localidad, es
decir, el lugar de cada población que se toma como referencia para calcular el punto inicial y el
final del recorrido. Este problema es especialmente importante en localidades grandes, en las
que la distancia entre un punto y otro de la misma localidad es de varios kilómetros, superior, en
muchas ocasiones, a la distancia que pudiera existir entre localidades distintas de reducida
dimensión. Además, este inconveniente se agudiza si consideramos que dentro del mismo
territorio municipal existen, habitualmente, varias entidades y núcleos de población que, a su
vez, pueden estar concentradas o dispersas en dicho espacio geográfico.
Para solucionar estos inconvenientes se ha considerado, en primer lugar, que toda la
población de un municipio se ubica en el centro geométrico del municipio (centroide). Las
coordenadas geográficas (longitud y latitud) del centroide definen un punto que tomaremos
como ubicación ideal de la localidad “i”, donde se concentra toda la población perteneciente al
municipio “i”, aunque ésta se encuentre repartida en varias entidades singulares dentro de un
mismo término municipal. En segundo lugar, a partir de la localización (ideal) de los 8.110
municipios españoles, se ha obtenido la distancia existente entre ellos, recurriendo a la teoría de
grafos y construyendo una representación abstracta de la red de carreteras de cada Comunidad.
Para ello se ha supuesto que existe una conexión directa entre cada núcleo de población ideal
(centroide del municipio) y aquellos con los que comparte frontera administrativa, es decir sólo
con los municipios adyacentes.
3. EL ACCESO DE LA POBLACIÓN A LOS SERVICIOS SANITARIOS
La facilidad (o dificultad) con que la población puede acceder a los servicios sanitarios de
atención primaria está condicionada en buena parte, por la distribución de la población en el
territorio. Es indudable que una realidad demográfica caracterizada por una baja densidad
poblacional y una alta dispersión de los residentes en entidades de pequeño tamaño debe
interpretarse en términos de altos costes per cápita y menor eficiencia del gasto en la prestación
de determinados servicios públicos. Puesto que la prestación del servicio se localiza en puntos
concretos del espacio, el coste medio de su provisión a zonas con demanda potencial escasa y
dispersa es mayor que a zonas urbanas o semiurbanas. Por esta razón, el análisis de la
accesibilidad de la población a los servicios de salud debe comenzar por el estudio de la
dispersión de la población en el territorio.
Dispersión de la población de las Comunidades Autónomas
Los 44.708.964 habitantes empadronados en España se reparten en 8.110 municipios en los
que se encuentran 58.695 entidades singulares de población, existiendo. una desproporción
evidente entre la superficie de cada Comunidad y el número de municipios y unidades
poblacionales existentes. Así por ejemplo, Castilla y León, que abarca el 18,6% del territorio
nacional concentra el 27,7% de los municipios y el 10,1% de las entidades singulares. Por su
parte, Andalucía que ocupa el 17,3% de la geografía nacional, tiene el 9,5% de los municipios
españoles y sólo el 4,6% de las unidades poblacionales. En el extremo opuesto, debe resaltarse
el caso de la Comunidad gallega, en la que en sólo el 5,9% de la superficie española existen
28.868 unidades poblacionales repartidas en sólo 315 municipios.
A priori, la despoblación de algunos territorios podría entenderse como un elemento que
abarata la prestación los servicios sanitarios, lo que sería cierto si la población estuviese
concentrada en pocos municipios. En Castilla y León, por ejemplo, la realidad demográfica
difiere sustancialmente de esta circunstancia, pues su población, aunque escasa, se reparte en
5
casi 2.250 municipios de reducida dimensión: el 94,3% con menos de 2.000 habitantes y el
75,6% con menos de 500. Ninguna otra Comunidad muestra un peso tan elevado de pequeños
municipios. De hecho, el 44,4% de los municipios menores de 500 habitantes, y el 36,3% de los
menores de 2.000 se localizan en Castilla y León (Tabla 1).
Tabla 1. Número de municipios y localización de la población de las Comunidades
Autónomas en 2006
Ámbito territorial
Andalucía
Aragón
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla y León
Castilla-La Mancha
Cataluña
Ceuta
Com. Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Melilla
Murcia
Navarra
País Vasco
Rioja (La)
España
Municipios
Nº
770
730
78
67
87
102
2.248
919
946
1
542
383
315
179
1
45
272
251
174
8.110
%
9,5%
9,0%
1,0%
0,8%
1,1%
1,3%
27,7%
11,3%
11,7%
0,0%
6,7%
4,7%
3,9%
2,2%
0,0%
0,6%
3,4%
3,1%
2,1%
100,0%
Municipios
hasta 500 hab.
Nº
%
97
12,6%
530
72,6%
5
6,4%
2
3,0%
0
0,0%
16
15,7%
1.700
75,6%
500
54,4%
347
36,7%
0
0,0%
141
26,0%
102
26,6%
1
0,3%
34
19,0%
0
0,0%
0
0,0%
154
56,6%
67
26,7%
132
75,9%
3.828
47,2%
Municipios hasta Población en capitales Pob. en municipios
2.000 hab.
provincia
hasta 2.000 hab.
Nº
%
Pob.
%
Pob.
%
307
39,9%
2.404.243
30,1% 267.605
3,4%
672
92,1%
732.166
57,3% 230.737
18,1%
32
41,0%
214.883
20,0%
34.853
3,2%
15
22,4%
375.048
37,5%
16.004
1,6%
7
8,0%
600.204
30,1%
10.865
0,5%
58
56,9%
182.926
32,2%
54.524
9,6%
2.120
94,3%
1.085.508
43,0% 695.456
27,6%
739
80,4%
435.931
22,6% 334.431
17,3%
612
64,7%
1.952.327
27,4% 360.184
5,1%
0
0,0%
75.861
100,0%
0
0,0%
310
57,2%
1.299.845
27,0% 216.186
4,5%
280
73,1%
233.966
21,5% 217.666
20,0%
87
27,6%
525.003
19,0% 119.461
4,3%
75
41,9%
3.128.600
52,1%
53.133
0,9%
0
0,0%
66.871
100,0%
0
0,0%
6
13,3%
416.996
30,4%
7.341
0,5%
214
78,7%
195.769
32,5%
91.426
15,2%
148
59,0%
765.021
35,9% 107.456
5,0%
154
88,5%
147.036
48,0%
43.322
14,1%
5.836
72,0% 14.838.204
33,2% 2.860.650
6,4%
Fuente: Elaborado a partir del Padrón Municipal de Habitantes. INE
La observación de los datos permite señalar, en primer lugar, que la tercera parte de la
población española (33,2%) habita en las capitales de provincia, y sólo el 6,4% lo hace en el
medio rural. En otros términos, una de cada dos personas ha optado por vivir en grandes
municipios no capitales de provincia. Tomando estos dos porcentajes como referencia, podemos
tipificar a las Comunidades españolas en cuatro categorías:
a) Comunidades con escasa concentración de población en capitales de provincia pero
elevada en pequeños municipios: Cantabria, Navarra, Castilla-La Mancha y
Extremadura.
b) Comunidades con elevada concentración de población en capitales de provincia pero
reducida en pequeños municipios: Madrid, Baleares y País Vasco.
c) Comunidades con una escasa concentración de población tanto en capitales de provincia
como en pequeños municipios: Canarias, Andalucía, Murcia, Cataluña, Comunidad
Valenciana, Asturias, Galicia.
d) Comunidades con elevada concentración de población tanto en capitales de provincia
como en pequeños municipios: Aragón, Rioja y Castilla y León. La dualidad de estos
territorios se hace especialmente evidente en el caso de Castilla y León, que presenta,
por una parte, uno de los porcentajes de población en las capitales de provincia más
elevados de España (43,0%), sólo superado por Aragón (57,3%), Madrid (52,1%) y La
Rioja (48,0%) y, simultáneamente, el mayor porcentaje de población con residencia en
pequeños municipios (27,6%), seguida por Extremadura (20,0%). En otras palabras, la
alta ruralidad de los asentamientos poblacionales de esta región, muy superior a la del
resto de Comunidades Autónomas, ligada a una reducida red de municipios
intermedios, dificulta y encarece un adecuado suministro de determinados servicios
públicos.
6
Accesibilidad de la población a los centros de salud
Los indicadores basados en la separación espacial permiten un primer contacto con la
accesibilidad de las prestaciones sanitarias de las diferentes Comunidades Autónomas. Para ello,
tomaremos, dentro de cada una de las áreas de salud en que se divide el Sistema Nacional de
Salud, la distancia por carretera que separa cada municipio con el centro de salud más cercano.
En la práctica, el centro de salud más próximo a un determinado municipio no tiene por que
coincidir con aquel al que debe acudir la población de dicho municipio, pues éste es el
correspondiente al de su Zona Básica de Salud, aunque en general, sí existe coincidencia.
Además, considerar el centro de salud más próximo dentro del área de salud, posibilita mantener
los cálculos aunque se produzca la reordenación de las zonas. De hecho, las modificaciones
realizadas en los últimos años por las Comunidades Autónomas han supuesto algún cambio en
la asignación de ciertos municipios entre zonas de salud, pero no entre áreas de salud.
La Tabla 2 muestra que cuando se considera la distancia total que la población debe
recorrer hasta los centros de salud, Castilla y León, Castilla-La Mancha y Andalucía son las
tres Comunidades con una peor accesibilidad, mientras la mejor accesibilidad a los servicios
sanitarios está en Galicia, Murcia y Canarias. También estas últimas son las más accesibles
cuando en lugar de la distancia total se compara la distancia media, mientras que entre las
menos accesibles se sitúan, junto a Castilla y León, las Comunidades de Aragón y La Rioja.
Tabla 2 Distancia por carretera al centro de salud más cercano
Ámbito territorial
Distancia total
Distancia media
Distancia máxima
Andalucía
Aragón
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla y León
Castilla-La Mancha
Cataluña
Com. Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
País Vasco
Rioja, La
6.317
7.732
583
297
110
682
24.608
8.273
5.495
2.555
3.182
38
987
67
1.928
1.692
1.654
8,2
10,5
6,1
3,5
1,3
6,7
11,0
9,0
5,8
4,7
8,3
0,1
5,5
1,5
7,1
6,8
9,5
43,7
59,3
58,0
14,4
16,7
69,2
31,2
36,2
43,1
38,9
45,2
14,3
19,1
12,9
59,1
72,2
31,1
Indicador de rodeo Tiempo en llegar a
la consulta (min.)
(DRT)
211
14,54
312
13,30
19
14,82
5
17,41
0
15,26
36
17,44
961
13,33
304
12,62
220
15,83
99
12,64
78
14,73
0
17,93
31
13,96
1
11,39
97
12,31
154
14,39
93
11,69
Fuente: Elaboración propia
Cuando se compara la distancia real a los centros de salud, con la distancia ideal (línea
recta) obtenemos un indicador de rodeo absoluto6 que es necesario realizar hasta llegar a los
centros de salud, de tal forma que, cuanto mayor sea este rodeo, peor es la accesibilidad a los
centros. De acuerdo con esta medida, los centros de salud de Canarias, Galicia y Madrid son los
6
Para un lugar determinado, el indicador de rodeo (Ri) se obtiene relacionando la distancia (kilómetros
por carretera) de ese lugar a todos los demás con la distancia en línea recta a todos los demás.
Agregando el indicador de rodeo de todos los municipios del área considerada obtenemos el indicador
de rodeo de toda la red (DRT).
n
n
j=1
j=1
R i = ∑ d ij -∑ a ij siendo,
n
D RT = ∑ R i
i=1
7
más accesibles, mientras que los de Castilla y León, Aragón y Castilla-La Mancha son los
menos accesibles.
Curiosamente, la distancia máxima que existe entre una localidad y el centro de salud no se
produce en las Comunidad más extensas7. Sin embargo, dadas las distancias medias, estas
distancias máximas parecen casos aislados. Así lo demuestra, también, el reducido tiempo que,
por término medio, se tarda en llegar desde el domicilio hasta el lugar de la consulta. Los
habitantes de Murcia, La Rioja y Navarra son los que menos tiempo deben invertir (memos de
12 minutos), siendo los de Baleares, Cantabria y Galicia los que más minutos tardan (más de 17
minutos).
Las medidas anteriores no tienen en cuenta la población destinataria de los servicios de
salud. Para ello, debemos recurrir a indicadores basados en las oportunidades acumulativas.
En concreto, se ha calculado la población de cada región que vive a menos de un determinado
umbral, especificado en kilómetros, del centro de salud más cercano. La distancia media para el
conjunto de España es de 1,14 kilómetros8, aunque con notables diferencias cuando el análisis
se segmenta por Comunidades Autónomas (Tabla 3). El mayor umbral, y en consecuencia, la
peor accesibilidad se registra en Castilla y León (3,22), seguida de Extremadura (3,17) y
Castilla-La Mancha (2,54), mientras que la mejor accesibilidad se obtiene en Galicia (0,03),
Murcia (0,1) y Canarias (0,27).
De manera más concreta, Castilla y León es la Comunidad que presenta un menor
porcentaje de población que vive a menos de dos kilómetros de un centro de salud (70,3%) y un
mayor porcentaje de población que vive a más de 15 kilómetros (5,2%) sólo inferior al que
refleja Extremadura (5,3%). De hecho, seis de cada diez personas en España que tienen un
centro de atención primaria a más de 15 kilómetros viven en algún municipio de Andalucía o
Castilla y León.
Cuando se pondera la distancia y la población a través del índice de oportunidades
acumulativas(OHS)9 los resultados obtenidos son similares a los ya comentados: la mayor
accesibilidad se aprecia para los centros de atención primaria de Canarias, Murcia y Galicia y la
menor accesibilidad en los de Castilla y León, Extremadura y Castilla-La Mancha.
7
8
La mayor distancia hasta llegar a un centro de atención primaria es la que deben recorrer los vecinos
de Lanziago en el País Vasco, 72,2 kilómetros hasta el centro de salud de Vitoria. En la Comunidad de
Castilla y León, la distancia máxima entre un municipio sin centro de salud y su centro de atención
primaria se observa entre Garray y Soria: 31,2 kilómetros.
Calculado a partir del método propuesto por Zakaria (1974), sustituyendo tiempo por distancia e
intercambios por población que debe desplazarse al centro de salud. La expresión analítica para
calcular el umbral de accesibilidad sería la siguiente:
∑∑ d P
ij ij
d=
i≠ j
j
∑∑ P
ij
j
9
i≠ j
Inspirado en el indicador propuesto por Hanson y Schwab (1987), el indicador se calcula de la
siguiente forma:
11
O HS = ∑
n=1
Pn
n
siendo Pn el porcentaje de personas que viven entre n y (n-1) kilómetros de distancia de un centro de
salud, cuando n es menor o igual a 10. P11 indica el porcentaje de población que vive a más de 10
kilómetros de distancia de un centro de salud. El valor del indicador se aproximará a 100 cuanto más
cercana esté la población a los centros de salud.
8
Tabla 3 Umbrales de acceso de la población a los centros de salud
Ámbito territorial
Andalucía
Aragón
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla y León
Castilla-La Mancha
Cataluña
Ceuta
Com. Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Melilla
Murcia
Navarra
País Vasco
Rioja, La
España
Distancia
media (km)
1,89
1,91
0,93
1,26
0,27
1,57
3,22
2,54
0,62
0,00
0,66
3,17
0,03
0,33
0,00
0,10
1,83
0,87
2,07
1,14
Población a menos de 2 Km
Total
%
6.592.933
82,7%
1.044.811
81,8%
994.948
92,4%
842.965
84,2%
1.906.485
95,5%
460.476
81,1%
1.773.729
70,3%
1.428.832
74,0%
6.445.223
90,3%
4.356.703
100,0%
783.295
90,7%
2.746.621
72,1%
5.691.348
99,3%
1.354.730
94,7%
448.270
100,0%
1.911.499
98,9%
230.018
74,5%
39.155.618
89,6%
6.592.933
75,1%
1.044.811
87,6%
Población a mas de 15 Km
Total
%
245.143
3,1%
39.018
3,1%
19.598
1,8%
0
0,0%
705
0,0%
8.225
1,4%
131.515
5,2%
46.453
2,4%
17.471
0,2%
0
0,0%
32.736
0,7%
57.191
5,3%
0
0,0%
3.878
0,1%
0
0,0%
0
0,0%
2.377
0,4%
26.751
1,3%
7.366
2,4%
638.427
1,4%
Índice Oport.
Acumul. (OHS)
84,5
84,0
93,4
86,3
96,1
83,2
73,8
77,2
91,8
100,0
92,1
75,2
99,4
95,5
100,0
98,9
78,4
91,3
78,9
89,2
Fuente: Elaboración propia
En general, la accesibilidad a los centros de salud es un problema que se plantea,
básicamente, en los pequeños municipios, pues, en toda España, únicamente 32 municipios con
más de 10.000 habitantes carecen de este servicio. Por ello, si delimitamos el análisis a la
población que vive en municipios con menos de 2.000 habitantes (Tabla 4) se aprecia que el
mayor umbral, y en consecuencia, la peor accesibilidad se registra en Andalucía y Castilla y
León, mientras que la mejor accesibilidad se obtiene en Galicia, Canarias y Murcia. De forma
más concreta, en Castilla y León, 353.034 personas que viven en localidades con menos de
2.000 habitantes se encuentran a más de 10 kilómetros de distancia del Centro de Salud más
próximo. En otros términos, uno de cada cuatro españoles que vive en pequeños municipios a
más de 10 kilómetros de distancia de un servicio de atención primaria de salud es castellano y
leonés.
Tabla 4 Accesibilidad de la población que vive en municipios con menos de 2.000
habitantes a los centros de atención primaria
Ámbito territorial
Andalucía
Aragón
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla y León
Castilla-La Mancha
Cataluña
Com. Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
País Vasco
Rioja, La
España
Umbral
(km)
11,98
8,97
13,39
6,38
5,71
8,21
10,07
8,84
6,99
5,95
9,55
0,20
8,21
5,96
6,95
8,69
8,74
8,62
Pob. que vive a menos de 2 km.
Distr.
Total
%
14.646
5,5%
3,1%
41.927
18,2%
8,8%
3.435
9,9%
0,7%
0
0,0%
0,0%
3.052
28,1%
0,6%
10.507
19,3%
2,2%
89.459
12,9%
18,7%
56.387
16,9%
11,8%
31.547
8,8%
6,6%
38.896
18,1%
8,1%
32.660
15,0%
6,8%
116.115
97,2%
24,3%
3.829
7,2%
0,8%
1.853
25,2%
0,4%
9.966
10,9%
2,1%
21.678
20,3%
4,5%
2.205
5,1%
0,5%
478.162
16,7%
100,0%
Pob. que vive a más de 10 km
Distr.
Total
%
142.195
53,1%
10,7%
104.464
45,3%
7,8%
20.894
59,9%
1,6%
12.369
77,3%
0,9%
5.851
53,9%
0,4%
27.420
50,3%
2,1%
353.034
50,8%
26,5%
148.649
44,4%
11,2%
172.805
48,0%
13,0%
89.997
41,8%
6,8%
100.355
46,1%
7,5%
1.479
1,2%
0,1%
29.765
56,0%
2,2%
5.488
74,8%
0,4%
44.178
48,3%
3,3%
52.393
49,1%
3,9%
21.675
50,0%
1,6%
1.333.011
46,6%
100,0%
Fuente: Elaboración propia
9
La accesibilidad de la población a los centros de salud según su edad
Dada la desigual distribución de la población en el territorio por tramos de edad, y
considerando que las necesidades sanitarias difieren en función de la edad, parece conveniente
examinar la accesibilidad de la población a los centros de atención primaria en función de la
edad.
Puesto que la población más joven tiende a localizarse en las poblaciones de mayor tamaño,
todas ellas con uno o varios centros de salud, es lógico que el umbral especificado en este caso
se reduzca, para el conjunto de España de 1,14 a 1,03 kilómetros (Tabla 5 ). Los datos de la
tabla, muestran que la población infantil de Castilla y León, junto a la de Extremadura es la que
peor accesibilidad tiene a los centros de salud. Tras ellas se sitúa la de Andalucía, Castilla-La
Mancha y Navarra. Por el contrario, la población menor de 15 años de Murcia, Galicia y
Canarias presenta la mejor accesibilidad a los centros de atención primaria.
Tabla 5 Accesibilidad de la población a los centros de atención primaria por tramos de
edad
Ámbito territorial
Andalucía
Aragón
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla y León
Castilla-La Mancha
Cataluña
Ceuta
Com. Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Melilla
Murcia
Navarra
País Vasco
Rioja, La
España
Umbral
(km)
1,79
1,44
0,74
1,21
0,27
1,35
2,34
2,11
0,58
0,00
0,58
2,79
0,04
0,41
0,00
0,09
1,63
0,87
1,59
1,03
Población menor de 15 años
% de pob. % de pob.
OHS
0 a 2 km
Más 15 km
83,1%
2,8%
85,0
85,7%
2,0%
85,3
93,6%
1,4%
93,7
84,8%
0,0%
86,6
95,7%
0,0%
96,1
82,3%
1,2%
83,6
76,6%
3,1%
75,8
77,1%
1,7%
78,4
90,3%
0,2%
92,0
100,0%
0,0%
100,0
91,6%
0,6%
92,4
75,7%
4,8%
76,8
99,2%
0,0%
99,4
93,3%
0,1%
95,5
100,0%
0,0%
100,0
99,0%
0,0%
99,0
76,4%
0,2%
79,3
89,6%
1,2%
91,3
79,1%
1,6%
80,0
88,3%
1,2%
89,7
Umbral
(km)
2,39
2,74
1,23
1,39
0,27
1,94
4,54
3,48
0,75
0,00
0,85
4,16
0,04
0,26
0,00
0,14
2,33
0,92
2,92
1,55
Población mayor de 65 años
% de pob. % de pob.
0 a 2 km Más 15 km
79,2%
4,2%
74,6%
4,9%
90,8%
2,6%
81,9%
0,0%
95,2%
0,1%
78,5%
2,0%
60,5%
8,3%
66,9%
4,0%
89,4%
0,4%
100,0%
0,0%
88,3%
0,9%
63,2%
6,8%
99,3%
0,0%
96,2%
0,1%
100,0%
0,0%
98,4%
0,0%
69,0%
0,7%
89,4%
1,4%
67,7%
3,7%
84,5%
2,2%
OHS
78,6
74,5
90,9
82,0
94,6
77,2
60,5
66,9
89,1
100
87,9
63,0
99,4
96,1
100
98,2
68,9
89,2
68,0
84,2
Fuente: Elaboración propia
Comentarios similares pueden realizarse para la población comprendida entre 15 y 64 años
y mayor de 64 años, pudiendo concluir que, salvo excepciones, la accesibilidad a los centros de
salud se reduce a medida que aumenta la edad de la población. Este hecho se hace
especialmente evidente si se compara los indicadores calculados para la población mayor de 64
años con los obtenidos para la población menor de 15 años.
4. CONCLUSIONES
¾ Los 44.708.964 habitantes empadronados en España en 2006 se reparten en 8.110
municipios en los que se encuentran 58.695 entidades singulares de población
habitadas.
¾ Existe una desproporción evidente entre la superficie de cada Comunidad y el número
de municipios y unidades poblacionales. Castilla y León, que abarca el 18,6% del
territorio nacional concentra el 27,7% de los municipios y el 10,1% de las entidades
10
singulares. En el extremo opuesto, la Comunidad gallega, con sólo el 5,9% de la
superficie española, concentra 28.868 unidades poblacionales repartidas en sólo 315
municipios.
¾ La inmensa mayoría de los municipios de Castilla y León son de reducida dimensión:
el 94,3% tiene menos de 2.000 habitantes y el 75,6% menos de 500. Ninguna otra
Comunidad muestra un peso tan elevado de pequeños municipios. De hecho, el 44,4%
de los municipios menores de 500 habitantes, y el 36,3% de los menores de 2.000 se
localizan en esta Comunidad.
¾ La tercera parte de la población española (33,2%) habita en las capitales de provincia,
y sólo el 6,4% lo hace en municipios con menos de 2000 habitantes.
¾ Cuando se utilizan las medidas de accesibilidad comúnmente aplicadas en la literatura
académica, se obtiene que, con carácter general, son las Comunidades Autónomas más
extensas y con mucha población asentada en municipios de escaso tamaño las que
tienen una peor accesibilidad a los servicios públicos.
¾ Cuando la medición de la dispersión de la población se realiza a través de indicadores
absolutos, despunta con diferencia la Comunidad de Castilla y León, en la que la
dispersión es muy superior a la del resto de regiones. Tras ella, aunque en mucho
menor grado, se sitúa Castilla-La Mancha. En principio, estos elevados valores
confirmarían el elevado peso que en estas dos Comunidades sigue teniendo la
población localizada en pequeños municipios.
¾ La medición de la dispersión en el actual sistema de financiación se realiza a través de
la variable “entidades singulares de población”. Esta variable no alcanza a recoger
toda la complejidad propia de la dispersión de la población y el efecto que provoca
sobre el coste de la prestación de los servicios públicos.
¾ Cuando se considera la distancia total que la población debe recorrer hasta los centros
de salud, Castilla y León, Castilla-La Mancha y Andalucía son las tres Comunidades
con una peor accesibilidad, mientras la mejor accesibilidad a los servicios sanitarios
está en Galicia, Murcia y Canarias. La comparación de la distancia real a los centros
de salud, con la distancia ideal (línea recta) muestra que los centros de salud de
Canarias, Galicia y Madrid son los más accesibles, mientras que los de Castilla y
León, Aragón y Castilla-La Mancha son los menos accesibles.
¾ La comparación de la población de cada región que vive a menos de un determinado
número de kilómetros del centro de salud más cercano, muestra que el mayor umbral,
y en consecuencia, la peor accesibilidad se registra en Castilla y León, seguida de
Extremadura y Castilla-La Mancha, mientras que la mejor accesibilidad se obtiene en
Galicia, Murcia y Canarias. Del mismo modo, cuando se pondera la distancia y la
población a través del índice de oportunidades acumulativas los resultados obtenidos
son similares: la mayor accesibilidad se aprecia para los centros de atención primaria
de Canarias, Murcia y Galicia y la menor accesibilidad en los de Castilla y León,
Extremadura y Castilla-La Mancha.
¾ Si ordenamos las regiones españolas de mayor a menor accesibilidad a la atención
primaria, en función de cada indicador, apreciamos que la menor accesibilidad la
sufren los habitantes de Castilla y León y, dependiendo del tipo de indicador
considerado, Aragón, Castilla-La Mancha, Andalucía o Extremadura. Por el contrario,
11
Galicia es, según todos los parámetros, la región que presenta una mejor accesibilidad
de su servicio sanitario, junto a Murcia y Canarias.
¾ Dada la localización de los centros de salud, la accesibilidad a los mimos difiere en
función del tamaño del municipio. El estudio pone de manifiesto que, en general, la
accesibilidad a los centros de salud es un problema que se plantea, básicamente, en los
pequeños municipios, pues, en toda España, únicamente 32 municipios con más de
10.000 habitantes carecen de este servicio. El mayor umbral, y en consecuencia, la
peor accesibilidad de la población que vive en pequeños municipios se registra en
Andalucía y Castilla y León, mientras que la mejor accesibilidad se obtiene en Galicia,
Canarias y Murcia. De forma más concreta, en Castilla y León, 353.034 personas que
vive en localidades con menos de 2.000 habitantes se encuentra a más de 10
kilómetros de distancia del Centro de Salud más próximo. En otros términos, 1 de
cada cuatro españoles que vive en pequeños municipios a más de 10 kilómetros de
distancia de un servicio de atención primaria de salud es castellano y leonés.
¾ En todas las Comunidades, salvo excepciones, la accesibilidad a los centros de salud
se reduce a medida que aumenta la edad de la población. Este hecho se hace
especialmente evidente si se comparan los indicadores calculados para la población
mayor de 64 años con los obtenidos para la población menor de 15. La razón es
sencilla: la población más joven tiende a localizarse en las poblaciones de mayor
tamaño, todas ellas con uno o varios centros de salud.
¾ Las variables que se recogen en el sistema de financiación para determinar las
necesidades de gasto, así como sus ponderaciones, son fruto de un acuerdo político
pero no se basan en análisis técnicos objetivos. De hecho, la medición de la dispersión
en el actual sistema de financiación no alcanza a recoger toda la complejidad propia de
la dispersión de la población y el efecto que provoca sobre el coste de la prestación de
los servicios públicos. El actual sistema de financiación otorga un peso importante a la
población, en detrimento de otras variables no poblacionales explicativas de las
necesidades de gasto de las Comunidades Autónomas.
¾ Una realidad demográfica caracterizada por una baja densidad poblacional y una alta
dispersión de los residentes en entidades de pequeño tamaño provoca altos costes per
cápita y menor eficiencia del gasto en la prestación de determinados servicios
públicos. Esto es consecuencia de que las decisiones sobre la prestación de los
servicios públicos se rigen por la satisfacción del interés general y la garantía de la
igualdad de acceso a los servicios de todos los ciudadanos.
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