Ficha diagnóstica familia postulante

FICHA DIAGNÓSTICA FAMILIA POSTULANTE
(ETAPA PREVIA Y POSTERIOR A LA ENTREGA DE LA VIVIENDA)
D.S. N°49, (V. y U.) de 2011
1.
Antecedentes del Proyecto
Nombre del Proyecto
Nombre de la Entidad Patrocinante
Tipo de Proyecto
Región
2.
Antecedentes del Núcleo Familiar
Nombre del Jefe de Familia
Rut
Nombre del Cónyuge o Conviviente
Rut
Nombre del Postulante
N° Integrantes del Núcleo Familiar
Domicilio
Comuna
Teléfono
3.
Información Social Familias Postulantes
a) Grupos Etáreos:
0 – 5 años 11 meses y días
6 – 18 años 11 meses y días
19 – 29 años 11 meses y días
30 a 59 años 11 meses y días
60 años y más
Hombres
Mujeres
b) Nivel Educacional:
Sin estudio
Educación Básica Incompleta
Educación Básica Completa
Educación Media Incompleta
Educación Media Completa
Educación Superior Incompleta
Educación Superior Completa
Cursando estudios
Hombres
Mujeres
c) Situación Ocupacional:
Ocupado permanente
Ocupado ocasional
Desocupado
Hombres
Mujeres
d) Personas que presentan alguna condición de Discapacidad:
0 – 5 años 11 meses y días
6 – 18 años 11 meses y días
19 – 29 años 11 meses y días
30 a 59 años 11 meses y días
60 años y más
Hombres
Mujeres
e) Otras características del Núcleo Familiar:
Adulto Mayor
Persona con discapacidad
Persona con calidad de indígenas
Persona reconocida en el Informe Valech (DS 1040, año 2003) y nómina artículo
3 transitorio Ley 20.405
Persona Sin Núcleo Familiar
Familia Monoparental (Se encuentra a cargo de su núcleo familiar)
Ministerio de Vivienda y Urbanismo – Serrano N°15, Santiago
SI
NO
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f) Enfermedades catastróficas (Certificado por COMPIN):
(indique si usted o algún miembro de su núcleo familiar presenta alguna enfermedad catastrófica, la cual es
comprobable por Certificado COMPIN)
SI
NO
g) Familia Proveniente de Campamento:
SI
NO
h) Otras características sociales relevantes:
Mujeres Temporeras
Pueblo Originario
Otros:
SI
SI
NO
NO
i) Respecto al actual lugar de residencia, indique los 3 atributos más valorados por su núcleo familiar:
Relación con los vecinos
Relación con otras personas que viven en la vivienda
El barrio
El espacio del sitio
La superficie de la vivienda
La cercanía con los servicios básicos
La seguridad de la vivienda
La seguridad del barrio
El equipamiento urbano del barrio (plazas, juegos, etc.)
Otro:
j) Respecto a la futura Vivienda y Barrio, indique los 3 atributos más valorados por su núcleo familiar:
Con espacios suficientes
Con buena iluminación
Con buena ventilación
Segura
Sólida
Una bonita fachada
Con jardín
Cercanía con servicios básicos
Un bonito barrio
Una vivienda ampliable
El equipamiento urbano del barrio (plazas, juegos, etc.)
Otros: (completar)
k) Indique los temas de mayor importancia para su núcleo familiar:
Cuidado y mantención
Ampliación
Vivienda y Barrio
Mejoramiento
Seguridad
Prevención
Salud
Tratamiento Médico
Alcoholismo y/o Drogadicción
Nivelación de Estudio
Formación y Capacitación Laboral
Educación
Sexual
Etnia
Violencia Intrafamiliar
Familia
Pensión Alimenticia
Nulidades Matrimoniales, Separaciones
Organización Comunitaria y Redes Sociales
Participación
Elaboración de Proyectos
Prevención en Salud
Adulto mayor
Recreación
Liderazgo
Mujeres
Derechos (Sociales, Laborales Y Familiares)
Otros (Especificar):
Ministerio de Vivienda y Urbanismo – Serrano N°15, Santiago
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NOMBRE Y FIRMA JEFE DE FAMILIA
RUT:
NOMBRE Y FIRMA PROFESIONAL RESPONSABLE PHS – E. P.
RUT:
TIMBRE
Ministerio de Vivienda y Urbanismo – Serrano N°15, Santiago
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