Enfermedad de chagas agudo (ECHA), formas de

Enfermedad de chagas agudo (ECHA),
formas de presentación, 1480 casos,
en Santiago del Estero.
Yachelini P., Manzur S., Manzur R.E.,
Lugones H., Barbieri G.P.
Instituto de Biomedicina (IdeB) Universidad Católica de Sgo del Estero (UCSE)
Centro de Chagas "Dr. Humberto Lugones" (CChDrHL),
Santiago del Estero, Argentina.
RESUMEN
Introducción: Publicaciones iniciales referían presencia del Complejo Oftalmoganglionar (COG), en el 50 %
de casos, posteriores trabajos elevan el hallazgo de esta forma. El CChDrHL reunió casuística de 4000
Historias Clínicas (HC).
Objetivos: Primarios: a) Determinar prevalencia de las distintas formas de presentación y evolución de la
(ECHA) en pacientes diagnosticados y tratados.
Material y Métodos: Poblaci ón (HC) del CChDrHL, ptes. en fase aguda, con tratamiento espec ífico.
Resultados: De los 4000 ptes registrados con (ECHA) en CEChDrHL, se incluyeron 1480 ptes tratados. Edad
X 6,04+9,22 años (0-55), masculino 49,8%, rural 73,5%, presentaron siguiente formas de comienzo:
Evolución: Benigna 84,6%, Moderado 15,3%, Grave 0,7%.
Discusión: Es sin duda, la patología más variada en sintomatología de comienzo, dentro de numerosos
síntomas patognomónicos algunos, como: Lipochagoma, Chagomas hematógenos, y el mas frecuente el
COG, Presenta variadas manifestaciones sistémicas, comunes a otras patolog ías, constituyendo un
verdadero dasafio para el medico, quien debería tener conceptos básicos necesarios para su pesquisa, en
especial por referencia epidemiológica. Romaña esboza clasificaci ón, posteriormente modificada por
Lugones H., quien plantea un esquema mas adecuado a la realidad.
De las formas de presentación, se considera al COG como un verdadero s índrome, siendo esta la forma mas
conocida y el hallazgo mas frecuente en la casuística, aunque para algunos autores solo representa un 5 %
del total de casos agudos. Algunos autores interpretan, que este signo no representa la forma mas frecuente,
y tan solo esta presente en el 40-45 % de los casos, pero como existe un gran déficit en el diagnóstico de
esta fase, la presencia de signo COG es el que mas identifica la fase aguda.
Conclusiones: Los resultados confirman el polimorfismo en la presentaci ón de (ECHA), revelando
deficiencia en interpretación de síntomas para su diagnóstico, así como la búsqueda del COG como único
signo.
INTRODUCCION
La enfermedad de Chagas (ECh), es uno de los m ás importantes problemas sanitarios de Latinoamérica, con
cifras de ptes infectados entre 16 a 18 millones [1] , correspondiendo prevalencia de seropositivos para (ECh)
en América Latina del 7,4% [2] , una cuarta parte de esos pacientes tienen posibilidades de desarrollar
compromiso cardiológico o digestivo, durante la prolongada evolución de la enfermedad.
La poblaci ón Argentina de 33 millones de habitantes, presenta diferentes porcentajes de prevalencia de
seropositivos para (ECh) por habitar áreas con distintos grados de endémicidad, oscilando entre 1,1% en Río
Negro -No endémica -, al 11,5% en Santiago del Estero -Endémica por excelencia -, con una media nacional
del 10,13% [3] .
Desde las primeras publicaciones de Chagas y Mazza [4] , se describieron las variadas formas de
presentación de la enfermedad, sin embargo aún se sigue relacionando al periodo agudo de la enfermedad
de Chagas con el Signo de Romaña o Complejo Oftalmoganglionar, como único y principal signo [5-6] .
La infección tiene una etapa aguda inicial, que se caracteriza porque el 90 a 95% de las personas que
contraen la infección no presentan síntomas y el 5 a 10% restante, son en su mayoría formas benignas, hay
sin embargo, un porcentaje muy bajo de cuadros graves y aún muy graves [7] . El periodo agudo dura
habitualmente entre 2-4 meses, sigue una etapa asintomática, llamado periodo latente o indeterminado [7] .
Santiago del Estero, zona endémica, la presentación y diagnóstico del periodo agudo de la enfermedad es
más frecuente, por la mayor cantidad de casos nuevos que registran, en relación a otras regiones, debido:
a) deficiente e interrumpido programa de control vectorial,
b) bajo nivel socioeconómico de poblaci ón rural,
c) elevado número de viviendas tipo rancho,
d) deficiente nivel cultural, posibilitando una convivencia complaciente con el agente vector,
e) deficiente estado nutricional, especialmente en edad pediátrica, donde ocurre la mayor incidencia de los
casos agudos [8] .
La mayoría de los pacientes portadores con enfermedad de Chagas aguda, provenientes del interior de la
provincia de Santiago del Estero, han sido diagnosticados y asistidos en el (CChDrHL), posibilitando una
casuística única en el mundo, tanto por el número de pacientes diagnosticados y tratados, como por la
experiencia acumulada por el Centro.
OBJETIVOS
a) Determinar prevalencia de las distintas formas de presentación y evolución de la (ECh) en fase aguda.
b) Establecer el perfil clínico.
c) Determinar métodos diagnósticos y tratamientos.
MATERIAL Y METODOS
Poblaci ón y muestra: Historias Clínicas del (CChDrHL) estimadas en 4.000 [9] , comprendidos durante el
periodo inicial del Centro de Chagas, septiembre 1969 hasta diciembre de 1976, con criterio de inclusión: a)
diagnóstico cl ínico y parasitológico de infección aguda por T. cruzi.
Metodología:
Los pacientes eran Ingresados con diagnóstico presuntivo de Chagas Agudo, realizándose a todos ellos los
exámenes de Gota Fresca, Strout y/o Xenodiagnóstico para su confirmación.
Variables :
a) Variables en estudio:
1234-
Edad de ingreso,
Formas de presentación y evolución de fase aguda,
Complicaciones y tipos de complicaciones,
Evolución con tratamiento con drogas específicas.
b) Variables a controlar:
a) antecedentes
b) síntomas y signos
c) examen f ísico,
d) métodos complementarios, etc.
Diseño:
Problema científico de cuantificacion, de tipo retropespectivo, observacional, transversal [10], no
randomizado.
Procesamiento de datos: Se utilizó Planilla de Recolección de Datos, extraídos de Historias Clínicas
Convencionales (HCC) y luego volcado en PC (Pentium III, 126 MB RAM), con SOFTWARE elaborado por el
Centro de Investigación y Desarrollo de Software de la Universidad Católica de Santiago (CIDESOFT)
con asesoramiento de Especialista en Cardiología [12] .
[11] ,
Tratamiento estadístico: Se hizo de acuerdo a la escala de medición utilizada, mediante resumen de las
medidas de tendencia central y dispersión, con aplicación programa estadístico BMDP New Systems [13] .
Trabajo financiado por Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Universidad Cat ólica de Sgo. del Estero.
RESULTADOS
De los 4000 ptes registrados con (eCha) en (CEChDrHL), se incluyeron 1480 ptes tratados, presentaron edad
promedio: X 6,04+9,22 años (0-50), con distribución etaria en relación al número de casos y porcentuales
(Tabla Nº 1). Sexo masculino 49,8%, procedían predominantemente del área rural 73,5%. Las formas de
comienzo; se presentaron con y sin puertas de entrada, distribuidos según (Tabla Nº 2).
La evolución de la fase aguda de la enfermedad fue: Benigna 86,8%, Moderado 12,5%, Grave 0,7% y de
acuerdo a la formas de presentaci ón de la enfermedad, estas se distribuyeron (Tabla Nº 3).
Los síntomas presente: Irritabilidad: 179 ptes (12,1%), SD 1012 ptes (68,3%). Alteración del sue ño: 114 ptes
(7,7%), SD 1025 ptes (69,2%). Convulsiones: 33 ptes (2,2%), SD 880 ptes (59,5%). Perdida Conciencia: 1
ptes (0,01%), SD 131 ptes (8,8%). Fiebre: 1361 ptes (92%), SD 41 ptes (2,7%).
Entre los signos presentados: Edema palpebral: 1275 ptes (91,1%), SD 50 ptes (3,2%). Localización edema:
parpados: 364 p. (28,7%), ojos: 22 p. (1,1%); parpados-ojos: 728 p. (57,7%); generalizada: 70 p. (5,7%);
hemicara: 49 p. (4,0%); mejilla: 13 p. (0,17%) otros 29 p. (2,2%).
Adenopatías: 1199 ptes. (84,3%), SD 98 ptes (6,6%). Localización: preauricular: 735 pte. (61,3%);
preauricular, asociado a otros sitios: 104 pte. (8,7%); cervical: 23 pte. (1,9%); inguinal: 34 pte. (2,9%) y
poliadenopatias: 12 pte. (1,1%), otros 291 ptes (24,3%).
Tumoración Subcut ánea: 85 ptes. (5,74%), SD 606 ptes (40,9%). Localizaci ón: cara, mejilla, frontal, muslo,
piernas. Eritema: 1240 ptes (83,8%), SD 90 ptes (6,1%).
Se utilizaron para identificaci ón del parásito: Gota fresca: Positivo, 720 ptes (51,6%); Negativo, 168 ptes
(12,0%), SD, 509 ptes (36,4%). Strout (1400): Positivo, 922 ptes (65,7%); Negativo, 112 ptes (8,0%), SD, 366
ptes (26,1%). Xenodiagnóstico (1397): Positivo, 12 ptes (0,8%); Negativo, 221 ptes (15,8%), SD, 1164 ptes
(83,1%).
Las alteraciones ECG: Presente en 200 ptes. (13,5%), sexo fue femenino 53,3%, las alteraciones fueron:
desviación eje eléctrico a izquierda, con tendencia al hemibloqueo: 24 ptes. (16,6%), arritmias, 51/200 ptes
(25,5%), Bloqueo AV 1 grado: 33/200 ptes (16,5%), de carácter transitorio, 4/33 ptes (12,1%) y definitivo,
8/33 ptes (24,2%) Alteraciones del segmento ST, 26/200 ptes (13,0%) y Alteraciones difusas de la
repolarizacion ventricular, 49/200 ptes (24,5%).
Fueron tratados utilizando los distintos fármacos disponibles, desde fundación del Centro, hasta el año 1976:
Nifurtimox, 707 ptes (49,8%); Benznidazol, 93 ptes (6,6%); Cruzón, 22 ptes (1,6%); B2502, 542 ptes (38,2%);
R 071051, 3 ptes (0,21%) y varias 16 ptes (1,13%), SD 37 ptes (2,6%). (Grafico Nº 1).
DISCUSION
La ECHA se caracteriza:
a) fase aguda corta ó fugaz, duración entre 2 a 4 meses [7-14] con presencia de síntomas evidentes, entre 15
a 30 días,
b) inaparencia en su presentación, posibilitando una pesquisa diagnostica insuficiente, en la mayoría de los
casos (90 a 95%), situación planteada por Chagas C [15], quien manifestaba que la sintomatología en este
periodo, inclusive en niños, puede presentarse benigna y pasar inobservada, con síntomas prácticamente
constantes, como la fiebre [6] .
De los miles de casos agudos, el 84% corresponde a niños menores de 10 años y en ese grupo, el 35% son
menores de 1 año [16] . La mayoría de los autores, manifiestan que la infección se contrae en los primeros
años de vida [7,14 -17] . Lugones H. registró en edades extremas, desde los 27 días y hasta 75 años, pero el
82% de los pacientes se había infectado antes de los 10 años.
Las formas de presentaci ón de la enfermedad, ofrecen resultados similares a otros autores argentinos, as í
Lugones y Ledesma [7-8] refieren sobre 142 pacientes agudos tratados entre 1983-1985, encontraron que la
incidencia de COG variaba según edad, desde 82% para niños hasta 1 año, hasta 100% de 15 años o mas
(adultos). La referencia mundial tiene reportes de incidencia para el COG que van desde 28,3% al 86,7% [18] .
Lugones H. y Col. [8] consignan sobre 128 casos agudos, en año 1992, incidencia sobre Chagoma de
Inoculaci ón del 7,8%, resultado mayor que nuestra muestra. La presentación de Lipochagoma, presenta
incidencia similares a otras publicaciones [7,8-14] , con incidencia del 3,1%, mientras para Amato Neto [19]
encontró algo menor, el 2,3%.
La Forma Edematosa presente entre 1,4% [20] hasta 8,6% [1], considerando al edema generalizado con
mayor localizaci ón en miembros inferiores, abdomen, nuestros resultados muestran el 5%.
La evolución de esta fase, no ofrece mayores diferencias en cuanto a lo publicado por diversos autores,
quienes relatan baja incidencia de formas graves, constituidas por miocarditis y meningoencefalitis, oscilan
entre 1 al 3%, nuestros resultados muestran el 0,71%, en tanto la evolución hacia formas de mediana
gravedad, representan el 19%, con mayoría corresponde a evolución benigna [7] .
La duraci ón del periodo agudo oscila entre 2-5 meses [8-19], con espont ánea y lenta desaparici ón de
síntomas, a partir de los 20-25 días, con remisión total alrededor de los 90 días [7-15] .
La fiebre es el síntoma de mayor importancia, considerado también como la manifestación mas frecuente,
presente en más del 95% de los casos [7,8,14,15] su intensidad y duraci ón están relacionada a la parasitemia y
a la gravedad del cuadro clínico. La evoluci ón benigna represent ó el 87% de los pacientes, con curso fue
favorable, salvo contadas excepciones. Las formas graves, representada por miocarditis o
meningoencefalitis, se observaron en lactantes, concordante con otros autores [20] , donde se observa mayor
mortalidad, nuestra muestra presentó el 0,7%, al igual numerosos autores, son coincidentes en atribuir baja
mortalidad, Mazza [20] sobre estudio de 240 pacientes encontr ó mortalidad del 5,8%, mientras trabajos
anteriores registraron hasta el 13.58%.
Las complicaciones cardiológicas del periodo agudo, cursan con distintas alteraciones del ECG y se debe
diferenciarla de la forma de presentaci ón de Miocarditis, provocada como presentaci ón at ípica de la etapa
aguda. La presentación Miocarditis, es caracterizada por síndrome de insuficiencia cardiaca severa, de
presentación súbita, sin puerta de entrada aparente y sin signos o síntomas presentes de las distintas otras
formas de presentación, tanto típicas, como atípicas.
Las alteraciones ECG [21] : Cambios en la onda T, Bloqueo AV 1º Grado, Bajo voltaje de complejos QRS,
Alteraciones primarias de la repolarizacion ventricular y Extrasistolia ventricular variable. Laranja [22] reporta
sobre 180 casos de agudo, anormalidad ECG 43,4% de los ptes., con evolución: Benigna 37,7%, y en Severa
85,7%, predominando entre las alteraciones la prolongación del segmento PR, en 21,7%.
El diagnóstico parasitológico se basa en métodos sencillos, como Gota Fresca, strout, microhematocrito. La
demostración del parásito, constituye la certeza diagnostica y elemento insustituible para la caracterización
de este periodo (Tabla Nº 4).
Los métodos de mayor sensibilidad, permiten detectar parásitos, aún cuando su número están en franco
descenso por acción parasiticida medicamentosa, así el Strout y microhematocrito detectan parásitos, aún
hasta el día 14 post tratamiento, mientras Gota Fresca, hasta los 7 días.
Los resultados aportados por Schenone [23] permitieron observar que la sensibilidad del m étodo, utilizado en
pacientes en estado latente o crónico, aumentaba exponencialmente con mayor número de cajas, pero la
curva de crecimiento se estabilizaba, no justificándose el uso de mayor cantidad de cajas.
La tolerancia al Benznidazol en general, fue satisfactoria especialmente en niños, no así en adolescentes y
adultos, han sido informado, reacciones desfavorables, entre las cuales, la m ás frecuente observada han sido
los "exantemas morbiliformes" en niños, que por lo general evolucionaron favorablemente, con la simple
disminución de dosis en forma temporaria. Mientras que en adultos, fueron neuritis distales, de larga duraci ón
a pesar de la suspensión de la droga.
CONCLUSIONES
a) Estudio de muestra representativa del universo ptes en etapa aguda, que permite expresar y acentuar con
evidencias, lo manifestado por diferentes autores.
b) Expresa la incidencia marcada de la enfermedad en edad pediatrica.
c) Polimorfismo en presentaci ón de fase aguda, marcando la deficiencia en la interpretación de síntomas
para llegar a su diagnóstico, así como la tendencia en adjudicar al COG, como la única forma de
presentación.
d) Evolución predominante hacia la forma benigna, con escasa evolución a las formas graves mortales.
BIBLIOGRAFIA
1. Segura E.: Control de la transmisión de T. Cruzi en la Argentina. Medicina (Bs. As.) 1999; (supl. II): 91 -96.
2. Organización Mundial de la Salud. Demographie Year Book, 1983. New York, 1985.
3. El Control de la enfermedad de Chagas en los países del cono sur de América. Historia de una iniciativa internacional. OPS
2002.
4. Mazza, S.: Estadística de la Enfermedad de Chagas en el primer periodo comprobado por la MEPRA, hasta el 30 de junio de
1940. Prens. Med. Arg.2:335,1941.
5. Mazza, S. Bibliografía de la MEPRA. Años 1926-1941. Imprenta de la UBA. 1945.
6. Romaña, C.: Enfermedad de Chagas. Ed. L ópez Libreros, Buenos Aires. Argentina 1963.
7. Chagas Agudo. En Enfermedad de Chagas, Ed. Storino R, Milei J. Mosby. Buenos Aires, p 209-234.
8. Lugones, H.: Enfermedad de Chagas: diagnóstico de su faz aguda. Ed. Universidad Católica de Sgo. Del Estero, 27 -28, 2001.
9. Centro de Enfermedad de Chagas y Patología Regional de Santiago del Estero, 1999.
10. Castiglia V.: Principios de Investigaci ón Biomédica, 2 º Ed. 1998, Ed. Gráfica Sur Editora SRL.
11. Paiola G.: Instituto de Informática. Universidad Católica de Santiago del Estero.
12. Manzur R.: Utilización de generadores automáticos de programas para confección de programas de Historias Clínicas por el
médico usuario, Rev Fed Arg Cardiol Vol 24, Nº 2, ab -Jun.
13. BMDP New Systems for Windows V. 1.12. Statical Software, Inc., Los Angeles EE. UU. 1994.
14. Pinto Días, J. C.: Enfermedad de Chagas. Epidemiolog ía-Clínica y Terapéutica. Ed. Programa de Salud Humana. Bs. As
1984.
15. Chagas C.: Nova entidade morbida do homen. Resumo geral de estudos etiológicos e clinicos. Mem. Inst. Oswaldo Cruz.3:
219, 1911.
16. Rubio, M, Howard, J.: Congenital Chagas disease. Pathological findings en nine cases. Bol. Chil. Paras. 23-3,4. 113, 1968.
17. Rassi, A.: Clínica de la Fase Aguda. En "Tripanosoma cruzi e Doenca de Chagas" de Brener, Z. Y Andrada, Z. 248 -264,
1979.
18. Mazza, S.: Tratamiento de la Enfermedad de Chagas. Prens. Med. Arg. 28: 1579-1581, 1941.
19. Amato Neto, V.: Contribucao a o cohecimento da forma aguda da Doenca de Chagas. Tese a presentada na facultade de
Medicina, Univ. Sao Paulo, 1958.
20. 20. -Mazza, S.: Segundo caso mortal de forma subita comprobado en Mendoza. Pub de la MEPRA. Nº 36, 1938.
21. Storino, R., Milei J.: Enfermedad de Chagas, Ed Doyma Argentina Mosby, 221, 1994.
22. Laranja, F. S., Días, S., Nobrega, C. y Col.: Chagas ´ disease. A clinical epidemiologic an pathology study. Circulation 14:
1035-1036, 1956.
23. Schenone,H., Alfaro, E., Reyes,. Valor del xenodiagnóstico en la infeccion chagasica. Bolet ín chileno de parasitologia, Vol
24, Nº 1-2, 1969.
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Actualización: 24-Sep-2003
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