Formulario Modelo Autodeclaracion AT y AY (W8 equivalentes)

Auto Certificado “Self Certification”.
Auto Declaración de residencia fiscal.
A efectos de determinación de residencia fiscal
Datos Identificativos
N.I.F.:
NACIONALIDAD:
Nº Pasaporte:
Otro documento Identificativo:
APELLIDOS Y NOMBRE o RAZÓN SOCIAL:
Dirección completa:
Por el presente documento CERTIFICO que:
☐ No tengo obligación de presentar declaración de la renta en otro país distinto de
España.
☐ Soy contribuyente en un país distinto al de residencia por motivos de residencia o
ciudadanía, ya que tengo obligación de presentar declaración de la renta (IRPF) o
patrimonio en otro país. (Eje.: Si es ciudadano americano, tiene Green card o nacionalidad americana
(si no ha renunciado a esta última)).
País/países donde mantengo obligaciones fiscales
PAIS 1
Nº de identificación fiscal en País 1:
PAIS 2
Nº de identificación fiscal en País 2:
PAIS 3
Nº de identificación fiscal en País 3:
Auto Declaración a efectos de aplicar la Norma recogida en la OM HAP/1136/2014 de 30 de junio 2014 por la que se regulan
determinadas cuestiones relacionadas con las obligaciones de información y diligencia debidas establecidas en el Acuerdo entre
el Reino de España y los Estados Unidos de América para la mejora del cumplimiento fiscal internacional y la implementación
de la Foreign Account Tax Compliance Act-FATCA.
Fecha y firma
…
En……………… a ………. de………………………..de …………… …….
REPRESENTANTE
NIF:
……………………………
Firma del declarante o su representante:
Apellidos y nombre o razón social:
………………………………………………………………………….
Fdo.:……………………………………………………………….