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Hosp Aeronaut Cent 2012; 7(1): 54-63
Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con
intención curativa
Comparative Results in the Treatment with Curative Intent of Localized Prostate Cancer
1er. Ten. “e.c” (E. Med.) Pablo Morando*, 1er. Ten. “e.c” (E. Med.) Fernando Iborra*, 1er. Ten. (E. Med.)
Mauro Pugente*, 1er. Ten. “e.c” (E. Med.) David Rivero*, Alberto Puscinski**, Cap. (E. Med.) Leonel
Smolje***.
Hospital Aeronáutico Central. Ventura de la Vega 3697, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
* Residentes del Servicio de Urología del Hospital Aeronáutico Central
** Urólogo Asesor del Servicio de Urología del Hospital Aeronáutico Central
*** Jefe del Servicio de Urología del Hospital Aeronáutico Central
Resumen
Abstract
Introducción: El cáncer de próstata es la segunda causa de
Introduction: Prostate cancer is the second leading cause of
muerte por cáncer en los hombres. La determinación del
cancer
Antígeno Prostático Específico (PSA) que permite detectar
determination can be used to detect organ-confined tumors in
muchos tumores órgano-confinados, que hasta hace pocos años
earlier stages of disease. Radical prostatectomy has traditionally
pasaban desapercibidos, ha llevado a la migración del diagnós-
been considered as the preferred treatment for localized prostate
tico hacia estadios más precoces de la enfermedad. La
cancer in men with life expectancy over 10 years.
prostatectomía radical ha sido considerada tradicionalmente el
External radiation therapy (RT) has also been used extensively,
tratamiento preferente para el cáncer de próstata localizado en
mainly in patients with high surgical risk. Both surgery and
los hombres con una esperanza de vida de 10 años o más. La
radiotherapy have been successful in controlling prostate cancer,
radioterapia externa (RT) también se ha utilizado extensamente,
according to published series, but radical prostatectomy yielded
principalmente en aquellos pacientes no pasibles a ser sometidos
better results according to disease-free period.
a procedimientos invasivos mayores por su elevado riesgo
Objectives: To compare obtained results from the evolution of
quirúrgico. Tanto la cirugía como la radioterapia externa han
patients diagnosed with localizes prostate cancer, treated by
obtenido buenos resultados en el control del cáncer de próstata a
either modality. The comparison was carried out according to
largo plazo de acuerdo a series publicadas. Sin embargo
disease-free interval until disease recurrence.
parecería ser que la prostatectomia radical arrojado mejores
Material and methods: A retrospective and documentary
resultados en función al periodo libre de enfermedad hasta
analysis was realized between March 2001 and June 2010,
evidenciarse progresión de la enfermedad.
including 139 patients diagnosed with localized prostate cancer.
Objetivos: Comparar resultados obtenidos de la evolución de los
The patients were treated surgically or with external radiotherapy,
pacientes con diagnostico de cáncer de próstata en estadio
receiving a mean of 7030 Gy radiation (6500-7560 Gy). Patients
clínico localizado, que fueron tratados por una u otra modalidad.
have a mean age of 67 years and have been monitored between
La comparación se realizo en función al periodo libre de
12 months and 9 years. Time elapsed free of disease progression
enfermedad hasta presentar recidiva de enfermedad, ante
without biochemical relapse were analyzed. Each treatment
pacientes del mismo grupo de riesgo.
modality was compared with patients who have the same risk.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo,
Results: In low risk patients (55), 18 underwent surgical
analítico y documental de las historias clínicas de 139 pacientes
treatment, of which 16,6% observed biochemical recurrence.
54
death
in
men.
Prostate
specific
antigen
(PSA)
Morando et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 54-63
con diagnostico de cáncer de próstata órgano confinado en el
Patients who underwent 3D radiotherapy showed biochemical
periodo comprendido entre marzo del 2001 y junio del 2010. Los
relapse 36,3%.
pacientes
recibieron
Intermediate risk group underwent radical prostatectomy, with
radioterapia conformada externa con una radiación promedio de
fueron
tratados
quirúrgicamente
o
40% relapse. Patients which underwent radiotherapy has
7030 Gy (6500-7560 Gy). Con una edad promedio de 67 años y
biochemical relapse of 36,3%.
un seguimiento entre 12 meses y 9 años. Se valoro el periodo
In high surgical risk group, 41,6% of patients performed
transcurrido libre de progresión de enfermedad hasta presentar
radiotherapy. 18 received neoadjuvant hormonal therapy for a
recaída bioquímica. Se
contemplo estadio tumoral clínico al
mean duration of 4, 5 months (3-6 months). 3 of them continued
momento del diagnostico. Cada modalidad terapéutica fue
the adjuvant hormonal treatment between 6 and 12 months after
comparada ante pacientes que presentaron mismo riesgo
radiotherapy. In patients undergoing radiation therapy without
oncológico
hormone therapy, biochemical relapse was observed in all
Resultados: De los pacientes de Bajo riesgo (55, 18/55 de ellos
patients. Of the patients who received neoadjuvant hormonal
fueron sometidos a tratamiento quirúrgico, observando una
therapy associated, 83,3% had biochemical progression. Patients
recidiva bioquímica en el (16.6 %); pacientes realizaron
who received adjuvant treatment showed a biochemical relapse
radioterapia conformacional 3D, presentando progresión de la
at a mean time of 54 months.
enfermedad (40.5%)
Conclusion: In patients with same risk of cancer progression,
Los pacientes pertenecientes al grupo de Riesgo intermedio se
radiotherapy showed a longer free-disease interval compared to
les realizo prostatectomia radical, recidivando (40%) De los
external radiotherapy. In high risk patients, therapeutic outcome is
pacientes que realizaron radioterapia se registro una recaída
optimized when radiotherapy and hormone therapy are combined.
bioquímica en (36.3%)
De los pacientes de Alto riesgo tratamiento quirúrgico una
Keywords: Prostate Cancer. Radical prostatectomy. External
recidiva bioquímica (41.6%) los pacientes de este grupo
radiotherapy. Biochemical relapse.
realizaron radioterapia, de los cuales 18 recibieron tratamiento
hormonal neoadyuvante durante un periodo promedio de 4.5
meses (3-6 meses) y 3 de ellos continuaron el tratamiento
hormonal adyuvante entre 6 y 12 meses post radioterapia. En los
pacientes que realizaron radioterapia sin la asociación del
tratamiento hormonal se observo una recaída bioquímica en la
totalidad de estos pacientes. De los pacientes que recibieron
radioterapia asociada a neoadyuvancia hormonal solamente,
presentaron progresión bioquímica el 83.3 % Los pacientes que
tuvieron tratamiento neo y adyuvante presentaron una recaída
bioquímica a los 54 meses promedio observando un mayor
tiempo transcurrido libre de recurrencia bioquímica en aquellos
pacientes que realizaron adyuvancia hormonal por tiempo mas
prolongado
Conclusión: La prostatectomia radical ofrecería un mayor
intervalo libre de progresión de la enfermedad con respecto a la
radioterapia externa ante pacientes del mismo riesgo de
progresión oncológica. Se optimizan los resultados terapéuticos
de la radioterapia externa, en pacientes de alto riesgo, si se
combina con hormonoterapia.
Palabras clave: Cáncer de Próstata. Prostatectomía radical.
Radioterapia externa. Recaída bioquímica.
Recibido: 20 de Enero de 2012. Aceptado: 15 de Febrero de 2012.
Publicación del Hospital Aeronáutico Central
55
Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa
estructuras glandulares reconocibles, basándose
INTRODUCCIÓN
en el análisis histológico de muestras tumorales.
El cáncer de próstata es la segunda causa de
El sistema de Gleason reconoce 5 niveles de
muerte por cáncer en los hombres luego del
progresiva agresividad tumoral. Los tumores de
cáncer de pulmón y es la cuarta neoplasia
grado 1 consisten en glándulas pequeñas y
maligna mas frecuente en el hombre. El pico de la
uniformes con cambios nucleares mínimos. Los
incidencia se produce entre los 70 y 74 años de
tumores de grado 2 muestran acinos de tamaño
edad y el 85 % recibe el diagnostico después de
medio, todavía separados por tejido estromal. Los
los 65 años. La determinación del Antígeno
tumores de grado 3, que son los que se
Prostático Específico (PSA), ha inducido a la
encuentran más frecuentemente, muestran una
migración de la edad de la detección del cáncer
variación marcada en el tamaño y organización
de próstata, aumentando considerablemente la
glandular y generalmente infiltración del estroma
incidencia en hombres de 50 a 59 años. Además
permite
detectar
muchos
tumores
y tejidos adyacentes. Los tumores de grado 4
órgano-
muestran una atipia citológica marcada con
confinados que hace pocos años pasaban
infiltración extensa. Los tumores de grado 5 se
desapercibidos y ha llevado a la determinación
caracterizan por láminas de células tumorales
del diagnóstico hacia estadios más precoces de la
indiferenciadas.
enfermedad. La Sociedad Americana del Cáncer
calcula que el 58% de los cánceres de próstata
son
diagnosticados
cuando
todavía
están
confinados en la glándula prostática. (6)
creciendo por el aumento de la esperanza de vida
y la extensión de uso del Antígeno Prostático
Específico (PSA) que ha hecho que se estén
permanecido
tumores
clínicamente
que
antes
habrían
indetectables.
Se
clasificaron a los pacientes en grupos de riesgo
basados en los factores pronósticos conocidos de
progresión del cáncer (PSA, Gleason y estadio T
clínico). Pacientes de riesgo bajo (T1c o T2a,
PSA< 10 y Gleason <7) ; Pacientes de riesgo
intermedio (definido como T2b, PSA=11-20 o
Gleason =7) ; Pacientes de riesgo elevado (T3-4,
PSA>20 o Gleason >7)(22).
Si
bien
existen
numerosos
grados prominentes son sumados para producir la
información relacionada con el pronóstico de la
enfermedad. Puntuaciones mayores de 6 están
asociadas con un mayor riesgo de progresión de
la
enfermedad,
un
potencial
metastático
aumentado y una supervivencia disminuida (3).
Las
recomendaciones para el tratamiento del
cáncer de próstata órgano-confinado
deben
establecerse siguiendo los principios de la
medicina
basada
prostatectomía
en
radical
la
ha
evidencia.
sido
La
considerada
tradicionalmente el tratamiento preferente para el
cáncer de próstata órgano-confinado en los
hombres con una esperanza de vida de 10 años o
más (19-14). De momento, la prostatectomía radical
sistemas
de
estatificación para evaluar el adenocarcinoma de
próstata, el propuesto por Gleason es el mas
utilizado. Este sistema tiene en cuenta hasta qué
punto las células tumorales están organizadas en
56
frecuencia heterogéneos, los números de los dos
puntuación de Gleason, que proporciona una útil
La prevalencia del cáncer de próstata está
diagnosticando
Debido a que los tumores de próstata son con
(PR) es el único tratamiento para el cáncer de
próstata localizado
que
ha demostrado un
beneficio en la supervivencia, comparada al
manejo conservador en un ensayo prospectivo y
Morando et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 54-63
aleatorizado.
La
PR
de
meses indica recidiva local y el inferior a 6 meses
bandeletas representa la técnica de elección en
recidiva sistémica(10). La cantidad de PSA también
todos los hombres con erecciones normales y
es útil para hacer el diagnóstico entre recidiva
enfermedad órgano confinada, mejorando la
local y sistémica. PSA inferior a 2.5 ng/ml es
calidad de vida sin comprometer los resultados
significativo de recidiva local y superior a 2.5
oncológicos.
una
ng/ml de recidiva sistémica. Las técnicas por
momento,
imagen disponibles actualmente, gammagrafía
controvertida. Sin embargo, la probabilidad de
ósea, tomografía axial computarizada, resonancia
afectación de los ganglios linfáticos es baja en los
magnética, radioinmunocentellografía, tomografía
hombres con CaP de bajo riesgo (cT1c, PSA<10
por emisión de positrones, demuestran poca
ng/ml, grado Gleason en la biopsia <6) con <50%
utilidad en el diagnóstico precoz de la recidiva y
de los cilindros positivos. En los varones de
en la localización de la recidiva. La biopsia del
riesgo intermedio (cT2a, PSA 10-20 ng/ml, grado
lecho prostático es poco eficaz para localizar la
Gleason de la biopsia =7) o alto (cT2b, PSA >20
recidiva en pacientes con PSA inferior a 1 ng/ml.
ng/ml, grado Gleason de la biopsia >8) debería
(7-18)
realizarse siempre una linfadenectomía ampliada
Los pacientes diagnosticados de cáncer de
debido al relativamente alto riesgo de afectación
próstata se siguen habitualmente de por vida o
La
linfadenectomía
con
preservación
necesidad
ampliada
es,
(20-23-11).
de los ganglios linfáticos
de
de
.
La recidiva del
hasta una edad tan avanzada que haga el
cáncer de próstata después de la prostatectomía
seguimiento superfluo. Las pruebas básicas en el
radical se sitúa en torno al 30% de los pacientes.
seguimiento de los pacientes con cáncer de
Aunque se han descrito casos a los 10 y 15 años
próstata son la determinación de los niveles
de la intervención, suele manifestarse entre los 19
séricos de PSA, la anamnesis específica y el
y 24 meses de la intervención quirúrgica. Se
tacto rectal. No se recomienda realizar de rutina
diagnostica por la elevación del PSA por encima
pruebas de imagen y éstas deben ser reservadas
de 0.2 ng/ml, que es lo que se denomina con el
para situaciones específicas. No se ha estudiado
término de fracaso bioquímico o fracaso del PSA.
bien la periodicidad de las revisiones y qué
El
pruebas son necesarias en cada visita, y
análisis
de
la
cinética
del
PSA
o
(24)
comportamiento del PSA postoperatorio es el
frecuentemente deben ser individualizadas
mejor método para determinar la localización de
La radioterapia conformacional externa también
(9).
.
la recidiva, clasificándola en local o metastásica
se ha utilizado extensamente, principalmente en
Un tiempo hasta el fracaso del PSA superior a 6
aquellos pacientes para los que la cirugía mayor
meses predice recidiva local y menor de 6 meses
comporta riesgo. Las ventajas de la radioterapia
predice diseminación metastásica. Una velocidad
conformacional tridimensional con respecto a las
del PSA elevándose después de la cirugía a un
otras modalidades de radiación son: el volumen
ritmo de menos de 0.75 ng/ml/año es muy
tratado a altas dosis se adapta exactamente al
significativa de recidiva local mientras que si se
volumen
eleva a una velocidad de más de 0.75 ng/ml/año
dimensiones, existe, por lo tanto, una mejor
es sinónimo de diseminación metastásica. Un
protección
tiempo de duplicación del PSA superior a 6
pudiéndose aumentar las dosis administradas al
Publicación del Hospital Aeronáutico Central
de
de
planeamiento
los
tejidos
en
sanos
las
tres
vecinos,
57
Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa
tumor sin incrementar las complicaciones, lo que
(4)
progresión del PSA inmediatamente tras la
permite aumentar el porcentaje de curaciones .
radioterapia es un indicador de la presencia de
En la radioterapia externa, se recomienda al
metástasis sistémicas. En 1994, una comisión de
menos una dosis de 72 Gy en el manejo de los
la American Society for Therapeutic Radiology
cáncer de próstata de bajo riesgo, ya que se ha
and Oncology (ASTRO) fue instituida para
demostrado
de
desarrollar una definición estandarizada para el
enfermedad bioquímica es significativamente más
fallo de PSA tras la radioterapia externa. En 1996,
alta con dosis de radiación >72 Gy comparados
ASTRO
con <72 Gy (69% vs. 63%, p=0,046).
consenso con el mismo fin. Un panel de expertos
Para el cáncer de próstata de riesgo intermedio,
que incluía radioterapeutas, urólogos, estadísticos
muchas series han demostrado un impacto
y oncólogos médicos crearon una definición
significativo de la escalada de dosis en la
consensuada
supervivencia libre de recidiva bioquímica a los 5
comparar resultados de diferentes series e
años en los pacientes clasificados como cT1c-
instituciones (12).
cT3, con un rango de dosis de 76 a 81 Gy. En la
De forma simple, el consenso de la ASTRO
práctica diaria, aunque no se ha alcanzado un
definió el fallo de PSA tras tres aumentos
consenso acerca de la magnitud del incremento
consecutivos del PSA tras un nadir con la fecha
de la dosis, 78 Gy aparentemente es un buen
del fallo establecida como el punto medio entre la
acuerdo. Para los pacientes que reciben hasta
fecha del nadir y el primer aumento del PSA o
72Gy, una pauta corta de 6 meses de bloqueo
bien
androgénico es beneficioso, pero no está claro su
importante para motivar un
que
la
supervivencia
libre
esponsorizó
y
cualquier
una
conferencia
estandarizada
incremento
que
de
permitió
suficientemente
tratamiento de
(1)
papel en el tratamiento con altas dosis de
rescate .
radiación. En pacientes con enfermedad de alto
Estos criterios por lo general se correlacionan
riesgo, la radioterapia externa con escalada de
bien con el resultado clínico, pero tienen ciertas
dosis mejora la supervivencia libre de enfermedad
limitaciones. La especificidad y sensibilidad del
bioquímica, pero parece ser insuficiente para
PSA ascendente para predecir un fallo clínico
prevenir el riesgo de recidiva fuera de las pelvis.
como una recaída local, un fallo a distancia o un
Por tanto, es obligatorio el bloqueo androgénico
inicio de un tratamiento hormonal, se relacionan
neoadyuvante y adyuvante durante 2 años para
con la magnitud del incremento de PSA sobre el
mejorar de forma significativa la supervivencia
nadir y la pendiente de la curva de dicho aumento
global y cáncer específica
(5).
(concepto de tiempo de doblaje del PSA). Por
El PSA nadir es el nivel mas bajo del PSA tras la
ejemplo, pequeños aumentos proporcionales,
radioterapia. Un nadir se considera predice una
consecutivos, en un intervalo corto de tiempo
futura recidiva bioquímica y local, pero el nivel del
pueden obedecer a causas benignas y ser
nadir por si mismo no es un indicador de remisión
erróneamente
de
bioquímica.
la
enfermedad
o
recidiva.
Intervalos
clasificados
como
progresión
prolongados desde el tratamiento hasta el nadir
Otro escenario confuso seria el de las recidivas
de PSA se correlacionan de forma positiva con el
locales en que se traducen por pequeños
intervalo libre de metástasis, mientras que la
aumentos del PSA, lentos, con ocasionales
58
Morando et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 54-63
disminuciones de los niveles del PSA, demorando
valor asociado a una prolongada Supervivencia
estas el reconocimiento del fallo del tratamiento.
libre de enfermedad (21).
Con la finalidad de mejorar la definición de fallo
OBJETIVO
bioquímico vigente hasta entonces, la ASTRO de
nuevo reunió a una comisión de expertos en el
Nuestro
2005 en Phoenix, Arizona. Se establecieron unas
comparativo sobre los resultados terapéuticos de
premisas básicas: la definición creada no debía
las dos modalidades con intención curativa del
ser de carácter individual sino colectivo y que
cáncer de próstata, realizando dicha comparación
debía ser útil en pacientes que habían recibido
en
una bloqueo androgénico con un esquema de
progresión de enfermedad hasta presentarse
corta duración. Esta definición no se aplica a
recaída
pacientes con seguimiento tras prostatectomía,
pertenecientes al mismo riesgo de progresión de
radioterapia de rescate o crioterapia(2). Las
enfermedad.
recomendaciones finales fueron considerar un
MATERIALES Y METODOS
incremento de 2 ng/ml o más sobre el nadir de
PSA como el estándar actual para definir un fallo
bioquímico en pacientes tratados con radioterapia
que hallan o no recibido hormonoterapia de corta
duración. La fecha de fallo debe ser comunicada
de forma prospectiva, no retrospectiva.
laboratorio o episodios de prostatitis en que el
PSA desciende tras el uso de antibióticos. Los
pacientes que no cumplen estos criterios de fallo
tratamientos
pero
de
en
los
rescate
que
como
función
al
fue
tiempo
realizar
un
trascurrido
bioquímica,
ante
estudio
libre
de
pacientes
El siguiente estudio se basa en un diseño
retrospectivo,
analítico
y
documental.
Se
analizaron historias clínicas de 139 pacientes que
fueron diagnosticados con cáncer de próstata en
estadios clínicos T1-2, en el Hospital Aeronáutico
Central de Buenos Aires entre marzo del 2001 y
Sin embargo se deben descartar errores de
bioquímico
objetivo
se
emplean
el
bloqueo
androgenito completo definitivo, la prostatectomía
radical o la crioterapia, deben ser considerados
como fallo del tratamiento en el momento que se
obtiene una biopsia positiva o bien se administra
la terapia de rescate (16).
En la actualidad, el valor de nadir de PSA tras
radioterapia está reconocido en la literatura
especializada como el factor predictivo más
importante del resultado terapéutico. Aunque no
está aún claramente definido el "gold standard"
del nadir de PSA tras irradiación, la mayoría de
los autores está de acuerdo en definirlo como el
junio del 2010, seleccionando una muestra de
pacientes a los cuales se le habían practicado
prostatectomia radical o bien habían realizado
radioterapia. La edad promedio de los pacientes
fue de 67 años (48-86 años), con un seguimiento
promedio de 5.5 años (rango: 2-9 años). Se
excluyeron del estudio aquellos pacientes que
presentaron
invasión
márgenes
extraprostatica,
quirúrgicos
positivos,
ganglios
linfáticos
positivos post linfadenectomia y a los pacientes
que presentaron un seguimiento menor a los 2
años.
Todos los pacientes fueron evaluados con una
historia clínica completa inicial, examen físico,
examen de laboratorio con PSA (incluyendo PSA
libre/PSA total), biopsia con score de gleason,
centellograma óseo total, radiografía de tórax y
tomografía
axial
computada
contrastada
de
abdomen y pelvis. Los criterios para la realización
Publicación del Hospital Aeronáutico Central
59
Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa
de la biopsia prostática fueron: PSA mayor a 10
estudiada observamos que 55 pacientes (39.5 %)
ng/ml, PSA entre 4 y 10 ng/ml con una razón
pertenecían al grupo de bajo riesgo, 48 pacientes
(PSA libre/PSA total) menor o igual al 18 % o un
(34%) al de riesgo intermedio y 36 (25.89%) de
examen digito rectal sospechoso de neoplasia.
alto riesgo realizando tratamiento hormonal en la
Dado que algunas de las biopsias prostáticas no
mayoría de estos últimos. Cada modalidad
fueron realizadas en nuestro centro, estas han
terapéutica fue comparada ante pacientes que
sido revisadas por el servicio de anatomía
presentaron mismo riesgo o pronóstico en función
patológica de nuestro hospital, con el fin de
a los criterios antes citados, valorando el periodo
homogeneizar los criterios de cara a seleccionar
transcurrido libre de enfermedad hasta presentar
el mejor tratamiento posible para cada paciente.
progresión de la misma.
Con el diagnostico clínico de adenocarcinoma de
RESULTADOS
próstata localizado, se presento y evalúo cada
paciente en conjunto con el comité de tumores del
De los pacientes de Bajo riesgo (55 pacientes),
Hospital Aeronáutico Central contemplando los
18/55 de ellos fueron sometidos a tratamiento
protocolos
ese
quirúrgico, observando una recidiva bioquímica
momento, para definir la conducta terapéutica
en 3 pacientes (16.6 %) en un periodo promedio
apropiada para cada caso de acuerdo a sus
de 4 años (3-5 años); 37/55 pacientes realizaron
características. Se les ofreció a cada paciente la
radioterapia
posibilidad elegir entre las diferentes alternativas
progresión de la enfermedad 15 de ellos (40.5%)
terapéuticas establecidas y decididas junto con el
en tiempo promedio de 5.5 años (rango: 3-8
comité, de las cuales dos de ellas se compararon
años).
en este trabajo.
Los pacientes pertenecientes al grupo de Riesgo
La edad promedio de los pacientes fue de 63,5
intermedio fueron 48, de los cuales a 15/48 de
años (rango: 48-79), con un PSA medio al
ellos
momento del diagnostico de 17,58 ng/ml (rango:
recidivando 6 de los mismos (40%) entre los 12
1,17- 34). El 56,1 % de la muestra (78/139
meses y 7 años (prom.: 4 años). De los pacientes
pacientes) presentaron una examen digito rectar
que realizaron radioterapia (33/48) se registro una
sospechoso
recaída bioquímica en 12 de ellos (36.3%) en un
y
bibliografías
de
neoplasia
vigentes
al
en
momento
del
se
conformacional
les
realizo
3D,
presentando
prostatectomia
radical,
diagnostico. La técnica quirúrgica empleada ha
lapso promedio de 3.5 años (1-6 años).
sido la descrita por Walsh modificada, realizando
De los pacientes de Alto riesgo (36 pacientes),
linfadenectomia de forma rutinaria en cada acto
12/36
quirúrgico. Los pacientes irradiados realizaron
evidenciándose una recidiva bioquímica en 5 de
radioterapia conformacional tridimensional, en
ellos (41.6%) en un periodo promedio de 2 años
diferentes centros de la ciudad de buenos aires,
(1-3 años). 24/36 de los pacientes de este grupo
recibiendo una irradiación total promedio de 7210
realizaron
Greys (rango: 6500-7560). Se los clasifico a los
recibieron tratamiento hormonal neoadyuvante
pacientes de acuerdo al riesgo oncológico, en
durante un periodo promedio de 4.5 meses (3-6
función a los criterios de D`Amico, en de bajo y
meses) y 3 de ellos continuaron el tratamiento
alto riesgo y riesgo intermedio. De la muestra
hormonal adyuvante entre 6 y 12 meses post
recibieron
tratamiento
radioterapia,
de
los
quirúrgico
cuales
18
radioterapia. En los pacientes que realizaron
60
Morando et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 54-63
radioterapia sin la asociación del tratamiento
adyuvante (218 pacientes), determinándose el
hormonal (6 pacientes), se observo una recaída
riesgo relativo de recurrencia bioquímica en los 2
bioquímica en un tiempo promedio de 22 meses (
grupos. En los pacientes con bajo riesgo y riesgo
8-36 meses) en la totalidad de estos pacientes.
intermedio no hubo diferencias significativas entre
De los pacientes que recibieron radioterapia
los diferentes tratamientos.. Por último,
asociada a neoadyuvancia hormonal solamente,
pacientes con riesgo elevado de recurrencia se
presentaron progresión bioquímica el 83.3 % (15
obtuvieron discretamente mejores resultados en
pacientes) en un lapso promedio de 30 meses
los
(12-48 meses). Los pacientes que continuaron
quirúrgico con respecto a la radioterapia. Sin
con tratamiento hormonal adyuvante presentaron
embargo este estudio se realizó con un pequeño
una recaída bioquímica a los 54 meses promedio
número de pacientes y con un seguimiento corto
(36-72 meses), observando un mayor tiempo
para
transcurrido libre de recurrencia bioquímica en
particularmente en el grupo que reciben terapia
aquellos pacientes que realizaron adyuvancia
hormonal
adyuvante.
hormonal por tiempo mas prolongado (12 meses).
concluyen
que
pacientes
que
alcanzar
una
se
recibieron
tratamiento
significación
Los
estadística,
propios
deben
en
considerar
autores
estos
(8)
resultados como preliminares . En otro estudio,
DISCUSION
Kupelian publicaron sus resultados del Cleveland
Si bien no se han reportado demasiados artículos
relacionados con el tema del trabajo, en nuestra
búsqueda recaudamos una serie de trabajos que
nos permiten analizar y comparar sus resultados
con los obtenidos a través de nuestra experiencia.
Unos de los trabajos publicados y analizados es
el de Keyser donde estudiaron 1.467 pacientes
con cáncer de próstata tratados con radioterapia
externa (n=747) o prostatectomía radical (n=720)
y analizaron la supervivencia libre de recurrencia
bioquímica a los cinco años, no encontrando
diferencias significativas entre los dos grupos de
tratamiento (76 % en la prostatectomía radical y
75 % en radioterapia). Sin embargo, en este
estudio los parámetros clínicos pretratamiento y
las edades de los pacientes diferían algo entre los
dos grupos, siendo más favorables en el de
prostatectomía radical. (13). En otro estudio de
D’Amico se compararon los resultados del
tratamiento
con
radioterapia
externa
(766
pacientes), prostatectomía radical (888 pacientes)
o braquiterapia con o sin terapia hormonal
Publicación del Hospital Aeronáutico Central
Clinic en los que compararon el tratamiento con
radioterapia externa (n=253) y prostatectomia
radical (n=298) en pacientes con cáncer de
próstata en estadios T1-T2. En aquellos con bajo
riesgo no hubo diferencias significativas entre los
dos
tratamientos
(81
%
de
ausencia
de
recurrencia bioquímica a los 5 años en el grupo
radioterapia y 80 % en el de prostatectomía). Sin
embargo, en pacientes con riesgo elevado, las
tasas de ausencia de recurrencia bioquímica
fueron mucho menores, sin obtenerse diferencias
entre los dos grupos (26 % para el grupo de
radioterapia
y
prostatectomía.
(15)
37%
para
el
grupo
Otro estudio multicéntrico analizó 382 pacientes
con cáncer de próstata, de los cuales 157 fueron
sometidos a prostatectomía radical y 225 a
radioterapia externa. Todos los pacientes tenían
una PSA pretratamiento ≤ 10 y un grado de
Gleason ≤ 6. Se estudiaron las tasas de control
bioquímico y de supervivencia causa-específica a
los cinco años, no encontrándose diferencias
61
Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa
entre los dos grupos (67 % de control bioquímico
de recurrencia bioquímica cuando son sometidos
para el grupo prostatectomía, con un 99 % de
a tratamiento hormonal neo y adyuvante en
supervivencia causa-específica y 69 % y 97 %,
comparación con los que realizaron radioterapia
respectivamente, para el grupo de radioterapia).
sola como único tratamiento.
Tras la realización de un análisis multivariante se
Evidenciamos
observó que sólo el nivel de PSA pretratamiento y
ambas modalidades en pacientes de riesgo
el grado de Gleason estaban relacionados con los
intermedio tanto en nuestra experiencia y un las
resultados. Los autores concluyeron que para
series publicadas.
pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo,
Cada paciente debe ser evaluado de forma
las dos técnicas empleadas consiguen resultados
integral y calificada de manera de reunir las
similares en lo que respecta a control bioquímico
herramientas suficientes para poder seleccionar y
(17)
y supervivencia causa-específica
.
resultados
semejantes
entre
ajustar cada tratamiento para cada caso en
radioterapia
particular, respetando y priorizando el principio de
conformacional tridimensional parecería ser que
autonomía de los pacientes, con el fin de mejorar
ofrecen semejantes resultados a largo plazo en lo
y optimizar los resultados de los tratamientos
que respecta a la supervivencia libre de recaída
instaurados.
La
prostatectomía
bioquímica.
publicados
radica
y
la
Si bien no todos los trabajos
y
analizados
coinciden
con
BIBLIOGRAFIA
los
resultados obtenidos en nuestra experiencia, en
1.
ASTRO consensus statement: Guidelines for PSA
following Radiation Therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.,
muchos se acercan, observándose en la mayoría
37: 1035, 1997.
datos favorables a la prostatectomia por sobre la
2.
radioterapia, principalmente en los pacientes de
following Radiation Therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.,
ASTRO consensus statement: Guidelines for PSA
37: 1035, 1997.
alto riesgo.
3.
Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al.
Scandinavian Prostate Cancer Group study no. 4: radical
CONCLUSIONES
prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer.
Con el análisis realizado pudimos observar que la
N Eng J Med 2005;352:1977-1984.
prostatectomía radical ofrece mejores resultados
4.
en lo que respecta al tiempo libre de recurrencia
Bolla M, Collette L, Blank L, et al. Long-term results
with immediate androgen suppression and external irradiation
in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC
bioquímica a largo plazo. Si bien resulta difícil
reunir
trabajos
que
mencionen
estudios
comparativos entre estas dos modalidades a
largo plazo y discriminando grupos de pacientes
study): a phase III randomised trial. Lancet 2002;360:103-106.
5.
Bolla M, Gonzalez D, Warde P, et al. Improved
survival in patients with locally advanced prostate cancer
treated with radiotherapy and goserelin. N Engl J Med
1997;337:295-300.
de acuerdo al riesgo oncológico, en la mayoría de
6.
Campbell , Walsh P., Wein., Kavoussi., y cols.;
las series, la prostatectomia radical fue superior a
“Campbell-Walsh Urología”; 9na. Edición; Tomo 3; Pag 2854;
la radioterapia tanto en el periodo libre de
2008.
progresión bioquímica y supervivencia global,
7.
particularmente en los pacientes de alto riesgo.
Chatta
determining
risk
G.
Multiplex
of
biomarker
prostate-specific
approach
for
antigen-defined
recurrence of prostate cancer. Rhodes DR, Sanda MG, Otte
Con respecto a los pacientes sometidos a
AP, Chinnaiyan AM, Rubin MA, Department of Pathology,
radioterapia con diagnostico de adenocarcinoma
University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor, MI. J
de alto riesgo, presentan un mayor periodo libre
Natl Cancer Inst 2003;95:661-668.
62
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