Valor prono´stico del NT-proBNP en pacientes con enfermedad

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Med Clin (Barc). 2010;135(10):441–446
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Valor pronóstico del NT-proBNP en pacientes con enfermedad pulmonar
crónica reagudizada
Marta Sánchez-Marteles a,~, Araceli Molina Medina b,~, Elisa Bermejo Saiz b, Fernando Ruiz Laiglesia a,
José Antonio Nieto Rodriguez b y Juan I. Pérez-Calvo a,
a
b
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı́nico Universitario ) Lozano Blesa* , Zaragoza, España
Servicio de Medicina Interna, Hospital ) Virgen de la Luz* , Cuenca, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı́culo:
Recibido el 12 de julio de 2009
Aceptado el 26 de noviembre de 2009
On-line el 31 de julio de 2010
Fundamentos y objetivo: Los péptidos natriuréticos (PN) han demostrado su utilidad en la insuficiencia
cardiaca (IC) y algunos trastornos de la circulación pulmonar. El presente trabajo tiene por objeto conocer
la utilidad de la fracción aminoterminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) como marcador
pronóstico en pacientes con enfermedad pulmonar crónica reagudizada, sin semiologı́a clı́nica de IC.
Pacientes y método: Estudio prospectivo y observacional. Se incluyeron de forma consecutiva 192 pacientes
con enfermedad pulmonar crónica ingresados por descompensación de su enfermedad respiratoria. Se
determinó la concentración sanguı́nea de NT-proBNP en todos ellos y se realizó posteriormente un
seguimiento durante los 6 meses posteriores al ingreso para detectar reingresos, prescripción de diuréticos,
oxigenoterapia o muerte.
Resultados: El 6,3% de los pacientes fallecieron, en un 22,9% se prescribió oxigenoterapia, en un 18,2%
diuréticos y el 21,9% reingresó al menos en una ocasión durante el perı́odo de seguimiento de 6 meses. La
concentración media de NT-proBNP fue de 1180 pg/ml. Concentraciones de NT-proBNP superiores a 500 pg/
ml (odds ratio [OR] 11,0, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,39–86,99) y de 350 pg/ml fueron
predictoras de mortalidad y prescripción de diurético (OR 2,83; IC 95% 1,16–6,86), respectivamente.
Conclusiones: El NT-proBNP podrı́a ser un marcador pronóstico en pacientes con enfermedad pulmonar
crónica, identificando a aquellos con especial riesgo de fallecer o más probabilidad de desarrollar una
disfunción ventricular sintomática.
& 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Enfermedad pulmonar Crónica
NT-proBNP
Péptido Natriurético Cerebral
Insuficiencia cardiaca
Pronóstico
Mortalidad
Prognostic value of NT-proBNP in chronic pulmonary disease exacerbation
A B S T R A C T
Keywords:
Chronic pulmonary disease
NT-proBNP
Brain natriuretic peptide
Heart failure
Prognosis
Mortality
Background and objective: Brain natriuretic peptide (BNP) is produced and released mainly from
ventricles. BNP has been shown to be useful in diagnosis and prognosis in heart failure and some
pulmonary conditions. The aim of this study is to analyse whether NT-proBNP has a prognostic value in
chronic pulmonary patients without overt heart failure.
Patient and method: We conducted an observational and prospective study. We included 192 patients
admitted to the Internal Medicine Departments of Hospital Clinico ‘‘Lozano Blesa’’ (Zaragoza, Spain) and
‘‘Virgen de la Luz’’ (Cuenca, Spain) with acute exacerbation of pulmonary disease. Blood samples were
taken to determine NT-proBNP concentrations. All patients were followed for 6 months after admission.
Results: 6,3% of patients died, 22,9% were prescribed with home oxygen-therapy, 18,2% received a diuretic
prescription and 21,9% were re-admitted at least once during the follow-up period. Mean NT-proBNP was
1180 pg/ml. A concentration above 500 pg/ml and 350 pg/ml of NT-proBNP was useful to predict mortality
and diuretic prescription respectively.
Conclusions: Among patients with acute exacerbations of chronic pulmonary disease, NT-proBNP could be
a prognostic factor to identify those at risk of death or worst clinical development.
& 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected] (M. Sánchez-Marteles),
[email protected] (J.I. Pérez-Calvo).
~
Ambos autores contribuyeron igualmente a la realización de este trabajo.
Las enfermedades respiratorias crónicas, y concretamente la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), son una de las
patologı́as con mayor prevalencia en los paı́ses desarrollados.
0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2009.11.047
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A nivel mundial representan la cuarta causa de mortalidad.
Afectan a un 9% de la población con edades comprendidas entre
los 40 y los 70 años1.
En España, la EPOC, con y sin complicaciones (GRD 541 y 88),
constituyen el 13,05% de los ingresos en los servicios de Medicina
Interna, por delante incluso de la insuficiencia cardiaca (IC). Dada
su alta tasa de reingreso y mortalidad, las enfermedades
respiratorias crónicas ocasionan un coste directo estimado en
unos 300 millones de euros anuales2.
Una de las patologı́as más frecuentemente asociadas a esta
enfermedad es la IC. Su presencia es una causa frecuente de
hospitalización, que aumenta, además, la estancia media y
empeora el pronóstico3. El péptido natriurético cerebral (BNP)
forma parte de una gran familia de péptidos natriuréticos (PN)
implicados en regulación del sistema circulatorio, a través de la
homeostasis del volumen circulante, la presión arterial y la
osmosis. Además, recientemente se ha conocido que juegan un
papel en el control de la estructura y función miocárdica a través
de mecanismos auto y paracrinos4.
Desde su descubrimiento en 1988, el empleo diagnóstico de las
concentraciones sanguı́neas de PN en la IC se ha consolidado y ası́
se recoge en diversas guı́as de práctica clı́nica5. También su uso
como marcador pronóstico y, en menor medida, como guı́a del
tratamiento son ya bien conocidos6–8.
La determinación de PN se ha demostrado también útil en
cardiopatı́as secundarias a enfermedades congénitas, en la
embolia pulmonar, la hipertensión pulmonar e incluso en
situaciones de sobrecarga ventricular derecha como la apnea del
sueño9,19. Incluso en sujetos sanos y en rangos de concentración
sanguı́nea considerados normales, la determinación de PN es
capaz de informar acerca de la probabilidad de sufrir eventos
cardiovasculares e IC a muy largo plazo11. Sin embargo, los datos
existentes sobre el valor pronóstico de las concentraciones basales
de BNP o de su fracción aminoterminal (NT-proBNP) en los
pacientes con enfermedades pulmonares crónicas son escasos.
El propósito de este trabajo fue analizar el valor pronóstico de
las concentraciones de NT-proBNP en un grupo de pacientes con
enfermedad pulmonar crónica sin semiologı́a clı́nica de IC durante
un episodio de agudización de su enfermedad de base.
Pacientes y método
Se realizó un estudio observacional, prospectivo y sin intervención farmacológica, en el Hospital Clı́nico Universitario
)Lozano Blesa* de Zaragoza y en el Hospital )Virgen de la Luz*
de Cuenca, de forma simultánea y en condiciones de práctica
clı́nica habitual, desde el 1 de noviembre de 2004 al 1 de mayo de
2006.
Se incluyeron de forma consecutiva a todos los pacientes de
entre 45 y 85 años, con EPOC y/o bronquitis crónica ingresados en
estos dos servicios por una reagudización de su enfermedad
respiratoria.
Se consideraron todos aquellos pacientes diagnosticados de
EPOC previamente o durante el ingreso, de acuerdo con los
criterios internacionales establecidos por la Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)12, ası́ como por la
Sociedad Española de Neumologı́a y Cirugı́a Torácica (SEPAR)
junto a la asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT)13.
Todos los casos fueron revisados de manera ciega e independiente por dos médicos internistas expertos para asegurar que
cumplı́an criterios de ingreso en el estudio. No se realizó de modo
prospectivo espirometrı́a durante la fase de agudización, pero se
comprobó mediante revisión de la historia clı́nica que los
pacientes habı́an sido diagnosticados previamente de EPOC según
criterios diagnósticos de acuerdo a las guı́as mencionadas. Del
mismo modo, se comprobó que los pacientes a incluir no
cumplı́an criterios clı́nicos (Criterios de Framingham) o radiológicos de IC. No se realizó ecocardiografı́a de modo sistemático.
Se consideraron criterios de exclusión la presencia de IC
conocida, hipertiroidismo, cirrosis hepática, sı́ndrome de Cushing,
tromboembolia pulmonar (TEP), insuficiencia renal con una
creatinina sérica superior a 2 mg/dl, cardiopatı́a isquémica,
valvulopatı́a mitral y aórtica, neoplasias y enfermedad psiquiátrica severa que impidiese un correcto seguimiento. Todos los
pacientes cumplı́an todos los criterios de inclusión y ninguno de
exclusión.
El estudio siguió las lı́neas fundamentales de la Declaración
Internacional de Helsinki y fue revisado y aprobado por el Comité
Ético de la Comunidad Autónoma de Aragón (CEICA), asignándosele el código PI-04/16. Todos los pacientes y/o sus familiares
fueron informados del estudio, accedieron al mismo y firmaron
los documentos de consentimiento.
En todos los pacientes se realizaba la recogida de datos básicos
y, si no se habı́a realizado en el servicio de Urgencias, o por el
responsable de su ingreso, se realizaba una gasometrı́a arterial
respirando aire ambiente durante al menos 30 min, ası́ como un
electrocardiograma y radiografı́a simple de tórax.
Se realizó una extracción de sangre periférica dentro de las
primeras 72 h del ingreso, a primera hora de la mañana, con el
paciente en ayunas y en posición de decúbito supino. La
extracción se realizaba en un tubo de suero, mı́nimo de 5 ml,
con EDTA K3, indiferentemente de plástico o vidrio. El tubo de
extracción se centrifugaba, antes de 2 h, a temperatura ambiente
durante 10 min a 3.000 rpm. Después de la centrifugación, y sin
que pasasen más de 2 h, se realizaron 3 alı́cuotas y los tubos,
debidamente etiquetados, se conservaron en el congelador a
80 1C hasta su análisis.
El análisis de todas las muestras se realizó en el Laboratorio de
Análisis Clı́nicos del Hospital )Virgen de la Luz* de Cuenca,
utilizando el método Elecsys 2010 (Roche, Inc., Manheim,
Germany), con la técnica de inmunoensayo de electroluminiscencia (ECLIA) en analizador Hitachi E170 (Roche).
Posteriormente, se realizó un seguimiento de todos los
pacientes incluidos, revisando el número de reingresos de causa
respiratoria o cardiaca y la mortalidad por cualquier causa a los
seis meses de la inclusión en el estudio. Si el reingreso se producı́a
en el mismo centro, el médico investigador valoraba la presencia o
ausencia de criterios de valoración ()end points*) primarios y
secundarios. Si, por el contrario, no se detectaba reingreso en el
centro, se contactaba con el paciente y/o los familiares telefónicamente para la obtención de la misma información. Para
aquellos pacientes con los que no se pudo contactar, se utilizó el
Índice Nacional de Defunciones del Ministerio Español de Sanidad
y Consumo, previa solicitud y autorización de utilización por parte
del citado ministerio.
Los criterios de valoración primarios fueron la muerte de
cualquier causa y los reingresos de causa cardiaca o respiratoria,
mientras que se establecieron como secundarios la prescripción
de diuréticos y de oxigenoterapia de novo.
Una vez recogidos todos los datos analı́ticos, peristáticos y de
seguimiento, se procedió a su análisis estadı́stico mediante el
software SPSS 13.00, realizando inicialmente un análisis descriptivo de todas las variables incluidas. Posteriormente, se analizó
mediante el test de Kolmogorov-Smirnov el ajuste o no a la
normalidad de las variables y de acuerdo a los resultados
obtenidos, los análisis posteriores se realizaron con los tests
U-Mann Whitney, ji al cuadrado, Kruskal-Wallis y el análisis de la
varianza.
Dados los múltiples factores que modifican las concentraciones
del NT-proBNP se utilizó el modelo de riesgo proporcional de COX
para la determinación de la influencia o no de cada uno de los
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factores en los criterios de valoración final. Para el análisis del
valor pronóstico y predictivo del NT-proBNP se realizaron curvas
ROC y el análisis de supervivencia se realizó con el método
Kaplan-Meier.
Las variables cualitativas están expresadas en porcentajes (%),
mientras los valores cuantitativos serán expresados mediante la
media o mediana con error estándar (DE) y/o intervalo de
confianza del 95% (IC 95%). Asimismo, las comparaciones
realizadas, salvo especificación, han sido realizadas para un error
a de 0,05.
Resultados
De los 192 pacientes que formaron parte del estudio, 99
pacientes (51,6%) fueron incluidos en Zaragoza y 93 en Cuenca
(48,4%). Las caracterı́sticas y distribución de ambas poblaciones
no mostraban diferencias significativas. Los varones constituı́an el
78,6% de los pacientes. La edad media (DE) de los pacientes fue de
73,79 (9,21) años (IC 95% 72,48–75,1). En conjunto, el 80,7% de
nuestros pacientes tenı́an una edad por encima de los 65 años. El
ı́ndice de masa corporal (IMC) medio fue de 27,19 (4,83) kg/m2 (IC
95% 26,23–28,16). De acuerdo los criterios de la OMS, más del 50%
de nuestros pacientes eran obesos. También se analizaron las
causas de descompensación y, por tanto, del ingreso hospitalario.
En un 74% de los pacientes su informe de alta hacı́a constar como
causa la infección respiratoria no neumónica, seguido de un 21,5%
con neumonı́a. Dos pacientes fueron diagnosticados de neumotórax y en 7 pacientes no se llegó a determinar la causa de la
descompensación.
El 30,7% de los pacientes tenı́an menos de 5 años de evolución
y más del 50% no superaba los 10 años. La enfermedad más
prevalente en las mujeres era el asma crónico con un 70,7% (en los
varones 9,3%), mientras que en el sexo masculino sobresalı́a el
tabaquismo, suponiendo un 85,4% (frente a 9,8% en las mujeres).
Las diferencias entre ambos sexos fueron significativas (po0,01
para a ¼0,05).
En el electrocardiograma, un 10,4% de los pacientes presentaban fibrilación auricular en el momento del ingreso y un 26,9%
tenı́an algún tipo de bloqueo de rama. De ellos, más del 78%
presentaban un bloqueo de rama derecha del haz de His.
La tabla 1 muestra un resumen de los valores gasométricos y
analı́ticos más representativos de los determinados en la muestra.
Un 11,5% de los pacientes tenı́an disfunción renal (creatinina
41,2 mg/dl) independientemente del sexo, la etiologı́a (p ¼0,886;
a ¼0,05), o los años de evolución de la enfermedad pulmonar
(p¼ 0,479; a ¼0,05). Los pacientes con disfunción renal eran
mayores, de forma significativa, con una edad media de 80,18
años (IC 95% 77,32–83,04), frente a los que tenı́an concentraciones
443
de creatinina menores de 1,2 mg/dl, cuya edad media fue de 72,96
años (IC 95% 71,57–74,36).
El 56,8% de los pacientes tenı́an insuficiencia respiratoria.
Nuevamente, el análisis bivariante no mostró diferencias en
relación al sexo (p¼ 0,14; a ¼0,05), la edad, la etiologı́a de la
enfermedad pulmonar (p ¼0,36; a ¼0,05) o los años de evolución
(p¼0,945; a ¼0,05).
También se analizaron los tratamientos al ingreso y al alta. En
el momento del ingreso, un 54,2% y un 47,9% usaban antibióticos y
corticoides, respectivamente. Solo en un 14,1% se utilizaba
oxigenoterapia en su domicilio, mientras que los diuréticos tenı́an
muy distinta distribución entre las distintas familias farmacológicas, yendo desde un 18,2% en los diuréticos de asa a un 3,6% en
el caso de los ahorradores de potasio. Al alta se observaba un
discreto aumento en la prescripción de diuréticos de asa y un
ligero descenso de las tiacidas y los ahorradores de potasio. Sin
embargo, ninguno de estos cambios fueron significativos estadı́sticamente (p¼0,39, p ¼0,08 y p ¼0,32, respectivamente). Sı́
fueron significativos el aumento en la prescripción de oxigenoterapia domiciliaria y de corticoides al alta del ingreso ı́ndice
(p¼0,003 y p o0,001, respectivamente).
La concentración media de NT-proBNP fue de 1.180,11 pg/ml
(IC 95% 902,13–1.458,08). El conjunto de valores no se ajustó a
una distribución normal según el test de Kolmogorov-Smirnov ni
el de Shapiro-Wilk (p o0,001; a ¼0,05). En cuanto a los posibles
modificadores de las concentraciones de NT-proBNP, los resultados
del análisis realizado se muestran en la tabla 2.
El 21,9% de la población estudiada habı́a reingresado al menos
una vez a los 6 meses del ingreso ı́ndice. Las concentraciones de
NT-proBNP medias fueron mayores en los pacientes que reingresaron. Sin embargo, en el análisis estadı́stico no se demostró que las
diferencias fuesen significativas (p¼0,680; a ¼ 0,05). El tiempo
medio que los pacientes permanecieron libres de un reingreso fue
de 156,04 dı́as (IC 95% 148,29–163,80). No se produjeron más
reingresos, en mayores de 65 años frente a menores (p¼ 0,74;
a ¼0,05), ni en relación con el IMC (p¼0,26; a ¼0,05), la fibrilación
auricular (p¼ 0,47; a ¼ 0,05) o la presencia de insuficiencia renal
(p¼0,44; a ¼ 0,05). El NT-proBNP no demostró utilidad como
predictor de los reingresos a los 6 meses (p¼0,68; a ¼0,05).
A los 6 meses el 6,3% de los pacientes habı́a fallecido, siendo las
concentraciones de NT-proBNP mayores de forma significativa
(p¼0,022 para a ¼ 0,05) en este grupo. Ninguno de los pacientes
menores de 65 años habı́a fallecido a los 6 meses. No hubo
diferencias en la mortalidad en relación con la edad (p¼0,40;
a ¼0,05), ni con la insuficiencia renal o el ı́ndice de masa corporal
(p¼0,67 y p¼ 0,83 respectivamente; a ¼0,05). La fibrilación
auricular, a los 6 meses, presentaba una tendencia a condicionar
una mayor mortalidad, que finalmente no se demostró significativa en el estudio estadı́stico.
Tabla 1
Valores analı́ticos durante el ingreso por descompensación en los pacientes de la muestra
PO2 (mmHg)
PCO2 (mmHg)
Saturación O2 (%)
CO3H (mmHg)
Exceso de base
Hemoglobina (g/dl)
Hematócrito (%)
Leucocitos (mm 3)
Plaquetas (mm 3)
Urea (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
Media
Desviación estándar
Intervalo de confianza del 95%
60,08
39,1
89,48
26,50
2,61
14,09
41,92
11,67 103
243,08 103
49,94
0,94
14,58
7,72
6,82
5,78
2,7
1,90
5,58
9,79 103
80,92 103
21,02
0,29
(57,99–62,18)
(38,196–40,42)
(88,49–90,46)
(25,66–27,33)
(2,21–3,01)
(13,82–14,36)
(41,1–42,71)
(10,28–13,07) 103
(222,56–245,6) 103
(46,95–52,94)
(0,90–0,99)
PCO2: presión parcial de dióxido de carbono; PO2: presión parcial de oxı́geno.
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Tabla 2
Concentraciones de NT-proBNP en función de posibles factores modificadores
NT-proBNP
medio (pg/ml)
Desviación
estándar
Sexo
Varón
Mujer
1.159,36
1.255,83
1.974,78
1.915,19
0,333
Edad
Menor de 65 años
Mayor de 65 años
322,96
1.385,99
345,12
2.082,37
o 0,001*
Disfunción renal
Creatinina o 1,2 mg/dl
Creatinina >1,2 mg/dl
1.066,11
2.029,93
1.748,69
2.817,15
o 0,01*
Índice de masa morporal
Delgadez
Normalidad
Sobrepeso
Obesidad
1.583,77
1.527,30
950,64
2.600,77
2.009,82
1.617,77
Fibrilación auricular
Sı́
No
2.506,92
1.037,95
2.535,86
1.795,93
p
Sensibilidad
0,8
0,6
0,4
AUC = 0,70
0,2
0,017*
0,0
0,0
0,2
0,4
0,8
0,6
1,0
1-Especificidad
1.116,73
1.223,38
o 0,01*
1.924,04
1.929,55
6 meses
0,272
NT-proBNP: fracción aminoterminal del péptido natriurético cerebral.
*
Significativo estadı́sticamente para a ¼ 0,05.
A pesar de estos resultados, el análisis multivariante mediante
un modelo de regresión Cox no mostró que la edad, la
insuficiencia renal o la fibrilación auricular modificasen de forma
significativa la mortalidad de los pacientes a los 6 meses.
Por otro lado, la realización de las curvas ROC, con NT-proBNP,
demostró su valor pronóstico para la mortalidad (área bajo la
curva [AUC]¼0,7; p ¼0,02) (fig. 1). Ası́, la concentración de
NT-proBNP de un paciente que hubiera fallecido a los 6 meses
tenı́a un 70,5% de probabilidades de ser superior que el de otro
que siguiera vivo.
A partir de estas curvas ROC se estableció y estudió como
punto de corte una concentración de NT-proBNP de 500 pg/ml.
A los 6 meses, habı́a fallecido un paciente de entre los 91 con
concentraciones de NT-proBNP por debajo de 500 pg/ml, y 11
pacientes de los que presentaron concentraciones por encima de
los 500 pg/ml (odds ratio [OR] de 11,0 [IC 95% 1,39–86,99]) (fig. 1).
Se realizó también un análisis multivariante mediante el
modelo de regresión Cox, demostrándose que ningún otro
factor (insuficiencia renal, edad, fibrilación auricular), excepto el
NT-pro-BNP, influı́a en la mortalidad a los 6.
En un 22,9% de los pacientes se prescribió oxigenoterapia
domiciliaria de novo en los 6 meses siguientes al ingreso. Sin
embargo, la diferencia en las concentraciones de NT-proBNP entre
los pacientes con prescripción de novo, o sin ella, no fueron
significativas (tabla 3). El tiempo medio que transcurrı́a hasta la
prescripción de oxı́geno domiciliario fue de 64,96 dı́as (104,816)
dı́as y la prescripción de oxigenoterapia no se modificó por la
presencia o no de fibrilación auricular, ni de disfunción renal, una
edad mayor de 65 años, ni en función del IMC.
Las concentraciones de NT-proBNP en esta cohorte no
mostraron utilidad como predictor de una prescripción de
oxigenoterapia de novo a corto plazo (p ¼0,39; a ¼0,05).
Finalmente, se valoró la prescripción de diurético de novo. Un
18,2% de los pacientes recibieron dicha prescripción en los 6
meses siguientes a la inclusión. Como se puede apreciar en la
tabla 3, y al igual que ocurrı́a con la mortalidad, la concentración
media de NT-proBNP en los pacientes a los que se les prescribió
Probabilidad acumulada de supervivencia
Insuficiencia respiratoria
Sı́
No
1,0
1,00
0,95
0,90
0,85
0,80
NT-proBNP
< 500 pg/ml
> 500 pg/ml
0,75
0,70
0
50
100
Tiempo (días)
150
200
Figura 1. Curva ROC del NT-proBNP en relación a la mortalidad y representación
Kaplan-Meier acerca de la supervivencia a los 6 meses en función de las
concentraciones de NT-proBNP. AUC: Área bajo la curva. NT-proBNP: fracción
aminoterminal del péptido natriurético cerebral.
Tabla 3
Valores medios de NT-proBNP según prescripción de oxigenoterapia o diurético a
los 6 y 12 meses
NT-proBNP (pg/ml) media [intervalo
confianza del 95%]
Significación estadı́stica (p)
a ¼ 0,05
Oxigenoterapia a los 6 meses
Sı́
905,36 (514,24–1.296,49)
No 1.262,73 (919,8–1605,64)
0,393
Diurético a los 6 meses
Sı́ 1.807,81 (971,28–2.644,33)
No 1.039,70 (754,86–1.324,55)
0,009*
NT-proBNP: fracción aminoterminal del péptido natriurético cerebral.
*
Significativo estadı́sticamente para a ¼ 0,05.
diurético fue significativamente mayor que la de aquellos en los
que no se indicó.
Considerando los factores que podrı́an influir, se observó que
no habı́a diferencias en la prescripción en relación con la edad
(mayor o menor de 65 años), ni tampoco con la disfunción renal.
Sin embargo, se prescribı́an más diuréticos a los pacientes que
presentaban una fibrilación auricular a su ingreso.
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Respecto a su relación con el NT-proBNP, a diferencia de lo
ocurrido con la oxigenoterapia, en este caso la determinación del
péptido sı́ demostró valor predictivo. Se eligió como punto de
corte los 350 pg/ml. A los 6 meses, a 7 de 72 pacientes con
concentraciones menores de 350 pg/ml y a 28 de los 120 con
concentraciones mayores de 350 pg/ml, se les prescribió diurético
de novo (OR¼2,83; IC 95% 1,16–6,86).
Discusión
De acuerdo a los resultados de nuestro estudio, la determinación de NT-proBNP en pacientes con enfermedad respiratoria
crónica agudizada podrı́a ser de utilidad pronóstica por dos
razones. En primer lugar, permitirı́a identificar un subgrupo de
pacientes con mayor riesgo de mortalidad. En segundo lugar, si
asumimos la prescripción )de novo* de diuréticos como un
marcador surrogado de disfunción ventricular sintomática, permitirı́a identificar con antelación a este grupo de pacientes con
especial mal pronóstico. Nuestra serie está compuesta por
pacientes añosos, con enfermedad pulmonar crónica agudizada
en condiciones de práctica clı́nica real.
Al igual que en otras series de pacientes con EPOC, la mayor
parte de los pacientes eran varones y la principal causa de dicha
enfermedad era el tabaquismo1. En consecuencia, las principales
causas de reagudización y reingreso fueron las infecciones
respiratorias2,3.
Los datos acerca del comportamiento de los PN en enfermedades pulmonares son escasos. Los existentes lo son acerca de la
capacidad predictiva de desarrollo de IC derecha tras un TEP,
sı́ndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) o enfermedades
circulatorias pulmonares, como la esclerodermia9,10. En la
enfermedad pulmonar crónica, por el contrario, son pocos los
datos publicados, aunque algunos estudios apuntan a su posible
utilidad en la detección de IC subclı́nica en dichos pacientes14 y la
capacidad predictiva de ingreso en la unidad de cuidados
intensivos durante una exacerbación aguda de la enfermedad,
aunque no de mortalidad15.
En nuestra serie, la edad, la insuficiencia renal y la fibrilación
auricular son factores con influencia en las concentraciones de
NT-proBNP, pero no en el pronóstico.
Puesto que la concentración sanguı́nea de los PN en sujetos
sanos, hipertensos esenciales y pacientes con IC tiene significación
pronóstica16,17, no es descabellado pensar que pueda también
tenerla en una población de pacientes como la representada en
esta cohorte, compuesta por pacientes añosos, con EPOC,
comórbidos y frágiles, comunes en el ejercicio diario. Sin embargo,
resulta llamativo que una concentración de NT-proBNP relativamente baja (superior a 500 pg/ml), situada en la )zona gris* de
diagnóstico, identifique un subgrupo de pacientes con un riesgo
de muerte a corto plazo 11 veces mayor que el del resto de la
cohorte.
Existen varias explicaciones plausibles que pueden justificar
estos resultados. Una primera hipótesis serı́a que en los pacientes
con una descompensación aguda de la enfermedad pulmonar, el
propio declive de la función respiratoria o el empeoramiento de
las comorbilidades asociadas conduzcan a una mayor mortalidad
en el perı́odo inmediatamente posterior18.
En segundo lugar, es también plausible que, en un momento de
estrés ventricular, secundario a la vasoconstricción hipóxica del
lecho pulmonar, se produzca un aumento de la sı́ntesis de PN por
el ventrı́culo derecho (VD) que alcance concentraciones sanguı́neas significativas. De ser ası́, una elevación moderada de la
concentración de NT-proBNP, como la observada en este estudio,
superior a 350 pg/ml, estarı́a revelando una disfunción subclı́nica
del ventrı́culo derecho que requiere de la adición de diuréticos
445
para tratar el componente de congestión, tal y como hemos
hallado en el seguimiento de estos pacientes. La IC derecha, un
factor predictivo de mortalidad en los pacientes con EPOC3,
implicarı́a una disfunción del VD más grave, que se corresponderı́a con una concentración mayor de péptidos natriuréticos
(500 pg/ml) y serı́a predictiva, por lo tanto, de mayor mortalidad.
Por último, es posible que el aumento de las concentraciones
de NT-proBNP en el presente estudio sea debido a la existencia de
grados subclı́nicos y oligosintomáticos de disfunción del ventrı́culo izquierdo (VI), que no fueron detectados durante la inclusión
de los pacientes, basada en criterios clı́nicos. Es conocido que
hasta un 20–30% de los pacientes con IC padecen de forma
simultánea EPOC9,10 y recientemente se ha demostrado que la
presencia de concomitante de IC en los pacientes con EPOC es un
factor predictor independiente de mortalidad19. En la cohorte
estudiada se excluyeron de manera cuidadosa todos los pacientes
que presentaban signos clı́nicos y/o radiológicos de IC izquierda
y/o derecha. En un pequeño subgrupo de pacientes, aquellos con
las concentraciones de NT-proBNP más elevadas, se realizó un
ecocardiograma y se descartó la presencia de anomalı́as cardiacas
significativas. Sin embargo, no es posible excluir por completo que
se incluyeran pacientes con una disfunción ventricular subclı́nica,
pero significativa.
Sea cual sea el mecanismo que lo produzca, lo cierto es que una
elevación moderada de las concentraciones de NT-proBNP en
pacientes con EPOC reagudizada identifica un subgrupo de riesgo
de desarrollar complicaciones mortales en un corto perı́odo de
tiempo tras el alta.
Un segundo aspecto merece un comentario aparte. Las
concentraciones de NT-proBNP no fueron útiles, en esta serie,
para predecir los reingresos, ni tampoco la prescripción de
oxı́genoterapia domiciliaria en los 6 meses tras el alta. Existen
varias explicaciones para estos resultados. En primer lugar, la
hipoxia es detectada de modo sistemático y precoz al llegar el
paciente a la sala de urgencias y tratada de modo inmediato
mediante la administración de oxı́geno. Es plausible pensar que la
vasoconstricción pulmonar hipóxica quedarı́a decapitada y la
sobrecarga de presión sobre el VD se atenuarı́a, con lo que se
perderı́a la relación entre secreción de PN e hipoxia. Pero existe
una segunda explicación, aunque especulativa, más atractiva. Es
posible que las concentraciones de NT-proBNP se relacionen
más que con una sobrecarga aguda del VD, con el efecto del
remodelado crónico del mismo. De este modo sus concentraciones
durante la agudización no guardarı́an relación con el pronóstico
más que en aquellos pacientes con una disfunción del VD
subyacente, aunque todavı́a subclı́nica.
En conclusión, la determinación de NT-proBNP podrı́a ser de
utilidad en la estratificación pronóstica y la detección de pacientes
con mayor riesgo de muerte a corto plazo en pacientes con EPOC
reagudizada.
No obstante, se precisan más estudios para perfilar su uso
clı́nico y los factores fisiopatológicos involucrados en dicha
relación.
Financiación
Este estudio tiene una beca, como contribución parcial de la
Junta de Castilla-La Mancha (cod proyecto proyecto 06061-00).
Conflicto de intereses
Roche Diagnostics, España, facilitó los kits para la determinación de NT-proBNP.
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