Subsecretaría de Redes Integradas de Servicios de Salud Dirección General de Redes Integradas de Servicios de Salud Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención Lineamientos Operativos del Equipo de Salud Familiar Honduras C.A., Febrero 2015 1 AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD DE HONDURAS Edna Yolani Batres Secretaria de Estado en el Despacho de Salud Francis Rafael Contreras Subsecretario de Regulación Sandra Maribel Pinel Subsecretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud Silvia Yolanda Nazar Directora General de Normalización Glady Paz Díaz Directora General de Vigilancia del Marco Normativo Carmen Sevilla Hernández Directora General de Desarrollo del Recurso Humano Billy Rolando González Director General de Redes Integradas de Servicios de Salud 2 EQUIPO TECNICO DEL NIVEL CENTRAL Dr. Alcides Martínez Cantarero, Jefe Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención Dra. Diana Núñez Azzad, Técnica Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención Lic. Sonia Castellanos López, Técnica Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención Lic. Anny Castellanos Rodríguez, Técnica Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención Dra, Vignny Larios Mendoza, Técnica Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención ASISTENCIA TECNICA Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Atención Primaria de Salud, basado en el Modelo Nacional de Salud (PROAPS) /Agencia Internacional del Japón (JICA) AGRADECIMIENTO ESPECIAL: Dra. Sonia Cruz, Jefa Regional de El Paraíso Dra. Reina Francia Torres, Departamento de RISS, Región Sanitaria de El Paraíso Lic. Coralie Beaumont, Unidad de Apoyo a la Gestión, Región Sanitaria de El Paraíso Dr. Henry García, Jefe Regional de Lempira Dra. Mabel Henríquez, Departamento de RISS, Región Sanitaria de Lempira Dra. Carolina Pinel, Unidad de Apoyo a la Gestión, Región Sanitaria de Lempira A todo el personal de los Equipos de Salud Familiar, personal de los Establecimientos de Salud, al personal comunitario y comunidad que apoyaron de alguna u otra manera en este proceso. Validación Técnica: Dra. Aida reyes. Dr. Concepción Duron, Lic. Lilian Guevara, Lic. Mirna Toledo, Lic. Carolina Padilla, Lic. Miguel Guerrero, Lic. Evelin Bonilla, Lic. Behula Aguilar, Lic. Glenda Vásquez, Odont. Carolina Pinel. Apoyo Técnico Dr. Yanuario Garcia ULAT. 3 Contenido 1. Introducción ................................................................................................................ 8 1.1 Base legal .............................................................................................................. 8 1.2 Alcance de los Lineamientos Operativos ............................................................... 8 1.3 De los objetivos: ..................................................................................................... 8 1.3.1 Objetivo General .............................................................................................. 8 1.3.2 Objetivos Específicos....................................................................................... 8 1.4 Marco conceptual ................................................................................................... 8 2. Funcionamiento de Equipo de Salud Familiar ............................................................. 9 2.1 Definición................................................................................................................... 9 2.1.1 Definición del Equipo de Salud en el MNS .......................................................... 9 2.1.2 Posición del Equipo de Salud Familiar en la RISS ............................................ 10 La organización del Equipo de Salud Familiar dentro de la RISS, visualizado como un equipo de trabajo responde a las siguientes características: ..................................... 10 2.1.3 Perfil .................................................................................................................. 12 2.2 Misión y Visión: ....................................................................................................... 12 2.3 Conformación de los Equipos de Salud Familiar y población Asignada .................. 12 2.4 Vinculación .............................................................................................................. 14 2.4.1 ES, Gestor y Región Sanitaria .......................................................................... 14 2.4.2 Equipo Técnico de Apoyo (ETA) ....................................................................... 14 2.4.3 Comunidad (Agentes y Organizaciones Comunitarias de Salud)...................... 15 2.5 Funciones ................................................................................................................ 17 2.5.1 Esquema de trabajo .......................................................................................... 20 2.5.2 Etapas del trabajo del Equipo de Salud Familiar............................................... 21 2.5.3 Apoyo del Equipo de Salud Familiar al ES ........................................................ 22 1) Atención directa a pacientes ................................................................................. 22 2) Información (ASIS, Memoria Anual, ATA)............................................................... 22 3) Investigación clínica y epidemiológica ................................................................... 23 2.5.4 Sistema de Referencia y Respuesta (SRR) y el Equipo de Salud Familiar ...... 23 4 2.5.5 Logística ............................................................................................................ 25 3. Operativización .......................................................................................................... 27 3.1 Sectorización ........................................................................................................... 27 3.2 Inserción comunitaria .............................................................................................. 28 3.3 Mapeo (Elaboración de Croquis) ............................................................................. 29 3.4 Diagnóstico Comunitario de Salud (DCS) ............................................................... 30 3.5 Ficha Familiar ......................................................................................................... 31 3.6 Programación de actividades .................................................................................. 32 3.7 Asesoría técnica y colaboración para Plan de Desarrollo Local ............................. 32 3.8 Auto-evaluación y Supervisión ................................................................................ 33 ANEXOS INFORMATIVOS ........................................................................................... 35 5 Presentación En el plan de todos para una Vida Mejor y en el Plan de Salud del gobierno 20142018 se establece la imperiosa necesidad de conducirnos por la ruta del verdadero desarrollo, realizando un gobierno basado en resultados, impulsando acciones concretas que toquen la vida de millones de hondureños que necesitan la intervención solidaria del Estado, eliminando las barreras que impiden el desarrollo exitoso, facilitando su gestión y creando una base de valores fundamentales que generen confianza para la inversión y la generación de empleo. En materia de salud el objetivo primordial es establecer un sistema de salud que centre su razón de ser en la mejora de la salud de los individuos, las familias y las comunidades; que responda a las exigencias legítimas de la población, y que sea financieramente solidario y sostenible; Para hacer realidad esta aspiración, es fundamental entonces la implementación de un nuevo Modelo Nacional de Salud (MNS) que asegure la atención integral y continua de la salud, basado en la atención primaria renovada; que fortalezca la promoción y protección; la prevención de riesgos, daños y enfermedades; la identificación y eliminación de las barreras de cualquier índole que limitan el acceso; orientado más a la demanda y necesidades de la población que a la oferta; que incluya la creación y el mantenimiento de entornos saludables con participación ciudadana plena. Lo anterior requiere fortalecer el primer nivel de atención para que sea la puerta de entrada y el primer contacto al sistema, que facilite el tránsito correcto del paciente dentro del sistema, y asegure la integración para el manejo adecuado de la salud de las personas y su ambiente, brindando servicios de promoción de la salud, prevención, curación de la enfermedad y rehabilitación de menor complejidad, en los ámbitos domiciliario, comunitario, escolar, laboral y los Establecimientos de Salud y en tanto se conforman Equipos de Salud familiar con un relacionamiento armónico con agentes comunitarios y organizaciones vinculadas a las acciones de salud. El presente manual es la herramienta operativa que brinda los lineamientos para la implementación y funcionamiento estandarizado para el ámbito Nacional, de los Equipos de Salud Familiar en el marco del MNS. Me complace ponerlo a disposición de todos los funcionarios de la Secretaría de Salud, así como de las entidades públicas y no públicas que se relacionan con nuestro quehacer. Dra. Sandra Pinel Sub Secretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud Secretaría de Salud de Honduras 6 Acrónimos ACS: Agentes Comunitarios de Salud AIN-c: Atención Integral a la Niñez en la Comunidad ASIS: Análisis de Situación de Salud ATA: Atenciones Ambulatorias APS: Atención Primaria de Salud CIS: Centro Integrado de Salud CC: Comité Comunitario CPSG: Conjunto de Prestaciones de Salud a Garantizar DCS: Diagnostico Comunitario de Salud ENEE: Empresa Nacional de Energía Eléctrica ES: Establecimiento de Salud ETA: Equipo Técnico de Apoyo ICEC: Implementación conjunta de Estrategias Comunitarias FCM: Fondos Comunales de Medicamentos MNS: Modelo Nacional de Salud ONG: Organización no Gubernamental PDL: Plan de Desarrollo Local RISS: Redes Integradas de Servicios de Salud SESAL: Secretaría de Salud SANAA: Sistema Nacional de Acueductos y Alcantarillados SNS: Sistema Nacional de Salud SRR: Sistema de Referencia y Respuesta TIC: Tecnología de Información y Comunicación TSA: Técnico en Salud Ambiental UAPS: Unidad de Atención Primaria de Salud UFAU: Unidad Funcional de Atención al Usuario 7 1. Introducción 1.1 Base legal El presente lineamiento tiene su basamento legal en el Acuerdo Ministerial 1000-2013 del 20 de mayo de 2013 del Modelo Nacional de Salud (MNS) vigente. 1.2 Alcance de los Lineamientos Operativos Los presentes lineamientos serán el instrumento que los Gestores de provisión de servicios de salud públicos o no Públicos, utilizaran para ordenar el trabajo de Equipos de Salud Familiar 1 en todo el territorio nacional. El personal de las Regiones Sanitarias y del Nivel Central de la Secretaria de Salud (SESAL), así, como funcionarios de otros organismos, instituciones y proyectos, en ningún caso podrán emitir orientaciones a los Equipos de Salud Familiar que contravengan lo establecido en estos lineamientos. 1.3 De los objetivos: 1.3.1 Objetivo General Proporcionar lineamientos e instrumentos técnicos a los Equipos de Salud Familiar, los cuales les permitirá realizar sus actividades en forma estandarizada y sistemática en el territorio nacional, en el marco del MNS. 1.3.2 Objetivos Específicos 1. Empoderar a los Equipos de Salud Familiar en el marco conceptual bajo el cual desarrollaran sus actividades. 2. Proveer lineamientos e instrumentos para el desarrollo de las actividades de los Equipos de Salud Familiar. 3. Contribuir a la organización, planificación y vigilancia2 de las actividades de los Equipos de Salud Familiar. 1.4 Marco conceptual El MNS, oficializado y publicado en la Gaceta en mayo del 2013, constituye un remarcable hito en la salud pública de nuestro país. Es el instrumento de carácter político y estratégico, diseñado por la Secretaría de Salud (SESAL) en su condición de ente rector del Sector Salud, que define los principios y los lineamientos para brindar la mejor 1 2 El documento se utilizará indistintamente Equipo de Salud Familiar y Equipo de Salud. Entendida como supervisión, monitoria y evaluación 8 atención sanitaria a los hondureños/as y, propender a la transformación del Sistema Nacional de Salud (SNS). El Modelo Nacional de Salud está constituido por tres componentes; 1. Atención/Provisión de Salud 2. Gestión 3. Financiamiento El engranaje y complementación de los tres componentes, teniendo como núcleo el componente de Atención/Provisión, asegurará el funcionamiento integral del MNS. El Componente de Atención/Provisión está constituido por el conjunto de acciones de salud que se realizarán para promover, proteger, mejorar y mantener la salud de las personas, la familia y la población en general, vigilando y controlando riesgos y previniendo enfermedades y daños. Este componente promoverá el acceso universal y la cobertura de la población con servicios de salud de calidad, con el trabajo coordinado con la comunidad, los diferentes sectores del país y de todas las instituciones proveedoras de servicios de salud públicos y no públicos. 2. Funcionamiento de Equipo de Salud Familiar 2.1 Definición El Equipo de Salud entendido como conjunto básico y multidisciplinario de profesionales y técnicos de la salud del Primer Nivel de Atención, responsable cercano del cuidado de la salud de un número determinado de personas y familias asignadas y ubicadas en un territorio, se debe visualizar como un dispositivo o mecanismo del primer nivel que garantiza el primer contacto 3 o puerta de entrada, fomentando el funcionamiento armonioso de la Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), mediante la generación de un asocio de cuatro miembros: las autoridades sanitarias, gobiernos locales, la sociedad civil y la comunidad organizada. Se trata de un cambio en la gestión, transitar de una forma tradicional de actuar, que responde a una gestión característica de programas verticales con equipos institucionales, hacia equipos multidisciplinarios, cuyas diferencias fundamentales se detallan en el Anexo A: Los Equipos de Salud y la RISS. 2.1.1 Definición del Equipo de Salud en el MNS Es el conjunto básico y multidisciplinario de profesionales y técnicos de la salud del primer nivel de atención, responsable cercano del cuidado de la salud de un número 3 Redes Integradas de Servicios. OPS. Documento de posición. Atributo esencial No. 3: un primer nivel de atención multidisciplinario que cubre a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema…. 9 determinado de personas y familias asignadas y ubicadas en un territorio delimitado en sus ambientes de desarrollo (hogar, comunidad, escuela, trabajo); sin tener en cuenta ningún factor que resulte discriminatorio (género, étnico, cultural entre otros.). Su punto de partida es el diagnóstico de la situación de salud de cada familia y comunidad a su cargo con su correspondiente programa de intervención de sus riesgos y de sus danos hasta lograr la salud integral deseada. 2.1.2 Posición del Equipo de Salud Familiar en la RISS El Centro Integral de Salud (CIS) o Establecimiento de Salud Tipo 2, tiene adscritos los Equipos de Salud Familiar y brinda apoyo a las Unidades de Atención Primaria de Salud (UAPS) o Establecimientos de Salud (ES) Tipo 1 de los cuales es su referente. Igualmente la UAPS puede contar con Equipos de Salud Familiar propios. En caso de que los ES Tipo I y II no cuenten con Equipos de Salud Familiar4, el personal de estos ES se organizara como tal para atender los sectores priorizados ((Postergación y/o vulnerabilidad). Los Policlínicos o Establecimientos de Salud Tipo III, eventualmente pueden contar con Equipos de Salud Familiar. La organización del Equipo de Salud Familiar dentro de la RISS, visualizado como un equipo de trabajo responde a las siguientes características: Conjunto de personas: Los Equipos de Salud Familiar están formados por personas, que aportan a los mismos una serie de características diferenciales (experiencia, formación, personalidad, actitudes, entre otros), que van a influir decisivamente en los resultados que obtengan esos equipos. Organización: Los Equipos de Salud Familiar pueden utilizar diferentes modalidades de integración, esta organización implica que sus miembros pueden estar físicamente juntos, en sedes o instituciones diferentes, en una “integración virtual 5”. Los Equipos de Salud pueden ser fortalecidos con recursos de otras instancias u organizaciones que se encuentren en el nivel local, bajo el concepto de “red integrada 6 ”. Cada miembro 4 Guía para la Configuración y Delimitación de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). Sub Secretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud. SESAL. Septiembre 2014. 5 Documento de posición “Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, Opciones de Políticas y Hoja de Ruta para su implementación en Las Américas”. OPS/OMS, Washington, D.C., 2010. 6 Cuando dos o más gestores o proveedores de servicios de salud coinciden en un mismo espacio-población puede darse una interacción entre los mismo, ya que con un enfoque de complementariedad la provisión de algunos de sus servicios pueden complementarse en función a los arreglos establecidos para tal propósito; denominándose en 10 del equipo realiza una serie de tareas de modo independiente, pero es responsable del total de los resultados del equipo. Objetivo común: La constitución de un Equipo de Salud Familiar no se logra mediante la mera yuxtaposición física de sus componentes y actividades; además las personas tienen un conjunto de necesidades y objetivos que buscan satisfacer en todos los ámbitos de su vida, incluido el laboral. Lo que define un Equipo de Salud Familiar, no es el tipo de profesionales que lo constituyen, o su relación cualitativa respecto a la población, sino la forma organizativa a través de la cual su estructura y funcionamiento se adecuan en busca de un objetivo común: solucionar las necesidades de su población asignada. Ver Figura No 1. Figura No 1 Conformación de los Equipos de Salud Familiar Autoridades: Facilita el entorno Legal y Técnico Sociedad Civil: Capacitación, Ideas y recursos Equipos de Salud Familiar Acceso a la red ACS y Patronatos: Movilización Comunitaria Se trata de organizar un asocio de Cuatro7: este caso “red integrada”. Guía para la Configuración y Delimitación de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). Sub Secretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud. SESAL. Septiembre 2014. 7 Redes Integradas de Servicios. OPS. Documento de posición, Atributos 8, participación social amplia; 11, acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud 11 a. Autoridad de salud: Región Sanitaria b. Autoridad Local: Alcaldías c. Sociedad civil (Proveedores no públicos, ONG`s, Academia, Empresa Privada, Agencias de Cooperación y otros sectores de desarrollo). d. Comunidad (ACS, Patronatos y otros). 2.1.3 Perfil Los integrantes del Equipo de Salud Familiar deben incorporar en su accionar los principios del MNS, para lo cual deben poseer conocimientos sobre el mismo y la APS renovada, así, como destrezas para la gestión de recursos y el trabajo en equipo, pero sobre todo una actitud proactiva y un comportamiento ético, con adecuado manejo de la confidencialidad y del respeto por la diversidad en sus diferentes manifestaciones. 2.2 Misión y Visión: Misión: Cuidar del estado de salud de los individuos, familia y comunidad asignadas mediante la intervención integral sobre los riesgos y determinantes de salud en sus diferentes ambientes de desarrollo humano, promoviendo estrategias de promoción de la salud para adquirir estilos de vida saludables y fomentando la participación comunitaria, a partir del respeto de los valores, idiosincrasia y cultura locales. Visión: Contribuir a la cobertura Universal de la Salud, entregando servicio oportuno, equitativos, integrales y de calidad en alianza con la Red asistencial y la comunidad hondureña. 2.3 Conformación de los Equipos de Salud Familiar y población Asignada Para la conformación de un Equipo de Salud se consideran como variables fundamentales la población asignada según su ubicación y necesidades en salud, así, como la capacidad instalada para responder a esas necesidades. Los recursos humanos que conformaran el núcleo básico del Equipo de Salud, el cual se puede fortalecer mediante procesos de integración que involucren a otros proveedores y/o instituciones relacionadas con la atención a la salud en el primer nivel. La siguiente tabla muestra esquemáticamente la conformación del Núcleo básico de los Equipos de Salud Familiar, según Tipo. 12 Tabla 1. Conformación de Equipo de Salud Familiar según tipo y población asignada TIPO DE Equipo POBLACIÓN ASIGNADA (Sector) CONFORMACIÓN Tipo de ES donde fue asignado el Equipo Médico/a Equipo Enfermera/ Auxiliar de enfermería de Salud Promotor de Salud urbano8 1 voluntario por 50 familias 1,000 familias (5,000 hab.) Tipo 2 / CIS y eventualmente el Policlínico Tipo III Equipo Médico/a de Salud Enfermera/ Auxiliar de Enfermería rural Promotor de Salud 1 voluntario por 50 familias 600 familias (3,000 hab.) Tipo 1/ UAPS y 2/ CIS Podrán darse variaciones en la conformación a partir de las dos (2) variables incluidas en el cuadro anterior (población y tipo de Establecimiento de Salud). También según la necesidad, un/a Médico/a podría estar a cargo de dos sectores del ES del cual es su sede, siempre y cuando cuente con el resto del equipo núcleo completo en ambos sectores (una/un Promotor y un/una enfermera /Auxiliar de enfermería por sector). Los cambios se orientarán a lograr la mayor eficacia, eficiencia e impacto, conservando los postulados esenciales del MNS. Dependiendo de las circunstancias, al núcleo básico de cada Equipo de Salud Familiar se podrán incorporar odontólogos, psicólogos, nutricionistas, terapistas físicos, trabajadores sociales, entre otros, quienes al igual que el resto del equipo priorizara acciones orientadas a identificar y abordar los factores de riesgo, por ejemplo las metodologías promovidas por la OPS9: Salud mental en comunidad y el abordaje de los factores de riesgo de la salud oral. Es recomendable que el número de familias asignadas a un Equipo de Salud Familiar, no sea menor a 200 (1,000 hab. aproximadamente) ni mayor a 1000 (5,000 hab. aproximadamente). Ejemplo de un caso excepcional sería una aldea de menos de 200 familias, aislada, con pobreza. En este caso, dada la precariedad de la aldea y las limitaciones de recursos del sistema de salud, éste debe prever su incorporación a un sector ya establecido y atendido por un Equipo de Salud Familiar y promoviendo para su atención, la 8 9 Más de 5,000 habitantes (Visión de País 2010 – 2038 y Plan de Nación 2010 – 2022) Salud Mental en la Comunidad OPS 2010, Proyecto SOFAR, Salud Oral y Factores de Riesgo, OPS 2013 13 organización de una Unidad de Base Comunitaria que puede ser también utilizada como sitio temporal del Equipo de Salud Familiar que sería tutelada por el Equipo de Salud de ese sector básicamente (Ver Anexo C. Equipos de Salud y UBC) mediante el uso de las TIC (Tecnologías de información y comunicación) como comunicación telefónica y otros10. 2.4 Vinculación 2.4.1 ES, Gestor y Región Sanitaria Los Equipos de Salud Familiar, trabajaran en coordinación permanente con otros Equipos de Salud colindantes y con el personal de salud que está ubicado en los ES Tipo 1, 2 y 3 según sea el caso, de no poder atender las necesidades de salud en estos ES, darán continuidad a la atención refiriendo al establecimiento de mayor complejidad que sea pertinente. Ver Anexo B: Vinculación de los ES, Municipio/Gestor, Región Sanitaria, y Nivel Central con el Equipo de Salud 2.4.2 Equipo Técnico de Apoyo (ETA) El Equipo Técnico de Apoyo, (Los Médicos Especialistas y el resto de profesionales de la salud integrantes del ES) ubicado en el ES de mayor complejidad de la red (Tipo 3), de acuerdo a las competencias de los recursos disponibles, apoyara al Equipo de Salud en los procesos de intervención, capacitación, Interconsultas, investigación y otros. Como personal del establecimiento de salud con la mayor capacidad resolutiva y administrativa de la Red, tiene responsabilidades específicas en la gestión y organización de las operaciones para la atención y la provisión de servicios de salud en el espacio población de su responsabilidad, pero también realiza actividades que redundan en beneficio de los Equipos de Salud Familiar: Proporcionar asistencia técnica a los miembros del Equipo de Salud, atendiendo sus consultas en forma directa o mediante el uso de Tecnología de Información y Comunicación (TIC). Elaborar, con participación de los demás actores sociales y de los Equipos de Salud Familiar de su territorio, el análisis de la situación de salud (ASIS) del espacio población correspondiente a la red. Orientar al Equipo de Salud Familiar en las actividades de evaluación, garantía de calidad y vigilancia epidemiológica. Promover y facilitar la participación social y comunitaria, en la formulación, control y evaluación de los planes y programas de salud. 10 La cobertura universal entendida como una transición, implica la incorporación gradual de todos los habitantes al acceso a los servicios de salud óptimos, pero en el proceso ciertas poblaciones por dificultades de acceso pueden recibir temporalmente servicios esenciales, con métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables. 14 Concertar con los demás actores del sector salud y el apoyo a los equipos locales en la convocatoria de las autoridades locales el Plan Municipal de Salud, con base en las prioridades definidas en el ASIS de la Red. Apoyar a la Red en la organización de los comités interinstitucionales como mecanismo de concertación, negociación y análisis de la problemática y su abordaje. Asesorar, apoyar y supervisar11 a los Equipos de Salud Familiar de su Red. Participar en los planes de capacitación y educación continua de personal de la Red o Redes, tanto instituciones públicos, no públicas y comunitaria, Desarrollando un plan de capacitación para fortalecer las competencias de acuerdo a las necesidades del RRHH de la Red o Redes, en coordinación con los equipos conductores municipal y Regional. Concertar con el segundo nivel de atención los mecanismos necesarios para la articulación de ambos niveles de atención, en coordinación con la Región Sanitaria. 2.4.3 Comunidad (Agentes y Organizaciones Comunitarias de Salud) La articulación entre el Equipo de Salud Familiar, los agentes y organizaciones comunitarias de salud será el punto de encuentro de la acción comunitaria e institucional en el más pequeño espacio población del territorio de la red de servicios en el que se desarrollarán acciones integrales de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud , y de prevención de enfermedades y daños a la salud, con la participación comunitaria en la planificación y ejecución de acciones y en la evaluación de sus resultados. Como ejemplos de la coordinación que los equipos de salud familiar deben de realizar en las comunidades, es la Estrategia del AIN-c donde la monitora (or), es la responsable de las reuniones mensuales donde se brinda consejería y control de crecimiento de los niños menores de dos años. Los equipos de salud familiar deberán coordinar con ellos (as) para realizar las visitas domiciliares a los casos de niños con problemas persistentes (niños que no suben de peso, o son obesos, menores de cinco con enfermedades prevalentes). Los Equipos de Salud Familiar no sustituirán, ni realizaran o serán responsables del trabajo de las monitoras/es, si no que complementaran sus acciones. El segundo ejemplo es la Implementación conjunta de Estrategias Comunitarias (ICEC), la cual incluye tres estrategias que hacen sinergia entre sí: Individuo, Familia y Comunidad, Planificación Familiar Rural, y los Hogares Maternos. Los Equipos de Salud 11 Entendida como la supervisión capacitante, proceso que no implica autoridad jerárquica, pero si experticia técnica que permita la revisión del cumplimiento de la norma, capacitación en terreno e identificación de las innovaciones generadas por la práctica. 15 Familiar no realizaran o serán los responsables del trabajo o acciones que realizan los responsables de estas estrategias, si no, fortalecer la acción comunitaria. Lo que se pretende con la organización comunitaria, en sus diferentes formas, es promover la participación proactiva de las personas y de las comunidades en la planificación y ejecución de las acciones integrales de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud y en la evaluación de sus resultados ya que, es en la comunidad donde confluyen la obligación del Estado en proteger y promover la salud de la población nacional, así como el deber y corresponsabilidad de las personas de cuidar de manera integral su salud, la de su familia y la de su comunidad. Su propósito es impulsar el cuidado de la salud pública y el autocuidado personal y colectivo; participando en el diseño, implementación y ejecución de los Planes de Desarrollo Local a través de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), la comunidad organizada (comités, consejos, patronatos u otras asociaciones locales) con la conducción del Gobierno Local (Alcaldías Municipales) y procurando el apoyo de las instituciones que representan el Gobierno Central (ENEE, SANAA, Distritales Escolares, Policía entre otros). Como resultado del empoderamiento12 comunitario: i) se identificarán las necesidades, los problemas de salud y sus causas y se formularán los planes de intervención concretos y ajustados a la realidad e idiosincrasia local; ii) se hará la detección precoz de enfermedades y problemas relacionados con la salud y; iii) se referirán oportunamente a las personas al ES más indicado y más cercano, para brindarles los servicios integrales de salud que necesiten. Ver Figura No 2 y Anexo C: Los Equipos de Salud y las Unidades de Base Comunitaria (UBC). 12 Proceso que incorpora la vía de la reflexión sobre la problemática sanitaria, como la transferencia de tecnología poco compleja orientada a la identificación de factores de riesgo 16 Figura No 2. Los Equipos de Salud Familiar y las Unidades de Base Comunitaria Atención Clínica Promoción y prevención Equipo de Salud Familiar Primer Nivel de Atención Unidad de Base Comunitaria ONG Red de voluntarios Red de voluntarios Atención Simplificada Las actividades de los Equipos de Salud Familiar, del ACS y otros actores, deben contribuir con las metas del Establecimiento de Salud, de la Red, de la Región Sanitaria, del Nivel Central y del país. 2.5 Funciones Los Equipos de Salud Familiar desempeñarán actividades relacionadas con; a) b) c) d) Atención Directa Salud Pública Docencia e Investigación Administración y Evaluación Es conveniente recalcar que el Equipo de Salud Familiar durante la visita a la comunidad debe evitar la atención directa a pacientes por libre demanda, promoviendo la canalización de la demanda por situaciones de morbilidad hacia el ES y que la visita domiciliar tiene como finalidad el abordaje de la situación familiar a través de la promoción de la salud y Prevención del riesgo y el daño a la salud, solo en casos especiales la atención de una persona se le brindara en su casa u hogar, como ser: por alerta epidemiológica, discapacidad u otros que no les permita acceder al ES. 17 El Equipo de Salud Familiar se mantendrá realizando de forma permanente sus actividades en el sector que le fue asignado por el Gestor de la Red, solo se realizaran cambios de sector para fortalecer la respuesta de la Red en otro sector, lo que será de carácter temporal, respetándose en todo momento la ubicación en el sector que fue asignado. En aquellos casos que algún miembro del Equipo de Salud Familiar sea requerido por el jefe/a del ES para realizar actividades diferentes a las asignadas, esto deberá ser aprobado por el Gestor de la Red y Región Sanitaria. Para mayor detalle de las funciones de los equipos, ver Anexo D: Funciones de los Equipos de Salud Familiar. El Equipo de Salud y el Conjunto de Prestaciones de Salud a Garantizar (CPSG) La definición del CPSG se basa en un enfoque que incorpora el abordaje de los determinantes de la salud como base de las estrategias de promoción y prevención. Existe consenso en que este abordaje obliga a la incorporación de actores sociales que se encuentran fuera de la SESAL e incluso fuera del sector salud. Por lo tanto, el nivel local y en particular el Equipo de Salud Familiar están obligados en función del uso eficaz y eficiente de los recursos disponibles, a priorizar y potenciar las intervenciones a desarrollar. En este sentido debe responder a tres preguntas básicas: a. ¿Qué prestaciones priorizará de acuerdo al perfil epidemiológico, a las necesidades de su área geográfica de influencia y la capacidad instalada actual o potencialmente negociable? b. ¿Cómo fomentara el abordaje de los determinantes de la salud considerados de no dominio13? c. y sobre todo ¿con que socios directos actuará? El Equipo de Salud Familiar y la racionalización del CPSG. Para asegurar que los recursos limitados del Sistema lleguen a todos de forma equitativa, y que, por otra, éstos recursos sean de calidad, eficaces y novedosos, sin que se ponga en peligro ni la salud de los usuarios ni la propia sostenibilidad del Sistema 14, demanda que la configuración de contenido de las prestaciones de salud sea en función de las necesidades de la comunidad. Para racionalizar y adecuar a cada red, los procesos dirigidos a las personas, el Equipo de Salud Familiar en coordinación con el ES al que pertenece y está adscrito, debe partir 13 Acciones que no son de responsabilidad primaria del Equipo de Salud por no tener el control de los RRHH e insumo para ejecutarlas. 14 SUB SECRETARIA DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD, DIRECCION GENERAL DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD, MODELO NACIONAL DE SALUD. CONJUNTO DE PRESTACIONES DE SALUD A GARANTIZAR (CPSG). Tegucigalpa, Honduras, Abril 2014. 18 de la identificación de las patologías y riesgos prevalentes por ciclo de vida del individuo, familia y comunidad, para lo cual debe valerse de la información de la: ficha familiar, base de datos de la ficha, el diagnostico comunitario de salud, programación de actividades, formularios de registro de atenciones, los datos de ONG que brindan atención en la zona y otros, con lo que definirá las prestaciones de atención, promoción, prevención y rehabilitación vinculadas a esas atenciones definidas en el CPSG, mismas que debe brindar basándose en las: Normativa Nacional (Lineamientos, y protocolos elaborados o aprobadas por la SESAL) El Equipo de Salud Familiar y los determinantes sociales. La Caja de Herramientas. Es evidente la relación entre las prestaciones de promoción y prevención y los determinantes de la salud, con el objeto de facilitar el abordaje de estos a nivel local, a partir de las experiencias exitosas nacionales sistematizadas o por lo menos documentadas, el Equipo de Salud contara con una “caja de herramientas” conformada por los documentos que contienen la definición de la experiencia y su proceso de implementación, para orientar el accionar del Equipo de Salud a nivel de su sector. Esto se ejemplifica con detalle en Ver Anexo E: El abordaje local de los determinantes. El Equipo de Salud Familiar y los socios directos. El Mapeo de Actores. Para la identificación de voluntarios no tradicionales, miembros potenciales a involucrar en la implementación del CPSG, se usara el procedimiento del mapeo de actores, el cual está en Diagnostico Comunitario de Salud (ver instructivo de llenado), para lo cual el Equipo de Salud a partir de la Ficha Familiar obtendrá un listado de las personas adultas de la comunidad que podrían incorporarse, identificando sus competencias y las motivaciones que orienten su participación. Este es un paso para lograr la convocatoria de la sociedad civil en las acciones participativas (talleres, reuniones, seminarios, y otros) con ello no solo se asegura el número sino la representatividad de las personas o entes (asociaciones, fundaciones, organizaciones de base, instituciones gubernamentales, y otros.) que garanticen el abordaje de los determinantes de la salud incluidos en el CPSG. La utilización del mapa social es fundamental a la hora de negociar/construir el plan de acción a seguir para poner en marcha las cuatro estrategias de intervención, promoción, prevención, atención y rehabilitación del CPSG. Este mapeo de actores claves permitirá: Ubicación de los actores según su espacio de actuación, Sector Público, a Título Personal o Sector Privado con o sin fines de lucro, dentro del cual ejerce su influencia. Identificación del alcance o nivel de influencia de los actores, así, como los recursos y mandatos que faciliten o limiten su participación. Estimación de los Intereses y expectativas de los actores. Se identifican las principales demandas de cada actor, sus intereses y las expectativas que tiene con relación al nuevo modelo de salud y el CPSG. 19 Identificación del área de competencia, cual es el campo en que ejerce su principal influencia, así, como la función, habilidades y recurso con que cuenta el actor. Identificación de las acciones que realizan los actores y su confrontación con las prestaciones del CPSG para estimar la congruencia, conveniencia o no de negociar su participación. Identificación de los impactos que las acciones a negociar tendrían en la entrega del CPSG. 2.5.1 Esquema de trabajo El Equipo de Salud Familiar debe desarrollar sus actividades principalmente en la comunidad, donde se enfocara más en promoción de la salud y prevención de riesgos y daños; la consulta médica será de forma esporádica y con características de atención integral. Ver tabla 2. Esquema de distribución del tiempo mensual de las actividades de los equipos. Por supuesto, el esquema es flexible y varía según las características epidemiológicas, sociales, estacionalidad, eventos inesperados, etapa del trabajo (la dinámica es diferente durante el primer momento de la inserción comunitaria, Diagnostico Comunitario de Salud (DCS) y Ficha Familiar. Tabla2. Esquema de distribución del tiempo mensual de las actividades de los equipos No 1 2 3 4 Prestaciones y otras actividades Atenciones preventivas y atención de eventos especiales en los ES Detección/ diagnóstico, atención de enfermedades en el ES Promoción, atenciones preventivas y de morbilidad (actividades extramurales) Participación comunitaria e intersectorial, administración, gestión de riesgo, capacitación, investigación operativa Médico/a Enfermera/o Promotor/a y/o Auxiliar de de Salud Enfermería Horas % Horas % Horas % 20 12.5 80 50 5 80 50 20 12.5 20 12.5 20 20 12.5 20 20 Total horas Horas % 3.2 105 22 5 3.2 105 22 12.5 90 56 130 27 12.5 20 12.5 60 12.5 No 5 Prestaciones y otras actividades Otras, incluyendo desplazamientos Total Médico/a Enfermera/o Promotor/a y/o Auxiliar de de Salud Enfermería Horas % Horas % Horas % 20 12.5 20 12.5 40 160 100 160 100 160 Total horas Horas % 25 80 16.5 100 480 100 2.5.2 Etapas del trabajo del Equipo de Salud Familiar Para que el trabajo del Equipo de Salud Familiar sea eficaz, se requiere ejecutar una serie de etapas, con el llenado de los respectivos instrumentos. Estas etapas se grafican a continuación y su descripción en detalle se encuentra en el inciso operativización. Ver Figura No 3. Figura No 3. Etapas del trabajo del Equipo de Salud Familiar Es de notar en este diagrama que la acción se inicia en el círculo central con la inserción comunitaria, luego se continua con las tres acciones del circulo intermedio, llenar la ficha familiar, mapear y realizar DCS, que son continuas y sujetas a un proceso de actualización permanente, por lo tanto sus resultados aunque no son finales, son válidos 21 para ese determinado momento y realidad, por ejemplo, la población que se va obteniendo mediante el llenado de fichas familiares, independientemente del porcentaje de hogares que haga falta visitar, es la población que se tiene y es la que debe anotarse en el formato de diagnóstico, con el entendido de que cuando se avance en el llenado de la ficha ese valor cambiara; igual tratamiento se dará a los datos del mapeo y el diagnostico comunitario. La actualización de los datos en estos instrumentos deberá ser anual, o en menos tiempo en aquellos casos que se amerite. 2.5.3 Apoyo del Equipo de Salud Familiar al ES 1) Atención directa a pacientes Prestar atención integral a la salud en consultas a la población por: a) Demanda espontánea (urgente o no). Solicitada por el usuario. b) Programada/concertada: Actividades de atención dirigidas a las patologías prevalentes. Interconsultas: Actividad de encuentro y comunicación del paciente, médico y enfermera del Equipo de Salud con especialistas del equipo de apoyo (ES Tipo 3) 2) Información (ASIS, Memoria Anual, ATA) Todos los formularios utilizados para la recolección de datos de las atenciones brindadas a la población, Diagnostico Comunitario, Ficha Familiar, ATA (Informe de Atención Ambulatoria) y otros instrumentos de llenado deben ser los oficiales de la SESAL, los cuales tienen carácter legal, siendo obligatorio el llenado en su totalidad y de canalización oportuna a través del ES. Los equipos tienen como funciones en el sistema de información: (1) Participar en el Análisis de Situación de salud (ASIS) de responsabilidad del E S Tipo 3, sede de su Equipo de Apoyo, para orientar la toma de decisiones en la planificación local y de la red. (2) Las derivadas del mantenimiento del Sistema de Información orientado a la evaluación, tanto de la actividad espontánea como la programada; a través del registro y análisis de datos requeridos por la SESAL para la planificación, ejecución y evaluación de los planes de salud, como: a) Documentación Básica: Ficha Familiar, Historia clínica individual, DCS, Libro diario de campo (donde anotara las actividades desarrolladas diariamente) Programación de actividades, Plan de Desarrollo local de carácter necesario y obligatorio, así como el llenado de la base de datos de la Ficha Familiar. 22 b) Registros del Sistema de Información de la Red de servicios de la SESAL (Referencia y respuesta, ATA y otros) en la forma y periodicidad que se establezca en el proceso normativo. (3) Colaborar en la Elaboración de la Memoria Anual por ES, que conste al menos de los siguientes aspectos: a) Diagnostico Comunitario de Salud según condiciones de vida de su sector. b) Estructura del ES, organización interna, horario y responsabilidades. c) Tipos de actividades y servicios realizados por el Equipo de Salud Familiar. d) Programación de actividades por Equipo de Salud Familiar. e) Observación y/o comentarios en el Plan de Desarrollo Local del municipio y las comunidades a su cargo. f) Resultados de evaluación de los objetivos propuestos y objetivos cumplidos en la Programación de actividades y en los planes de Desarrollo Local. g) Deficiencias que condicionen sensiblemente el logro de los objetivos o la correcta prestación del servicio. Para conocer la estructura de la memoria anual, Ver Anexo F.- Memoria Anual. 3) Investigación clínica y epidemiológica El ES involucrara al Equipo de Salud Familiar en el análisis conjunto de la situación epidemiológica para la oportuna toma de decisiones para abordar la gestión de riesgos y situaciones de desastres en los entornos de desarrollo y como responsable de la vigilancia epidemiológica solicitara apoyo en forma puntual al Equipo de Salud Familiar para la realización de investigaciones de campo, las situaciones de alerta epidemiológica que identifiquen deberán ser canalizadas a través del ES. 2.5.4 Sistema de Referencia y Respuesta (SRR) y el Equipo de Salud Familiar En el SRR del país existen dos redes sinérgicas: la red institucional y la red comunitaria, que actuando en paralelo y en forma complementaria garantizan que el paciente referido sea detectado oportunamente, trasladado adecuadamente, atendido con calidad y tutelado en su reincorporación a su comunidad. Ver figura No 4. Sistema de referencia y Respuesta. El SRR como mecanismo de coordinación para el cumplimiento del compromiso de la APS de asegurar una atención oportuna integral, completa y continua en los ES, requiere que el Equipo de Salud Familiar se visualice como el dispositivo que facilita a nivel comunitario su implantación, optimizando la articulación funcional y espacial 23 (accesibilidad de la demanda a la oferta) de la comunidad con los diferentes ES de la red, asegurando el seguimiento, una vez que retornan a la comunidad. De los cinco procesos para la gestión de la referencia, atención inicial y decisión de referencia, comunicación y transporte. Para el envío, seguimiento, atención hospitalaria y comunicación y transporte para el retorno, el Equipo de Salud Familiar, participa en los tres primeros que se desarrollan en el primer nivel: 1.-Atención inicial y decisión de referencia. El Equipo de Salud Familiar fortalece la capacidad de resolución del nivel comunitario, apoyando la capacitación que el ES dará a los ACS sobre el SRR y en especial la identificación de las señales de peligro, para la oportuna utilización del sistema; optimiza la comunicación entre los niveles de atención, mejorando la calidad y cantidad de información del paciente que se refiere; además apoyara la implementación de una red telefónica de interconsultas, con base comunitaria para enlazar a los ACS con el primer y segundo nivel, asegurando una cita con horarios de atención pre fijados. 2.-Comunicación y transporte para la referencia. El Equipo de Salud facilitará la organización de un proceso de traslado en el que participa la familia, el comité comunitario, el gobierno local y los servicios de salud, reduciendo el gasto de bolsillo en salud de los pacientes, disminuyendo las barreras económicas a la accesibilidad, al eximir del pago de cuota de recuperación al referido, lo cual además funciona como un sistema de incentivos que incide positivamente en la utilización de los servicios de menos complejidad. Para sostenibilidad y garantía en la disponibilidad de insumos, promoverá la organización de un equipo de traslado de las personas, los que serán administrados por el comité comunitario. 3.-Seguimiento. El Equipo de Salud Familiar, conocerá la organización de su Hospital de referencia enfatizando en el rol de turnos y cartera de servicios, para informar oportunamente al usuario, el día, hora y servicio en que será atendido. Promoverá la organización en red de los comités comunitarios para el seguimiento del paciente en la comunidad antes de su partida y después del egreso, para facilitar esta gestión, la UFAU (que es la oficina para la gestión del paciente en los Hospitales) dará seguimiento diario a los referidos e informara al ES de origen sobre su situación. El Equipo de Salud Familiar promoverá que los ACS realicen la auditoria social de la calidad percibida, estimando la satisfacción del usuario. En resumen, ante la identificación de una persona que requiere referencia, el voluntario informa al ES o al Equipo de Salud Familiar (utiliza TIC) para confirmar la pertinencia de la referencia y establecen un plan en conjunto con el ES, el usuario y el comité comunitario para su remisión y seguimiento. 24 Figura No 4. Sistema de Referencia y Respuesta 2.5.5 Logística Los miembros del Equipo de Salud contaran con un carnet de identificación, donde se especifique su nombre, el ES al que pertenecen, y su fotografía; en el extremo superior izquierdo se incluirá el logotipo de la SESAL, pudiendo ubicar logotipos adicionales: de la Alcaldía, el Gestor y las Agencias de Cooperación si se considera pertinente. No se recomienda el uso de ropa asociada al paradigma médico asistencial (gabachas o ropa quirúrgica) a efectos de evitar en la comunidad la idea tradicional del asistencialismo médico ligado a consultas y provisión de recetas y medicinas. Los Equipos de Salud administran y velan por el adecuado uso y mantenimiento de los recursos materiales, instalaciones, y bienes asignados y bajo su responsabilidad. Entre sus objetivos como establecimientos de salud15 (ES) los Fondos Comunales de medicamentos (FCM), se autorizaron para garantizar el acceso de la población a servicios de salud, promoviendo en la comunidad el uso racional de productos medicinales y medicinas naturales en base a la adecuación de su dotación de insumos al cuadro básico de medicamentos de la SESAL16. De acuerdo a las evaluaciones realizadas identifican al FCM como un servicio alternativo de medicamentos a precios más bajos en comparación con las fuentes proveedoras 15 Proyecto Reglamento para el Licenciamiento de Establecimientos de Salud. En proceso de construcción. SESAL, 2014 16 Acuerdo No. 5001 de la SESAL. 25 tradicionales de los centros de salud y farmacias privadas 17 , por lo tanto son una excelente opción para atender las prescripciones farmacológicas (recetas) que el Equipo de Salud Familiar genere cuando se encuentre en las comunidades o en actividades asistenciales como los paquetes básicos de salud, y si el paciente no desea o no puede pagar, esta receta se atenderá en la UAPS o el CIS más cercano. De esta manera se evitan los inconvenientes logísticos de transportar medicamentos hasta la comunidad y además se refuerza en la comunidad la decisión de que las atenciones de morbilidad se realizan en los tres tipos de establecimientos de la Red. Para lo anterior se promoverá con los gobiernos locales la instalación de FCM en las comunidades, incorporando al Comité Comunitario en la gestión de los mismos y además se adecuara de ser necesario el listado de insumos a los requerimientos de la normas de atención en la comunidad de las patologías prevalentes. Los Equipos de Salud Familiar, pueden contar con un listado básico de medicamentos, para lo cual es importante, que los equipos identifiquen a otros actores de la comunidad, por ejemplo monitoras de planificación familiar y de AIN-C, así como otros ACS que van a las comunidades y cuentan con los insumos (Métodos anticonceptivos, medicamentos u otros), para que estos coordinen la entrega de las mismas con los Equipos de Salud Familiar para no duplicar las intervenciones, y así abaratar costos). Ver ANEXO G: Listado Básico de los Equipos e insumos. Medio de transporte Si en el sector bajo la responsabilidad de los Equipos de Salud Familiar existen aldeas excepcionalmente muy lejanas o de difícil acceso, se asegurará la disponibilidad de un medio de transporte. En esto, la contribución de otros actores de la comunidad resultará esencial. En consecuencia, la programación de visitas domiciliarias deberá ser coherente con la disponibilidad de estos medios de transporte para cumplir con la programación establecida. Sede de los Equipos de salud La sede del Equipo de Salud es el ES al cual es asignado, desde el cual planificará y organizará sus servicios. Cuando durante el proceso de organización de la red, se encuentre que un ES no cubre los criterios para su categorización, (generalmente será de los denominados CESAR en el modelo de salud anterior), podrá ser usado como sitio temporal del Equipo de Salud Familiar y el personal existente pasara a formar parte del equipo, pero la instalación no se considerara ES tipo 1. Cuando el Equipos de Salud Familiar realice desplazamientos a los Espacio Población, podrá utilizar La Unidad de Base Comunitaria con la debida autorización de los responsables, donde planificara en coordinación con los voluntarios de salud y agentes 17 Evaluación de los Fondos Comunales de Medicamentos. Secretaria de Salud. Honduras 26 comunitarios las actividades a realizar en la comunidad; en caso de no contar con UBC se deberá coordinar con la comunidad y gobierno local la ubicación de un espacio que reúna las condiciones necesarias, lo que denominaremos los sitios temporales del equipos de salud familiar (son espacios habilitados por la comunidad los cuales pueden ser rotativos según capacidad de la comunidad, por ejemplos: Casas, escuelas y otros). Programación de actividades: semanal y mensual El equipo de salud de preferencia el viernes por la tarde revisara el cumplimiento de lo programado (verificando la programación semanal y el Libro diario de campo), y hará la programación semanal de actividades a realizar en la comunidad una vez revisada por el jefe/a del ES adscrito y aprobada por el coordinador municipal de redes, deberá respetarse y los cambios negociarse con el Comité Comunitario. Los Equipos de Salud Familiar en base al análisis de riesgo, brindarán en los diferentes ambientes de desarrollo (vivienda, escuela, centro de trabajo, ambientes comunales, y otros) al menos una visita mensual. Con apoyo de los voluntarios, elaboraran una calendarización mensual para la prestación de servicios a las familias de responsabilidad, considerando el CPSG adecuado al Tipo de ES en relación a las necesidades de la población a cargo, incluyendo eventos a nivel de la comunidad para compartir información presentando los resultados de su accionar, así, como los hallazgos más importantes, a través de cabildos abiertos, reuniones de comités, asambleas comunitarias, etc. 3. Operativización A continuación para cada una de las tareas se da respuesta en forma ordenada a la clásica batería de diez preguntas, que contestadas en forma secuencial ubicaran con claridad a los miembros del Equipo de Salud Familiar sobre de quien es responsabilidad primaria la tarea hasta en qué periodo debe desarrollarse la misma. Como elementos de carácter general se sugiere que si por necesidad se requiere la permanencia del Equipo de Salud Familiar en la comunidad, deberá notificar a la Jefa/e del ES donde está adscrito o al Responsable Municipal o Supervisor de Redes. Los Equipos de Salud deben guardar las medidas de seguridad correspondientes al momento de visitar y/o permanecer en la comunidad. Acompañados, (nunca solos), por voluntarios, miembros del comité, de la municipalidad u otros, para que sirvan de guía y aporten sus conocimientos sobre la zona. 3.1 Sectorización i. ¿Quién? El Departamento Regional de Redes Integradas de Servicios de Salud con el coordinador municipal de salud y el jefe/a del ES realizan la sectorización 27 ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. inicial, la cual puede ser redefinida posteriormente por el Equipo de Salud Familiar según los hallazgos encontrados en el campo, de realizar cambios debe notificar de forma continua a los actores antes mencionados. ¿Por qué se hace? Se pretende responder a la necesidad de organizar la atención a la población en términos del enfoque de riesgo, la prevención, la promoción de salud y la atención a la enfermedad. ¿Qué se va a hacer? consiste en delimitar el territorio considerando sus particularidades geográficas y demográficas. Un sector agrupa, de acuerdo a criterios preestablecidos y manejados con flexibilidad, un número determinado de familias y comunidades. ¿Para qué? Definir la unidad mínima de planificación, atención y gestión de servicios de salud asignada a un Equipo de Salud. ¿A quién se dirige la acción? Hacia los miembros de los comités de salud, voluntarios de salud, Municipalidad y otros, con la finalidad de que se empoderen de las actividades que los Equipos de Salud están realizando, conozcan la importancia de esta labor, que sean parte e identifiquen el apoyo que pueden brindar a los equipos de salud en este proceso. ¿Cómo? A partir de la información proporcionada por el Equipo de Conducción, el Equipo de Salud en base a los criterios establecidos procederá a verificar la sectorización, mediante desplazamiento a las comunidades asignadas al sector. ¿Con quién? Una vez efectuadas las visitas a las comunidades en coordinación con el responsable municipal y el comité comunitario, el Equipo de Salud realiza el análisis de su sector, verifican la factibilidad de los servicios, y lo ajustan a la necesidad. ¿Con que? Utilizando las informaciones proporcionadas por el Equipo de Conducción, y los medios de transporte disponibles, el Equipo de Salud visitaran las comunidades. Ver Tabla No 1. Conformación de Equipo de Salud Familiar según tipo y población asignada ¿Dónde? La actividad se realiza visitando la totalidad de las comunidades asignadas al sector. ¿Cuándo? Una vez realizada la inducción iniciara el proceso de verificación de la sectorización y deberá tener conformado su sector como paso previo al inicio de actividades. 3.2 Inserción comunitaria i. ii. ¿Quién? el Coordinador municipal y/o el jefe del ES deberá presentar en una reunión ordinaria de la Corporación Municipal y de la comunidad a los Equipos de Salud. ¿Por qué se hace? La inserción es el punto de partida para una buena articulación entre la municipalidad/ comunidad y los Equipos de Salud. Ponerse de acuerdos con la municipalidad/comunidad, definir horarios de atención, mecanismos de comunicación, Referencia y Respuesta, visita domiciliaria, y otros. 28 iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. ¿Qué se va a hacer? Comentar sobre el trabajo que se desarrollará. Esto implica socializar el MNS y señalando que se requerirá del esfuerzo mancomunado para que las mejoras y cambios en la atención/ prestación sean eficaces y respondan a los principios de equidad y universalidad. ¿Para qué? Esta actividad tiene tres objetivos: Conocer a la municipalidad/ comunidad y los Equipos de Salud Familiar Comenzar a coordinar con los actores de la comunidad: organizaciones comunitarias, instituciones, ONG, iglesias y otros. Establecer lazos de amistad y de compromisos mutuos. ¿A quién se dirige la acción? La presentación del Equipo de Salud va orientada a la comunidad y sus Organizaciones, a través de la asamblea comunitaria. , convocada por la Organización presente de mayor representatividad (Patronato o Consejo de Desarrollo Comunitario u otros). ¿Cómo? Se propone la siguiente secuencia: El jefe/a del ES propone al municipal convocar a la corporación la corporación invita a los patronatos los patronatos convocan a la comunidad. ¿Con quién? Programar la elaboración del plan de visitas a las comunidades con los comités de salud, voluntarios de salud, Municipalidad y otros, para que estos les acompañen de forma permanente en el levantamiento de la información de las familias de la comunidad y a las diferentes visitas que darán a las familias de forma subsiguiente. ¿Con que? Los voluntarios identifican el local y lo preparan para la reunión, con apoyo del enlace municipal se puede suministrar un refrigerio ligero. ¿Dónde? En la comunidad de mayor convergencia poblacional. ¿Cuándo? Al inicio del trabajo de los Equipos de Salud en la comunidad o cambio de autoridades Locales. 3.3 Mapeo (Elaboración de Croquis) i. ii. iii. iv. v. ¿Quién? El mapa debe ser elaborado por el Equipo de Salud Familiar, apoyado por el TSA y el promotor de salud del ES, y por la comunidad. ¿Por qué se hace? Conocer el estado del sector, de las comunidades, de la distribución y ubicación de las casas y otros del área a cargo del ES, y de esta manera poder identificar la ubicación de las familias a cargo. ¿Qué se va a hacer? Obtener una representación gráfica y métrica de cada una de las comunidades y en conjunto un mapa del espacio población asignado al Equipo de Salud. ¿Para qué? Monitorear familias e individuos en riesgo que requieran atención especial del Equipo de Salud Familiar (los individuos en riesgo se identificara en el mapa con simbología diferenciada, por ejemplo aquellas personas con Hipertensión, embarazadas y otros). ¿A quién se dirige la acción? Orientada a la comunidad para organizar el trabajo comunitario en general. 29 vi. ¿Cómo? Recopilar la información necesaria para la elaboración de mapa; el cual debe contar con: Los puntos cardinales, Principales accidentes geográficos, Vías de comunicación y acceso, principal infraestructura: parques, cabildo, escuelas y colegios, iglesias y templos religiosos, canchas deportivas, clubs, incluyendo lugares que puedan influir como un factores de riesgo a la comunidad: Minas, aserraderos, maquilas y otros. Las viviendas, y Colindancias. vii. ¿Con quién? Con voluntarios y fuerza vivas de la comunidad se realiza el mapeo. ¿Con qué? Se recolectan los mapas existentes en el Alcaldía Municipal y/o las comunidades. Ver Anexo H : Mapeo ¿Dónde? Se elabora un mapa por cada comunidad y del sector. ¿Cuándo? Simultáneamente con la validación de la sectorización. viii. ix. x. Diagnóstico Comunitario de Salud (DCS) 3.4 i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. ¿Quién? Al interior del Equipo de Salud el medico tiene la responsabilidad primaria de conducir la elaboración del DCS. Con acompañamiento del Jefe/a del ES. ¿Por qué se hace? El DCS será un instrumento para conocer y analizar la situación de salud de la comunidad. Le debe permitir al Equipo de Salud identificar las necesidades y prioridades sanitarias en cada comunidad. ¿Qué se va a hacer? Realizar una reunión con los ACS y organizaciones comunitarias para recolectar la información necesaria. ¿Para qué? Caracterizar, medir y explicar el estado de la comunidad, el perfil de salud-enfermedad y sus determinantes. ¿A quién se dirige la acción? Para que el Equipo de Salud pueda reunir los elementos técnicos y elaborar su Programación de actividades y contribuir al Plan de Desarrollo local. ¿Cómo? Recopilando la información existente en el Alcaldía Municipal y/o las comunidades. Llenando y actualizando la información en el formulario y la base de datos. Realizando el mapeo de actores claves. ¿Con quién? Con apoyo de los ACS, TSA o promotor y voluntarios. ¿Con que? A partir de la base de datos, tomando en cuenta junto con la información del mapa, la ficha familiar y la clasificación del riesgo. Ver anexo I: Diagnostico Comunitario de Salud e instructivo de llenado. ¿Dónde? El llenado de los formatos se realiza en el ES. ¿Cuándo? Esta es una actividad continua y sujeta a un proceso de actualización permanente. 30 Ficha Familiar 3.5 i. ¿Quién? Es llenada por el médico, la enfermera profesional, la auxiliar de enfermería y el promotor de salud, el medico además debe responsabilizarse del control de calidad de su llenado. ii. ¿Por qué se hace? Forma parte de registros básicos del sistema de información del componente Atención /Provisión del MNS. iii. ¿Qué se va a hacer? Es un instrumento diagnóstico de las condiciones de salud de la familia. Caracteriza, mide y explica el estado de las personas y familias, su perfil de salud-enfermedad, sus determinantes e identifica los riesgos. NUNCA DEBE CONFUNDIRSE la ficha familiar con una encuesta. iv. ¿Para qué? Proporcionar información relevante para la Línea de Base de un proyecto/ programa u otro tipo de intervención. Complementar la información del DCS. Facilitar el diagnóstico del riesgo familiar. Orientar en la planificación de las actividades del Equipo de Salud Familiar. Es un complemento de la historia clínica individual, nunca la reemplaza. Garantizar la continuidad de la atención al facilitar información de los miembros de la familia y de la intervención programada. Construir los insumos técnicos de la Programación de actividades de Equipo de salud y Plan de Desarrollo Local. v. ¿A quién se dirige la acción? La Ficha Familiar será un instrumento para el registro, diagnóstico y seguimiento que proporciona información clave de las condiciones de salud de las personas, las familias, su ambiente, permite Iidentificar las intervenciones a realizar en la familia, las cuales se consignaran en la Programación de actividades de Equipo de Salud Familiar. vi. vii. viii. ix. x. ¿Cómo? Realizando el trabajo de campo: visitando a cada una de las familias, según la programación establecida. Llenando la información en la ficha familiar y en su base de datos, y analizándola. Guardando la confidencialidad en relación con los datos recolectados. ¿Con quién? Se solicitan los datos al jefe/a de la familia, pero es conveniente que se encuentre la mayoría del grupo familiar. ¿Con qué? Se utiliza el instrumento conocido como Ficha Familiar, asegurando la logística, lo cual incluye los materiales, especialmente cantidad suficiente de Fichas Familiares. Ver Anexo J-1 Características de la Ficha Familiar y Anexo J-2: Ficha Familiar e instructivo de llenado. ¿Dónde? Siempre la ficha familiar debe llenarse en el domicilio. ¿Cuándo? Debe llenarse durante la visita domiciliaria. Elaborar un cronograma de la programación de la visita domiciliaria para el llenado de la Ficha Familiar, coordinado con el nivel municipal, con los líderes y organizaciones locales. 31 Programación de actividades 3.6 i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. 3.7 ¿Quién? El Equipo de Salud Familiar en conjunto planifica las actividades a desarrollar en la semana, mes y anual. ¿Por qué se hace? Para implementar soluciones a los problemas y riesgos identificadas en el DCS. ¿Qué se va a hacer? promover la salud proporcionando competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) a las personas para sostener y recuperar la salud. ¿Para qué? Identificar lo que el Equipo de Salud Familiar pretende lograr en cada mes del año como contribución al logro de la implementación del MNS. ¿A quién se dirige la acción? Al abordaje de los problemas y necesidades de la población total con énfasis en la prioritaria. ¿Cómo? Para elaborar la programación el Equipo de Salud debe responderse a las siguientes interrogantes: ¿Qué se quiere hacer en esta semana y este mes? ¿Quién va a ejecutar las tareas? ¿Cómo se va a desarrollar la actividad? ¿Cuándo se va a iniciar? ¿Qué tiempo va a durar? ¿Con que recursos lo van a realizar? ¿Con quién? El Equipo de Salud Familiar acompañados de los voluntarios o del comité calendariza las actividades del mes. ¿Con qué? Las actividades deben programarse con los recursos disponibles o que se puedan negociarse. Ver anexo K: Programación de actividades del Equipo de Salud ¿Dónde? En el ES al cual está adscrito o Sitio Temporal. ¿Cuándo? A principios de año y cada mes. Asesoría técnica y colaboración para Plan de Desarrollo Local i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ¿Quién? Las autoridades municipales. ¿Por qué se hace? Para negociar, consensuar y unir los esfuerzos en favor del desarrollo municipal. ¿Qué se va a hacer? Concertar y unificar el esfuerzo de los recursos disponibles y potenciales para promover el desarrollo del entorno municipal. ¿Para qué? Es un mecanismo para orientar los esfuerzos e impulsar el desarrollo del entorno municipal. ¿A quién se dirige la acción? A la corporación municipal para orientar su accionar. ¿Cómo? Utilizando metodologías participativas. ¿Con quién? Con apoyo del Equipo de Salud Familiar, La Comunidad Organizada, ONG, y otros. ¿Con qué? Los Equipos de Salud Familiar debe utilizar la información de las Fichas (Riesgo personal y familiar) y DCS, debiendo preparar 32 ix. x. estrategias de intervención para negociar con las autoridades y que las mismas sean incluidas en el Plan de Desarrollo Local. Ver anexo L: Plan de Desarrollo Local. ¿Dónde? En la corporación municipal. ¿Cuándo? A principios de año o cuando estén elaborando el plan de arbitrios. Auto-evaluación y Supervisión 3.8 i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. ¿Quién? La Supervisión la realizará el Jefe/a del Tipo II al que están adscritos los Equipos de Salud Familiar, y el Equipo de Salud Familiar (autoevaluación). ¿Por qué se hace. Comprobar la implementación de las actividades programadas. Reconocer el cumplimiento de desempeño. ¿Qué se va a hacer? Conjuntamente con el Equipo de Salud, analizar el resultado de auto-evaluación y supervisión, recibe observaciones y recomendaciones, y planifica las acciones a tomar para la mejora. ¿Para qué? Mantener y/o mejorar el nivel y la calidad del desempeño en la implementación de actividades programadas. ¿A quién se dirige la acción? Al Equipo de Salud Familiar incorporando el resultado a la próxima programación. ¿Cómo? Equipo de Salud Familiar, llena los resultados de los contenidos en el formulario de Auto-evaluación mensualmente. Analiza el resultado de Autoevaluación y organiza la acción de mejora. ¿Con quién? El Equipo de apoyo conjuntamente con el Equipo de Salud Familiar, analiza el resultado de auto-evaluación y supervisión, dando observaciones y recomendaciones, y planificando las acciones a tomar para la mejora. ¿Con qué? Utilizando los instrumentos. Ver Anexo M. Instrumento de Auto evaluación y Supervisión. ¿Dónde? En el ámbito de trabajo del Equipo de Salud Familiar. ¿Cuándo? Cada tres meses, mediante visitas programadas y concertadas con el Equipo de Salud Familiar. 33 4. DISPOSICIONES FINALES a. Revisión y actualización. La revisión y actualización de estos lineamientos será responsabilidad del Equipo Técnico del Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención, promulgando en forma periódica los cambios que amerite en función de su puesta en práctica o como respuesta a la dinámica generada por el proceso de reforma de Salud. b. Derogatoria. Estos lineamientos no derogan ningún lineamiento anterior. c. Vigencia. Entran en vigencia el día de la publicación del Acuerdo respectivo de la Secretaria de Salud en el Diario Oficial ¨La Gaceta¨. Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención Secretaría de Salud de Honduras Tel. 2237-8859, correo electrónico: [email protected] www.salud.gob.hn 34 ANEXOS INFORMATIVOS Anexo A Los Equipos de Salud y la RISS Anexo B Vinculación de los Equipos con los ES, Municipio/Gestor, Región Sanitaria, y Nivel Central Anexo C El Equipo de Salud y las UBC Anexo D Funciones del Equipo de Salud Familiar Anexo E El Abordaje Local de los Determinantes Sociales Anexo F Memoria Anual Anexo G Listado Básico de los Equipos e insumos Anexo K Mapeo Anexo I Instrumento e Instructivo del DCS Anexo J-1 Características de la Ficha Familiar Anexo J-2 Instrumentos e instructivo de Ficha Familiar Anexo H Programación de actividades de Equipo de Salud Anexo L Plan de Desarrollo Local Anexo M Instrumento de Auto-evaluación y Supervisión 35