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CASOS CLÍNICOS
C. López Ramón y Cajal
Diagnóstico prenatal
de vasa previa
Unidad de Diagnóstico Prenatal.
Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Xeral. Vigo.
Prena ta l dia gnosis of the va sa
previa
Correspondencia:
Dr. C. López Ramón y Cajal.
Unidad de Diagnóstico Prenatal. Servicio de Obstetricia.
Hospital Xeral de Vigo.
Calle Pizarro, 22. 36204. Vigo. Pontevedra.
Correo electrónico: [email protected].
Fecha de recepción: 9/5/01
Aceptado para su publicación: 27/7/01
C. López Ra món y Ca ja l. Dia gnóstico prena ta l de va sa previa .
Prog Obstet Ginecol 2001;44:505-511.
RESUMEN
relación de los vasos amnióticos con el segmento
uterino inferior o con la región previa a la
presentación fetal llevará al diagnóstico de vasa
previa.
Objetivo: Diagnóstico prenatal de vasa previa en
anomalías de inserción de cordón.
Material y método: Se examinaron detalladamente
6 casos de anomalías en la inserción de cordón
umbilical o de placentación.
Resultados: En 3 casos se objetivaron vasos
previos a la presentación y en relación con el
orificio cervical interno. En dos casos de
embarazos gemelares con una inserción
velamentosa de cordón en la membrana
intergemelar del segundo gemelo, la situación de
las inserciones presentaba un vaso previo clínica
de segundo gemelo tras el potencial nacimiento del
primero. Un último caso correspondió a un tabique
vascular interplacentario que terminó por ser
previo a la presentación y próximo al orificio
cervical interno.
Conclusión: La ecografía bidimensional, el estudio
Doppler pulsado y color permiten el diagnóstico
prenatal de vasa previa en gestantes asintomáticas.
Su diagnóstico se basa en su sospecha ante una
inserción velamentosa o una placenta bilobulada.
En estas situaciones, una evaluación detallada de la
PALABRAS CLAVE
Vasa previa. Cordón umbilical. Inserción
velamentosa de cordón. Placenta. Doppler color.
ABSTRACT
Objective: Prenatal diagnosis of vasa previa in
cord insertion anomalies.
Material and method: We examined six cases of
cord insertion anomalies or placentation anomalies.
Results: Three cases were diagnosed of vessels
previous the presentation and near the internal
cervical orifice. Two cases of twin pregnancy with a
cord velamentous insertion of the second twin on
the partition membrane, the situation of the
insertions showed a clinical vasa previa of the
second twin after the potential birth of the first twin.
The last case showed an interplacental vascular
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septum, in a bilobed placenta, that was previous to
the presentation and near the internal cervical orifice.
Conclusion: The bidimensional ultrasounds, the
pulsed and color Doppler studies allowed the
prenatal diagnosis of the vasa previa in the
asymptomatic pregnancies. Its diagnosis was based
in its suspect in cases with a velamentous insertion
or with a bilobed placenta. In these situations, a
detailed evaluation of the relation of the amniotic
umbilical vessels with the inferior uterine segment
or with the uterine region previous to the fetus will
allow the diagnosis of the vasa previa.
KEY WORDS
Vasa previa. Umbilical cord. Velamentous cord
insertion. Placenta. Color Doppler.
INTRODUCCIÓN
Vasa previa es una entidad en la cual los vasos
umbilicales transcurren por las membranas fetales libres de la protección de cordón umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino más
inferior y por delante de la presentación fetal1. Los
vasos no tienen necesariamente que estar sobre o en
contacto con el orificio cervical interno, sino que su
existencia en la región circundante a éste hacen del
cuadro una misma entidad clínica por las potenciales complicaciones en el periparto2. La verdadera incidencia es difícil de conocer, pero se estima entre
1/1.000 a 1/5.000 partos3-5. El riesgo asociado es la
potencial hemorragia de los vasos fetales previa o
en el momento de la amniorrexis, espontánea o no,
provocando una hemorragia fetal1, por lo que se
asocia a una elevada mortalidad perinatal, de un 5075% e incluso el 100%2,6,7. Su presencia se asocia a
una inserción velamentosa de cordón, a una placenta bilobulada o a un lóbulo accesorio8.
Se presentan 4 casos de vasa previa (VP) que reflejan situaciones clínicas con las que nos podemos
encontrar el delicado cuadro fetal. A estos casos se
suman dos entidades donde se considera el diagnóstico de VP ante la presencia en una inserción
velamentosa de cordón del segundo gemelo, ya que
actuaría como VP una vez nacido el primer gemelo.
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MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron 4 casos de sospecha de VP y dos
inserciones velamentosas de cordón del segundo
gemelo en la unidad de diagnóstico prenatal. Todos
los casos fueron examinados por el mismo explorador en la Unidad de Diagnóstico Prenatal del Hospital Xeral de Vigo. Los sistemas de ultrasonidos utilizados fueron un Acuson® 128XP/4adv y un Aspen
imagegate con los transductores abdominales C3 y
4Ci, respectivamente. Este sistema Aspen, además de
Doppler pulsado y color, dispone de la función
Doppler color convergente que combina la información de energía y velocidad en un único visor. Este
sistema facilita la exploración de los flujos umbilicales en la inserción y su acceso a la placenta. Todos
las gestantes tenían una fecha de última regla conocida.
DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS
Caso 1
Primigesta de 39 semanas sin antecedentes médicos de interés. Las exploraciones ecográficas durante la gestación informaban de placenta bilobulada
con crecimiento acorde a la edad gestacional. Ingresó en partos con dinámica incipiente. En el curso de
la valoración preparto se decidió realizar una exploración ecográfica detallada para revaluar el diagnóstico y localizar los vasos comunicantes entre la placenta y su lóbulo accesorio. El estudio ecográfico
detectó la presencia de vasos fetales (arteria umbilical) a lo largo de las membranas amnióticas y previo a la presentación (fig. 1). La placenta era de cara anterior y el lóbulo accesorio era de cara
posterior e inferior. Ante este diagnóstico se practicó una cesárea urgente. Nació un varón en buen estado de 3.450 g de peso y de Apgar 9/10. El estudio
placentario confirmó los vasos fetales insertados en
la membrana amniótica entre ambas regiones placentarias.
Caso 2
Primigesta sin antecedentes médicos de interés
que en la semana 20 fue diagnosticada mediante un
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Figura 1. Ca so 1. 39 sema na s. Va sa previa (VP) a diferentes
a ltura s del segmento uterino inferior (fotogra ma s 1, 2 y 3), ha sta
el ha lla zgo del va so dependiente de la a rteria umbilica l previo a
la presenta ción (fotogra ma 4). Pa ra visua liza r el va so feta l se
utiliza el Doppler color de energía .
Figura 2. Ca so 2. Brida va scula r con a rteria y vena umbilica les.
Los pies feta les presiona n los va sos feta les (vf) (fotogra ma s 1, 2,
3, y 4) ha sta llega r a ocluir la luz va scula r y modifica r el flujo
de la vena umbilica l (fotogra ma 5). La presión del pie sobre la
brida se ha ce pa tente por la flexión forza da de los dedos del pie.
Pla centa bilobula da ; p: pla centa .
estudio ecográfico de placenta bilobulada con lóbulo
accesorio paraplacentario. Los vasos entre ambas masas placentarias recorrían un corto trayecto sobre una
pequeña brida vascular. En la semana 30 se revaluó
el cuadro y se detectó una separación de ambos lóbulos con una brida vascular. En esta brida se localizaban los vasos comunicantes entre las regiones placentarias (arteria y vena umbilicales) y se localizaba
en el tercio medio inferior de la cavidad uterina. El
propio feto con sus extremidades ocluía el flujo de
los vasos fetales (fig. 2). En la semana 34, la brida
vascular ya era previa a la presentación localizándose
en el tercio inferior de la cavidad uterina. Ante este
diagnóstico se realizó una cesárea en la semana 35.
Nació una niña de 2.650 g de peso y Apgar 9/9, en
buen estado. El examen placentario confirmó la brida
vascular entre las regiones placentarias.
tima relación con el orificio cervical interno (fig. 3).
En la región circundante al orificio cervical interno
se concentraba una gran cantidad de vasos fetales.
Con el diagnóstico de VP se decidió realizar una cesárea en la semana 36. Nació un varón de 2.480 g
de peso y Apgar 10/10 en buen estado. El examen
placentario confirmó la presencia de los vasos amnióticos fetales (fig. 4).
Caso 3
Primigesta sin antecedentes personales de interés
remitida a la Unidad de Diagnóstico Prenatal en la
semana 28 por detectarse en el segmento uterino inferior unas imágenes compatibles con vasos fetales.
El estudio en la unidad detectó una inserción amniótica de cordón o inserción velamentosa con gran
presencia de vasos arteriales y venosos fetales en ín-
Caso 4
Gestante de 32 años sin antecedentes médicos de
interés. Antecedentes obstétricos: 2 partos anteriores
normales y un aborto. Uno de los hijos fue intervenido de atresia esofágica. La primera ecografía en la
semana 13 correspondía con la amenorrea. En la semana 19 el feto también era acorde a la edad gestacional, la placenta ocupaba la cara anterior hasta casi el orificio cervical interno. El siguiente estudio
ecográfico en la semana 30 detectó una placenta
succenturiata con una inserción del cordón umbilical
en el lóbulo accesorio y con contacto de vasos fetales entre este lóbulo y la gran masa placentaria. Uno
de los vasos fetales estaba casi en relación con el
orificio fetal interno. Se estableció el diagnóstico de
vasa previa. El estudio Doppler umbilical estaba
dentro de la normalidad. En la semana 32 y 35 el es-
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Figura 3. Ca so 3. VP en conta cto con el orificio cervica l interno,
proyecciones longitudina les del cérvix y segmento uterino
inferior donde se muestra la rela ción de la VP con el orificio
cervica l interno (fotogra ma s 1, 2, 3 y 4). En los fotogra ma s 5, 6
y 7 se observa el cruce de la VP justo por encima del orificio
cervica l interno (visiones tra nsversa les). En el fotogra ma 5 se
observa el VP con Doppler color, con Doppler de a mplitudes en el
fotogra ma 5a y en esca la de grises en el fotogra ma 5b.
Figura 5. Ca so 4. 31 sema na s. Fotogra ma 1: pla centa (p)
bilobula da con los va sos comunica ntes o a mnióticos (VA) entre
la pla centa , donde se loca liza la inserción de cordón (IC), y el
lóbulo a ccesorio. La inserción de cordón es muy la tera l ca si
vela mentosa . Fotogra ma 2: ima gen de la pla centa postcesá rea
donde se muestra n los va sos a mnióticos (flecha ) entre la s
regiones pla centa ria s. Se muestra la inserción de cordón muy
la tera l ca si vela mentosa . Fotogra ma 3: inserción de cordón (IC).
Fotogra ma s 4 y 5: imá genes de los va sos a mnióticos (VA) a la
misma a ltura de la presenta ción.
tudio fetal no se modificó, a excepción de un peso
fetal estimado dentro de la normalidad pero cerca
del percentil 5. En la semana 36 se decidió ingreso
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Figura 4. Ca so 3. Inserción vela mentosa con los va sos
a mnióticos en dirección a la pla centa (a nteriormente previos).
Figura 6. Ca so 4. Fotogra ma s 1 y 2: sema na 31. Imá genes de la
VP a diferentes a ltura s una vez supera da la presenta ción y
dirigiéndose a l orificio cervica l interno. Fotogra ma 3: sema na
36 5 . Doppler pulsa do de la VP ca si supera ndo la presenta ción
feta l. Fotogra ma 4: ima gen de la VP por la vía tra nsva gina l.
Fotogra ma 5: explora ción media nte Doppler pulsa do de la VP
donde a pa rte del componente a rteria l (umbilica l) se objetiva la
presencia de una fa se venosa umbilica l.
para finalizar gestación. A las 24 h de ingreso se inició un sangrado vaginal escaso de sangre ligeramente oscura. Se realizó ecografía urgente en la que
se halló un feto vivo, con vasa previa y placenta
succenturiata (figs. 5 y 6). La sangre parecía de origen materno del lóbulo accesorio de inserción muy
inferior a 4 cm de orificio cervical interno. Se realizó cesárea urgente. Nació una niña en buen estado
de 2.230 g de peso y Apgar 8/9. El estudio posnatal
confirmó la inserción funicular y tipo de placenta.
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Figura 7. Ca so 5. 24 sema na s. Fotogra ma 1: inserción
pla centa ria del primer gemelo (IC1) muy la tera l en la pla centa
en conta cto con el ta bique a mniótico intergemela r. Inserción
a mniótica del cordón umbilica l del segundo gemelo (IC2) con
el tra yecto de los va sos umbilica les ha cia la pla centa (flecha ).
Fotogra ma 2: ima gen simila r a la a nterior pero con
explora ción Doppler color. Fotogra ma 3: diferentes pa rtes del
primer gemelo (en la ima gen la ca beza ) consta ntemente
golpea ba n la inserción del segundo gemelo y a los va sos
a mnióticos con importa ntes despla za mientos (flecha ).
Fotogra ma 4: 30 sema na s. Se muestra n los va sos a mnióticos
recorriendo ca si todo el ta bique a mniótico intergemela r. La
inserción vela mentosa se ha bía sepa ra do má s de la pla centa
(flecha ).
Caso 5
Secundigesta sin antecedentes de interés que en
la semana 24 fue remitida a la unidad para control
ecográfico. Tras la exploración se detectó una inserción velamentosa de cordón del segundo gemelo y una inserción lateral paramembranosa del primer gemelo (fig. 7). En la inserción velamentosa,
los vasos fetales tenían un trayecto importante insertados en la membrana amniótica de separación
hasta alcanzar la masa placentaria. Este diagnóstico
consideró una VP clínica del segundo gemelo tras el
potencial nacimiento del primer gemelo. En las exploraciones posteriores, el trayecto de los vasos fetales sobre la membrana intergemelar era más llamativo (fig. 7). Se realizó una cesárea programada
en la semana 38. Nacieron dos varones de 2.950 y
2.700 g de peso y 9/9-10/10 de Apgar, respectivamente. El examen placentario confirmó el tipo de
inserciones.
Figura 8. Ca so 6. Sema na 13 3 . Fotogra ma 1: imá genes de la
inserción vela mentosa del segundo gemelo (flecha ). Explora ción
rea liza da con Doppler Convergent del sistema Aspen. Fotogra ma
2: deta lle de la inserción del segundo gemelo (flecha ). Se
muestra n los va sos umbilica les sobre la membra na a mniótica
intergemela r. Fotogra ma 3: ima gen de la inserción en esca la de
grises (flecha ). Fotogra ma 4: inserción del primer gemelo sobre
la pla centa (IC1).
Caso 6
Primigesta controlada en la consulta de alto riesgo por gestación gemelar tras fecundación in vitro.
En la semana 13 se diagnosticó una inserción amniótica de cordón del segundo gemelo y una normoinserción del primer gemelo (figs. 8 y 9). Los vasos amnióticos presentaban un llamativo trayecto
amniótico y eran previos a la presentación (fig. 10).
Como en el caso anterior, el diagnóstico de VP fue
clínico tras el potencial nacimiento del primer gemelo. El control ecográfico de la gestación no detectó otras anomalías. En la semana 37, por un retraso de crecimiento intrauterino de ambos fetos, se
practicó la cesárea. Nacieron 2 varones de 2.160 y
2.100 g con Apgar 10/10 ambos. El examen de la
placenta confirmó la inserción y el trayecto amniótico de los vasos.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de VP es difícil de realizar. La ecografía y, sobre todo, el estudio Doppler pulsado y
color han permitido su diagnóstico prenatal en gestantes asintomáticas2,7-9. Antes de la era ecográfica el
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Figura 9. Ca so 6. Fotogra ma 1: sema na 17 3 . Imá genes de la
inserción vela mentosa del segundo gemelo (flecha ). Explora ción
rea liza da con Doppler Convergent del sistema Aspen. Fotogra ma s
2 y 3: inserción del segundo gemelo (flecha ). Los va sos
umbilica les discurren sobre la membra na a mniótica
intergemela r sin gela tina de Wha rton. Fotogra ma 4: sema na
20 3 . Ima gen de la inserción de cordón y del tra yecto a mniótico
media nte Doppler color. Fotogra ma s 4 y 5: despla za miento del
cordón umbilica l con los movimientos feta les.
diagnóstico se realizaba intraparto o en el preparto
inmediato, por el sangrado, por alteraciones en la
frecuencia cardíaca fetal, por palpación de los vasos,
mediante amnioscopia o tras el fallecimiento fetal3,5.
Para que aparezca una complicación en una VP no
es necesario el sangrado, que los vasos estén en relación con el orificio cervical interno ni que las
membranas estén rotas, además de que el sangrado
puede comenzar horas después de la amniorrexis
espontánea3. Por esta razón, es de suma importancia
el diagnóstico prenatal para controlar una entidad
con tan alto grado de mortalidad fetal.
Para poder diagnosticar esta entidad es aconsejable seguir una pauta diagnóstica ante unos signos de
sospecha al examen por ultrasonidos. En la exploración ecográfica prenatal es importante el estudio de
la placenta y del cordón umbilical. La localización
de la placenta y sus características ecográficas son
datos de rutina en las exploraciones. En este examen de los anexos fetales es importante delimitar
con nitidez los bordes o límites placentarios para
poder diagnosticar la existencia de tejido placentario
accesorio. También, la inserción de cordón en la
placenta pasa por ser un dato necesario para poder
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Figura 10. Ca so 6. Sema na 32 3 . Fotogra ma 1: punto exa cto
de la inserción vela mentosa a de cordón en la membra na
intergemela r (flecha ). Fotogra ma 2: los movimientos feta les
producía n importa ntes despla za mientos de la inserción
a mniótica y va sos a mnióticos (flecha ). Fotogra ma 3: ima gen
simila r a la a nterior media nte DC convergente. Fotogra ma 4:
va sos feta les insertos en la membra na de sepa ra ción
intergemela r sin gela tina de Wha rton (flecha ). Fotogra ma s 5:
tra yecto a mniótico de los va sos umbilica les que da n una idea
exa cta de la situa ción clínica de VP que a pa recería después de
la sa lida del primer gemelo. Fotogra ma s 6 y 7: los movimientos
feta les ha n genera do cierto enrolla miento o a rruga miento del
a mnios que a pa rece como una ba nda de ma yor ecogenicida d
(flecha ) y que debe ma ntener la a lerta frente a una potencia l
complica ción va scula r. Fotogra ma s 8: sema na 37. Visión desde
la región uterina inferior. Feto con inserción vela mentosa en
cefá lica . La flecha indica la inserción previa de la inserción y
los va sos a mnióticos.
valorar las posibles anomalías, como la inserción velamentosa de cordón. La placenta succenturiata ocurre alrededor de un 3-6% de las gestaciones1,10 y la
inserción velamentosa de cordón sobre el 0,241,80% de todas las gestaciones6,11,12. Estos 2 diagnósticos son los signos de sospecha para el diagnóstico de una VP. En ambas situaciones es
necesario seguir los vasos fetales que unen los tejidos placentarios en el primer caso y el cordón y la
placenta en el segundo. El uso de Doppler color
permite seguir el trayecto de estos vasos fetales y el
Doppler pulsado permite etiquetar qué tipo de vaso
es (arterial o venoso). Un examen detallado del segmento uterino inferior permitirá descartar una VP.
Ante la duda, la exploración vía vaginal permitirá
delimitar la relación de estos vasos con el segmento
uterino inferior y con el orificio cervical interno.
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La localización de la inserción de cordón y la delimitación placentaria se hace más difícil conforme
progresa la gestación. Una edad gestacional ideal para el diagnóstico es en la exploración de alta resolución que realizamos en la semana 20-22. En personal
entrenado prácticamente se diagnostica el 100% de
las inserciones de cordón12,13. Hasta la semana 34 no
suele ser conflictivo poder realizar este examen con
tranquilidad. Un diagnóstico de inserción velamentosa de cordón o de placenta succenturiata requiere
una revaluación durante la gestación, por la posibilidad que existe de cambios en la orientación de los
vasos durante la gestación y por su relación con un
incremento en la morbilidad fetal12. Incluso un diagnóstico precoz de VP puede cambiar en el tiempo13.
Un dato interesante, y también observado por los
autores, es la relación entre anomalías de inserción
funicular como la inserción velamentosa de cordón
y valores elevados de gonadotropina coriónica humana en gestaciones cromosómicamente normales14.
Estos valores de gonadotropina coriónica humana,
detectados habitualmente en el chequeo serológico
de las anomalías cromosómicas, son otro dato que
puede servir de ayuda para reforzar el diagnóstico
de inserción velamentosa y de VP.
En los casos descritos también se observa una
evolución durante la gestación de las relaciones de
los vasos fetales. La brida vascular del caso 2 se observó por primera vez en la semana 20 en la cara lateral izquierda e inferior. En la semana 30 ya era inferior y clínica y anatómicamente los vasos eran
previos. También en el caso 5, la inserción velamentosa del segundo gemelo parece distanciarse de
la placenta, con lo que los vasos fetales recorren
más espacio en el amnios y el riesgo clínicamente es
mayor. En los casos comentados en la semana 30 ya
suele existir el cuadro de VP.
En resumen, la VP es una entidad cuyo diagnóstico se basa fundamentalmente en un alto grado de
sospecha ante una inserción velamentosa o una placenta bilobulada. En estas situaciones, una evaluación
detallada de la relación de los vasos amnióticos con
el segmento uterino inferior o con la región previa a
la presentación fetal llevará al diagnóstico de VP.
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