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Infecciones profundas del cuello,
a propósito de un caso clínico
R-1 Leonor Rico
Elisa Climent
Sección de escolares
Conceptos
Las infecciones supurativas del cuello son infrecuentes en los niños.
Siendo las más comunes las superficiales (adenitis)
Las infecciones profundas engloban: abscesos retrofaringeos,
parafaringeos y periamigdalares (> frec)
Los ganglios situados en los espacios retrofaringeos y faringeo lateral drenan la
superficie mucosa de la vía respiratoria (ORL) y del apto digestivo.
DIAGNOSTICO Y
Tres fases. Celulitis, flemón y abs ceso
TTO PRECOZ
Son espacios intercomunicados
Posteriormente pueden afectar a la vía respiratoria o causar una
mediastinitis
FI: 16/2/2010
FA: 28/2/2010
Motivo de consulta
Escolar varón de 8 años que acude a urgencias remitido por su
pediatra de AP. Inicia cuadro hace 5 días con odinofagia, asociando
fiebre (máx 39ºC) en los últimos 3 días. Motivo por el cual consultó
en su pediatra. Este le pauta amoxicilina-clavulánico (del cual toma 4
dosis) y le solicita AS.
Desde la noche previa a acudir a nuestro servicio, los padres refieren
intensa odinofagia, tumefacción cervical izquierda dolorosa,
dificultad a la movilidad cervical, dificultad para la deglución
(incluso saliva) y trismus
Dado el empeoramiento clínico y resultados de la analítica que
adjunta se deriva al hospital
APF: Embarazo controlado de curso normal. Parto vaginal, eutócico,
a término. PN: 4.200 g. Alimentación complementaria sin
intolerancias. Vacunas según calendario. DPSM: adecuado a su
edad.
APP: No RAMc conocidas. Amigdalectomizado a los 3 años
AF: Madre, 42 años. G2 A0 V2. Padre, 42 años, viven sanos
Exploración Física
P: 50 kg T: 145 cm Tª:38ºC
Regular estado general. NC. NN. NH. No exantemas ni petequias.
No aspecto séptico. No distrés respiratorio
Tortícolis. Tumefacción cervical de unos 3*3 cm de consistencia
dura dolorosa izquierda sin signos externos inflamatorios. . Se
palpan microadenopatías en cadena cervical derecha.
ORL: Otoscopia bilateral: abundante cerumen. Faringe: difícil de
valorar en las primeras 24 horas dado trismus. Posteriormente
se visualiza: faringe congestiva con protusión lateral de pared
faríngea izquierda con desplazamiento de la úvula hacia la
izquierda.
AC: Rítmica sin soplos valorables.
AP: Buena entrada de aire sin ruidos sobreañadidos
ABD: Blando y depresible. No masas ni megalias. No doloroso a la
palpación. No signos de irritación peritoneal
NEURO: Consciente y orientado. Rigidez cuello
No signos meníngeos
Pruebas complementarias
Analítica (16/2/2011): HG: Hb 13,3 gr/dL. Hto: 38,7%. Leuc:26.080/uL
(N/87,5%. L/4,8%. M/5,2%.C/0%). Plaq: 484.000.BQ. Glu: 118 mg/dL. Urea:
15 mg/dL. Creat: 0,4 mg/dL.GOT: 29 U/L. GPT: 47U/L Fe: 12 ug/L
PCR:214.9 mg/dL
Rx cervical: ensanchamiento del espacio retrofaringeo
(prevertebral)
Condiciones: inspiración y cuello extensión
No diferencia celulitis vs absceso
Mediciones
(2)
> 7 mm en C2 o >14 mm en C6
(5)
espacio prevertebral
es el doble del
cuerpo de la 4ª vertebra
Evolución
Ante cuadro clínico- analítico compatible con absceso a nivel
faringeo, se ingresa para tratamiento con antibiótico (amoxicilinaclavulánico a dosis de 100 mg/Kg/día) iv y corticoides iv. En las
primeras 24 horas, se realiza TC craneo-cervical e interconsulta a
ORL
Absceso retrofaringeo y parafaringeo
Epidemiologia:
- Más frecuentes en niños < 5 años (RF atrofiaran en la pubertad). Varones.
- 67%antecedentes de infección ótica, nasal o faríngea reciente (*)
- Incremento de la incidencia (tb del periamigdalino) (2 y 3) Tª: Uso
inadecuado de antibióticos (selección de bacterias anaerobias)
Age distribution of all
children with
nontraumatic RPA (6 y 4)
Clínica:
¡
!
- síntomas inespecíficos: Fiebre, odinofagia, adenopatías, disminución
de la ingesta, irritabilidad, disfagia, babeo
rigidez cuello, tortícolis, dolor de cuello, imposibilidad movilidad (**)
(extensión),
trismus
- disfonía, voz aflautada, estridor y disnea (no sg precoces ni frecuentes)
ALTA SOSPECHA CLÍNICA:
primeras fases identicas a FAA
dificultad anamnesis paciente
+
Principales motivos de consulta (4 y 3)
Exploración clínica: abultamiento de la pared posterior faríngea
(RF) +/- desplazamiento medial de la amigdala (PF) , linfadenitis
cervical
Diagnóstico diferencial: Epiglotitis aguda, aspiración de cuerpo
extraño, meningitis (lactante), linfoma, hematomas, osteomielitis
vertebral...
D D. laringitis: estridor y dif. Respirataria (7)
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica con el
soporte de estudios de imagen…
Pruebas complementarias:
Rx partes blandas: ensanchamiento esp. retrofaríngeo, nivel hidroaéreo
interior o gas, presencia de cuerpos extraños
TC con contraste: identifica y localiza infecciones del cuello, absceso (S:63%),
diferencia la celulitis, valora la extensión a espacios cervicales o torácicos
Drenaje y cultivo: Dx definitivo (aprox 50% 5) Otras: Eco; RM
Etiología: polimicrobiana
Staphylococcus aureus (ppal agente casual aislado5) Estreptococos del grupo
A (aumento de aislamientos 2 y 1), bacterías anaerobias orofarínge. Otros:
Haemophilus influenzae, Klebsiella y Mycobacterium avium-intracellulare
Tratamiento:
G + /G- /anaerobios/productores de B-lactamasas
Antibioterapia intravenosa (Cef 3ª G + ampicilina-sulbactam o clindamicina
(anaerobios). tiempo optimo: 5 días (14 oral) (2)
+/- drenaje quirúrgico (50% sin cg 1)
Indicación cg : compromiso respiratorio (inmediata), sin mejoría
tras tto antb (48 horas), abscesos maduros (> 2 cm)
Pruebas complementarias II
TC craneo cervical con contraste iv:
Absceso retrofaríngeo izquierdo de unos 3 cm a la altura de nasofaringe
con extremo cranel próximo a la base del cráneo.Se extiende a
espacio retrofaringeo y carotideo. Multiples adenopatías cervicales
bilaterales. Hipertrofia adenoidea con obstrucción de cavum
Evolución II
Permanece febril las primeras 48 horas (máx 39ºC), posteriormente
afebril y con mejoría clinica progresiva
2º día del ingreso: se añade al tratamiento antibiótico la clindamicina
(a 25 mg/Kg/día) por indicación del ORL.
Previamente a ser intervenido para drenaje (6º día), se realiza
analitica y TC de control.
Analítica (21/2/11). HG: Hb 13,7 gr/dL. Hto: 41,5%. Leuc:28.190/uL
(N/81,5%. L/12,3%. M/3,5%.C/0%). Plaq: 742.000.BQ. Glu: 81 mg/dL. Urea: 44
mg/dL. Creat:0,39 mg/dL.GOT: 28 U/L. GPT: 68 U/L Fe: 12 ug/L PCR:21.9
mg/dL
Pruebas complementarias III
· TC craneo-cervical con contraste iv (21/2/11): Absceso parafaringeo en
evolución: colección con mayor contenido líquido y menos flemonoso,
con un tamaño menor a estudio previo que desplaza ligeramente la
vía aérea. Mejoría del proceso inflamatorio en el cavum y discreta
disminución del volumen de las adenopatias
RX tórax (evaluar extensión mediastino) : no se visualizan
infiltrados parenquimatosos ni derrames pleurales. Silueta
cardiomediástinica de tamaño dentro de la normalidad
Frotis faringeo: flora habitual (con antibióterapia previa)
Mantoux: negativo a las 72 horas
Cultivo exudado absceso: negativo. Hongos: negativo. Tinción
BAAR negativo
Evolución III
La evolución posterior es favorable con mejoría clínica y analítica. Se
completa 9 días de tratamiento intravenoso (antb). Previamente se
pasa a vía oral con buena tolerancia
Previo alta:Analítica (28/2/2011): HG: Hb 13,7gr/dL. Hto: 39,8%.
Leuc:15540/uL (N/54%. L/36,2%. M/5,9%.C/0%). Plaq: 578.000.
BQ: PCR:6mg/dL ASO: 1485 IG A: 72 mg/dL, IG G: 977 mg/dL, IG
M: 85 mg/dL.
ASO, pico máx: 21 días
Se completa en total: 16 días de antibiótico
Seroconversion: infección
reciente
Seguimiento a los 15 días en la consulta de ORL
Se solicitan nuevas ASO para control ambulatorio
Complicaciones:
- Obstrucción importante de la vía aerea , sepsis
- Rotura
neumonía, mediastinitis
- extensión y Tromboflebitis de la vena yugular interna y erosión
de la vaina de la a. carótida
Enfermedad
de
Lemierre
(PF)
TVY + abscesos metástasicos pulmonares
Fusobacterium necrophorum (anae)
Adolescente. Antc de infección faringea
Agudo: fiebre y síntomas pulmonares
RX: nódulos cavitados bilaterales
HC pueden ser +
Antb (penicilina , cefotixina) +/- drenaje qx
abscesos extrapulmonares
Absceso periamigdalino :
invasión bacteriana
de la cápsula amigdalina
Epidemiologia: > Incidencia.Complicación más frecuente de una
infección amigdalar (3). Edad más tardia.
Adolescente con
antecedentes recientes de FAA
Clínica: fiebre, dolor de garganta, trismo y disfagia
Exploración física: abultamiento asimétrico de la amígdala con
desplazamiento de la úvula
Pruebas complementarias: TC
Etiologia: Estreptococos del grupo A y anerobios orofaríngeos mixtos
Tratamiento: drenaje quirúrgico
amigdelectomía) + antibioterapia
(aspiración
o
drenaje
o
Indicaciones de amigdelectomia: no mejoran tras 24 horas (antb +
aspiración), antecedentes de abcesos periamigdalinos o de amigdalitis
de repetición
Complicaciones: compromiso respiratorio , rotura
10% recidivan
neumonitis .
DD de las infecciones profundas del cuello
Absceso retrofaríngeo/parafaríngeo
Absceso periamigdalino
Incidencia
<
>
Edad
< 5 años
adolescentes
Antecedentes
Infección vías resp altas (> 50%)
FAA
Clínica
Fiebre, odinofagia, disfagia, irritabilidad
Dolor cuello, torticolis, rigidez, no extensión.
Disnea, estridor (<<)
Fiebre, dolor de garganta, trismo,
disfagia
EF
Abultamiento de la pared posterior faringea
(RF) o desplazamiento medial (PF)
Abultamiento asímetrico con
desplazamiento de la úvula
Etiología
Traumática vs infecciosa (flora mixta)
Flora mixta
Imagen
Rx lateral de cuello
TC (> dificultad dx). Otras: RM, ECO
TC
Tratamiento
Antb (Cef 3G, clindamicina)
Drenaje (indicaciones)
Antb + aspiración
Amigdelectomia (Indicaciones)
Pronostico
Favorable
Favorable. 10% recidivan
Complicaciones Obstrucción. Neumonitis, mediastinitis.
Lemierre
Sme Respiratorias. Neumonitis
Bibliografía
(1) Nelson . Tratado de Pediatria. 18º edición (vol II) Pags 1754-1756
(2) J. Ramos Díaz, M. Rizo Hoyos, O. Cañuelo Ruiz et al. Infecciones
profundas del cuello: Abscesos retro y parafaringeos. Cartas al
director. An Ped (Barc). 2010 doi:10.1016/j.anpedi.2010.01.007
(3) F. Martín Campagne, F. del Castillo Martin et al. Abscesos
periamigdalinos y retrofaringeo: estudio de 13 años. An Ped
(Barc) 2006; 65(1): 32-6
(4)
González Saldaña N, Romero Feregrino R, Juárez Olguín H.
Características clínicas y manejo de los abscesos retrofaríngeos
en un hospital pediátrico. Experiencia de 39 años y revisión de la
literatura. Neumol Cir Torax Vol. 69, Nº 1 , enero-marzo 2010
(5) Casado Flores et al. Dolor de cuello y fiebre en Urgencias y
tratamiento del niño grave. Casos clínicos comentados (vol III)
(6) Frances W. Craig and Jeff E. Shuch. Retropharyngeal abscess in
children: clinical presentation, utility of imaging and current
management. Pediatrics 2003; 111; 1394-1398
(7) A. Jurado A.L Urda E. Núñez. Guía esencial de diagnóstico y
terapéutica en Pediatría. 2011. Editorial panamericana. Pag 52