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PIELOGRAFIA POR PUNCION
Por los Dres. JUAN J. ARMENGOD y P E D R O J. SANTISTEBAN
La Pielcgrafía por Punción es una técnica, relativamente nueva y que ha
sido propiciada y actualizada últimamente por Calle Uribe, de Colombia. Las
primeras experiencias, puede decirse, se inician con Dena, en 1939, cuando introduce la punción biopsia del riñon. Posteriormente numerosos autores se han
ocupado de esta técnica, debiéndose citar a Castelinen y Smithwick e Iverson
y Bruri, en 1943. En 1946, Weens y Florence la utilizan para el diagnóstico de
la hidronefrosis. Queremos presentar ante ustedes los resultados d e nuestra modesta experiencia, nuestros éxitos y nuestros fracasos.
Los detalles de la técnica son ya bien conocidos por todos ustedes de modo
que no entraremos en los mismos. Solamente queremos hacer recalcar algunos
detalles que conceptuamos de interés. En primer lugar no usamos anestesia.
Solamente en u n o de nuestros 'enfermos debimos efectuar un habón intradérmico y una ligera infiltración de novocaína en el trayecto de la aguja por el
temperamento especial del enfermo. Complicaciones no hemos tenido nunca.
En una de las punciones inadvertidamente se punzó u n grueso vaso, creemos
que la renal, inyectándose el líquido de contraste y obteniéndose un urograma
similar al de la píelografía endovenosa, pero sin que trajera complicaciones al
enfermo por la punción del vaso. Los enfermos luego' de estas intervenciones
son enviados a su lugar de procedencia. El dolor provocado por la inyección
del líquido de contraste lo hemos observado en u n solo enfermo, casualmente
en el que nos obligara a usar la anestesia local previa a la punción. L o acusó
el enfermo como u n dolor similar al de la Píelografía ascendente pero menos
intenso. Calle Uribe aconseja la punción y la efectúa aun en ríñones no dilatados. Vale decir, con pelvis y cálices normales o bien ligeramente dilatados.
Nosotros intentamos realizarla en un enfermo en estas condiciones y no obtuvimos el resultado buscado. Es un método que diríamos no tiene inconvenientes
ni contraindicaciones, que al final serían las de la punción biopsia renal. En
lo que se refiere a tumores renales en trabajos realizados por Medel y colaboradores están de acuerdo en afirmar que puede realizarse sin ningún inconveniente. En cuanto a la tuberculosis nosotros realizamos en u n o de nuestros enfermos la pielografía percutánea, que nos sirvió para efectuar el diagnóstico
radiográfico y de Iaboratgrio.
En el Servicio de Urología del Hospital Provincial de Santa Fe hemos realizado 11 pielografías percutáneas, habiendo tenido 5 fracasos. Débese aclarar
que los fracasos, excepto u n o de ellos, el realizado en el riñón de pelvis y cálices
no dilatados, fueron todos ellos al comienzo de a técnica, atribuyéndolos nosotros a falta de dominio* de la misma y al temor que siempre nos inhibe al trabajar con el elemento humano. U n o de nosotros ha presentado ya a la Sociedad
de Cirugía de Santa Fe, al iniciar nuestras experiencias un trabajo relativo a la
misma, presentando 6 casos, de los cuales 2 fueron realizados con éxito.
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REVISTA ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
Caso N" 1. — A. 1?., a r g e n t i n o , 64 años, casado,, m a s c u l i n o .
Enfermedad
actual: Su e n f e r m e d a d se r e m o n t a a s e t i e m b r e d e 1957 en q u e c o n c u r r e
m a n i f e s t a n d o q u e desde hace t i e m p o t i e n e d o l o r en fosa l u m b a r d e r e c h a , i r r a d i a d o a genitales del m i s m o lado, siendo el d o l o r n o m u y i n t e n s o . Acusa a d e m á s p o l a q u i u r i a , disuria y
dice t e n e r orinas t u r b i a s . E n j u l i o d e 1959 c o n c u r r e n u e v a m e n t e m a n i f e s t a n d o los m i s m o s
s í n t o m a s a u n q u e m á s acusados q u e la vez a n t e r i o r .
Estado actual: B u e n estado de n u t r i c i ó n . Pr. a r t e r i a l : M x . 190; rail. 120. E x a m e n clínico
negativo, e x c e p t o e x a m e n d e a b d o m e n . En h e m i a b d o m e n i z q u i e r d o se p a l p a u n a t u m o r a c i ó n
r e d o n d e a d a , e n s e n t i d o l o n g i t u d i n a l , q u e o c u p a t o d o el h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o , q u e excursiona con la r e s p i r a c i ó n , poco dolorosa, de consistencia elástica, y q u e p e l o t e a . P u ñ o p e r c u sión d e r e c h a positiva. P u ñ o p e r c u s i ó n izquierda positiva, a u n q u e m e n o s i n t e n s a m e n t e q u e la
derecha.
U r e t r a p e r m e a b l e . T a c t o rectal: p r ó s t a t a a g r a n d a d a , t a m a ñ o c i r u e l a g r a n d e , consistencia
elástica, poco dolorosa, de límites netos.
Los análisis r e v e l a n : O r i n a : p u s f r a n c o , s a n g r e e n d k c r e t a c a n t i d a d , a l b ú m i n a 0,30 grs «/ .
d e n s i d a d 1020.
'
Estudio
radiográfico:
R a d i o g r a f í a directa r e n o u r é t e r o v e s i c a l y u r o g r a m a p o r excreción:
C á l c u l o s i t u a d o en cáliz i n f e r i o r d e r i ñ o n d e r e c h o ; a n u l a c i ó n f u n c i o n a l de r i ñ o n i z q u i e r d o .
Cistoscopia:
M e d i o vesical t u r b i o . Mucosa vesical e n r o j e c i d a con celdas y c o l u m n a s
vesicales discretas. T r í g o n o congestivo; cuello d e f o r m a d o p o r dos lóbulos a d e n o m a t o s o s prostéticos. O. U. D. b i e n i m p l a n t a d o . O. U. I. d e i m p l a n t a c i ó n n o r m a l , con eyaculaciones p u r u l e n t a s y b a b e a n t e s . Se i n t e n t a cateterizar el u r é t e r i z q u i e r d o p e r o el catéter choca a u n cent í m e t r o del orificio u r e t e r a l c h o c a n d o con u n o b s t á c u l o q u e n o se p u e d e f r a n q u e a r .
Pictografía
perciitánea: fie i n y e c t a r o n 50 cc. de U m b r a d i l al 50 % .
Diagnóstico:
Litiasis r e n a l d e r e c h a . H i d r o n e f r o s i s i n f e c t a d a g i g a n t e d e r i ñ o n izquierdo.
Caso NC' 2: N. de G., 67 años, casada. — Su e n f e r m e d a d a c t u a l se r e m o n t a a más de un
a ñ o atrás. M a n i f i e s t a desde ese t i e m p o t e n e r d o l o r e s localizados e n Fosa l u n i b r a d e r e c h a , sin
i r r a d i a c i ó n u r i n a r i a típica, n o h a b i e n d o t e n i d o h e m a t u r i a e n n i n g u n a o p o r t u n i d a d . El dolor
es d e c a r á c t e r gravativo, c o n t i n u o , con a l g u n a s exacervaciones, sin relación con el esfuerzo o
los m o v i m i e n t o s , a u n q u e dice q u e el reposo la beneficia. H a sido e s t u d i a d a ya e n u n Servicio
de G a s t r o e n t e r o l o g í a , e n c o n t r á n d o s e u n a parasitosis i n t e s t i n a l discreta y u n a vesícula biliar
d e caracteres n o r m a l e s , a u n q u e h i p o t ó n i c a , sin i m á g e n e s calculosas.
C o n estos a n t e c e d e n t e s es vista en n u e s t r o Servicio, p r e s e n t á n d o s e la e n f e r m a con u n
e s t a d o g e n e r a l r e g u l a r , l i g e r a m e n t e p á l i d a , disneica. El e x a m e n clínico revela: d o l o r provocado en fosa l u m b a r d e r e c h a , con p u ñ o p e r c u s i ó n positiva, d o l o r q u e se provoca t a m b i é n en
h i p o c o n d r i o d e r e c h o . L a fosa l u m b a r i z q u i e r d a es d i s c r e t a m e n t e dolorosa, t o c á n d o s e en el
h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o u n a masa ala'rgada, q u e e x c u r s i o n a con la r e s p i r a c i ó n y con peloteo
f r a n c o . Los análisis de r u t i n a n o r e v e l a n n a d a de p a r t i c u l a r si se e x c e p t ú a el de o r i n a ,
q u e revela e n f o r m a r e p e t i d a u n a d e n s i d a d de 1010 e n todos los análisis.
Estudio
radiográfico:
R i ñ o n d e r e c h o : B u e n a e l i m i n a c i ó n de la sustancia d e contraste;
i m á g e n e s pielocaliciales n o r m a l e s . Ptosis r e n a l discreta. R i ñ o n i z q u i e r d o : Se n o t a la presencia
d e d i l a t a c i o n e s a m p o l l a r e s pielocalicialares. Cistoscopia: M u c o s a vesical e n r o j e c i d a discretamente, c o n . orificios u r e t e r a l e s b i e n i m p l a n t a d o s . Se i n t e n t a cateterizar el O. U. I. p e r o no se
p u e d e c o n s e g u i r p o r d e t e n e r s e el catéter a 2 cm. del orificio u r e t e r a l . Se h a c e p r u e b a d e
í n d i g o c a r m í n e l i m i n á n d o s e la sustancia i n y e c t a d a p o r el O. U . D. a los 4' de la inyección.
El O. U. I. n o e l i m i n a sustancia de c o n t r a s t e a los 25'.
Pielografía
perciitánea:
Se e x p o n e .
Caso NO 3: L. A., 26 años, casado, jornalero.
— E n t r e sus a n t e c e d e n t e s personales r e f i e r e
q u e hace varios años f u é o p e r a d o ele u n absceso testicular d e r e c h o .
Su e n f e r m e d a d a c t u a l se inicia en abril de 1959 con 3a presencia de u n a h e m a t u r i a total,
i n t e n s a , i n d o l o r a , de a p a r i c i ó n e s p o n t á n e a , sin t e m p e r a t u r a , enn m u y discreta r e p e r c u s i ó n
general.
El e x a m e n es negativo, n o e x i s t i e n d o d o l o r e s p o n t á n e o ni p r o v o c a d o en el e n f e r m o .
Cistoscopia:
En cara a n t e r i o r de la vejiga, cerca de la c ú p u l a , la mucosa, q u e en otras
zonas de la vejiga inclusive a l r e d e d o r y en las vecindades de los orificios u r e t e r a l e s se pres e n t a b a d e caracteres n o r m a l e s , en la zona m e n c i o n a d a se p r e s e n t a b a en f o r m a desflecada,
i r r e g u l a r , de aspecto velloso, d i s t i n g u i é n d o s e n e t a m e n t e de la mucosa sana. Se hace biopsia
de esta zona. La biopsia i n f o r m a : proceso i n f l a m a t o r i o ine-pecífico.
Pielografía
descendente:
B u e n a e l i m i n a c i ó n d e la sustancia de c o n t r a s t e p o r el O. U . D.
E n la zona c o r r e s p o n d i e n t e a la pelvis r e n a l i z q u i e r d a se o b s e r v a n i m á g e n e s a m p o l l a r e s ,
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Se intenta efectuar pielograiía ascendente pero no se consigue por obstáculo infranqueable a 1 cm. del O. U. I.
Los análisis de r u t i n a indicaban u n a anemia discreta de 3.970.000 g. r.; en orina se notaba presencia de a b u n d a n t e s hematíes, siendo los demás análisis normales.
P. Percutánea: Al realizar la punción se extrae orina p u r u l e n t a cremosa, solicitando investigación de bacilo de Koch.
Resultado de esta investigación: positiva.
Evolución; Se hizo nefrectomía izquierda, con resección de un trozo de uréeter de unos
8 cm. de largo q u e se enviaron a biopsia. Informe: Tuberculosis p r e d o m i n a n t e m e n t e producitiva. Existen numerosos tubérculos formados por • células epitelioides y células gigantes
de Langhans. Uréter: Presencia de lesiones inespecíficas, crónicas.
El e n f e r m o se mantiene libre de síntomas en la actualidad.
Casa ArP 4: P. />'., 56 años, casado, obrero. — Desde hace más de dos años tiene dolor
localizado en fosa l u m b a r izquierda, con irradiación genitourinaria típica, y orinas turbias.
Ha tenido orinas sanguinolentas, poco intensas, de aparición espontánea e indoloras.
El examen revela un estado general discreto, con ligera palidez de mucosas y conjuntivas
sin temperatura. No ha tenido pérdida d e peso, manteniéndose el apetito conservado.
La masa muscular costolumbar izquierda es dolorosa, con p u ñ o percusión positiva: En
hipocondrio izquierdo se toca una masa poco dolorosa, q u e excursicna poco con la respiración, con peloteo positivo.
Radiografía
directa y uro grama de excreción: Buena eliminación de la sustancia d e . contraste en R. D. El riñón izquierdo no muestra eliminación de sustancia de contraste. En esta
zona renal se observan algunas sombras sospechosas, de características litiásicas, no pudiéndose a f i r m a r el diagnóstico.
Cistoscopia: Mucosa vesical con celdas y columnas marcadas. Cuello deformado por dos
lóbulos adenomatosos prostáticos. O. U. D. bien implantado. O. U. I.: no se puede observar
por intensa congestión y edema de la zona en q u e debería asentar el mismo. Se intenta cateterismo a ciegas pero no se consigue. Se inyecta índigo carmín q u e se elimina por el O. tí. D.
a los 4 \ No se observa eliminación por el O. U. I. a ios 20".
P. P.: La punción permitió extraer un líquido p u r u l e n t o muy espeso, que tapaba la
a g u j a de punción. Se solicitó investigación de bacilo de Koch, con resultados negativos.
Caso NC 5: F. V., 50 años, casado, jornalero. — Cólico renal izquierdo típico, con hematuria total. AI examen se constata únicamente p u ñ o percusión izquierda positiva. Orinas
claras en el m o m e n t o del examen. Se piden urogramas de práctica d o n d e se observa en la
placa simple p e q u e ñ o cálculo localizado a p a r e n t e m e n t e en pelvis izquierda. A los 7' la imagen
pielográfica derecha revela u n a pelvis a m p u l a r y cálices normales. En la izquierda la pelvis
está dilatada con relleno incompleto. A los 20' las imágenes son más precisas, revelando u n a
hidronefrosis mecánica izquierda, por impactación del cálculo en el i n f u n d í b u l o . Se hace I'. P.
que da: Hidronefrosis izquierda, estrechez del i n f u n d í b u l o semejante a la dada por vaso
polar o brida. El cálculo se encuentra en el cuello flel cáliz inferior.
Caso Nv 6: P. R., 70 años, casado. — Ingresa con polaquiuria, disuria y ardores miccionales. E n f e r m o con b u e n estado general. Al examen se constata u r e t r a permeable pero muy
alargada. Próstata de t a m a ñ o discreto. El examen cistoscópico no se p u e d e realizar por encontrar en uretra posterior un gran obstáculo q u e no se p u e d e f r a n q u e a r . Se pide urograma
de excreción y cistografía. El urograma revela imágenes renales de situación normales. Se
observan tres grandes sombras calculosas facetadas, ubicadas en la región supravesical, y algo
por debajo del promontorio. El urograma a los 7' revela u n pielograma izquierdo normal,
no así el derecho, donde se insinúan imágenes de cálices dilatados. A los 15' de eliminac'ón
el pielograma izquierdo se m a n t i e n e en sus características normales. La mitad inferior del
uréter l u m b a r se encuentra muy dliatada y conteniendo en su interior los tres grandes cálculos en forma escalonada. Poco contraste en la cavidad vesical. En el pielograma derecho
se observan dilataciones pielocaliciales. A los 40' las imágenes son las mismas, observándose
un poco más de contraste en la cavidad vesical.
Cistografía: Presencia de u n a gran tumoración intravesical con gran alargamiento de
u r e t r a posterior. R e f l u j o vésico uíeteral notable en ambos lados.
P. P.: Se observa doble sistema excretor derecho, uniéndose ambos uréteres a la altura
de la articulación sacroilíaca con gran hidronefrosis del mismo lado.