Práctica 9. Exploración sensibilidad somática y reflejos

Licenciatura de Medicina (Plan de Estudios 2002)
PRÁCTICA Nº 9
curso 2º
Asignatura. Fisiología Médica
2008-09
EXPLORACIÓN DE SENSIBILIDAD SOMÁTICA Y REFLEJOS
I. EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD SOMÁTICA
La evaluación de la sensibilidad es la parte menos fiable del examen neurológico, porque es
subjetiva y difícil de cuantificar, especialmente en pacientes que no colaboran o no entienden la
explicación del procedimiento. Sin embargo, puede ser extremadamente útil para localizar el lugar de
una lesión en pacientes colaboradores y con un buen nivel de comprensión.
El examen debe estar enfocado hacia el área corporal donde se sospecha que existe un
deterioro sensorial. Los signos y síntomas sensoriales pueden ser el resultado de una lesión en
casi cualquier nivel del sistema nervioso (cortex parietal, tálamo, tronco cerebral, médula, raíz dorsal,
nervio periférico o receptor sensorial). El mejor procedimiento para localizar su origen es examinar las
modalidades principales por separado y registrar la naturaleza del déficit (cualidad, severidad), su
distribución (extensión, configuración, simetría) y los límites entre el área normal y anormal.
Se exploran 5 modalidades sensoriales primarias. Es esencial realizar el examen
siguiendo un orden corporal sistemático (cabeza, cuello, tronco y extremidades) y en zonas
simétricas para evitar errores y omisiones.
Tacto leve. Se explora utilizando un algodón para estimular cada área de la piel con toques suaves.
Dolor. Para su exploración se utiliza una aguja con un extremo afilado y otro romo y de modo similar
al anterior se alterna un toque suave y un pinchazo. Se establece el criterio respecto a la sinceridad
de la respuesta del paciente que detecta o no, el pinchazo.
Temperatura. La sensibilidad térmica aunque aporta escasa información adicional se explora usando
un objeto metálico que se ha introducido en agua fría y caliente o 2 tubos de ensayo llenos de agua
fría y caliente.
Vibración. Se examina colocando un diapasón que vibra (128 Hz), sobre las prominencias óseas
(falanges distales de los dedos, nudillos, tobillo, etc), preguntando al paciente que indique si lo nota y
cuando cesa. Es útil en la detección precoz de enfermedades desmielinizantes y de la neuropatía
periférica.
Propiocepción. Para explorar el sentido de la posición, el examinador moviliza pasivamente los
dedos de manos y pies (dedo gordo) con los ojos del paciente cerrados. Normalmente se perciben
pequeños desplazamientos de pocos milímetros. La maniobra de Romberg es otro test de
propiocepción, que consiste en pedir al paciente que se mantenga de pie con los pies tan juntos
como pueda sin perder el equilibrio. La respuesta anormal es la perdida de equilibrio con ojos
cerrados, indicando una alteración en las vías de conducción de información aferente propioceptiva.
Función cortical discriminativa
La exploración de modalidades dependientes de la corteza tiene sentido cuando están
intactas las primarias; de lo contrario también serán anómalas. Está mediada por el cortex parietal y
representa una integración de las modalidades sensoriales primarias. Para valorar la función cortical
(paciente con ojos cerrados) se usan normalmente las siguientes pruebas:
Discriminación entre 2 puntos.
Estereognosia. Reconocimiento de la forma, tamaño y textura de objetos por palpación.
Grafestesia. Identificación de números, letras, círculos, etc., escritos sobre la piel.
Localización del tacto. Identificación del lugar donde se realiza una presión ligera instantánea.
Estimulación bilateral simultánea. Identificación del lugar donde el examinador realiza una
presión ligera en sitios análogos del dorso de ambas manos. Un paciente con lesión del lóbulo
parietal puede ser incapaz de detectar el estímulo en el lado contralateral cuando se tocan ambas
manos.
En pacientes con anomalías de estos tests sensoriales y sensación primaria normal, la lesión
estará localizada en, ó por encima del tronco cerebral (proyecciones tálamo-corticales). Siempre
debe hacerse la comparación en zonas análogas de ambos lados del cuerpo, ya que es probable que
la lesión sea unilateral.
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II. EXPLORACIÓN DE REFLEJOS
Gran parte de la información sensorial no se hace consciente y desencadena respuestas
motoras elementales, de carácter automático e involuntario que reciben el nombre de actividad
refleja. Ésta interviene en procesos tales como, el mantenimiento de la postura, la coordinación de
movimientos, la regulación de la presión arterial, etc. La actividad refleja en el SNC posee niveles de
integración de complejidad creciente, desde el simple reflejo miotático de integración espinal, hasta
los complejos reflejos de equilibrio que exigen la participación de varias estructuras centrales.
Un acto reflejo consiste en una respuesta motora estereotipada y específica a un estímulo
adecuado. En todos los reflejos participan 4 elementos que en conjunto se denominan Arco Reflejo.
1. Un receptor sensorial.
2. Una neurona sensorial que trasmite información desde el receptor hasta la médula espinal ó
el troncoencéfalo y conecta con una motoneurona somática ó visceral. Frecuentemente la
propia neurona sensorial actúa de receptor.
3. Una neurona motora que conduce los impulsos originados en la médula ó el troncoencéfalo
hasta el efector. En algunos reflejos se sitúa una ó varias interneuronas entre la neurona
sensitiva y la motora.
4. Un órgano efector. Este puede ser el músculo esquelético, cardiaco o liso, o una glándula de
secreción.
Los reflejos espinales somáticos (a diferencia de los viscerales) se inician por un estímulo
adecuado en receptores musculares ó cutáneos y evocan respuestas motoras reflejas simples que se
observan en sujetos normales. Se denominan segmentarios sí implican neuronas de 1 ó pocos
segmentos medulares El reflejo más elemental está mediado por 2 neuronas, una aferente y otra
eferente y se denomina monosináptico (e.g. reflejo de estiramiento muscular, como el rotuliano).
Cuando se intercalan 1 ó varias interneuronas entre la neurona aferente y eferente, el reflejo se
denomina polisináptico (e.g. reflejo flexor o de retirada). La neurona sensorial conecta también con
las motoneuronas de músculos antagonistas a través de 1 ó varias interneuronas (e.g. interneurona
inhibitoria Ia en el reflejo miotático). Así mismo, la neurona sensorial envía información a centros
superiores, de modo que el reflejo se puede hacer consciente.
Los reflejos están modulados por la actividad de las vías motoras centrales descendentes.
Esto significa que diversas estructuras supraespinales influyen sobre los circuitos de la médula
espinal, facilitando ó inhibiendo la vía final común (α-motoneurona=motoneurona inferior) y en
consecuencia la expresión del reflejo. Las pequeñas γ-motoneuronas que inervan el huso muscular
modulan su nivel de excitabilidad. Por tanto el sistema γ-eferente (cuya actividad es controlada por
vías descendentes de control motor), regula la expresión del reflejo de estiramiento muscular. Los
reflejos se clasifican por razones prácticas en:
1. Reflejos de Estiramiento Muscular (denominados también reflejos miotáticos, de
distensión, profundos o tendinosos). Se obtienen por estimulación de sus husos
musculares, al alargar el músculo.
2. Reflejos Superficiales (denominados también reflejos cutáneo-mucosos). Se
desencadenan por estimulación de la piel, mucosas y córnea con un leve contacto,
rascado, golpe o pinchazo.
3. Reflejos Patológicos. Se evocan igualmente por estiramiento muscular ó estímulos
superficiales, pero NO APARECEN en individuos normales y son reflejos segmentarios
complejos. Su presentación se asocia con lesiones específicas del SNC que alteran el
equilibrio de impulsos descendentes facilitadores e inhibidores sobre la motoneurona
inferior (e.g. signo de Babinski).
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IMPORTANCIA CLÍNICA
En la evaluación funcional del Sistema Nervioso es imprescindible la exploración de los
reflejos, ya que brinda información objetiva sobre la integridad de los sistemas sensorial y motor y
contribuye a precisar la topografía de una lesión. La existencia de un reflejo normal o fisiológico
indica integridad de los componentes del Arco Reflejo, así como de las estructuras superiores que
modulan la actividad del mismo.
La alteración cuantitativa o cualitativa de los reflejos puede aparecer antes que otros
signos de disfunción neurológica y sirve de orientación clínica acerca de la localización central o
periférica del trastorno. Los reflejos normales pueden estar abolidos (arreflexia), disminuidos
(hiporreflexia), exaltados (hiperreflexia), ó aparecer como patológicos (por liberación-desinhibición
de los circuitos medulares) tras la lesión de estructuras supraespinales.
1. REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR
La estimulación del huso muscular, provocada por estiramiento repentino del músculo, se
transmite por la neurona aferente Ia, a la α-motoneurona del asta anterior. El estímulo origina la
contracción rápida del músculo homónimo. Éste es un reflejo monosináptico y monosegmentario.
Técnica de provocación
En el hombre presenta ciertas limitaciones, ya que el reflejo se modifica considerablemente
por la actividad de centros superiores. Con el fin de conseguir resultados fidedignos, el paciente debe
recibir órdenes concretas y claras, debe estar relajado y con la atención alejada de la exploración que
se le practica. Cuando los reflejos resultan difíciles de provocar, pueden utilizarse maniobras de
refuerzo que los intensifican, indicando al paciente que apriete los dientes o intente separar las
manos entrelazadas, maniobra de Jendrassik (ver Fig. 9.3). El examen debe ser ordenado y
sistemático empezando por las extremidades superiores y continuando por las inferiores.
La distensión súbita del músculo se produce por percusión en el tendón del músculo con el
martillo de reflejos. Se debe colocar la extremidad pasivamente, de modo que el grado de tensión
muscular sea el adecuado (longitud muscular intermedia). El estímulo debe aplicarse golpeando con
intensidad suficiente para estirar el músculo. Es importante determinar el menor estímulo requerido
para evocar el reflejo. La exploración de cada reflejo debe realizarse de manera secuencial y
simétrica en músculos de ambos lados del cuerpo. Los reflejos se valoran de acuerdo a la siguiente
escala:
0=ausente
1=presente, disminuido
2=normoactivo
3=exagerado
4=clonus
En la práctica clínica se examinan solo los reflejos de estiramiento de algunos grupos
musculares, para determinar la función refleja de segmentos espinales clave.
Reflejo bicipital. Raíces C5-C6 (nervio musculocutáneo). Palpar el tendón del músculo bíceps con el
pulgar y golpear con el martillo, manteniendo el antebrazo del paciente en semiflexión. Observar sí se
produce flexión del antebrazo sobre el brazo y/o sí se palpa la contracción del bíceps.
Reflejo tricipital. Raíces C6-C7-C8 (nervio radial). Percutir sobre el tendón del músculo tríceps, unos
centímetros por encima del olécranon con el brazo en semiflexión. Observar la extensión de codo,
antebrazo y la contracción del tríceps.
Fig. 9.1. Examen del reflejo bicipital (izda.) y tricipital (dcha.)
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Reflejo rotuliano. Raíces L2-L3-L4 (nervio crural). Golpear el tendón del músculo cuadriceps, entre
la rótula y la tibia. Observar la respuesta de extensión de la pierna.
Reflejo aquíleo. Raíces S1-S2 (nervio tibial posterior). Golpear el tendón de Aquiles del paciente,
manteniendo el pie libre y no apoyado. La respuesta es la extensión del pie.
Fig. 9.2. Examen del reflejo rotuliano (izda.) y aquíleo (dcha.).
El examen de otros reflejos como el R. mentoniano, el del supinador largo (C5-6, n. radial) etc.
puede añadirse para ver la integridad del V par craneal, ó localizar mejor el patrón segmentario de
una lesión en una extremidad.
La alteración de los reflejos suele ir asociada a una alteración del tono muscular paralela ó
del mismo signo, por lo que se debe incluir en la exploración clínica. Los músculos tienen una cierta
resistencia al estiramiento, incluso cuando están relajados y en reposo. El tono muscular se define
como el nivel de tensión en un músculo relajado y depende de la descarga tónica de las αmotoneuronas. La contribución principal a este nivel tónico de descarga es la actividad de las
aferencias Ia del huso. El sistema γ-eferente (por su acción sobre las fibras intrafusales) regula el
nivel de actividad en reposo de las aferencias Ia, y establece el nivel basal de actividad de las αmotoneuronas en ausencia de estiramiento muscular. En otras palabras, el circuito del reflejo
miotático es responsable en última instancia del tono muscular.
El tono muscular se evalúa midiendo la resistencia al movimiento pasivo de una articulación,
mientras el paciente mantiene el miembro relajado, lo que se facilita usando maniobras de
distracción. El tono detectado es la resultante de todas las influencias (facilitadotas e inhibidoras)
sobre la motoneurona inferior (α-MT). La hipotonía se manifiesta en la enfermedad de la
motoneurona inferior ó del nervio periférico y en trastornos del cerebelo. La hipertonía siempre
expresa enfermedad de la motoneurona superior (e.g. tracto corticospinal), una vez recuperadas la
hipotonía y la arreflexia características de la 1ª fase del shock medular.
La hipertonía puede manifestarse como espasticidad ó rigidez. La primera se evidencia por
una resistencia condicionada por el ángulo y la velocidad del movimiento, y se asocia a 2 signos
característicos, la respuesta en navaja y el clonus (contracciones y relajaciones oscilatorias, 3-7/s, de
un músculo en respuesta al estiramiento). Además se asocia con reflejos de estiramiento
hiperactivos. Por su parte, la rigidez se manifiesta como una resistencia similar en todos los ángulos
de movimiento y se asocia a trastornos en los circuitos de ganglios basales. En el parkinsonismo se
puede observar rigidez en tubo de plomo y/o en rueda dentada (ésta última se caracteriza por
interrupciones bruscas en la resistencia, debido al temblor asociado).
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2. REFLEJOS SUPERFICIALES
Son de carácter polisináptico y más complejos que los de estiramiento. El más representativo
es el reflejo flexor o de retirada. Se provocan por estimulación de receptores situados a nivel de la
piel, mucosas, o córnea y evocan la contracción refleja de la musculatura. Los más importantes en el
examen neurológico son los siguientes:
Reflejo cutáneo plantar. Raíz S1. Se provoca rascando enérgicamente con un depresor lingual el
borde externo de la planta del pie, desde talón a dedos. El reflejo normal consiste en la flexión plantar
de los dedos del pie.
Tras lesiones de vías motoras descendentes por encima del nivel espinal S1, el estímulo
provoca una respuesta plantar extensora en la que se observa la extensión paradójica del dedo gordo
asociada con extensión y separación en abanico de los demás dedos. Se denomina signo de
Babinski y es un reflejo patológico. Se considera un signo patognomónico de lesión del haz
corticoespinal (motoneurona superior). Sin embargo, este signo es normal en niños antes de la
maduración de la vía corticoespinal, aproximadamente hasta los 18 meses de vida.
Reflejos abdominales. Raíces T7-T12. Se provocan rascando suavemente con un objeto puntiagudo
la superficie abdominal. Se explora cada cuadrante sucesivamente desde los flancos hacia el ombligo
y se observa la contracción de la musculatura abdominal y el movimiento de ombligo hacia el
cuadrante estimulado. Considerar que estos reflejos pueden estar ausentes después de
intervenciones quirúrgicas y en pacientes obesos (R. Abdominal Sup. (T6-T9), Medio (T9-T11) e
Inferior (T11-L1).
Fig. 9.3. Examen de los reflejos abdominales (izda.). Respuesta plantar normal (centro) y signo de
Babinski (dcha.).
Es importante examinar también:
ƒ
El reflejo corneal, porque es el indicador más sensible de lesión del V par craneal (n.
trigémino).
ƒ El Reflejo cremastérico (Raíces L1-L2. Elevación ipsilateral del testículo tras estimular la
superficie interna del muslo) y el Reflejo anal (Raíces S2, S3, S4. Contracción del esfínter tras
estimular la piel perianal), cuando se sospecha una lesión espinal ó de raíces lumbosacras.
BIBLIOGRAFIA
1. DeMyer W. Técnica del examen neurológico. 3ª ed. Buenos Aires: Panamericana, 1987.
2. Lindsay KW, Bone I, Callander R. Neurología y neurocirugía ilustrada. Madrid: Alambra
Longman, 1993.
3. Wiebers, DO, et al. Clínica Mayo. Exploración clínica en neurología. 7ª ed. Barcelona:
Editorial Médica Jims, 1999.
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