DADES DEL/DE LA SOL·LICITANT . DATOS DEL/DE LA

1
DADES DEL/DE LA SOL·LICITANT DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
1º Cognom  1º Apellido______________________ 2º Cognom 2º Apellido ________________________
Nom Nombre
____________________
DNI:
_
Data de naiximent Fecha de nacimiento:
Adreça Dirección: C/
_______________
núm. ______ pta. ____ Localitat Localidad
Província Provincia: ______________
EXPOSA:
EXPONE:
C.P. _______ __
_________________
_
Reunir els requisits que figura en el revers d'esta sol·licitud.
Ser beneficiari o beneficiària del conveni i a eixos efectes faculta a l’Ajuntament de
Meliana per tal que cedisca les seues dades personals a F.G.V. per que es puga
expedir la citada targeta.
DOCUMENTS QUE S’HI ADJUNTEN
DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
Marcar la documentación que se adjunte:
□
□
□
□
□
□
_________________
______________
Tlf. _________ ____
________
1. Ser coneixedor/a del conveni subscrit entre Ferrocarrils de la Generalitat Valenciana
i l’Ajuntament de Meliana per al foment entre les/els pensionistes d l’ús del transport
públic ferroviari mitjançant l’espedició d’un carnet que els permet viatjar sense cost
adicional per la zona “ABCD”.
2.
SOL·LICITA:
SOLICITA:
___
____
__
- Fotocopia DNI
- Fotocopia tarjeta de transporte
- Justificante pago bancario
- Justificante de pensión
- Fotocopia certificado de discapacidad
- Fotocopia solicitud cumplimentada
Meliana, ____ de ___________________ de 2015
(signatura/firma)
SR. ALCALDE DE L’AJUNTAMENT DE MELIANA
1
Les dades facilitades en este formulari passaran a formar part del fitxers automatitzats propietat de l’Ajuntament de Meliana i podran ser utilitzades pel titular del fitxer
per a l’exercici de les seues funcions pròpies en l’àmbit de les seues competències. De conformitat amb el que disposa l’art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de
desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, vosté podrà exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant instància presentada
davant el Registre General d’Entrada de l’Ajuntament de Meliana/ Los datos facilitados en este formulario pasaran a formar parte de los ficheros automatizados
propiedad del Ayuntamiento de Meliana y podrán ser utilizadas por el titular del fichero para el ejercicio de sus funciones propias en el ámbito de sus competencias. De
conformidad con lo que dispone el art. 5 de la Ley Orgànica 15/1999, de 13 diciembre, de Protección de Datos de Caràcter Personal, usted puede ejercitar los derechos
de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante instancia presentada en el Registro Genreal de Entrada del Ayuntamiento de Meliana.