“Riesgos de Salud en los Viajes Internacionales”.

Departamento de Bioquímica Clínica.
Area Tecnología en Salud Pública.
Asignatura Salud Pública.
“Riesgos de Salud en los Viajes Internacionales”.
Nombre y Apellido del alumno: Juan Daniel Rebagliati
Fecha de presentación: 20 de diciembre de 2006
1
ÍNDICE
Introducción
3
La epidemiología en los tiempos
6
Globalización de los riesgos en salud
10
La interacción salud – viajes
13
Efectos del viaje en la salud. Salud en el ámbito local
16
Salud ambiental y riesgos del entorno
19
Salud del viajero: principales problemas
20
El viaje por razones de salud
33
Consejos útiles a la hora de viajar
34
Estudio observacional realizado en la UMT
37
Medicina del viajero
41
Conclusiones
43
Referencias bibliográficas
45
2
INTRODUCCIÓN
La necesidad y el anhelo de viajar forman parte de la naturaleza
humana; siendo motores transformadores del ser humano y su entorno a lo
largo de la historia. En los albores de la humanidad se viajaba en busca de
alimentos y mejores condiciones climáticas. Luego, el deseo de conquistar
nuevos territorios condujo al intercambio de culturas. Actualmente viajar
implica trasladarse de un lugar a otro por cualquier medio de transporte y
por diversos motivos, ya sea con fines turísticos, laborales, sociales,
humanitarios, culturales, pero generalmente con la intención de retornar al
sitio de origen.
Los
viajes
exponencial
desde
internacionales
1950
hasta
han
experimentado
nuestros
días,
un
aumento
aportando
ingresos
importantes a la economía de los países. Esta actividad conlleva altos
niveles de competencia debido a la globalización de la actividad económica
mundial. El desequilibrio económico mundial y el importante desarrollo de
los medios de transporte y comunicación propician el aumento de los viajes
internacionales; desde países desarrollados hacia países no desarrollados,
mediante el turismo, el comercio o la cooperación o desde países no
desarrollados hacia países desarrollados, especialmente por la inmigración,
que es consecuencia de la búsqueda de mejores condiciones de vida. En
este
último
proceso
de
globalización
las
sociedades
industriales
evolucionaron a sociedades de riesgo. Además de intensificarse el comercio
y los viajes, aumenta el alcance y la velocidad de propagación de riesgos. Al
haberse generalizado el riesgo en todos los ámbitos - económico, social,
cultural, tecnológico - también se puede llegar a una generalización de los
riesgos para la salud, y por ende, a una globalización de riesgos de salud
durante los viajes.
Resulta interesante abordar el tópico “Riesgos de salud en los viajes
internacionales” debido a la poca información con que el viajero cuenta en
general, acerca de los riesgos que pudiesen afectar a su salud durante un
viaje. También son escasas las acciones de difusión e información respecto
a las condiciones del lugar de destino del viajero, los servicios de salud
disponibles y la forma de obtenerlos, así como las medidas preventivas más
convenientes. Otro campo poco explorado, es el referido a la investigación
3
de las posibles necesidades de servicios de salud para los visitantes y el tipo
de instalaciones con que se cuenta para satisfacerlas.
A lo largo de la historia, a través de viajes que el hombre ha
realizado con distintos fines - especialmente de colonización - se han
diseminado muchas enfermedades en todo el mundo; esta situación en
nuestros días sigue teniendo plena vigencia y representa un problema
actual, sobre todo en viajes, donde el viajero se puede enfrentar a
situaciones que en su lugar de origen no le son familiares. Mientras que las
epidemias históricas, como la peste y el sarampión que asolaron a un tercio
de la población se propagaban lentamente y en oleadas, en la actualidad los
agentes patógenos se diseminan con gran velocidad a través de las rutas de
los viajes y esto determina que en poco tiempo se expandan a nivel
mundial.
Las razones por las cuales he elegido el tema son diversas. Por un
lado, un viaje es una alternativa de desarrollo dinámico, fuerte y abierto
para los viajeros y los residentes, pero por otro lado es importante
considerar
que
la
migración
de
poblaciones
a
diferentes
áreas,
independientemente de la duración y el motivo del viaje, puede tener
impactos negativos, como son la exposición a agentes infecciosos, aumento
en la transmisión de enfermedades, cargas adicionales en los servicios de
salud, alteraciones en el comportamiento sociocultural, entre otros riesgos.
Por lo tanto me parece de suma importancia tener en consideración al
viajero no solo como un sujeto que intercambia ideas y costumbres sino
también como un sujeto susceptible de estar expuestos a riesgos.
En este trabajo se presentan consideraciones relativas a la tarea de
estrechar el vínculo entre viajes y salud. El análisis de la relación entre la
salud y los viajes se puede abordar de acuerdo a cuatro grandes rubros:
salud en el ámbito local, salud ambiental y riesgo del entorno, salud del
viajero
y
viaje
por
razones
de
salud.
Se
ofrecen
una
serie
de
recomendaciones para mejorar las condiciones sanitarias del entorno,
haciendo énfasis en las medidas preventivas y se destaca el papel de la
emporiatría en lo referente a la protección y promoción de la salud del
viajero. Constituye un ejemplo de esta medicina del viajero, la Unidad de
Medicina Tropical y Parasitología Clínica del Hospital Ramón y Cajal (U.M.T.)
sita
en
España
y
que
tiene
como
4
objetivo,
ofrecer
una
atención
especializada a los viajeros internacionales, a los inmigrantes de áreas
tropicales y a los pacientes afectados por parasitosis. En nuestro país existe
un servicio para el viajero, la Clínica del Dr. Stamboulian ubicada en la
ciudad de Buenos Aires, la cual tiene como objetivo, cuidar de la salud del
viajero antes, durante y luego del viaje.
Actualmente la salud internacional debe evolucionar para insertarse
en la dinámica de las relaciones políticas, económicas, sociales y culturales
que se establecen entre países y que repercuten en las condiciones de
salud. Las transformaciones de la sociedad actual incluyen la globalización
de los fenómenos económicos y sociales que afectan a la salud, las
migraciones internacionales, el incremento del comercio de bienes y
servicios de salud y la suscripción de tratados y convenios mundiales y
entre países.
Para lograr un viaje adecuado, las acciones son responsabilidad tanto
de la población que habita la zona receptora como del visitante, por un lado
y de los prestadores de servicios comprometidos en las diferentes etapas de
un viaje y las autoridades, por el otro.
5
LA EPIDEMIOLOGÍA EN LOS TIEMPOS
A través de los siglos, con la movilidad de las personas a través de
los viajes se han diseminado agentes causantes de enfermedades que aún
hoy constituyen una gran amenaza.
El período neolítico, la nueva edad de piedra, se caracterizó por una
consolidación del comercio y por marcar el comienzo de los viajes.
En la Edad Antigua, el ser humano viajaba con fines de colonización, en
búsqueda de metales preciosos o de nuevos mercados. No se preocupaba
por las enfermedades que durante sus viajes podían adquirir, ya que
prácticamente no se sabía nada, pero sí sabían que existían otros riesgos
muy importantes. Heródoto de Halicarnaso (485-452 AC) se caracterizó por
su relato de las guerras Médicas, nombre con que se conoce el
enfrentamiento entre los antiguos griegos y el imperio Persa durante el siglo
V AC, “médicas” se debe a que los griegos usaban los términos “medo” y
“persa” como sinónimos. Hannón, famoso navegante cartaginés, pudo viajar
hasta el golfo de Guinea debido a la presencia de una violenta erupción
volcánica que lo hizo regresar. Su viaje de costeo por África tuvo un error
de graves consecuencias debido a los víveres muy escasos. “La descripción
de Hannón es similar a la de los exploradores modernos: montañas
cubiertas de bosque se levantaban sobre el mar, el aire estaba saturado de
los más diversos aromas exóticos, fuegos encendidos en la costa (…) y,
además presencia de salvajes peludos (gorilas) que mordían y arañaban de
tal manera a nuestros oficiales que tuvimos que matarlos” (1).
Los fenicios eran considerados un pueblo desconocido por mucho
tiempo hasta que llegó a ser un ejemplo en el ámbito de la cuenca
mediterránea debido al dominio de los medios de navegación y al gran
conocimiento de los mares y de los elementos atmosféricos. La geografía
accidentada del lugar hacía que la comunicación por tierra no fuese posible;
ellos fundaron numerosos puertos y por medio de la navegación por
cabotaje permitieron lograr establecer relaciones más fácilmente. “Llegaron
a contar con cuantiosos recursos para constituir flotas, costear expediciones
comerciales y formar sociedades aseguradoras que cubriesen los riesgos de
la navegación comercial” (2).
6
Esto nos ilustra que desde épocas remotas, ciertos riesgos podían ser
prevenidos o no dependiendo de las habilidades de los diferentes pueblos
para afrontarlos, y otros riesgos ni siquiera se conocían por no ser
evidentes.
Desde la epidemia de la Peste Negra del siglo XIV hasta principios
del siglo XIX las medidas de prevención se basaban en la teoría
contagionista, tales como el aislamiento de personas, puertos y ciudades;
esta teoría sostenía que “la enfermedad pasaba de los enfermos a los sanos
y requería mantener a los primeros lejos de los segundos”. Durante estos
tiempos, el gobierno de Venecia al observar repetidas epidemias de peste
que asolaban a la ciudad coincidiendo con la llagada a su puerto de barcos
procedentes del Extremo Oriente, decidió impedir el acceso de las
embarcaciones a la ciudad durante cuarenta días. Este fue el origen del
concepto de “cuarentena”, que es considerado como la primera disposición
de Salud Pública Internacional. La diseminación de la peste ocasionó la más
destructiva pandemia de la historia de la humanidad, con 25 millones de
muertos en Europa y decenas de millones en Oriente Medio, China e India.
Sin embargo, la disposición de cuarentena fue exitosa en su inicio, pero no
fue suficiente como para detener el avance de la peste. Por un lado no fue
exitosa por un problema teórico ya que la hipótesis contagionista no tenía
validez universal debido a la gran cantidad de gente que enfermaba
independientemente de su aislamiento y de gente que permanecía en
contacto con enfermos y no se contagiaban; y por otro lado debido a un
problema político y económico, al cerrar puertos y paralizar el comercio. La
controversia se terminó al demostrarse que esas enfermedades eran
infecciosas, y por lo tanto motivó un desplazamiento del cambio de las
condiciones sociales, relacionados con la revolución industrial, hacia el
desarrollo de vacunas (3,4).
En
el
descubrimiento
de
América
se
produce
el intercambio
epidémico más grande de la historia. La población europea y americana
quedaron expuestas a enfermedades infecciosas desconocidas para ellas
hasta ese momento y para las que no poseían defensas inmunológicas,
tales como la gripe, el sarampión y particularmente la viruela. Por otro lado,
los descubridores regresaron a sus regiones con trepanomatosis tropicales
que se difundieron rápidamente entre la población europea. Además, la
7
expedición africana produjo miles de víctimas de paludismo y de fiebre
amarilla (4).
Como Wilson decía: “Los viajes son una fuerza poderosa en el
surgimiento y la propagación de las enfermedades…” y “… el volumen,
velocidad, y alcance presente del viajar son impredecibles” (5).
Los primeros epidemiológicos tuvieron diferentes teorías acerca del
origen de las epidemias. Hipócrates (460 – 377 AC) reconoció la asociación
entre enfermedad y la geografía, las condiciones del agua, el clima, los
hábitos alimenticios y la vivienda; usa los términos “epidemia” y “endemia”
y cree que la enfermedad es resultado del desequilibrio entre los humores
del cuerpo. Más tarde se postula la “Teoría del miasma”, a la cual se le dio
legitimidad hasta la década de 1880, cuando comenzó a imponerse la teoría
microbiana. La teoría miasmática sostenía que las fuentes de enfermedad
no sólo eran debido a factores de la naturaleza, tales como cambios
climáticos, sino que también podían ser producto del hombre. Atribuía a los
miasmas – conjunto de emanaciones fétidas de los cuerpos muertos en
descomposición,
a
la
basura
en
descomposición
y
a
los
desechos
malolientes de las casas y de las personas - la causa de las enfermedades.
Los malos olores, los pobres, y las enfermedades se concentraban en los
mismos lugares. Chadwick contribuyó a impulsar el Movimiento Sanitario
del siglo XIX proponiendo una administración central que integrara un
sistema de cloacas capaz de transportar los desperdicios domiciliares y sus
olores lejos de la ciudad, un sistema renovado de provisión de agua, el
drenaje de las casas, el drenaje del suelo y la estructura de los caminos. Sin
embargo, aunque esta teoría fuera errónea desde el punto de vista causal,
debido a que la política se basaba en una inferencia por completo razonable
sobre la causalidad, fue muy efectiva desde el punto de vista preventivo ya
que las medidas que se impulsaron siguen siendo utilizadas hoy en día. La
hipótesis fundamental se basaba en buscar la etiología en los factores
ambientales relacionando su distribución con la de la mortalidad (3,6).
Recién en el siglo XX, con la teoría del germen, se logra tener como
unidad de análisis privilegiada de los estudios epidemiológicos al individuo.
La formulación clásica de esta teoría se la conoce como “postulados de
Koch”. Los europeos fueron los principales en el desarrollo del conocimiento
microbiológico, pero los norteamericanos fueron los que empezaron a
8
contribuir con el crecimiento de los laboratorios, primero a nivel nacional y
luego a nivel mundial. La teoría del germen comenzó a decrecer luego de la
Segunda Guerra Mundial por diversos motivos: 1) no permite dar respuesta
frente a las enfermedades crónicas y degenerativas, las cuales se
encuentran entre las principales causas de mortalidad actualmente, 2) no es
un postulado universal, por ejemplo no se aplica para virus, 3) el inicio del
proceso no es un agente biológico sino una relación social, 4) no tiene en
cuenta que las conductas influyen en la susceptibilidad de los individuos, 5)
no tiene en cuenta la severidad de la enfermedad que depende no solo del
germen sino también de la virulencia del mismo y de los mecanismos
protectores. Por lo tanto esta teoría no alcanza para explicar todas las
enfermedades ni siquiera a todas las infecciosas Sin embargo, esta teoría
no deja de existir, pero aparece como centro de interés la era de la
epidemiología de los factores de riesgo. La transición de la epidemiología de
las enfermedades infecciosas a la epidemiología de los factores de riesgo es
parte de la influencia de una serie de factores. Uno de ellos son los cambios
en la estructura de las causas de mortalidad. Otro factor importante es el
hecho
de
que
las
principales
causas
de
muertes
sean
debido
a
enfermedades no infecciosas, siendo las enfermedades no infecciosas como
una relación causa desconocida / multifactorial en lugar de las infecciosas
en las que existe una causa conocida / unifactorial. Otros factores están
constituidos por el progresivo desplazamiento de los financiamientos hacia
la investigación sobre enfermedades crónicas y degenerativas y el avance
de los métodos disponibles para los estudios epidemiológicos. Los estudios
basados en la teoría del riesgo relacionan la exposición de grupos de
personas a uno o varios factores con los términos de morbilidad, mortalidad
o
de
determinadas
condiciones
fisiológicas.
Se
intenta
asociar
una
determinada probabilidad de que en la presencia de un cierto factor se de
un resultado de salud y no se supone una relación causal en sentido
estricto. Según Susser: “la epidemiología genética y molecular es una de las
principales líneas de desarrollo de la epidemiología actual, y una disciplina
en franca expansión, que podría tomarse dominante, sucediendo a la
epidemiología del riesgo” (3,7).
9
GLOBALIZACIÓN DE LOS RISGOS EN SALUD
El nuevo mundo, originado aproximadamente en la década de los 70,
surgió debido a diversos factores: la revolución informática, la crisis
económica
del
capitalismo
y
del
estatismo
y
su
subsecuente
reestructuración y la aparición de movimientos sociales como el liberalismo
y el ambientalismo. Está caracterizado por una sociedad red, una economía
global, una cultura de la realidad virtual, la aceleración de las migraciones
poblacionales, la ruptura de fronteras, la constitución de empresas y
organismos
transnacionales,
la
suscripción
de
tratados
y
convenios
mundiales y entre países, el desordenamiento de los Estados naciones
(8,9,10).
Globalidad significa que “hace ya bastante tiempo vivimos en una
sociedad mundial … percibida y reflexiva”. Se la puede entender como
“pluralidad sin unidad”. Según Beck, globalismo es “la concepción según la
cual el mercado mundial desaloja o sustituye el quehacer político”. Por
último, la globalización se la define como “los procesos en virtud de los
cuales, los Estados nacionales soberanos se entremezclan e imbrican
mediante actores transnacionales y sus respectivas probabilidades de
poder, orientaciones, identidades y entramados varios”. El neoliberalismo ve
a la globalización en una sola dimensión, la económica y reduce las otras
dimensiones: ecológica, cultural, política y social. Otros sostienen que existe
una afinidad entre las distintas perspectivas de la globalización que no son
reducibles, sino que se las deben entender y resolver en sí mismas y en
mutua interdependencia (8, 9, 11).
Este nuevo mundo tiene impactos profundos sobre la Salud Pública.
Los ejes fundamentales son la productividad y la competencia, aquel que no
pueda lograrlo puede ser sustituido por una máquina con las subsecuentes
consecuencias, tales como la desocupación, el debilitamiento de las
instituciones solidarias públicas con el exagerado incremento de las
instituciones privadas, el aumento de la exclusión social y el aumento de la
inequidad. Se ha perdido el nexo entre la pobreza y la riqueza en cualquier
sitio del mundo. Por otro lado, el Estado actúa como “un intermediador
estratégico ente el capital globalizado, las instituciones internacionales y
multilaterales y los poderes regionales y locales descentralizados”; un
Estado que se caracteriza por la ruptura de su autonomía estatal y de su
10
soberanía estatal. La forma en que el ser humano se ha relacionado con la
naturaleza durante el industrialismo y la manera como procede en el
globalismo genera grandes peligros de destrucción para procesos naturales
y sociales, por ejemplo, el hueco en la capa de ozono, el calentamiento del
globo terráqueo, etc.; se habla de una globalización del riesgo, en la cual
los riesgos son en su mayor parte fabricados y son globales, como
consecuencia de la pérdida de la delimitación espacio-temporal (8,9).
Estamos viviendo una época que caminó desde una sociedad
industrial a una sociedad de riesgo. Al haberse generalizado el riesgo en
todos los ámbitos, también se puede llegar a una generalización de los
riesgos para la salud. Se trata de una época de desarrollo de la sociedad
moderna, en la cual los riesgos individuales, sociales, políticos, económicos
y culturales, escapan de las instituciones creadas por la sociedad industrial
para ser productoras de peligros que no se pueden controlar. “Muy
recientemente, en términos históricos, comenzamos a preocuparnos menos
por lo que la naturaleza puede hacer de nosotros y más por lo que hemos
hecho por ella”. Esta nueva sociedad de riesgo se caracteriza por un lado,
en que no aparecen las clases sociales; el individuo mismo se convierte en
una unidad reproductiva de lo social y por otro lado en que los riesgos son
manufacturados por el propio ser humano, no respetan fronteras, son
globlales (7,9).
Se define el riesgo como “chances probabilísticas de susceptibilidad
atribuibles a un individuo cualquiera perteneciente a grupos poblacionales
particularizados, delimitados en función de la exposición a agentes de
interés técnico o científico”.
El riesgo epidemiológico se sustenta en la
validez interna de una asociación estadística, no se asemeja al riesgo social
de la segunda modernidad y parece ser inmune a lo que ocurre en el mundo
social (9).
La noción de riesgo es consistente con aquel paradigma de la salud
pública del siglo XX, un trípode fundamentado en: 1) el presupuesto
filosófico – teórico de la enfermedad y la muerte como punto de partida
para la comprensión de la salud; 2) el método positivista como base
explicativa de la verdad sobre el riesgo; 3) la aceptación del poder del
Estado como fuerza privilegiada para calcular el riesgo y asegurar la
prevención. Este trípode permitió algunos éxitos, como la erradicación de la
11
viruela, el control de enfermedades tropicales, el avance en la explicación
de muchos trastornos crónicos – degenerativos, pero en estos momentos de
sociedad de riesgo este trípode debe ser modificado para cambiar las
maneras de ver, interpretar y actuar (8,9).
Beck establece varios tipos de riesgos presentes en la sociedad de
riesgo (9):
1) Riesgos tecnológicos: químicos, atómicos y genéticos
2) Riesgos sociales: flexibilización del trabajo, debilitamiento de las
clases sociales tradicionales, individualización
3) Riesgos políticos: debilitamiento del Estado
4) Riesgos culturales: persistencia de una interpretación de la ciencia
que no comprende sus limitaciones
5) Riesgos
económicos:
desterritorialización
de
la
economía
e
imposibilidad de control de la misma
6) Riesgos relacionados con la violencia, la guerra y el crimen globalista
Es necesario globalizar soluciones, para ello juega un rol importante
la solidaridad, la equidad y la justicia social, estableciéndose una política
que incluya: 1) el desarrollo y el fortalecimiento de una cultura de vida y
salud; 2) la atención de las necesidades y demandas de salud; 3) la
capacidad de participación de la sociedad; 4) el desarrollo de un medio
ambiente seguro y saludable; 5) la seguridad económica y social; 6)
efectiva protección contra las enfermedades infecciosas; 7) sexualidad
segura y adecuada salud reproductiva, etc. Estos objetivos se ven
impactados negativamente por esta nueva sociedad de riesgo y dificultada
su realización, pudiéndose afirmar que los riesgos atentan fuertemente
sobre la salud (9, 11).
12
LA INTERACCIÓN SALUD- VIAJES
Desde una panorámica mundial, el movimiento internacional de
viajeros creció en forma exponencial en el lapso de 1950 a 2005. En 1950
los países de destino recibieron 25 millones de viajeros y para el 2010 esa
cifra había pasado a los 1000 millones, según un informe de la Organización
Mundial del Turismo; es decir, en 60 años aumentaría 40 veces. Es posible
que este incremento se vea posibilitado por el mejoramiento de la calidad
de vida, los avances tecnológicos en el transporte y las comunicaciones, y
las transformaciones culturales del hombre moderno.
Figura 1. Arribo de viajeros internacionales 1950 – 2020
Visión de viajes en el 2020: 1,6 billones de arribos (12)
Esto constituye un indicador suficientemente claro de que el rubro
viajes, ha sido identificado como uno de los sectores económicos de mayor
crecimiento, afirmándose que sólo es superado por el petróleo dentro del
comercio internacional. “El turismo internacional supone un 12% del PBI
mundial, da trabajo a más de 207 millones de personas, lo que equivale al
9% del empleo mundial” (13). Sin embargo, el aumento de los viajes
internacionales es paralelo al aumento demográfico y a su vez al aumento
de la pobreza. Este aumento demográfico se puede atribuir a un aumento
de
la
natalidad
o
a
una
reducción
de
la
mortalidad
(14,15).
La
transformación de la salud y el rápido crecimiento de la población durante
los últimos tres siglos fueron resultado de un descenso de la mortalidad
13
provocada por enfermedades infecciosas, por la mayor resistencia a las
enfermedades debida a la mejora de la nutrición y a la menor exposición a
las infecciones luego de que las medidas higiénicas se introdujeran
progresivamente a partir del siglo XIX. Otras causas que contribuyeron al
descenso de la mortalidad, pero en menor relación y recién a partir del siglo
XX, son la aportación del tratamiento médico y la inmunización (14).
Los destinos principales como receptores de viajeros incluyen a
Francia, España, Italia, Estados Unidos, China, Alemania y Japón. Según la
Organización Mundial del Turismo, Francia es el principal destino con 78
millones de viajeros internacionales (13). En un comunicado de prensa
difundido en Londres en el 2002, se sostiene que “aunque algunos de los
mercados principales han seguido sufriendo el impacto de una economía
deprimida, algunos mercados emergentes en Europa del Este y Asia han
mostrado un notable aumento del número de viajes al exterior” (16).
Los viajes aportan ingresos importantes, pero al mismo tiempo
imponen gastos adicionales a la infraestructura de servicios básicos, debido
al hospedaje, al transporte, a la disponibilidad de agua potable y alimentos.
Además se deben tener en cuenta, adecuados servicios de salud a la hora
de planear un viaje, ya que no solo afecta a los viajeros sino también a la
población receptora. El mercado de viajes es altamente competitivo,
especialmente en esta época global, obligando a esta industria a ofrecer un
servicio superior, no sólo en términos de calidad sino también de
creatividad y donde se le impone dejar de ser una economía de servicios
para convertirse en una economía de experiencias (15).
El deterioro en la salud de los viajeros constituye un riesgo para toda
la industria de viajes. Alguien que padezca alguna enfermedad tal vez no
vuelva; y en su lugar de origen será un agente de desprestigio que alejará a
viajeros
potenciales.
Tal
hecho
se
agrava
cuando
no
se
atiende
correctamente el padecimiento y, de llegarse al caso extremo de muertes
que pueden prevenirse, se ocasionan daños aún más severos.
Desde la perspectiva del bienestar social, durante las temporadas de
alta incidencia de destino de viajeros, especialmente en los centros
turísticos, la vida de las ciudades que constituyen destinos importantes,
llega a verse alterada por la gran cantidad de viajeros, por un nutrido
tránsito vehicular y por las múltiples actividades sociales que se superponen
14
a las locales. Esta alteración del medio urbano, y en ocasiones también del
rural, está marcada por los estilos de vida propios de los viajeros. Para las
autoridades sanitarias, el inicio de una temporada turística implica el
crecimiento de la población local, con el consecuente incremento en la
demanda de los servicios de salud, para atender a una masa con un perfil
epidemiológico generalmente mal conocido, que genera accidentes, cuadros
de intoxicación o de violencia vinculados con las adicciones, y que implica el
riesgo de transmisión de enfermedades propias de sus lugares de origen.
Es cierto que a los sitios de destino de viajeros ingresan importantes
recursos económicos, pero también lo es que se pueden convertir en
receptores de enfermedades y hábitos nocivos para la salud de sus
habitantes, como son la farmacodependencia, el alcoholismo y otras
adicciones. A su vez, los visitantes pueden contraer algún padecimiento
durante su alojamiento.
En el planeamiento y operación de un viaje, no debe soslayarse una
cuidadosa investigación
de las consecuencias sanitarias y ecológicas
inherentes a cada proyecto.
En necesario intentar aliviar el impacto
negativo de los sucesos sobre el turismo, como los atentados del 11 de
septiembre del 2001, para asegurar que el desarrollo futuro de este sector
sea sostenible en términos económicos, sociales y medioambientales (16).
En cuanto al comportamiento se están produciendo cambios que
repercuten en las decisiones de los viajeros, por ejemplo, la tendencia de
las vacaciones cortas, a repartir a lo largo del año las semanas de
vacaciones con reducción del mes de verano, a reservar las vacaciones a
más corto plazo, el aumento de la demanda de un viaje de calidad más
personalizado y al crecimiento de las ofertas de última hora y las vacaciones
todo incluido. A su vez, estos cambios son impulsados por otros factores
tales, como el envejecimiento de la población y la reducción de la jornada
laboral en los principales mercados. Esta transformación de la demanda del
viajero, se enmarca en un entorno donde se requiere aprender a gestionar
la incertidumbre y tratar de compatibilizar los procesos de globalización de
la producción y distribución por un lado, con la individualización del
consumo y la comunicación interactiva por el otro. La satisfacción de estas
exigencias, se hacen cada vez más complejas por la liberación del
transporte aéreo en los principales mercados emisores de viajeros, la
15
eliminación de barreras para los viajes internacionales y el bajo costo de los
viajes a destinos exóticos y distantes, todo lo cual ha contribuido al interés
por los viajes de tiro largo (8, 9, 16).
EFECTOS DE LOS VIAJES EN LA SALUD
En los centros de destino, los factores determinantes referidos a
problemas de salud están constituidos por la ubicación geográfica, el medio
ambiente, las características de sus asentamientos humanos y la dinámica
social. De esta manera, el análisis de la relación entre salud y viajes, ya sea
a nivel nacional o internacional, e independientemente del motivo del viaje
se realiza según cuatro grandes rubros (15):
1) Salud en el ámbito local
2) Salud ambiental y riesgos del entorno
3) Salud del viajero
4) Viaje por razones de salud
SALUD EN EL ÁMBITO LOCAL
Un aspecto fundamental de la relación salud-viajes, es su impacto en
la salud de los habitantes de las ciudades con gran densidad de visitantes.
Figura 2. Interrelación viajes – salud (15)
VIAJE
Planeación
inadecuada
-
SALUD
Infraestructura
deficiente
Efectos en la salud local:
Epidemias y nuevas enfermedades
Adicciones
Prostitución
Violencia y accidentes
Saturación de servicios de salud
16
Efectos en el sitio local:
- Baja afluencia de viajeros
- Mala calidad de los servicios de
viajes
- Riesgos para el viajero
- Enfermedades en el viajero
- Ausentismo e incapacidad del
trabajador de las agencias de viajes
Enfermedades transmisibles
Las zonas de destinos de viajes pueden introducir enfermedades
transmisibles a través de los viajeros que en ocasiones pasan inadvertidas
por estar en periodo de incubación, pero que afectan tanto a la población
residente como a los viajeros (15).
“Actualmente es posible llegar a cualquier punto del planeta con
menos de 36 horas de viaje, que es un tiempo inferior al tiempo de
incubación de la mayoría de enfermedades infecciosas que pueden afectar a
los viajeros. Este hecho permite entrar en contacto con microorganismos,
infectarse o ser portador y no desarrollar la sintomatología hasta el regreso”
(17).
Alteraciones del comportamiento sociocultural
El viaje como una forma de recreación temporal tiene asociados
problemas de comportamiento, tales como el consumo excesivo de alcohol y
sus efectos, las enfermedades de transmisión sexual, la prostitución y el
consumo de drogas. El consumo excesivo de alcohol trae aparejado
accidentes automovilísticos producidos por "beber y conducir", y otro riesgo
común es el derivado de "beber y nadar". Por otro lado en los sitios de
destino de viajes son frecuentes la prostitución y el consumo de drogas; por
consiguiente, en la población de estas zonas se registra una mayor
incidencia de las enfermedades vinculadas con tales comportamientos, en
especial las de transmisión sexual, incluido el SIDA (15).
Uso y demanda de servicios de atención a la salud
Durante el desarrollo de un viaje no solamente se debe considerar
ciertos aspectos tales como el transporte, la gastronomía, el alojamiento,
los lugares de recreación sino también los servicios médicos. El viaje afecta
a la población de los centros de destino, cuando los servicios médicos
necesarios para el viajero no se planean como parte de la infraestructura
de esta industria. En estos casos, la demanda por parte de los visitantes se
convierte en una sobrecarga para las instalaciones y recursos existentes
generalmente
limitados.
La
falta
de
calidad
de
los
inevitablemente a la insatisfacción de la demanda (15,18).
17
servicios
lleva
Sanidad internacional
Como consecuencia de la globalización en el mundo, un mayor riesgo
de propagación de enfermedades y riesgo para la salud se han venido
presentando en los últimos tiempos debido al tránsito de viajeros por
distintos países, que puede convertirlos en agentes propagadores de
enfermedades. Se puede determinar el riesgo de que un agente infeccioso
se establezca en un país, por las actividades de vigilancia de enfermedades,
por la capacidad para poner en práctica medidas inmediatas y efectivas de
control y por la calidad de los servicios epidemiológicos nacionales. En este
sentido, es decisivo la vigilancia permanente de los mecanismos de control
ya sea para prevenir el ingreso de enfermedades por afluencia de viajeros
tales como el cólera, la fiebre amarilla y la peste, y otras que determine la
OMS,
como
para
evitar
la
introducción
de
productos
perecederos
contaminados, especialmente en los puertos marítimos, en los aeropuertos,
en las poblaciones fronterizas y demás lugares legalmente autorizados para
el tránsito internacional.
El Reglamento Sanitario Internacional es la
iniciativa que han emprendido los países para instrumentar una vigilancia
eficaz de la diseminación de las enfermedades (19,20).
En los últimos años se ha reconocido la gravedad de las
desigualdades en el estado de salud del mundo, con la consiguiente crítica
al fracaso de la globalización y el desarrollo de nuevas iniciativas para
corregir los desequilibrios, tratando de promover el desarrollo y erradicar la
pobreza. También se ha reconocido la gran labor de las agencias
internacionales que destacan la disparidad en la cantidad de recursos
dedicados a la investigación de las enfermedades causantes de una parte
desproporcionada de la carga de enfermedad, el llamado 10/90 Gap: “sólo
un 10% de los recursos mundiales de investigación se dirige a las
enfermedades causantes del 90% de la mortalidad y la discapacidad” (20).
18
SALUD AMBIENTAL Y RIESGOS DEL ENTORNO
El medio ambiente es un insumo esencial, en el que debe existir
calidad y saneamiento básico para que los factores ambientales no sean
críticos para el viaje. Los riesgos del entorno se refieren a la seguridad del
viajero e incluyen desde las condiciones sanitarias del mismo entorno, el
agua y los alimentos, hasta los daños del visitante.
El daño ecológico provocado por el viaje
Uno de los fundamentos esenciales del sector viajes es un balance
intacto en la naturaleza; sin embargo, el viaje puede dañar al medio
ambiente de manera tal que la región pierde su atractivo como destino. La
mayor presión se da en las áreas donde se concentran geográficamente las
actividades propias del turismo, como serían playas y litorales. Hay indicios
de que este tipo de actividad está decayendo progresivamente en el mundo
entero debido a diversos factores, entre algunos que se pueden mencionar
se encuentra el excesivo desarrollo de infraestructura turística que ha
ocurrido en muchas playas alrededor del mundo, que terminó degradando el
entorno natural y cultural de muchos sitios atractivos; la contaminación
ambiental del mar y playas, al no ser adecuadamente reglamentado el
desalojo de residuos;
el temor de contraer cáncer de piel por exposición
prolongada al sol, provocado por la disminución de la capa de ozono. Otra
cuestión importante es la contaminación causada por el transporte aéreo
que está en crecimiento continuo, contribuyendo al cambio climático
mundial. Se destaca la presencia de hidrocarburos del petróleo, por el
derrame desde barcos o cruceros en los puertos, que producen efectos
perjudiciales sobre la salud. La ruptura del equilibrio ecológico disminuye la
potencialidad de algunas zonas como recurso turístico, al mismo tiempo que
es causa de riesgos para la salud (15,18, 21, 22).
Abastecimiento y calidad del agua
La alta demanda de agua por parte de los viajeros es un problema
importante. En áreas donde los recursos de agua son escasos, los viajeros
son abastecidos a expensas de la población local. En países en desarrollo,
en los cuales generalmente se carece de infraestructura y servicios
19
adecuados, las aguas residuales y la forma de deshacerse de los desechos
sólidos a menudo no son manejadas apropiadamente, esto lleva a que los
residentes manipulen los alimentos en forma poco higiénica, originando un
aumento en el riesgo de contaminación microbiológica. Asimismo, se da el
caso de que la inmersión en aguas contaminadas ocasione infecciones
oculares y de oídos; adicionalmente el consumo de agua contaminada es
causa de diarreas y gastroenteritis (15, 18, 21).
Higiene y control sanitario de alimentos
Un problema importante constituye el manejo incorrecto de los
alimentos. Es posible que en las zonas de destino de viajes, por la alta
densidad humana en hoteles y estancias, represente una fuente de
epidemias (15, 18, 21).
En diversas ciudades que han experimentado un crecimiento rápido
de hoteles, restaurantes y establecimientos proveedores de alimentos, los
recursos para efectuar tanto inspecciones como control sanitario, resultan
insuficientes, con las obvias repercusiones en la salud.
Las enfermedades transmitidas por alimentos, son uno de los
problemas de mayor impacto sobre la productividad económica local; sin
embargo, es frecuente que esto sea subestimado y no se registre.
Actualmente se calcula que aproximadamente un 50% de los viajeros llegan
a padecer diarreas (15, 18, 21, 23).
Ciertas costumbres y estilos de vida son riesgosos para la salud. Al
respecto, cabe destacar que algunas personas con familiares en el país
visitado suelen llevar, para consumo propio y de sus familiares, productos
de
origen
animal
o
vegetal
que
frecuentemente
son
introducidos
ilegalmente. Estas acciones pueden dar lugar a epizootias importantes y a
enfermedades en ocasiones exóticas (15, 18, 21).
SALUD DEL VIAJERO: PRINCIPALES PROBLEMAS
El viajero se encuentra expuesto a peligros relacionados con
enfermedades, tanto las transmitidas por agua y alimentos contaminados,
las transmitidas por vector y las transmitidas por vía sexual, como aquellos
relacionados con el propio ser humano, los accidentes, y los vinculados con
20
los desastres naturales. Por otro lado, el cambio de hábitat ocasiona
modificaciones fisiológicas en el viajero, y también cambios ambientales
diferentes a las existentes en el propio entorno.
Se pueden clasificar a las enfermedades importadas en dos grupos:
las enfermedades tropicales (paludismo, amebiasis, filariasis, etc.) y las
enfermedades
cosmopolitas
(enfermedades
de
transmisión
sexual,
tuberculosis, etc.). Las enfermedades de distribución cosmopolita suponen
un mayor riesgo de transmisión a la población del país receptor; van unidas
a condiciones de precariedad económica y de marginación social, resultando
difícil
diferenciar
realmente
entre
las
enfermedades
cosmopolitas
importadas del país de origen y las adquiridas en el país receptor por esa
marginalidad socioeconómica (17).
En relación a los peligros relacionados con enfermedades; los
viajeros de bajo riesgo son aquellos en los que no concurren factores de
riesgo para la adquisición y/o importación de enfermedades procedentes de
países extranjeros (24). Se definen factores de riesgo dependientes del
desplazamiento, como los que se trasladan durante largos tiempos
especialmente a zonas rurales, y dependientes del propio viajero, como las
embarazadas,
los
niños
inmunocomprometidos,
menores
que
de
requieren
5
años,
cuidados
los
ancianos
especiales.
De
y
los
todos
modos, en las zonas de destino del viaje no siempre existe concordancia
entre la naturaleza de la población viajante, los riesgos epidemiológicos a
los que está expuesta y la infraestructura para su atención, según sea el
grupo de que se trate.
El cambio de hábitat
La globalización ha llevado a achicar los espacios y a reducir el
tiempo en las comunicaciones y las transacciones, “haciendo, posible
sistemas globales de interacción instantánea, que internacionalizan la
información, universalizan los patrones de consumo, ponen en circulación
conocimientos
y
modos
culturales
y
hacen
posible
iniciar
una
planetarización de los fenómenos de hegemonía” (11).
Los viajes aéreos, que permiten recorrer grandes distancias en poco
tiempo, ocasionan que las travesías internacionales expongan a los
pasajeros a factores que pueden afectar a su salud y bienestar. Uno de los
21
riesgos más importantes es la formación de trombosis venosa y embolismo
pulmonar, ya que la estasis circulatoria debido a la inmovilidad durante
horas constituye un factor predisponerte, especialmente en aquellos
viajeros que posean factores de riesgo de tromboembolismo, como la
obesidad, la historia previa de trombosis venosas, entre otros (15, 18, 21,
23).
Por su parte, las aglomeraciones, las largas horas de espera y
expectación, las modificaciones en los hábitos alimentarios, así como los
cambios de clima y horarios, son factores que provocan alteraciones en los
ciclos fisiológicos, náuseas, indigestión, fatiga e insomnio. El “jet lag” es un
término usado para los síntomas causados por la alteración del reloj
corporal interno y los ritmos circadianos de aproximadamente 24 horas que
dicho reloj controla. Al cruzar múltiples zonas horarias se produce la
alteración y, ésta desaparece cuando el organismo se va adaptando a la
nueva zona horaria (18, 21).
La altitud constituye un riesgo para las personas, especialmente
aquellas con antecedentes de enfermedad cardiovascular, de enfermedad
pulmonar
o
de
anemia,
y
podría
afectar
sus
funciones
cardíacas,
pulmonares o cerebrales (15, 18, 21, 23).
En ocasiones, debido al calor excesivo es necesario recurrir al auxilio
médico, debido a las quemaduras producidas por exposición extrema a los
rayos solares, dando como resultado una deshidratación y otras causas.
Además las condiciones climáticas cálido-húmedas favorecen el desarrollo
de dermatofitosis, como el pie de atleta; la inhalación y la deglución de
polvo, al transitar por carreteras sin pavimentar o a través de regiones
áridas, frecuentemente van acompañadas de malestares, y provocan mayor
susceptibilidad a infecciones de las vías respiratorias superiores; además los
cambios de temperatura entre el día y la noche, y los producidos por el aire
acondicionado, se suman a la lista de factores que alteran la salud del
visitante (15, 18, 21, 23).
Accidentes
Los accidentes de tránsito constituyen la causa más frecuente de
muerte en los viajeros, en primer término por desconocimiento de las
normas vigentes en el país visitado, pero también por conducir en estado de
22
ebriedad o bajo el influjo de drogas. A nivel mundial se estima que 1,2
millones de personas mueren cada año por accidentes automovilísticos, con
más de 50 millones de heridos. Los pronósticos indican que esto aumentará
alrededor de un 65% en los próximos 20 años a menos que se establezcan
nuevas medidas de prevención. Además cabe destacar los accidentes
aéreos y marítimos que con frecuencia asolan a los viajeros (15, 18, 21,
25).
Asimismo, son comunes las mordeduras y
picaduras de animales
propios del territorio visitado. Al respecto, cabe advertir que algunos
artrópodos pueden transmitir enfermedades, sin que la víctima se percate
de la picadura. Los animales tienden a evitar el contacto del hombre y la
mayoría no atacan si no son provocados, de todos modos pueden hacerse
agresivos si hay intrusión territorial, en particular cuando las crías están
siendo protegidas. Los animales que tienen rabia, a menudo, pueden llegar
a ser agresivos y atacar sin provocación. Las mordeduras de animales
pueden causar graves daños y dar lugar a la transmisión de enfermedades.
La rabia es la infección más importante, generalmente se transmite por
perros, aunque otras especies de mamíferos pueden estar infectadas, como
los murciélagos. Otro problema que se presenta cuando se viaja a zonas de
desierto, tropicales y subtropicales, consiste en la presencia de serpientes
venenosas, escorpiones y arañas; el envenenamiento por estas especies es
una urgencia médica que requiere atención inmediata (15, 18, 21, 23).
La práctica de aquellos deportes considerados como de alto riesgo
(buceo, esquí, pesca en alta-mar, cacería), es importante fuente de
accidentes. Los ataques con propósitos de robo constituyen otro aspecto y
parte significativa de los accidentes traumáticos, en perjuicio de numerosos
viajeros que visitan ciertos lugares (15, 18, 21, 23).
Catástrofes
Los grandes desastres que han ocurrido a lo largo de la historia
tienen un hecho en común: la enorme cantidad de víctimas mortales que
provocaron. Los desastres parten de una mezcla de factores que incluyen
factores ambientales y factores socioeconómicos; dentro de los factores
ambientales se destacan los cambios climáticos, el calentamiento global
influenciado por el comportamiento humano y la degradación del medio
23
ambiente;
y dentro de los factores socioeconómicos se tienen los
fenómenos de urbanización inadecuados, el aumento de la población y el
subdesarrollo que trae aparejado una inadecuada preparación y educación
ante desastres de parte de los gobiernos y la población en general. Es
común que los centros turísticos, especialmente aquéllos situados en
regiones tropicales, por su ubicación geográfica se asocien a fenómenos
naturales como huracanes, erupciones volcánicas o temblores de tierra.
Ante
dicha
posibilidad,
se
deben
extremar
las
correspondientes
precauciones, para evitar consecuencias mayores y garantizar la seguridad
de las personas. Es importante que en los proyectos de construcción se
considere la infraestructura adecuada, a fin de reducir los factores de riesgo
relacionados con accidentes y desastres. En la tabla 1 se pueden citar
importantes ejemplos de desastres (15, 26).
Tabla 1. Desastres ocurridos en los últimos tiempos
Desastre
Zona
Terremoto con varios tsumanis
masivos (2004)
Onda de Tormenta (1991)
Terremoto (1999)
Volcán Nevado del Ruiz (1985)
Huracán Mitch (1998)
Terremoto (1998)
Inundación del Yangtzé (1998)
Huracán Georges (1998)
Ciclón Eline (2000)
Océano Índico (8 países
asiáticos)
Bangladesh
Turquía
Colombia
Centroamérica
Afganistán, Tayikistán
China
Caribe
África del Sur
Nº
estimado
muertos
288.000
139.000
40.000
23.000
20.000
9.000
4.150
4.000
2.000
Las personas que planean viajar a lugares con riesgo de desastres
naturales deben tener información sobre todo en relación con la salud y el
saneamiento, y también con el progreso de las operaciones del impacto de
dichos fenómenos en la infraestructura y las instalaciones turísticas.
Enfermedades transmitidas por alimentos y agua
Los alimentos y el agua son las principales fuentes para el deterioro
de la salud entre los viajeros. Está comprobado que la diarrea del viajero
constituye el problema más común en los viajes. Un 40% de los casos de
diarrea del viajero está dado por E.coli enterotoxigénico, otras causas
bacterianas que las pueden producir se incluyen Shigella spp, Salmonella
24
de
spp, Campylobacter spp, Vibrio cholerae; como causas virales, los rotavirus
y el virus Norwalk y como agentes parasitarios se destaca la disentería
amebiana, Giardia lamblia y Cryptosporidium sp. Una infección seria que
merece ser destacada es la fiebre tifoidea cuyo riesgo aumenta si se viaja al
subcontinente Indio y a América Latina tropical. Se estima que las personas
que viajan a cualquier país en vías de desarrollo tienen una probabilidad del
50% de padecer diarrea (18, 21, 23, 27, 28, 29).
La calidad de la comida, así como los hábitos alimentarios, que
incluyen la selección de los locales donde se consume, son importantes
factores de riesgo para contraer infecciones gastrointestinales; la ingestión
de productos caseros, o de preparación
industrial, implica riesgos de
triquinosis, brucelosis, salmonelosis o intoxicación alimenticia.
El consumo de agua contaminada es causante de problemas
infecciosos producidos por bacterias, parásitos y virus. Actualmente se
destaca en América la incidencia del cólera, cuyas manifestaciones más
severas han ocurrido en regiones donde los sistemas para el abastecimiento
del agua son precarios, inexistentes, o se encuentran expuestos a
infestación por el Vibrio cholerae (18, 21, 23, 28, 29).
Enfermedades transmitidas por vector
El viajero siempre se encuentra expuesto a contraer enfermedades
infecciosas en el país que visita.
Un ejemplo de ello son las transmitidas
por vector, como la malaria, el dengue y la fiebre amarilla, así como otras
que, por lo general, no existen en su lugar de origen, pero que son
endémicas en la región a donde se viaja, lo cual lo convierte en un sujeto
altamente susceptible (18, 21, 23, 30).
A pesar de los grandes progresos en las últimas décadas, las
enfermedades infecciosas siguen amenazando al mundo. Son varios los
factores por los cuales contribuyen a la reaparición de enfermedades que se
creían vencidas y a la aparición de agentes infecciosos hasta la fecha
desconocidos. Algunos de ellos son la creciente desigualdad entre los
niveles de desarrollo de los países, el desmoronamiento en muchos países
de la infraestructura de la salud pública, la pobreza, la urbanización, los
conflictos civiles, la alteración y degradación del medio ambiente, la
globalización de los viajes y el comercio y el desarrollo de la resistencia a
25
los antimicrobianos (5). Cabe destacar los términos de enfermedad
emergente y re-emergente. “Las enfermedades emergentes son aquellas
cuya incidencia se ha incrementado desde las pasadas dos décadas o
amenaza incrementarse en un futuro”. “Las enfermedades re-emergentes
se
refieren al resurgimiento de enfermedades que ya habían sido
aparentemente erradicadas o su incidencia disminuida” (31). En la tabla 2
se destacan ejemplos de las mismas.
Tabla 2. Enfermedades emergentes y reemergentes
Por virus
Por bacterias
Por protozoos
Enfermedades emergentes
Enfermedades reemergentes
Infección por VIH / SIDA
Fiebres hemorrágicas: ébola,
arenavirus
(fiebre
hemorrágica
argentina, venezolana), síndrome
pulmonar por hantavirus
Virus influenza A
Hepatitis C, D, E
Enfermedad diarreica aguda por
rotavirus
Enfermedad
diarreica
aguda
(C.jejuni y E. coli O157 H7)
Gastritis por Helicobacter pylori
Legionelosis
Síndrome de shock tóxico
Enfermedad de Lyme
Cryptosporidiasis
Dengue
Rabia
Fiebre amarilla
Cólera
Difteria
Leptospirosis
Peste
Tuberculosis
Paludismo
El interés por la vigilancia de las enfermedades infecciosas en parte
decayó en los últimos tiempos, ya que los países desarrollados dejaron de
percibirlas como una amenaza grave. Este optimismo deriva a los avances
en materia de vacunas y tratamientos, a la preocupación por las
enfermedades crónicas y a la erradicación de la viruela (18, 20).
Otras enfermedades
Además de las enfermedades transmitidas por alimentos y aguas, de
las transmitidas por vector y de las transmitidas por vía sexual, se tienen
otras muy importantes y que pueden llegar a ser riesgosas en viajeros.
Muchas de ellas se transmiten de persona a persona como la gripe, la
meningitis meningocócica y la tuberculosis; otras se transmiten por
contacto con el suelo, donde se pueden encontrar esporas, a través de
heridas en la piel, como el tétanos (18, 21).
26
Riesgo de adquirir infecciones en los viajes
Se pueden considerar de riesgo significativo, la fiebre amarilla, el
dengue, el paludismo, la encefalitis por garrapatas, cólera, la enfermedad
de Lyme, la encefalitis japonesa, la enfermedad neumocócica, la fiebre
tifoidea y la rabia; siempre que el viajero se traslade a zonas endémicas y
que no se recauden las precauciones necesarias. Muchas de ellas son
prevenibles
mediante
vacunación,
tales
como
la
fiebre
amarilla,
la
encefalitis por garrapatas, la encefalitis japonesa, la enfermedad de Lyme y
la rabia, por lo que no sería de alto riesgo en aquellos que cumplen con la
inmunización correspondiente. En el caso de la encefalitis japonesa, que
puede llegar a ser extraña para el viajero, el riesgo en las áreas endémicas
generalmente es bajo, pero pueden correr riesgo si visitan zonas rurales y
agrícolas. Muchas otras no existen vacunas disponibles, como para el
paludismo, la enfermedad de Chagas, la enfermedad del sueño, la
esquistosomiasis, el dengue, el HIV, por lo tanto es importante ser
responsable de prevenir una situación desagradable, siendo responsables de
los actos o evitando las situaciones de riesgo, por ejemplo, en la
esquistosomiasis,
no
exponiéndose
a
aguas
dulces
potencialmente
contaminadas, al nadar o vadear o en el paludismo disponiendo de
repelentes de insectos, utilizando mosquiteros y cumpliendo con la
quimioproilaxis antipalúdica. En otras, como el cólera, existe la posibilidad
de vacunación, pero en ese caso es más importante evitar el consumo de
alimentos y agua no seguros. En el caso de la tuberculosis el riesgo para el
viajero generalmente es bajo, debido a que posee inmunización, aunque
puede llegar a tener riesgo si permanece más de 3 meses en algún país con
incidencia más alta que la de su propio país (África o Asia). Si bien se está
tratando de erradicar la poliomielitis, existen zonas con brotes, como en
ciertos puntos de África o en la India (18,21).
27
Casos reportados en viajeros
Se han registrados casos de fiebre amarilla en viajeros que no
habían sido inmunizados;
como el caso de un turista alemán que había
visitado Costa de Marfil en 1999, el cual falleció; y de otro turista holandés
que permaneció durante cuatro semanas en Surinam (32).
En EEUU, en el año 2000, se diagnosticaron 3 casos de dengue
hemorrágico en viajeros que habían visitado Bangladesh, de los cuales 1
falleció. Además años anteriores se habían descrito 57 casos de dengue en
viajeros
españoles
que
procedían
de
Centroamérica
/
Caribe,
del
Subcontinente Indio y del Sudeste Asiático (32).
Desde fines del 2002, comenzó a detectarse en el Sudeste Asiático,
una cierta neumonía atípica, el Síndrome Respiratorio Agudo Severo. En el
primer caso, un paciente internado por un grave síndrome luego de un viaje
procedente de China, contagió aparentemente a unos 20 miembros del
personal hospitalario, de los cuales algunos se recuperaron y otros
fallecieron (32).
En el año 2004 se notificó un brote de enfermedad de Chagas agudo
en el estado de Santa Catarina relacionado con la contaminación de caldo
de caña con vinchucas infectadas con el Tripanosoma cruzi ; se confirmaron
12 casos y fallecieron 6. El mismo año se reportaron 350 casos de hepatitis
A en diferentes países de Europa en turistas que visitaron Egipto, al parecer
el alimento más sospechoso según el estudio epidemiológico efectuado fue
un jugo de naranja o de uvas (32).
Se reportaron 5 casos de rabia humana en EEUU, de los cuales 1 fue
relacionado con una mordedura de perro que había sufrido el paciente
durante un viaje a Ghana (32).
Arabia Saudita fue afectada por una epidemia de meningitis
meningocócica debida al meningococo del serogrupo W135. La infección se
extendió
a otros 13 países por medio de viajeros internacionales,
habiéndose registrado 89 casos y 20 muertes (32).
Se ha detectado un brote de paludismo por Plasmodium faciparum en
viajeros argentinos y de otros países que visitaron Punta Cana, en la
República Dominicana. En todos los casos, los viajeros no habían recibido
profilaxis antipalúdica (32).
28
Se registraron 2 casos de cólera en Nueva Zelanda por Vibrio
cholerae 01 El Tor serotipo Ogawa que afectó la salud de 2 turistas que
visitaron resorts ubicados en Fiji. Los estudios llevados a cabo por el
ministerio de salud con colaboración de la OMS no pudieron demostrar la
fuente de contaminación (32).
Figura 3. Prevalencia de enfermedades en América
- Endémicas: malaria (Rep.Dominicana
y Haití), fiebre amarilla (Trinidad y
Tobago), enf.transmitidas por
alimentos y agua (nunca se describió
caso de cólera)
- Otras: rabia, dengue, filariasis (Rep
Dom y Haití)
- Riesgo mínimo
- Bajas
temperaturas
- Endémicas: malaria, leishmaniasis,
enf.transmitidas por alimentos y agua,
fiebre amarilla (Panamá)
- Focos dispersos: enfermedad de
Chagas
- Otras: rabia, dengue
- Endémicas: malaria, enfermedad de
Chagas, leishmaniasis, dengue, fiebre
amarilla, enf.transmitidas por alimentos
y agua (cólera, hepatitis A y E)
- Brotes epidémicos: meningitis
meningocócica (Brasil)
- Otras: fiebres hemorrágicas, rabia,
tifus (zonas montañosas)
- Endémicas: enfermedad de Chagas, malaria
(zonas rurales del norte), leishmaniasis (norte),
hantavirus (norte y sudoeste)
- Brotes epidémicos: meningitis meningocócica
(Chile)
- Fiebre amarilla: noreste de Argentina
- Frecuentes: enf.transmitidas por alimentos y
agua (E.coli, salmonelosis, parasitosis,
hepatitis)
Figura 4. Prevalencia de enfermedades en Europa
- Incidencia de enfermedades contagiosas:
mínimo
- Frecuentes: enf.transmitidas por alimentos y
agua (diarreas banales, triquinosis, teniasis,
difilobotriasis, fascioliasis hepática, hepatitis A,
salmonelosis, campilobacteriosis)
- Brotes epidémicos: difteria
- Otras: rabia, tifus, enfermedad de Lyme,
fiebre hemorrágica, encefalitis
- Principal problema: frío extremo
- Endémicas: hepatitis B
- Frecuentes: enf.transmitidas por alimentos y agua (disenterías
bacilares, salmonelosis, campilobacteriosis, hepatitis A)
- Mediterráneo (casos esporádicos): tifus, fiebre del West Nile,
leishmaniasis
- Sudeste (casos esporádicos): enfermedad de Lyme, fiebre
hemorrágica, encefalitis
- Otras: rabia, hidatidosis, brucelosis
29
Figura 5. Prevalencia de enfermedades en África
- Endémicas: enf.transmitidas por alimentos
y agua (hepatitis A y E)
- Poco habituales en el viajero, salvo en
viajes de trekking: enf.transmitidas por
vector (filariasis, leishmaniasis, fiebre del
Valle del Rift, fiebre del West Nile, tifus,
fiebre recurrente, malaria)
- Otras: rabia, esquistosomiasis
- Hiperendémicas: hepatitis B, SIDA
- Alta morbilidad: malaria, enfermedad
del sueño, leishmaniasis, filariasis, fiebre
recurrente, tifus
- Muy prevalentes y dispersas: cólera,
fiebre tifoidea, hepatitis A y E
- Brotes epidémicos: fiebre amarilla,
meningitis meningocócica
- Otras: rabia, esquistosomiasis,
hidatidosis
- Idem África Sub-Sahariana,
pero con menor incidencia
Figura 6. Prevalencia de enfermedades en Asia y Oceanía
- Endémicas: malaria,
hepatitis B
- Frecuentes: leishmaniosis,
enf.transmitidas por
alimentos y agua
- Otras: rabia
- Altamente endémica: hepatitis B
- Endémicas: rabia, bilharziosis (China)
- Brotes epidémicos: fiebre coreana,
dengue, encefalitis japonesa, meningitis
meningocócica (Mongolia)
- Frecuentes: malaria, peste, tifus,
enf.transmitidas por alimentos (cólera,
hepatitis E, fasciolopsiasis)
- Altamente endémicas: hepatitis B / SIDA,
enf.transmitidas por alimentos y agua
- Endémicas: malaria, bilharziosis
- Brotes epidémicos: encefalitis japonesa,
dengue
- Focos naturales: peste
- Otras: rabia, poliomielitis (Camboya,
Vietnam)
- Altamente endémicas: hepatitis A y E, todas
las formas de diarrea (cólera)
- Endémica: malaria, leishmaniasis, filariasis,
hepatitis B, SIDA
- Brotes epidémicos: dengue, meningitis
meningocócica
- Otras: rabia, hidatidosis, peste, fiebres
hemorrágicas
- Incidencia de enfermedades contagiosas:
mínimo
- Encefalitis, dengue, rabia, enf.transmitidas
por alimentos y agua
- Principales problemas: corales, medusas,
tiburones, mordeduras de serpiente
30
31
32
Servicios de salud del viajero
Es común que en las zonas de destino, los servicios de atención a la
salud sean diferentes a los que utiliza el viajero en su lugar de residencia.
Usualmente, la mayor parte de la infraestructura de salud, son
públicos. Pero, en ocasiones, las cadenas hoteleras canalizan servicios de
médicos privados hacia sus huéspedes, con una carga económica que debe
cubrir el enfermo; y muchas veces se trata de servicios sin control de
calidad, en los que son frecuentes los abusos por cobro excesivo.
Asimismo, a menudo el viajero se siente frustrado y desconcertado cuando
recurre a los servicios médicos públicos porque, si bien las tarifas son bajas,
en la mayoría de las ciudades la atención es deficiente. A lo anterior, se
debe agregar aspectos como el idioma, y otros que determinan el tipo y el
costo de la atención recibida (15).
Por otra parte, cabe señalar la notable ausencia de estudios, en las
naciones receptoras, sobre los problemas de salud a que estuvieron
expuestos los viajeros durante sus viajes, de tal manera que fuera factible
planear y aplicar las acciones y los medios requeridos para prevenirlos o
darles solución. Además, en los países de origen y destino, la misma
información debe aprovecharse para capacitar a los encargados de brindar
servicios de medicina general o familiar, a fin de que puedan proporcionar a
los viajeros tanto inmunizaciones y medicamentos, como orientación sobre
comportamientos a seguir, sin que esto ocasione alarma, o bien que
predisponga negativamente al viajero. Es reconocida la importancia de tales
servicios en apoyo al viajero. Estos datos servirían también para elaborar
programas de asesoría a viajeros (15).
EL VIAJE POR RAZONES DE SALUD
Una de las más antiguas formas de viajar es la de quienes lo hacen
por razones de salud. En este sentido, se pretende encaminar a las
personas hacia una mejor condición de vida, en la cual la calidad sanitaria
del medio es aún más importante. Con la apertura de las economías
nacionales hacia el exterior se ha incrementado el comercio internacional de
servicios de salud. Varios países que hasta hace poco eran exportadores de
33
pacientes se han convertido en receptores de un importante flujo de
viajeros de la salud (15, 20).
Para lograr el restablecimiento físico muchas personas se desplazan
a otras latitudes para recibir y disfrutar las propiedades curativas que ofrece
la naturaleza en cuanto a clima, baños, aguas termales, lugares de retiro y
aquellos propicios para lograr un descanso que los libere del estrés (15).
Sin embargo, estas regiones a veces no disponen de un apoyo formal
por parte de las instituciones locales de salud, o bien carecen de la
suficiente vigilancia y supervisión sanitarias, a fin de evitar las estafas
terapéuticas (15).
En
cuanto
a
los
viajeros
que
acuden
a
centros
médicos
especializados, como es el caso de latinoamericanos que se trasladan a los
Estados Unidos o de los residentes de otros países que se dirigen a Cuba,
resulta conveniente profundizar en el análisis del fenómeno, para identificar
los flujos que le son propios, la atención médica que demandan y las
condiciones de su estancia, entre otros elementos (15, 20).
CONSEJOS ÚTILES A LA HORA DE VIAJAR
Se tienen dos enfoques aplicados a la etiología, el individual y el
poblacional, ambos tienen su contrapartida en la prevención. La estrategia
de alto riesgo ofrece cierta protección individual, basada en la recuperación
de la normalidad biológica mediante la eliminación de una exposición
anormal, por ejemplo, controlar la contaminación ambiental; además
permite realizar acciones preventivas para individuos de alto riesgo
(neonatos, embarazadas, inmunosuprimidos). Mientras que la estrategia
poblacional procura controlar los efectos determinantes de la incidencia en
la población como un todo e interponer ciertas medidas nuevas y
supuestamente protectoras, como la inmunización (7).
Cuando se planea un viaje es necesario tener ciertos cuidados para
lograr que todo salga bien. Para ello es necesario (4, 21, 23, 33):
1º) Obtener información sobre las condiciones del lugar de destino:
riesgos relativos de la zona, tipo de alojamiento, duración de la estancia,
altitud, problemas de seguridad (conflictos), disponibilidad de centros
médicos.
34
2º) Cumplir con la vacunación obligatoria y determinar si es
recomendable realizar otras no obligatorias. Para ello, se deben tener en
cuenta diferentes factores, incluyendo las características del viajero y del
viaje, y la fecha de partida.
Tabla 3. Vacunación del viajero
Difteria / tétanos / tos ferina (DTP)
Haemophilus influenzae B (Hib) (o cuádruple)
Todos los viajeros deben
Poliomielitis (Sabin: VPO o VPI)
1. Vacunación
estar vacunados, de lo
Sarampión / rubéola / parotiditis (triple viral)
rutinaria
contrario
se
deberían
Hepatitis B (VHB)
vacunar
Hepatitis A (VHA)
Tuberculosis (BCG)
Una buena selección del agua de bebida y de los
Cólera
alimentos es más importante que la vacunación para
prevenir el cólera.
Encefalitis
por Deben vacunarse aquellos viajeros que acampen en
garrapatas
zonas infestadas durante la temporada de garrapatas
(primavera-verano). La vacuna para la enfermedad de
Enfermedad
de
Lyme sólo está disponible en EE.UU y específica para la
Lyme
cepa de esa región.
El riesgo de infección para los viajeros al sudeste Asiático
es bajo, aunque varía según la estación, el tipo de
Encefalitis
alojamiento y la duración de la exposición. Deben
japonesa
vacunarse aquellos que viajen a zonas endémicas
2.
Uso
rurales.
selectivo para
viajeros
Recomendada para personas con alto riesgo (con
Enfermedad
patologías crónicas como enfermedades hepáticas y
neumocócica
renales crónicas).
Aquellos que viajen a zonas endémicas tienen un riesgo
potencial, aunque es bajo en centros turísticos. Se
Fiebre tifoidea
recomienda la vacunación a viajeros que se dirijan a
zonas endémicas, especialmente al Subcontinente Indio.
Recomendada a ciertos grupos como personas mayores
Gripe
y que viajen a un lugar durante la temporada de gripe.
El riesgo en zonas endémicas para viajeros es
Rabia
proporcional a su contacto con animales potencialmente
rabiosos.
La vacunación obligatoria contra la fiebre amarilla se
lleva a cabo para proteger a los viajeros que puedan
entrar en contacto con el virus y para prevenir la
importación del virus en los países vulnerables. La
Fiebre amarilla
vacunación es un requisito de entrada para todos los
3. Vacunación
viajeros que llegan de países donde existe riesgo de
obligatoria
transmisión. Aunque un país no exija la vacuna, no
significa que no haya riesgo en ese país.
Se deben vacunar aquellos viajeros que se trasladen a
Enfermedad
zonas donde ocurren brotes (cinturón subsahariano,
meningocócica
Arabia Saudí). Exigida en Arabia Saudita a los peregrinos
que visitan la Meca.
35
Con respecto a las características del viajero, es necesario tener en
consideración la edad, el sexo, las inmunizaciones previas, enfermedades
anteriores, el estado actual de salud, alergias, la medicación habitual,
embarazo actual o previsto, la ocupación y antecedentes de viajes
anteriores. En cuanto a las características del viaje, considerar el país de
destino, el itinerario a seguir, la duración total del viaje, el tiempo de
permanencia en cada área, el tipo de viaje (urbano, rural), el tipo de
alojamiento
y
las
actividades
previstas.
La
fecha
de
partida
es
imprescindible ya que se requiere entre 4 y 6 semanas antes del viaje para
realizar una inmunización básica.
En primera instancia, el viajero tendría que tener en cuenta si tiene
las inmunizaciones de rutina completa; de no ser así, debe considerar la
necesidad de inmunizarse con DPT, triple viral y contra la poliomielitis. En
segunda instancia evaluar si el viajero se traslada a un lugar donde es
obligatoria la vacuna contra la fiebre amarilla y contra la meningitis
meningocócica. En tercera instancia evaluar el riesgo de exposición a
alimentos y agua contaminados, en este caso sería imprescindible la
inmunización contra la fiebre tifoidea y contra la hepatitis A. Por otro lado
se evalúa la duración del viaje, en ese caso considerar la vacuna contra la
hepatitis B y la antirrábica, y la prueba cutánea de la tuberculina. Por último
evaluar si el viajero pueda tener riesgos especiales tales como el traslado a
zonas rurales del Subcontinente Indio o del Sudeste Asiático, y en ese caso
inmunizar contra la encefalitis japonesa.
3º) Solicitar información sobre el riesgo de paludismo, la prevención
de picaduras de mosquitos y la posible necesidad de quimioprofilaxis, así
como prever una mosquitera para la cama y repelente de insectos.
4º) Tener en cuenta una correcta higiene de alimentos. Comer
alimentos
completamente
cocinados
y
beber
solo
bebidas
frías
embotelladas. Hervir el agua de bebida en caso de ser dudosa.
5º) Prevenir accidentes relacionados con el tráfico, los animales
(tener cuidado con serpientes y perros rabiosos) y el sol.
6º) Realizar un chequeo médico, dental, oftalmológico antes de
realizar un viaje.
7º) Suscribir un seguro médico con cobertura apropiada en el
extranjero, por ejemplo, de accidentes, enfermedad.
36
ESTUDIO OBSERVACIONAL REALIZADO EN LA UNIDAD DE
MEDICINA TROPICAL Y PARASITOLOGÍA CLÍNICA DEL
HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL (UMT)
La Unidad de Medicina Tropical y Parasitología Clínica del Hospital
Ramón y Cajal realizó un estudio observacional sobre la epidemiología y el
perfil clínico de las enfermedades asociadas a los viajes internacionales en
la década del 90 y en base a un total de 1359 viajeros (4).
En lo referente a las actitudes de prevención que adoptaron los
viajeros ante los diversos riesgos epidemiológicos a los que se vieron o
estuvieron en riesgo de verse enfrentados durante su estancia en el
extranjero, se tuvieron en cuenta varias observaciones (4):
1) Las medidas de higiene básicas en la ingesta de alimentos y de agua
embotellada para evitar enfermedades transmitidas a través de los
mismos.
2) La
prevención
de
la
picaduras
de
artrópodos
vectores
de
enfermedades infecciosas en áreas endémicas mediante la utilización
de repelentes y de red mosquitera y mediante el cumplimiento de la
quimioprofilaxis antipalúdica
3) Las medidas referentes a la protección de enfermedades transmitidas
por vía sexual.
4) La valoración de las inmunizaciones previas al viaje.
Figura 19. Prevención de enfermedades transmitidas por alimentos y agua
Consumo de alimentos
Consumo de agua
S/d
(19%)
S/d
(30%)
Agua segura
(44%)
Sin
precauciones
(41%)
Agua local no
tratada (26%)
37
Alimentos en
condiciones
higiénicas
(40%)
Figura 20. Prevención contra enfermedades transmitidas por vector
Uso de repelentes
Uso de mosquiteras
NO (44%)
S/d (31%)
S/d (27%)
NO
(58%)
SI (11%)
SI (29%)
Quimioprofilaxis antipalúdica
S/d (6,3%)
Adecuada (25,8%)
Incompleta (23,8%)
No realizada (44,1%)
Figura 21. Valoración de las inmunizaciones previo al viaje
Inmunización con vacunas
S/d (7,5%)
SI (72,5%)
NO (20,0%)
Fiebre amarilla
Hepatitis B
Fiebre tifoidea
Hepatitis A
Antimeningocócica A-C
Encefalitis japonesa
Antirrábica
Un porcentaje importante de viajeros no cumplieron con las medidas
de prevención de enfermedades transmitidas por alimentos y de las
transmitidas por vector. Esto puede ser consecuencia de la ausencia de las
recomendaciones adecuadas, del incumplimiento de los consejos sanitarios
cuando existieron o por combinación de ambos. En lo referente al
incumplimiento de la quimioprofilaxis antipalúdica, ciertos viajeros no
confiaron en la fuente de información, algunos no toleraron el fármaco
quimioprofiláctico y a otros les fue difícil mantener el seguimiento al ser
mayor la duración del viaje (4).
38
La inmunización previa al viaje fue la medida más eficiente en
relación a la prevención. En este sentido, la mayor proporción de viajeros se
inmunizaron contra la fiebre amarilla, al ser esta obligatoria para la entrada
en numerosos países de zonas endémicas de África y América y en aquellos
de Asia en los que teóricamente se podría introducir la infección si se
procedía de un área endémica (4).
Figura 22. Prevención de enfermedades transmitidas por vía sexual
Prevención de ETS
Relaciones sexuales de riesgo (5,5%)
S/d (25%)
Relaciones sexuales
sin riesgo o no hubo
(69,5%)
Por otro lado, mediante el análisis de datos clínicos se llegó a la
conclusión de que la diarrea del viajero fue el principal problema asociado a
los viajes con un 35,0% del total. El segundo grupo diagnóstico corresponde
a distintas entidades de dermatopatías que en conjunto corresponde a un
15,0%, en donde se incluye la larva migrans cutánea, la sarna o escabiosis,
la piodermitis, la foliculitis y la forunculosis. El paludismo constituye el
tercer problema con un 13,7%. Otras patologías que le siguieron en
frecuencia son las infecciones respiratorias, las hepatitis virales, las
rickettsiosis, las arbovirosis (dengue), la esquistosomiasis y el absceso
hepático amebiano (4).
Figura 23. Prevalencia de enfermedades en la UMT
Otras
(36,3%)
Dermatopatías
(15,0%)
Diarrea del
viajero (35,0%)
Paludismo
(13,7%)
39
Es imposible tener un panorama global acerca de los problemas de
salud que sufren los viajeros, no solo debido a la diversidad de los mismos y
de sus diferentes destinos, sino también por la gran variedad de los
estudios que se realizan. Por aproximaciones metodológicas se puede tener
un
panorama
más
completo,
ya
sea
por
medio
de
encuestas
epidemiológicas al regreso y de estudios clínicos en las diferentes clínicas de
atención al viajero. Se ha demostrado a través de estas aproximaciones que
de cada 100000 viajeros de países desarrollados que se desplazan a un país
en desarrollo, 50000 padecerán algún problema de salud, 8000 consultarán
a un médico, 5000 pasarán algún día de su viaje en cama, 1100 padecerán
algún grado de incapacidad durante o después del viaje, 300 necesitarán
hospitalización durante o después del viaje, 50 necesitarán ser evacuados y
1 solamente fallecerá (4).
Según el estudio realizado en esta Unidad de Medicina la principal
causa de muerte en los viajes son las enfermedades cardiovasculares, luego
le siguen los accidentes (de tránsito, por ahogamientos, etc.) y las
enfermedades infecciosas representan solo un 2,65% de mortalidad. Otros
estudios destacan como principal causa de mortalidad en los viajes
internacionales los accidentes de todo tipo, especialmente cuando la
estancia en el viaje es larga (4).
Figura 24. Causas de mortalidad
Otros motivos (24,50%)
Enfermedades
cardiovasculares
(41,90%)
Enfermedades
infecciosas
(2,65%)
Accidentes (30,95%)
40
MEDICINA DEL VIAJERO
Desde hace siglos que se cuenta con una medicina del viajero
rudimentaria que desarrolló consejos y remedios para aquellos que viajaban
a través del mar hacia tierras exóticas (4, 20).
Desde la década de los 80, algunos países desarrollados han incluido
la “Emporiatría” (del griego emporos, comerciante, viajero con mercancía o
pasajero de un barco + iatrike, medicina) como una rama de Salud Pública
para el estudio de la relación entre salud y viajes. Esta rama trata lo
concerniente a la prevención de enfermedades y situaciones de riesgo, a las
cuales pueden verse expuestos quienes viajan a lugares con geografía,
climas y culturas diferentes a las de su país de origen, dentro del tradicional
papel que la medicina ha desempeñado. Recoge información útil para la
Salud Pública, sobre enfermedades emergentes y re-emergentes, efectos
del cambio ambiental, entre otros tópicos.
La Organización Mundial del
Turismo, junto con la Organización Panamericana de la Salud y otros
organismos, han elaborado conjuntamente importantes trabajos con el
objeto de sentar las bases para el desarrollo de esta nueva derivación de la
salud pública (4, 15, 20, 34).
La Sociedad Internacional de Medicina del Viaje ha identificado 341
Clínicas de Atención al Viajero (4):
Figura 25. Clínicas de atención al viajero
250
EE.UU - Canadá
Nº
200
150
100
213
Otros países
107
50
0
Europa - Australia Nueva Zelanda
1
2
21
3
El servicio médico “La Medicina del Viajero Dr. Stamboulian” que está
ubicado en nuestro país en la ciudad de Buenos Aires, tiene como objetivo
cuidar de la salud de los viajeros antes, durante y después de cada viaje,
para prevenir el desarrollo de patologías asociadas con los viajes y la
41
importación de infecciones. Posee un equipo compuesto por clínicos,
infectólogos,
pedíatras,
microbiólogos
y
bioquímicos
que
brindan
asesoramiento médico. Desde el año 1997 hasta la fecha han concurrido a
estos centros más de 45.000 viajeros para efectuar consulta pre-viaje; los
destinos son diversos, tales como países europeos, India, Sudáfrica,
Camboya, Japón, etc. Los puntos clave que tienen en cuenta a la hora de
evaluar un viajero son los antecedentes de vacunación, el estado
inmunológico del paciente, las características del viaje (duración del viaje,
tipo de viaje, tipo de estadía), el tiempo de antelación con el cual concurre
a la consulta y los factores de riesgos. Durante el viaje permiten realizar
una orientación médica por e-mail, teléfono o fax, que pueda resultar
determinante para el control de las enfermedades. Luego del viaje ejercen
una evaluación para conocer el estado de salud y detectar en forma precoz
enfermedades que se puedan haber adquirido durante el viaje. Las
recomendaciones
y
los
tratamientos
son
características de cada viajero y de su viaje (35).
42
individuales
según
las
CONCLUSIONES
La salud internacional debe evolucionar para insertarse en la
dinámica de las relaciones políticas, económicas, sociales y culturales que
se establecen entre países y que repercuten en las condiciones de salud.
Algunos ámbitos de acción de importancia para la salud internacional
incluyen: los seguros médicos de validez internacional; los acuerdos
bilaterales de prestación de servicios en regiones fronterizas; los convenios
para el control de enfermedades de potencial pandémico; el registro e
interpretación de las condiciones de salud de los países para generar
acciones y compromisos a escala mundial; el análisis de la cooperación
internacional en búsqueda de una equidad en materia de salud; el análisis
de los flujos migratorios, la importación y exportación de bienes y servicios
de salud.
Es necesario desarrollar nuevos instrumentos filosóficos, teóricos,
metodológicos
y
técnicos
para
poder
interpretar
las
necesidades
poblacionales en acciones llevadas por las instituciones existentes por la
defensa de la salud poblacional, la dinámica ecológica, las diversidades
sustentadas por las distintas identidades. Para ello se debe fundamentar en:
1) un presupuesto filosófico – teórico de la salud, sin descuidar la
prevención de la enfermedad; 2) un método que integre diversas metáforas
y variadas hermenéuticas, pero con un gran peso de las metáforas del
poder de la vida; 3) acciones que involucren diversos poderes y actores: el
viajero, la población local, los promotores de la salud, el Estado. Este
trípode establece un énfasis notorio en el poder de la vida y lo ético en la
política.
Acciones a emprender:
1. Realizar
investigaciones
diagnósticas
orientadas
a
generar
conocimientos sobre los riesgos de las poblaciones receptoras y de
los viajeros que se trasladan a dichas regiones
2. Identificar acciones tendientes a minimizar los riesgos y lograr el
control oportuno de cualquier problema de salud relacionado con el
viaje. Es preciso promover la elaboración de documentos sobre salud
y viajes y editar información acerca de los requerimientos y
43
recomendaciones para el cuidado de la salud del viajero, como la
administración de vacunas necesarias antes de viajar
3. Promover que se conozca el perfil epidemiológico de los sitios de
destino que incluya: datos demográficos sobre los viajeros, indicencia
y
prevalencia
de
problemas
de
salud
priorizados
y
riesgos
ambientales.
4. Reforzar la vigilancia epidemiológica y el control específico de las
enfermedades más revelantes en las zonas de destino del viaje,
especialmente en las zonas tropicales.
5. Promover el desarrollo de sistemas de vigilancia sanitaria activa
(ambiental, vectores, animales nocivos, lugares de manipulación de
alimentos, etc.)
6. Promover la instalación de clínicas de atención al viajero públicas, en
las que todo viajero pueda acudir, a nivel mundial y no solo en países
de mayores recursos económicos.
7. Generar proyectos de prevención y educación relacionados con la
regulación sanitaria y saneamiento básico: calidad y suministro de
agua potable, disposición de excretas y manejo de residuos sólidos,
control de los manipuladores de alimentos y vendedores ambulantes.
8. Promover
la
implementación
de
medidas
de
prevención
de
enfermedades de transmisión sexual en los viajeros así como en
trabajadores comerciales del sexo en áreas de alta densidad de
viajeros.
44
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