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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(12):573–577
inespecı́fico y se pautó metoclopramida con discreta mejorı́a
clı́nica. En los dı́as siguientes el paciente fue visto por su médico
de atención primaria y en la consulta de Medicina Interna de este
centro. En la anamnesis se puso de manifiesto que ambos
episodios habı́an ocurrido tras haber pasado tiempo en un garaje
con escasa ventilación y en el que realizaba trabajos de
carpinterı́a. Aunque habitualmente los efectuaba protegido por
una mascarilla, en estas 2 ocasiones no se la habı́a colocado. La
primera vez habı́a estado lijando madera durante varias horas, y
la segunda revolviendo los utensilios en busca de uno de ellos,
con lo que, según indicó el paciente, levantó mucho polvo de
madera acumulado en el mobiliario. En ambos casos no habı́a
podido respirar por la nariz, por sufrir una exacerbación de su
rinitis, de forma que habı́a inhalado y deglutido una gran
cantidad de polvo de la madera por la boca. Este dato de la
anamnesis se reveló como fundamental, puesto que el tipo de
madera con que estaba trabajando era madera de tejo.
El tejo es un árbol conı́fero de la familia Taxaceae, género Taxus.
Taxus baccata (tejo europeo o tejo común) es uno de los árboles
más longevos y más tóxicos del mundo, y ya fue un árbol sagrado
para los celtas. Historiadores romanos señalan el uso de las
semillas y hojas de tejo por parte de los antiguos cantabros,
astures y galaicos como veneno para suicidarse cuando se
encontraban prisioneros o sitiados por el enemigo. Todas las
partes del árbol, excepto la carne roja de las bayas, son ricas en
alcaloides tóxicos: taxina, taxol y baccatina; el primero es el más
peligroso y mortal. Si se calcula que 1 g de hojas contiene unos
5 mg de taxinas, la dosis tóxica mı́nima para el hombre se ha
calculado entre 3 y 6,5 mg/kg. La dosis letal se ha estimado en 50–
100 g de hojas, y las ramitas y las hojas caı́das del árbol son tan
tóxicas como la planta fresca2.
Los extractos de tejo son extremadamente cardiotóxicos por su
acción de inhibición de los flujos de calcio y de sodio. La muerte
puede ocurrir por cardiotoxicidad aguda, aunque en la mayorı́a de
los casos comunicados suelen aparecer sı́ntomas en el transcurso
de varias horas e, incluso, dı́as tras la exposición. Entre estos
sı́ntomas de envenenamiento se pueden contar los digestivos
(sialorrea, dolor abdominal tipo cólico, hiporexia, náuseas,
vómitos y diarrea), los neurológicos (cefalea, vértigo, mareo,
midriasis, apatı́a, inestabilidad en la marcha, temblor y, en raras
ocasiones, convulsiones, debilidad muscular generalizada, somnolencia y coma) y los cardiológicos (taquicardia seguida de
bradiarritmias o fibrilación ventricular)1–4. Este paciente presentaba la mayorı́a de ellos inmediatamente después de la ingesta de
virutas y polvo de la madera del árbol, y estos sı́ntomas
reaparecieron tras la segunda exposición, lo que apoya fuertemente una relación de causalidad. El hecho de que no pudiese
respirar por vı́a nasal, dado su proceso rinı́tico, fue el determi-
nante de que el polvo accediera a la cavidad oral y de ella al tubo
digestivo, lo que originó la sintomatologı́a tóxica.
En cuanto al diagnóstico, la determinación en el contenido
gástrico, la sangre, la orina o los tejidos de 3,5–dimetoxifenol, un
producto formado por la rotura del enlace glucosı́dico de la taxina,
se ha señalado como un marcador bioquı́mico útil en casos de
intoxicación por cualquiera de los componentes del árbol5,6. El
tratamiento de la intoxicación por tejo consiste en medidas
sintomáticas básicas y de soporte (oxigenoterapia y control de las
constantes vitales), junto con un vaciado gástrico rápido seguido
de la administración de catárticos y carbón activado. Es importante el control de las arritmias cardı́acas, que pueden requerir en
casos graves la colocación de marcapasos intracavitarios temporales1,7. El pronóstico depende de la cantidad de tóxico ingerida y
de la rapidez con la que se instaure el tratamiento; y en algunos
casos excepcionales, como el del paciente presentado aquı́, de una
exhaustiva anamnesis.
Bibliografı́a
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José Luis Hernández Hernández a,, Fernando Quijano Terán b y
Jesús González Macı́as a
a
Departamento de Medicina Interna, Hospital Marqués de Valdecilla,
Universidad de Cantabria, RETICEF, Santander, España
b
Centro de Salud ‘‘Dávila’’, Santander, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(J.L. Hernández Hernández).
doi:10.1016/j.medcli.2009.06.036
Tratamiento de las neumonı́as de adquisición comunitaria
en adultos: ¿ertapenem o cefditorén?
Treatment of community-acquired pneumonia in adults: ertapenem versus cefditoren?
Sr. Editor:
En cuanto al tratamiento de la neumonı́a adquirida en la
comunidad (NAC), tal y como se menciona en el artı́culo de
Pachón et al1, la elección de los antimicriobianos debe guiarse por
la sospecha del agente etiológico y la susceptibilidad local a los
antibióticos más usados. Teniendo esto en cuenta, los autores de
esta carta tienen serias dudas de que el tratamiento empı́rico de
una NAC deba incluir siempre cobertura para Staphylococcus
aureus y bacilos gramnegativos (BGN) y sı́ obligatoriamente para
Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila y Haemophilus
influenzae. En el documento de consenso americano para el
tratamiento de la NAC en adultos de 2007 se hace una crı́tica a
esta práctica, cada vez más generalizada. Esto se basa en los
estudios epidemiológicos y en que cuando se hace una buena
recogida del esputo en pacientes con NAC y que no han recibido
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(12):573–577
tratamiento antibiótico alguno, el 80% de los gram y el 93% de los
cultivos son compatibles con la presencia de Streptococcus
pneumoniae2. Esto indica que el tratamiento para S. aureus y
BGN debe venir guiado por un antibiograma tras recoger una
muestra de esputo adecuada o, en determinados pacientes, por
factores epidemiológicos de riesgo. En consecuencia, en España,
cuando una neumonı́a requiera ingreso hospitalario, el tratamiento debe ser activo fundamentalmente frente a S. pneumoniae,
L. pneumophila y H. influenzae. En este sentido, en el artı́culo de
Pachón, el ertapenem se recomienda como equivalente a
ceftriaxona, aunque se mencionan 2 circunstancias especiales:
1) neumonı́as con criterios de gravedad con sospecha de
aspiración, fracaso terapéutico previo o riesgo para enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado, y 2)
en neumonı́as por aspiración grave, como segunda elección,
asociado a levofloxacino. Pero si se analiza con detenimiento el
artı́culo sobre el que se fundamenta la primera recomendación,
ésta se basa en un estudio donde más del 50% de los gérmenes
aislados eran bacterias gramnegativas3. Además, en el caso de
broncoaspiración, es preciso distinguir la extrahospitalaria (pacientes con gingivitis y pérdida de la consciencia asociada a
convulsiones o abuso de alcohol o trastornos de la motilidad
esofágica), en cuyo caso podrı́a estar indicado ertapenem en
monoterapia, como tratamiento de 3.a elección, siendo preferible
un betalactámico con inhibidor de betalactamasa o clindamicina2,
de la nosocomial, donde el ertapenem deberı́a sustituirse por
otros carbapenémicos, cuyos espectros cubran gérmenes intrahospitalarios como Pseudomonas. Es decir, ertapenem debe
usarse únicamente como alternativa para los pacientes con NAC
hospitalizados con factores de riesgo para infección por patógenos
gramnegativos diferentes de Pseudomonas2, cuyo diagnóstico se
base en el estudio del esputo o cultivo de muestras sanguı́neas en
un escenario clı́nico caracterı́stico.
Por otro lado, parece de gran importancia la omisión de la
indicación de cefditorén en el tratamiento de la NAC con criterio
de ingreso. El cefditorén es una nueva cefalosporina de tercera
generación de uso oral que, en la dosis de 400 mg/12 h presenta
similares concentración inhibitoria mı́nima que las cefalosporinas
intravenosas tipo cefotaxima y ceftriaxona. Además, no se ve
doi:10.1016/j.medcli.2009.07.032
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afectado en cepas de H. influenzae resistentes a ampicilina no
productora de betalactamasas de espectro extendido4,5. Es muy
efectivo frente a Streptococcus pneumoniae, H. influenzae y
Moraxella catarrhalis, y aparece recomendado frente a estas
bacterias en el documento de consenso de 2007 para la
agudización de la EPOC6. Por todo esto, en la NAC, el cefditorén
oral serı́a de elección como tratamiento de continuación en los
pacientes ingresados cuando se hubiera optado por la pauta de
cefalosporina de tercera generación intravenosa.
Bibliografı́a
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Miguel Ángel Torralba , Marta Matı́a, Carmen Gómez del Valle y
Juan Ignacio Pérez-Calvo
Servicio de Medicina Interna, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M.A. Torralba).