Dabigatran en pacients amb fibril·lació auricular S`acaba d`autoritzar

Dabigatran en pacients amb fibril·lació auricular
S’acaba d’autoritzar dabigatran (Pradaxa®), un anticoagulant (ACO) inhibidor de la trombina per via
oral, per a la prevenció de l’ictus en pacients amb fibril·lació auricular (FA) no valvular1.
Dabigatran es promou com a un fàrmac que té l’avantatge sobre els ACO cumarínics (com
l’acenocumarol o la warfarina) de no necessitar controls de laboratori. També es diu que produeix
menys hemorràgies que els cumarínics.
La CFT de l’ICS informa que:
•
Efectivament, amb dabigatran no cal mesurar l’INR. No obstant, molts pacients amb FA són d’alt
risc, perquè se situen en un marge estret entre el risc de trombosi i el risc de sagnar, són gent
gran sovint amb abundant comorbiditat i són polimedicats. Per tant, els pacients tractats amb
dabigatran han de ser igualment visitats a intervals regulars, encara que no se’ls hagi de mesurar
l’INR.
•
Encara no hi ha una prova de laboratori que informi sobre la intensitat del seu efecte
anticoagulant. Per tant, no es pot conèixer amb una prova senzilla el grau d’anticoagulació, així
com el compliment de la prescripció pel pacient. El dabigatran no té antídot.
•
El dabigatran en aquesta indicació va ser avaluat en l’assaig clínic RE-LY, on se’l va comparar amb
warfarina. El RE-LY va ser un assaig de no inferioritat i els seus resultats indiquen que dabigatran
no és inferior a warfarina, no que sigui superior.2
______________________________________________
Warfarina
Dabigatran Dabigatran
110
150
_______________________________________________
AVC o embòlia
1,69%
1,53%
1,11%
Hemorràgia greu
3,36%
2,70%
3,11%
AVC hemorràgic
0,38%
0,12%
0,10%
Mortalitat
4,13%
3,75%
3,64%
IAM
0,53%
0,72%
0,74%
Dispèpsia
5,8%
11,8%
11,3%
Retirats als 2 anys
17%
21%
21%
________________________________________________
•
Al RE-LY les diferències d’incidència d’hemorràgia greu van ser molt petites. No s’hi van incloure
pacients amb alt risc hemorràgic.
•
S’elimina en forma inalterada per l’orina. Està contraindicat en cas d’insuficiència renal (IR)
avançada i cal ajustar-ne la dosi en cas d’IR moderada (depuració de creatinina entre 30 i 50
mL/min). En la gent gran una insuficiència renal pot coexistir amb un valor de creatinina sèrica
aparentment normal. Abans d’iniciar tractament amb dabigatran, cal conèixer la depuració de
creatinina, per exemple amb la fórmula de Cockroft-Gault, o bé amb la fórmula MDRD. Cal
comprovar la funció renal almenys un cop a l’any.
•
Cal prendre’l en dues dosis al dia (l’acenocumarol un cop al dia). Això podria donar lloc a més
problemes de compliment.
•
Produeix dispèpsia en un 11 a 12% dels tractats. La dispèpsia indueix sovint el pacient a deixar
de prendre el medicament.
•
Es dubta de si la seva administració concomitant amb inhibidors de la bomba de protons (IBP),
antihistamínics H2 o antiàcids en pot inhibir l’absorció i per tant reduir-ne l’efecte.
•
S’ha advertit del risc d’interaccions amb inhibidors de la glucoproteïna P com verapamil,
amiodarona, quinidina, i claritromicina (el dabigatran és substrat de la glicoproteïna P), però no hi
ha consens sobre si cal reduir-ne la dosi o considerar contraindicat l’ús simultani amb aquests
fàrmacs.
Per al tractament inicial dels pacients amb FA, es continuen considerant d’elecció els
anticoagulants cumarínics. El dabigatran estaria indicat per als que no hagin assolit valors
regulars (entre 2 i 3) de l’INR en més d’un 60% de les determinacions malgrat un bon
compliment, per als que tenen problemes de mobilitat o dificultats per desplaçar-se per
determinar l’INR, i per als que presenten al·lèrgia o intolerància als efectes adversos dels
anticoagulants orals.
De moment, no es disposa de suficient informació per fer recomanacions sobre el maneig del risc
hemorràgic en cas d’intervenció quirúrgica urgent, extracció dentària i altres situacions especials.
El cost anual de tractament amb acenocumarol és de 19 a 42 € (segons la dosi) i amb dabigatran és
d’uns 1.100 € per pacient.
1
2
Fitxa tècnica Pradaxa.
Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al, and the RE-LY Steering Committee and
Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=86470