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Ejercicio 6: Alianza Público-Privada y Público-Público (APP) (PPM en inglés)
Tema que se tratará en esta sesión
La evaluación del número de casos tratados por los proveedores públicos que aún no
están vinculados al programa nacional contra la tuberculosis (PNT).
Objetivos
• Explorar detalladamente los casos diagnosticados por otros proveedores públicos y
que no son reportados al PNT.
• Examinar quienes son estos proveedores no vinculados al PNT dentro del contexto de
la organización del sistema de salud en cada país.
Resumen de dos experiencias: Indonesia y China
A. Caso de Indonesia
Enlace con los hospitales de Indonesia bajo la estrategia DOTS: un modelo para la
expansión de DOTS en los hospitales del gobierno y del sector privado.
(Referencia: Hospital DOTS linkage in Indonesia: a model for DOTS expansion into
government and private hospitals. S.R. Irawati et al., IJTLD 2007; 11(1):33-39)
Antecedentes
Los hospitales grandes y el sector privado diagnostican y tratan una proporción elevada
de casos de tuberculosis que no son ni notificados ni tratados según las directrices
internacionales en Indonesia. Una evaluación de la tasa de detección de casos realizada
en 1999 en Yogyakarta reveló que los hospitales privados y públicos detectaron casi tres
veces más casos de tuberculosis que los centros de salud del gobierno, aunque estos casos
no fueron notificados al PNT. Por consiguiente, se tomó la decisión de establecer un
enlace con los hospitales públicos.
Cómo se hizo: la estrategia de la APP
El proyecto para vincular los hospitales con el DOTS comenzó en el 2000 en Yogyakarta
(población de 3 millones). Los pasos para ampliar el DOTS en estos hospitales fueron los
siguientes:
1) Por medio de cartas de intención y memorandos de entendimiento se estableció un
compromiso entre las autoridades de salud pública nacionales y regionales y la asociación
de hospitales.
2) Se preparó a los hospitales y consultorios de neumología mediante la capacitación de
médicos, enfermeras, técnicos de laboratorio, farmacéuticos, personal encargado del
mantenimiento de las historias clínicas y promotores de salud. Las directrices del PNT y
los módulos de capacitación se adaptaron para el entorno hospitalario.
3) Se integró un comité provincial del DOTS con representantes de todos los interesados
directos, cuya tarea principal es velar por que se ejecuten las prácticas ordinarias.
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4) Se establecieron unidades de DOTS en los hospitales a fin de mejorar la coordinación
interna entre los departamentos y mejorar los resultados del tratamiento, evitar el
abandono y garantizar la derivación adecuada de los pacientes a los centros de salud.
5) Se estableció un sistema adecuado de referencia dado que el proyecto promueve la
referencia de pacientes de hospitales a los centros de salud para su tratamiento y
seguimiento.
6) Se integraron los laboratorios de los hospitales y los consultorios de neumología al
programa de garantía de la calidad del PNT.
7) Se integraron estos hospitales y consultorios de neumología a la supervisión del PNT.
8) Se establecieron asociaciones comunitarias.
9) Se facilitó la colaboración (incentivos para la participación) mediante la provisión de
fármacos antituberculosos, reactivos y equipo de laboratorio por parte de las autoridades
de salud pública a estos hospitales y consultorios de neumología.
Resultados
La notificación de los presuntos casos de tuberculosis se duplicó entre el 2000 y el 2004,
principalmente debido al aumento notificado por los hospitales y consultorios de
neumología: de 298 (2000) a 7.141 (2004). El número de casos notificados de
tuberculosis aumentó de 722 (2000) a 2.356 (2004). Los hospitales registraron un
aumento de 41 veces y los consultorios de neumología de 9 veces. El abandono del
tratamiento disminuyó en los consultorios de neumología. Con respecto al control de
calidad de los laboratorios la proporción de laboratorios con tasas de error menores al 5%
aumentó de 47% (2003) a 64% (2004).
Hechos y soluciones finales
- La supervisión de los especialistas de los hospitales y consultorios por parte del
personal del PNT no fue bien recibida. Por consiguiente, la supervisión estuvo a
cargo de miembros del comité provincial de DOTS que tuvieran la misma condición
que los especialistas.
- En el primer año de ampliación, la tasa de curación disminuyó drásticamente en los
hospitales; por lo tanto, se redoblaron los esfuerzos para mejorar la coordinación
entre los hospitales y los centros de salud.
- La mayoría de los pacientes con diagnóstico de tuberculosis en los hospitales y
consultorios de neumología prefirieron recibir tratamiento en dichos establecimientos
(lo que también indica la preferencia de las personas por estos proveedores).
- Las tasas de abandono en los hospitales fluctúan, pero fueron más elevadas durante
los dos primeros años del proyecto, lo cual refleja un problema en la red. Dicho
problema se abordó mediante la creación del comité provincial del DOTS, el cual
mantuvo un registro de las remisiones y supervisó todos los establecimientos.
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B. China
La alianza pública-privada para el DOTS en China: mejoramiento de la
contribución de los hospitales públicos al control de la tuberculosis (están
disponibles dos presentaciones del 2008 y un informe de misión del 2004)
Organización del sistema de salud
El sistema de salud pública chino se divide en servicios clínicos y la salud pública. El
control de la tuberculosis se lleva a cabo en los dispensarios de tuberculosis que forman
parte del sistema de salud pública, que a su vez es parte del Centro para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC). Los servicios clínicos, incluidos los hospitales, son
regidos por un departamento diferente del Ministerio de Salud. Un gran número de
pacientes tuberculosos reciben el diagnóstico y tratamiento en los hospitales y
habitualmente no se han notificado al PNT ni tratado según las directrices del programa.
Antecedentes
Los datos de la cuarta encuesta nacional aleatoria sobre tuberculosis con fines
epidemiológicos (2000) indican lo siguiente:
a) Casi 90% de los pacientes con tuberculosis iniciaron los procesos de diagnóstico y
tratamiento en hospitales y establecimientos de asistencia sanitaria no públicos, donde se
les administraron las pruebas y los medicamentos mientras estuvieran en condiciones de
pagarlos.
b) Muchos pacientes que presentaban mejoría o se quedaban sin dinero interrumpían el
tratamiento. Así pues, sólo 20% de los pacientes con tuberculosis tratados fuera del
sistema de salud pública tomaron los medicamentos antituberculosos de forma regular.
La estrategia de la APP
La ejecución de la estrategia de la APP orientada a vincular el sector de salud pública
(dispensarios del CDC) con los hospitales públicos comenzó en 2004. La meta es que el
100% de los hospitales participen en el control de la tuberculosis conforme al DOTS para
el 2010.
En muchas provincias de China se han puesto en práctica dos estrategias diferentes, a
saber:
A. Referencia y detección. Los servicios de tuberculosis se prestan en los dispensarios de
tuberculosis; los hospitales generales refieren a los pacientes y a los presuntos casos a
dichos dispensarios, que son responsables de su detección.
B. Hospitales designados de tuberculosis. Un hospital general por distrito proporciona el
diagnóstico y el tratamiento de tuberculosis. El dispensario de tuberculosis proporciona
servicios de salud pública como educación sanitaria, notificación, suministro de
medicamentos y supervisión. Hay referencia de pacientes y detección de presuntos casos
entre el hospital designado de tuberculosis y otros hospitales generales. Esta estrategia se
observa principalmente en las ciudades y las zonas urbanas, así como en los proyectos
piloto del Fondo Mundial contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.
Para poner en práctica estas estrategias se estableció un sistema de notificación,
referencia y detección de presuntos casos y de pacientes tuberculosos. Actualmente se
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utilizan dos sistemas de notificación basados en la internet. Uno de ellos es el Sistema de
Notificación de Enfermedades Transmisibles a nivel Nacional disponible en la Internet,
que se ha utilizado desde el 2004 para notificar y detectar los casos de tuberculosis; y el
otro es un sistema específico para la tuberculosis que se lanzó en el 2005 y que se conoce
como Sistema de Información para la Gestión de la Tuberculosis disponible en la Internet.
La evaluación de la estrategia de la APP se está llevando a cabo durante el 2008.
Ejercicio práctico
1. ¿Cómo está organizado el sistema de salud de su país? Es decir, describa las
categorías generales de las entidades que prestan los servicios de salud, por ejemplo,
la salud pública, la seguridad social, el sector privado, el sistema único, etc.
2. ¿Cuáles de estas entidades participan en el DOTS?
3. Describa a todos los proveedores de servicios de salud dentro de cada sector del
sistema de salud de su país. Asegúrese de que toda la población está cubierta
(hospitales, centros de salud, etc.).
4. ¿Cuáles de estos proveedores participan en el DOTS?
5. ¿Cuáles de estos proveedores no notifican los casos de tuberculosis al PNT? Por
ejemplo, ¿los hospitales del sistema de seguridad social notifica al PNT?
6. Mencione los obstáculos para hacerlos partícipes del DOTS.
7. ¿Hay soluciones provisionales? Por ejemplo, ¿existe la posibilidad de establecer un
sistema de notificación para los proveedores que no pertenecen al programa en tanto
participan plenamente? Analice y examine la posibilidad de establecer un sistema de
notificación para los proveedores públicos que aún no pertenecen al PNT.
8. ¿Tiene alguna idea de cuántos pacientes reciben tratamiento de los proveedores
públicos que no notifican al PNT?
9. ¿Cómo se podría calcular el número de casos que no son notificados al PNT?
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