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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 147-152)
ORIGINAL
Comparación de la visión laringoscópica obtenida con los dispositivos
Macintosh y Airtraq en pacientes de cirugía programada
I. Laso López-Negrete*, U. Salinas Aguirre*, J. L. Castrillo Villán*, T. Rodríguez Delgado*, J. Colomino Alumbreros*,
L. Aguilera Celorrio***
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Basurto. Bilbao.
Resumen
INTRODUCCIÓN: El laringoscopio Airtraq es un nuevo
dispositivo de intubación que puede proporcionar mejores condiciones de visión frente al clásico Macintosh. Se
compara la diferencia en la laringoscopia entre ambos:
Airtraq y Macintosh; así como si los predictores de intubación son útiles para el Airtraq.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo incluyendo 215 pacientes, mayores de 18 años, ASA I-III, sometidos a anestesia con intubación endotraqueal. Se excluyó la cirugía urgente, los que habían presentado una
intubación difícil en episodios previos y la dificultad en
la ventilación durante la inducción de anestesia. Se
estudiaron los datos demográficos, antropométricos,
distancia tiromentoniana, apertura bucal, Mallampati
y grado de visión laringoscópica Cormack-Lehane con
cada dispositivo. Se clasificó a los pacientes según su
grado de Cormack-Lehane como buena visión si la
visión era I o II y mala visión si era III o IV. Se utilizó
la prueba de McNemar para comparar el grado de
visión laringoscópica de ambos dispositivos en cada
paciente y ji-cuadrado en el caso de los predictores de
intubación.
RESULTADOS: La distribución según la visión laringoscópica con Macintosh fue: Cormack-Lehane I 65,3%, II
22,4%, III 11,3% y IV 1,4% y con Airtraq CormackLehane I 96,2%, II 3,3%, III 0,5% y IV ninguno. Estas
diferencias fueron estadísticamente significativas. Ni la
distancia tiromentoniana, ni la apertura bucal, ni el grado de Mallampati se asociaron una mala visión laringoscópica con Airtraq.
CONCLUSIONES: El dispositivo Airtraq disminuyó el
número de laringoscopias con mala visión y como consecuencia proporcionó mejores condiciones de intubación
*Médico Adjunto. **Jefe de Servicio. Profesor titular.
Correspondencia:
Dr. Ignacio Laso López-Negrete
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital de Basurto
Avda. de Montevideo 18
48017 Bilbao.
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en marzo de 2010.
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en relación al Macintosh. Además los predictores de
intubación clásicos no parecieron tener utilidad cuando
se utiliza el Airtraq.
Palabras clave:
Vía aérea. Laringoscopio. Intubación.
Comparison of the view of the glottic
opening through Macintosh and AirTraq
laryngoscopes in patients undergoing
scheduled surgery
Summary
B ACKGROUND AND OBJECTIVE : The AirTraq
laryngoscope is a new intubation device that may
provide better viewing conditions than can be achieved
with the traditional Macintosh device. This study
compared the AirTraq and Macintosh views and
assessed whether predictors of intubation difficulty are
useful when the AirTraq laryngoscope is used.
M ATERIAL AND METHODS : Prospective study of 215
ASA 1-3 patients over the age of 18 years who were to
receive anesthesia with endotracheal intubation.
Excluded were patients who required emergency
surgery, who had a history of difficult intubation, or for
whom ventilation was difficult during induction of
anesthesia. In addition to the usual patient
characteristics, we recorded thyromental distance,
mouth opening, and Mallampati score. The CormackLehane laryngoscopy grade was recorded for each
device. A Cormack-Lehane grade of 1 or 2 was
considered a good view. A grade of 3 or 4 was considered
a poor view. The McNemar test was used to compare
laryngoscopy grade between the 2 devices in each
patient. The χ2 test was used to compare predictors of
intubation difficulty.
R ESULTS : The Macintosh laryngoscope achieved a
Cormack-Lehane grade of 1 in 65.3% of the patients, of
2 in 22.4%, of 3 in 11.3%, and of 4 in 1.4%. The AirTraq
scope gave a Cormack-Lehane grade of 1 in 96.2%, of 2
in 3.3%, of 3 in 0.5%, and of 4 in 0%. The differences
were statistically significant. None of the predictors was
associated a poor glottic view through the AirTraq
device.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 3, 2010
CONCLUSIONS: Poor viewing conditions occurred less
frequently when the AirTraq device was used.
Intubation conditions were therefore better with the
AirTraq than with the Macintosh device. The traditional
predictors of difficult intubation do not seem to be
relevant when the AirTraq device is to be used.
Key words:
Airway. Laryngoscope. Intubation.
Introducción
Los anestesiólogos tienen la responsabilidad de proporcionar un adecuado manejo de la vía aérea en distintas situaciones y en general esto se consigue en la
mayoría de los pacientes. En los casos donde aparecen
dificultades la repercusión clínica es elevada1, la intubación difícil a pesar de ser poco frecuente puede provocar graves consecuencias2 y es motivo de preocupación para los anestesiólogos. La incidencia de
intubación difícil en la población de cirugía general es
variable debido a que se incluyen distintos tipos de
pacientes en los trabajos publicados. La mayoría de
publicaciones definen la intubación difícil como aquella en la que la visión laringoscopia Cormack-Lehane
(CL) es igual a un grado III o mayor3. Es preciso por
tanto que el anestesiólogo domine las diferentes técnicas de abordaje de la vía aérea difícil a fin de solventar las situaciones que se presentan4. En nuestro medio
el dispositivo Macintosh es el más utilizado pero debido a su diseño en muchas ocasiones la intubación se
ve comprometida por una visión laringoscópica deficiente5,6. Por este motivo la investigación de la anatomía de la vía aérea ha llevado a diseñar y fabricar nuevos laringoscopios que permitan mejorar la visión de
la glotis durante las maniobras de intubación.
El dispositivo Airtraq (Prodol, Vizcaya) es un nuevo laringoscopio cuyo diseño permite la visión de la
glotis sin alinear los ejes oral, faríngeo y traqueal.
En el año 2004 se llevaron a cabo, en nuestro hospital, las primeras experiencias clínicas con el prototipo del Airtraq. Una vez diseñado el modelo definitivo,
decidimos estudiar si existían unas mejores condiciones de intubación como consecuencia de la mejor
visión de la glotis ofrecida con el nuevo dispositivo.
Así planteamos un estudio con doble objetivo, primero comparar el grado de visión laringoscópica obtenida entre el laringoscopio Macintosh frente al Airtraq
y segundo, conocer si los predictores de intubación
convencionales (distancia tiromentoniana, apertura
bucal, grado de Mallampati) eran útiles con el laringoscopio Airtraq.
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Material y métodos
Se estudiaron de forma prospectiva pacientes mayores de 18 años de grado ASA entre I-III, que iban a ser
intervenidos en cirugía programada con anestesia
general e intubación endotraqueal durante un periodo
de cuatro meses consecutivos. La muestra se obtuvo
incluyendo a los pacientes que iban a ser sometidos a
una intervención quirúrgica con anestesia general
durante un periodo de cuatro meses consecutivos.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes que precisaban intervención quirúrgica urgente, los que habían
presentado una intubación difícil en episodios previos y
aquellos con dificultad en la ventilación durante la
inducción de la anestesia. Todos los pacientes cumplimentaron el protocolo de consentimiento informado. Se
monitorizó la frecuencia cardiaca, electrocardiograma
(ECG), presión arterial no invasiva, saturación arterial
de oxígeno (SpO2), CO2 espirado, índice Biespectral
(BIS) y la función neuromuscular mediante estimulación de nervios periféricos por tren de cuatro (TOF).
Se realizó una preoxigenación durante tres minutos
con mascarilla facial con oxígeno 100%. Para la
inducción anestésica se administró de forma intravenosa remifentanilo 1 μg.Kg–1 o fentanilo 2-3 μg.Kg–1 y
propofol 2-3 mg.kg–1 hasta conseguir inducir el sueño.
Tras comprobar la ausencia de dificultad en la ventilación manual se administró el bloqueante neuromuscular no despolarizante, cisatracurio 0,15 mg.kg–1. Los
pacientes fueron ventilados de forma manual con mascarilla facial con oxígeno 100% hasta que se comprobó una adecuada relajación muscular mediante TOF y
se procedió a realizar la laringoscopia, con los pacientes en decúbito supino y la cabeza en posición de olfateo por uno de los ocho anestesiólogos que participaron en el estudio. Estos tenían más de quince años de
experiencia. Cada uno de los anestesiólogos realizó la
laringoscopia a los pacientes asignados a su quirófano
y no conocía las características de los mismos hasta el
momento de su recepción.
En cada uno de los pacientes se utilizaron los dos
laringoscopios para obtener el grado de visión glótica
expresado como escala CL. En primer lugar se empleaba el laringoscopio Macintosh con pala metálica
número 3-4 y en segundo lugar el Airtraq de tamaño
“regular” nº 3 mediante la técnica de inserción estándar descrita por el fabricante. Una vez observado el
grado de visión glótica con cada uno de los dispositivos se procedió a la intubación con tubos endotraqueales (TET) de tamaño 7,5-8 con Airtraq.
Tras la comprobación de una correcta intubación
mediante la visión directa del paso del TET a través de
las cuerdas vocales, obtención de CO2 en aire espirado
y auscultación pulmonar, el tratamiento posterior del
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I. LASO LÓPEZ-NEGRETE ET AL- Comparación de la visión laringoscópica obtenida con los dispositivos Macintosh y Airtraq
en pacientes de cirugía programada
enfermo se dejó a criterio del anestesiólogo a cargo en
el quirófano. En caso de no poder intubar mediante
Airtraq, se protocolizó emplear la mascarilla laríngea
Fastrach como método de rescate.
Los datos recogidos fueron edad, sexo, peso, talla,
índice de masa corporal (IMC, Kg/m2), estado físico
ASA (grados I a III), distancia interincisivos < 4 cm,
distancia tiromentoniana < 6 cm, grado de Mallampati modificado (grados I a IV), grado de visión glótica
CL (grados I a IV) con Macintosh y con Airtraq en
cada uno de los pacientes. Los pacientes fueron clasificados según el CL en buena visión (CL I y II) y mala
visión (CL III y IV).
Se comparó el grado de visión laringoscópica entre
el laringoscopio Macintosh y Airtraq. También se estudió si los predictores de intubación (distancia tiromentoniana, apertura bucal, grado de Mallampati) se asociaban a buena o mala visión laringoscópica.
Las variables cuantitativas continuas se expresan
TABLA 1
Características de los pacientes
Variable
Eedad (años)
Peso (kg)
Talla (cm)
IMC (Kg.m–2)
IMC > 30 (Kg.m–2)
Hombre
Mujer
Asa:
I
II
III
Distancia interincisivos < 4 cm
No
Sí
Distancia tiromentoniana < 6 cm
No
Sí
Mallampati
I
II
III
IV
Media
DE
54
69,8
164
25,9
n
28
81
132
(16)
(14,6)
(10)
(5,4)
%
(13,3)
(38)
(62)
88
99
26
(41,3)
(46,5)
(12,2)
204
9
(95,8)
(4,2)
202
11
(94,8)
(5,2)
138
57
12
6
(64,8)
(26,8)
(5,6)
(2,8)
como media y desviación estándar y las cualitativas
como frecuencia absoluta y relativa. La comparación
del grado de visión entre ambos laringoscopios en
cada paciente se realizó con la prueba de McNemar de
datos emparejados, que permite comparar una misma
característica medida en más de una ocasión para cada
uno de los individuos y la de los predictores de intubación con la prueba de ji-cuadrado. Se consideró que
había significación estadística si p < 0,05. El análisis
de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS
14.0 para Windows (SPSS Inc. Chicago. IL. EEUU).
Resultados
Se estudiaron un total de 215 pacientes. De estos se
excluyeron dos por no recogerse adecuadamente los
datos de CL. Las características demográficas y de la
vía aérea se muestran en la Tabla 1. En la muestra analizada 28 pacientes (13,3%) tenían un IMC mayor de
30 Kg/m2 y en 4 (1,9%) era mayor de 40 Kg/m2.
El grado de visión laringoscópica CL obtenida en
los pacientes con el laringoscopio Macintosh y Airtraq
se muestra en la Tabla 2. Se observó una mejora en
grado de visión CL en la mayoría de pacientes al utilizar Airtraq. De los 3 (1,4%) pacientes con visión CL
IV con Macintosh todos presentaron CL I-II con Airtraq. De los 24 (11,3%) pacientes con visión CL III
con Macintosh, 23 (10,8%) presentaron CL I-II y 1
(0,5%) CL III con Airtraq. De los 47 (22,1%) pacientes con visión CL II con Macintosh, 46 (21,6%) presentaron CL I con Airtraq.
En la Tabla 3 se muestran los pacientes clasificados
como buena o mala visión según la laringoscopia realizada con cada uno de los dispositivos. En todos los
casos de mala visión con Macintosh (12,2%) se consiguió una mejora en la visión con Airtraq salvo en uno
y en ningún caso hubo un empeoramiento en la visión
con Airtraq. Las diferencias observadas en la visión
entre ambos laringoscopios fueron estadísticamente
significativas (p < 0,001 prueba de McNemar).
En la Tabla 4 se muestran los pacientes clasificados
según la visión laringoscópica y su asociación con los
TABLA 2
Distribución comparativa de los grados de visión laringoscópica CL entre los dos dispositivos
Cormack-Lehane Macintosh
Cormack-Lehane Airtraq
I
II
III
Total
I
138 (64,8%)
1 (0,5%)
0
139 (65,3%)
II
46 (21,6%)
1 (0,5%)
0
47 (22,1%)
III
19 (8,9%)
4 (1,9%)
1 (0,5%)
24 (11,3%)
IV
2 (0,9%)
1 (0,5%)
0
3 (1,4%)
Total
205 (96,2%)
7 (3,3%)
1 (0,5%)
213 (100%)
Los datos se expresan como valor absoluto y porcentaje sobre el total de pacientes.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 3, 2010
TABLA 3
Distribución de los pacientes clasificados como buena o mala visión según la laringoscopia.
BUENA, buena visión CL I-II; MALA, mala visión CL III-IV
Cormack-Lehane Macintosh
Cormack-Lehane Airtraq
Buena
Mala
Total
Buena
186 (87,3%)
0
186(87, 3%)
Mala
26(12,2%)
1 (0, 5%)
27(12, 7%)
X2
Total
212 (99,5%)
1 (0, 5%)
213(100%)
P < 0,001
Los datos se expresan como valor absoluto y porcentaje sobre el total de pacientes.
TABLA 4a
Distribución de los predictores de intubación difícil y relación con la visión obtenida con Airtraq.
BUENA, buena visión CL I-II; MALA, mala visión CL III-IV
Predictor
Dist. Tiromentoniana < 6 cm
Apertura bucal < 4 cm
Mallampati
Airtraq
Sí
No
Sí
No
I
II
III
IV
Buena
11 (5,2%)
201 (94,4%)
9 (4,2%)
203 (95,3%)
138 (64,8%)
57 (26,8%)
12 (5,6%)
5 (2,3%)
X2 (p)
Mala
0
1 (0,5%)
0
1 (0,5%)
0
0
0
1 (0,5%)
0,055 (0,948)
0,044 (0,958)
34,6
(0,001)
Los datos se expresan como número (%) de pacientes.
diferentes predictores de intubación. Ni la distancia
tiromentoniana < 6 cm, ni la apertura bucal < 4 cm, se
asociaron a mala visión. Únicamente un paciente con
Mallampati elevado presentó mala visión laringoscópica con Airtraq.
La sensibilidad y especificidad así como los valores
predictivos positivo y negativo de los predictores de
intubación difícil en relación con la visión laringoscópica con ambos dispositivos fue baja (datos no mostrados).
Discusión
Según los resultados obtenidos el dispositivo Airtraq mejora la visión laringoscópica en comparación
con el laringoscopio Macintosh y como consecuencia
puede disminuir el número de intubaciones difíciles en
pacientes sometidos a una intervención quirúrgica programada. El Airtraq proporciona mejores condiciones
de visión y es útil tanto en la vía aérea normal como
difícil (CL ⱖ III). Además los predictores de intubación difícil clásicos no predicen de forma adecuada
una mala visión laringoscópica cuando se utiliza el
Airtraq.
Se han publicado varios estudios en los que se
demuestra una mejora en las condiciones de intubación con Airtraq frente a laringoscopio Macintosh5.
150
Los estudios realizados comparan la dificultad de intubación o la visión laringoscópica utilizando uno de los
dispositivos en grupos diferentes. En cambio, en nuestro caso obtuvimos estas mismas conclusiones comparando la visión laringoscópica de los dos dispositivos
en cada uno de los individuos que actuaba como su
propio control, si bien los resultados pueden presentar
cierto grado de sesgo al haber utilizado el Macintosh
siempre en primer lugar. Por otro lado se trata de la
serie con mayor número de pacientes incluidos hasta
ahora, ya que la mayoría de trabajos presentan muestras pequeñas o son series de casos.
En nuestra muestra el dispositivo Airtraq mejora la
visión laringoscópica frente a Macintosh proporcionando mejores condiciones de intubación, con las
limitaciones en la metodología a las que hemos podido estar expuestos. Una buena visión laringoscópica es
el factor más importante que condiciona la intubación
endotraqueal6 y a su vez, una colocación adecuada de
la cabeza y cuello permite el correcto alineamiento
axial de los ejes oral, faríngeo y laríngeo para obtener
una buena visión. El diseño del Airtraq permite una
visión de la glotis sin alineamiento de los tres ejes. Se
han publicado varios trabajos en los que demuestran
un mejor rendimiento en la intubación endotraqueal
del Airtraq frente a Macintosh en distintos tipos de
pacientes 7,8. En nuestra muestra los resultados son
similares a los obtenidos por estos grupos, el Airtraq
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I. LASO LÓPEZ-NEGRETE ET AL- Comparación de la visión laringoscópica obtenida con los dispositivos Macintosh y Airtraq
en pacientes de cirugía programada
TABLA 4b
Distribución de los predictores de intubación difícil y visión laringoscópica con ambos dispositivos.
BUENA, buena visión CL I-II; MALA, mala visión CL III-IV
Predictor
Macintosh
X2(p)
Distancia tiromentoniana
< 6cm
ⱖ 6cm
Buena
8
178
Mala
3
24
Apertura bucal
< 4 cm
ⱖ 4 cm
5
181
4
23
Mallampati
I
II
III
IV
130
45
9
2
8
12
3
4
2,23 (0,964)
8,57 (0,998)
Airtraq
X2(p)
Buena
11
201
Mala
0
1
9
203
0
1
138
57
12
5
0
0
0
1
0,054 (0,949)
0,044 (0,958)
Los datos se expresan como número (%) de pacientes.
permitió obtener una mejor visión laringoscópica en la
mayoría de pacientes en comparación con Macintosh.
Aunque no era el objetivo de nuestro trabajo, podemos
afirmar que no encontramos dificultad en la intubación
una vez obtenida la mejoría en la visión. La mejoría en
la visión laringoscópica con Airtraq puede deberse a
su diseño con una curvatura determinada que orienta
la glotis en un plano transversal. Esta angulación de
unos 100º permite una visión de la glotis sin alineamiento de los tres ejes. Porta un visor en uno de los
extremos y una lente en el otro que facilita la visión de
estructuras faríngeas, así como la maniobra de intubación con el paso del tubo endotraqueal a través de las
cuerdas vocales.
En la actualidad disponemos de diferentes indicadores para tratar de detectar intubaciones previsiblemente difíciles como son la apertura bucal, la distancia
tiromentoniana o la clasificación de Mallampati. En la
mayoría de trabajos estos indicadores tratan de identificar a los pacientes que presentan una visión laringoscópica CL III-IV con Macintosh9. La clasificación
de Mallampati estima el tamaño de la lengua en relación a la cavidad oral10, la distancia tiromentoniana es
un indicador del espacio mandibular y la apertura
bucal refleja el movimiento de la articulación temporo- mandibular y su limitación indica una posible dificultad en la visión laríngea. Los predictores de intubación difícil valoran las estructuras de boca, suelo de
boca y faringe y predicen la capacidad de alinear los
ejes oral, faríngeo y traqueal cuando se realiza la laringoscopia. Ninguna de estas pruebas de forma individual, ni la combinación de las mismas son lo suficientemente sensibles ni específicas como para predecir
todas las intubaciones difíciles11. En nuestra muestra ni
la distancia tiromentoniana, ni la apertura bucal, ni el
grado de Mallampati se asociaron a mala visión laringoscópica. Posiblemente su diseño evite la necesidad
25
de alinear los 3 ejes para lograr la visión de la glotis.
Por otro lado, una apertura bucal limitada o un grado
de Mallampati elevado pueden presuponer una dificultad en la colocación del Airtraq, ya que se precisa una
apertura bucal al menos de 18 mm para su inserción,
aunque este hecho tampoco se ha observado en nuestra muestra.
Con Airtraq se precisarían nuevos indicadores para
predecir una intubación difícil.
En la intubación con Airtraq se consigue una mejora en la visión laríngea en la mayoría de los pacientes,
además puede comprobarse el paso del tubo endotraqueal a través de la glotis y permite confirmar su posición correcta en la vía aérea. Por otro lado se requiere
una menor experiencia para su correcta utilización en
comparación a Macintosh12. Estos hechos contribuyen
a una mayor seguridad para el paciente y pueden suponer un avance en el manejo de la vía aérea.
En conclusión podemos afirmar, teniendo en cuenta
las limitaciones de nuestro estudio, que el Airtraq ofrece una visión laringoscópica más favorable que el
Macintosh, de forma que proporciona un mejor manejo de la vía aérea. Los predictores clásicos de intubación difícil no son útiles con Airtraq.
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