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solicitud de baja de cuenta de usuario

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SOLICITUD DE BAJA DE CUENTA DE USUARIO
1 ) DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DEL ORGANISMO:
CUE:
CALLE:
NÚMERO:
PISO:
LOCALIDAD:
TEL/INTERNO:
E-MAIL:
2 ) CUENTA A DESHABILITAR
CUENTA
APELLIDO Y NOMBRES:
TIPO DE DOC.:
Nº DE DOCUMENTO:
E-MAIL:
USUARIO:
MOTIVO DE LA SOLICITUD:
3 ) DATOS DEL DIRECTOR O REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO Y NOMBRES:
TIPO Y Nº DE DOC.:
AUTORIZO LA PRESENTE SOLICITUD
FIRMA Y ACLARACIÓN DEL DIRECTOR O REPRESENTANTE LEGAL
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