Comparacio´ n de la tasa de reestenosis entre stents

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Med Clin (Barc). 2012;138(13):562–564
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original breve
Comparación de la tasa de reestenosis entre stents convencionales
y stents farmacoactivos en la enfermedad vascular del injerto
Montserrat Cardona a,*, Sonia Mirabet b, Victoria Martı́n a, Vicenç Martı́ b,
Manel Sabaté a y Antoni Bayés-Genı́s c
a
b
c
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Clı´nic i Provincial de Barcelona, Barcelona, España
Servicio de Cardiologı´a, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı´culo:
Recibido el 26 de abril de 2011
Aceptado el 4 de octubre de 2011
On-line el 15 de diciembre de 2011
Fundamento y objetivo: Evaluar si existen diferencias en la tasa de reestenosis entre stents convencionales
(SC) y stents farmacoactivos (SFA) implantados para el tratamiento de la enfermedad vascular del injerto
(EVI).
Pacientes y método: Estudio retrospectivo que describe las caracterı́sticas basales, evolución clı́nica y
angiográfica de una muestra de pacientes con trasplante cardı́aco y EVI sometidos a implantación de
stents coronarios.
Resultados: Se analizó el seguimiento de 40 stents (17 SC y 23 SFA), siendo este de media (DE) de 28 (18)
meses (extremos 12 a 84). El grupo SFA presentaba menor tasa de tabaquismo activo, mayor porcentaje
de estenosis residual y mayor uso de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina/
antagonistas del receptor de la angiotensina de tipo II. Se realizó control angiográfico de 33 stents (82%).
En el grupo SC (n = 15) se identificaron 8 reestenosis (53%) y 2 (11%) en el grupo SFA (n = 18) (p = 0,02).
Conclusión: En esta serie se observa menor tasa de reestenosis en el grupo de SFA, atribuible al efecto del
fármaco liberado localmente por el stent.
ß 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Trasplante cardı́aco
Reestenosis
Stent
Comparison of restenosis rate of bare-metal and drug-eluting stents in cardiac
allograft vasculopathy
A B S T R A C T
Keywords:
Heart transplantation
Restenosis
Stent
Background and objective: To assess whether there are differences in the rate of restenosis between bare
metal stents (BMS) and drug eluting stents (DES) implanted for the treatment of cardiac allograft
vasculopathy (CAV).
Patients and methods: This retrospective study describes the baseline characteristics, clinical and
angiographic evolution of a sample of heart transplant patients treated with coronary stent implantation
due to CAV.
Results: We analyzed the follow-up of 40 stents (17 BMS and 23 DES). Mean follow-up was 28 18
months (range 12 to 84). The DES group had a lower rate of active smoking, a higher percentage of residual
stenosis and an increased use of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers.
Control angiography was performed in 33 stents (82%). In the BMS group (n = 15), 8 restenosis were
identified (53%) whereas 2 (11%) were seen in the DES group (n = 18) (P = .02).
Conclusion: In this series a lower rate of restenosis was observed in the DES group, attributable to the
effect of the drug released locally by the stent.
ß 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Cardona).
0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2011.10.006
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M. Cardona et al / Med Clin (Barc). 2012;138(13):562–564
Introducción
El trasplante cardı́aco (TC) es el tratamiento de elección en
algunos casos de insuficiencia cardı́aca (IC) terminal. La enfermedad vascular del injerto (EVI) afecta al 30% de receptores a los 5
años del TC1 y es una de las principales causas de mortalidad en
esta población. Se define esta entidad como crecimiento de tejido
neointimal en las arterias coronarias del injerto.
Factores inmunológicos y no inmunológicos influyen en el
inicio y progresión de la EVI. Entre ellos, el antecedente de
cardiopatı́a isquémica en el receptor, retrasplante por EVI,
episodios de rechazo agudo y los factores de riesgo clásicos para
la ateromatosis (diabetes mellitus [DM], hipertensión arterial
[HTA], dislipidemia y tabaquismo)2.
El retrasplante serı́a el tratamiento definitivo, pero presenta
limitaciones por la escasez de donantes. La cirugı́a de revascularización aporta resultados pobres por la naturaleza difusa y
progresiva de la EVI. Por ello, está extendido el uso de la
revascularización percutánea3.
La técnica de angioplastia solo con balón se asocia a altas tasas
de reestenosis, por esto habitualmente va unida a la implantación
de stents. Los stents farmacoactivos (SFA) reducen la tasa de
reestenosis en la población general. Atendiendo al efecto de los
inhibidores de la señal de proliferación -sirolimus y everolimusvı́a sistémica en la reducción de la proliferación intimal4,5, parece
razonable pensar que los SFA tienen un efecto adicional al liberar
fármaco a nivel local. Este estudio analiza las tasas de reestenosis
de los stents convencionales (SC) y SFA en el tratamiento de la EVI
tras un seguimiento mı́nimo de 12 meses.
Material y método
Estudio retrospectivo que describe las caracterı́sticas basales,
evolución clı́nica y angiográfica de una muestra de pacientes con
TC y EVI sometidos a angioplastia con implantación de stent en el
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau entre enero de 2001 y marzo de
2008.
Las variables analizadas incluyen sexo, edad, tratamiento
farmacológico, ı́ndice de masa corporal, filtrado glomerular
(MDRD-4), hemoglobina glucosilada, número de rechazos agudos
en las biopsias endomiocárdicas (grado 3A, 3B o 4 según la antigua
563
clasificación de la ISHLT), presencia de dislipidemia, HTA, DM y
hábito tabáquico. Se evaluó tiempo entre TC y angioplastia,
fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) por ecocardiografı́a, arteria tratada, longitud de la lesión, diámetro luminal de
referencia, diámetro luminal mı́nimo, grado de estenosis preprocedimiento y estenosis residual tras implantación de stent
(valorados con angiografı́a coronaria cuantitativa), número de
stents por lesión, tipo de stent (SC o SFA), longitud y diámetro. El
seguimiento se llevó a cabo con la revisión de historias clı́nicas y
coronariografı́as. Los datos recogidos fueron tratamiento farmacológico, eventos clı́nicos y estado angiográfico de los stents a los
12 meses. No se realizó control angiográfico en algunos casos por
enfermedad renal avanzada. Se define como reestenosis la pérdida
de luz intra-stent 50%.
Las variables continuas se compararon con la prueba de la t de
Student y son expresadas como media (desviación estándar). Para
variables discretas se aplicó la prueba de la ji al cuadrado y se
muestran como porcentajes. Se estableció un nivel de significación
de 0,05. Para el análisis estadı́stico se utilizó el programa SPSS v.15.
Resultados
Se implantaron un total de 40 stents (17 SC y 23 SFA) en
20 trasplantados. De los SFA, 65% eran liberadores de sirolimus,
26% de everolimus y 9% de paclitaxel. Las caracterı́sticas basales se
reflejan en la tabla 1. No se encontraron diferencias significativas
entre ambos grupos en la mayorı́a de variables, excepto mayor
hábito tabáquico en el grupo SC y mayor tratamiento con
inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) o
antagonistas del receptor de la angiotensina de tipo II (ARA-II) y
micofenolato en el grupo de SFA.
La tabla 2 muestra las variables relacionadas con el procedimiento. Como únicas diferencias significativas destacan una FEVI
menor y un mayor porcentaje de estenosis residual en el grupo SFA.
El seguimiento medio (DE) fue de 28 (18) meses (extremos 12 a
84 meses). La duración mı́nima de doble antiagregación fue 6
meses en SC y 12 meses en SFA. Se observaron diferencias en el
tratamiento farmacológico durante el seguimiento (tabla 2), con
mayor uso de IECA/ARA-II en el grupo SFA. Se realizó control
angiográfico de 33 stents (82%). En el grupo de SC (n = 15) se
detectaron 8 reestenosis (53%) y 2 (11%) en el grupo de SFA (n = 18)
Tabla 1
Variables preprocedimiento
Stent convencional (n = 17)
a
Edad trasplante (años)
Sexo masculino, %
IMC (kg/m2)a
Número de rechazos celularesa
Factores de riesgo
HTA, %
DM, %
HbA1c, %a
Dislipidemia, %
Tabaquismo, %
FGR (ml/min/1,73m2)a
Tratamiento
Estatinas, %
IECA/ARA-II, %
Dosis prednisona (mg)a
Ciclosporina, %
Tacrolimus, %
Micofenolato, %
Azatioprina, %
Everolimus, %
Sirolimus, %
Stent farmacoactivo (n = 23)
p
51 (5)
94
26 (2)
3,4 (1,7)
50 (10)
91
27 (4)
3,7 (4,2)
0,76
1
0,43
0,74
100
29
6,3 (0,7)
88
65
48 (17)
74
56
6,8 (1,1)
61
9
47 (12)
0,06
0,09
0,12
0,11
0,005
0,85
77
29
7,8 (3,6)
94
6
35
29
29
0
87
65
7,1 (4,7)
65
26
70
13
9
9
0,43
0,03
0,59
0,05
0,21
0,03
0,25
0,11
0,50
ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; DM: diabetes mellitus; FGR: filtrado glomerular renal; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensión arterial;
IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina; IMC: ı́ndice de masa corporal.
a
Valores expresados como media (DE).
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Tabla 2
Variables relacionadas con el procedimiento y con el perı́odo de seguimiento
Stent convencional (n = 17)
a
Meses TC-procedimiento
FEVI procedimiento, %a
Arteria tratada
Tronco común izquierdo
Descendiente anterior
Circunfleja
Coronaria derecha
Longitud lesión (mm)a
Diámetro luminal de referencia (mm)a
Diámetro luminal mı´nimo (mm)a
Grado estenosis, %a
Grado estenosis residual, %a
Número stents/lesióna
Longitud stent (mm)a
Diámetro stent (mm)a
Tratamiento
Estatinas, %
IECA/ARA-II, %
Dosis corticoides (mg)a
Ciclosporina, %
Tacrolimus, %
Micofenolato, %
Azatioprina, %
Everolimus, %
Sirolimus, %
Stent farmacoactivo (n = 23)
109 (23)
70 (9)
116 (56)
59 (12)
0
9 (53%)
6 (35%)
2 (12%)
12,65
3,54
0,86
80
8,06
1,89
16
2,67
(5,29)
(1,28)
(0,71)
(15)
(6,31)
(1,05)
(6)
(0,39)
88
29
7,35 (4,09)
94
6
47
6
35
0
p
0,61
0,003
4
9
8
2
(17%)
(39%)
(35%)
(9%)
0,20
0,58
0,76
0,82
10,38
2,86
0,77
76
14,13
1,35
17
2,73
(6,84)
(0,71)
(0,62)
(16)
(9,46)
(0,07)
(5)
(0,40)
0,26
0,06
0,68
0,38
0,02
0,09
0,40
0,63
91
70
6,73 (4,73)
65
26
74
0
17
13
1
0,01
0,66
0,07
0,21
0,08
0,87
0,35
0,34
a
Valores expresados como media (DE).ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda; IECA: inhibidor de la enzima
conversiva de la angiotensina; TC: trasplante cardı́aco.
(p = 0,02), ambos liberadores de sirolimus. Los 7 stents sin
angiografı́a (5 SFA y 2 SC) se siguieron mediante gated-SPECT
con adenosina a los 12 meses, sin detectarse isquemia miocárdica.
En relación a eventos clı́nicos en el seguimiento, 2 pacientes en
el grupo SC murieron por causas no cardiovasculares (neoplasias) y
otros 2 presentaron dolor torácico a los 3 y 6 meses, respectivamente, con evidencia angiográfica de reestenosis. En el grupo SFA,
un paciente con FEVI del 35% presentó agudización de su IC a los
8 meses sin reestenosis en la angiografı́a. No se documentó ningún
caso de trombosis de stent.
Discusión
Estudios recientes, unicéntricos, retrospectivos y con muestras
reducidas han mostrado que el uso de SFA para el tratamiento de la
EVI se asocia a tasas menores de reestenosis que los SC6–8.
Los datos que presentamos en este estudio concuerdan con lo
descrito previamente. En nuestra serie hemos observado menor
tasa de reestenosis en el grupo de SFA, con menor porcentaje de
tabaquismo en el grupo y a pesar de un mayor grado de estenosis
residual. No se hallaron otras diferencias entre grupos en factores
que pudieran influir en la evolución.
Es destacable el mayor uso de IECA/ARA-II en el grupo SFA,
probablemente debido a la generalización de su uso en los últimos
años. Estos fármacos estabilizan la función endotelial, pero
estudios clı́nicos previos ponen de manifiesto que su administración no tiene efecto sobre la tasa de reestenosis9, aunque no se
dispone de esta información en pacientes con TC.
Por todo lo expuesto, debemos considerar que la menor tasa de
reestenosis observada en esta serie en el grupo de SFA se debe
atribuir al efecto inmunomodulador sobre la neoı́ntima del
fármaco liberado localmente por el stent.
Este estudio tiene como principales limitaciones su carácter
retrospectivo y unicéntrico, el tamaño de muestra reducido y la
falta de aleatorización en su diseño.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
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