Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica

Dr. Francisco Javier Ramos Aguilar R4MI
UMAE “Hospital de Especialidades”-CMN “S. XXI”
Facultad de Medicina-UNAM
Infección pulmonar desarrollada a las 48 horas
de iniciada la intubación mecánica o tras 48 del
retiro.
◦ Temprana en los primeros 5 días
◦ Tardía del día 6 en adelante
Es una complicación frecuente y cotidiana en las
unidades de cuidados intensivos
Riesgo elevado por condiciones multifactoriales
◦ Intubación orotraqueal incrementa el riesgo 6-20 veces
Invasión microbiológica e inflamación tisular
Clin Chest Med 32 (2011) 547557
Clin Chest Med 32 (2011) 547557
Curr Opin Infect Dis 26 (2013)
140-150
Joint Comission International: 7 meta de
seguridad en el paciente?
MediCare y MedicAID: No reembolsable?
Costo adicional $10,000-$13,000
Clin Chest Med 32 (2011) 547557
Incidencia en las UCI entre el 7-30%
◦ 2-20 casos por cada 1000 días/pacientes de
ventilación
Mortalidad entre el 25-70% de los casos
◦ Y en piso????
Incremento en los días de estancia en UCI
◦ 4-6 días
Clin Chest Med 32 (2011) 547557
Curr Opin Infect Dis 27 (2014)
184-193
Grupo “ESKAPE” (80%)
Otros
◦ Enterococcus faecium 5%
◦ Bacterias
◦ Staphylococcus aureus
19.5%
◦ Klebsiella pneumoniae 10.2%
◦ Acinetobacter baumannii
14.3%
◦ Pseudomona aeruginosa
26.6%
◦ Enterobacter sp. 4.4%
Legionella pneumophila
Stenotrophomona
maltophilia
◦ Virus
Influenza
Sincitial respiratori
Herpes simplex
CMV
◦ Hongos
Aspergius sp.
Cándida sp.
Clin Chest Med 32 (2011) 547557
Curr Opin Pulm Med 18(2012)
187-193
Ruptura de las defensas de barrera
◦ Tubo endotraqueal y sonda oro/nasoentéricas
Escurrimiento a través de las cánulas y
sondas
Mal drenaje de secresiones pulmonares
◦ Globo de cánula endotraqueal
Biofilm
Inmunocompromiso
Clin Chest Med 32 (2011) 547557
Clin Chest Med 32 (2011) 547557
Curr Opin Infect Dis 26(2013)
140-150
Clin Chest Med 32 (2011) 547557
Curr Opin Infect Dis 26(2013)
140-150
Clínico
◦ Criterios Johanson
◦ Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
◦ Acercamiento diagnóstico clínico de la CDC
Radiográfico
◦ Pobre correlación diagnóstica
◦ Sensibilidad 78% y especificidad 42%
Microbiológico (Cualitativo o cuantitativo)
◦ Aspirado endotraqueal
◦ Lavado broncoalveolar
◦ Cepillado protegido
Clin Chest Med 32 (2011) 547557
Curr Opin Infect Dis 26 (2013)
140-150
Curr Opin Infect Dis 26 (2013)
140-150
Clin Chest Med 32 (2011) 547557
Curr Opin Infect Dis 26 (2013)
140-150
Retraso en el tratamiento=Mayor mortalidad
Criterios de vigilancia
Cultivos de vigilancia
Biomarcadores
Clin Chest Med 32 (2011) 547-557
Curr Opin Infect Dis 26 (2013) 140-150
Curr Opin Infect Dis 27 (2014) 184-193
Centers for Disease Control 2013
Curr Opin Infect Dis 27 (2014)
184-193
Curr Opin Infect Dis 27 (2014)
184-193
Curr Opin Infect Dis 27 (2014)
184-193
Curr Opin Infect Dis 27 (2014)
184-193
Curr Opin Infect Dis 27 (2014)
184-193
Procalcitonina
◦
◦
◦
◦
Poca sensibilidad diagnóstica especifica
Gran utilidad para evaluar la respuesta al tratmiento
Definir tiempo de tratamiento
Especificidad del 100%+ CPIS >6
Proteína C Reactiva
◦ Poca sensibilidad y especificidad
◦ Util para evaluar la respuesta al tratamiento
Curr Opin Pulm Med 19 (2013)
216-228
Tratamiento empírico inicial
Factores de riesgo
Epidemiología local
Patrones de resistencia
Tiempo de presentación (Resistencia
bacteriana)
De-escalamiento
◦ Cultivos
◦ Tratamiento empírico (Presión selectiva)
◦ Adaptación a los cultivos iniciales
Infect Dis Clin N Am 23 (2009)
521-533
Infect Dis Clin N Am 23 (2009)
521-533
Infect Dis Clin N Am 23 (2009)
521-533
Curr Opin Pulm Med 19 (2013)
216-228
Infect Dis Clin N Am 23 (2009)
521-533
Prevención
Curr Opin Pulm Med 19 (2013)
216-228
Medida de calidad de la atención
Basada en definiciones de vigilancia
Medidas implementadas a modo de paquetes
Alta viabilidad
Impacto?
Curr Opin Infect Dis 25 (2012)
176-182
Clin Chest Med 32 (2011) 547557
Med Intensiva 38 (2014) 226-236
Patología de alta incidencia y mortalidad
Reto diagnóstico en el paciente grave
No existe un tratamiento óptimo
Prevención
Gracias por su amable
atención!