Casos clínicos a discutir en la jornada con preguntas que guían el

• HISTORIAS CLINICAS - SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA
Historia 1
Paciente de 54 años, sexo masculino.
Portador de cardiopatía isquémica con IAM anterior hace 5 años.
Insuficiencia cardiaca CF II. En tratamiento con: AAS, atorvastatina, IECA, Carvedilol, Furosemide y
Digoxina. Sin historia actual de angor, palpitaciones ni sincope.
CACG de hace 8 meses con TCI sin lesiones, ADA ocluida a nivel proximal, muy mal lecho distal.
ACx: sin lesiones significativas. ACD: irregularidades parietales, sin lesiones significativas. ADP y APL
sin lesiones. En dicha oportunidad se decidió tratamiento médico.
Ecocardiograma: FEVI 30%, disquinesia anterior.
Concurre a policlínica para control con resultado de Holter que informa un episodio de TV monomorfa
de 15 segundos de duración.
Pregunta 1.
a) Nuestro paciente no tiene riesgo de muerte súbita por no presentar una TV monomorfa
sostenida.
b) Tiene un riesgo alto de muerte súbita por presentar cicatriz de infarto, FEVI de 30% y TVNS.
c) El riesgo de muerte súbita de este paciente se define en el estudio electofisiológico.
d) El riesgo de muerte súbita depende de la presencia de isquemia residual.
Pregunta 2.
a) Este paciente no requiere otros estudios para definir conducta.
b) Es importante realizar una nueva CACG para descartar la presencia de nuevas lesiones
coronarias.
c) El estudio electrofisiológico aporta datos fundamentales para la programación de un eventual
CDAI.
d) Debe evaluarse si el paciente se encuentra desincronizado con un nuevo ecocardiograma
haciendo hincapié en dicho aspecto.
Pregunta 3.
Con respecto a la prevención primaria de muerte súbita de este paciente las siguientes opciones son
correctas:
a) Debe recibir B-bloqueantes y amiodarona.
b) Debe recibir B-bloqueantes, IECA y CDAI.
c) Ningún tratamiento es efectivo en la prevención primaria de muerte súbita en la cardiopatía
isquémica.
d) El tratamiento anti isquémico es el mejor tratamiento de la prevención de la muerte súbita.
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• HISTORIAS CLINICAS - SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA
Historia 2
Paciente de 40 años, sexo femenino, fumadora, sin otros factores de riesgo cardiovascular. Refiere
historia de larga data de palpitaciones. En consultas previas se destaca la presencia de ESV en el
ECG. Consulta por episodio de palpitaciones rápidas de inicio brusco que no se acompañan de
repercusión hemodinámica y que cesan en forma espontánea. Se realiza ECG en dicho evento por
UEPH.
Al examen: lucida, eupneica. CV: RR de 90 cpm, con ES frecuentes, no soplos. PA: 110/70.
Pregunta 1.
a)
b)
c)
d)
Se trata de una paciente de alto riesgo de MS.
Son pacientes muy sintomáticos pero el riesgo de MS es bajo.
Si la arritmia es incesante pueden desarrollar taquimiocardiopatia
Los pacientes que sólo presentan ESV aisladas son de bajo riesgo y los que presentan TVMS
son de alto riesgo.
Pregunta 2.
a)
b)
c)
d)
La decisión de tratar a estos pacientes depende de los síntomas
Estas TV son sensibles a la Adenosina, Verapamil y Propranolol
Solo deben tratarse si presentan sincope recurrente.
Los fármacos antiarrítmicos del grupo III así como la ablación son poco efectivos para la
supresión de la arritmia.
Pregunta 3.
a) Debe ser internada en un área monitorizada para medicación intravenosa
b) Puede manejarse por policlínica con medicación vía oral y eventualmente coordinarla para
ablación.
c) Debe realizarse un estudio electrofisiológico para definir el riesgo de muerte súbita.
d) Debe realizarse un ecocardiograma para descartar una cardiopatía congénita frecuentemente
asociada.
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• HISTORIAS CLINICAS - SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA
Historia 3
Paciente de 49 años, sexo masculino, sin factores de riesgo cardiovascular. Portador de una
miocardiopatia dilatada idiopática. Insuficiencia cardiaca CF II.
Recibe tratamiento en base a Enalapril 20 mg dia, Carvedilol 50 mg dia, Digoxina 0,25 mg dia,
Furosemide 40 mg dia. Ecocardiograma: FEVI 30%, dilatación de las cuatro cavidades cardiacas.
Consulta por dos episodios sincopales en las últimas 48 horas precedidos de palpitaciones, TEC leve.
Se recupera espontáneamente. Visto por UEPH registra ECG durante el sincope y lo traslada a
Emergencia Sanatorial.
Examen: Lucido, eupneico. CV: cardiomegalia, RR de 60 cpm, no soplos. PA: 100/70
ECG durante el episodio
ECG basal
Pregunta 1.
a) Se trata de una TSV con conducción aberrante y por lo tanto es un paciente de bajo riesgo de
muerte súbita.
b) Por tratarse de un paciente con cardiopatía y con ECG anormal debe ser considerado de alto
riesgo.
c) Debe considerarse realizar una CACG ya que puede tratarse de un síndrome coronario
agudo.
d) El paciente presenta una Taquicardia Ventricular sostenida monomorfa.
Pregunta 2.
a)
b)
c)
d)
El paciente debe permanecer internado en un área monitorizada.
Puede manejarse por policlinica.
Son fundamentales un Holter y un nuevo ecocardiograma para definir conducta.
El estudio electrofisiológico definirá conductas.
Pregunta 3.
a)
b)
c)
d)
Debe ingresar para administración de amiodarona intravenosa.
No debe administrarse amiodarona previo al estudio electrofisiológico.
Este paciente tiene indicación de cardiodesfibrilador y probablemente de resincronización.
Si no induce arritmias ventriculares en el estudio electrofisiológico el paciente pasa a ser de
bajo riesgo y no requiere otros tratamientos.
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• HISTORIAS CLINICAS - SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA
Historia 4
Paciente de 25 años sexo femenino sin factores de riesgo CV. Presenta historia de palpitaciones
desde la niñez. 2 episodios previos de síncope en relación con las palpitaciones.
Tratada con alprazolam.
Hoy luego de una fiesta con abundante ingesta alcohólica, instala bruscamente episodio de
palpitaciones con mareos y disconfort torácico por lo que se consulta emergencia prehospitalaria.
Al llegar paciente muy angustiada, sin mareos en decúbito, PA 90/60. Ritmo irregular 160-170 pm.
ECG taquicardia
Preguntas
Diagnóstico.
a)
b)
c)
d)
Torsade de pointes
Fibrilación auricular con conducción aberrante
Fibrilación auricular preexitada.
Taquicardia auriculoventricular antidrómica (conducción anterógrada por via accesoria)
Manejo inicial.
a) Alto riesgo de muerte súbita, se debe realizar CVE a la brevedad.
b) Alto riesgo de muerte súbita, se debe tratar con amiodarona i/v
c) Debe controlarse la frecuencia rápidamente utilizando betabloqueantes o anticálcicos i/v y
luego administrar antiarrítmico clase 1C para revertir a ritmo sinusal.
d) Puede realizarse masaje de seno carotídeo y/o adenosina i/v para interrumpir la taquicardia.
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• HISTORIAS CLINICAS - SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA
Historia 5
Paciente de 42 años, sexo femenino. Fumadora, estresada.
Desde hace 10 años presenta episodios de palpitaciones frecuentes (1-2 por mes), acompañados de
leve disconfort torácico. Duración de 5-10 min. Varias consultas en emergencia. Nunca se pudo
realizar ECG durante los episodios.
Médico tratante indica diazepan para los episodios.
Hoy nuevo episodio de similares características. Al llegar unidad de emergencia paciente lúcida,
eupneica, PA 90/60, taquicardia regular de 160 cpm. Se registra el siguiente ECG.
Preguntas
Manejo inicial
a) Alto riesgo, debe realizarse CVE
b) Amiodarona 300 mg i/v ya que puede tratarse de una taquicardia con conducción retrógrada
por una vía accesoria.
c) Masaje de seno carotídeo.
d) Adenosina 6mg i/v en bolo.
Usted es llamado en consulta como cardiólogo de urgencia. Al llegar la paciente ya revirtió su arritmia,
se encuentra asintomática y con el siguiente ECG basal.
Conducta:
a)
b)
c)
d)
Amiodarona v/o para prevenir recurrencias y alta a domicilio.
Ingresa para estudio y completar estratificación de riesgo.
Solicita Holter y consulta con resultado para definir conducta.
Inicia betabloqueantes a dosis bajas y la refiere para ablación.
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• HISTORIAS CLINICAS - SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA
Historia 6
Paciente de 49 años, sexo masculino, hipertenso tratado con IECA. No otros factores de riesgo.
Historia de de fibrilación auricular paroxística recurrente. 2-3 episodios anuales.
Estudiado por cardiólogo hace 6 meses realiza ergometría que fue normal con clase funcional 1.
Ecocardiograma mostró FEVI normal, AI no dilatada.
Actualmente consulta puerta de emergencia por nuevo episodio de palpitaciones.
Al examen PA 150/100. Bien prefundido. Frecuencia respiratoria 20 pm. No estertores.
Estratificación de riesgo.
a) Bajo riesgo. Ya ha presentado cuadros similares con reversión espontánea. Alta a domicilio y
control con cardiólogo tratante.
b) Riesgo moderado-alto. Debe ingresar en área monitorizada para control y estudio.
c) Riesgo moderado-bajo. Debe permanecer en emergencia hasta control de su arritmia y
posteriormente alta.
d) Riesgo alto. Debe realizarse CVE.
Manejo inicial:
a)
b)
c)
d)
Betabloqueantes v/o para control de frecuencia.
Diltiazem i/v o betabloqueantes y luego propafenona 600 mg v/o
Ecocardiograma transesofágico y posterior CVE.
Amiodarona 300 mg i/v.
Manejo en la evolución:
a)
b)
c)
d)
Debe recibir amiodarona para prevenir recurrencias.
Puede ser manejado con seguridad con antiarrítmicos 1C en los episodios(“pill in the pocket”)
Se puede optar por control de frecuencia con betabloqueantes.
Debe quedar con anticoagulación v/o.
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• HISTORIAS CLINICAS - SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA
Historia 7
Paciente de 75 años, sexo femenino. Hipertensa, diabética. Infarto hace 8 años. Se realizó
angioplastia de DA. Ecocardiograma hace 1 año mostró hipoquinesia septal anterior, FEVI 45%.
Actualmente sin angor ni disnea. Medicada con enalapril, betabloqueantes, diuréticos, AAS, y
estatinas. Sin control cardiológico desde hace 1 año.
Hace 15 días presentó episodio transitorio de hemiparesia derecha, con desviación de rasgos. TAC
normal. Consulta neurólogo quien solicita exámenes y la envía en consulta a cardiólogo.
Al examen paciente lúcida. Bien prefundida. Ritmo irregular de 60-65 pm. PA 130/70. Eupneica, sin
estertores. No edemas
Preguntas
Conducta respecto del tratamiento antiarrítmico:
a)
b)
c)
d)
Paciente asíntomática, con frecuencia bien controlada continúa con el mismo tratamiento
Se debe solicitar Holter para valorar control de frecuencia.
Está indicado agregar digoxina en paciente con FA y compromiso de FEVI.
Se debe intentar retomar RS con CVE eléctrico o farmacológica en la evolución.
Conducta respecto de la anticoagulación:
a) No tiene indicación de anticoagulación
b) Si se realiza ecocardiograma transesofágico que descarta trombos y se revierte a ritmo
sinusal no tiene indicación de anticoagulación
c) Tiene riesgo embólico moderado puede optarse por antiagregar o anticoagular.
d) Es de alto riesgo embólico y debe anticoagularse.
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• HISTORIAS CLINICAS - SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA
Historia 8
Paciente de 81 años. Hipertensa medicada amlodipina. “Arritmia” tratada con amiodarona 200 mg de
lunes a viernes. Alzheimer con episodios de exitación y agresividad por lo que recibe haloperidol. En
los últimos 15 días mal control de cifras tensionales y edemas de MMII. Se agrega desde hace 1
semana furosemide.
Hoy presenta episodio de síncope con movimientos anormales e incontinencia de orina.
Trasladada a emergencia se encuentra paciente confusa, excitada. PA 120/70.
ECG basal
Mientras se examina la paciente presenta nuevo episodio de síncope con movimientos anormales. Se
conecta a monitor obteniéndose el siguiente registro.
Preguntas
Diagnóstico
a)
b)
c)
d)
Estado de mal convulsivo
Síndrome de QT largo
Probable Síndrome coronario agudo con tormenta eléctrica.
Síncope neuromediado y registro en ECG de artefactos por los movimientos
Estratificación de riesgo:
a)
b)
c)
d)
Alto riesgo. Debe ser referida a unidad de cuidados intensivos
Se debe ajustar el tratamiento y puede ser dada de alta luego de unas horas.
El riesgo dependerá de los hallazgos de una TAC de cráneo.
El riesgo dependerá de los hallazgos de la CACG.
Manejo inicial:
a)
b)
c)
d)
Mantener en área de cuidados intensivos hasta implante de Cardiodesfibrilador.
Sulfato de magnesio e infusión de isoproterenol
Marcapaso transvenoso transitorio estimulando a 100 pm.
Amiodarona en infusión hasta estabilizar la arritmia ventricular.
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