Guía de DEPRESIÓN p/ Clínicos

DEPRESIÓN
GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO.
INTRODUCCIÓN:
Datos y Estadísticas:
Tasa de prevalencia = 3-6 % de la población. Riesgo de Morbilidad = 20 %
Las mujeres la padecen de 2 a 3 veces más que los hombres.
Cuarta causa de pérdida de calidad de Vida (OMS)
Mortalidad: -los pacientes depresivos tiene 30 veces más riesgo de intento de suicidio
que la población general.
-un 15 % de los pacientes internados se suicidan.
Una de cada 10 mujeres hacen un episodio depresivo mayor en las 16 primeras semanas
del parto.
Riesgo de Depresión post parto: 25 % en mujeres con antecedentes de depresión.
50 % con antecedentes de depresión post parto.
75 % c/ antecedentes de depresión en un embarazo.
Sub-reconocimiento: (+/- el 70 % no sabe que padece depresión)
Causas: banalización propia y ajena, racionalización y negación.
Sub-diagnóstico: por enmascaramiento psíquico, por enmascaramiento somático.
Comorbilidad con patología psiquiátrica, neurológica, y clínica.
OBJETIVOS:
Establecer criterios que optimicen el diagnóstico y tratamiento de una patología subdiagnosticada y sub-reconocida y que genera un alto grado de discapacidad (con
repercusión familiar, laboral y social)
FUENTE PRINCIPAL:
El Manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales en su cuarta edición
(DSM IV) elaborado por la Sociedad Americana de Psiquiatría resulta un instrumento
ampliamente reconocido y utilizado en nuestro país para unificar criterios diagnósticos.
Por otra parte, la cercana compatibilidad, resultado del trabajo conjunto, próximo y
coordinado de los equipos de la OMS que prepararon la Décima revisión de la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) validan su uso.
ADAPTACIÓN LOCAL:
No aplicable. La presente guía no fue adaptada de otra fuente.
RECOMENDACIONES FINALES (Evidencias basadas en consenso bibliográfico,
evidencias y experiencia clínica)
Estrategias diagnósticas.
La Depresión no siempre se presenta como tristeza. Puede también presentarse con
síntomas físicos o somáticos. Por otra parte no todo estado de tristeza es una depresión.
El diagnóstico definitivo de depresión requiere un trabajo semiológico cuidadoso y
exhaustivo.
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El Síndrome Depresivo se caracteriza por el decaimiento del estado general, la
disminución de la capacidad de experimentar placer y de la autoestima, con
manifestaciones afectivas, ideativas, conductuales, cognitivas, vegetativas y motoras
que repercuten seriamente sobre la calidad de vida y el desempeño socio-ocupacional.
Síntomas
Angustia
Ansiedad y agitación o retardo psicomotor.
Anhedonia o dificultad para disfrutar de actividades usualmente placenteras.
Trastornos del sueño.
Hipobulia, abulia, astenia.
Hipoprosexia (disminución de la atención)
Trastornos en la alimentación.
Culpa, auto-reproches, ideación pesimista.
Ideación suicida
DEPRESIÓN ENMASCARADA: síntomas somáticos inexplicables (cefaleas,
parestesias, vértigo, dolores músculo-articulares), visitas frecuentes e innecesarias al
clínico.
Presentación. Formas Clínicas
Depresión Mayor:
Episodio único: Sme. depresivo completo de días o meses de evolución
Recurrente: varios episodios de depresión mayor.
Catatónica: predominio psicomotor c/ catalepsia o estupor c/ negativismo, mutismo,
ecolalia, ecopraxia.
Melancólica: anhedonia marcada, despertar temprano con marcada angustia y malestar,
riesgo suicida, mejoría vespertina.
Psicótica: c/ alucinaciones e ideación delirante congruentes o no con el estado anímico.
Atípica: reactividad anímica con hiperestesia de relaciones interpersonales, hiperorexia
c/ aumento de peso, hipersomnia, parálisis plomiza.
Distimia: Humor depresivo crónico c/ más de 2 años de evolución. Ego sintonía
Depresión Estacional: generalmente en otoño o de otoño a invierno. Más
hipoanérgico que hipotímico (astenia, adinamia, hipersomnia) con alto consumo de
Hidratos de Carbono (dulces).
Trastorno Disfórico Pre-menstrual: Humor depresivo, tensión ansiosa, cambios de
estado de ánimo (mal humor), hipoprosexia, sueño, sensación de agobio con síntomas
físicos (sensibilidad mamaria, jaquecas, etc.)
Depresión Post parto
Depresión Perimenopáusica.
Aclaración: El cuadro no debe enmarcarse en otra patología mental ni es debido a una
condición médica general:
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Endocrinológicas: hiper o hipotiroidismo, hipoadrenocorticismo, hiper o
hipoaldosteronismo, hiper o hipoparatiroidismo, Sme. carcinoide, disfunción ovárica,
disfunción testicular.
Depresión Paraneoplásica: digestivos (páncreas = depresión 50% de casos) y del S.N.C.
Infecciones Virales: hepatitis, mononucleosis, encefalitis, gripe, SIDA.
Neurológicas: síntomas de comienzo en Parkinson y Alzheimer. Enf. de Huntington,
Esclerosis múltiple, A.C.V.
Digestivas: úlcera péptica.
Sistémicas y/o auto inmunes: lupus eritematoso sistémico.
Cardiovasculares: infarto de miocardio, miocardiopatía, enfermedad coronaria.
Inducido por sustancias: medicamentosas o no.
Diagnósticos Diferenciales.
Duelo.
Trastorno Bipolar: alternancia de episodios maníacos y depresivos.
Ciclotimia: ídem, con una presentación “light”.
Trast. de Ansiedad Generalizada: anticipación pesimista, hipoprosexia, irritabilidad,
insomnio.
Trast. Adaptativo con ánimo depresivo y/o mixto(c/ansiedad): síntomas distímicos
reactivos a factores estresantes.
Trast. por Stress post-traumático: síntomas diferidos a estresante catastrófico.
Labilidad anímica en los Trast. de la Personalidad: Personalidad límite.
Síntomas Negativos de la Esquizofrenia: abulia procesual
Demencias Depresivas.
Factores de Riesgo.
-Historia familiar de Depresión.
-Historia familiar de Bipolaridad.
-Historia de recurrencia luego de 1 año de suspensión del tratamiento.
-Episodio Depresivo Mayor después de los 20 años.
-Antecedentes de intento de suicidio.
Criterio de Derivación a la Especialidad
Si bien las presentaciones clínicas atenuadas y/o moderadas podrán y deberían ser
tratadas por el médico de cabecera en tanto una buena relación terapéutica favorece la
“compliance” y en consecuencia la efectividad terapéutica, dado las dificultades del
diagnóstico diferencial y riesgos inherentes a las patologías en juego, deberán derivarse
todos aquellos pacientes que cumplan con alguno de los factores de riesgo enunciados
más arriba.
Tratamiento.
La psicoterapia puede ser tan efectiva como el tratamiento psicofarmacológico en los
casos de sintomatología moderada y no debe ser descartada especialmente en pacientes
con activa oposición a la medicación. De no obtenerse resultados satisfactorios dentro
de las 8 semanas o si no se resolviera el cuadro en 12 semanas se recomienda comenzar
con medicación antidepresiva.
Tratamiento Psicofarmacológico (De acuerdo al Vademécum Actual)
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Antidepresivos Tricíclicos. Acciones y Efectos Adversos
Eutimizante en pac.depresivo (si no: Ansiógeno)
Dosis sincroniza EEG. Dosis convulsiones.
Afecta sueño REM y No REM.
Afecta Aprendizaje y Memoria.
Anticolinérgico: Retención Urinaria, Constipación, Glaucoma,
Peso.
Cardiotóxicos: Bloqueo de rama. Hipotensión ortostática
Inducción Suicida.
Dosis tóxica = a 14 días de tratamiento.
libido, confusión.
AMITRIPTILINA 25-150mg. (Tryptanol, Uxen Retard)
Sedativo.
>efecto anticolinérgico.
>actividad tóxica.
Efecto analgésico.
CLORIMIPRAMINA 25-150mg. (Anafranil)
Eutimizante.
Inhibe recaptación 5HT.
IMIPRAMINA 25-300mg. (Tofranil)
>actividad hipotensora.
NORTRIPTILINA 10-80mg. (Karile)
Estimulante.
<efecto hipotensor.
<cardiotoxicidad.
<actividad anticolinérgica.
TRAZODONE 50-400mg. (Taxagón): Tricíclico de 2° generación
Agonista serotoninérgico.
<<efecto anticolinérgico.
>>efecto Sedativo. Hipnótico.
Priapismo.
MOCLOBEMIDA 150-300mg. (Aurorix)
Inhibidor selectivo y reversible de la MAO A (IRMA)
Sin hepatotoxicidad.
Sin efecto tiramínico hipertensivo. (Efecto Queso)
Menor interacciones medicamentosas.
Sin alteraciones del sueño REM
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Acciones y Efectos
adversos.
Náuseas y malestar gastrointestinal.
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Anorexia y pérdida de peso.
Inquietud e Insomnio.
Dificultades en sexualidad.
Indicaciones:
Ansiedad, Pánico, Fobia social, TOC.
Bulimorexia, Obesidad, Alcoholismo.
Depresión Atípica. Tensión premenstrual.
Dolor.
Neuropatía Diabética.
FLUOXETINA 20-80mg. (Alental, Equilibrane, Foxetín, Metilase)
Estimulante (ansiógeno)
Vida media larga (posibilidad de tomas en días alternos.)
>efectos adversos a nivel sexual y gastrointestinal. (náuseas, vómitos, diarrea)
Indicado en TOC y Bulimia nerviosa a altas dosis.
SERTRALINA 50-200mg. (Isertec)
>afinidad serotoninérgica. Tiempo de vida media más corta.
Similar farmacocinética en adultos y gerontes y en pacientes con déficit renal.
Menos interacciones farmacológicas.
PAROXETINA 20-50 mg. (Aropax, Psicoastén)
Vida media muy corta.
Sedativo.
Constipación eventual.
Antidepresivos Duales. No selectivos y específicos.
VENLAFAXINA 25-225mg. (Elafax, Efexor)
Inhiben recaptación de serotonina (Hasta los 75mg.)
Inhiben recaptación de serotonina y Noradrenalina a dosis de 150mg.
Palpitaciones y taquicardia, hipotensión a dosis de más de 150mg.
También ansiedad, insomnio, náuseas, constipación y diarrea
Depuración rápida, por lo que debe administrarse en 2 tomas.
Preferencia por presentaciones de liberación controlada.
Comentario
Si bien los antidepresivos ISRS suelen ser los de primera elección por la menor
incidencia de efectos secundarios y mayor margen de seguridad frente a la intoxicación
medicamentosa, no puede desconocerse que la elección del antidepresivo implica
consideraciones clínicas diversas sobre la edad del paciente, historia familiar previa y
antecedentes de medicación psicofármacológica y condiciones co-mórbidas que
incluyen por ejemplo, la evaluación del hábito alimentario y evacuativo (Algunos ISRS
inhiben el apetito y alteran la evacuación intestinal), mientras que los Tricíclicos
estimulan la constipación, aumentan el metabolismo y están formalmente
contraindicados cuando hay alteraciones en la conducción cardíaca.
Debe tenerse en cuenta que la causa más común de falta de respuesta a la medicación es
la falta de “compliance”, siendo la inadecuada dosificación o duración de la terapia la
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segunda causa de fracaso terapéutico. Deberá comenzarse con la dosis menor para
asegurar la tolerancia y aumentar la misma tan agresivamente como lo permitan los
eventuales efectos secundarios que deberán evaluarse precisa y adecuadamente para no
abortar un tratamiento que tiene un tiempo de latencia no menor de 15-30 días. Es ideal
un control semanal o bi-semanal al comienzo del tratamiento para evitar abandonos
precipitados.
El tratamiento psicofarmacológico deberá sostenerse entre 9 y 12 meses a partir de la
mejoría para evitar la recaída. Tener en cuenta que en los pacientes que tienen
antecedentes de 3 episodios anteriores o 2 con factores de riesgo es recomendable el
tratamiento continuo de mantenimiento.
La co-morbilidad psiquiátrica puede hacer necesaria la implementación de otro tipo de
psicofármacos de acuerdo a la sintomatología o cuadro patológico de base. Así, los
ansiolíticos en los casos de ansiedad, o trastornos del sueño pueden estar indicados.
Como los neurolépticos en los casos de psicosis, excitación psicomotriz o manía.
Los antirrecurrenciales o la eventual administración conjunta de dos antidepresivos de
diferente estructura podrá eventualmente ser una recomendación adecuada.
Por otra parte no debe desconocerse, por un lado el riesgo del “switch” a la manía
disparado por el uso de un antidepresivo en un paciente originalmente diagnosticado
como deprimido. Tanto como el inminente riesgo de facilitar la impulsión suicida en las
primeras semanas de un tratamiento antidepresivo por la inicial efectividad
desinhibitoria, antes que se haya producido una mejoría tímica compensatoria.
Es importante en este sentido no descuidar una adecuada anamnesis psicopatológica que
rastree las condiciones de riesgo autolítico y/o heteroagresivas en un paciente distímico,
para implementar las medidas adecuadas que no descartarán la eventualidad de una
internación psiquiátrica.
BIBLIOGRAFÍA.
*Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Julio 1994.
*Depresiones y Antidepresivos. Sergio Rojtenberg. Ed. Panamericana. 2001.
*Farmacología Psicodinámica III.Julio Moizeszowicz. Ed. Paidos 1994.
*Major depression in adults for mental health care providers. Bloomington (MN):
Institute For Clinical Systems Improvement (ICSI); 2002.
*Brigham and Women’s Hospital. Depression. A guide to diagnosis and treatment.
Boston (MA): Brigham and Women’s Hospital; 2001
SESAM.
2003.
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