MALOS TRATOS INFANTILES

ACTITUD DIAGNÓSTICA - TERAPÉUTA ACTUAL
Canarias Pediátrica, Vol.24 - nº 1 - Enero-Abril, 2000
MALOS TRATOS INFANTILES
Calvo Fernández J.R.*, Calvo Fernández Mª.E.**, Calvo Rosales J.***
*Dpto. Didácticas Especiales y ***Pediatría. ULPGC.
**CS de Tafira. Las Palmas.
INTRODUCCIÓN
Los malos tratos a la infancia son tan antiguos como la humanidad misma. El
derecho romano a la patria potestad confería a los progenitores una autoridad absoluta
sobre sus hijos, pudiendo aquellos decidir libremente su destino: utilizarlos como esclavos, mutilarlos para implorar la caridad pública, abandonarlos o quitarles la vida si
nacían con algún defecto, ya que el infanticidio estaba permitido. El sacrificio de los
niños para agradar a Dios aparece en el Génesis. La vida de un niño carecía del menor
valor. Se calcula que en el siglo XVII uno de cada cinco niños era abandonado por sus
padres. Casi todas las capitales europeas disponían de orfelinatos que daban amparo a
los niños que sobrevivían. La mortalidad era aterradora.
La actitud hacia la infancia comenzó a mejorar en el siglo XVIII, bajo la influencia
del cristianismo. Se prohibió el infanticidio así como determinados comportamientos
de los adultos hacia el menor, y se establecieron leyes de protección a la infancia, pero
los malos tratos en general han continuado hasta nuestros días, ante la indiferencia de
la sociedad y la permisividad de las autoridades que no han sido conscientes de la magnitud del problema hasta épocas muy recientes.
El conocimiento e interés científico por los malos tratos, comienza en el año 1961
cuando el radiólogo norteamericano Henri Kempe describe ciertas lesiones óseas cuya
causa atribuye a malos tratos, estableciendo el concepto de “Síndrome del niño golpeado”. Hasta ese momento los médicos desconocíamos este cuadro y la mayor parte de
los casos de malos tratos quedaban sin diagnosticar. Desde entonces, el interés por este
problema ha sido creciente y son cada vez mas numerosos los estudios que tratan de
profundizar en el conocimiento de éste problema.
Los malos tratos al menor constituyen, en el momento actual, un reto para la
Medicina, ya que se trata de un complejo proceso en el que intervienen, por una parte,
factores sociales, políticos, económicos y jurídicos, cuyo análisis y posibles soluciones
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sobrepasa el ámbito de la medicina y, por otra, aspectos estrictamente médicos ya que
corresponde al facultativo decidir si determinadas lesiones físicas son debidas a malos
tratos, o a otros procesos que nada tienen que ver con aquellos para lo que ha de hacer
un diagnóstico diferencial, deberá cuantificar el grado de las lesiones y establecer un
pronóstico, todo lo cual entraña una enorme responsabilidad para el profesional.
Hacer un diagnóstico erróneo de malos tratos significa culpar a personas inocentes, lo que puede tener unas consecuencias legales y sociales irreparables. No diagnosticar un caso de maltrato puede significar la continuación de tal situación e incluso
la muerte del niño. De ahí la necesidad de que los médicos, principalmente los pediatras que ejercen en los servicios de urgencia, los traumatólogos, médicos de familia y
médicos forenses conozcan bien el problema, sepan reconocer las características clínicas de las lesiones debidas a malos tratos y cómo han de actuar ante tal situación. Es
conveniente que los hospitales pediátricos dispongan de un protocolo de actuación.
CONCEPTO DE MALOS TRATOS
¿Qué entendemos por malos tratos?
Después de la descripción de H. Kempe se ha ampliado el concepto de mal trato,
pues se considera que no solo se maltrata a un menor cuando se le golpea fisicamente
sino también cuando se le somete a situaciones que atentan contra sus derechos humanos y constitucionales. Por tanto, consideramos mal trato:
“Toda acción, omisión o trato negligente, no accidental, que prive al niño de sus
derechos y su bienestar, que amenace o interfiera su desarrollo físico, psíquico y/o
social, cuyos autores pueden ser personas, instituciones o grupo social”.
Por consiguiente, el término malos tratos comprende:
1. Mal trato físico, en sus diversas modalidades.
2. Mal trato sexual, (inducción a la prostitución, violación, pornografía, etc.).
3. Mal trato psico-social (maltrato emocional e intelectual, explotación laboral,
utilizacion del menor para la guerra, para la mendicidad, privación de escolaridad, etc.).
4. Mal trato institucional (reformatorios, juzgados, escuelas, internados).
5. Mal trato fetal: alcoholismo, drogadicción y hábito tabáquico maternos.
Los malos tratos psicosociales, por lo general, sobrepasan el ámbito de actuación
del médico por lo que no los vamos a considerar en este momento. Sólo vamos a considerar el maltrato físico y sexual.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS MALOS TRATOS FÍSICOS
Para comprender el polimorfismo de las lesiones por malos tratos, hemos de tener
en cuenta que cualquier zona del cuerpo puede resultar afectada, siendo las lesiones
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más frecuentes las cutaneo-mucosas, seguidas de las óseas y menos frecuentes las
lesiones de órganos internos o sistémicas.
a) Lesiones cutaneomucosas
La forma de la lesión puede ser muy diversa dependiendo del objeto utilizado y de
la fuerza empleada. En ocasiones la huella en la piel reproduce casi fotográficamente
el objeto utilizado. (Fig. 1)
El color de las lesiones depende del tiempo transcurrido y la profundidad del tejido
lesionado.
Puede tratarse de equímosis, el clásico “moretón”, petequias, o hematomas. Estas lesiones cutáneas pasan por varios estadíos evolutivos hasta su curación, experimentando un cambio de color desde el rojo al verde amarillento. Esto permite calcular
la fecha de la lesión, ya que una equímosis a los 5-7 días presenta un color amarilloverdoso característico. Ante la presencia de tales lesiones hay que tener en cuenta la
posibilidad de una enfermedad hemorrágica, por lo que se solicitará un estudio de
coagulación y plaquetas.
Las quemaduras provocadas representan un porcentaje importante de las quemaduras atendidas en los servicios de urgencia pediátricas. Es importante aprender a
discernir entre quemaduras accidentales y provocadas. Las escaldaduras por inmersión en agua hirviendo son las mas frecuentes. Suele presentar bordes nítidos, frecuentemente simétricas, afectando a las zonas tradicionales de castigo, glúteos, manos y
pies, adoptando forma de guante, calcetín o casquete. (Fig. 2). El grado de intensidad
Fig. 2
Fig. 1
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depende de la duración del contacto con la piel y de la temperatura del líquido. Para
que se produzca una quemadura de segundo grado es preciso que el contacto sea
mayor de 70 segundos a 52 grados o de 14 segundos a 56 grados, lo que resulta muy
improbable para una quemadura accidental y una temperatura excesiva para el agua
caliente doméstica que no suele llegar a 50 grados. Otras veces se trata de quemaduras
por contacto con cuerpos sólidos incandescentes que al contactar con la piel dejan la
huella del objeto agresor. Las quemaduras por contacto accidental suelen ser muy
superficiales. Las quemaduras por cigarrillos, siempre provocadas, son redondas y
múltiples, con un centro excavado (Fig. 3).
Las mordeduras humanas suelen localizarse en los brazos y cara, reproducen
circularmente la arcada dentaria dependiendo de la presión ejercida con los dientes.
Suele ser fácil su diferenciación de la mordedura animal.
El arracamiento de cabellos produce una zona de alopecia, de bordes limpios, no
acompañada de otras lesiones (Fig. 4).
b) Lesiones óseas
Constituyen un aspecto muy importante del síndrome, hasta tal punto que, en ocasiones, una simple radiografía nos pone sobre la pista. Los hallazgos radiológicos
pueden ser de distinto tipo:
· fragmentación epifisaria.
· fracturas en distinto grado de evolución.
· luxaciones.
· engrosamiento cortical como residuo de lesiones periósticas ya curadas.
· reacción perióstica activa.
· fractura craneal acompañada de hematoma subdural.
En los huesos jóvenes en crecimiento, el periostio sólo está firmemente fijado en
los dos extremos mediante extensiones que penetran en los cartílagos epifisarios. Estas
inserciones terminales son responsables de la fragmentación metafisaria que puede
Fig. 3
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Fig. 4
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sufrir el hueso jóven al sufrir un traumatismo.
Por otra parte, en estas edades el periostio está menos firmemente adherido al
hueso que en edades posteriores de la vida. Ello hace que sea relativamente fácil que el
periostio se desprenda del tallo óseo debido a una hemorragia, que puede ser masiva.
Posteriormente la reabsorción del hematoma produce un engrosamiento del periostio
que si es visto en una fase tardía, puede confundirse con la enfermedad de Caffey, o
hiperostosis cortical infantil.
Un hecho que conviene conocer es que por lo general no se encuentran signos de
lesión ósea en la primera semana que sigue al traumatismo.Los cambios reparativos
comienzan a manifestarse hacia los 12 ó 14 días. Tales cambios son mas activos en los
huesos en crecimiento y se traducen radiológicamente en una excesiva reacción de
osificación que puede confundirse con cambios neoplásicos. Una gammagrafía osea
puede detectar precozmente la lesión.
Agresiones repetidas pueden producir lesiones óseas en distintas áreas y en distintos momentos. Esta multiplicidad de lesiones en distintos estadios evolutivos tiene un
gran valor diagnóstico.
Otro hecho de interés es la localización de las fracturas. Una fractura de fémur en
un lactante, fracturas costales múltiples, una fractura de acrómion o de omóplato, o
vertebral, son sospechosas de malos tratos, considerándose como “lesiones óseas de
alta especificidad”.
Es importante considerar la dirección de la línea de fractura. Una fractura espiroidea
localizada en un hueso largo de un niño que no camina, es muy sugestiva de haber sido
provocada (torsión externa del miembro).
Lesiones del sistema nervioso
Constituyen una causa frecuente de muerte en niños maltratados. Pueden ser de
dos tipos: trauma directo al ser golpeada la cabeza contra un objeto duro, pudiendo
producirse fractura simple o con hematoma, y lesión indirecta por sacudida de la cabeza (síndrome del niño sacudido). (Fig. 5) En este caso, el niño es asido por los hombros
y sacudido violentamente. Dado que los lactantes pequeños tienen una musculatura
cervical débil, incapaz de impedir el brusco desplazamiento de la cabeza, el cerebro es
golpeado contra el cráneo pudiendo lesionarse el delicado tejido cerebral con rotura de
vasos, y consiguiente hemorragia. Los vasos retinianos pueden ser lesionados. Clinicamente la clave para el diagnóstico es el abombamiento de la fontanela y le hemorragia retiniana. La tomografía cofirmará la sospecha.
Recordar que:
· El 30% de las fracturas de extremidades por debajo de los 3 años, corresponden a malos tratos.
· La radiografía puede ser normal en la fase aguda, apareciendo las lesiones a
partir del décimo día.
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· Las fracturas metafisarias son consecuencia de tirones o torsiones.
· Varias fracturas en distinto estadío evolutivo son muy sugestivas de malos tratos.
c) Lesiones viscerales
Como consecuencia de golpes violentos como patadas o puñetazos, puede producirse rotura de hígado, bazo o intestino, lo que origina un cuadro de abdómen agudo y
colapso periférico (Fig. 6).
d) Trastornos nutritivos
Los niños que han sufrido malos tratos, abandono y privaciones durante largo
tiempo, pueden presentar un cuadro de desnutrición con signos de avitaminosis y retraso estatural, por deprivación afectiva.
e) Otras lesiones
Heridas en la cavidad bucal, avulsión dentaria, rotura de frenillo lingual, fractura
de huesos propios de la nariz o del tabique nasal, hemorragia timpánica, pueden ser
consecuencia de malos tratos.
f) Formas poco frecuentes de malos tratos
En ocasiones, el maltrato se lleva a cabo haciendo ingerir al niño fármacos o sustancias tóxicas, o inyectándole insulina. En este caso el niño
presentará un cuadro de hipoglucemia, cuya causa es preciso dilucidar. Se tendrá en cuenta la posibilidad de que el niño haya recibido insulina
exógena, debiendo solicitarse una determinación
en sangre de péptido C. Si la insulina administrada es exógena la cifra de péptido C no estará aumentada.
Otra modalidad de malos tratos, no muy frecuente pero que es preciso tener en cuenta, es el
llamado síndrome de Munchausen por poderes.
Consiste en que los padres provocan en el niño
determinados síntomas que pueden parecer reales,
creando grandes dificultades diagnósticas, o hacen creer que el niño presenta determinados sínto52
Fig. 5
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mas, que sólo se presentan en presencia de los progenitores. Es probable que dicho
síndrome sea mas frecuente de lo que parece, por lo que el médico de urgencias deberá
estar alerta ante esta posibilidad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL ABUSO SEXUAL
¿Qué se entiende por abuso sexual?
* Se considera como tal los contactos o interacciones entre un adulto y un niño,
cuando éste es usado para la estimulación sexual del abusador u otra persona.
Puede realizarse sin violencia o forzando la voluntad del menor..
* Si el abuso es cometido utilizando fuerza, poder o control
sobre el niño hablamos de
ataque sexual, lo que implica
violencia.
* Otras veces el abuso sexual
se realiza sin violencia, de
forma solapada, mediante
subterfugios para ganar la
voluntad del niño, involucrando a niños o adolescentes en actividades sexuales
que no alcanzan a compren- Fig. 6
der plenamente y ante las que
no están capacitados para dar o negar su consentimiento.
El abuso sexual puede adoptar varias modalidades:
· Paidofilia (delito sexual homo o heterosexual contra los niños).
· Hebofilia (comercio sexual entre un adulto y un adolescente).
· Incesto (relacion sexual entre parientes cercanos).
Otro forma de abuso sexual que no comporta contacto físico es el exhibicionismo.
· El abuso sexual con violencia, es decir la violación, no suele plantear problemas diagnósticos ante la evidencia de las lesiones genitales. En cambio el abuso
sexual crónico, no violento, ofrece mayores dificultades diagnósticas, y si no es
descubierto puede continuar durante años produciendo desvastadores efectos
psicológicos sobre el niño.
DIAGNÓSTICO DEL MAL TRATO FÍSICO
Muchas veces, las lesiones resultantes de malos tratos físicos son tan evidentes que
el diagnóstico no ofrece duda. Aún así, pueden pasar desapercibidas si el médico no
posee la información suficiente sobre los aspectos clínicos de tales lesiones.
Otras veces, los hallazgos físicos son inespecíficos o simulan cuadros que pueden
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confundirse con malos tratos: por ej, enfermedades hemorrágicas, malnutrición, retraso de crecimiento, enfermedad ósea, etc.
Considerando el polimorfismo clínico de las lesiones debidas a malos tratos, se
requiere por parte del médico una gran sutileza clínica. Deberá tener siempre en mente
esta posibilidad y saber reconocer sus manifestaciones.
Consideramos de gran valor para el diagnóstico los siguientes aspectos:
· Presencia de lesiones en diversos estadíos evolutivos.
· Aspecto del niño descuidado, desnutrido, temeroso, no buscando el apoyo de
sus padres.
· Actitud de los padres: Sobreprotectora, indiferente, agresiva.
· Discordancia entre los hallazgos clínicos y las manifestaciones de los padres.
· Traumatismos repetidos, tratados en varios hospitales.
· Retraso injustificado en procurar asistencia médica.
· Presencia de equímosis-hematomas con pruebas de coagulación normales.
· Mejoría dramática de las lesiones durante la hospitalización, y recidiva de las
mismas al reintegrarse a su domicilio.
DIAGNÓSTICO DEL ABUSO SEXUAL
1. Ante la sospecha de abuso sexual, es fundamental realizar una completa historia clínica.
2. En la exploración clínica se examinará toda la superficie corporal, prestando
especial atención e interés al aparato genital. La presencia de una vulvovaginitis
persistente o recurrente, o la presencia de sangre en recto o vagina, exigen una
investigación de la causa inmediata.
En muchas ocasiones, el exámen físico es normal en niños que han sido abusados
sexualmente. Un número considerable de asaltos sexuales ocurren sin eyaculación y
sin daño del himen. Muchos abusos sexuales no incluyen penetración y no producen
lesiones físicas.
El esfínter anal es flexible y previa lubricación puede permitir fácilmente el paso
del pene u otro objeto sin lesionarlo. Asimismo la elasticidad del himen permite la
penetración por un dedo o el pene en una chica mayor, sin causar lesión o solamente
alargamiento del orificio himeneal.
El exámen debe ser completo y breve procurando no repetirlo para evitar al niño
tener que revivir el trauma pasado. Es esencial que el examinador esté familiarizado
con la anatomía genital de las niñas, pues de lo contrario pueden considerarse erróneamente como anormales ciertos rasgos anatómicos normales o que son simples variantes de la normalidad.
El hímen de una recién nacida tiene un aspecto muy diferente al de una jóven
púber. Se prestará especial atención al diámetro del himen, que normalmente es de
menos de 1 mm en la niña pequeña y de unos 7 mm a los 10 años. Es importante al
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explorar a una niña o un niño adoptar una posición que permita una visión fácil de la
región ano-genital. La mejor es la “genupectoral” y la “posición de rana”.
Un hecho de gran interés es la existencia de lesiones expresivas de enfermedad
venérea. La presencia de cualquier enfermedad de transmisión sexual en un niño, debe
considerarse sospechosa de abuso sexual, mientras no se demuestre lo contrario.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS MALOS TRATOS FÍSICOS
Las lesiones cutáneas tales como petequias, equímosis o hematomas deben diferenciarse de las siguientes entidades:
a) Enfermedades hemorrágicas: se valorará la extensión y simetría de las lesiones,
las circusntancias de aparición y, sobre todo, las pruebas de coagulación y
recuento plaquetario.
b) El eritema multiforme. Se examinará toda la superficie cutánea, tratando de
buscar junto con las equímosis, las restantes lesiones eritematosas con su
polimorfismo característico.
c) Ciertas prácticas rituales, practicadas en algunos países pueden confundirse
con malos tratos, por lo que es preciso conocer esta circunstancia. En nuestro
medio, una lesion cutánea en un niño vietnamita, que se atribuyó a mal trato
físico y que se producía al ser frotada la piel con el canto de una moneda para
provocar eritema, en caso de procesos respiratorios febriles.
d) Ciertas reacciones alérgicas cutáneas pueden simular malos tratos. Tal es el
caso de la fitofotodermatitis, debida al contacto de la piel con ciertas plantas y
posterior exposición al sol.
e) Las lesiones óseas debidas a malos tratos, pueden confundirse con algunas entidades tales como el escorbuto, la osteogénesis imperfecta, la sífilis congénita
y la enfermedad de Caffey, por lo que ante una lesión ósea sospechosa de malos
tratos hay que excluir dichas posibilidades, lo que no es difícil con una placa
radiográfica, una buena anamnesis y algunos estudios analíticos.
ACTUACIÓN DEL MÉDICO
· Debe tener siempre presente la posibilidad de malos tratos físicos y/o sexuales,
incluyéndolos entre sus diagnósticos diferenciales ante determinadas lesiones.
· Debe conocer las características clínicas de las lesiones debidas a malos tratos
y saberlas diferenciar de otros procesos con los que pueden confundirse.
· Ante la posibilidad de malos tratos, debe tratar, por todos los medios, de hospitalizar al niño, procurando no mencionar ante los padres el término malos tratos, sino alegando otras razones.
· La hospitalización ofrece varias ventajas:
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a. Evitar que el niño siga siendo maltratado
b. Posibilidad de utilizar rápidamente los recursos diagnósticos necesarios para
confirmar el diagnóstico.
Ante la sospecha fundada de malos tratos, el médico lo comunicará a las autoridades competentes: Dirección General del Menor, Fiscal de Menores y Juzgado de Guardia. Si el caso ocurre en días festivos, se solicitará del Juzgado de Guardia la custodia
hospitalaria del menor hasta posterior decisión judicial.
BIBLIOGRAFÍA
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