ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO,ANCIANO Y FAMILIA
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DOCUMENTO DE ORIENTACIONES PARA LA ENSEÑANZA ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA ÍNDICE PRESENTACIÓN ..................................................................................................... 7 FUNDAMENTACIÓN Y PROPÓSITOS .......................................................................... 8 OBJETIVOS ......................................................................................................................... 14 UNIDAD I: VALORACIÓN CLÍNICA Y NUTRICIONAL DEL SUJETO ADULTO/ ANCIANO DESDE EL ROL DEL ENFERMERO CLÍNICO .......................................................................... 16 CONTENIDOS ...................................................................................................................... 16 SENTIDO DE LA UNIDAD ....................................................................................................... 16 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 24 PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES ...................................................................... 25 UNIDAD II: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A SUJETOS CON ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO ............................................................................................................. 39 CONTENIDOS ...................................................................................................................... 39 SENTIDO DE LA UNIDAD ....................................................................................................... 39 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 41 PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES ...................................................................... 42 GLOSARIO DE LA UNIDAD ..................................................................................................... 49 UNIDAD III: LOS SUJETOS DE ATENCIÓN EN EL CONTEXTO QUIRÚRGICO .................... 50 CONTENIDOS ...................................................................................................................... 50 SENTIDO DE LA UNIDAD ....................................................................................................... 50 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 52 PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES ...................................................................... 52 GLOSARIO DE LA UNIDAD ..................................................................................................... 66 UNIDAD IV: EL ADULTO Y ADULTO MAYOR EN EL PERIOPERATORIO .......................... 67 CONTENIDOS ...................................................................................................................... 67 SENTIDO DE LA UNIDAD ....................................................................................................... 67 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 71 PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES ...................................................................... 72 UNIDAD V: PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS MENORES . DRENAJES. NORMAS DE BIOSEGURIDAD ................................................................................................... 75 3 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA CONTENIDOS ...................................................................................................................... 75 SENTIDO DE LA UNIDAD ....................................................................................................... 75 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 80 PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES ...................................................................... 80 UNIDAD VI: DIETOTERAPIA .................................................................................. 88 CONTENIDOS ...................................................................................................................... 88 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 89 PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES ...................................................................... 89 UNIDAD VII: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SUJETOS CON ALTERACIONES EN EL APARATO RESPIRATORIO ..................................................................................... 93 CONTENIDOS ...................................................................................................................... 93 SENTIDO DE LA UNIDAD ....................................................................................................... 93 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 99 PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES ...................................................................... 99 GLOSARIO DE LA UNIDAD ................................................................................................... 110 UNIDAD VIII: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A SUJETOS CON ALTERACIONES DEL APARATO CARDIOVASCULAR .............................................................................................. 111 CONTENIDOS .................................................................................................................... 111 SENTIDO DE LA UNIDAD ..................................................................................................... 112 BIBLIOGRAFIA .................................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA ............................................................................................ 117 GLOSARIO DE LA UNIDAD ................................................................................................... 139 UNIDAD IX: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SUJETOS CON ALTERACIONES EN EL APARATO DIGESTIVO Y VÍAS BILIARES .................................................................. 140 CONTENIDOS .................................................................................................................... 140 SENTIDO DE LA UNIDAD ..................................................................................................... 141 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 144 PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES .................................................................... 145 GLOSARIO DE LA UNIDAD ................................................................................................... 154 UNIDAD X: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SUJETOS CON ALTERACIONES METABÓLICAS Y DEL SISTEMA ENDÓCRINO. ................................................................................ 155 CONTENIDOS ................................................................................................................... 155 SENTIDO DE LA UNIDAD ..................................................................................................... 155 4 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 159 PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES .................................................................... 159 UNIDAD XI: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL SUJETO DE ATENCIÓN CON ALTERACIONES DEL SISTEMA RENAL Y VÍAS URINARIAS ................................................................. 167 CONTENIDOS .................................................................................................................... 167 SENTIDO DE LA UNIDAD ..................................................................................................... 167 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 169 PROPUESTAS DE ENSEÑANZA ............................................................................................ 170 GLOSARIO DE LA UNIDAD ................................................................................................... 176 UNIDAD XII: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SUJETOS CON ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ......................................................................................................... 178 CONTENIDOS .................................................................................................................... 178 SENTIDO DE LA UNIDAD ..................................................................................................... 178 BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA .............................................................................................. 182 PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES .................................................................... 182 GLOSARIO DE LA UNIDAD ................................................................................................... 187 UNIDAD XIII: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SUJETOS ONCOLÓGICOS ..................... 189 CONTENIDOS .................................................................................................................... 189 SENTIDO DE LA UNIDAD ..................................................................................................... 189 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 194 PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES .................................................................... 195 GLOSARIO DE LA UNIDAD ................................................................................................... 198 UNIDAD XIV: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A SUJETOS DE ATENCIÓN CON ALTERACIONES DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO .............................................................................. 199 CONTENIDOS .................................................................................................................... 199 SENTIDO DE LA UNIDAD ..................................................................................................... 199 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 202 PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES .................................................................... 203 GLOSARIO DE LA UNIDAD ................................................................................................... 211 UNIDAD XV: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SUJETOS CON AFECCIONES MUSCULOESQUELÉTICAS Y PIEL , DE RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA. ............................. 212 CONTENIDOS .................................................................................................................... 212 SENTIDO DE LA UNIDAD ..................................................................................................... 212 5 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 214 PROPUESTAS DE ENSEÑANZA ............................................................................................ 215 GLOSARIO DE LA UNIDAD ................................................................................................... 220 SOBRE LAS PRÁCTICAS EN ESCENARIOS REALES .................................................. 221 COMPETENCIAS A DESARROLLAR POR PARTE DE LOS ESTUDIANTES Y EL ROL DEL TUTOR EN DICHOS ESPACIOS: ............................................................................................................ 222 PROCEDIMIENTOS A REALIZAR DURANTE LA PRÁCTICA EN ESCENARIOS REALES .................. 225 SOBRE LA OBSERVACIÓN DE LOS ALUMNOS EN ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO ANCIANO Y FAMILIA ........................................................................................................... 226 ACOMPAÑAR LAS PRÁCTICAS............................................................................................. 227 SOBRE DIVERSOS SENTIDOS DE LA POSCLÍNICA ................................................................. 227 LOS INSTRUMENTOS DE REGISTRO DE OBSERVACIÓN DEL ALUMNO ..................................... 229 LA EVALUACIÓN DE LOS APRENDIZAJES ............................................................... 252 EVALUACIÓN ..................................................................................................................... 252 REQUISITOS DE REGULARIDAD: ......................................................................................... 252 ANEXOS .......................................................................................................... 254 ANEXO 1: LA SESIÓN DEL AUTÓDROMO .............................................................................. 254 ANEXO 2: LA SESIÓN DEL ARCHIPIÉLAGO .......................................................................... 265 6 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA PRESENTACIÓN Los cambios curriculares en los programas de enseñanza requieren, para su efectiva puesta en práctica, de algunas acciones que hagan accesible la nueva propuesta a los docentes encargados de la enseñanza. Este material pretende constituirse en un soporte que viabilice la modificación del programa de la materia y que colabore con la tarea de programación docente. En este sentido, se propone esclarecer los enfoques conceptuales utilizados y aportar propuestas concretas de enseñanza que puedan replicarse en el aula y servir de insumo para el diseño de actividades. Los contenidos desarrollados se han seleccionado por su significatividad y por su complejidad. Las actividades propuestas pueden utilizarse tal como se plantean, y alcanzan mayor valor si se piensan como posibilidades a ser utilizadas de manera flexible y creativa. Las propuestas de enseñanza que se presentan en este documento pueden ser utilizadas tanto como se formulan, pueden ser adaptados en mayor o menor medida, o pueden servir de guía para la elaboración de recursos originales. Esperamos que esta producción pueda convertirse en un instrumento útil para la labor docente diaria y en una plataforma para que puedan desplegarse otras posibilidades. 7 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA FUNDAMENTACIÓN Y PROPÓSITOS La asignatura Enfermería en la Atención del Adulto, Anciano y Familia integra el plan de estudios de la Profesionalización de Auxiliares de Enfermería, su orientación está pensada para que el estudiante pueda identificar y satisfacer las necesidades de la población a la cual deberá asistir dentro del contexto social en el que se hallen inmersos. Es una asignatura de la formación de la práctica profesional, su modalidad de cursada es anual y corresponde al segundo año de la carrera. Es correlativa a las asignaturas Anatomofisiología y Fundamentos de Enfermería del 1er. Año, sus contenidos se articulan también con los de las asignaturas Ciencias Psicosociales aplicadas a la Enfermería, Microbiología y Parasitología, y transversalmente con el espacio curricular de Farmacología. Como fundamento de este programa sostendremos algunas líneas argumentativas, que corresponden a los conceptos de salud, evolución del hombre a lo largo de los años y del predominio de las enfermedades crónicas por sobre las agudas. Al definir salud, la mayoría de las veces terminamos citando la definición que en el año 1948 dio la OMS: un estado de completo bienestar o equilibrio psicológico, físico y social y no solo la ausencia de enfermedad o afecciones. Esta definición, en principio, es extemporánea y, por otro lado, propone un estado diferencial de los individuos en relación al ambiente que los rodea. Parados en el siglo XXI, sería oportuno profundizar el análisis del significado que tiene la salud para cada uno de nosotros. Tomando como punto de partida las anteriores acepciones podemos decir que se hace referencia a la salud desde una perspectiva estática, en la cual no intervienen factores que pueden desequilibrarla. Así como en nuestra vida cotidiana establecemos innumerables relaciones con el mundo que nos rodea, entendemos que existen también múltiples factores que determinan la salud de las personas y la percepción que de ella se tiene. Cabe preguntarse: ¿es posible vivir en un estado de completo bienestar o equilibrio? Según la Lic. Carina Benito1, cualquier situación que se presenta en cada momento del día nos pone a 1 Benito, C (2014). “¿Qué entendemos por salud?”. Conferencia central. 2° Congreso Nacional REDAF. IV° 8 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA prueba, nos desestabiliza. El proceso de crecimiento y desarrollo nos pone frente al cambio permanente. Desde que nacemos hasta que morimos atravesamos situaciones que exponen nuestros mecanismos de defensa y adaptación. Si viviéramos en un “perfecto equilibrio” seríamos incapaces de vincularnos con el entorno. La vida cotidiana nos pone de frente a eventos que nos desequilibran, sin embargo, no por eso podemos decir que estamos enfermos. Factores internos, propios del individuo, y los factores del entorno determinan en gran medida el proceso de salud. Los mecanismos de adaptación permiten adecuarnos de modo eficaz para continuar desenvolviéndonos en lo cotidiano. Desde esta perspectiva, la salud puede definirse como la capacidad de adaptación y autogestión (Huber M, Knottnerus J. A., Green L., 2011). Cada uno de nosotros experimenta a lo largo de la vida cambios y transformaciones en las dimensiones física, emocional, psíquica, social, espiritual. Dichas transformaciones permiten a los individuos reinventarse, aprender, trabajar, en definitiva, adecuarse para responder a las propias expectativas y a las del mundo. La posibilidad de adaptarse eficazmente brinda la respuesta protectora que el organismo necesita, para reducir la posibilidad de lesión o daño. Cuando estos mecanismos fracasan, se incrementa la vulnerabilidad de la persona ante los factores determinantes de la salud −ambiental, social, psicológico, emocional, biológico− y la posibilidad de sufrir daño o enfermedad. Las exigencias del medio provocan intenso estrés, poniendo a prueba la capacidad humana de autorregulación u homeostasis. La velocidad de los cambios que se producen en el ambiente promueve la desarmonía de las personas. Esto se traduce en el incremento de enfermedades prevalentes como cardiopatías, diabetes, cáncer y de factores de riesgo como la hipertensión arterial, accidentes, obesidad, sedentarismo, hábitos o comportamientos nocivos, entre otros. En la esfera mental, posibilidad de afrontar el estrés psicológico y la prevención de los trastornos por estrés traumático se da gracias al “sentido de coherencia”. Este intensifica la comprensibilidad, manejabilidad y significatividad de una situación difícil. Cuando el sujeto encuentro regional de investigación e investigadores. 8 al 10 de septiembre de 2014. Mendoza. Universidad Maza. Consejo Nacional de coordinadores de Políticas Sociales. Ministerio de Desarrollo Social. Presidencia de la Nación. 9 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA posee capacidad de adaptación, experimenta mayor sensación de bienestar y armonía que quedan reflejados en la dimensión física y mental. En cuanto a la esfera social, se pueden identificar varias dimensiones de la salud, como la capacidad de las personas de cumplir con sus obligaciones familiares, cumplimiento del rol social, trabajo, estudio, u otras. En el mundo del trabajo también aparecen componentes individuales, colectivos y del ambiente laboral que influyen significativamente en la calidad de vida y bienestar de los sujetos. El mecanismo de acomodación permite que las personas realicen actividades de la vida cotidiana con cierto grado de autonomía, participen en actividades sociales y experimenten sensación de bienestar, a pesar de padecer limitaciones físicas o enfermedades. La esfera social, al igual que otros aspectos del ser humano, se encuentra en permanente equilibración, es decir, no permanece estática, sino que, al igual que en una balanza, se produce el movimiento necesario para retornar al eje. Pero, a diferencia de la balanza, la vida humana permanentemente se encuentra expuesta a cambiar los componentes que le suman peso o carga, y el ser humano debe estar preparado para ello. Cabe entonces preguntarnos: cuando una persona sufre la amputación de un miembro, pierde a un ser querido o el trabajo, emigra a otro país o envejece, ¿está enfermo? O más bien podemos pensar que la enfermedad llega cuando los mecanismos de adaptación para hacer frente a esas situaciones, o retos que nos presenta la vida, fracasan. Cuando se habla de salud debemos tener cautela y respeto, puesto que podemos cometer el error de creer que “nuestra verdad” es suficiente y única para responder a las necesidades de otros individuos. Cada persona posee un propio constructo del concepto. Sus experiencias previas,2 en relación a la salud y a la enfermedad, las historias de vida personal y familiar, el imaginario social, la construcción de roles, los aspectos culturales, sociales, idiosincráticos 2 Se entiende por experiencia previa toda situación o evento que forma parte de la historia de vida de la persona. Estas experiencias previas permiten que cada sujeto realice una construcción imaginaria en relación al mundo, a las relaciones humanas, a lo que se espera de él a nivel social. Los retos que se presentan en su vida cotidiana y en la de su entorno, los aspectos cultural, ideológico, social, entre otros, determinan en gran medida dicha construcción o percepción. 10 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA sesgan de algún modo dicha apreciación. Cada etapa de la vida humana posee atributos característicos y suma complejidad. Resulta relevante destacar la percepción de la persona en cuanto a la apreciación de la propia salud, y a las decisiones que toma en relación a la misma. Es necesario comprender tanto las diferencias individuales como colectivas, así como las motivaciones, deseos, anhelos, limitaciones y cambios de prioridades que realiza el sujeto, en los diversos momentos de su vida (Schwartzmann L., 2003). Las construcciones sociales, étnicas, culturales, mítico religiosas enriquecen y otorgan sentido a dicho fenómeno. Observar la salud simplemente desde la dimensión física o biológica resulta reduccionista. La atomización de un fenómeno complejo, multidimensional solo empuja a “enfermar” al sujeto en las otras dimensiones que lo componen. Hoy se habla de la atención holística, integral. Sin embargo, lo que se expresa a través del discurso queda distante de la real atención de las personas. La hegemonía del enfoque biologicista priva de la riqueza del enfoque interdisciplinario –no multidisciplinario– donde cada uno de sus componentes ofrece la mirada disciplinar, en un intento de responder a las expectativas de los individuos o comunidades, poniendo al servicio del trabajo en equipo sus competencias, evitando la superposición de tareas y concertando las decisiones. Al referirnos al trabajo interdisciplinario superamos el mero enfoque multidisciplinario donde cada uno de los profesionales contribuye desde su área del conocimiento, pero en el que no existe una verdadera integración de saberes en pos de enriquecer la propuesta de APS (Atención Primaria de la Salud) El hombre ha pasado 2.5 millones de años para lograr la posición erecta (de pie) y en tan sólo cincuenta años ha vuelto a estar "echado" La imagen habla por sí sola. 2.5 millones de años. 50 años 11 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA El proceso de industrialización, la masificación del consumo, la globalización de las comunicaciones, entre otros fenómenos han logrado que el hombre aumente su accesibilidad a un gran número de cuestiones beneficiosas, pero también lo ha dejado a merced de los efectos que genera el sedentarismo, la comida chatarra, el tabaco, el alcohol y otros tantos hábitos que devienen en factores de riesgo. Negar esta realidad sería un gran error y nos haría prescindir de la única oferta que quizá podamos hacer quienes trabajamos en salud: la educación. El curar y, sobre todo, el cuidar no son posibles si no se vehiculizan mediante la educación. Y a este desafío el enfermero deberá sumarle el de coordinar los esfuerzo de todos. Para lograr el objetivo de cuidar cada vez que se eduque. Entendemos que por el lugar que ocupa dentro del equipo de salud, el enfermero es quien mejor puede ejercer la coordinación de cuidados. Por otra parte, los sistemas de salud y el argentino en particular están organizados y preparados para recibir al sujeto de atención con una enfermedad aguda, ponerlo en condiciones y darlo de alta, sin la necesidad de ofrecerle un seguimiento por fuera de la institución hospitalaria. Y, quedar a la espera de una nueva “demanda aguda” para resolverlo de igual forma. Esta organización y funcionamiento del sistema no tiene en sí mismo ningún “pecado” si se piensa en términos de las estadísticas que imperaban en el siglo pasado, donde la prevalencia en la causalidad de la morbilidad en los países en general eran las enfermedades infectocontagiosas. Todas ellas enfermedades agudas que en general no se cronificaban. Hoy las estadísticas respecto de las enfermedades prevalentes para la región latinoamericana demuestran que enfermedades como la diabetes, la EPOC y las cardiopatías están a la vanguardia de los guarismos. Sólo Haiti queda fuera de esta estadística. Entonces pensar en resolver la problemática de salud de nuestros países sin pensar en cambiar la organización de los sistemas y sin virar de un enfoque curativo a un paradigma de cuidado que implique fuertemente lo preventivo y la posibilidad de que la expresión mayor del cuidado sea la educativa. Y sobre todo, deberá pensarse en la organización de los sistemas de salud desde una perspectiva que apunte a estar preparados para captar el sujeto de atención y darle acompañamiento a lo largo de las situaciones de salud que ahora son en su mayoría crónicas. Esto quiere decir, que no podemos aspirar a dar soluciones mágicas y curativas como se podía 12 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA hacer otrora, sino que debemos prepararnos para ofrecer herramientas de cuidado que apunten a sumar calidad de vida a quien padece enfermedades crónicas y que por lo general es un adulto que cuenta con mayor expectativa de vida, pero al que no podemos garantizarle calidad de vida si no cambiamos de paradigma. La finalidad de este espacio curricular será la de ofrecer algunos ejemplos de intervención del enfermero en procesos valorativos y de intervención en la resolución de necesidades insatisfechas que se correlacionan con enfermedades prevalentes tanto de las esfera clínica como quirúrgica. Para esa oferta, se tendrá en cuenta, primero que los individuos construimos nuestra propia percepción de salud en relación a los aprendizajes realizados a lo largo de la vida, en la cual influyen la cultura, los aspectos individuales, sociales, y el contexto3. Segundo, que el predominio de las enfermedades crónicas en el listado de prevalentes en la casi mayoría de las regiones de nuestro país obliga a pensar el rol del enfermero con una oferta de cuidados donde prevalece lo educativo. Por eso, en los tiempos que corren, el enfermero debe pensar en el sujeto de atención como alguien en quien los cuidados deben lograr cambios de conductas, y esos cambios sólo se logran mediante la educación. Por lo tanto, la herramienta de la cual no pueden prescindir nuestros estudiantes es la capacidad de enseñanza. Tercero, que el abordaje que haremos será desde una mirada integral de salud, poniendo énfasis en la importancia del trabajo interdisciplinario y sabiendo que es necesario para remover viejos paradigmas y para fortalecer propuestas socio sanitarias dirigidas a toda la población, la cual debe ser partícipe en la toma de decisiones que competen a su bienestar. Y por último, que la salud como un constructo multidimensional requiere de un enfoque “integral” a partir de cual sea posible conocer la realidad de la persona, quien trae consigo su propio conocimiento, estrategias de supervivencia, fantasías y temores. Entonces, dispongámonos a mirar con ojos nuevos, dispuestos a aprender con los otros, a transformar el trabajo en una experiencia compartida, donde quien recibe nuestros cuidados sea el protagonista en su historia. 3 Benito, C (2014). “¿Qué entendemos por salud?” Conferencia central. 2° Congreso Nacional REDAF. IV° encuentro regional de investigación e investigadores. 8 al 10 de septiembre de 2014. Mendoza. Universidad Maza. Consejo Nacional de coordinadores de Políticas Sociales. Ministerio de Desarrollo Social. Presidencia de la Nación. 13 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA OBJETIVOS Que los estudiantes logren Valorar al sujeto de atención con diferentes problemáticas de los distintos sistemas que componen el cuerpo humano. Plantear posibles tratamientos e intervenciones de enfermería en el sujeto con alteraciones en su salud. Interpretar las técnicas y procedimientos que hacen a la atención del sujeto adulto con alteraciones. Comprender la relevancia de los conocimientos básicos necesarios para brindar educación al sujeto y grupo familiar. Desarrollar actividades educativas para favorecer la recuperación del sujeto de atención Desarrollar el Proceso de Atención de Enfermería de acuerdo con los contenidos abordado, para lograr la atención integral del sujeto. Profundizar sobre la importancia del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) como el método científico más utilizado por enfermería. Identificar factores de riesgo de los trastornos prevalentes para la región. Integrar los conocimientos aportados por las asignaturas de las distintas áreas para garantizar un enfoque holístico en la atención del sujeto Comprender las distintas formas de prevención de las complicaciones generadas por el estrés en los sujetos de atención. Implementar el PAE como herramienta para la asistencia individualizada de los sujetos en el perioperatorio. 14 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Reconocer el equipo y el material necesarios para cada intervención, garantizado el respeto de las normas de bioseguridad Resaltar la importancia del trabajo interdisciplinario en el abordaje del sujeto de atención Jerarquizar el rol del enfermero como miembro de un equipo de cuidado. Respetar la autonomía del sujeto como directriz insoslayable a la hora de abordar el cuidado. 15 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA UNIDAD I: VALORACIÓN CLÍNICA Y NUTRICIONAL DEL SUJETO ADULTO/ANCIANO DESDE EL ROL DEL ENFERMERO CLÍNICO CONTENIDOS Semiología y diagnóstico clínico. Valoración de enfermería. Examen físico. Valoración del estado nutricional, Antropometría, Indicadores (BMI). Nutrición normal. Sustancias nutritivas. Clasificación, energía, grasas, proteínas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales. Grupos de Alimentos. Fuentes normales de cada uno de los principios nutritivos. Digestión, Absorción y metabolismo. Leyes de la alimentación. Dietética y nutrición. Concepto, aplicación, rol del nutricionista, del médico y del personal de Enfermería. Terapia alimentaria. Concepto de Dietoterapia. Prescripción dietética. Regímenes dietoterápicos. Importancia del soporte nutricional. SENTIDO DE LA UNIDAD El sentido de esta unidad es enriquecer la mirada de los estudiantes a partir de la observación sistemática, que favorezca su práctica en el momento de abordar las alteraciones que se producen en el adulto y el anciano, que son resultado de problemas de salud específicos y en otras ocasiones por causas propias del envejecimiento. En este contexto resulta pertinente formar profesionales con conocimientos sólidos en la valoración de los patrones funcionales del individuo y habilidad en la búsqueda continua de datos, en la historia de salud del sujeto de atención. En este contexto también resulta esencial profundizar en el comienzo de la adultez, abordando en forma particular la teoría de Erikson y su clasificación en Adulto Joven, Medio y 16 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Mayory su descripción de las características, crisis y conflictos de cada etapa. Barbara Kozier,45 por su parte, profundiza sobre el “Paradigma del curso de la vida”, que está unido a la trayectoria vital del sujeto, con sus necesidades, su evolución y los roles que cumple en la vida. Este paradigma está conformado por “fases”, que no son lineales y están asociadas al interjuego y a las posibilidades de cada uno: Contexto socioeconómico en el que se despliega su vida. Desarrollo de su potencial biológico y psicológico. Redes sociales con las que articula. Desde el abordaje de Barbara Kozier, la Adultez abarca tres generaciones muy diversas entre sí: los Baby boomers o niños nacidos durante una explosión demográfica (nacidos entre 1945 y 1964); la generación X (nacidos entre 1965 y 1978) y la generación Y (nacidos entre 1979 Y 2000). Cada uno de estos grupos tiene su propia visión del mundo, determinando diferencias generacionales muy interesantes de abordar. Esta interesante perspectiva facilita a los enfermeros a comprender no solo al sujeto que se encuentra a su cuidado sino a sus familiares y, por qué no, también a los propios colegas. Comprender los distintos valores y expectativas de cada generación ayuda en la función de Enfermería que es influir durante toda la vida sobre los cuidados y reconocer los procesos en que la persona nos necesita y a la vez crea un ambiente de trabajo positivo. En otra instancia resulta particularmente interesante abordar la importancia de la familia y la necesidad de incluirla en el ámbito del cuidado de enfermería. Esta necesidad surge al considerar que la enfermedad en uno de los miembros de la familia (sobre todo los más 4 Bárbara Kozier: Se educó en Vancouver, Columbia Británica, Canadá. Luego de obtener una Licenciatura en Universidad de Columbia, se inscribió en el programa de enfermería de esa institución. Tras cuatro años de estudio se graduó como Licenciada en enfermería, trabajó como enfermera en la Victian Order of Nurses en cuidados domiciliarios, ocupo puestos en importantes hospitales en unidades medico quirúrgicas, pediatría, psiquiatría y enfermería comunitaria. La señora Kozier obtuvo un master en enfermería en la Universidad de Washington. Es miembro de sociedades honoríficas y comités de enfermería y gubernamentales. Escribió numerosos textos y colaboró con Gleonora Erb en cuatro libros. Techniques of Clinical Nursing, Fundamentals of Nursing, Concepts and Issues in Nursing, Practice y Essential of Nursig Practice. 5 Bárbara Kozier. Fundamentos de Enfermeria. Conceptos, proceso y prácticas. Ed. Pearson. 17 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA pequeños y los ancianos) impacta en muchas ocasiones en una crisis para la cual van a ser necesarias herramientas que ayuden a afrontar eficazmente las situaciones o eventos concretos que la perturben. El trabajo de enfermería debe orientarse en asegurar la supervivencia y crecimiento de cada uno de sus miembros, facilitando esas herramientas. Un artículo de Manuel Luque Oliveros (2003)6 sobre el tema resalta que la intervención puede ser definida como cualquier acción o respuesta del profesional, que incluye acciones terapéuticas y respuestas internas cognitivo - afectivas evidentes, que se dan dentro de un contexto relacional, atravesando el funcionamiento familiar o de la comunidad, acciones que tienen como responsable un profesional. Las intervenciones son definidas y actualizadas dentro del contexto de relación terapéutica, y constituyen, por tanto, fenómenos de naturaleza inherente y de interacción, entendidas como aquello que las familias consideran que pueden hacer diferencia. En próximas unidades se volverá a retomar la familia como unidad de análisis, destacando la importancia de su intervención en circunstancias de enfermedades crónicas o terminales de uno de sus miembros y profundizando en la educación de todos los que representan el entorno del sujeto Del mismo modo y siguiendo el orden que esta asignatura propone, es esencial comprender la fisiología del proceso de envejecimiento para poder interpretar la magnitud de este momento, es esta la razón por la que los enfermeros necesitan comprender la relación que existe entre nuestra profesión y el envejecimiento que se desprende a partir de las características propias de este grupo poblacional y el uso de los recursos sanitarios en relación con el resto de la población. Se propone iniciar el recorrido facilitando a los estudiantes una serie de conceptos esenciales para el transcurso de este espacio y las características y los riesgos sanitarios que identifican cada etapa. En los mapas conceptuales7 que se muestran a continuación se propone un ejemplo de los posibles temas a trabajar: 6 Manuel Luque Oliveros, supervisor de enfermería en unidades de quirófano, es quien escribe el artículo “La familia como parte de los cuidados de los pacientes” en la Revista Latinoam Enfermagem 2003, mayo-junio. 7 Una aclaración: la diferencia entre mapa conceptual y red conceptual. Ambos tienen un aspecto gráfico y un aspecto semántico. En el aspecto gráfico, los mapas y las redes conceptuales son similares: están formados por nodos (palabras enmarcadas) y conexiones entre nodos (líneas que los vincula y dan 18 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Mapa conceptual N°1 (elaboración propia): años que abarca la “mediana edad”, valores emergentes en esta etapa y cambios físicos, cognitivos, espirituales morales y psicosociales de esta franja poblacional. 19 cuenta de alguna relación entre ellos). Una diferencia importante es que los mapas conceptuales tienen jerarquía gráfica (Novak, 1988, 1991; Ontoria, 1995); es decir, los conceptos más abarcativos se explicitan en la parte superior del mismo y, descendiendo por el mapa, se encuentran los conceptos de jerarquía intermedia y luego los menos abarcativos. La lectura de un mapa conceptual es de arriba hacia abajo, de lo general a lo particular. Las redes conceptuales, en cambio, no requieren jerarquía gráfica vertical; por lo tanto, las conexiones entre nodos, en vez de líneas, son flechas que orientan el sentido de la lectura. En el aspecto semántico es donde los mapas y las redes se diferencian fundamentalmente ya que difiere en el tipo de palabras usado para completar los nodos y las leyendas sobre los nexos. Galagovsky. L. y Ciliberti, N. “Redes conceptuales: su aplicación como instrumento didáctico en temas de Física”, Enseñanza de las ciencias. Para quien desee emplear software, el más conocido es el CmapTools, que puede descargarse gratuitamente de http://cmap.ihmc.us. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Mapa conceptual N°2 (elaboración propia): Problemas sanitarios en la mediana edad que implican la intervención del sistema sanitario. Mapa conceptual N°3 (elaboración propia): Años que abarca la “Ancianidad” y clasificación cronológica. Características socioeconómicas y sanitarias, y visión social del anciano. 20 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Es particularmente interesante acompañar el mapa conceptual N°3 focalizando en la idea principal y encuadrar el “saber enfermero” enfatizando las funciones de la Enfermería Gerontológica, que se encarga del “Cuidado” de los adultos mayores en todos los niveles preventivos. Dentro de las que se destacan: Cuidador: se ocupa del anciano en distintos entornos, focalizando en los factores de riesgo que pueden modificarse. Educador: trabajando en la prevención, y modificando estilos de vida poco adecuados. Gestor: reparte las funciones entre el anciano, la familia, el personal de enfermería y otros miembros del equipo. Asesor: capacita al anciano para que sea independiente, autónomo y tomen decisiones. Conocedor del resultado de las últimas investigaciones: lee los últimos textos publicados para mejorar la calidad de atención de enfermería a los ancianos. 21 Teniendo en cuenta las modificaciones fisiológicas en el adulto que darán lugar a los problemas de salud más prevalentes, es sumamente importante reforzar “el saber de enfermería” en la detección de las necesidades básicas insatisfechas, que determinarán la implementación de diagnósticos enfermeros y la planificación de acciones con el objetivo de disminuir los problemas reales del sujeto. Para lograr este propósito es substancial que los estudiantes aprendan a triangular los datos que surgen en la etapa de valoración y relacionar sus resultados desde un enfoque integral. Dentro de la semiología los signos vitales representan el método más rápido y confiable, en el seguimiento de diversas patologías en el sujeto o bien para anticiparse a problemas nuevos, el profesional de enfermería debe saber reconocer la variación que existe entre estos parámetros y los hallazgos que resultan de la exploración física. Para comprender el sentido de la valoración resulta central ubicarla en la introducción, otorgándole el sentido de inclusión que merece en el campo de la práctica enfermera. El docente debe profundizar en la importancia que merece el momento del “Cuidado”, ya que es propicio para que el enfermero realice numerosas observaciones detectando los cambios en ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA el estado del sujeto y la necesidad de modificar el tratamiento con el fin de conseguir resultados más deseables. En este sentido el estado del sujeto y su respuesta determinarán lo que abarque la exploración física. Es necesario generar espacios reflexivos y transmitir a los estudiantes la importancia de integrar la obtención de datos en la práctica rutinaria, es decir, por ejemplo, la inspección minuciosa en el momento de realizar higiene y confort en el sujeto, o valorar la marcha y la fuerza muscular en el momento de deambulación. Dentro de este marco conceptual es oportuno profundizar en los principios básicos de la exploración física que abarcan las técnicas de palpación, inspección, percusión y auscultación, en cada sistema funcional, analizando los distintos resultados posibles de abordar. Se sugiere trabajar en las primeras clases el desarrollo cognitivo, físico, psicosocial y los problemas sanitarios en cada etapa, armando mapas conceptuales8 que integren dichos contenidos. De manera integrada en esta unidad se irán incorporando los contenidos de nutrición y alimentación del sujeto de atención haciendo énfasis en la adecuación sujeta a sus preferencias y posibilidades, como lo aborda Escudero9 en sus “leyes de alimentación”, específicamente la Ley de adecuación en la cual propone que la alimentación se debe adecuar al momento biológico, a los gustos y hábitos de las personas, a su situación socio-económica y a la/s patología/s que pueda presentar. Partiremos entonces por acordar con la definición de Nutrición que formuló Organización Mundial de la Salud y la define como “la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo. Una buena nutrición (una dieta suficiente y equilibrada combinada con el ejercicio físico regular) es un elemento fundamental de la buena salud. Una mala nutrición puede reducir la inmunidad, aumentar la vulnerabilidad a las enfermedades, alterar el desarrollo físico y mental, y reducir la productividad”. 9 Dr. Pedro Escudero: (Buenos Aires, Argentina, 11 de agosto de 1887 - Buenos Aires, Argentina, 23 de enero de1963) fue un médico argentino. Cursó el bachillerato en el Colegio Nacional Central y fue estudiante del doctor Ángel Gallardo. En 1902 egresó de la Facultad de Ciencias Médicas con Medalla de Honor; antes de recibirse desempeñó sus primeros cargos como Secretario del Círculo Médico Argentino. Creó en 1941 la Asociación Argentina de Nutrición y Dietología, destinada a reunir a sus discípulos y a todos los interesados en el progreso de esta rama de la ciencia. En 1945 se crea, gracias a su impulso, la Cátedra de Cocina Dietoterápica. Creo las Leyes de la Alimentación para conocer la normalidad de un plan alimentario. Estas normas se denominan: Ley de la Cantidad, Ley de calidad, Ley de armonía y Ley de adecuación. 22 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Entendemos por un lado que la malnutrición no solo hace referencia a la desnutrición sino también al sobrepeso y la obesidad, actualmente considerados un problema para la salud pública, para la cual se ha convertido en uno de los principales desafíos debido al incremento en las estadísticas. Por otro lado, consideramos a la buena nutrición como una alimentación completa y equilibrada en todas las etapas de la vida. Ahora bien muchos factores intervienen en el logro de este objetivo: disponibilidad de alimentos, accesibilidad a los mismos, hábitos alimentarios, costumbres y creencias culturales, etc. Con un objetivo educativo, la Asociación Argentina de Nutricionistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) diseñaron y publicaron en el mes de Noviembre del año 2000 las “Guías Alimentarias para la Población Argentina”, la misma está constituida por 10 mensajes principales y varios secundarios orientadores para la realización de una alimentación saludable. Dado que la práctica de enfermería está orientada hacia la promoción de la salud y al valor preventivo que tiene una alimentación adecuada, es necesario que esa promoción se sostenga en las 4 leyes enunciadas (suficiente, completa, armónica y adecuada) para todas las etapas de la vida. Es de suma importancia que el estudiante de enfermería cuente con los conocimientos y herramientas necesarias para poder realizar dicha tarea, dirigida a individuos, grupos etáreos (escolares, adolescentes, adultos mayores, etc.), grupos con la misma situación biológica (embarazadas, mujeres en período de lactancia) y comunidades; a través de la educación alimentaria nutricional (E.A.N): proceso activo de transferencia de información, desarrollo de actitudes positivas y modificación de conductas alimentarias nocivas, que apunta a la promoción del buen estado de nutrición y de salud de un individuo o grupo10. Para tal finalidad en la presente unidad se trabajarán contenidos referidos a la composición química de los alimentos y la función que cumplen los nutrientes en el organismo, las características de una alimentación saludable, el valor simbólico asignado a los alimentos y la 10 Elsa Longo; Silvia Lema; Alicia Lopresti (2001). Guías Alimentarias para la Población Argentina. Manual de multiplicadores. Asociación de Nutricionistas y Nutricionistas Dietistas. Argentina. 23 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA valoración del estado nutricional. Lo anterior es contenido de la enseñanza así como el centrarse en el sujeto teniendo en cuenta las adecuaciones antes mencionadas, propiciando el desarrollo de hábitos alimentarios saludables, principalmente en la niñez y la adolescencia, para prevenir enfermedades en la edad adulta. También es tarea del profesional enfermero asesorar sobre planes de alimentación equilibrados, promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, enseñar a utilizar los recursos disponibles, respetar costumbres y creencias culturales positivas en relación a la preparación y el consumo de alimentos, valorar el estado nutricional de individuos o comunidades y detectar situaciones de riesgo y efectuar derivaciones oportunas. BIBLIOGRAFÍA Bárbara Kozier (2008). Fundamentos de Enfermeria. Conceptos, proceso y prácticas. Ed. Pearson Prentice Hall. 8va edición, Volumen I. Capítulo 22: “Promoción de la salud en la juventud y la madurez”. Pag. 393. 24 Krause (2000). Nutrición y Dietoterapia. México, Editorial Interamericana- McGrawHill,. Laura López; Marta Suarez (2005). Fundamentos de Nutrición Normal. Argentina, Editorial El Ateneo. Elsa Longo; Silvia Lema; Alicia Lopresti (2001). Guías Alimentarias para la Población Argentina. Manual de multiplicadores. Asociación de Nutricionistas y Nutricionistas Dietistas. Argentina. Brunner & Suddarth (2005). Enfermería Médico Quirúrgica. Editorial Interamericana McGraw- Hill. Ma. Elena Torresani; Ma. Inés Somoza (2009). Lineamientos del cuidado nutricional. Argentina, Editorial Eudeba. Daniel Girolami; Carlos Gonzalez Infantino (2008). Clínica y Terapéutica en la Nutrición del Adulto. Argentina, Editorial El Ateneo. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA José M. Xandri Graupera. Enfermería Global. www.um.es/eglobal/ (Noviembre 2003) Nº: 3. Valoración Nutricional. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES En un primer momento es pertinente que los estudiantes integren en sus saberes los procesos que a lo largo de la vida van determinando el pasaje a la adultez y los cambios físicos, psicosociales y fisiológicos que esto implica. Proponemos a modo de ejemplo para dicho fin, el abordaje de la bibliografía de Perry-Potter, capítulo 11, página 232: “Cuidados de Enfermería en el Adulto Joven y de Mediana Edad”. GUÍA DE ORIENTACIÓN A LA LECTURA Propósitos Se propone profundizar la categoría de Cuidados de Enfermería en el Adulto Joven y de Mediana Edad, a través de una Guía de orientación a la lectura, sobre la bibliografía para analizar de Perry-Potter, capítulo 11. Objetivos Que los estudiantes logren: Analizar los cambios físicos, psíquicos y fisiológicos en esta población. Reflexionar sobre el significado de la familia en esta etapa. Describir los problemas referentes a la salud, más frecuentes en el adulto que atraviesa estas etapas. Aplicar el Proceso enfermero en la atención sanitaria de Adultos jóvenes y de mediana edad. 25 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Consignas: Formar grupos cooperativos de trabajo de 5 integrantes. Entregar un trabajo por grupo especificando en la portada el nombre y apellido de sus integrantes. 1) Leer en grupo y analizar la sección de “Adulto joven” (pág. 232). 2) Realizar un cuadro comparativo enumerando los Cambios físicos, cognitivos y psicosociales (pág. 233).en el Adulto Joven. 3) Debatir en grupo y reconstruir11 los factores de Riesgo para la salud (pág. 236), en esta etapa de la vida. 4) Realizar un cuadro comparativo enumerando los Cambios físicos, cognitivos y psicosociales en el Adulto de Mediana Edad (pág. 243). 5) Debatir en grupo y reconstruir los “Cuidados intensivos” y la “Recuperación y Atención continuada” (pag.248) en el Adulto de mediana edad. 26 Abordaje del adulto mayor Siguiendo un orden cronológico en el recorrido de las propuestas de enseñanza se sugiere iniciar el abordaje del adulto mayor. Es pertinente combinar en las clases variadas estrategias de enseñanza y actividades que permitan a los estudiantes apropiarse de conceptos significativos y técnicas apropiadas en torno a la valoración de estos sujetos. Se facilitan algunos ejemplos que pretenden guiar el trayecto del proceso de enseñanza Y aprendizaje y que pueden ser reemplazados por otros que cumplan el mismo objetivo en la transmisión de saberes y técnicas. Las propuestas de enseñanza sugeridas para este fin a modo de ejemplo son las siguientes: 11 Reconstruir: reproducir el texto a partir del análisis personal/grupal. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Dispositivo de inicio Se puede iniciar este espacio con Torbellino de ideas, abriendo un intercambio con los estudiantes y realizando algunas preguntas críticas. Esto permite provocar conceptos e indagar sobre los inclusores previos de los estudiantes, como momento inicial de la exposición. ¿Qué es envejecer? ¿Envejecer es sinónimo de enfermedad? ¿Es relevante la visión social del anciano, en las intervenciones de enfermería? ¿De qué manera llamamos a los adultos mayores con los que trabajamos? Luego del intercambio pueden presentarse categorías centrales al respecto. Otra manera de comenzar…. En el contexto del proceso enseñanza y aprendizaje el docente resalta en sus clases sobre la importancia de la autonomía, esperable en el profesional de enfermería en momentos que requieran de sus intervenciones y resolución de problemas. Por esta razón sugerimos comenzar a estimular su autonomía en el espacio áulico, permitiendo que sean los estudiantes quienes elijan desde qué estrategia comenzar a abordar el tema. En este sentido sugerimos a los docentes plantear las opciones posibles en el abordaje inicial: una canción, un estudio de caso o la proyección de un fragmento de la película Las ballenas de agosto. Es decir al alumno se le propone elegir una de las alternativas ofrecidas12. Canción Se sugiere trabajar con la canción “La vejez”, interpretada por Alberto Cortez, por considerarla una buena “entrada” para este propósito. La actividad puede estar pensada en términos de diálogo y preguntas divergentes del docente: ¿Qué sentimientos despertó en usted, cada imagen vista y la letra de esta canción? ¿Con qué párrafo o imagen particular se sintió más identificado? ¿Por qué? 12 Esta actividad propone que el estudiante a través de una canción, un caso o una película analice lo elegido poniendo en juego las ideas o conocimientos previos. 27 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA En las imágenes que acompañan la canción se evidencian variados cambios relacionados con la vejez. ¿Cuáles recuerda o considera más significativos? Canción “La vejez” disponible en: www.youtube.com/watch?v=4ANFp_JuFDA Estudio de “caso” Pautas y consignas para el trabajo: La propuesta consiste en profundizar la lectura del “caso” presentado. Una vez abordada la realidad del “caso”, el estudiante deberá contestar, en forma escrita, las preguntas críticas, explicitadas al final del texto. La vejez no es para flojos 28 El envejecimiento determina cambios biológicos inevitables en todos los seres vivientes. Este caso examina el deterioro de las funciones biológicas que se produce en el perro de familia, relacionándolo con el envejecimiento de los seres humanos. Estas son grandes ideas en las que se basa el caso: El envejecimiento es un proceso normal cuya consecuencia natural es el deterioro de las funciones biológicas. El deterioro de la piel, el pelo, los músculos, la visión y la audición, así como la pérdida de los dientes y ciertas enfermedades crónicas son fenómenos vinculados al envejecimiento. El envejecimiento afecta a todas las formas de vida. Los seres humanos no envejecen de manera uniforme; el deterioro biológico puede retardarse. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Relato del Caso Keela yacía inmóvil; sus ojos oscuros reflejaban el dolor que sentía. Cada vez que me acercaba para tocarla, gemía y me miraba como diciendo: “Ayúdame. Por favor, ayúdame.” Yo no podía soportarlo. Sabía que mi perra se moría y que la mejor decisión que podía tomar mi familia era sacrificarla. Si bien uno seguía esperando que un milagro, un inexplicable beso mágico, reviviera a mi perra y le permitiera correr y jugar un día más. ¿Por qué los perros y las personas tenían que envejecer y morir? Keela entró a formar parte de mi familia antes de que yo naciera, de modo que en realidad era el primer hijo de nuestra familia. Era la más pequeña de una camada de cuatro perros esquimales, la única que quedaba cuando mamá y papá contestaron el aviso que decía: SE VENDEN CACHORROS DE PERRO ESQUIMAL DE TRES MESES. Papá le dijo a mama que el cachorro más pequeño de una camada no era una buena inversión. Probablemente sería un animal enfermizo y no viviría mucho tiempo. Pero Keela cuyos enternecedores ojos oscuros parecía como si llevaran anillos negros pintados a su alrededor, metió su nariz fría y húmeda en el oído de mamá y eso basto. Mamá no escucho ni una sola palabra de lo que decía papá sobre la salud y la longevidad. Hicieron un cheque por 250 pesos y lo entregaron al criador de perros. Maáa tomó en brazos a Keela y la metió en el auto. Era como tratar de envolver maíz frio. De algún modo, Keela sabía que iba camino a su hogar. Los perros tienen un ciclo de crecimiento distinto del de las personas. Cuando Keela cumplió un año ya había alcanzado su talla de animal adulto, aunque en muchos aspectos seguía siendo un cachorro. No era un perro grande como un ovejero alemán o un collie, pero tampoco pequeño, como los de esas razas diminutivas que no superan el tamaño de un gato. Supongo que tenía el tamaño adecuado para un perro. Cuando yo era pequeño su tamaño era mayor que el mío, pero cuando cumplí los diez años me llegaba a las rodillas, por supuesto cuando se paraba sobre sus patas traseras aun podía apoyar las delanteras en mis hombros y lamerme la cara. Incluso cuando yo tenía 10 años. Se dice que cada año de vida de un perro equivale a siete años de vida de un ser humano. Por lo tanto, cuando yo nací, Keela tenía el equivalente de 21 años humanos. O sea que tenía edad suficiente para ser algo así como una hermana mayor. En los recuerdos de mi niñez, incluso en los más lejanos, siempre aparece Keela. No puedo ni imaginar cómo hubiera sido mi familia sin Keela. Antes de que naciera mi hermano Franco, Keela era mi amiga y compañera inseparable. Incluso antes de que yo aprendiera a caminar, mi madre, cuando me llevaba afuera de mi cochecito, le decía a Keela: “Muy bien Kees. Ahora cuídalo a Tommy. Volveré en unos minutos, pero vigílalo y no lo dejes hacer travesuras.” 29 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Cuando estaba en segundo grado, resultaba claro que para Keela yo era su amo, más que ningún otro miembro de la familia. No sé cómo sucedió, pero las cosas se encarrilaron así. Yo era que le daba de comer todas las mañanas. Jugábamos en el parque con el disco volador, y también la llevaba conmigo a mis sesiones de entrenamiento para que me viera jugar al futbol. Y por supuesto, era en mi cama donde dormía todas las noches. Salvo, claro está, cuando mi madre entraba en el dormitorio, la veía y le ordenaba que se bajara. Pero incluso entonces lo que hacía era bajarse de un salto, sentarse en la alfombra y esperar a que mi madre se fuese. Tan pronto como ella se había ido, Keela volvía a treparse a la cama. Por la mañana, lo primero que yo veía al abrir los ojos era su lustroso pelaje gris y negro. Un hecho curioso es que, cuando uno vive con otra persona, prácticamente no nota su crecimiento. Mi abuela por ejemplo, que vive en Victoria y solo nos ve dos veces por año, siempre nos dice” ¡Caramba, cuánto han crecido”! cuando nos ve a Franco y a mí. Y mi madre dice “¿Sí?” como si no se hubiera dado cuenta. Luego nos hace parar contra la pared de la cocina, en la que ha ido marcando nuestra estatura desde que aprendimos a caminar... “Tienes razón mama” dice, “Tommy ha crecido dos centímetros y medio desde la última vez que viniste a visitarnos. Y Franco ha crecido… ¿Puedes creerlo? Casi cuatro centímetros. ¡Dios mío!”. Yo nunca me di cuenta de que la estatura de Franco aumentara, y sé que Franco nunca se fijó en la mía. Tal vez necesitábamos que la abuela viniera y lo mencionara. “Y mira a Keela” dice mi abuela. “¿Que tiene?”, dijo mamá. ”Nada, solo que veo que parte de su pelo negro está empezando a ponerse gris, y también tiene pelo gris alrededor de la boca. Se está poniendo vieja hija, vieja como yo” Es curioso que la abuela dijera eso, porque cuando lo hizo y observé con cuidado, vi que tenía razón. Keela tenía el pelo canoso alrededor de la boca. Y la abuela tenía la cabeza completamente canosa. Pero yo nunca lo había notado hasta que la abuela vino a visitarnos. Yo estaba en sexto grado cuando por primera vez, Keela se enfermó de verdad. Cuando me levanté esa mañana Keela no estaba en mi cama, ni debajo de ella; ni siquiera estaba en la habitación. La encontré hecha un ovillo en la cocina, cerca de la cocina de gas. “¿Qué te pasa Keela? ¿Qué te pasa muchacha?” me incliné, le di unas palmaditas en la cabeza y noté que temblaba. Yo no quería ir a la escuela ese día. Pero mamá dijo que iba a ir a llevar a Keela para que la viera la doctora Wagner, una veterinaria especializada en perros y gatos. En la escuela me sentía preocupado y no podía concentrarme en nada. Cuando 30 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA en clase de Estudios sociales el Sr. Fox, me hizo una pregunta importante sobre los ríos de Brasil, tuvo que reprenderme por no prestar atención. Él no sabía que mi perra era para mí más importante que los ríos de Brasil. Mamá me esperó en la parada del ómnibus. Pienso que sabía que yo estaría preocupado. Puso su brazo sobre mis hombros y caminamos juntos hasta la casa. Si las noticias iban a ser malas, prefería no oírlas. ”Va a estar bien Tommy”, me dijo con una voz que reflejaba, cierta duda. “Como sabes Keela se está poniendo vieja, y tiene algo que afecta a menudo a las personas viejas y los perros viejos.se llama diabetes. Significa que algo anda mal en la forma en que su cuerpo metaboliza los carbohidratos, es decir, los azúcares y las féculas.” También noté que sus patas se torcían un poco. Cuando la llevamos al consultorio de la doctora Wagner para su revisión semestral, esta notó que Keela tenía una artritis incipiente. La artritis es una enfermedad que ataca a las personas y a los perros viejos, y afecta a las articulaciones de las caderas, las rodillas y los dedos.las articulaciones inflamadas causan dolor y pérdida de movilidad. Keela tenía entonces quince años perrunos y ciento cinco años humanos. Era una perra vieja. La doctora Wagner, después de revisarla opinó que su estado era satisfactorio y nos dijo, que si la artritis le producía molestias, podíamos darle aspirina. Cuando le pregunté si necesitábamos tomar alguna precaución especial, respecto del ejercicio, contestó que Keela podía juzgar mejor que nadie lo que estaba en condiciones de hacer. “Es decir”, me explicó, que si siente bien, correrá y jugará contigo. Si no, ya verás que no lo hace. Es así de simple. Deja que ella te diga cómo se siente.”. Asentí con un movimiento de cabeza; había entendido perfectamente. Keela siempre encontraba el modo de decirme lo que sentía. En los tres años que siguieron pasé de la escuela primaria a la escuela secundaria y comencé a participar en un gran número de actividades extracurriculares, por lo que estaba mucho tiempo fuera de casa. Es curioso lo que sentía al ver como mi perra se deslizaba cuesta abajo, hacia la vejez. No puedo explicarlo, pero no quería mirarla. No sé si porque no era la perra que yo amaba, sino un ser viejo. Y decrépito, que daba vueltas por la casa, o porque no podía soportar verla en ese estado. La evitaba tanto como me fuera posible. Todos sabíamos que tenía los días contados, pero casi no hablábamos de ello. Mamá dijo que mientras no sufriera mucho y disfrutara de su comida, seguiríamos cuidándola y queriéndola. A mí me pareció bien. Un día, cuando estaba en la biblioteca estudiando para un examen de ciencias naturales, reparé en un libro sobre el envejecimiento. Lo tomé del estante y me puse a hojearlo. Cuando uno envejece, decía el libro, se producen en el cuerpo y en su funcionamiento diversos cambios relacionados con el proceso natural de deterioro que sobreviene con la edad. Se observan cambios en el aspecto, como las arrugas de la piel y la 31 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA pérdida del cabello; huesos porosos, débiles y propensos a las fracturas; disminución de la masa corporal; deterioro de las articulaciones; pérdida de las piezas dentarias; disminución de la eficiencia cardiovascular; deterioro de la visón y la audición; pérdida de la memoria. Cerré el libro y lo devolví al estante pensando “Demonios, ciertamente la vejez no es para flojos”. Lo que le sucedía a mi perra era que presentaba algunas de esas afecciones propias del envejecimiento, y de nada servía que cerrara los ojos para no enterarme. Eso era lo que le pasaba a la gente y a los perros cuando envejecían. También me pasaría a mí. Pero no en los próximos años, o algo así. Entender el envejecimiento no me ayudó a aceptarlo. Seguí evitando a Keela. También pensé que empezaba a sentir un olor extraño. Llegó un momento en que Keela ya no se levantaba. Permanecía echada en el suelo inmóvil. Me acerqué a ella y vi el dolor reflejado en sus ojos. Keela no entendía lo que le pasaba y yo no podía explicárselo. Traté de decirle con la mirada que lamentaba no haber sido un buen amigo para ella en su vejez. Esperaba que lo comprendiera, pero no me sentía muy seguro de ello. Mamá nos hizo sentar a Franco y a mí, a la mesa de la cocina “Esta decisión la tiene que tomar la familia”, dijo “No la voy a tomar sola. Es necesario que todos estemos de acuerdo. Pero sé que lo más humanitario es hacer que Keela se duerma para siempre. Es una crueldad dejarla sufrir” Franco se levantó de golpe y derribó su silla con gran estruendo. “No me importa”, dijo, pero se notaba que le importaba mucho. ”No hay ninguna posibilidad de que se cure” pregunté, mirando a mamá y esperando que hiciera un milagro. “Querido, Keela tiene ciento treinta tres años humanos. Ha tenido una buena vida, la hemos amado y ella nos ha amado a nosotros. Es tiempo de dejarla partir”. La doctora Wagner vino a casa y todos acariciamos a Keela, mientras le aplicaban la inyección que pondría fin a su sufrimiento. Cuando todo terminó corrí al jardín me abrasé al cedro y lloré. Esa tarde Franco, mamá y yo, cavamos un hoyo junto al cedro y enterramos a nuestra perra. ¿Por qué no podía vivir cinco, diez o veinte años más? ¿Por qué la gente y los perros tienen que envejecer y enfermarse? No es justo. 13 Selma Wasserman . Extraido del libro, Estudio de casos como método de enseñanza, año 1994, Amorrortu Editores, apéndice F “La vejez no es para flojos”, Pag. 297. 13 Selma Wasserman: (25 de julio de 1929, Brooklyn) es una escritora, pedagoga e investigadora del campo de la didáctica, profesora emérita de la Facultad de Educación en la Universidad Simon Fraser destacada por su trabajo sobre el método de casos 32 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Preguntas críticas: Las arrugas, las canas y las pérdidas de pelo, suelen ser una consecuencia normal del envejecimiento, tanto en los animales como en las personas. ¿Por qué creen ustedes que esto ocurre en la vejez? ¿Cómo lo explican? La disminución de la capacidad auditiva, la agudeza visual y la memoria también están asociadas con el envejecimiento. ¿Por qué creen ustedes que esto ocurre con la edad? ¿Cómo lo explican? Si el deterioro biológico es una consecuencia normal del envejecimiento, ¿cómo se explican, la variabilidad de ese deterioro en los diferentes individuos? ¿Qué datos pueden proporcionar en apoyo a sus ideas? En este caso, a Tommy, le resulta penoso ocuparse de Keela, verla envejecida. ¿Cómo explican ustedes los sentimientos que el envejecimiento inspira en la gente? 33 C) Análisis de película: Las Ballenas de agosto Proyección de una edición del film: Las ballenas de agosto. (Disponible en DVD anexo.) Propósito: Ofrecer a los estudiantes un modelo de referencia que encierre los cambios y problemas más significativos que se presentan en esta etapa de la vida. El fragmento seleccionado muestra claramente los cambios físicos y cognitivos en el adulto y la forma en que distintas personas lo afrontan. Pautas y consignas para el trabajo: 1) Observar atentamente el fragmento editado de: “Las ballenas de agosto” 2) Formar grupos pequeños de no más de seis personas y abordar los siguientes temas por escrito: 3) Detección en envejecimiento. el fragmento de los problemas relacionados con el ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 4) Elija uno de los problemas mencionados en el punto 3, y determine qué tipo de intervenciones de enfermería contribuirían a su solución. 5) ¿Cuál es a vuestro entender la circunstancia más relevante, en relación con el fragmento visto? Fundamente su respuesta. Un fragmento de película: Como agua para chocolate Para trabajar los contenidos de alimentación y nutrición proponemos iniciar el encuentro con una invitación a reflexionar, luego de la proyección de una selección de escenas de la película Como agua para chocolate para más utilizando para comenzar a intercambiar la frase…..: “La alimentación no es simplemente una actividad cotidiana para cumplir una necesidad básica…” proponer a los estudiantes debatir sobre el rol de los alimentos en la vida diaria. Exposición didáctica: Alimentos, nutrientes, funciones A partir de allí y a través de una exposición didáctica se introducirán los conceptos de alimento, nutrientes y sus funciones. Para ello el momento de la introducción comenzará por una tarea grupal. Se entregará a cada grupo conformado, 3 etiquetas de diferentes alimentos para que puedan identificar lo siguiente: 1. Nombre del producto. 2. Ingredientes del alimento. 3. Componentes de la información nutricional. Luego se intercambiará sobre lo trabajado en los grupos y a partir de allí y a través se explicarán los conceptos de alimento, nutrientes y sus funciones. 34 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Aparato digestivo: Video El video: “Viaje virtual por el Aparato Digestivo.”. Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD) (disponible en: http://www.youtube.com/wach?v=mDddRrcb668) permitirá dar a conocer la digestión, absorción y metabolismo de las sustancias nutritivas. (Disponible en DVD anexo.) Grupos de alimentos 1) Proponemos abordar los contenidos de grupos de alimentos y nutrientes aportados por cada grupo, a partir de la Gráfica de la Alimentación Saludable, invitando a los estudiantes a observar: 1. Alimentos que componen cada grupo. 2. Nutrientes aportados por los mismos. 35 3. Proporciones de cada grupo de alimentos. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 2) Luego de la observación elegirán a un compañero para que detalle los alimentos que ingirió el día anterior y completen el siguiente cuadro: ALIMENTOS Función principal Grupo de alimentos Nutrientes al que pertenece que aporta el del nutriente alimento DESAYUNO ALMUERZO 36 MERIENDA CENA COLACIONES Finalmente cada grupo realizará una exposición de lo trabajado para la aclaración de las dudas existentes. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Los 10 mensajes de las Guías Alimentarias para la Población Argentina y las leyes de la alimentación podrán ser introducidos a partir de una tabla de aseveraciones donde los estudiantes tendrán que marcar verdadero o falso: PARA LOGRAR UNA ALIMENTACIÓN SALUDABLE. MENSAJES V: verdadero / F: falso 1. Es bueno comer con moderación e incluir alimentos variados en cada comida. 2. Es suficiente consumir 3 veces por semana leches, yogures o quesos. 3. Es bueno comer diariamente frutas y verduras de todo tipo y color. 4. Es bueno consumir solo carnes blancas, evitar las carnes rojas. 5. Es bueno preparar las comidas con aceite preferentemente crudo y evitar la grasa para cocinar. 37 6. No es necesario controlar el consumo de azúcar y sal. 7. No es bueno consumir variedad de panes, cereales, harinas, féculas y legumbres. 8. Es bueno disminuir el consumo de bebidas alcohólicas y evitarlo en niños, adolescentes, mujeres dando pecho y embarazadas. 9. El consumo de agua no influye en una alimentación saludable. 10. Es bueno aprovechar los momentos de las comidas para el encuentro y diálogo con otros. Luego se les entregará a cada grupo 1 o 2 “mensajes principales” con sus respectivos “mensajes secundarios”, los cuales serán leídos a la clase a medida que cada grupo exponga lo trabajado en la actividad. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Actividad: Valoración Nutricional. Se podría iniciar el tema: valoración del estado nutricional, proponiéndoles a los estudiantes reunirse en pequeños grupos y completar la frase “La valoración del estado nutricional es.......” Seguidamente y luego de leer las definiciones que han producido, y para abordar los contenidos se realizará la representación de una Entrevista alimentaria con los diferentes métodos de recolección de datos de ingesta. El rol del entrevistador lo realizará el docente y el de entrevistado, uno de los estudiantes. Finalmente se analizará en el grupo la escena representada. Video El video: “Manual Virtual de Antropometría” - Universidad Autónoma de Puebla en asociación con el Programa Delfín (disponible en: http://www.youtube.com/wach?v=m1YuqrPgcEU) permitirá introducir los conocimientos básicos en relación a como deben realizarse las diferentes mediciones antropométricas. A través de una exposición didáctica aprenderán a calcular el Índice de masa corporal (IMC) y su importancia analizando los parámetros bioquímicos e inmunológicos y el examen clínico nutricional. Una vez desarrollados los contenidos, se reunirán nuevamente en grupos para calcular el IMC de uno de los integrantes y releer la frase del inicio proponiéndoles volver a completarla. Luego se hará una puesta en común de lo trabajado. 38 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA UNIDAD II: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A SUJETOS CON ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO CONTENIDOS Valoración del sujeto con alteraciones del medio interno Medio Interno: Composición y regulación Alteraciones de los líquidos y electrolitos Alteraciones del equilibrio ácido-base Acidosis metabólica y respiratoria. Alcalosis metabólica y respiratoria . SENTIDO DE LA UNIDAD Abordar el cuidado desde una perspectiva holística nos lleva a pensar que cuando una persona padece algún tipo de enfermedad, independientemente de las afecciones corpóreas habrá una repercusión en toda la vida del sujeto que se termina traduciendo en una necesidad de adaptarse no sólo en lo corporal sino psicosocial y axiológicamente. Con esto, cuando valoramos un sujeto con trastorno del medio interno es muy probable que nos encontremos -si la valoración la hacemos desde Virginia Henderson- con casi la totalidad de las catorce necesidades alteradas. Por eso es fundamental que el estudiante entienda que los impactos de los desequilibrios hidroelectrolíticos pueden acarrear una diversidad de manifestaciones muy variadas y en todas las esferas del sujeto. Brunner y Suddarth (2001) El agua es el único solvente y el compuesto más abundante del cuerpo humano. El líquido corporal total varía de 45 % a 65 % del peso corporal en los adultos. Los factores que influyen en el volumen corporal son entre otros: la edad, el sexo y el volumen graso del cuerpo. En términos generales el adulto joven tiene un porcentaje de líquidos corporales más alto que el adulto mayor, y los varones más que las mujeres. Los obesos tienen menos líquido que los delgados, ya que las células grasas contienen poca agua (Pág 1248) 39 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Esta información debe estar presente a la hora de valorar a los sujetos de atención porque el dato exacto cobra relatividad cuando se lo contextúa con la realidad social e individual de cada uno. Entonces el 45-65 % del peso corporal no será lo mismo en un adulto que en un niño, en una persona bien nutrida que en una con trastornos de la alimentación. De la misma forma que no será igual el impacto a la hora de producir enfermedad en una persona contenida afectivamente que en una desprotegida o en un sujeto con trabajo que en uno desocupado. El agua corporal total está dividida en dos principales compartimentos, intracelular y extracelular. El líquido intracelular (LIC) es el líquido que se encuentra dentro de las células del organismo y representa el 80 % del agua corporal total; y provee a las células el medio acuoso normal necesario para su función química. El líquido extracelular (LEC)es el líquido que queda fuera de las células y comprende el líquido intravascular (plasma) y otros líquidos como el intersticial, cefalorraquídeo, intraocular, agua de los huesos, secreciones gastrointestinales y líquidos de los espacios potenciales. Los líquidos corporales normalmente mantienen una composición constante aun cuando el ingreso y egreso de líquidos y la cantidad de electrolitos disueltos dentro de los compartimentos varíen considerablemente. Las membranas semipermeables de las células del organismo permiten que los líquidos se desplacen del compartimento intracelular al extracelular. Sin embargo la composición de cada uno de los compartimentos se mantiene estable merced a la acción de varios mecanismos fisiológicos, a saber difusión, filtración, ósmosis, entre otros. Es fundamental el entendimiento de esta distribución, ya que cada vez que se valore el equilibrio de líquidos y electrolitos por medio de análisis de sangre se estará midiendo las concentraciones en el LEC concretamente en el medio intravascular que representa un 5 % del total de los líquidos corporales y desde allí se inferirá lo que ocurre en el resto de los compartimentos del organismo. Pero este será un dato numérico y falible si no se lo coteja con el estilo de vida de la persona y con sus características individuales y particulares de forma de vida, de hábitos y de elecciones Tal como expresan Brunner y Suddarth (2001) El equilibrio ácido-base está determinado por la regulación de la concentración del ion hidrógeno en los líquidos corporales y es la actividad de estos iones en solución la que determina la acidez de los líquidos dentro del organismo. Los 40 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA fluidos corporales pueden ser ácidos o bases. La acides aumenta directamente proporcional al aumento dela concentración de hidrogeniones (pH). El equilibrio entre los ácidos y las bases debe mantenerse en un rango de pH que no varíe de 7,35 a 7,45 en el LEC. El pH refleja la concentración de hidrogeniones en el organismo. Un valor de pH inferior a 7,35 es indicativo de acidosis mientras que un pH mayor a 7,45 refleja estado de alcalosis. Pequeñas variaciones por fuera de los parámetros de normalidad del pH alcanzan para provocar notables alteraciones en la velocidad de las reacciones químicas de las células. Las velocidades de reacción pueden aumentar o disminuir; por esto la regulación del cociente ácido-base (concentración de hidrogeniones) es uno de los aspectos más importantes de la homeostasis (Pag.1249). Ahora esta homeostasis no será tal si no se toman los recaudos para tratar de entender y comprender cada dato en la subjetividad que implica cada persona y priorizando la idea de que el dato objetivo no aporta ni define nada si se valora un sistema o aparato y no la totalidad del sujeto La finalidad de esta unidad será permitir que el estudiante de enfermería sea capaz de valorar si hay déficit en el volumen de líquidos y las variaciones del estado ácido-base, como así también de implementar los cuidados necesarios para prevenir, y llegado el caso corregir las consecuencias generadas por estas problemáticas. Y sobre todo el estudio de esta unidad deberá permitir que el estudiante entienda y tome como filosofía de su atención que quien tiene trastornos hidroelectrolíticos y del estado acido-base es una persona, y que como tal esos trastornos pueden afectar todas sus necesidades y sus relaciones. BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA Beare Patricia y Myers Judith (2000). Enfermería: Principios y práctica. Tomo I. Editorial Médica Panamericana. 4° edición. Beare Patricia G, - Myers Judith L. (1999). Enfermería medicoquirúrgica. Volúmen I. 3° edición. Editorial Harcourt Brace. Brunner y Suddarth (2001). Enfermería medicoquirúrgica. Volúmen I. 9° edición. Editorial Interamericana McGraw-Hill. 41 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA OPTATIVA Ferrera Rozman (2000). “Medicina Interna”. 14° edición. Madrid, Editorial Harcourt SA.. Thibodeau, G y Patton, K. (1995). Anatomía y Fisiología. Estructura y función del cuerpo humano. 2° edición. Madrid, Editorial Harcout Brace. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES A través de la exposición didáctica se explicitarán los conceptos fundamentales referidos al volumen y la composición de los líquidos corporales, los trastornos volumétricos, el concepto de pH, los desequilibrios acido básicos. Por medio de una demostración en gabinete se trabajará le técnica de venopunción y venoclisis. Los mecanismos de regulación de los líquidos corporales, las vías de ingreso y egreso, los mecanismos homeostáticos y los desequilibrios electrolíticos serán abordados con una guía de estudio con consignas de resolución individual las cuales serán retomadas en el aula por el docente a los efectos de aclarar las dudas que pudieran presentarse; y así también con consignas de resolución grupal que luego serán socializadas con el resto de los estudiantes en una exposición general ORIENTACIÓN DE LA LECTURA: MECANISMOS DE REGULACIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES , LAS VÍAS DE INGRESO Y EGRESO Y LOS MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS Introducción según Brunner y Suddarth. “Enfermería medicoquirúrgica”. 2001 El equilibrio de líquidos y electrolitos es un proceso dinámico y fundamental para la vida. Pero hay una variedad de situaciones que pueden romper ese equilibrio; por ejemplo una mayor pérdida de líquido y sodio con el ejercicio y la temperatura ambiental elevados pueden terminar por enfermar a las personas. 42 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA El porcentaje de ancianos respecto de la población general es cada vez mayor en nuestras sociedades. Se trata de personas que tienen necesidades de enfermería especiales porque tienen una mayor propensión a sufrir trastornos hidroelectrolíticos. Los ancianos sufren cambios en el equilibrio hidroelectrolítico normal producto del proceso de envejecimiento. Algunos de dichos cambios son la reducción del agua corporal total (de manera relacionada con el aumento del contenido corporal del grasa y la disminución de la masa muscular), capacidad menor de concentración de orina, reducción de la funciones cardiovascular y respiratoria, y trastornos de las funciones de regulación hormonales. Estos cambios se consideran como normales del proceso de envejecimiento, pero es preciso tomarlos en cuenta cuando un anciano se enferma, ya que predisponen a los trastornos hidroelectrolíticos. La enfermera necesita entender la fisiología del equilibrio de líquidos y electrolitos y del equilibrio ácido-base para anticipar, identificar y responder a posibles desequilibrios en cualquiera de estas áreas. OBJETIVOS Identificar los distintos mecanismos de regulación de los líquidos corporales Conocer las vías de ingreso y egreso de líquidos y electrolitos Comprender los mecanismos homeostáticos que intervienen en la regulación del medio interno ACTIVIDADES A. Realice una lectura detenida de la bibliografía propuesta: Enfermería Medicoquirúrgica Vol I. Capítulo 13. Equilibrio y desequilibrios de los líquidos y electrolitos. Brunner y Sddarth. 9° edición. Editorial Mc Graw-Hill. B. Resuelva las siguientes consignas 1) Complete el siguiente cuadro especificando la definición de los cuatro mecanismos de regulación que intervienen en la diálisis y si hay o no gasto de energía 43 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Mecanismo de Concepto Gasto de energía regulación OSMOSIS DIFUSIÓN FILTRACIÓN 44 TRANSPORTE ACTIVO 2) El organismo obtiene agua y electrolitos en forma natural de los alimentos y bebidas que ingiere el sujeto. En situaciones excepcionales (enfermedad) puede incrementarse a través de la vía endovenosa o nasogástrica. 3) Mencione y explique brevemente las vías de egreso de los líquidos y electrolitos. 4) Nuestro organismo tiene mecanismos homeostáticos que mantienen la composición y volumen de líquidos corporales dentro de una estrecha escala de normalidad. Explique sintéticamente como hacen los riñones, el corazón y ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA los vasos sanguíneos, los pulmones, la hipófisis, las glándulas suprarrenales y las glándulas paratiroideas para lograr este equilibrio. 5) Para el desarrollo de la siguiente actividad los estudiantes deberán dividirse en cuatro grupos y luego exponer brevemente uno de los desequilibrios electrolíticos correspondiente, siguiendo las pautas que se le presentan en el siguiente cuadro: Desequilibrio Definición electrolítico etiología y Manifestaciones Clínicas Evaluación Tratamiento diagnóstica Hiponatremia (Déficit de Na) Hipernatremia (Exceso de Na) Hipopotasemia (Déficit de K) Hiperpotasemia (Exceso de K) ACTIVIDAD : DESEQUILIBRIOS DEL ESTADO ACIDO-BASE Y CUIDADOS Se trata de que los estudiantes puedan comprender y comiencen a orientarse respecto de los desequilibrios del estado acido-base, para luego poder encaminar los cuidados pertinentes se les pedirá que en su lugar de trabajo elijan un sujeto de atención al que se le haya realizado gasometría arterial y que analicen los resultados valiéndose de la tabla que se les ofrece a continuación. Y luego en el aula se realizará la discusión de las concusiones a las que hayan arribado y se priorizarán las intervenciones apropiadas para cada caso en particular Se basa en el supuesto que los valores promedios son los siguientes: 45 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA pH= 7,4 PaCO2= 40 mmHg HCO3 = 24 meq/l 1) En primer término analice el pH. Puede ser alto, bajo o normal: pH mayor de 7,4 (alcalosis) pH menor de 7,4 (acidosis) pH igual a 7,4 (normal) 2) II- El paso siguiente consiste en identificar la causa principal del desequilibrio. Esto se logra evaluando la PaCO2 y el HCO3 en relación con el pH: pH mayor 7,4 (alcalosis): a. Si la PaCO2 es menor a 40 mm Hg, el trastorno principal es alcalosis respiratoria b. Si el HCO3 es mayor a 24 meq/l, el trastorno principal es alcalosis metabólica. pH menor 7,4 (acidosis) a. Si la PaCO2 es mayor a 40 mm Hg, el trastorno principal es acidosis respiratoria b. Si el HCO3 es menor a 24 meq/l, el trastorno principal es acidosis metabólica 3) III- El paso siguiente es averiguar si se ha iniciado la compensación. Esto se logra observando otros valores que no corresponden al trastorno primario. Se se desplazan en la misma dirección que éste último, la compensación está en curso. Considérense los valores siguientes de los gases arteriales: a. pH 7,20, PaCO2 = 60 mm Hg, HCO3 = 23 meq/l b. pH 7,40, PaCO2 = 60 mm Hg, HCO3 = 37 meq/l En “a” hay acidosis respiratoria. Nótese que la concentración de dióxido de carbono es alta y la de bicarbonato es normal (acidosis respiratoria no compensada) 46 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA En “b” la concentración de dióxido de carbono todavía es alta pero ha aumentado la de bicarbonato, lo que indica la tendencia a la restauración del pH normal (acidosis respiratoria compensada) Actividad Integradora: En grupos de no más de cuatro personas analicen estos casos, teniendo en cuenta que en cada uno de ellos hay un desequilibrio hidroelectrolítico instalado o por instalarse y luego comparen sus respuestas con las que aparecen al final de esta unidad. En nota al pie adjuntamos algunas claves de respuesta de esta actividad14. Caso 1 Durante el informe de cambio de turno, la enfermera del turno noche le dice que Juana Cisneros, una mujer de 92 años, con una bronquitis aguda complicada con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, estuvo inquieta durante la noche, y se la sedó con Diazepán, a una dosis de 5 mg por vía oral, a los dos de la madrugada. Por la mañana, cuando va verla observa que la Sra. Cisneros está aturdida, confusa y desorientada. ¿Qué problema piensa que presenta? Argumenten desde los contenidos tratados en esta unidad. 47 14 Caso 1: El cambio brusco que la sra. Cisneros sufre en su estado mental está causado probablemente por un cambio en el pH y un aumento de la PCO2. La sedación en los sujeto de atención ancianos con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica da lugar a hipoventilación y a incapacidad para eliminar CO2. Frecuentemente esto origina hipercapnia, acidosis respiratoria y confusión. Extraiga una muestra de sangre para gasometría y controle estrechamente al sujeto de atención. Administre oxigeno si es necesario. Caso 2: El edema y la distención de las venas del cuello se deben a una insuficiencia cardíaca derecha crónica, probablemente como consecuencia de insuficiencia cardíaca izquierda crónica, causada por enfermedad cardíaca vascular. Esto produce un aumento de la resistencia a la presión de circulación venosa. El signo revelador de la insuficiencia cardíaca izquierda es la distención de las venas del cuello, cuando el sujeto de atención está incorporado. Caso 3: El sr. Rey tiene una acidosis, probablemente de origen respiratorio, que se refleja en su PCO2 alta. Caso 4Es obvio que la Sra. Lijo está reteniendo líquidos en exceso, a pesar de su tratamiento diurético, por lo que tiene un cierto grado de insuficiencia cardíaca congestiva. Informe al médico de sus hallazgos. Luego, hable con el sujeto de atención sobre la ingesta de sal y otras limitaciones dietéticas. Adviértale que se fije en la cantidad de sal que llevan los bombones y demás regalos que le traigan las visitas Caso 5: A medida que los riñones empiezan a fallar, pierden su capacidad de concentrar la orina. Para controlar la cantidad habitual de solutos que contiene la orina, el sujeto de atención con una insuficiencia renal tienen que beber y eliminar más cantidad de agua de lo normal. Por ello, la poliuria y polidipsia son los primeros signos de avance de la insuficiencia renal. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Caso 2 Miguel Romero ingresó a la UCI con un edema pulmonar agudo, debido a una enfermedad cardíaca de la válvula aórtica. Los tres días que estuvo en la unidad de cuidados intensivos transcurrieron sin que aparecieran complicaciones, y ha sido trasladado a su unidad. Sus signos vitales son estables: TA 130/90 mm Hg; P 92 pulsaciones por minuto y una frecuencia respiratoria de 28 por minuto. En su valoración inicial presenta un edema maleolar de tres cruces y una distención moderada de las venas del cuello, con la cama elevada a 45°. A la auscultación, sus pulmones están normales. ¿Qué está ocasionando su edema y la distención de las venas del cuello?. Argumente desde los contenidos tratados en esta unidad Caso 3 Roberto Rey, de 59 años, fue conducido al servicio de urgencias. Tiene dificultad para levantarse y cierta cianosis alrededor de los labios y lechos ungueales. Su presión arterial es de 180/88 mm Hg; la frecuencia cardíaca de 140 pulsaciones por minuto, y la frecuencia respiratoria de 48. Los valores de la gasometría arterial son los siguientes: pH 7,28; PCO2 60 mm Hg; PO2 60 mm Hg, y CO3H 38 meq/l. ¿Qué cree que está generando su estado?. Argumenten desde los contenidos tratados en esta unidad. Caso 4 Anastasia Lijo, de 50 años es trasladada a la unidad médica desde la unidad de cuidados intensivos, dónde se le trató un edema pulmonar agudo, debido a la descompensación de una enfermedad cardíaca hipertensiva. Está tomando Furosemida, 40 mg al día, y Metildopa, 250 mg por vía oral. Se le controla el peso diariamente, y ha engordado 900 grs. en los últimos dos días. Usted se da cuenta que falla ligeramente la respiración, y que tiene distendidas las venas del cuello, a pesar de tener la cama elevada en un ángulo de 45°. ¿Qué sospecha usted que le está pasando?. Argumenten desde los contenidos tratados en esta unidad. Caso 5 Marina de 64 años con una insuficiencia renal crónica. Sus cuidados de enfermería incluyen el control del balance, peso diario, y los niveles diarios de electrolitos, nitrógeno ureico (BUN) y creatinina en sangre. La diuresis de la sra. Valdez ha sido elevada, eliminando entre 2 y 3 litros 48 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA al día. A pesar de todo, sus niveles de BUN y creatinina son elevados. ¿Qué significa esto?. Argumenten desde los contenidos tratados en esta unidad. GLOSARIO DE LA UNIDAD Se sugiere que el profesor proponga en algunas unidades una actividad con los términos que remiten a los contenidos clave abordados. Para ello, se ofrece aquí un glosario que se puede usar como punto de partida: Acidosis Hipotónica, solución Alcalosis Isotónica, solución Difusión Hidrostática, presión Hipertónica, solución Ósmosis Osmolaridad 49 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA UNIDAD III: LOS SUJETOS DE ATENCIÓN EN EL CONTEXTO QUIRÚRGICO CONTENIDOS La cirugía. Conceptos generales. Ramas de la cirugía. Clasificación de las cirugías. Equipo profesional quirúrgico. El quirófano. Características edilicias del quirófano. El ambiente quirúrgico. Indumentaria quirúrgica. Colocación de la bata quirúrgica y guantes. Lavado de manos quirúrgico. La enfermería circulante de quirófano El estrés quirúrgico. Relación médico-sujeto de atención. El estrés profesional del 50 equipo de salud. SENTIDO DE LA UNIDAD Esta unidad pretende ampliar el horizonte de los estudiantes brindando conocimientos sobre la función que desempeña el enfermero en la asistencia del sujeto de atención quirúrgico. Serán diversos los enfoques que configuren el accionar de enfermería en el complejo contexto de la cirugía, en este sentido se sugiere trabajar con el grado de urgencia de las cirugías ya que una intervención quirúrgica urgente implicará un acompañamiento acorde y totalmente distinto al de la cirugías programadas. Ambas instancias requieren de un profesional observador, con conocimientos en los signos de alerta y resolutivo en casos de urgencia. En el caso de las cirugías programadas se sobreañaden a estas cualidades, las actividades relacionadas con la educación preoperatoria, identificando problemas reales o potenciales que tienen que ver con la cirugía: estado nutricional, estado mental, consumo previo de ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA medicamentos y la edad15 . Son amplias y valiosas las actividades de enfermería en el periodo perioperatorio, en tal sentido es relevante profundizar en estas funciones, reflexionando sobre las características y la responsabilidad que encierran. Teniendo en cuenta que la experiencia de este sujeto es única, resulta sumamente valioso interiorizar a los estudiantes sobre el periodo perioperatorio y las etapas que encierra: la fase preoperatoria que comienza en la decisión de operar y culmina cuando el sujeto pasa a la mesa de operación; intraoperatoria que da inicio cuando pasa a la mesa de quirófano y termina al ingresar a la sala de recuperación y postoperatoria que comienza al ingreso del sujeto en la sala de recuperación hasta la primer curación del sitio quirúrgico. Cada una de ellas posee temas significativos para analizar como por ejemplo el rol de la enfermera en la preparación del sujeto de atención y el consentimiento informado antes de la cirugía, conocimiento sobre las funciones de la enfermera circulante de quirófano, aplicación de estándares de la AORN16 de prácticas de cuidados en el quirófano y aplicación de los estándares de la ASPAN17 para enfermería perianestestésica durante la cirugía y la valoración de la respuesta de sujetos que ya han sido intervenidos. Del mismo modo es oportuno diferenciar las clasificaciones de las cirugías según su gravedad (cirugía mayor – cirugía menor); urgencia (programada, urgente o de emergencia) y objetivo (diagnóstica, ablativa, paliativa, reconstructiva, transplante, constructiva y estética). Una de las posibles actividades para trabajar en este sentido consiste en caracterizar y dar ejemplos de cada cirugía y reflexionar sobre las responsabilidades de enfermería en cada caso específico. Se propone trabajar también en un campo interesante que es la investigación dentro de la disciplina, motivando a los estudiantes en la búsqueda de artículos científicos, proponiendo temas relacionados y de actualidad como por ejemplo: Cirugía Robótica. Por medio de esta actividad los estudiantes promueven su desarrollo individual y no solo irán en busca de su 15 En cuanto a la edad como factor de riesgo se dedicara la próxima unidad para desarrollar los cuidados perioperatorios de enfermería en el anciano de manera integral. 16 AORN: Association of Operating Room Nurses creada en EEUU en 1956 con el objetivo de mejorar los cuidados enfermeros en el cliente quirúrgico, fue la encargada de elaborar unos criterios de práctica enfermera en los que se subrayan el alcance y las responsabilidades de los enfermeros perioperatorios. 17 ASPAN: American Society of Perianesthesia Nurses fue creada en 1998 para validar las acciones de enfermería en la fase postoperatoria o postanestesia dentro de las que distingue (1) identificar problemas en la valoración (2) validar la información disponible y (3) preparar al cliente para el acto quirúrgico tanto física como emocionalmente. 51 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA propio conocimiento sino que a la vez se irán familiarizando cada vez más con el conocimiento científico, no con el afán de sustituirlo por el cotidiano sino para que aprendan que ambos pueden coexistir. A modo de cierre se abordaran temas relacionados con la seguridad del sujeto de atención y del enfermero: lavado de manos quirúrgico y la técnica adecuada de colocación de elementos de barrera como guantes estériles, barbijo, gorro, botas y camisolín. BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA Harcourt Océano. Potter / Perry (2002). Fundamentos de Enfermería. 5ta edición. Volumen IV. Capítulo 49: “Cliente quirúrgico”. Pag.1687. Revista Nursing, 2008, volumen 26, número 1. Artículo de Wendy Tabor: “En la vanguardia de la cirugía robótica”. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES Las estrategias para implementar en esta unidad pueden adquirir distintos formatos, se puede dar inicio con estrategias directas como la clase expositiva didáctica para transmitir los conceptos más relevantes del tema y las incumbencias de enfermería en dicho contexto. En este contexto se sugiere elaborar un mapa conceptual presentando los contenidos en forma completa y organizada, de lo general a lo particular y que abarque los caminos a recorrer acompañando por la bibliografía y los recursos tecnológicos como videos y PPT, que se presentaran en una segunda instancia. Finalmente no puede estar ausente una clase en gabinete donde un sujeto de atención estandarizado - puede ser el docente o un estudiantecon un libreto previamente desarrollado sea atendido por el enfermero, quien deberá identificar las necesidades reales y potenciales del sujeto. DISPOSITIVOS DE INICIO En el inicio el docente puede realizar preguntas que den cuenta sobre el nivel de conocimientos que manejan los estudiantes sobre esta temática, se puede tomar como disparador un caso aleatorio y hacer preguntas sobre su manejo y sobre la importancia de ciertos aspectos: 52 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA ¿Cuál es la función que cumple el enfermero en los sujeto de atención quirúrgicos? ¿Qué es el consentimiento informado? ¿Quién está encargado de retirar los objetos de valor antes de que el sujeto de atención sea llevado a quirófano? MAPA CONCEPTUAL 53 Cuadro de autoría propia. ACTIVIDAD: ANÁLISIS DE VIDEOS Proyección de los videos: “Prevención de las infecciones en cirugías”. Partes I y II. (Disponible en DVD anexo.) ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Parte I: www.youtube.com/watch?v=_ApDlWVnUBw. (Disponible en DVD anexo.) Parte II: www.youtube.com/watch?v=nLegdgUZcXc . (Disponible en DVD anexo.) Antes de comenzar con la proyección de los videos es importante que el docente anticipe a los estudiantes la actividad complementaria que posteriormente realizaran, con la intención de que agudicen la observación y sepan manejar el contenido de lo que verán a continuación. Propósito: se propone a los estudiantes reconocer una situación quirúrgica en escenarios reales, que les permita observar el funcionamiento de este servicio a quienes no gozan de la posibilidad de hacerlo en las instituciones donde trabajan y mostrando el modo correcto de trabajo en equipo dentro del quirófano. Objetivos: Que los estudiantes logren: Integrar parte de la bibliografía facilitada en el inicio con esta estrategia visual. Comprender en qué consiste el trabajo en equipo dentro de un quirófano. Identificar su rol como enfermero en esta situación concreta Las actividades sobre esta proyección pueden dividirse en dos partes, en la primera se sugiere generar un espacio de intercambio donde los estudiantes puedan describir y expresar sus experiencias luego de la proyección de los videos. Es particularmente interesante el rol del docente como moderador del grupo planteando preguntas y monitoreando de qué manera han comprendido la situación presentada. En una segunda parte se le entregan a los estudiantes una guía orientativa de preguntas sobre lo que vieron. 54 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 1) Dentro del periodo perioperatorio: ¿qué fases son las que se describen y caracterizan en el video? 2) ¿Qué tipo de estrategias se sugiere en el video para evitar las infecciones en el sitio quirúrgico? 3) Describa que elementos debe llevar consigo un sujeto, al ingresar al quirófano. 4) En el video se habla de 10 objetivos centrados en la seguridad del sujeto de atención. Cite al menos tres de ellos fundamentando su desarrollo. 5) ¿En qué consisten las “Listas de verificación” y en qué momento se realizan? ORIENTACIÓN A LA LECTURA. ETAPAS: PREOPERATORIA , INTRAOPERATORIA Y POSTOPERATORIA Con el propósito de motivar la lectoescritura en los estudiantes, otra propuesta es partir de textos específicos y proponer una “lectura extractiva”, a partir del volcado de contenidos pertinentes de manera explícita en los espacios faltantes. A modo de ejemplo se muestran tres guías correspondientes a las etapas: Preoperatoria, Intraoperatoria y Postoperatoria respectivamente basadas en la lectura comprensiva de: Harcourt Océano. Potter / Perry. Fundamentos de Enfermeria. 5ta edición. Año 2002 Volumen IV. Capítulo 49. Cliente quirúrgico. Pag.1687. Cabe resaltar que estos modelos de guías solo son a modo de sugerencia, pudiendo el docente cambiar su formato y/o la bibliografía que considere apropiada. Tema: el sujeto de atención en el contexto quirúrgico. Proceso enfermero en la fase quirúrgica preoperatoria. 1. Coloque verdadero (V) o falso (F) a las siguientes afirmaciones La totalidad de los sujeto de atención que ingresan a la sala de quirófano, cumplen obligatoriamente con la misma preparación y exámenes previos. Durante la etapa preoperatoria una de las funciones de la enfermera es constatar si el sujeto de atención entiende la práctica que se le realizara y realiza un plan de cuidados 55 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA individualizados para él y su familia. La Diabetes Miellitus no es considerada un factor de riesgo para el sujeto de atención quirúrgico. La falta de información o motivos de la intervención por parte del sujeto de atención son considerados “dilemas éticos“ dentro de la disciplina enfermera. Estudios centrados en la evidencia (investigaciones) han demostrado que el tratamiento del dolor antes y después de las cirugía es satisfactoriamente controlado y documentado por parte de las enfermeras/os. Las pruebas y exploraciones diagnósticas previas a la cirugía, nunca son las mismas. Estas van a depender del tipo de intervención que deba realizarse el sujeto de atención. El “Consentimiento Informado” lo explica el cirujano, lo firma el sujeto de atención, la enfermera lo anexa a la historia clínica y es llevado a quirófano conjuntamente con el sujeto de atención. Durante la preparación del sujeto de atención, lo más recomendable la rasuración por medio de cremas. 56 2 Fármacos que suelen administrarse durante el periodo preoperatorio. Coloque el título del fármaco que corresponde a las siguientes definiciones. o Disminuyen los requerimientos de anestesia intraoperatoria y facilitan la inducción. o Aumentan el Ph gástrico y/o facilitan el vaciado gástrico disminuyendo el riesgo a aspiración. o Reducen el riesgo de infección. 3 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es verdadera? Marque con una cruz. Es factible que el sujeto de atención que manifieste alergia al látex, no se haya enterado y padezca otros tipos de alergias. Las toracotomías no presentan un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias. No es justificable que un sujeto de atención joven, en etapa preoperatoria, ataque ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA verbalmente a la enfermera La Insuficiencia Cardíaca Congestiva aumenta el riesgo de presentar disminución de la función cardiaca durante la intervención. Para el sujeto de atención tabaquista que debe ser intervenido quirúrgicamente, de nada valen los ejercicios de tos y respiración profunda, ya que sus secreciones están aumentadas. Los estertores y atelectasias empeoran durante la cirugía, es imprescindible la valoración de enfermería sobre el patrón respiratorio para individualizar los cuidados del sujeto de atención. Solo el anestesiólogo debe valorar las capacidades del sujeto de atención antes de la anestesia. El peristaltismo del sujeto de atención no se encuentra relacionado con la anestesia. El consumo prolongado de corticoides no aumenta la posibilidad de desgarros cutáneos. Al valorar el llenado capilar debe ser superior a 3 segundos. 4 Subraye la que no es verdadera. El médico es el único responsable de informar al sujeto de atención sobre la cirugía a realizársele. La presencia de la firma del sujeto de atención en el consentimiento informado, implica que este ha recibido información completa sobre la intervención. En ningún caso el médico está autorizado legalmente para intervenir, al sujeto de atención si éste no está informado. La explicación que el cirujano le dé al sujeto de atención, debe ser presenciada por otro miembro autorizado del equipo de salud. 5 Coloque verdadero (V) o falso (F) a las siguientes afirmaciones No es necesario que el sujeto de atención orine antes de la intervención quirúrgica, puesto que siempre se le debe colocar catéter vesical. Es la institución la que determina, qué se debe hacer con los objetos valiosos del sujeto de atención antes de la intervención. El ingreso del sujeto de atención al quirófano con una medalla religiosa en la ropa quirúrgica, aumenta el riesgo de su pérdida. 57 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Sin una preparación cutánea apropiada el riesgo de presentar una infección en el posoperatorio es elevado. Los factores que pueden causar infección en el posoperatorio son: cantidad y tipo de microorganismos , sensibilidad del huésped y puerta de entrada del microorganismo. 6 Subraye lo que no corresponde. Acciones de enfermería. Preparación del sujeto de atención el día de la cirugía: Comprobar el contenido de la historia clínica y el cierre de registros. Control de signos vitales. Prohibir las visitas 1 hora antes de la intervención. Protección de los objetos de valor. Administración de fármacos preoperatorios indicados por el cirujano. Comprobación de la retirada de prótesis. Hacer firmar el Consentimiento informado al sujeto de atención, ponerlo en su historia clínica y resguardarla hasta que el ,regrese del quirófano Preparación de intestino y vejiga. Antisepsia de la zona quirúrgico 7. Coloque verdadero (V) o falso (F) a las siguientes afirmaciones Las adicciones de substancias como el alcohol no provoca reacciones adversas en la etapa de anestesia. La cirugía produce incapacidad temporal o permanente y requiere ayuda en la fase de recuperación. No es necesario que la enfermera valore los sentimientos que despierta la cirugía en el sujeto de atención y su familia. 58 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Las cirugías ambulatorias implican mayor responsabilidad de enfermería para comprobar y organizar datos. La familia no representa un recurso importante para el sujeto de atención que presenta limitación física. 8. Complete la línea de puntos: Un componente esencial de establecer……………………… la fase preoperatoria es la capacidad para …………………………..… Las enfermeras deben conseguirlo de manera rápida pero al mismo tiempo de manera compasiva y efectiva. Tema: el sujeto de atención en el contexto quirúrgico Proceso enfermero en la fase quirúrgica intraoperatoria. 1. Coloque verdadero (V) o falso (F) a las siguientes afirmaciones Una vez en quirófano, únicamente el anestesiólogo se encuentra habilitado para colocar un catéter en el sujeto de atención. La enfermera se encargará de colocarle al sujeto de atención un catéter intravenoso de pequeño calibre para la perfusión de líquidos y productos sanguíneos. La enfermera es la encargada de contener al sujeto de atención una vez pasado a la mesa de quirófano, identificar al sujeto de atención, revisar el consentimiento, la historia clínica, resultados de laboratorio, pre quirúrgico, asegurarse que se le hayan retirado las prótesis y los objetos de valor. La temperatura de las habitaciones vecinas al quirófano no suelen estar más frías. El quirófano por normas de control de infecciones suelen tener acceso restringido de personas. El atuendo del equipo de profesionales de quirófano consta de bata, gorros, antiparras y botas. Los sujetos de atención sometidos a anestesia general no requieren monitorización con ECG de manera continua. 59 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA La oximetría de pulso es un indicador de la calidad de la ventilación del sujeto de atención. 2. Coloque como título el tipo de anestesia que corresponde a las siguientes definiciones. El sujeto de atención se encontrará inmóvil y pasada la cirugía no recordará la intervención. El sujeto de atención se mantiene sedado, con disminución de la ansiedad, con signos vitales estables y mínimos riesgos posteriores. Inhibe la conducción nerviosa hasta que se difunde por la circulación sanguínea, disminuyen actividades motoras y del sistema nervioso autónomo. 60 Se inyecta por fuera de la capa de la duramadre. El anestésico se inyecta en el interior del líquido cefalorraquídeo, en el espacio subaracnoideo. Se realiza un bloqueo y se inyecta el anestésico por vía endovenosa, por debajo del mismo. El sujeto de atención recibe de manera continua una dosis de analgésicos, relajantes musculares y oxígeno. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 3. Subraye la que no es verdadera Los mayores riesgos de la anestesia general son la depresión cardiovascular y respiratoria, y las lesiones hepáticas y renales. El estadio I comienza con la administración de anestésicos y culmina con la pérdida de conciencia. El estadio III puede derivar en una Reanimación Cardiopulmonar. El estadio II comprende la fase de excitación o delirio. En la fase de inducción se lleva a cabo la intervención quirúrgica. 4. Complete la línea de puntos: La elección de la posición viene determinada….…………........................................................ En un sujeto de atención anestesiado los mecanismos de defensa normales………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………….la extensión muscular. La enfermera debe intentar que alineación…………………………………………………………….de presión. 5. Coloque verdadero (V) o falso (F) a las siguientes afirmaciones No resulta necesario que la enfermera circulante de quirófano mantenga una técnica de asepsia estricta. Durante toda la intervención quirúrgica la enfermera debe mantener un registro exacto de las actividades de cuidados y de los procedimientos llevados a cabo por el personal de quirófano. La enfermera circulante de quirófano no debe deshacer ni contar las gasas, ni la la 61 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA instrumentos utilizados en la intervención. La enfermera instrumentista entrega el material a la enfermera circulante. No existen razones en una intervención quirúrgica, para acusar de negligencia a una enfermera. 6. Subraye la respuesta verdadera. El sujeto de atención sometido a anestesia regional está despierto toda la intervención quirúrgica. En la actualidad a menudo, la fase de salida de la anestesia tiene lugar en el mismo quirófano. Las ventajas de la anestesia regional endovenosa es su rápido inicio y recuperación breve. Durante el estadio II el sujeto de atención no debe recibir estimulación auditiva. 62 Los barbitúricos producen sedación amnesia e hipnosis. La enfermera debe monitorear la diuresis y las secreciones de la sonda nasogástrica Los riesgos quirúrgicos influyen sobre la duración de las operaciones. Todas las respuestas son correctas. Tema: el sujeto de atención en el contexto quirúrgico. Proceso enfermero en la fase quirúrgica postoperatoria. 1. Coloque verdadero (V) o falso (F) a las siguientes afirmaciones Los sujetos sometidos a anestesia local, suelen presentar más complicaciones que los sometidos a anestesia general. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA La única fuente de datos en el momento de la valoración de enfermería post operatoria, son los datos de la etapa preoperatoria. En los sujetos expuestos a cirugía ambulatoria el tiempo de recuperación es de 1 a 2 horas. La etapa postoperatoria se clasifica en postoperatorio inmediato y convalecencia postoperatoria. No es necesaria la comunicación entre los cirujanos y los enfermeros, puesto que cada uno lleva su propia valoración del sujeto y los datos son totalmente diferentes. El enfermero está autorizado a notificar a la familia que el sujeto se encuentra en sala de recuperación y como resulto la cirugía. Los sujetos que han recibido anestesia raquídea requieren menos monitoreo por aparatos. No se considera estrictamente necesario que el enfermero sepa la anestesia administrada, ya que los cuidados pos anestésicos de enfermería fueron estandarizados 2. Alta de la unidad de cuidados postanéstesicos. Complete con una frase. ¿Qué sistema de puntuación objetivo se puede utilizar hoy en día para dar el alta al sujeto? Mencione que categorías evalúa. . ¿Qué información deben compartir la enfermera de cuidados post anestésicos y la enfermera de la unidad en el momento del alta de cuidados post anestésicos? 3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es verdadera? Marque con una cruz. Los sujetos que han recibido anestesia regional no necesitan ser derivados a la sala de recuperación. La recuperación de fase II comienza cuando el sujeto no necesita ser monitoreado. 63 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Aldrete ha añadido 6 áreas más de valoración al sujeto quirúrgico. En la fase I y II la enfermera debe controlar al sujeto con idéntica intensidad. En la etapa de convalecencia postoperatoria, las náuseas no son un criterio para suspender el alta del sujeto. Para poder recibir el alta, un sujeto debe obtener una puntuación de PARSAP de monitoreo de 18 o más puntos. La convalecencia dependerá del tipo y tiempo de duración de la cirugía Un sujeto ambulatorio que ha recibido sedación intensa, pasa a sala de recuperación. Los sujetos con gran número de drenajes recibe el alta como todos. En la fase II de recuperación el sujeto necesita una cama y monitor. 4. Subraye la que no es verdadera. Apenas ingresa el sujeto en la sala de recuperación la enfermera de be controlar los signos vitales cada 10 minutos. A medida que se estabiliza el estado del sujeto se van alargando los controles de enfermería. Ciertos analgésicos no pueden alterar la función respiratoria. Los ancianos, fumadores y los que tienen antecedentes de enfermedades respiratorias, poseen mayor riesgo de complicaciones. 5. Subraye lo que no corresponde. a. La hipertermia maligna no es consecuencia de la anestesia y amenaza la vida del sujeto. b. En un sujeto de atención postoperatorio el aumento de temperatura no es signo de infección. c. Los gases anestésicos se expulsan a través de la tos. d. Los ancianos y los niños son los sujetos menos propensos a desarrollar problemas asociados a la hipotermia. 64 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA e. El dantroleno sódico es el fármaco que se usa en la hipertermia maligna f. La heparina se administra en los casos de reposo en cama prolongado. g. Uno de los puntos más importantes a valorar por la enfermero es el sitio de inserción del catéter y la permeabilidad del mismo. h. En la etapa postoperatoria el balance de líquidos no es una tarea necesaria. i. En sujeto de atención con antecedentes de disfunción cardiaca debe determinarse diariamente su peso. j. A medida que el sujeto comienza a ingerir líquidos vía oral se disminuye el tiempo de goteo intravenoso. k. Los escalofríos son un signo definitivo de hipotermia. 6. Coloque verdadero (V) o falso (F) a las siguientes afirmaciones Una vez terminada la cirugía el sujeto recupera los reflejos. En la intervenciones neurológicas el estado de conciencia del sujeto de atención es de suma importancia En las intervenciones que se utiliza anestesia local se recupera en primer lugar el tacto y luego el movimiento. El enfermero valora la piel en busca de erupciones, petequias, abrasiones y quemaduras El enfermero debe observar el apósito y los drenajes que cubren la herida quirúrgica en relación al color, olor y consistencia. 7. Complete la línea de puntos: A causa de la posibilidad de una……………………………..…la enfermera de la zona de cuidados agudos debe encargarse de……………………………………por vía oral. 65 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA GLOSARIO DE LA UNIDAD Se sugiere que el profesor proponga en algunas unidades una actividad con los términos que remiten a los contenidos clave abordados. Para ello, se ofrece aquí un glosario que se puede usar como punto de partida: 1-Anestesia epidural 19-Intervención quirúrgica 33-Formación de cicatriz 2-Anestesia general importante. 3-Anestesia local 20- Intervención quirúrgica 35-Exudado 4-Anestesia peridural leve 5-Aanestesia raquídea 21- Intervención quirúrgica 37- Exudado purulento 6-Anestesia regional programada 7-Anestesia superficial 22- Intervención quirúrgica 39- Exudado sero- 8-Anestesia tópica urgente sanguinoliento 9-Bloqueo de Bier 24-Perfusión tisular 40-Dehiscencia 10-Bloqueo intravenoso 25-Periodo perioperatorio 41-Evisceración 11-Bloqueo nervioso 26-Profesional 12-Bloqueo subaracnoideo Enfermeria circulante herida para cultivo 13-Drenaje de Penrose 27-Sedación consciente (aeróbico y anaeróbico) 14-Embolia 28-Sistema 15-Fase intraoperatoria drenaje de heridas 44-Vendaje hidrocoloide 16- Fase postoperatoria 29-Nivel de conciencia 45-Anticoagulantes 17- Fase preoperatoria 30-Embolo 46-Antiembólica 18-Instrumentista 31-Trombo 47-Heparina 34-Sutura 36- Exudado seroso 38- Exudado sanguinoliento cerrado 32-Tromboflebitis de 42-Muestra de drenaje de de 43-Código de color RAN 66 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA UNIDAD IV: EL ADULTO Y ADULTO MAYOR EN EL PERIOPERATORIO CONTENIDOS El ambiente preoperatorio. Cirugía. Anestesia. Cirugía ambulatoria Actuaciones de enfermería en el preoperatorio. Guía de educación al sujeto de atención. Consideraciones geriátricas. Valoración preoperatoria. Preparación preoperatoria. Anestesia. Hipertermia maligna. Anestésicos locales inyectables Cuidados de enfermería en el intraoperatorio. Planes básicos de cuidados. Complicaciones potenciales. Preparación de la unidad del sujeto de atención. Sujeto de atención en el postoperatorio inmediato. Complicaciones potenciales: Hemorragia. Hemesis. Retención urinaria. Shock. Íleo intestinal. Sujeto de atención en el posoperatorio tardío: Cicatrización de las heridas. Drenajes. Mantenimiento de la función urinaria. Mantenimiento de la función gastrointestinal. SENTIDO DE LA UNIDAD Esta unidad surge con intención de avanzar de manera exhaustiva en los cuidados perioperatorios específicos para el adulto mayor. A decir de Martínez18 las personas ancianas 18 Manuel Quintanilla Martinez: Enfermero Máster en gerontología social. Profesor de Enfermeria geriátrica de la E.U.E Vall d´Hebron 67 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA incluyendo a las de 90 años, toleran bastante bien la cirugía si antes y después del acto quirúrgico se establece una terapia adecuada y efectiva. Del mismo modo los enfermeros debemos intervenir en forma activa, en la fase preoperatoria valorando el estado biopsicosocial de la persona anciana a quien se le informara el proceso a que será sometida, previa firma del consentimiento informado y se le aplicaran los protocolos establecidos para esta etapa. Es este el momento en que el enfermero debe aplicar medidas que favorezcan la relajación de la persona, como facilitar un ambiente tranquilo para que pueda descansar y a la vez potenciar las muestras de cariño por parte de la familia o allegados hacia ella, al tiempo de eludir comentarios o comportamientos que generen preocupación o ansiedad en la persona afectada. Pero entrando en tema también podríamos decir que del mismo modo que en el recién nacido y los lactantes, el adulto mayor es mucho más vulnerable a sufrir complicaciones durante y después de la cirugía y tiene mayor riesgo de enfrentar de manera ineficaz el estrés fisiológico y psicológico de una intervención quirúrgica. El adulto (por encima de 65 años) posee menos reservas para cubrir las demandas extras que implican las cirugías. Por ejemplo debido a la disminución del porcentaje del agua corporal, hay reducción de la función renal y menor respuesta a la sed, estos factores incrementan el riesgo de padecer desequilibrios hídricos como el shock hipovolémico y electrolíticos. Del mismo modo el cambio en la función hepática y renal influye en la respuesta a la anestesia y otros medicamentos administrados en este periodo. Además existe una tendencia en el anciano a sufrir enfermedades crónicas como cardiopatías, neumopatías o diabetes que influyen en la curación, la respuesta a medicamentos y la intervención quirúrgica. En la fase postoperatoria se presentan dos ejes dignos de trabajar en profundidad que son: la confusión de etiología fisiológica muchas veces e incrementada en sujetos con déficit cognitivos preexistentes (demencia, depresión, Alzheimer) y la “vuelta a caminar” centrada en la posibilidad de poder volver a realizar sus actividades cotidianas y en la educación sanitaria al entorno de la persona, sobre las necesidades de autocuidado que no pudiera realizar. Teniendo en cuenta estas necesidades especiales del anciano, el personal de enfermería podría anticiparse a complicaciones y lograr una recuperación más rápida del sujeto. 68 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Antes hemos comentado que una de las características de los ancianos es que presentan pluripatologías crónicas que, a partir de la intervención quirúrgica pueden agravarse. Por ejemplo en un sujeto con enfermedad respiratoria obstructiva crónica de base representa un riesgo de obstrucción de las vías respiratorias con potencial fallo ventilatorio, puede desencadenar una aspiración y posterior infección. Por todo ello los anestesistas utilizan una tabla (tabla 1) en la que clasifican a la persona anciana por clases. TABLA DE RIESGO QUIRURGICO ANESTESICO CLASE 1 Persona anciana con < de 80 años, sin enfermedad de base. CLASE 2 Persona anciana con enfermedad de base moderada. CLASE 3 Persona anciana con enfermedad de base severa pero sin amenazas de vida. CLASE 4 Persona anciana con enfermedad de base severa pero con amenaza de vida CLASE 5 Persona anciana moribunda que no se espera que viva más de 24 hs con o sin cirugía. Tabla (1). 69 Por otra parte la anestesia puede provocar trastornos gastrointestinales como lo son las náuseas y vómitos, en relación a este tema es pertinente que el enfermero sepa cómo actuar en tales situaciones. En caso de nauseas administrar oxígeno y estimular a que realice respiraciones lentas y profundas, si presenta vómitos colocar al sujeto en posición decúbito lateral, también llamada de “seguridad” para evitar la bronco aspiración. Es importante también profundizar en las habilidades de los estudiantes para auscultar, para detectar la presencia de ruidos abdominales “peristaltismo” que refleja la desaparición de la anestesia y permitirá iniciar la oferta de líquidos. En el cuidado de la herida ahondaremos en dos factores importantes: las curaciones bajo protocolos de asepsia y la remoción de las suturas. Si nos referimos a los aspectos nutricionales a tener en cuenta en la planificación de los cuidados enfermeros a los sujetos en el contexto quirúrgico, será importante que los ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA estudiantes puedan conocer la existencia de evidencias claras que dan cuenta que los sujetos de atención con buen estado nutricional antes de una cirugía tienen una recuperación más rápida y favorable que los que presentan un deterioro en su estado nutricional. Será necesario que reconozcan que el sujeto de atención bien nutrido disminuye el riesgo de morbimortalidad, el riesgo de infecciones postoperatorias, el tiempo de cicatrización de la herida y de esta manera la permanencia de internación. Un sujeto de atención malnutrido puede presentar dificultades en la cicatrización, sepsis de la herida quirúrgica, dehiscencia de sutura, neumonía, entre otras complicaciones; Para evitar estas situaciones es necesario que puedan aprender a realizar una precisa valoración nutricional que permitirá detectar aquellos sujetos de atención con riesgo de desarrollar complicaciones postoperatorias y así poder implementar el apoyo nutricional peri operatorio adecuado. Su fundamentación se sostiene entendiendo que debido a los efectos metabólicos producto de la intervención (alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, alteraciones del equilibrio ácido base, pérdida de masa muscular, entre otros) y que dependerán principalmente del estado nutricional y de la cirugía realizada, la alimentación temprana es importantísima para reducir la morbi mortalidad en estos sujetos de atención , demostrando las evidencias que la incorporación temprana de la vía oral mejora la evolución quirúrgica de los mismos. La nutrición luego de una cirugía debe atender dos etapas, la catabólica provocada por la agresión de la cirugía donde la alimentación generalmente se realiza por vía parenteral y tiene como objetivo corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos y la etapa de ayuno o anabólica donde se buscará principalmente replecionar las proteínas y los depósitos de glucógeno. Satisfacer los requerimientos proteicos permitirá corregir el balance nitrogenado, reparar los tejidos dañados y recuperar la masa muscular. El aumento en los requerimientos de vitaminas y minerales producto de la injuria, los ayunos prolongados y el estrés de la cirugía hacen necesaria la suplementación, el aporte de vit.A, C, vitaminas del complejo B y zinc permitirán mantener y reparar los tejidos dañados, mejorar la cicatrización de las heridas y reducir el riesgo de infecciones. 70 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Actualmente ha cobrado relevancia la inmunonutrición como vía para mejorar el estado inmunológico de los sujeto de atención quirúrgicos. La industria farmacéutica ha elaborado diferentes fórmulas nutricionales adicionadas con sustancias inmunomoduladoras que intervienen en la respuesta inmunitaria, la cicatrización de las heridas y la regulación de los procesos inflamatorios, entre los que se encuentran la glutamina, la arginina, los nucleótidos y los ácidos grasos omega 3. En cuanto a la función renal, por lo general el anciano sale de la cirugía con una sonda vesical, es muy importante transmitirles a los estudiantes de enfermería sobre la importancia de sus intervenciones en esta situación concreta. En primer lugar profundizar sobre los cuidados de enfermería para el mantenimiento de la sonda y tratar de que sea removida lo antes posible, para evitar las infecciones asociadas al catéter urinario y para evitar que disminuya el tono del esfínter vesical urinario. Podemos cerrar esta unidad reflexionando sobre los siguientes conceptos: no es la edad un criterio para intervenir o no a una persona anciana. El criterio a seguir es que la cirugía, sea la única alternativa terapéutica para prolongar su vida o para que sea más plena. Y tener presente que todas las complicaciones en una persona anciana intervenida quirúrgicamente, afectarán de una u otra manera nuestro plan de cuidados, por este motivo debemos estar capacitados para intervenir de manera eficiente. BIBLIOGRAFÍA Monsa. Manuel Quintanilla Martinez (2006). Cuidados integrales de enfermería en el anciano. Año año. Tomo II. Capítulo 8: “Cuidados perioperatorios en los ancianos”. Pag. 383 Revista Nursing, noviembre 2005, volumen 23, número 9, Artículo de Debra Dunn: “Etapa perioperatoria en el anciano”. 71 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES DISPOSITIVOS DE INICIO Se propone formar grupos y distribuir en cada uno las siguientes afirmaciones para que los estudiantes contesten verdadero o falso y luego se intercambie entre todos. A modo de ejemplo proponemos los siguientes items: Las personas de más de 80 años no pueden operarse. Ningún adulto mayor de 80 años puede firmar el “Consentimiento informado”. La respuesta de un anciano en el posoperatorio es la misma que la de otros sujetos. La anestesia de elección en un adulto mayor es: la anestesia general. Luego del intercambio se identificaran las ideas erróneas, supuestos construidos socialmente de aquellos conocimientos con evidencia científica. ----------------------------------------------------------------------------------------------------72 Orientación a la lectura: prevención a las complicaciones perioperatorias en el anciano. Teniendo en cuenta que las guías de lectura constituyen una forma eficaz de introducir a los estudiantes en el texto, analizarlo y reflexionar sobre el sentido que persiguen, se sugiere se sugiere a modo de ejemplo la siguiente actividad: Formar grupos cooperativos y realizar una lectura detenida del texto de Debra Dunn. Responda las consignas que se presentan a continuación: 1) ¿Cuáles son los propósitos y los objetivos del autor? Descríbalos. 2) El autor enumera una serie de especificaciones a tener en cuenta en relación con la cirugía, confeccione un listado de las mismas. 3) Describa los cambios que acompañan al envejecimiento y las patologías crónicas que influyen en el riesgo de complicaciones. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 4) Explique cuáles son las complicaciones perioperatorias más frecuentes en el anciano. 5) ¿Cuáles son los puntos más significativos a tener en cuenta en relación con la anestesia? 6) Realice un cuadro comparativo que abarque los conceptos de: confusión, demencia y depresión. 7) ¿Cuáles son los factores que favorecen la aparición de una Trombosis venosa profunda? 8) Describa la forma en qué un enfermero debe valorar el sistema respiratorio en estos sujetos. 9) Explique cuáles son las intervenciones de enfermería a tener en cuenta, desde la perspectiva del autor, en la etapa de recuperación postoperatoria. 10) Narre brevemente como contribuye este texto en su práctica profesional. 73 Actividades: alimentación y nutrición Proponemos para trabajar los aspectos nutricionales y cómo influyen estos en el sujeto de atención posquirúrgico la siguiente actividad: Trabajando en pequeños grupos les proponemos identificar la selección de alimentos más adecuada para un sujeto de atención operado de múltiples fracturas debido a un accidente de tránsito. Selección de alimentos 1 Selección de alimentos 2 Selección de alimentos 3 Leche Leche Huevo Yogur Queso Carne vacuna, pollo. Carne vacuna Huevo Zanahoria, remolacha. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Zapallo Carne vacuna, pescado. Manzana, banana, pera. Manzana, damasco, durazno. Brócoli, tomate, ají. Cereales Cereales Kiwi, naranja. Legumbres Pan Legumbres Pan Dulces Pan Galletitas Azúcar Azúcar Azúcar Aceite Aceite Aceite Luego se solicitará a cada grupo que comente lo trabajado, para finalmente analizar lo expuesto fundamentándolo. A partir de esta unidad se abordarán prácticas en escenarios reales, más adelante encontrarán un apartado al respecto. 74 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA UNIDAD V: PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS MENORES. DRENAJES. NORMAS DE BIOSEGURIDAD CONTENIDOS Bioseguridad y Normas Universales de Precaución. Intervenciones de enfermería en: Hematomas. Abscesos. Quiste sebáceo. Biopsia. Cateterismo venoso. Curación de herida quirúrgica. Drenajes. SENTIDO DE LA UNIDAD Sin dudas el sentido de esta unidad es concientizar a los profesionales de Enfermería sobre la importancia que en la actualidad ha tomado este tema relacionado con la implementación de Normas de Bioseguridad19 y las Infecciones asociadas al cuidado de la salud. En este contexto los estudiantes deben saber que, los esfuerzos para el control de las infecciones deben ser multidisciplinarios y estar enfocados hacia una variedad de aspectos. Si bien el “Proceso de Infección” es un tema que ya en otras asignaturas hemos desarrollado, reconociendo su trascendencia y relevancia actual merece ser repasado. En esta instancia, se profundizara en la magnitud de la infección hospitalaria y la responsabilidad del personal de enfermería en esta problemática. Es apropiado entonces el desarrollo de los seis elementos que conforman la llamada cadena epidemiológica: el agente, el reservorio, la puerta de salida, el modo de transmisión, la puerta de entrada y por último el huésped susceptible, se deberá detener y caracterizar cada componente con sus atributos y clasificación, razonando sobre los eslabones 19 Normas de Bioseguridad: También llamadas Precauciones Universales, son un conjunto de medidas simples y económicas que puestas en marcha todas juntas pueden disminuir las infecciones asociadas al cuidado de la salud. 75 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA más débiles de dicha cadena en los cuales debe intervenir el enfermero para interrumpir su progreso. Un tema importante a tratar es la resistencia microbiana a los antibióticos, en sentido de que los estudiantes logren deducir la importancia de la calidad en sus cuidados. Para avanzar sobre esta unidad abordaremos los cuidados del sitio quirúrgico, haciendo hincapié en los criterios más importantes a tener en cuenta: aspecto de la herida y la zona que la rodea, tamaño y localización de dehiscencias si estuvieran presentes, tumefacción, dolor y drenajes si los hubiera. Otro aspecto importante es la aséptica de curación de heridas20 y las complicaciones de éstas, mencionando los hematomas y abscesos y sus cuidados adecuados. Desde que Semmelweis21 relaciono la naturaleza de la fiebre puerperal y su transmisión por las manos de los médicos, la higiene de la piel y fundamentalmente de las manos, ha sido aceptada como el mecanismo primario de dispersión de agentes infecciosos. Un concepto del cual se habla ya hace muchos años es del “Lavado de manos” para prevenir las infecciones, si bien hoy se sabe que ésta como única medida no alcanza, también es sin dudas uno de los métodos más económicos para disminuir la tasa de infección. A la vez se transforma en un reto, teniendo en cuenta que -estudios evidencian y demuestran esta afirmación- es una de las normas sobre las que más cuesta concientizar al equipo de salud en su totalidad enfermeros, médicos, administrativos, técnicos, personal de limpieza. Es significativo entonces en este punto remarcar el papel educativo que puede y debe incorporar el profesional de enfermería en esta situación concreta, observando, informando y monitoreando el entorno del sujeto hospitalizado. En relación a los cuidados de la herida quirúrgica hay que destacar que en la mayoría de los casos los mecanismos de defensas del huésped son suficientes para evitar el desarrollo de infecciones, pero en estos casos, serán tres los factores a tener en cuenta: el tipo de 20 Curación de heridas es un tema que se desarrolla en la Unidad IV, El adulto /anciano en el perioperatorio, más específicamente en la etapa postoperatoria inmediata y tardía. 21 Ignaz Semmelweis nació en el año 1818 en Buda, pleno corazón del imperio Austro-Húngaro, estudio en Viena obteniendo un doctorado en obstetricia, hasta ese entonces traer un niño al mundo había sido un riesgo para la salud de las madres. Tras un arduo estudio Semmelweis pudo comprobar que tanto él como los médicos y estudiantes de medicina habían sido los reponsables de tantas muertes. Es cuando toma la decisión de que antes de tocar a las puérperas los médicos debían sumergir por unos instantes sus manos en una solución clorada pero al no poder fundamentar concienzudamente las causas de su descubrimiento no dieron crédito a su teoría. Muere en 1865 rodeado de ignominia, burlas y envidias. Unas décadas después Lister y Pasteur retoman su investigación. 76 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA microorganismo, las características del sujeto de atención y el tipo de procedimiento quirúrgico que es lo que determinará también el tipo de herida. Es en esta instancia que deben reforzarse los conocimientos previos de los estudiantes recordándoles que la contaminación de la herida operatoria se produce en el acto quirúrgico a partir de la flora endógena del sujeto, los hallazgos más prevalentes son los estreptococos tipo A y alguna especie de hongos. Los aspectos a tener en cuenta en el sujeto son: la patología de base que tiene, la edad y la obesidad. El tipo de herida quedara determinado por la cirugía practicada, el rasurado, el baño pre quirúrgico y la clasificación y el tiempo de duración de la cirugía. Una vez analizados estos aspectos se realizará el abordaje de complicaciones de la herida como lo son los hematomas y abscesos, al indagar sobre estos temas surge nuevamente la importancia de la valoración de enfermería y el pensamiento crítico que este tipo de situaciones inesperadas requiere y que es esencial para una práctica segura. La interpretación y organización de los datos obtenidos puede transformarse en una fuente de dificultad para los estudiantes, por esta razón es esperable que el docente facilite situaciones de análisis. El personal de enfermería usa el pensamiento crítico de diferentes formas, el análisis crítico aplicando cuestionamientos socráticos a una situación concreta y el razonamiento inductivo y deductivo en el momento de realizar injerencias válidas. En este sentido se logra fortalecer el juicio clínico para detectar problemas reales, o bien los factores que predisponen al sujeto de atención a padecerlos. Generalmente los abscesos son causados por infecciones bacterianas y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo −órganos, músculos y piel – se trata de acumulaciones purulentas, en cuanto a su etiología pueden deberse a infecciones en órganos cercanos o heridas punzantes sucias, los signos y síntomas característicos engloban: dolor espontáneo a la presión, sensibilidad, calor, enrojecimiento y en ocasiones fiebre. Los estudiantes deben manejar estos conceptos en el momento de la exploración física, con las técnicas de palpación, percusión e inspección con el fin de triangular datos y aplicar cuidados que permitan anticiparse y detectar esta afectación. Esta misma postura debe desarrollarse para comprobar la existencia de quistes sebáceos, que son trastornos dermatológicos muy comunes en el adulto mayor y se asocian a los cambios fisiológicos normales del organismo, obligando al profesional de enfermería a realizar una diferenciación diagnóstica que permita remitirlos precozmente al especialista para su tratamiento clínico. Introduciéndonos en el tema de 77 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA drenajes, se los debe clasificar en posturales (aquellos que por gravedad facilitan la salida de secreciones retenidas en los segmentos pulmonares), el drenaje torácico por tratarse de unos de los procedimientos más frecuentes utilizados en la cirugía torácica (ahondando sobre las consideraciones de enfermería en su manejo: ejercicios de respiración, observación del burbujeo continuo, clampeo del tubo al movilizar el enfermo, síntomas de dolor, características del débito, y la ubicación y altura del frasco colector) y los drenajes quirúrgicos más habituales como el de Penrose, Hemovac (sistema cerrado de drenaje de herida), drenaje de Kher y los tubos de drenaje de Jackson-Pratt. Si bien estos procedimientos serán realizados por el médico, el mantenimiento de los mismos son acciones independientes de enfermería que van a requerir de sólidos conocimientos en el tema. Como es sabido las biopsias son procedimientos quirúrgicos menores que consiste en la extracción de líquido o tejido cuyo objetivo generalmente es el de diagnosticar y confirmar distintas patologías que afectan órganos y sistemas. También es sabido que son procedimientos cruentos y exigen una técnica estéril estricta. Este entorno demanda responsabilidades del profesional enfermero en el diagnóstico y tratamiento y la puesta en marcha de distintas funciones. A decir de Potter22, las funciones de enfermería se han ampliado y están sujetas al entorno en el cual se encuentre el profesional, por esta razón y en este contexto es que surge la necesidad de ser protectora y defensora del sujeto tomando medidas para prevenir lesiones y los efectos secundarios de los métodos diagnósticos y terapéuticos defendiendo también sus derechos humanos y legales, en caso de que surja la necesidad de hacerlo. Ser consoladora en el sentido de acompañar al sujeto y favorecer su estado emocional al tratarse de un individuo con sentimientos y necesidades únicas. Ser comunicadora a partir de explicarle el procedimiento a realizarle y las molestias y dolor que puede llegar a percibir De manera resumida estos son algunos de los objetivos que debe tener el plan de cuidados enfermeros en las biopsias: el cumplimiento del consentimiento escrito, la preparación previa 22 Patricia A. Potter: Mg en Enfermeria. Investigadora científica cuya curiosidad intelectual y compromiso con la excelencia continúan marcando su modelo. A partir de la fé en su profesión desarrollo las normas prácticas para satisfacer los retos de la enfermería actual. Autora de numerosos libros entre los que se destacan: “Fundamentos de Enfermeria” editado seis veces, “Manual de intervenciones de Enfermeria”, “Valoración de la Salud”, “Enfermeria Básica” y otros. 78 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA que requiere este procedimiento quirúrgico y administración de fármacos, el control permanente de las constantes vitales antes, durante y después de la intervención, la postura del sujeto para prevenir lesiones musculares y articulares (en caso de la biopsia de médula ósea posición supina si se realizara en el esternón y de cubito prono si fuera de cresta ilíaca), el reposo durante las primeras 24hs, el control de diuresis en caso de biopsias renales y vigilar la aparición de signos de complicaciones como lo son las hemorragias, neumotórax y peritonitis en las biopsias hepáticas y el manejo adecuado y responsable de los tubos de muestras. Desarrollaremos ahora las acciones de enfermería en el tratamiento endovenoso, que si bien representa una intervención quirúrgica menor, posee igual carga de riesgo en cuanto a las complicaciones que de ella pueden derivarse. Las vías de acceso venoso central, periférico y fistulas arteriovenosas son procedimientos invasivos que cobran un valor importantísimo, por lo tanto requieren cuidados de enfermería específicos y continuos para su correcto mantenimiento y funcionamiento. En este sentido los hematomas, el dolor, la inflamación y el calor o frialdad de la zona, son signos indicativos de la existencia de complicaciones y requieren una monitorización que abarque desde el rol de enfermería la observación directa y la palpación del sitio de inserción. Desde el campo de la Epidemiología y el control de infecciones, sería muy productivo proporcionar a los estudiantes algunos conceptos básicos sobre las bacteriemias asociadas al catéter, con el fin darles cuenta de la magnitud del problema y de la importancia de sus intervenciones en este sentido. A decir de Maimone Stella23 en su curso de Enfermería en Control de Infecciones, pueden aproximarse los siguientes datos estadísticos obtenidos de estudios randomizados sobre las BAC (bacteriemias asociadas al catéter): la tasa de mortalidad asociada a las BAC en sujeto de atención hospitalizados comprende entre un 10% y 40%, este tipo de complicaciones prolonga la hospitalización entre 5 y 20 días, al mismo tiempo que aumenta el costo atribuible para la institución. Desde el Control de Infecciones y a modo de recordatorio, las medidas básicas de 23 Stella Maimone: Licenciada en Enfermería (UBA), socia fundadora de la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI). Primera presidente de ADECI en el período comprendido desde el año 1994 hasta el año 2000. Enfermera miembro de la Asociación de Profesionales en Control de Infecciones APIC con sede en Estados Unidos entre otros cargos. Participo en Normas Nacionales de Control de Infecciones y publico distintos trabajos científicos de la especialidad en el país y en el exterior, siendo una referente en Control de Infecciones. 79 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA enfermería para prevenir las BAC incluyen: curación del sitio de inserción manteniendo limpia, seca y bien fijada la curación recambio de las tubuladuras cada 72 hs, uso de Técnica aséptica para acceder al sistema y preparación de la medicación con elementos estériles y de un solo uso. A estas medidas básicas se deben añadir otro conjunto de prácticas llamadas “Bundles” o “paquete de medidas” para cuidar de forma segura y eficiente a los sujetos de atención con estos tratamientos particulares, con distintos riesgos inherentes. Los Bundles son parte del cuidado, si estas medidas se aplican todas juntas, resultan en un sustancial mejoramiento. Son prácticas de cuidado que demostraron científicamente que deben ser consideradas parte del cuidado del sujeto. Desde la vigilancia en el Control de Infecciones los Bundles son planillas y pueden medirse por SI o por NO, convirtiéndose en un valioso dato para implementar medidas de mejora. En el caso de los catéteres las medidas son: lavado de manos (antes y después de realizar técnicas invasivas), Precauciones de Barrera máximas (uso de guantes, amplios campos estériles, camisolín, y barbijo, según el procedimiento lo requiera), antisepsia de la piel con clorhexidina, elección de un lugar óptimo para la colocación del catéter y revisión diaria de la necesidad del catéter con remoción temprana del mismo. Concluyendo esta unidad resulta pertinente recordarle a los docentes sobre la necesidad emergente de crear un cuidado enfermero, que recurra a distintos procesos: la reflexión, el pensamiento crítico, la aplicación de conocimientos, la intuición, la organización de recursos y la evaluación constante del impacto sobre las intervenciones realizan. BIBLIOGRAFÍA Kosier, B (2008). Fundamentos de Enfermería, Conceptos, Proceso y Prácticas, 8° edición. Capítulo 37: “Sistemas de drenajes de la herida”, pag. 968. España, Ed Pearson Educación S.A. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES La mejor estrategia es aquella que nos permite alcanzar nuestros propósitos, en esta situación concreta podemos sugerir una clase expositiva didáctica para desarrollar los contenidos relevantes del tema, haciendo hincapié en los conceptos más importantes para la comprensión de la temática. Pueden alternarse con la proyección de videos educativos (en el momento de 80 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA enseñar técnicas como el lavado de manos quirúrgico o los cuidados de enfermería en drenajes o curaciones) y las prácticas guiadas. DISPOSITIVOS DE INICIO Se propone la conversación en el aula para la construcción de conocimiento a través de la técnica de interrogación, para que el docente sepa que conocimientos trae el estudiante, qué conocimiento reforzar y qué conocimiento facilitar. A modo de ejemplo se puede dar comienzo con preguntas como: ¿Qué entienden por Bioseguridad? ¿Quién monitorea la bioseguridad en las instituciones donde se desempeñan? ¿Qué atendería usted primero: un sujeto de atención en riesgo o lavarse las manos? Propuesta Planificar la proyección de dos videos demostrativos: el primero muestra a los estudiantes los aspectos centrales a tener en cuenta en el momento de decidir lavarse las manos. A decir de la OMS en la última campaña lanzada con la intención de concientizar al equipo de salud sobre la importancia del lavado de manos, existen cinco momentos específicos para llevarlo a cabo. www.youtube.com/watch?v=khWSQZ1KLUs. (Disponible en DVD anexo.) En el segundo video se describe una variante como lo es “el lavado de manos quirúrgico” www.youtube.com/watch?v=JVOwrGenhWs. (Disponible en DVD anexo.) Actividad: práctica guiada Una vez desarrollada la clase expositiva y presentados los videos recomendados u otros que el docente considere interesantes para este propósito llega el momento en que los estudiantes deben experimentar la acción llevando a cabo ellos mismos la técnica. Luego de los videos, el profesor muestra los pasos y le plantea a los alumnos que los desarrollen ellos mismos, en el 81 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA momento el profesor le da retroalimentación sobre como hace el alumno la secuencia de pasos. Luego de haber realizado varias veces la técnica. Se le propone hacerlo de manera autónoma. Una herramienta sugerida para sistematizar lo que el docente observa de la técnica es la “Lista de Cotejo”, ya que permite una valoración dicotómica de cada indicador y a la vez una escala de tres puntos que permite ponderar o dar cuentas de la forma en que desarrollo el paso. Lista de cotejo “Lavado de manos quirúrgico” CATEGORIAS 1 ¿Se quita todo tipo de alhajas antes de comenzar con el lavado? 2 ¿Se arremanga antes de comenzar? 3 ¿Se moja las manos en un primer momento? 4 ¿Utiliza jabón para la primera etapa del lavado? SI NO 1, 2, 3 82 5 ¿Utiliza jabón líquido? 6 ¿Utiliza jabón sólido? 7 ¿Utiliza el tiempo correcto en el primer lavado? 8 ¿Se realiza un segundo lavado con antiséptico? 9 ¿Utiliza el antiséptico adecuado (jabonoso)? 10 ¿Fricciona eficazmente sus manos en ambas ocasiones? 11 ¿Utiliza cepillo para el segundo lavado? 12 ¿Utiliza el tiempo correcto en el segundo lavado? 13 ¿Realiza los movimientos adecuados en el momento del enjuague para arrastrar con el agua la suciedad? ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 14 ¿Cierra el grifo de la manera correcta? 15 ¿Se seca de forma correcta? Reconstruyendo el camino de las Normas de bioseguridad otro tema particularmente importante es el Cuidado de los catéteres intravenosos, si bien existe variada bibliografía sobre estos cuidados, se repite una situación que puede compararse con el “lavado de manos” y es que no se logra concientizar plenamente a los profesionales sobre lo significativo de estos cuidados. Dispositivos de inicio En este sentido se propone rastrear las ideas previas que tienen los estudiantes para definir la estrategia adecuada. Preguntas disparadoras en relación a esta temática podrían ser: 1) ¿Consideran un riesgo para la salud manipular un catéter o dispositivo relacionado? 2) ¿Qué les sugiere las palabras “Norma”, “Protocolo” y “Estadarización”? 3) ¿Existe un Comité de Control de Infecciones en la institución en la cual usted se desempeña? 4) ¿Consideran que este proceso (el cuidado de catéteres intravenosos) cambia con el tiempo? Luego de obtener las respuestas a estos interrogantes los docentes tendrán pistas interesantes sobre el pensamiento de los estudiantes, sabrán si son conscientes del grado de responsabilidad que tienen al desarrollar este procedimiento y en su mantenimiento posterior, si tienen conocimiento de la existencia de protocolos institucionales y normas que establecen cómo se deben llevar a la práctica estas técnicas invasivas, si existen profesionales que observen el desempeño enfermero desde otro rol (los Enfermeros en Control de Infecciones) También permite ahondar en el tema de la capacitación que brindan las instituciones al 83 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA respecto de este tema: talleres donde enseñen como utilizar catéteres que se autoguardan, etc. que permite que los estudiantes reflexionen particularmente sobre el avance, en términos de insumos y su correcto uso. Orientación a la lectura: guía sobre Venopunción Sugerimos al docente citar bibliografía variada a modo de ejemplo sugerimos la de BrunnerSuddart Cap 9, Pag 127 Acciones de enfermería en el tratamiento endovenoso: Venopunción. Para recurrir de manera optativa y utilizar la exposición para abrir el intercambio con los estudiantes, facilitando conceptos y procedimientos centrales sobre la técnica invasiva, su correcto mantenimiento con el fin de disminuir los riesgos de las Infecciones Intrahospitalarias (denominadas en la actualidad IACS –Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud-) y sobre los nuevos dispositivos que genera el mercado con este mismo propósito. Objetivos Fundamentar la responsabilidad de Enfermería en estos procedimientos. 84 Analizar los riesgos y costos en relación a una práctica inadecuada. Reflexionar sobre los cuidados generales en estos procedimientos Mostrar los dispositivos nuevos en el mercado y su correcto uso. Consignas Luego de ver la presentación los estudiantes deben formar grupos cooperativos de trabajo, de no más de 4 o 5 integrantes y contestar las siguientes preguntas: 1) ¿Cuáles son las complicaciones prevenibles asociadas al uso de catéteres vasculares? 2) ¿Cuáles son las ventajas de utilizar los Conectores con válvulas mecánicas? 3) ¿Qué factores pueden determinar las infecciones asociadas a catéteres? 4) ¿Qué programa se encarga a nivel Nacional de estudiar estos eventos? ¿En qué servicios se debe observar y medir el riesgo de manera más intensa? ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 5) ¿Cuáles son los microorganismos responsables de bacteriemias asociadas al catéter más frecuentes? 6) ¿Cuáles son las medidas generales de control en el cuidado de catéteres venosos periféricos? 7) ¿Cuáles son las medidas generales de control en el cuidado de catéteres centrales, Swans ganz y catéter de Picc? 8) ¿Qué aspectos se deben tener en cuenta en el momento de la curación de estos catéteres? 9) ¿Qué medidas de control existen en relación a las llaves de tres vías? 10) Reflexione en grupo sobre los aportes que proporcionan estos conocimientos en su práctica diaria. Practicas simuladas Se desarrollarán simulaciones con los estudiantes, quienes desempañarán el rol profesional teniendo en cuenta los puntos más importantes en el cuidado en el marco de un contexto significativo. Se pretende favorecer la “calidad” en los cuidados enfermeros y la seguridad del sujeto de atención, disminuyendo la posibilidad de errores y complicaciones en los procedimientos que en él se lleven a cabo. Para abordar la enseñanza del cuidado y mantenimiento de los Catéteres vasculares y los drenajes, consideramos de gran valor el hecho de educar la mirada haciendo foco en las situaciones concretas de intervención, en este sentido resulta interesante planificar una actividad donde se trabaje con una simulación. Dentro de los distintos tipos de simulaciones que se clasifican según el grado de “fidelidad” que mantengan en su desarrollo, una que resulta útil en términos de realismo y económica, es el “sujeto de atención estandarizado”. Esta herramienta permite además que los estudiantes interactúen con sujetos simulados en diversas patologías adquiriendo habilidad en el manejo de situaciones. El sujeto de atención estandarizado es una persona que es entrenada para exponer diversos problemas, para esta práctica se debe proveer a los actores de un caso predefinido que cuente con un guion y 85 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA distribución de roles de actores o bien facilitar un caso clínico para leer y las características del sujeto de atención que se intenta representar permitiendo que ellos mismos creen la situación aplicando de este modo toda su creatividad. Objetivos Que los estudiantes logren: Demostrar los siguientes procedimientos: C.S.V, Higiene y confort del sujeto de atención, Tendido de cama, Normas de bioseguridad (lavado de manos, desinfección, colocación de elementos de barrera) Cuidados de la piel: ulceras por presión Aplicar los conocimientos teóricos adquiridos en Procedimientos quirúrgicos menores, Normas de bioseguridad, cuidados de drenajes y cuidado y mantenimiento de catéteres vasculares. Pautas: Teresa de 33 años de edad tiene un diagnóstico médico de C.A de útero. Ingreso a la institución de forma ambulatoria para una intervención quirúrgica programada hace 24 hs, cursando postoperatorio inmediato de 6 hs. En el momento de la valoración el enfermero consta T°C 37,8°C F.R 20 x min. F.C 90 x min P. S 120/80 mmHg Refiere: dolor en el sitio quirúrgico. Sensación de querer orinar Drenaje por aspiración Sondaje vesical Acceso venoso periférico MSI 86 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Se provee de un guion para la actuación del sujeto de atención (puede ser una alumna, una profesora o una invitada): posición decúbito dorsal, quejas de dolor en sitio quirúrgico y molestia y enrojecimiento en el MSI (miembro superior izquierdo) donde tiene el acceso venoso periférico, pide “beber algo calentito”, dice que no sabe para qué es la “bolsita que tiene en la panza”, refiere sentir frio, nervios por no saber sobre el seguimiento de su tratamiento. Pide que le coloquen la faja indicada por el médico. 87 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA UNIDAD VI DIETOTERAPIA CONTENIDOS Dietoterapia: concepto e importancia. Prescripción dietética. Regímenes dietoterápicos. Roles profesionales en la terapéutica alimentaria. SENTIDO DE LA UNIDAD Los alimentos cumplen un rol fundamental no solo en la prevención sino también en el tratamiento de la enfermedad. Existe una relación directa entre lo que comemos y el buen funcionamiento del organismo, los alimentos funcionales tienen un papel relevante en la prevención y promoción de la salud por los beneficios fisiológicos que aportan y una dieta saludable contribuye a conservar la salud, mejorar la calidad de vida y prevenir enfermedades. Ante la presencia de una enfermedad la alimentación puede cumplir una función terapéutica a veces como único tratamiento y otras veces acompañando un tratamiento farmacológico. Entendemos que la dietoterapia consiste en la adaptación de la alimentación a las distintas alteraciones metabólicas y/o digestivas producidas por la enfermedad, y se realiza a través del uso equilibrado y metódico de los alimentos. Una alimentación adecuada durante la enfermedad tiene como objetivo no solo restablecer el estado de salud sino también prevenir posibles complicaciones. Existen evidencias de que un buen estado nutricional y la nutrición clínica mejoran el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Debido al contacto permanente del enfermero con el sujeto de atención se suele establecer una comunicación más estrecha que con otros profesionales de la salud, esto le permitirá valorar el estado integral del sujeto de atención, identificar transgresiones alimentarias en el momento de la internación, detectar precozmente problemas nutricionales, realizar educación alimentaria fundamentalmente con los sujeto de atención crónicos para prevenir complicaciones y así poder colaborar y coordinar sus funciones con otros miembros del equipo 88 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA de salud. Todo esto solo puede ser posible si los estudiantes de enfermería adquieren conocimientos nutricionales y dietéticos que les permita: identificar el valor nutricional y la influencia de los alimentos en las distintas patologías, reconocer las diversas prescripciones dietéticas y las características de sus respectivos regímenes dietoterápicos, conocer los alimentos que interfieren con la acción de algunos medicamentos, administrar la alimentación a través de las diferentes vías de acuerdo a la indicación médica, para lograr el objetivo en común que es la recuperación del sujeto de atención. BIBLIOGRAFÍA Elsa Longo; Elizabeth Navarro (1998). Técnica Dietoterápica. Editorial El Ateneo. Argentina. Vivien Gattas: Dietoterapia. www.biblioteca.org.ar/libros/88599.pdf 89 PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES Orientación a la lectura de del texto “Dietoterapia” de la autora Vivien Gattas. www.biblioteca.org.ar/libros/88599.pdf Se puede definir la dietoterapia como la adaptación de la alimentación a las distintas alteraciones metabólicas y/o digestivas producidas por la enfermedad; y se realiza a través del uso equilibrado y metódico de los alimentos. La alimentación de un individuo sano tiene como finalidad mantener su salud mediante el aporte de energía y de todos los nutrientes de acuerdo a sus hábitos, situación socioeconómica y requerimientos individuales. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA La enfermedad, aunque sea por corto tiempo, complica todas las funciones de la nutrición y casi siempre estas complicaciones atentan contra la evolución positiva de la enfermedad originaria. De allí que en el individuo enfermo, además de su enfermedad, debe preocuparnos todo su organismo. Así el tratamiento debe ser completo y tanto para la prescripción terapéutica como dietética deben ser simultáneas. La nutrición del enfermo puede alterarse por distintas causas: * Anorexia. * Aporte insuficiente de calorías o nutrientes específicos. * Alteraciones de las funciones digestivas, metabólicas, de la absorción o excreción. * Alteraciones en la utilización de los nutrientes y su metabolismo. Las alteraciones nutricionales pueden ser primarias como secundarias como consecuencia del proceso mórbido inicial o secundario por la repercusión de la enfermedad sobre el organismo. Es por esto que cada enfermo requiere un régimen prescrito individualmente, que considere las alteraciones causadas por la enfermedad, a la vez que tenga en cuenta las características fisiológicas. Por ello la dietoterapia tiene como finalidad la curación del organismo enfermo y no sólo de una enfermedad determinada. Para formular el régimen a seguir por el sujeto de atención, es necesario conocer el valor nutritivo de los alimentos, su composición química, la acción de los alimentos sobre la función de los distintos órganos y las transformaciones a que deben ser sometidos para que, transformados en preparaciones, se comporten adecuadamente en el enfermo. El régimen es prescrito por el médico y en conjunto con la nutricionista deberán tener en consideración una serie de factores en relación al caso: diagnóstico de la enfermedad, función digestiva, alteraciones y momento evolutivo de la enfermedad, estado nutricional del sujeto de atención, recomendaciones nutricionales, hábitos alimentarios del sujeto de atención e intolerancias, modificaciones en relación al régimen normal, interacciones entre nutrientes y fármacos. De acuerdo a estas consideraciones se podrá prescribir el régimen, expresando primero en forma numérica la cantidad de calorías y de nutrientes que deben ser aportadas al sujeto de atención diariamente. Con estos valores, se puede desarrollar la prescripción, es decir, transformar las cantidades indicadas en alimentos, los cuales deben ser preparados y distribuidos a lo largo del día de acuerdo a las condiciones requeridas del sujeto de atención. 90 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA A nivel de servicios hospitalarios, muchas veces es difícil cumplir con las adaptaciones dietéticas de cada sujeto de atención, de allí que con fines de estandarización de los regímenes, se utilizan los llamados regímenes básicos o fundamentales, que se originan en las modificaciones del régimen normal, pero que no deben limitar al médico o al nutricionista para introducir las variaciones que sean necesarias en cada caso en particular. Objetivos: Interpretar el significado y la aplicación de la dietoterapia. Identificar situaciones relacionadas con la alimentación donde se requiere la participación del personal de enfermería. Actividades Las actividades que se proponen a continuación son para realizar en grupos, y deberán ser presentadas por escrito (una versión por grupo) al finalizar la clase. A) Realice una lectura detenida del texto. B) Responda las consignas que se presentan a continuación. 1) ¿En qué consiste la dietoterapia? Explicar brevemente. 2) ¿Por qué la autora afirma que la dietoterapia tiene como finalidad la curación del organismo enfermo y no sólo de una enfermedad determinada? 3) ¿Por qué es importante tener en consideración durante la preparación del régimen dietoterápico el estado nutricional del sujeto de atención y sus hábitos alimentarios? 4) ¿Qué prescripciones dietéticas conocen y cuáles son las modificaciones en la dieta que se realizan en cada una de ellas? 91 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 5) ¿Qué situaciones relacionadas con la alimentación se les plantea en su ámbito laboral? 6) ¿Cuándo puede el personal de enfermería aplicar los conocimientos nutricionales adquiridos? c) Realice una exposición de lo trabajado en el grupo. Esta exposición permitirá al conjunto de la clase la elaboración de conclusiones finales y la aclaración de dudas que surjan de acuerdo con las consignas planteadas. 92 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA UNIDAD VII: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SUJETOS CON ALTERACIONES EN EL APARATO RESPIRATORIO CONTENIDOS Semiología respiratoria. Valoración de enfermería del individuo con alteraciones respiratorias Patologías frecuentes: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Neumonía extra e intrahospitalaria Tuberculosis Técnicas y procedimientos en la terapéutica respiratoria Oxigenoterapia no invasiva. Terapéutica inhalatoria. Kinesioterapia. Dietoterapia en sujetos de atención con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Características y aplicaciones del plan alimentario. Atención del sujeto de atención con afecciones respiratorias de resolución quirúrgica Traqueotomía. Neumotórax y hemotórax: Definición. Clasificación. Tratamiento. Farmacoterapia. Drenaje torácico bajo agua. Indicaciones. Cuidados específicos. Cirugía torácica: Clasificación. Conceptos generales. SENTIDO DE LA UNIDAD Teniendo en cuenta que respirar es la necesidad más básica y que a partir de ella se puede llevar a cabo la oxigenación que finalmente se encargará de nutrir los tejidos, la intención de esta unidad es aportar a los estudiantes la información necesaria para valorar la función 93 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA respiratoria, y a partir de estos conocimientos las habilidades y destrezas que le ayudaran a identificar las patologías respiratorias más prevalentes. VALORACIÓN POR EXAMEN FÍSICO. 94 La valoración se realiza a través de las 4 técnicas y analizando los datos junto con los de la entrevista y algún laboratorio, sirven para diagnosticar, por estar íntimamente ligado se deberá valorar algunos aspectos del sistema cardiovascular. INSPECCIÓN Colocar al sujeto de atención en una posición cómoda: sentado, la inspección debe incluir: Coloración de la piel Deformidades esqueléticas. Respiraciones difíciles o laboriosas. Uñas en palillo de tambor. Diámetro antero posterior del tórax. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA PALPACIÓN Identificar áreas de dolor. Valorar la expansión respiratoria PERCUCIÓN Percutir el tórax para valorar las estructuras internas. Se pueden percibir 5 sonidos: Timpánico: es el normal y denota estructuras llenas de aire. Resonante: tejido muscular normal. Hiperresonante: en la base del pulmón izquierdo. Matidez: estructuras que contienen líquido. Opaco o mate: estructuras sólidas, como hueso y musculo. AUSCULTACIÓN Se le indica al sujeto de atención que respire profundo a través de la boca. 95 Hallazgos: VESICULAR BRONQUIAL RUIDOS NORMALES RUIDOS ANORMALES O ADVENTICIOS ESTERTORES RONCUS SIBILANCIAS ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA En este contexto es importante destacar que a partir de la mediana edad se produce un declive en la función respiratoria que afecta la estructura y la función de este sistema, la máxima capacidad pulmonar tiene lugar alrededor de los 20 a 25 años y a partir de ese momento comienza a disminuir y a cambiar sus características, los alveolos que van perdiendo su elasticidad y disminuye la capacidad de difusión de oxígeno. A pesar de estos cambios los individuos que no presentan patologías respiratorias crónicas, son capaces aún en la etapa de adultos mayores, de realizar actividades de la vida diaria, se debe tener en cuenta en esta instancia la disminución de la tolerancia a la actividad o esfuerzos excesivos y el descanso que requerirán luego de actividades vigorosas. Es sumamente importante la formación del enfermero que sepa educar al sujeto de atención preparándolo para estos cambios a través de la educación, fomentando el autocuidado e identificando los signos y síntomas propios de la disfunción respiratoria. Para una valoración completa de la función respiratoria, el enfermero debe ser capaz de distinguir los puntos de referencia para la auscultación de ruidos normales y los anormales o adventicios e identificar las manifestaciones más frecuentes de las alteraciones de la función respiratoria. 96 Se describirán en la unidad las patologías respiratorias más prevalentes, aportando datos extraídos de estudios poblacionales y randomizados sobre su incidencia y los factores de riesgo para su desarrollo, que permitan interpretar la frecuencia y manifestación de las mismas. Dentro de las enfermedades a desarrollar en clase tomaran: el EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), Tuberculosis y Neumonía intra y extra hospitalaria. Resulta interesante en este contexto abarcar las responsabilidades del equipo de salud para evitar las infecciones intrahospitalarias. En las patologías respiratorias es esperable que los estudiantes sepan distinguir entre obstructivas e infecciosas y describir su definición, etiología, signos y síntomas, diagnóstico clínico, tratamiento médico y posibles complicaciones. Para finalizar debería aplicar el Proceso de Atención de Enfermería y ajustar un plan de cuidados de enfermería para cada caso. Una vez instalada la patología se abordará su tratamiento médico conjuntamente con los cuidados enfermeros y el desarrollo de técnicas y procedimientos específicos, en este sentido se deben considerar aspectos importantes como el abordaje del sujeto de atención traqueostomizado, la utilización de dispositivos externos de aporte de oxigeno con sus ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA características específicas y los cuidados de enfermería en sujetos conectados a la ventilación mecánica. Por tratarse el sujeto de atención traqueostomizado de un sujeto “especial”, los cuidados de enfermería deben ser capacitados y dirigidos a conseguir una correcta higiene pulmonar, a preservar la permeabilidad de la cánula y mantener la integridad del ostoma y de la piel, con el objetivo de evitar una complicación muy habitual en los sujeto de atención traqueostomizados como lo es la infección del ostoma los cuidados específicos y la vigilancia rigurosa puede evitarla. Es pertinente entonces transmitirles a los estudiantes indicaciones precisas que favorezcan la higiene pulmonar que incluyan las nebulizaciones, movilización de las secreciones bronquiales y evitar las acumulaciones de las mismas. En cuanto a el modo correcto de realizar la antisepsia del ostoma, con técnica adecuada y sobre los cuidados integrales de la piel en la zona periostoma con el manejo de soluciones y ungüento correspondientes en caso de visualizar signos de infección. Entre las intervenciones quirúrgicas menores relacionadas con la función pulmonar, las más habituales son: el neumotórax, los drenajes pleurales y las toracotomías. En relación con el neumotórax es esperable que el profesional de enfermería demuestre aptitud y autonomía en el momento de prestar cuidados, son conocimientos imprescindibles de enfermería saber en qué consiste un neumotórax, saber clasificarlos según su etiología: neumotórax simple, neumotórax traumático y neumotórax a tensión y tener en cuenta los “alerta de enfermería” en cada uno de ellos ya que se tratan de urgencias de enfermería y demandan pensamiento crítico y resolución de problemas, medidas que pueden salvar una vida. Del mismo modo, cuando se alteran las membranas pleurales a causa de enfermedades, traumatismos o cirugías, el pulmón pierde la presión negativa y se colapsa, es necesario entonces la inserción de un tubo y sistema de drenaje, el manejo de los drenajes torácicos en ocasiones representan un reto para enfermería. Se debe alertar a los estudiantes sobre las responsabilidades del profesional de enfermería relacionadas con los sistemas de drenaje: monitoreo permanente de la permeabilidad e integridad del sistema, control de signos vitales, la saturación de oxígeno, el estado cardiovascular y respiratorio. Comprobar el murmullo vesicular bilateral y simétrico, inspeccionar el vendaje del drenaje, observar, inspeccionar y cuantificar las características del débito, auscultar en busca del hallazgo de crepitantes que indiquen la presencia de un enfisema subcutáneo, valorar el grado de molestias con y sin actividad, 97 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA desconectar la succión antes de movilizar al sujeto de atención, comprobar el nivel del agua y mantener por debajo del nivel del sujeto de atención. La farmacoterapia es un tema que se va a desarrollar a lo largo de diferentes capítulos por su importancia. Reconociendo esta relevancia para los profesionales de enfermería, es sumamente importante que el docente indague y refuerce en los estudiantes el grado de conocimientos sobre los medicamentos que se pueden usar en sujetos con problemas de oxigenación: broncodilatadores, glucocorticoides, antibióticos, antitusivos mencionando en cada uno de ellos el modo de acción, las indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos. Es esperable que los estudiantes sepan explicar estas medidas terapéuticas y fundamentar sus intervenciones en cada una de ellas. La nutrición es otro factor importante en la terapia de los sujeto de atención con enfermedades respiratorias. Con frecuencia las afecciones respiratorias se asocian con desnutrición, motivo por el cual cobra un rol fundamental la valoración nutricional de los sujetos de atención. Debido a que la desnutrición disminuye la masa, la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios afectando la función pulmonar y también la inmunológica, mejorar el estado nutricional permitirá mejorías en la evolución de la enfermedad. Determinar las necesidades nutricionales y la vía de administración alimentaria adecuada a cada sujeto de atención, implementar estrategias que permitan aumentar la ingesta de alimentos en los casos de anorexia, adaptar la consistencia y textura de la alimentación en los sujetos de atención con dificultad en la masticación o en la deglución, mejorar la ventilación mecánica antes de las comidas, disminuir con la dieta la excesiva producción de CO2 y síntomas como la distensión abdominal y la constipación permitirán lograr este objetivo. Capacitar a los estudiantes de enfermería sobre estos cuidados nutricionales, les permitirá brindar una atención integral a los sujetos de atención con enfermedades respiratorias. 98 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA BIBLIOGRAFÍA McGraw Hill/Interamericana. En Manual de Enfermería CTO, 4ta edición (2007) Madrid, España Tomo 1, pág. 285: “Aparato respiratorio”. Liliana Rodota; Ma. Eugenia Castro. (2012). Nutrición clínica y Dietoterapia. Argentina, Editorial Médica Panamericana. Ma. Elena Torresani; Ma. Inés Somoza (2009). Lineamientos del cuidado nutricional. Argentina, Editorial Eudeba. Daniel Girolami; Carlos Gonzalez Infantino (2008). Clínica y Terapéutica en la Nutrición del Adulto. Argentina, Editorial El Ateneo. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES Se tomará al EPOC como ejemplo para el desarrollo de las patologías prevalentes, utilizando como estrategia para este fin, la creación por parte de los estudiantes y a partir de la bibliografía facilitada por el docente, de un cuadro de doble entrada (cuadro 1) que identifique los aspectos más importantes que el enfermero debe manejar sobre la patología. Se sugiere que esta sea desarrollada en pequeños grupos cooperativos de trabajo. Como actividad integradora y cierre de la clase se propone que los estudiantes desarrollen un Plan de cuidados para un sujeto de atención con EPOC, para ello deben completar el cuadro N° 2. OBJETIVOS Que los estudiantes logren: Describir las patologías que el EPOC abarca y su etiología. Reconocer los signos y síntomas de los sujeto de atención que padecen EPOC Reconocer los distintos métodos de diagnóstico para confirmar esta patología. Actualizarse e incorporar los distintos tratamientos implementados en esta afección. 99 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Identificar las complicaciones más frecuentes y establecer un plan de cuidados apropiado para estos sujetos EPOC NECESIDAD ALTERADA DATOS DIAGNÓSTICO INTERVENCIONES ENFERMERO DE ENFERMERIA FUNDAMENTO Cuadro 1 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN SUJETOS DE ATENCIÓN CON EPOC Cuadro 2 DISPOSITIVOS DE APORTE DE OXIGENO – INSTRUCCIÓN DIRECTA DEFINICIÓN SIGNOS Y DIAGNOSTICO TRATAMIENTO COMPLICACIONES SINTOMAS Por tratarse de una técnica significativa que parte del reconocimiento previo de los distintos dispositivos y sus características básicas, se sugiere al docente desarrollar una estrategia directa que permita mostrar los distintos modelos de dispositivos y el modo correcto de utilizarlos. A decir de Joyce y Weil (2006) la instrucción directa se compone de cinco fases: Preparación, presentación, práctica estructurada, práctica guiada y práctica independiente. Objetivos Que los estudiantes logren: Reconocer los dispositivos de aporte de oxígeno. Comprender la velocidad del flujo y la concentración de oxigeno que maneja cada dispositivo. 100 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Analizar en qué situaciones es adecuado su uso. Llevar adelante los procedimientos. Comparar en grupo las ventajas y desventajas en el uso de cada dispositivo. Presentar a los estudiantes la bibliografía para trabajar en clase, se puede iniciar con la interrogación por parte de los docentes que instale “el dialogo” como instrumento esencial en el momento de la transmisión de saberes. Un ejemplo de posibles preguntas: ¿Alguno de ustedes ha conectado al sujeto de atención utilizando distintos dispositivos? ¿Tuvieron dudas al hacerlo? ¿Pensaron en las complicaciones o desventajas del dispositivo? ¿Recibieron capacitación sobre este tema? A continuación formar grupos cooperativos de trabajo de no más de cuatro o cinco integrantes. Y en base a la lectura del cap. 39, de Oxigenación de Potter – Perry, Año 2003, editorial Océano. Pág. 1147. Completar la siguiente guía de lectura. 101 GUÍA DE ORIENTACIÓN A LA LECTURA Objetivos Que los estudiantes logren: Diferenciar los distintos dispositivos de aporte de oxigeno Clasificar de acuerdo a sus características los de alto y bajo flujo. Reconocer en qué situación concreta se utilizan. Incorporar habilidades en su armado y manejo. Actividad: 1) ¿Qué factores pueden alterar el proceso respiratorio en un sujeto? 2) Enumere dispositivos de alto y bajo flujo. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 3) ¿Cuáles son los pasos a seguir en el armado de estos dispositivos? 4) ¿Qué dispositivos requieren la colocación de humedificadores? 5) Describa las características de la máscara de Venturi. 6) Explique con que dispositivos se pueden administrar fármacos inhalatorios. 7) ¿Cuáles son las Normas de Bioseguridad que debe respetar en la aplicación de estos dispositivos? 8) Explique en qué situación concreta se utiliza la mascarilla facial con bolsa de reservorio. Para complementar la etapa de presentación se propone la proyección de un video que muestre los dispositivos reales y sus características. Video de dispositivos de aporte de oxigeno www.youtube.com/watch?v=F4YHATY2bEU. (Disponible en DVD anexo.) En el momento de la Práctica estructurada es apropiado llevar a los estudiantes al gabinete y facilitarles el acceso a estos dispositivos. Los docentes deben encargarse de monitorear las dudas que pueden surgir en los estudiantes y de accionar los distintos elementos profundizando sobre su armado, desarmado, conservación y almacenamiento. En este contexto se puede utilizar un simulador o bien otro docente que mediante un guion, personifique un sujeto de atención respiratorio con su sintomatología característica. En esta situación concreta el docente muestra la forma correcta de administrar oxigeno con cada uno de los dispositivos. La fase que precede entonces es la de la Práctica guiada, en ella los estudiantes ejercitan de forma supervisada la administración de oxígeno, en tanto que el docente supervisa y evalúa retroalimentando la práctica. 102 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA La última fase es la Practica independiente en ella se espera que los estudiantes realicen la técnica de manera autónoma, sin la intervención del docente. Cambio de cánula de traqueotomía Otro de los conocimientos significativos de enfermería es el cambio de cánula en el sujeto de atención traqueostomizado, su importancia está determinada entre otros factores, por la alta tasa de infecciones secundarias al manejo inadecuado del personal de enfermería en relación a este procedimiento. Como en cada caso específico es necesario ofrecer al estudiantes bibliografía donde encontrar los pasos del procedimiento de cambio cánula y ahondar en las acciones de enfermería teniendo en cuenta que a pesar de ser una acción autónoma de enfermería, en muchas ocasiones solo el médico es quien lo realiza, mientras en otras en instituciones que se dedican puntualmente a sujetos oncológicos con afecciones respiratorias (ej. Instituto de Oncología Ángel Roffo CABA) se capacita al personal de enfermería para tal acción. Resulta pertinente esta aclaración para determinar lo abarcativo de la práctica enfermera y su transformación a partir del entorno que la condiciona. El docente proyecta el video sobre cambio de cánula: Video de cambio de cánula de traqueotomía: www.youtube.com/watch?v=l28XQCbTaHc. (Disponible en DVD anexo.) Luego de la proyección se le entrega a los estudiantes una guía orientativa de preguntas que le permita comparar esta técnica con los conceptos previos que traían y reflexionar sobre el rol de enfermería en el abordaje de este tema. Guía para trabajar el video 1) Enumerar una lista sobre los elementos necesarios para el cambio de cánula en un sujeto traqueostomizado. 103 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 2) ¿Cuál es la posición correcta para realizar esta técnica? ¿Es la que propone el video? 3) ¿Se trata de una técnica aséptica? Fundamente su respuesta. 4) Reconstruya los pasos necesarios para el cambio de cánula. 5) De los pasos mencionados ¿cuáles son los más significativos en el momento de evitar las infecciones? 6) ¿Cómo se procede en el momento del lavado de la cánula que se retira? 7) ¿Qué acciones son necesarias para proteger la piel de irritaciones en la zona periostoma? 8) ¿Cómo se evita la filtración de partículas del aire en la cánula? 9) Si se tratase de un sujeto autónomo:¿Qué acciones del primer nivel de atención, teniendo en cuento que están basadas en la Promoción y Prevención desarrollaría? 104 10) ¿Cuáles son las complicaciones esperables al realizar este procedimiento? ¿Es posible estar anticipado de alguna manera para disminuir estos riesgos? Exposición: los cuidados nutricionales en el tratamiento de los sujetos de atención con enfermedad pulmonar obstructiva crónica A través de una exposición didáctica se darán a conocer los cuidados nutricionales en el tratamiento de los sujetos de atención con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (valoración nutricional, objetivos del tratamiento, selección de la vía adecuada para la alimentación, administración del soporte nutricional por sonda en caso de ser necesario, concepto de cociente respiratorio y plan de alimentación). Se propone comenzar la exposición con las siguientes situaciones, a cada grupo en duplas/ tríos se le entrega una situación. Primero se aborda en pequeño grupo y después se ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA intercambia en el grupo amplio. Se puede ofrecer bibliografía sobre el tema a cada grupo de estudiantes junto con el caso. Situación Nº 1: Carlos tiene un diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda, se encuentra en estado crítico, con asistencia respiratoria mecánica, posee riesgo de aspiración y se observan edemas periféricos. Trate de responder a las siguientes consignas: a). Seleccionar y justificar la vía de alimentación adecuada: -Sonda Nasogástrica -Gastrostomía -Sonda Transpilórica b). Seleccionar y justificar el aporte de Hidratos de Carbono: -30 a 40% del VCT c). ¿Se deberá suplementar -55 a 60% del VCT -80 a 90% del VCT las vitaminas A, C y el complejo B? Justificar la respuesta. d) ¿Es necesaria la restricción de sodio? Justificar la respuesta. Situación Nro2 Estela tiene 49 años de edad, con un diagnóstico de EPOC. Es fumadora crónica, su peso actual: 47 Kg y su talla: 1,65 mts, Sus síntomas incluyen: anorexia, respiración entrecortada, refiere sentirse débil y cansada incluso a la hora de comer, debido a la fatiga tiene dificultades para preparar los alimentos, su ingesta calórica diaria es de 1100 Kcal. Elegir entre las opciones la o las más adecuadas para educar a esta señora respecto de su alimentación, justificando cada respuesta: Utilizar suplementos nutricionales. 105 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Hacer la comida principal en las primeras horas del día. Ingerir los líquidos con las comidas. Opción de menú: Bife con papas al horno. Incorporar alimentos de alta densidad calórica. Opción de postre: manzana. Sugerir comidas de poca elaboración. Opción de menú: pescado con puré de calabaza. Realizar varias comidas al día de poco volumen. Incorporar alimentos de baja densidad calórica. Opción de postre: puré de manzana. Preferir sabores y aromas para las comidas que sean estimulantes. Descansar después de comer. Realizar una sola comida diaria nutritiva, abundante y con condimentación suave. Ingerir los líquidos alejados de las comidas. Luego del intercambio en el grupo amplio, el profesor sistematizará los conceptos centrales, hará un cierre planteado cuáles son las cuatro ideas principales trabajadas en la clase. Cierre: Relato de un caso con consignas críticas24 24 El caso permite a los estudiantes asumir el rol de protagonistas, analizar la situación y proponer una solución en base a la toma de decisiones. Debe ir acompañado, más allá de las consignas, por una lista de preguntas que generen en los estudiantes la reflexión y el análisis. 106 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Como actividad integradora del recorrido en distintos contenidos y ahondando en el contexto de las Patologías frecuentes el docente puede implementar estrategias de trabajo grupal facilitando bibliografía sobre la patología y a modo de cierre pedir que los estudiantes trabajen con un caso y puedan, en base a los contenidos previamente trabajados en clase, confeccionar Diagnósticos de Enfermería y desarrollar un Plan de Cuidados para el sujeto con afección respiratoria. Propuesta Se sugiere formar grupos que no superen los cinco integrantes. Tiempo destinado para la actividad: 60 minutos. Objetivos Que los estudiantes logren: Analizar los signos clínicos de las patologías respiratorias. Identificar desde su rol de enfermero las necesidades alteradas Priorizar y planificar los Cuidados de enfermería. Desarrollar Diagnósticos de Enfermería, las intervenciones de enfermería en cada caso y el fundamento científico de cada acción. Relato: Beatriz Beatriz de 58 años de edad, ama de casa, casada tres hijos (dos fuera del país), vive con su esposo y una hija de 18 años; consulto por un cuadro de síndrome febril, dolor pleurítico, tos persistente y mialgias. Se le diagnostica Neumonía luego de haberla valorado y realizado una Radiografía de tórax. 107 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Posee como antecedentes ser tabaquista desde los 20 años (10 cigarrillos por día); tuvo una fractura de cadera hace dos meses, realizándosele una artroplastia total, actualmente en tratamiento de rehabilitación. Se encuentra internada desde hace cinco días, despierta, lúcida, presenta episodios de tos acompañada de secreciones mucosas. Permanece en reposo con dificultad para la movilización activa del MID, deambula con muletas. Su piel esta rosada, poco turgente y en el MID se encuentra frágil y seca, la zona sacra se encuentra enrojecida. Nos comenta que la ingesta de fibras es muy escasa y últimamente padecía de importante anorexia. Por su motivo de ingreso, recibe actualmente un plan hídrico de Solución Fisiológica y Dextrosa al 5% alternado, a 21 gotas por minuto, antibióticos E.V Ampicilina 1gr. cada 8 hs, nebulizaciones con Sol. Fisiológica cada 6 hs, antitérmico si la temperatura es igual o mayor a 38°C. Al control de los Signos Vitales se registran: T°C 37°C, F.R 22 por minuto, F.C 78 por minuto, P.S 120/85 mmHg. A la auscultación se escuchan escasos estertores, principalmente en lóbulo inferior derecho. Manifiesta malestares abdominales y sensación de plenitud por no poder evacuar los intestinos desde hace más de tres días. Beatriz refiere que toda esta situación le preocupa mucho y reniega porque teme depender de los demás en un futuro. El marido se muestra muy preocupado. Consignas: 1) Lea detenidamente el caso expuesto 2) ¿Cuáles son los factores intrínsecos que incrementan la preocupación del sujeto de atención? 3) ¿Qué disfunción fisiológica le producen tos persistente y disnea? 4) ¿Qué impacto produce en la familia la situación de la Beatriz?¿qué emociones podría generarse en Beatriz a raíz de la situación? 108 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 5) ¿Qué factores socioambientales contribuyen en el estado fisiológico de Beatriz? 6) Explique de qué manera influye la patología en las actividades de autocuidado. 7) Confeccione en base a este caso el siguiente cuadro de Plan de cuidados. NECESIDAD ALTERADA DATO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES FUNDAMENTO La consigna puede incluir el desarrollo de Diagnósticos de enfermería25 para esta situación. En esta unidad se abordarán prácticas en escenarios reales, más adelante encontrarán un apartado al respecto. 25 Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c producción y acumulación de secreciones. Estreñimiento r/c escasa ingesta de fibras y reposo actual. Deterioro de la integridad cutánea r/c reposo prolongado. Temor r/c posibilidad de dependencia de los demás en el futuro. Déficit de auto cuidado: aseo, deambulación r/c reposo en cama. 109 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA GLOSARIO DE LA UNIDAD Se sugiere que el profesor proponga en algunas unidades una actividad con los términos que remiten a los contenidos clave abordados. Para ello, se ofrece aquí un glosario que se puede usar como punto de partida: Apnea Hipoxia Volumen de reserva Aspiración Ortopnea Capacidad Atelectasia Oxihemoglobina funcional CRF Bradipnea Presión intrapleural PCO2 Cianosis Presión intrapulmonar HCO3- Difusión Respiración de Kussmaul SO2 Disnea Respiración de Biot PO2 Distensibilidad pulmonar Respiración de Cheyne - Broncodilatador Drenaje postural Stokes Tos Enfisema Ruidos respiratorios Diafragma Espirómetros adventicios. Moco Esputo Surfactante Hiperventilación Estridor Taquipnea Hipoventilación Eupnea Vibración Cilios Expectorar CPAP-BPAP Corto circuito de derecha a Hemoglobina Frecuencia Respiratoria izquierda Hemotorax Alvéolo EPOC Hipercapnia Organos del sistema Gasometría Hipercarbia respiratorio. Espirometría Hiperinsuflación volumen corriente Vt Tomografía Axial Hiperoxigenación Volumen de reserva Computada TAC Hipoxemia inspiratorio VRI Punción pleural Humidificadores inspiratorio VRI Saturación Neumotórax Volumen residual VR Respiración abdominal Capacidad pulmonar total CPT residual 110 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA UNIDAD VIII: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A SUJETOS CON ALTERACIONES DEL APARATO CARDIOVASCULAR CONTENIDOS Semiología cardiovascular. Valoración de enfermería a personas con alteraciones cardiovasculares Patologías frecuentes: o Hipertensión arterial o Insuficiencia cardiaca o Edema agudo de pulmón o Síndrome coronario agudo 111 o Reanimación cardiopulmonar básica y avanzada Dietoterapia en sujeto de atención con afecciones cardíacas. Plan hiposódico. Sales dietéticas y sales modificadas. Plan de alimentación adecuado para dislipemias. Selección de grasas. Omega 6, 6 y 9. Aplicación de plan de alimentación. Características del régimen. Atención del sujeto de atención con afecciones cardiovasculares de resolución quirúrgica: o Cirugía de revascularización miocárdica: Clasificación. Tratamiento. Cuidados de enfermería o Cirugía valvular: Clasificación. Tratamiento. Cuidados de enfermería ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA SENTIDO DE LA UNIDAD Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo. Cada año mueren más personas por ECV que por cualquier otra causa. Afectan por igual a ambos sexos, y más del 80% se producen en países de ingresos bajos y medios26. La mayoría de las ECV se pueden prevenir. La OMS considera a la atención primaria como una intervención eficaz, de gran impacto y prioritaria para prevenir y controlar las ECV, a partir de la identificación precoz de personas en riesgo con la utilización de instrumentos simples como las tablas de riesgos específicos. Numerosos factores pueden contribuir al desarrollo de una enfermedad cardiovascular, entre ellos hay algunos que pueden ser modificables introduciendo cambios en el estilo de vida. Éstos son conocidos como factores de riesgo modificables y son la obesidad, la hipertensión arterial, niveles elevados de colesterol, la diabetes, el tabaquismo, el sedentarismo, el estrés y el consumo excesivo de alcohol. Abandonar el hábito de fumar, perder peso, disminuir el consumo de sal y de colesterol en la dieta, realizar actividad física y disminuir el consumo excesivo de alcohol, pueden reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular Ahora bien cuando ya se manifiesta la enfermedad, y según Brunner y Suddarth (2001) los sujetos de atención con enfermedades cardiovasculares que son atendidos en cualquier punto de su enfermedad, ya sea en el hogar, hospital o centro de rehabilitación, requieren de habilidades de valoración similares por parte de quienes se encargan de sus cuidados. Los componentes clave de la valoración cardiovascular incluyen obtener una buena historia clínica, examen físico completo y valorar los resultados de los exámenes de laboratorio y gabinete. La valoración precisa y oportuna de la función cardiovascular proporciona los datos necesarios para identificar los diagnósticos de enfermería, formular un plan de atención y valorar la respuesta del enfermo a los cuidados proporcionados. Entender la estructura y funcionamiento del corazón en condiciones de salud y enfermedad resulta esencial para el desarrollo de las habilidades de valoración mencionadas. 26 Global status report on noncommunicable disaeses 2010. Geneva, World Health Organization, 2011. 112 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA El sistema cardíaco, junto con la sangre y los sistemas vascular y linfático, mantiene la homeostasis (un medio ambiente constante) alrededor de las células. Este medio ambiente lo proporciona el líquido intersticial que está en equilibrio dinámico con el líquido presente en los capilares. Los capilares actúan como unidades funcionales del sistema cardiovascular, y el corazón es la bomba de ese sistema. Los vasos sanguíneos periféricos y el sistema linfático suministran los conductos para el transporte de sangre y linfa. El objetivo de la valoración cardíaca es determinar si el corazón y los grandes vasos están intactos y en buen estado de funcionamiento. La exploración cardíaca se realiza conjuntamente con la valoración de los sistemas vascular periférico y respiratorio. Durante la valoración deben identificarse los factores que pueden comprometer la integridad del sistema cardíaco. Sin una frecuencia y ritmo regulares, el corazón no puede desempeñarse con eficiencia como una bomba para que circule sangre oxigenada y otros nutrientes que mantienen la vida de los tejidos corporales y órganos (incluido el mismo). Cuando presenta un ritmo irregular o errático, se considera arrítmico (en ocasiones se utiliza el término disrítmico). Esta es una condición de alerta y peligro. Estudios recientes muestran que cada vez es más alarmante la presencia de problemas cardíacos en el adulto. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en la mayoría de los países, para varones y mujeres de todos los grupos raciales y étnicos. Los trastornos estructurales del corazón presentan un desafío para el sujeto de atención, la familia y el equipo de atención de la salud, así como lo hacen los trastornos de conducción y los vasculares. Los problemas con las válvulas cardíacas, miocardiopatías y enfermedades infecciosas del músculo cardíaco alteran el gasto cardíaco. Los tratamientos incruentos como el farmacológico y las modificaciones de la actividad y la dieta, benefician a las personas con estos diagnósticos. También puede recurrirse a tratamientos cruentos, como reemplazo de válvula. Hoy en día es posible mejorar la calidad de vida de los sujeto de atención con enfermedad cardíaca. Esto es gracias a nuevos procedimientos diagnóstico sofisticados que permiten diagnósticos más tempranos y más precisos; de manera tan significativa que el tratamiento se 113 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA inicia mucho antes de que ocurra el debilitamiento significativo de la estructura. Se están desarrollando nuevos tratamientos, tecnologías y farmacoterapias. Sin embargo, las enfermedades cardíacas siguen generando un alto grado de sujeto de atención crónica respecto de estos padecimientos, por lo que pueden desarrollarse complicaciones. La presión arterial es el producto del gasto cardíaco multiplicado por la resistencia periférica. El gasto cardíaco en sí mismo es producto de la frecuencia cardíaca multiplicada por el volumen sistólico. En la circulación normal, la presión la ejerce el flujo sanguíneo a través del corazón y de los vasos sanguíneos. La presión arterial elevada conocida como hipertensión, puede resultar de un cambio en el gasto cardíaco, en la resistencia periférica o en ambos. Los medicamentos utilizados para la hipertensión disminuyen la resistencia periférica o el volumen sanguíneo o bien la fuerza y frecuencia de la contracción miocárdica. Es necesario destacar por otro lado en esta unidad, la educación en los aspectos nutricionales y de hábitos de vida modificables como forma de prevenir este tipo de enfermedades. Los futuros enfermeros deberán reconocer que la obesidad, en la actualidad es considerada como un problema serio para la salud pública y como uno de sus principales desafíos debido al incremento de ésta en las estadísticas. Ya que como factor de riesgo no sólo influye en las enfermedades cardiovasculares sino en la mayoría de los trastornos de salud que padece el sujeto de atención. La obesidad afecta a personas de todas las edades y condición social como consecuencia del aumento en la ingesta de alimentos hipercalóricos y a la falta de actividad física. Sabemos que el sobrepeso y la obesidad pueden prevenirse, la Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de la Naciones Unidas sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles adoptada en Septiembre de 2011, reconoce la importancia crucial de reducir el nivel de exposición de las personas y las poblaciones a dietas poco sanas y al sedentarismo.1 Debido a que el riesgo de contraer enfermedades como hipertensión arterial, dislipemias, cardiopatías isquémicas, accidentes cerebrovasculares (ACV), diabetes tipo 2 y algunos tipos de cánceres, crece con el aumento del Índice de masa corporal (IMC), ya no es considerada solo como un problema meramente estético. 114 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Como la nutrición es esencial en la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, uno de los objetivos de esta unidad es que los estudiantes adquieran conocimientos y herramientas que les permitan identificar factores de riesgo, realizar educación alimentaria nutricional y acompañar estrategias clínicas para prevenir y/o evitar futuras complicaciones. Esto puede ser realizado en los diferentes ámbitos laborales del personal de enfermería como por ejemplo campañas educativas, programas de prevención, asesoramiento en consultorios de centros de salud o servicios hospitalarios, etc. Para poder llevar adelante esta tarea es importante que los futuros enfermeros reconozcan la importancia de estimular, acompañar y monitorear a la población y/o sujeto de atención a adoptar y mantener comportamientos saludables para lograr que los cambios sean duraderos. En su rol de promotores de salud es necesario que los enfermeros/as adquieran conocimientos y herramientas que les permitan brindar información clara y precisa referente a una alimentación equilibrada, estimular la actividad física, propiciar cambios positivos duraderos en el estilo de vida, asesorar, asistir y valorar el estado nutricional con el fin de mejorar la nutrición y el estado nutricional de las personas. 115 La finalidad de esta unidad es permitir que el estudiante de enfermería sea capaz de valorar minuciosamente el sistema cardiovascular, como así también otras situaciones concomitantes que pueden desencadenar la instalación de problemas y enfermedades, tales como la dieta, la actividad física y otros hábitos como el alcohol y el cigarrillo. De la misma forma deberá implementar los cuidados necesarios para prevenir, y llegado el caso corregir las consecuencias generadas por estas problemáticas BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA Beare Patricia y Myers Judith (2000). “Enfermería Principios y práctica” .Tomo II. 4° edición. Editorial Médica Panamericana. Beare Patricia G, - Myers Judith L. (1999). Enfermería medicoquirúrgica. Volúmen I. 3° edición. Editorial HarcourtBrace. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Boletín de la Organización Mundial de la Salud> Recopilación de artículos> Volumen 88: 2010> Volumen 88, febrero 2010, 81-160. Brunner y Suddarth. “Enfermería medicoquirúrgica”. Volúmen I. 9° edición. Editorial Interamericana McGraw-Hill. 2000. Liliana Rodota; Ma. Eugenia Castro. (2012). Nutrición clínica y Dietoterapia. Editorial Médica Panamericana. Argentina. Ma. Elena Torresani; Ma. Inés Somoza (2009). Lineamientos del cuidado nutricional. Editorial Eudeba. Argentina. Daniel Girolami; Carlos Gonzalez Infantino (2008). Clínica y Terapéutica en la Nutrición del Adulto. Editorial El Ateneo. Argentina. OPTATIVA FerreraRozman. “Medicina Interna”. 14° edición. 2000. Editorial Harcourt SA. Madrid. España. ISBN Obras Completas: 84-8174-357 Thibodeau, G y Patton, K. “Anatomía y Fisiología. Estructura y función del cuerpo humano”. 2° edición. Editorial HarcoutBrace. Madrid. España. 1995. Krause (2000). Nutrición y Dietoterapia. Editorial Interamericana- McGraw- Hill. México. Elsa Longo; Elizabeth Navarro (1998). Técnica Dietoterápica. Editorial El Ateneo. Argentina. Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad en adultos para todos los niveles de atención. Ministerio de Salud. Argentina. (Disponible en: http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000302cnt-2013- 11_gpc_obesidad-2013.pdf). Roberto Peidro. Vino: ¿Tomar o no tomar para la prevención de las enfermedades cardiovasculares?. Boletín de Prevención y Rehabilitación Cardivascular. Nº 1. 2004. 116 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA PROPUESTAS DE ENSEÑANZA En una primera clase a través de la exposición didáctica, se explicitarán los conceptos fundamentales referidos la semiología cardiovascular y a la valoración del sistema cardíaco. Después se pasará un video de valoración cardíaca. La valoración del dolor en el sujeto de atención cardíaco y la realización del diagnóstico diferencial con otros dolores similares se realizarán por medio de una guía de orientación de la lectura sobre Valoración del dolor torácico Orientación a la lectura: Valoración del dolor torácico Bibliografía: Brunner y Suddarth (2001) Enfermería Medicoquirúrgica Vol I. Capítulo 27. Valoración inicial de la función cardiovascular. 9° edición. Editorial Mc Graw-Hill. Palabras iniciales, antes de la lectura. Según Brunner y Suddarth. “ La valoración de enfermería de cardiopatías con enfermedad aguda requiere una historia clínica inicial diferente a la de cardiópatas con problemas estables o crónicos. En personas que sufren infarto agudo de miocardio se precisan medidas inmediatas y quizá intensivas de tipo médico y asistencial para salvarle la vida, como son el alivio del dolor retroesternal o prevención de disrritmias, en vez de un interrogatorio extenso. Con este tipo de sujetos de atención bastan unas cuantas preguntas bien seleccionadas sobre molestias retroesternales, síntomas concomitantes (como disnea o palpitaciones), alergias a medicamentos o antecedentes de tabaquismo, que se hacen al mismo tiempo de medir la frecuencia y el ritmo cardíaco, así como la presión arterial y al introducir un catéter en vena. Cuando se estabiliza el estado de la persona debe ampliarse la entrevista. Al atenderse a cardiópatas en estado grave, debe darse prioridad a valorar el corazón y el gasto cardíaco. Las personas con arteriopatía coronaria aterosclerótica suelen tener molestias retroesternales (angina de pecho o infarto de miocardio); disnea, fática y diuresis por debajo de lo normal (por insuficiencia ventricular izquierda y disminución del gasto cardíaco); 117 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA palpitaciones y mareos (disrritmias por isquemia, aneurisma, estrés o desequilibrios electrolíticos); edema y aumento de peso (insuficiencia ventricular derecha), e hipotensión postural con mareos y obnubilación (descenso del volumen intravascular por diuréticos). En sujeto de atención con valvulopatías, es posible que haya síntomas de insuficiencia cardíaca, disrritmia e incomodidad torácica. Cuando la persona experimenta esto último, las preguntas se enfocan a diferenciar un trastorno grave que pone en peligro la vida, como un infarto agudo de miocardio, de problemas menos graves o que se pueden tratar de manera diferente. No todos los malestares torácicos son por isquemia miocárdica. Por esto hay puntos importantes que deben recordarse cuando se valoran sujeto de atención con dolor retroesternal: - La correlación entre el dolor torácico y la gravedad de su causa es mínima. Algunos sujeto de atención, como los diabéticos o los ancianos, quizá no experimentan dolor con angina de pecho, incluso en el infarto de miocardio. La fatiga es el síntoma predomínate. - Hay mínima correlación entre el sitio del dolor torácico su origen. - El sujeto de atención puede tener varios problemas clínicos simultáneos. 118 - En personas con antecedentes de arteriopatía coronaria aterosclerótica, es conveniente suponer que las molestias y el dolor retroesternal son consecuencia de isquemia, hasta que se demuestre lo contrario. Objetivos Diferenciar el tipo de valoración que requiere cada sujeto de atención cardiópata. Realizar una valoración rápida en sujetos de atención con cardiopatías isquémicas agudas. Realizar una valoración que permita hacer diagnóstico diferencial del dolor precordial Actividades A) Realice una lectura detenida de la bibliografía propuesta: Enfermería Medicoquirúrgica Vol I. Capítulo 27. Valoración inicial de la función cardiovascular. Brunner y Suddarth. 9° edición. Editorial Mc Graw-Hill. B) Resuelva las siguientes consignas ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 1) Realice una lista de preguntas que le realizaría en la valoración a un sujeto de atención que sospechoso de estar padeciendo un cuadro de cardiopatía aguda; asegurándose valorar la respiración, la circulación, la micción y las funciones psíquicas. 2) El dolor cardíaco tiene características particulares que lo diferencian de otros tipos de dolor y es indispensable que quien haga la valoración pueda identificarlo claramente para poder actuar con la celeridad que exige una situación de emergencia. Por ello le proponemos que complete el siguiente cuadro tomando en cuenta los aspectos distintivos del dolor como son sus características, localización, irradiación, duración, factores que lo precipitan y medidas de alivio Tipo de dolor Características, localización e irradiación ANGINA DE PERICARDITIS DOLOR PULMONAR ESOFÁGICO ANSIEDAD alivio 119 MIOCARDIO DOLOR precipitantes Medidas de DE PECHO INFARTO Duración Factores ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Actividad: El Autódromo Para abordar los temas: Hipertensión, Insuficiencia cardíaca y edema agudo de pulmón se utilizara la actividad del Autódromo que consiste en: Actividades docentes El profesor deberá preparar un grupo de preguntas objetivas. Preguntas de tipo verdadero-falso, preguntas de elección múltiple o problemas matemáticos, de fácil solución, constituyen el material necesario. Cuando se emplean preguntas de verdadero-falso, es convenientes prepararlas de dos en dos para reducir la posibilidad de acierto accidental. Por cada 50 minutos de clase preparamos cerca de veinte preguntas doble. Sólo se considera respuesta correcta si las dos son contestadas correctamente. 120 Actividades de los estudiantes Informados con respecto a los temas a estudiar, los estudiantes se preparan individualmente, luego se evalúan y evalúan al grupo en sus reuniones. Para ver la sesión del autódromo recomendamos leer el Anexo 1. Actividad grupal: Cirugía de revascularización miocárdica y Cirugía valvular. Mediante una actividad grupal se trabajara la Cirugía de revascularización miocárdica y Cirugía valvular. Se dividirán en cinco grupos de entre cuatro y seis estudiantes cada uno y la consigna consistirá en construir un plan de cuidados para el diagnóstico asignado. Junto con el diagnóstico se planteará el objetivo. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Grupo 1- Diagnóstico de enfermería: Disminución del gasto cardíaco por el pérdida de sangre o de volumen. Objetivo: Restaurar el gasto cardíaco para mantener o lograr el estilo de vida deseado. Las acciones de enfermería que deberían realizarse para garantizar el objetivo son. Vigilar el estado cardiovascular (TA, FC, FR, Ritmo cardíaco, gasto cardíaco) Valorar la presión arterial cada 15 minutos Auscultar en busca de ruidos y ritmo cardíacos Identificar todos los pulso periféricos Medir presiones intracavitarias Vigilar los patrones electrocardiográficos Medir diariamente enzimas cardíacas Buscar signos de hemorragia persistente Valorar al sujeto de atención en busca de taponamiento cardíaco: hipotensión; incremento de las presiones venosas, etc. Valorar al sujeto de atención en busca de insuficiencia cardíaca Valorar al sujeto de atención en busca de infarto de miocardio Grupo 2- Diagnóstico de enfermería: Posible disminución del intercambio gaseoso por traumatismo o cirugía torácica. Objetivo: Intercambio de gases adecuado Las acciones de enfermería que deberían realizarse para garantizar el objetivo son. Valorar el estado de la respiración y emprender medidas para conservar la ventilación y la oxigenación tisular adecuadas: 121 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Mantener la respiración asistida o intermitente Valorar los gases en sangre arterial y parámetros de extubación Auscultar el tórax para advertir los ruidos respiratorios. Sedar adecuadamente al sujeto y medir la frecuencia y profundidad respiratorias Realizar fisioterapia torácica Instar al sujeto de atención a que tosa, inspire profundamente y cambie de posición. Enseñarle a protegerse la incisión para toser Aspirar secreciones traqueobronqueales Extubar si fuera necesario Grupo 3- Diagnóstico de enfermería: Posible disminución del volumen de líquidos y el equilibrio electrolítico por modificaciones en el volumen sanguíneo Objetivo: Conservar el equilibrio hidroelectrolítico. Las acciones de enfermería que deberían realizarse para garantizar el objetivo son. Llevar un registro de ingresos y egresos de los líquidos Valorar los siguientes parámetros: presión arterial pulmonar de aurícula izquierda y otras cavidades, presión de la vena yugular, turgencia tisular, tamaño del hígado, ruidos respiratorios, excreción urinaria y drenaje por la sonda nasogástrica Estar atento para detectar cambios en los valores de electrolitos séricos: a- Hipopotasemia (disrritmia, intoxicación por digitálicos, acidosis metabólica, debilitamiento del miocardio, paro cardíaco) b- Hiperpotasemia (confusión mental, inquietud, náuseas, debilidad, parestesia de extremidades) 122 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA c- Hiponatremia ( debilidad, fatiga, confusión, convulsiones, coma) d- Hipocalcemia (entumecimiento y hormigueo de los dedos de las manos y pie, orejas y nariz, espasmo carpopedal, calambres, tetania) e- Hipercalcemia (disrritmia, intoxicación por digitálicos, asistolia Grupo 4. Diagnóstico de enfermería: Dolor por el traumatismo quirúrgico e irritación pleural por las sondas torácicas Objetivo: Alivio del dolor. Las acciones de enfermería que deberían realizarse para garantizar el objetivo son. Registrar la naturaleza, tipo, sitio y duración del dolor Diferenciar entre el dolor propio de la incisión y el anginoso Administrar analgesia Grupo 5: Diagnóstico de enfermería: Posible hipertermia por infección o síndrome pospericardiotomía. Objetivo: Conservar la temperatura corporal dentro de los parámetros normales. Las acciones de enfermería que deberían realizarse para garantizar el objetivo son. Medir la temperatura cada hora Utilizar técnicas estériles en todos los procedimientos: cambios de apósitos, aspiración de secreciones, etc. Conservar un sistema cerrado en todos los catéteres endovenosos y arteriales Buscar síntomas del síndrome de pospericardiotomía: fiebre, malestar, derrame pericárdico, artralgias, etc 123 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Administrar antinflamatorios y antipiréticos. Grupo 6- Diagnóstico de enfermería: Déficit de conocimientos sobre las actividades de cuidados personales Objetivo: Capacidad para llevar a cabo las actividades de cuidados personales. Las acciones de enfermería que deberían realizarse para garantizar el objetivo son. Crear un plan de enseñanza para el sujeto de atención y su familia y dar instrucciones específicas sobre los siguientes aspectos: o Dieta o Progresión de actividades o Ejercicios o Ejercicios de tos, respiración profunda y expansión pulmonar o Reanimación pulmonar, si es adecuado que la familia lo aprenda o Entrada al sistema médico de urgencias o Necesidad de identificación de alerta médica Dar instrucciones verbales y escritas; realizar varias sesiones de enseñanza para refuerzo y contestación de preguntas Hacer que la familia participe en todas las sesiones de enseñanza. Aportar información sobre la vigilancia. Ayudándose con el recurso PPT se desarrollará un taller de arritmias y Recuperación cardiovascular básica. Para trabajar el tema de RCP básica y avanzada, como disparador se 124 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA usarán dos videos dónde se muestren los distintos roles que asume el enfermero en las situaciones de emergencia que representa el paro cardiorrespiratorio. El primer video mostrará la RCP básica y el segundo la RCP avanzada. (Disponible en DVD anexo.) Luego de analizados los videos se realizará una demostración en gabinete utilizando los simuladores. Por último, y siguiendo en el gabinete con la técnica de demostración se le enseñará a los estudiantes la técnica para realizar el electrocardiograma. Orientación a la lectura: el peso de la riqueza Para trabajar los contenidos dietoterápicos de esta unidad se comenzará solicitándoles a los estudiantes la lectura del siguiente texto, con los siguientes objetivos: Identificar los factores de riesgo de la obesidad. Planificar acciones que permitan disminuir la incidencia de los factores de riesgo. Guía para la orientación de la lectura del texto: El peso de la riqueza. El peso de la riqueza Los elevados ingresos y el gusto por la comida rápida y las bebidas azucaradas han empujado a los ciudadanos de los Emiratos Árabes Unidos a formar parte del club de la obesidad. Michael Reid explica la manera como el gobierno está haciendo frente al problema que ha ocasionado un aumento sideral de los casos de diabetes sacarina. Hace poco tiempo, en los campos del Club de Golf y Equitación de Abu Dhabi, a las 7 de la mañana, se reunía una multitud plurinacional para participar en una carrera de semimaratón. Corredores de Australia, Canadá, Francia, la India, el Reino Unido y Sudáfrica, por mencionar algunos países, tomaron sus posiciones para arrancar. Sin embargo, de los 306 corredores que terminaron la carrera, ninguno era de la República Árabe Unida. 125 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Chris Collier, del Club de Corredores de Abu Dhabi, que organiza la carrera anual, atribuye la ausencia de competidores del país a la inexistencia en este de una cultura del ejercicio físico. «Definitivamente, el nuestro no es un club solo para expatriados —explica Collier, que es inglés. Acogemos a todas las nacionalidades y anteriormente hemos invitado a jóvenes del país a participar en nuestras carreras semanales, pero la respuesta ha sido escasa». Y agrega: «En este país no se acostumbra participar en carreras a pie. ¿A quién se le ocurriría exponerse al calor y las molestias de este sol inclemente?». El poco ejercicio que se hace, junto con el gusto por la comida rápida rebosante de carbohidratos, sal, grasa y azúcar refinada, está causando inquietud por la salud de la nación. En 2000, la Organización Mundial de la Salud informó de que 50% de los hombres y mujeres de los Emiratos Árabes Unidos presentaban sobrepeso o eran obesos. Estas cifras también están aumentando en otros países de la región. (La OMS define el sobrepeso como un índice de masa corporal [IMC] de 25 kg/m2 o más, y la obesidad, como un IMC de 30 kg/m2 o más.) En 2008, el Departamento de Nutrición y Salud de la Universidad de los Emiratos Árabes Unidos dio a conocer que aproximadamente una cuarta parte de los niños entre 8 y 12 años de edad presentaban sobrepeso. Ahí donde hay obesidad no tarda en aparecer la diabetes. En 2000, la OMS informó de que 13,5% de la población de los Emiratos Árabes Unidos era diabética, cifra que por su magnitud ocupa el segundo lugar en todo el mundo; por si fuera poco, se prevé que la prevalencia aumentará a 19,3% en 2030. Desde luego, no es este el único país que se enfrenta con estos problemas. La OMS afirma que la obesidad ha alcanzado cifras alarmantes a escala mundial. En 2005, se calculó que al menos 1 600 millones de adultos presentaban sobrepeso, y al menos 400 millones de ellos eran obesos. Lo que llama la atención en este país es la rapidez con la que estos problemas se han arraigado, si se tiene en cuenta que hace menos de medio siglo sus habitantes —beduinos nómadas, agricultores del desierto y habitantes de las costas que vivían del comercio marítimo, en particular la extracción de perlas — tenían un régimen alimentario a base de pescado, arroz, pan, dátiles, yogur, hortalizas caseras y carne de carnero, cabra y camello. La producción de petróleo, que empezó en los años sesenta del pasado siglo, desencadenó un crecimiento masivo de la población y la urbanización, con las modificaciones consiguientes del modo de vida. Sin embargo, la obesidad y las enfermedades que están relacionadas con ella no son exclusivas de los naturales, que representan menos del 20% de la población. Para su desarrollo, el país depende muchísimo de mano de obra inmigrante, principalmente de Bangladesh, Filipinas, la India, el Pakistán, la República Islámica de Irán y Sri Lanka. 126 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA El doctor Ayoub Al Jawaldeh, asesor regional en materia de nutrición en la Oficina de la OMS para la Región del Mediterráneo Oriental (EMRO), afirma que la gente es víctima de su riqueza. «Sus elevados ingresos los han malacostumbrado —comenta. Tienen chofer y sirvientes que hacen los quehaceres del hogar, y les encanta comer en restaurantes. También miran como mínimo tres horas de televisión al día, incluso más en el verano. La gente acostumbraba comer en casa, pero ahora tenemos servicio de entrega de comida a domicilio de muchísimos restaurantes.» El especialista dice también que las porciones de comida se han vuelto excesivamente grandes. «El poco ejercicio y el consumo excesivo de alimentos malsanos es lo que ha producido la obesidad. Esto empieza en la infancia, pues no hay control en las cafeterías de las escuelas, donde venden comida rápida y refrescos. Desde luego, esto no es algo exclusivo de los Emiratos Árabes Unidos, pero al menos en los Estados Unidos y Europa la gente se da cuenta de que tiene que cambiar su régimen alimentario y modo de vida. Pero en esta parte del mundo no existe la misma conciencia.» Si bien es cierto que el común de la gente no tiene conciencia de la salud, se observan signos de urgencia entre los funcionarios que quieren afrontar el problema. En diciembre del año pasado, el equipo encabezado por el doctor Al Jawaldeh publicó un proyecto de estrategia regional de nutrición para el periodo 2010-2019 en el que se insta a todos los países de la región a que elaboren programas adecuados a su situación y sus recursos. Como consecuencia, el Ministerio de Salud y otras dependencias del gobierno de los Emiratos Árabes Unidos han formado el Comité Nacional de Nutrición, al que se ha asignado la tarea de preparar una estrategia nacional para reducir la obesidad, la diabetes sacarina y otras enfermedades relacionadas con el régimen alimentario. Dicha estrategia —que se está preparando con el apoyo de la OMS— se centrará en la educación sanitaria y nutricional, el mejoramiento de los hábitos de consumo alimentario (dar más importancia a las frutas y verduras), el enriquecimiento de los alimentos con micronutrientes, la rotulación de los alimentos y la relación entre la mercadotecnia y los programas de alimentación en las escuelas. El doctor Al Jawaldeh cree que lo que desalienta a las personas para hacer ejercicio no es la falta de instalaciones adecuadas. «Para hacer ejercicio no se necesitan lugares muy bien puestos», comenta, y recuerda su época escolar en Jordania, cuando los estudiantes hacían un poco de ejercicio por las mañanas antes de empezar las clases. La relación entre hacer más ejercicio y comer menos ha sido estudiada por investigadores en 127 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Australia, quienes el año pasado informaron de que el aumento de la obesidad en el mundo desarrollado depende casi por completo del exceso en el comer y no tanto del sedentarismo. Un estudio de la epidemia de obesidad que aflige a los Estados Unidos, realizado por el Centro Colaborador de la OMS para la Prevención de la Obesidad, en la Universidad Deakin de Victoria (Australia), indicó que en los pasados 30 años no ha habido una disminución significativa de los niveles de ejercicio, de modo que la culpa es del exceso de calorías que se consumen. Los investigadores esperan constatar este resultado cuando el estudio se repita en otros países. El doctor Al Jawaldeh afirma que en los países en desarrollo o con una economía en transición las personas, especialmente los jóvenes, son susceptibles a la mercadotecnia. «Se utiliza la psicología cuando, por ejemplo, se vinculan las hamburguesas con los refrescos. Necesitamos un convenio mundial que reglamente la publicidad televisiva de alimentos en los horarios en que es más probable que los niños estén viendo.» «El problema es realmente grave. Todas las enfermedades no transmisibles están vinculadas con la nutrición deficiente. Necesitamos invertir muchísimo en la esfera de la salud y la nutrición, proteger a la nueva generación y modificar la cultura por intermedio de los jóvenes. La estrategia nacional de nutrición tiene que ser administrada desde el ministerio de salud por un departamento especializado que tenga influencia efectiva.» El hincapié en educar a los jóvenes lo comparte el doctor Kazem Behbehani, director general del Instituto Dasman de Investigación, Capacitación y Prevención en materia de Diabetes y otras Enfermedades Crónicas de Kuwait. «Los niños son la clave porque ellos pueden ayudar a cambiar los hábitos de sus padres.» «Antes solíamos ver la diabetes de tipo 2 principalmente a partir de los 40 años de edad, pero ahora está apareciendo incluso en niños de 10 años. No le hemos aconsejado a la gente lo que debe hacer para cuidar su salud. Los padres siguen considerando que un niño delgado está enfermo y que uno gordo está sano». Hay otros indicios de que la lucha contra la obesidad está cobrando impulso en la región. En la Universidad Femenina de Dubai, por ejemplo, el ejercicio para estar en forma es parte del plan de estudios. Se asignan a las alumnas dos horas de actividad física a la semana, una hora de teoría y tareas. Roger Reed, el director, ha venido impulsando el mejoramiento de la salud y el estado físico en las escuelas desde que vino de los Estados Unidos a vivir en los Emiratos Árabes Unidos hace casi dos decenios. 128 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA «En este país, la obesidad en los adolescentes está descontrolada. No caminamos ni montamos en bicicleta; vivimos en un mundo rodeado de comida chatarra de fácil acceso. Y no hay muchas oportunidades de hacer ejercicio: todo gira en torno al coche particular. Además, los niños tienen pocos modelos dignos de emular; la mayoría de las personas que nuestras alumnas conocen comparten los mismos malos hábitos.» ■ Boletín de la Organización Mundial de la Salud> Recopilación de artículos> Volumen 88: 2010> Volumen 88, febrero 2010, 81-160. Consignas para orientar la lectura. Las actividades que se proponen a continuación son para realizar en grupos, y deberán ser presentadas por escrito (una versión por grupo) A) Realice una lectura detenida del texto. B) Responda las consignas que se presentan a continuación: 1) ¿Cuáles son las causas del aumento de peso en los Emiratos Árabes Unidos? 2) Completar el siguiente cuadro: Alimentos que se consumen en la región. Alimentos que se consumían anteriormente. 1) Diseñar 5 estrategias para la población con el objetivo de prevenir el sobrepeso y la obesidad. 2) Comentar en el grupo la siguiente frase del texto:”Los padres siguen considerando que un niño delgado está enfermo y que uno gordo está sano”. Hacer una síntesis de lo debatido en forma escrita. 129 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Exposición y Análisis de caso: Obesidad Luego se continuará con el tema a través de una exposición didáctica en relación a la clasificación de la obesidad, sus complicaciones, valoración nutricional, balance energético, necesidades nutricionales, estrategias del tratamiento, las particularidades de una enfermedad crónica. Las características físicas y químicas de la alimentación, y selección de alimentos. Las tablas de composición química de los alimentos les permitirán identificar los alimentos hipocalóricos y los hipercalóricos Se indagará sobre los supuestos que traen sobre la obesidad, sus características, la diferencia con el sobrepeso. Luego se propone una situación para analizar: Caso 1 Gerónimo tiene 18 años y concurre al médico por presentar hipercolesterolemia y disnea nocturna. De la valoración nutricional se obtienen los siguientes datos: Peso actual: 104 Kg. Talla: 1,70 metros. Circunferencia de la cintura: 101 cm. Es estudiante de medicina y refiere que dedica muchas horas del día al estudio por lo cual permanece mucho tiempo sentado y no realiza ninguna actividad física. De la entrevista alimentaria se obtiene la siguiente información: Bebe gaseosas con las comidas, no le gustan las verduras, la única fruta que le gusta es la banana, muy frecuentemente come hamburguesas, panchos, papas fritas y helados, las noches que se queda estudiando consume golosinas y refrescos, cuando sale con amigos ingiere bebidas alcohólicas. 130 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Comenta que probó diferentes tipos de dietas como por ejemplo la dieta disociada, también trata de hacer dietas liquidas cada tanto. Consignas Se entregan las consignas individualmente, se solicita traigan un borrador de respuesta para el siguiente encuentro. A) Lea individualmente el relato y abordar las consignas, traer un borrador de elaboración de respuestas. Puede consultar la bibliografía obligatoria, puede recurrir a otros aportes. B) Responda a las siguientes preguntas: 1. Calcule el IMC de Gerónimo. 2. Evalúe los valores de IMC y de la circunferencia de la cintura. 3. ¿Qué consejos, orientaciones le daría a Gerónimo sobre sus hábitos de alimentación? 4. Diseñe una entrada y un plato principal para el almuerzo, justificando la elección de los alimentos. 5. Sugiérale 2 postres y 2 refrigerios para consumir las noches que se queda estudiando. 6. ¿Qué le puede referir en relación a las dietas que probó? C) En clase, reúnanse en duplas o trios con la finalidad de intercambiar sobre lo elaborado por cada uno/a. Construyan una elaboración que recoja los aportes de todos. D) En el grupo amplio se intercambiara, discutirá sobre el trabajo de los grupos. 131 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Orientación a la lectura Otra actividad para realizar en pequeños grupos será una propuesta de lectura de 2 textos para a continuación trabajar con las consignas que a continuación de las mismas se detallan. 1. La alimentación múltiple y variada o “Polialimentación”1 Sabemos que toda la población occidental está expuesta a diferentes y múltiples factores de riesgo para alguna enfermedad cardiovascular. Además, conocemos muy bien que, por lejos es la primera causa de mortalidad y morbilidad en la población adulta. Los estudios con tratamiento farmacológico para los diferentes factores de riesgo han demostrado un beneficio en reducir la morbi-mortalidad cardiovascular de las personas con múltiples factores de riesgo. El inconveniente de la misma es la cronicidad de su tratamiento, los costos y la complacencia de los sujetos de atención para tomarla durante toda su vida. Lo que se encuentra publicado en la literatura médica y demostrado por trabajos científicos es que ciertos ingredientes de la alimentación mejoran los niveles de presión arterial, tanto en las personas con presión alta como normal, otros mejoran los niveles de colesterol en sangre. Todo lo cual llevaría a pensar en la reducción de los problemas cardiovasculares. En la siguiente tabla podemos ver algunos de estos ejemplos con los siete elementos de la alimentación que más se ha demostrado esta afirmación: Efecto de ingredientes de la polialimentación en reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Ingredientes % de reducción del riesgo cardiovascular Vino (150 ml/día) 32 Pescado (114 g/ 4 veces por semana) 14 132 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Chocolate negro (100 g/día) 21 Frutas y vegetales (400 g/día) 21 Ajo (2.7 g/día) 25 Almendras (68 g/día) 12.5 Efecto combinado 76 El vino y el pescado han demostrado beneficios en la reducción de aparición de enfermedad cardiovascular. El chocolate negro, las frutas y vegetales, el ajo y las almendras reducen los factores de riesgo y con ello se asume su posterior efecto beneficioso en la disminución de aparición de enfermedades. El chocolate negro demostró disminuir la presión arterial sistólica o máxima 5,1 mmHg y la presión arterial diastólica o mínima 1,8 mmHg. Las frutas y las verduras también han demostrado disminuir la presión arterial 4 y 1,5 mmHg en la presión arterial sistólica y diastólica respectivamente. En un estudio con la población de Framingham, hombres y mujeres mayores de 50 años, la cual debía tener una alimentación que combinara los siguientes siete elementos: ajo, pescado, frutas, verduras, almendras, vino y chocolate negro, se demostró la reducción de un 76% en eventos cardiovasculares. En el grupo de los hombres que tomaron esta alimentación variada con estos elementos en forma diaria les representó un incremento en la expectativa de vida de 6.6 años y un incremento de vida sin eventos cardiovasculares de 9 años. Para las mujeres esto fue un 4.8 y 8.1 años respectivamente. 133 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Esto demostró que la polialimentación es una herramienta prometedora para reducir la morbimortalidad cardiovascular en la población general. El ajo disminuye el colesterol plasmático aproximadamente 17mg/dl y las almendras 10 mg/dl. Queremos enfatizar con esto que la POLIALIMENTACIÓN es efectiva, segura, más agradable que la polifarmacia, pero no quiere decir que una reemplace a la otra. La POLIALIMENTACIÓN es algo que tendríamos que incorporar como hábito de vida, mientras que la terapia farmacológica ayudará o complementará la alimentación en los casos en que nuestro médico nos lo indique. Texto tomado de presentación de Ma. Elena Torresani; Ma. Inés Somoza. Curso de Postgrado sobre Cuidado Nutricional. Sociedad Argentina de Nutrición. 2008 2. La Dieta DASH.2 En el estudio DASH se evaluaron los efectos de distintos planes de alimentación sobre la presión arterial en individuos normotensos y con grado 1 de hipertensión. Se observó que la dieta DASH redujo significativamente la presión arterial. En comparación con la dieta control, la reducción de la presión sistólica fue de 5,5 mmHg, y la disminución de la presión diastólica de 3 mmHg. Los mayores efectos se vieron en los hipertensos, con una reducción de 11,4 mmHg y de 5,5 mmHg en los valores de presión sistólica y diastólica, respectivamente. Se cree que es el modelo de alimentación tomado en conjunto, más que un nutriente específico, el que produce el efecto sobre la presión arterial. La dieta DASH se caracteriza por un elevado contenidos en frutas, verduras y lácteos descremados. Incluye granos enteros, pescado y frutas secas y bajas cantidades de dulces y bebidas azucaradas. De esta manera se logra un aporte elevado de potasio, calcio, magnesio y fibra y reducción de grasas, especialmente grasas saturadas y colesterol. 2 Liliana Rodota; Ma. Eugenia Castro. (2012). Nutrición clínica y Dietoterapia. Capítulo: 9. Pág: 131 y 132. Argentina, Editorial Médica Panamericana. 134 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA El video: “Viaje virtual por el Aparato Digestivo”. Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD) (disponible en: http://www.youtube.com/wach?v=mDddRrcb668) permitirá dar a conocer la digestión, absorción y metabolismo de las sustancias nutritivas. (Disponible en DVD anexo.) Otras actividades: A partir de la exposición de los factores de riesgo y de la lectura de los textos se le entregará a cada grupo una Hoja orientadora y otra hoja para completar: ¿cómo debe ser el tratamiento de un sujeto de atención con hipertensión arterial? FACTORES DE RIESGO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL PREDISPOSICIÓN GENÉTICA TABACO SEDENTARISMO FACTOR DE RIESGO MÁS IMPORTANTE: OBESIDAD La obesidad abdominal incrementa el riego de Hipertensión ALGUNOS MEDICAMENTOS Esteroides, anticonceptivos bucales, supresores del apetito, antiinflamatorios no esteroides 135 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA HÁBITOS ALIMENTARIOS ESTRÉS CONSUMO DE ALCOHOL EN EXCESO TRATAMIENTO 136 Se continuará luego con una breve explicación del contenido de sodio presente en la sal (cloruro de sodio) y cómo calcularlo en diferentes proporciones de la misma; también se mostrará el contenido de sodio presente en las distintas sales ofrecidas por la industria alimentaria. El docente procurará llevar al aula distintos envases de sal ofrecidos en el mercado para aprender la lectura de las etiquetas de los mismos. Luego se les propondrá completar el siguiente cuadro a partir de la información nutricional presente en el envase de diferentes alimentos que se habrá solicitado previamente a los estudiantes llevar esa clase (incluidas las aguas minerales y mineralizadas). ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA ALIMENTOS MUY BAJO CONTENIDO EN SODIO (Menos de 40 mg %) BAJO Y MODERADO CONTENIDO EN SODIO (40 mg % a 239 mg %) ALTO CONTENIDO EN SODIO (igual o mayor a 240 mg %) 137 Actividad sobre dislipemias A través de una exposición didáctica se dará a conocer el concepto de Dislipemias, el ATP III (Panel Adult Treatment III) pautas para la evaluación y el manejo del colesterol y la influencia de los distintos tipos de grasas alimentarias sobre el Colesterol LDL y el Colesterol HDL. También se mostrará la variedad de alimentos que ofrece la industria alimentaria tendientes a prevenir enfermedades cardiovasculares. Luego se les propondrá completar el siguiente cuadro a partir de la información nutricional presente en el envase de los distintos alimentos. ALIMENTOS TIPO DE GRASA PRESENTE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Con el objetivo de reafirmar los conocimientos se les dará para resolver una situación con las consignas que se detallan al final. Caso 2 Natalia tiene 48 años y tiene hipertensión. Su IMC: 32 Kg/mts2. Los valores de laboratorio son: Colesterol total: 250 mg/dl Colesterol LDL: 180 mg/dl Colesterol HDL: 35 mg/dl Triglicéridos: 195 mg/dl Es cajera de un banco y refiere que la actividad que realiza le provoca mucho estrés y esta es la causa por la cual fuma. De la entrevista alimentaria se obtiene la siguiente información: con frecuencia cena carne vacuna, consume mucha fruta, refiere no poder comer sin sal y por eso utiliza 2,5 gr diariamente, prefiere las preparaciones fritas y bebe ocasionalmente 1 copa de vino. Hace poco se anotó en un gimnasio pero ha concurrido a una sola clase. Para intercambiar: 1. ¿Qué consejos le daría a Natalia respecto a su dieta y estilo de vida? 2. ¿Cuántos gramos de sodio está consumiendo diariamente?Para finalizar se realizará una puesta en común de todas las actividades trabajadas, aclarando dudas y realizando un cierre de lo expresado. 138 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA En esta unidad se abordarán prácticas en escenarios reales, más adelante encontrarán un apartado al respecto. GLOSARIO DE LA UNIDAD Se sugiere que el profesor proponga en algunas unidades una actividad con los términos que remiten a los contenidos clave abordados. Para ello, se ofrece aquí un glosario que se puede usar como punto de partida: Ablación: Disnea de esfuerzo: Regurgitación Antiarrítmico: Disnea paroxística Repolarización: Arritmia: nocturna: Resistencia vascular Ateroma: Estenosis: pulmonar: Aterosclerosis: Fracción de eyección: Resistencia vascular Automaticidad: Gasto cardíaco: sistémica: Barorreceptores: Hipotensión postural: Ritmo sinusal: Cardioversión: Impulso apical Ruidos cardíacos normales: Cateterización cardíaca: Intervalo PR: Segmento ST: Complejo QRS: Intervalo QT: Sistema de conducción Conductividad: Isquemia miocárdica: cardíaca: Desfibrilación: Nodo sinoauricular: Sístole: Deshidrogenasa láctica: Onda P: Soplos: Despolarización: Onda T: Válvula aórtica: Diástole: Onda U: Válvula mitral: Poscarga: Válvula pulmonar: Precarga: Válvula tricúspide: Prueba de esfuerzo: Volumen sistólico: 139 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA UNIDAD IX: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SUJETOS CON ALTERACIONES EN EL APARATO DIGESTIVO Y VÍAS BILIARES CONTENIDOS Semiología gastrointestinal. Valoración de enfermería del individuo con alteraciones gastrointestinales. Patologías frecuentes: Gastritis. Úlceras. Hemorragia digestiva alta y baja. Hepatitis. Colecistitis. Dietoterapia en sujetos de atención con alteraciones del aparato digestivo: Plan de alimentación adecuado gástrico: características y aplicaciones. Plan de alimentación adecuado intestinal: diarrea, constipación, celiaquía, divertículos. Características y aplicaciones. Plan de alimentación hepatoprotector: características y aplicaciones. Dietoterapia de las hepatopatías, sin estímulos colecistoquineticos. Plan hipograso y rico en carbohidratos. Aplicación del plan de alimentación. Características del régimen. Atención del sujeto de atención con afecciones del tracto digestivo y vías biliares de resolución quirúrgica: Cirugía abdominal: Clasificación. Tratamiento. Cuidados de enfermería. Sondas Nasogástricas, alimentación enteral y parenteral. 140 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Ostomías: Definición. Clasificación. Cuidados de enfermería. Alimentación por gastrostomía y yeyunostomía. Dietoterapia en sujeto de atención con afecciones del tracto digestivo y vías biliares de resolución quirúrgica: Sonda nasogástrica: características de la alimentación. Gastrostomía: características de la alimentación. Yeyunostomía: características de la alimentación. Colecistectomía: características del plan de alimentación SENTIDO DE LA UNIDAD El sentido de este espacio curricular es favorecer en los estudiantes de enfermería las habilidades y destrezas necesarias para la valoración del sistema gastrointestinal y reflexionar sobre diversas afecciones de este sistema, que implican la incorporación de contenidos teóricos y distintas técnicas asociadas. Como en cada una de las unidades la valoración de enfermería ocupa un lugar destacado, debe ser un proceso sistemático y organizado que contribuya a detectar problemas reales y potenciales. Sabemos que representa un aporte substantivo en la etapa de valoración el empleo de un referencial teórico, del mismo modo que utilizar una guía estructurada para la colecta de datos. Entendemos por referencial teórico para la valoración a la aplicación de un sistema que permita delimitar la región abdominal. En este sentido aclararemos que el apéndice xifoide es el límite superior de la región abdominal anterior y la sínfisis del pubis por su parte es el límite inferior, del mismo modo si se divide topográficamente el abdomen en regiones, nos permitirá referir y registrar los hallazgos de cada uno de esos cuadrantes. La exploración incluye la valoración de las estructuras del tracto gastrointestinal inferior, además del hígado, estomago, riñones y vejiga. El dolor es uno de los síntomas que más comúnmente refieren los sujetos de atención que acuden para la atención médica. Una valoración exacta exige relacionar los datos subjetivos27, más los recabados en la exploración física, estudios de laboratorio y los aportes del entorno del sujeto (familiares) La observación del sujeto de atención, en relación a las posturas que 27 Se entiende por datos subjetivos a todos aquellos que son referidos por el sujeto de atención. Son datos que no pueden medirse por ejemplo: nauseas, angustia, temor, etc 141 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA adopta, la inspección del perfil del abdomen, su simetría conjuntamente con la palpación en busca de masas o distención abdominal, la auscultación y la percusión basadas en el sentido de la audición, son técnicas que no pueden faltar en el momento de la valoración gastrointestinal. Otro tema importante para desarrollar son las condiciones ambientales en el momento de la exploración física y las posiciones clínicas adecuadas para tal fin. La etiología de los problemas asociados al sistema gastrointestinal pueden ser de tres tipos: ingestión, digestión y eliminación; estas son las funciones esenciales del metabolismo. En igual forma existen seis categorías que diferencian los trastornos: motores, hemorrágicos, perforaciones, obstrucciones, inflamaciones y neoplasias. Consideramos importante en esta unidad desarrollar en profundidad un listado de trastornos que son los más prevalentes de este sistema: Gastritis, Ulcera, Hemorragia digestiva alta y baja y los trastornos de las vías biliares: hepatitis, Colecistitis y Colelitiasis. Lo más relevante que debe llevarse el estudiante para comprender el sentido en relación con estos trastornos es (como lo mencionamos en otras unidades) la definición, etiología, signos y síntomas, diagnóstico clínico, tratamiento médico y complicaciones en cada caso. En cada una de estas situaciones el docente facilita momentos de reflexión sobre la práctica de enfermería, aplicando diagnósticos enfermeros e intervenciones asertivas en situaciones clínicas con características similares. En el contexto de las cirugías es pertinente señalar los tipos de incisiones abdominales y los casos específicos en que se realizan, en el estudio de las afecciones abdominales las más prevalentes son las relacionadas con los trastornos de la alimentación y eliminación: gastrostomías, yeyunostomia, ileostomía y colostomías, en cada uno de estos casos es relevante transmitir a los estudiantes conocimientos sobre los cuidados que requieren y las características particulares relacionadas con las secreciones gástricas de cada procedimiento en forma conjunta con la valoración, mantenimiento y cuidados de enfermería. Este tema abarca la alimentación enteral, las distintas fórmulas alimenticias y los cuidados enfermeros en estos sujetos de atención que incluyen: la posición adecuada durante la alimentación y mantenimiento de la sonda nasogástrica en términos de permeabilidad, ubicación y manejo de bombas de infusión. Para finalizar con los trastornos de la alimentación 142 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA es pertinente profundizar en la alimentación parenteral, el manejo aséptico del sitio de inserción del catéter y la colocación de los Baxter, por tratarse de un procedimiento estéril. Con frecuencia diferentes patologías o tratamientos farmacológicos generan síntomas gastrointestinales como nauseas, vómitos, distensión abdominal, intolerancias digestivas, diarrea, constipación que pueden aliviarse con algunos cambios en la dieta. Modificar conductas al momento de comer puede evitar la indigestión o dispepsia y el reflujo gastroesofágico. Una dieta libre de gluten permite revertir la sintomatología y el daño intestinal en la enfermedad celíaca. La presencia de divertículos muy común en los adultos mayores puede prevenirse o tratarse evitando la constipación con una dieta rica en fibra. La finalidad de estos contenidos en esta unidad es proporcionar conocimientos nutricionales específicos que les permita a los estudiantes de enfermería realizar educación alimentaria con el objetivo de prevenir, mejorar o revertir síntomas o enfermedades digestivas y reconocer y administrar la alimentación adecuada a síntomas y patologías digestivas presentes para lograr la mejoría y el bienestar de los sujetos de atención hospitalizados. Por otro lado la valoración nutricional en sujetos de atención que serán intervenidos quirúrgicamente es una herramienta imprescindible. Como dijimos anteriormente existen evidencias que los sujetos de atención con buen estado nutricional antes de la cirugía tienen una recuperación más rápida y favorable que los que presentan déficit nutricional. Es común que frente a una cirugía digestiva los sujetos de atención presenten algún grado de desnutrición debido a la sintomatología propia de la enfermedad nauseas, vómitos, malabsorción de nutrientes, diarrea, como así también por la disminución de la ingesta de alimentos. Un sujeto de atención malnutrido puede presentar complicaciones en la cicatrización, sepsis de la herida quirúrgica, dehiscencia de sutura y absceso de la pared abdominal, para evitar estas situaciones es necesario implementar el soporte nutricional perioperatorio con el objetivo de lograr un postoperatorio adecuado. 143 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA La alimentación temprana luego de una cirugía reduce la morbimortalidad, frente a una cirugía digestiva la capacidad gastrointestinal del sujeto de atención permitirá seleccionar la vía de administración adecuada. Se prioriza la alimentación vía oral si el sujeto de atención puede ingerir por boca, de no ser posible se selecciona la vía enteral por sonda nasoentérica u ostomías y en última instancia se utiliza la nutrición parenteral. Actualmente existen una gran variedad de fórmulas algunas en polvo para preparar, otras líquidas listas para usar, con o sin fibra, algunas con inmunonutrientes (Glutamina, ácidos grasos Omega 3, Arginina) que reducen las complicaciones del postoperatorio. Debido a que el personal de enfermería frecuentemente es el encargado de administrar la alimentación por sonda y del entrenamiento de familiares para el momento del alta hospitalaria, es necesario que los estudiantes adquieran conocimientos en relación a la composición nutricional de las fórmulas para poder reconocer si son adecuadas a la ubicación de la sonda, patología y síntomas del sujeto de atención y capacitarlos en la preparación de las fórmulas en polvo. BIBLIOGRAFÍA , Manual de Enfermería CTO, 4ta edición (2007) España Tomo 1, pág. 335: “Aparato digestivo”. Madrid, McGraw Hill/Interamericana Brunner-Sudart (2002). Manual de Médico Quirúrgico. Capítulo 35: “Valoración y tratamiento de sujeto de atención con enfermedades de hígado y vías biliares”. Revista Nursing. Año 2007. Volumen 25, número 3. “Necesidad de atención especializada e individualizada al sujeto de atención ostomizado”. Liliana Rodota; Ma. Eugenia Castro. (2012). Nutrición clínica y Dietoterapia. Argentina, Editorial Médica Panamericana. Ma. Elena Torresani; Ma. Inés Somoza (2009). Lineamientos del cuidado nutricional. Argentina, Editorial Eudeba. Daniel Girolami; Carlos Gonzalez Infantino (2008). Clínica y Terapéutica en la Nutrición del Adulto. Argentina, Editorial El Ateneo. 144 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES DISPOSITIVOS DE INICIO Se sugiere en un primer momento la interrogación a los estudiantes sobre sus saberes previos en relación a este sistema, un comienzo con las siguientes preguntas críticas: Si en su servicio se presenta un sujeto de atención con alteraciones digestivas ¿Cómo lo valoraría usted? ¿Recuerdan los órganos que componen el aparato digestivo y su función? ¿Cuáles son sus glándulas anexas? ¿Qué tejido lo conforma? A partir de dicho intercambio el docente presenta ideas principales. Monitorea la comprensión a partir del pedido de ejemplos, o determinadas preguntas. Actividad – Reconocimiento anatómico Se proponer a los estudiantes una clase práctica de práctica en gabinete identificando las distintas zonas topográficas y los órganos que abarca cada una. Esta actividad posibilita tener a disposición lo trabajado en el primero año de la formación. Proyección de video sobre ostomias www.youtube.com/watch?v=6pJB_jqidqY (cambio de bolsa de colostomia) Otra propuesta particularmente interesante es la proyección de un video sobre ostomías. La importancia de incorporarlo en esta unidad tiene origen en la falta de atención especializada y en algunos casos la desatención de individuos con tales características, por parte de los profesionales. 145 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Por otra parte además de capacitar al enfermero en esta área es de igual modo prioritaria la creación de un espacio donde gestione el “autocuidado”, informando al sujeto en el momento del alta hospitalaria, para sus cuidados autónomos. Actividad – Instrucción directa– lista de cotejo En el marco del gabinete se plantea práctica con un simulador, primero el profesor demuestra, luego se propone una práctica a los alumnos que será guiada y supervisada por un compañero. Luego se propone una práctica autónoma. Se sugiere utilizar la lista de cotejo que explicite los criterios necesarios en el desarrollo de este procedimiento (bolsa de colostomía). Los estudiantes se dividen en duplas, un integrante desarrolla el procedimiento, y el otro observa y consigna en la lista de cotejo. Luego el observador dará retroalimentación a quien desarrolló el procedimiento. Posteriormente se intercambian roles. Lista de cotejo cambio de bolsa de colostomía 146 CATEORIAS 1 Prepara los materiales necesarios 2 Explica el procedimiento al sujeto de atención 3 Lavado de manos 4 Colocación de guantes 5 Descubre la zona y coloca zalea o toalla 6 Retira la bolsa 7 Mide el contenido de la bolsa y observa sus características 8 Higiene de la zona periostoma 9 Valora el estado de la piel periostoma SI NO 1, 2, 3 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 10 Antisepsia de la zona periostoma 11 Mide el diámetro del ostoma 12 Recorta la bolsa nueva de ser necesario 13 Coloca bolsa nueva 14 Cerrado de la bolsa con clamp (si lo tuviera) 15 Retira los materiales 16 Acondiciona al sujeto de atención 17 Lavado de manos 18 Registra el procedimiento realizado En el mismo contexto se puede enmarcar la importancia de las producciones de investigadores y presentar a los estudiantes un artículo que muestra el resultado de la estandarización de los cuidados en el sujeto de atención ostomizado. Este tipo de dialogo que surge al analizar la bibliografía citada estimula el debate y la reflexión sobre temas importantes a la vez que posibilita en los estudiantes el acercamiento al campo de la investigación científica. Practica simulada Considerando que las ostomias constituyen un procedimiento quirúrgico que implica gran repercusión en los sujetos de atención y sus familiares; es que nuevamente y para que el estudiante demuestre los contenidos incorporados y el perfil adquirido en las competencias se propone desarrollar varias simulaciones con sujeto de atención (estandarizado, esto significa que se le dará un guión a la actriz que realice el papel de sujeto de atención como pauta de cómo debe intervenir). 147 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Objetivos Que los estudiantes logren: Desarrollar habilidades: C.S.V, Higiene y confort del sujeto de atención, Tendido de cama, Normas de bioseguridad (lavado de manos, desinfección, colocación de elementos de barrera, Cuidados de la piel: ulceras por presión Poner en juego en situaciones los conocimientos teóricos adquiridos en el cambio de bolsas de colostomía, cuidados e higiene de la ostomia como parte del aseo personal diario del sujeto, cuidados en la piel en la zona periostoma y valoración de la dieta del sujeto. Situación: Una mujer llamada Carmen X de 55 años de edad, con antecedentes de Enfermedad de Crown y diagnóstico médico actual de Tumor benigno de colon. Ingreso a la institución de forma ambulatoria para una intervención quirúrgica programada hace 5 días cursando postoperatorio mediato de 4 días de evolución. En el momento de la valoración el enfermero constata: T°C 37°C F.R 18 x min. F.C 80 x min P. S 120/70 mmHg Refiere: flatulencias. Dolor en zona de periostoma Sigmoideostomia Diarrea GUION DEL SUJETO DE ATENCIÓN: Una “actriz” que puede ser profesora, alumna que quiera participar, debe seguir estas pautas. Posición decúbito lateral derecho, quejas de dolor, sed, pide la chata para defecar, demuestra angustia por el olor de la bolsa dice que va a reventar si no la abren o cambian. Pregunta cuánto tiempo debe tener colocada la bolsa? por qué tiene diarrea continua? Como puede hacer para que no salga tanto olor desagradable? Llora, se angustia, quiere estar sola, que solo entre su esposo a verla. 148 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Secuencia: Se presenta la situación y los alumnos el rol de enfermero/a lo asumen desde el rol profesional. A un grupo de alumnos se les asigna observar la situación poniendo “foco” en lo que le sucede a la paciente y a otro grupo se le solicita que ponga “foco” en las actuaciones del enfermero/a. Se desarrolla la escena sin interrupciones, luego en un primer momento se le solicita a quienes llevaron adelante la simulación cómo se sienten y como consideran que actuaron. Luego los observadores realizan devolución de los “focos” observados. Teniendo en cuenta que el enfermero debe actuar en el Primer nivel de atención, con la finalidad de Promover y Prevenir la enfermedad, resulta pertinente fomentar estos conceptos. Dispositivo de inicio: hepatitis A partir de la proyección de este video es esperable que el estudiante reflexione y analice las situaciones de la vida diaria que representan riesgos potenciales en la transmisión del virus de la Hepatitis. http://www.youtube.com/watch?v=fQr-ofhxwjM. (Disponible en DVD anexo.) Por otra parte ahondando en las patologías de origen biliar resulta particularmente interesante ampliar los conocimientos sobre Hepatitis. A modo de ejemplo se puede interrogar a los estudiantes en los siguientes aspectos: ¿Qué es la Hepatitis? ¿Cuáles son los agentes causantes de esta enfermedad? ¿Qué métodos de diagnóstico son los apropiados para confirmar su presencia? ¿En qué consiste el tratamiento? 149 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Orientación a la lectura: “HEPATITIS VIRAL” Facilitar a los estudiantes la bibliografía seleccionada para el desarrollo de este tema y pedir que formen grupos de trabajo de no más de cinco estudiantes. A partir de las sugerencias que presentan los autores complete las siguientes consignas: Consignas Luego de la lectura del capítulo 35, del Manual de Médico Quirúrgico (Brunner-Sudart: 2002): “Valoración y tratamiento de sujetos de atención con enfermedades de hígado y vías biliares”, usted deberá desarrollar los siguientes pasos. Preguntas críticas: De acuerdo a la lectura: 1) A ¿Qué prueba considera necesaria para un trabajador en salud, luego de 10 años de trabajo, ante el evento de pincharse un dedo con la aguja que utilizo para punzar a un sujeto de atención con hepatitis B? 150 2) B ¿Existe alguna prueba que demuestre que usted es o no un huésped sensible para adquirir la hepatitis B? 3) Coloque verdadero (V) o falso (F) a las siguientes afirmaciones Un 20 % de los casos esporádicos de hepatitis, corresponden a hepatitis no A ni B En la hepatitis A no suele observarse un incremento de las transaminasas séricas La hepatitis B suele presentarse más comúnmente en niños. La hepatitis A puede evolucionar a la forma crónica. La tasa de mortalidad de la hepatitis B, varia del 0 al 1% Luego de una eventual exposición por inoculación con un sujeto de atención con hepatitis B, es aconsejable la aplicación de HBIG (inmunoglobulina especifica) ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA En la hepatitis A no todos los sujetos de atención desarrollan ictericia y otros síntomas. El virus de la hepatitis B puede transmitirse por diálisis renal, semen, agua contaminada, saliva y heces, de persona a persona. El periodo de incubación de la hepatitis A, dura en promedio 30 días. El virus de la hepatitis no A y no B, afecta preferentemente a adultos jóvenes. 4) Subraye lo que no corresponde. Solo en raras ocasiones el virus de la hepatitis A evoluciona hasta la necrosis aguda o la hepatitis fulminante. En la hepatitis A durante la fase de anorexia, es importante brindar al sujeto de atención una dieta nutritiva. La aplicación de inmunoglobulinas, implican un riesgo para los sujetos de atención alérgicos y es necesario contar con adrenalina en el momento de su aplicación. La hepatitis A esta más relacionada con los países subdesarrollados, el hacinamiento y la falta de higiene. La detección obligatoria del antígeno HBS en donadores de sangre, no ha logrado disminuir la hepatitis B. 5) Coloque el título o definición que corresponde a las siguientes definiciones. Son los síntomas más comunes de la hepatitis tóxica. Son los productos farmacéuticos que pueden ocasionar hepatitis tóxica. Es lo que se identifica en la valoración física de la hepatitis tóxica. 151 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Puede causar lesión hepática grave y a veces mortal, por lo que no debe usarse en sujeto de atención con hepatopatía diagnosticada, con fiebre sin causa conocida luego de su administración, o signos de sensibilización previa. 6) Coloque verdadero (V) o falso (F) a las siguientes afirmaciones La hepatitis A no confiere inmunidad, y el sujeto de atención puede volver a desarrollarla La anorexia es consecuencia de la liberación de una toxina por parte del hígado dañado o porque los hepatocitos no detoxifican un producto anormal. El periodo de incubación de la hepatitis A es más prolongado que el de la hepatitis B. Parte del tratamiento farmacológico de la hepatitis B son los antieméticos y dispépticos. 152 Exposición didáctica: cuidados nutricionales Son esenciales los contenidos de cuidados nutricionales en las diferentes patologías digestivas, la propuesta en el desarrollo de actividades se darán a conocer por medio de una estrategia directa, a través de una exposición dialogada Objetivos: Conceptualizar la diferencia entre prebióticos y probióticos Reconocer características de estímulos intensos y moderados del peristaltismo intestinal Identificar el rotulado específico de los alimentos aptos para sujetos de atención celíacos. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Actividades: Se propondrá trabajar en pequeños grupos diferentes actividades detalladas a continuación: 1) A partir de fotografías de diferentes preparaciones alimentarias identificar las que debería evitar consumir un sujeto de atención con gastritis, justificando la elección de las mismas. 2) Resolver la situación que se presenta: A) A la Sra. Mercedes recientemente le diagnosticaron reflujo gastroesofágico y úlcera péptica. Debido a su horario de trabajo no almuerza y toma abundante café a lo largo del día. Cena muy abundante. Por otro lado el cansancio y las preocupaciones hacen que coma a prisa. ¿Qué consejos, orientaciones le daría? De qué manera puede tener presente las “adecuaciones” expresadas en la primera unidad. 3) Diseñar un desayuno para un sujeto de atención con diarrea. 4) Proponer un almuerzo (entrada, plato principal y postre) para un sujeto de atención con constipación atónica y otro para un sujeto de atención con constipación espástica. Justificar. 5) Seleccionar de las etiquetas proporcionadas por el docente aquellas que correspondan a productos alimenticios no aptos para celíacos. 6) Diseñar una cena (plato principal y postre) para un sujeto de atención con hepatitis crónica sin sintomatología asociada. Para finalizar se realizará una puesta en común de todas las actividades trabajadas, aclarando dudas y realizando un cierre de lo expresado. 153 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Exposición didáctica: dietoterapia Para abordar los contenidos dietoterápicos como las características de la alimentación enteral y parenteral y la alimentación por gastrostomía se propone en primera instancia a través de una exposición didáctica dar a conocer la importancia de la valoración nutricional perioperatoria, o soporte nutricional perioperatorio adecuado en caso de ser necesario; características de la alimentación vía oral en las distintas patologías digestivas, características de las fórmulas nutricionales para sondas nasogástricas, gastrostomía y para yeyunostomía, preparación de las fórmulas en polvo y ritmo de administración adecuado. En esta unidad se abordarán prácticas en escenarios reales, más adelante encontrarán un apartado al respecto. GLOSARIO DE LA UNIDAD Se sugiere que el profesor proponga en algunas unidades una actividad con los términos que remiten a los contenidos clave abordados. Para ello, se ofrece aquí un glosario que se puede usar como punto de partida: Aerofagia Disfagia Parenteral Amilasa salival Diverticulitis Parótidas Peristaltismo Anemia Diverticulosis Píloro Anorexia Endoscopía Quimo Antro Enteral Rectorragia Art Mesentérica Enzimas Regurgitación Arteria hepática Esplénico Síndrome de Boerhaave Bilis Esteatorrea Sonda nasogástrica Bulimia Estenosis Tripsina Cardias Glucogénesis Vena porta Colonoscopía Glucógeno Yeyunostomía Colostomía Melena 154 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA UNIDAD X: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SUJETOS CON ALTERACIONES METABÓLICAS Y DEL SISTEMA ENDÓCRINO CONTENIDOS Semiología endocrina y glandular. Valoración de enfermería del individuo con alteraciones endocrinas. Patologías frecuentes Diabetes Pancreatitis. Insulinoterapia. Técnica de administración de insulina. Cálculo de dosis. Zonas de aplicación. Educación al sujeto de atención y familia. Dietoterapia del sujeto de atención diabético tipo 1 y 2. Aplicación y características de los planes de alimentación. Dietoterapia del sujeto de atención con pancreatitis. Aplicación y características del plan de alimentación. Tipo de orientación/ asesoramiento a realizar. SENTIDO DE LA UNIDAD En tiempos donde la vida cotidiana se encuentra mediada por el estrés, originado en múltiples ocasiones en presiones excesivas que surgen tanto en el plano laboral como en el personal y teniendo en cuenta la íntima relación entre estos factores y el desarrollo de patologías endocrinas es que resulta relevante e imprescindible para el profesional de enfermería, la adquisición de conocimientos en un aparato tan complejo como lo es el metabólico. Dentro de 155 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA este marco conceptual las intervenciones de Enfermería resultan esenciales para apoyar, no solo el mantenimiento de conductas preventivas que permitan anticiparse a los trastornos endocrinos, sino también para acompañar al sujeto de atención y su familia, en el tratamiento de estos problemas de salud. Para alcanzar estos objetivos, el docente debe proponerse trabajar en tres ámbitos: acercamiento de contenidos anatomofisiológicos concretos relacionados con el tema, habilidades y destrezas en el momento de la valoración para reunir información útil de distintas fuentes y capacidad de interacción con el sujeto en la elaboración de un plan de cuidados estandarizado aplicable en las patologías metabólicas más prevalentes. Estos enfoques hacen visible una única intención: que los profesionales de enfermería sepan no solo identificar patologías ya diagnosticadas sino saber interpretar e interrelacionar las manifestaciones que surgen en un anamnesis integral y completo. En primera instancia entonces es preciso profundizar generalidades sobre el sistema endócrino abordando las distintas glándulas que lo componen como órganos de síntesis y secreción de hormonas, que luego se verterán a la circulación sanguínea para poder actuar específicamente sobre sus órganos diana. En este proceso interviene de igual modo el sistema nervioso, que junto a dichas hormonas coordinan e integran las funciones de todos los sistemas fisiológicos, por lo tanto es relevante explicar esta participación, caracterizarla y profundizar en la clasificación de las glándulas, exocrinas, endócrinas y mixtas; partiendo de la hipófisis o glándula pituitaria a quien se la denomina “glándula maestra” del sistema endócrino. En este sentido los estudiantes deben saber ubicarla anatómicamente, describir la división estructural de sus lóbulos (neurohipofisis y adenohipofisis) y mencionar las hormonas que se sintetizan en cada lóbulo, que por su trascendencia resultan de vital importancia. De la misma forma se trabajará con la totalidad de las glándulas, deteniéndose particularmente en el páncreas para profundizar de manera específica en su función, la alteración de la misma y las patologías más prevalentes provenientes de su disfunción como lo son la diabetes y la pancreatitis. Como ya dijimos los estudiantes deben poseer claras aptitudes en la etapa de valoración, teniendo en cuenta que los problemas endócrinos diferentes de la diabetes son extremadamente raros y las crisis potencialmente mortales, es necesario saber desarrollar intervenciones rápidas. En muchas ocasiones los sujetos no saben que padecen dichas 156 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA patologías, sin embargo una anamnesis de enfermería completa y bien orientada podría dar lugar a su sospecha. Para poder lograrlo hay que fomentar en los estudiantes el pensamiento crítico y la objetividad para interrelacionar por medio de la entrevista y la exploración física los datos precisos. Debido a que las hormonas afectan a varios órganos diana, los síntomas serán múltiples y diversos, el objetivo de la recavación de datos entonces será detectar de forma precisa un patrón de síntomas relacionado con un trastorno endócrino. En este sentido son de mucha ayuda y determinantes las preguntas que el enfermero realice y deben estar dirigidas a: problemas de salud existentes, antecedentes medicamentosos, estrés, dolor, energía, cambios en el estado de ánimo, peso e hidratación adecuada y observaciones generales como el estado de la piel, exoftalmos, diaforesis, edemas, obesidad. La valoración focalizada debe situarse en gran detalle en las áreas de ventilación, perfusión, cognición, sexualidad, los factores de riesgo y los aspectos relacionados con la edad, considerando que en la mediana edad se manifiestan con mayor frecuencia estos trastornos. Siguiendo con los enfoques sugeridos y para dar lugar a las intervenciones pertinentes, es preciso facilitar a los estudiantes la adquisición de conocimientos sólidos sobre pruebas diagnósticas y valores de referencia que fundamenten su accionar en el momento de realizar un diagnóstico enfermero e implementar acciones para disminuir una necesidad real o potencial en el sujeto de atención. En el ámbito de patologías frecuentes se desarrollara en profundidad el páncreas, su función, detalles sobre su estructura, células que lo forman, hormonas que secreta y la disfunción de las mismas para encontrarnos con la diabetes. El interés para su abordaje es que está considerada como una de las epidemias de este siglo28. La OMS estima que la diabetes, será la séptima causa de mortalidad en el año 2030. La diabetes es una enfermedad frecuente y en constante avance en Argentina el 8% de la población es diabética. Estas estadísticas alertan sobre la necesidad de implementar estrategias educacionales que permitan prevenir la enfermedad. Sin duda este trastorno se puede disminuir capacitando al individuo sano para su autocuidado y evitando los factores de riesgo, tarea que le corresponde al equipo de salud en todos los niveles de atención. Los factores de riesgo que la determinan son el estilo de vida, el 28 1 Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ, Paciorek CJ et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet, 2011, 378(9785):31-40. 157 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA estrés, la edad, la nutrición, los factores genéticos y el sedentarismo. En este tramo se definirá la patología al igual que los agentes etiológicos, la clasificación o tipos de diabetes, los signos y síntomas que la caracterizan, el modo de diagnosticarla, el tratamiento adecuado en cada una de sus manifestaciones, y como tema de gran importancia, las complicaciones de esta enfermedad dentro de la cual se enmarcan el “pie diabético”, la retinopatía diabética, la cetoacidosis, las hipoglucemias, las nefropatías diabéticas y el coma hiperosmolar. Al desarrollar el tratamiento de este trastorno se tendrán en cuenta dos aspectos relevantes por un lado el control y seguimiento de la diabetes que se individualizara en función de a) la edad y la esperanza de vida; la asociación de varios factores de riesgo que aumenta de forma exponencial la prevalencia de complicaciones y la mortalidad; y c) la capacidad de autocuidado y motivación del sujeto, dedicándole mayor recurso educativo y terapéutico a las complicaciones microvasculares y la coexistencia de riesgo cardiovascular. Y por otro lado al tratamiento específico que representa la administración de insulinas. Para detenernos en este tema es importante clasificarla, según su origen y tiempo de acción, conservación, administración, cálculo de dosis, zonas de aplicación, técnica adecuada y educación al sujeto y su entorno en tales acciones. DIETOTERAPIA DE LA DBT Siendo la diabetes una enfermedad crónica que exige cambios en el estilo de vida, la nutrición cumple un rol fundamental, mantener un peso saludable y niveles normales de tensión arterial y colesterol a través de una dieta equilibrada permitirá no solo prevenirla sino también evitar o retardar futuras complicaciones. La finalidad de estos contenidos en esta unidad es que los estudiantes de enfermería adquieran conocimientos claros y precisos en relación a: que alimentos seleccionar y como distribuirlos a lo largo del día, concepto y aplicación del índice Glucémico, como actuar frente a complicaciones agudas, cuando incorporar colaciones; para poder orientar, aconsejar, acompañar, ayudar a lograr un buen autocontrol de la enfermedad y monitorear más eficientemente a los sujetos de atención diabéticos. 158 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Dentro del mismo espacio se describirá otro trastorno del páncreas, glándula que funciona principalmente sobre la digestión y la regulación de la glucosa, como lo es la pancreatitis. Del mismo modo que con la diabetes las instancias a desarrollar serán su definición, la etiología (haciendo especial mención al alcoholismo por considerarse un flagelo silencioso en la actualidad y analizando la pancreatitis como complicación de la cirrosis hepática y los cálculos biliares); la sintomatología haciendo especial mención al dolor como síntoma más destacado, el diagnóstico clínico y diferencial y su tratamiento. BIBLIOGRAFÍA Brunner-Sudart (2002): Manual de Médico Quirúrgico. 6 ta edición Vol. II, Capítulo 36, página 916. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES DISPOSITIVOS DE INICIO Se propone comenzar la clase con la proyección de imágenes que generen en los estudiantes preguntas sobre las patologías metabólicas. A modo de ejemplo sugerimos las siguientes imágenes: 159 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Se intercambiará sobre las imágenes, ¿qué les sucede a quienes están en las imágenes?, ¿qué les sucede al ver las imágenes?. El profesor sistematizará las ideas surgidas y las organizará en el marco de enfermedades metabólicas, también monitoreará la comprensión. Para el cierre de la clase puede volver a alguna de las imágenes y preguntar cómo enriquecerían lo que plantearon inicialmente en clase a la luz de lo abordado en la misma. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------160 Guía de orientación a la lectura: Diabetes Entrando en el marco teórico de las patologías más prevalentes se propone dedicar una clase a la Diabetes. En la misma, teniendo en cuenta que abarca conocimientos teóricos y procedimentales se pueden utilizar diversas estrategias. Para incorporar conceptos básicos se sugiere tomar como bibliografía el Manual CTO de Enfermeria, Editorial Mc Graw Hill – Interamericana, año 2007, Tomo I, Endocrinologia y Metabolismotema , Tema1, Diabetes, Pag 363 Objetivos Que los estudiantes logren: Identificar los factores de riesgo que determinan esta patología crónica. Describir los estudios complementarios que se utilizan frecuentemente para su diagnostico. Distinguir las complicaciones que surgen y su impacto en el sujeto y su entorno. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Desarrollar un plan de cuidados para un sujeto con Diabetes. Actividad 1) ¿Cuál es el origen de esta patología? 2) Describa la clasificación de la diabetes. 3) Desarrolle los signos y síntomas de esta afección. 4) Explique cuáles son las complicaciones mas frecuentes de la diabetes. 5) Enumere los métodos diagnósticos en sangre y orina. 6) ¿Cuáles son los pilares del tratamiento en el sujeto con diabetes? 7) Desarrolle un plan de educación para el sujeto en relación al tratamiento de la diabetes que incluya y comprometa a la familia. 8) Una con flechas la respuestas correctas: 161 Insulina NPH Hipertermia Hipoxia Insulina corriente Postprandial Polidipsia Vía de administración habitual. Accion prolongada Endovenoso Hipoglucemiante oral Metformina Poliurea Signos y síntomas que identifican a la DBT Sublingual Preprandial ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Conservación de la insulina Temperatura ambiente Cargar corriente y luego NPH Modo de administración en esquemas Acción inmediata Control de glucemia periférica Hemoglobina glicosilada Polifagia Momento del control glucemia de Intramuscular Refrigerada Metroclorpramida Cargar NPH y luego la corriente Subcutánea Hemoglucotest Video Se propone la utilización de un video como disparadores que despierten en los estudiantes la importancia que cobran la inspección y el refuerzo del aprendizaje previo, sobre los cuidados de los pies. http://youtu.be/k1Y048tLSNk. (Disponible en DVD anexo.) Actividades 1) Indicar un Plan de educación sobre el cuidado de las extremidades inferiores en los sujetos con diabetes. 162 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 2) Desarrollar Diagnósticos de enfermería para el sujeto que se observa en el video (adulto mediana edad). ¿Qué actividades de la vida diaria se encuentran alteradas? Actividades: Dietoterapia A través de una exposición didáctica se darán a conocer los cuidados nutricionales en el tratamiento de la enfermedad (selección y distribución de alimentos, conteo de hidratos de carbono, Índice Glucémico, finalidad de las colaciones y consumo de alimentos en las complicaciones agudas). Además se enfatizará en el tipo de orientación/ asesoramiento a realizar. Luego se propondrá trabajar en pequeños grupos las actividades detalladas a continuación que podrán darse a elección: 1) A partir de diferentes imágenes de alimentos que se muestran a continuación se propondrá identificar cuáles tienen hidratos de carbono simples y cuáles tienen hidratos de carbono complejos. 163 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Masa de tarta 164 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 2) Identificar en los rótulos de diferentes productos dietéticos que se presentarán,( llevados por el docente) el edulcorante presente en cada uno de ellos. 3) Proponer 3 colaciones para un sujeto de atención diabético y detallar en qué situaciones aconsejaría consumirlas. ¿Qué características tiene que tener la orientación que se realice? ¿qué sería lo que no debería hacer? 4) Diseñar una merienda para un sujeto de atención diabético, justificando la elección de los alimentos. ¿Qué características tiene que tener la orientación que se realice? ¿qué sería lo que no debería hacer? 5) Sin modificar los alimentos del menú presentado a continuación, disminuir su carga glucémica: Plato principal: Milanesa de pescado con puré de papas. Postre: Manzana al horno. 1. La indicación médica especifica que a su sujeto de atención hay que administrarle a las 8:00 hs. insulina de acción intermedia, ¿a qué hora deberá consumir la colación? Se finalizará con una puesta en común de todas las actividades trabajadas, aclarando dudas y reafirmando los conceptos más importantes. Finalmente a través de una exposición didáctica y con la apoyatura de un PPT, se darán a conocer los cuidados nutricionales en el tratamiento de las patologías 165 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA pancreáticas (necesidades nutricionales, progresión alimentaria, selección de alimentos y características físicas y químicas de la alimentación). En esta unidad se abordarán prácticas en escenarios reales, más adelante encontrarán un apartado al respecto. 166 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA UNIDAD XI: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL SUJETO DE ATENCIÓN CON ALTERACIONES DEL SISTEMA RENAL Y VÍAS URINARIAS CONTENIDOS Semiología del sistema renal y vías urinarias. Valoración de enfermería del individuo con alteraciones del sistema renal y vías urinarias. Patologías frecuentes: Insuficiencia renal aguda y crónica. Dietoterapia en sujetos de atención con afecciones renales. Plan de alimentación en tratamiento conservador, Hemodiálisis y Diálisis peritoneal. Aplicaciones del plan de alimentación. Educación alimentaria. 167 SENTIDO DE LA UNIDAD Según Beare Patricia y Myers Judith. “Enfermería Medicoquirúrgica”. 1999. Vol I. Pág, 768. Los sistemas renal y urinario se valoran globalmente junto con los sistemas digestivo y reproductor. Dado que el dolor abdominal (que suele ser el principal síntoma de un individuo con un trastorno renal/urinario) puede deberse a numerosas causas, se requiere gran pericia para poder distinguir el origen específico de este síntoma. Entre los factores que comprometen la integridad de los sistemas renal y urinario, se encuentran algunas alteraciones reproductivas (por ejemplo, masas que provocan compresión), infecciones (secundarias a una disminución de la movilidad física o de la ingesta oral de líquidos) y alteraciones o trastornos como la diabetes mellitus o la hipotensión. Las infecciones a repetición pueden dar lugar a la formación de cálculos renales. La diabetes mellitus puede producir nefropatía renal. El objetivo de la valoración nefrourológica consiste en determinar la integridad y el funcionamiento de los componentes de estos sistemas. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome reversible producido por un brusco deterioro de la función renal que da lugar a la acumulación de metabolitos y de otras sustancias que no pueden ser eliminadas del organismo. Puede ser oligúrica (gasto urinario inferior a 400 ml/24 horas) o no oligúrica (gasto urinario superior a 800 ml/24 hs). Alrededor del 40-50 % de los casos de necrosis tubular aguda son no oligúricos. Otros términos sinónimos de IRA son necrosis tubular aguda, insuficiencia de parénquima renal, nefritis tubulointersticial aguda, insuficiencia renal intrínseca reversible y nefropatía vasomotora. La insuficiencia renal crónica (IRC) se diferencia de la IRA en que el trastorno se traduce en una destrucción progresiva e irreversible de las estructuras renales con el paso del tiempo. En la fase terminal, los riñones suelen estar atrofiados y llenos de tejido cicatricial. La insuficiencia renal representa la incapacidad de los riñones para eliminar del organismo los productos de desecho o para llevar a cabo sus funciones reguladoras. Ello da lugar a desequilibrios hidroelectrolítico, alteraciones acidobásicas y deterioro de las funciones endócrina y metabólica. La insuficiencia renal puede deberse a diferentes causas, como isquemia, infecciones, nefrotoxicidad, hipertensión, glomerulonefritis, vasculopatías, traumatismos u obstrucciones o bien otros trastornos como la diabetes mellitus o el lupus eritematoso. Las personas mayores están especialmente expuestas debido a la atrofia de las nefronas como parte normal del proceso de envejecimiento. Si se produce una lesión, las personas mayores disponen de una función renal limitada. Otras personas que corren riesgo de desarrollar IRA son las que padecen alguna vasculopatía, como la diabética, la hipertensiva y la aterosclerótica, así como las que presentan un nefropatía intrínseca subyacente. Dado que la IRC es un trastorno progresivamente destructivo, produce más cambios degenerativos que la IRA. El plan de alimentación en los sujetos de atención renales debe ser estrictamente individualizado, no existe una terapia nutricional única para esta patología, algunos factores a tener en cuenta son la valoración nutricional del sujeto de atención, el grado de deterioro de la función renal, la necesidad o no de diálisis y el tipo de diálisis realizada. 168 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Las evidencias demuestran que los sujetos de atención con insuficiencia renal crónica frecuentemente presentan desnutrición calórica proteica, por lo cual una anamnesis alimentaria precisa es uno de los aspectos más importantes para lograr una dietoterapia efectiva. La información obtenida permitirá adaptar la alimentación a síntomas gastrointestinales, anorexia, alteraciones del sentido del gusto, factores económicos, culturales y psicosociales que permitirán lograr una mejor adherencia a la dieta. La educación alimentaria se convierte en un pilar fundamental del tratamiento, siendo la dieta difícil de realizar y de sostener en el tiempo debido a la variedad de nutrientes críticos a controlar, la contención de todos los miembros del equipo de salud cobra relevancia para asegurar el buen estado nutricional del sujeto de atención. Como futuros integrantes del equipo de salud los estudiantes de enfermería deben adquirir conocimientos y conductas positivas con el objetivo de brindar una atención integral al sujeto de atención. La finalidad de esta unidad es capacitarlos para que puedan identificar los alimentos fuentes de nutrientes críticos (proteínas, sodio, potasio, fósforo, líquidos) para asesorar al sujeto de atención y detectar transgresiones alimentarias, administrar correctamente los agentes quelantes de fósforo y suplementos de calcio en base a las necesidades individuales, reconocer la importancia de la alimentación asegurándose que los sujetos de atención coman ya que son sensibles a desnutrirse, adquirir conocimientos que les permita pesarlos en las condiciones adecuadas y lograr una comunicación fluida y precisa con otros miembros del equipo de salud para lograr este objetivo. BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA Beare Patricia y Myers Judith (2000). “Enfermería Principios y práctica” .Tomo I. 4° edición. Editorial Médica Panamericana. Beare Patricia G, - Myers Judith L. (1999).Enfermería medicoquirúrgica. Volúmen I. 3° edición. Editorial Harcourt Brace. 169 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Brunner y Suddarth( 2000). Enfermería medicoquirúrgica. Volúmen I. 9° edición. Editorial Mc Grauw Hill. Liliana Rodota; Ma. Eugenia Castro. (2012). Nutrición clínica y Dietoterapia. Argentina, Editorial Médica Panamericana. María Elena Torresani; María Inés Somoza (2009). Lineamientos del cuidado nutricional. Argentina, Editorial Eudeba. Daniel Girolami; Carlos Gonzalez Infantino (2008). Clínica y Terapéutica en la Nutrición del Adulto. Argentina, Editorial El Ateneo. OPTATIVA FerreraRozman (2000). Medicina Interna. 14° edición. Madrid, Editorial Harcourt SA. Thibodeau, G y Patton, K. (1995). Anatomía y Fisiología. Estructura y función del cuerpo humano. 2° edición. Madrid, Editorial HarcoutBrace. Krause (2000). Nutrición y Dietoterapia. México, Editorial Interamericana- McGrawHill. Elsa Longo; Elizabeth Navarro (1998). Técnica Dietoterápica. Argentina, Editorial El Ateneo. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Por medio de una exposición didáctica se trabajará la valoración del sujeto de atención con afecciones renales que desemboque en una IRA o IRC. 170 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA ORIENTACIÓN A LA LECTURA SOBRE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Introducción Según Beare Patricia y Myers Judith. “Enfermería Enfermería Medicoquirúrgica”. 1999 La IRA puede ser de etiología prerrenal, intrarrenal o posrenal. Las causas prerrenales alteran la perfusión renal, las intrarrenales son las que dañan el parénquima renal y las posrenales obstruyen las vías urinarias en algún punto entre los túbulos y el meato urinario. La oliguria de la IRA se debe fundamentalmente a dos mecanismos: 1) la isquemia de las células renales por una disminución del volumen sanguíneo (como sucede en la hipovolemia) o por una redistribución del flujo sanguíneo lejos de los riñones (como ocurre en el shock) y 2) le nefrotoxicidad. Otros cuadros clínicos que producen insuficiencia renal son los traumatismos, las quemaduras, la sepsis, la administración de sangre de diferente grupo y las lesiones musculares graves. Aproximadamente dos tercio de los casos de IRA se deben a un episodio brusco de isquemia renal. Al disminuir la perfusión renal, no llega ni oxígeno ni nutrientes para el metabolismo celular, provocando isquemia o necrosis renal. La lesión puede producirse a los treinta minutos o varias horas después de la agresión inicial. Objetivos Identificar los distintos formas de presentación de la IRA Conocer las causas de la IRA Entender la importancia del rol enfermero en la valoración y atención de la IRA Actividades A. Realice una lectura detenida de la bibliografía propuesta: Enfermería MedicoquirúrgicaVol I. Capítulos26 Valoración de enfermería de los sisemas renal y urinario, y 27 Cuidados de enfermería de los adultos con trastornos renales. Brunner y Sddarth. 9° edición. Editorial Mc Graw-Hill. 171 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA B. Resuelva las siguientes consignas 1) Enumere las causales de las IRA: Prerrenal, intarrenal y posrenal. 2) La IRA puede deberse a causas prerrenales, renales o posrenales. Poder identificar el origen es fundamental para el seguimiento del tratamiento, por eso es indispensable diferenciar las variaciones que asumen los diferentes parámetros en cada una de estas presentaciones de la IRA. Compare los valores que pueden aparecer en sangre (BUN, Creatinina, Cociente BUN/creatinina), en orina (Urea, Creatinina y densidad específica) y de la osmolaridad en los tres tipos de IRA guiándose por el siguiente cuadro: Parámetro Prerrenal Intrarrenal Posrrenal Valor Sanguíneo 172 BUN Creatinina Cociente BUN/creatinina Valor Urinario Urea Creatinina Densidad específica Osmolaridad ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 3) Complete el siguiente cuadro referido a las fases oligúrica y diurética de la insuficiencia renal aguda Efecto fisiológico Hallazgos Sítomas FASE OLIGÚRICA Incapacidad para residuos metabólicos excretar Aumento en suero de - nitrógeno ureico y creatinina 173 - Incapacidad para regular los Hiperpotasemia electrolitos - Hiponatremia - Acidosis - Incapacidad para excretar la Sobrecarga hídrica - ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA sobrecarga de líquidos Hipervolemia - FASE DIURÉTICA Aumento de la producción Hipervolemia urinaria Pérdida de sodio y potasio - Lento incremento excreción de de la BUN elevado residuos metabólicos - Retorno gradual del BUN a los valores basales 174 Actividad “El archipiélago” sobre Insuficencia renal crónica Para trabajar la Insuficiencia renal crónica, con sus posibilidades de tratamiento y las intervenciones de enfermería se plantea la actividad del Archipiélago que se desarrolla de la siguiente forma: Actividades docentes: Recordamos que el Archipiélago puede estar precedido por una clase expositiva que, en este caso, solamente debe despertar en el alumnado la atención hacia los problemas y los posibles caminos para resolverlos. A continuación el profesor indicara una bibliografía para que se estudie; es conveniente que sea un libro disponible en biblioteca, para que todos los estudiantes puedan acceder. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Actividades de los estudiantes: Los estudiantes se reunirán en grupo con el libro en mano darán respuestas a las preguntas que plantee el profesor. Para ver la actividad completa del Archipiélago sugerimos leer el Anexo 2 Actividades - Plan de alimentación A través de una exposición didáctica se darán a conocer los cuidados nutricionales en los distintos tratamientos para sujetos de atención con insuficiencia renal (tratamiento conservador, diálisis y hemodiálisis) se hará hincapié en las necesidades de energía, proteínas, hidratos de carbono, grasas, líquido, fósforo, sodio, potasio y calcio. Las tablas de composición química de los alimentos les permitirán identificar aquellos que presenten mayor contenido en proteínas, fósforo, sodio y potasio para poder realizar en pequeños grupos la actividad propuesta a continuación: 175 Proteína Fósforo Sodio Potasio Proteína Fósforo Sodio Potasio Proteína Fósforo Sodio Potasio ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Identificar en las siguientes preparaciones o alimentos los nutrientes que se encuentran en mayor proporción (marcar con una cruz la opción u opciones correctas) A continuación cada grupo expondrá lo trabajado con el objetivo de aclarar dudas y reafirmar conceptos. Luego el profesor aportará estrategias que permitan a los alumnos aprender como asesorar a los sujetos de atención a disminuir el contenido de potasio de los alimentos. Se focalizará sobre la educación alimentaria. Finalizando con una breve explicación sobre la manera correcta de administrar los agentes quelantes de fósforo y los suplementos de calcio. En esta unidad se abordarán prácticas en escenarios reales, más adelante encontrarán un apartado al respecto. GLOSARIO DE LA UNIDAD Se sugiere que el profesor proponga en algunas unidades una actividad con los términos que remiten a los contenidos clave abordados. Para ello, se ofrece aquí un glosario que se puede usar como punto de partida: 176 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Aldosterona: Hematuria: Osmolaridad: Anuria: Hormona antidiurética:. Piuria: Bactiuria: Incontinencia urinaria: Polaquiuria: Creatinina: Micción: Proteinuria: Densidad urinaria: Nefrona: Reabsorción tubular: Depuración: Nicturia: Reflujo vesicouretral: Disuria: Nitrógeno ureico: Secreción tubular: Glomérulo: Oliguria Tasa de filtración Osmolalidad: glomerular: 177 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA UNIDAD XII: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SUJETOS CON ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CONTENIDOS Semiología del sistema nervioso central y periférico. Valoración de enfermería del individuo con alteraciones neurológicas. Patologías frecuentes: Accidente cerebral vascular isquémico y hemorrágico Meningitis Trastornos de la deglución, Alimentación procesada, licuada, características, composición. Atención del sujeto de atención con afecciones neurológicas de resolución quirúrgica: Craneotomía: Tipos de cirugía, tratamiento posquirúrgico. Cuidados de enfermería. Cirugías de columna vertebral: Clasificación. Tratamiento. Cuidados de enfermería. SENTIDO DE LA UNIDAD Esta unidad se propone abordar el sistema nervioso que quizá sea uno de los más complejos del cuerpo humano y, en términos generales, de los que menos conocen los enfermeros. Se debe brindar la oportunidad de analizar críticamente, en un primer momento la localización y clasificación de este sistema nervioso y posteriormente la interpretación de los hallazgos relacionados con los signos neurológicos que surgen en la valoración exhaustiva del enfermero. En el marco de la localización y clasificación es preciso caracterizar el sistema nervioso central y periférico, los órganos que lo componen y las funciones que abarcan en cada caso. Es relevante difundir estos conceptos teniendo en cuenta que hablamos del nexo entre nuestro cuerpo y el exterior, describiendo el sistema nervioso como el encargado de 178 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA regular y dirigir el funcionamiento de todos los órganos. Al profundizar en la valoración neurológica se sugiere hacer hincapié en la necesidad de que el enfermero sepa explorar y cinco áreas: nivel de conciencia, estado emocional, intelecto, conducta y lenguaje. En este sentido las herramientas de que dispone el enfermero consisten en la observación estructurada y sistemática y la implementación de preguntas específicas con el fin de estimular cada una de estas áreas, tomando palabras de Florence Nightingale29, la observación indica cómo está el paciente, la reflexión indica qué hay que hacer; la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para saber cómo observar y qué observar, cómo pensar y qué pensar. Dentro de este marco conceptual se propone abordar la valoración del nivel de conciencia, que va desde el estado de alerta al coma profundo, considerando las variaciones que existen, dado que un sujeto de atención comatoso no responde a los estímulos verbales. Sin embargo puede responder al dolor al intentar retirarse del estímulo doloroso como la inserción de un catéter o la compresión en el esternón. En este sentido es prioritaria la presentación y explicación de la escala de Glasgow, por tratarse de uno de los métodos más utilizados para valorar la profundidad de estado de coma. El estado emocional puede ser hiperactivo o hipoactivo y oscila desde la euforia y agitación a la depresión o aplanamiento del afecto. En la valoración del intelecto se evalúa la memoria, orientación en tiempo, lugar y persona, reconocimiento de objetos familiares, pensamiento crítico o abstracto y cálculos simples. Desde el área de la conducta se observa la cooperación, forma de vestir y la propiedad de sus acciones y palabras, culminando en la observación del lenguaje en términos de claridad y precisión, puesto que es un indicador de la función cerebral. Para definir la función cerebelar se toman como referentes el equilibrio y la coordinación a través de distintas pruebas. Del mismo modo se procede con el sistema motor y sensorial, midiendo fuerza muscular, sensaciones de dolor y vibraciones. 29 Florence Nightingale: nace en Florencia Italia en 1820, es considerada como la fundadora de la Enfermeria profesional. Escribió libros dentro de los que se destaca “Notas de enfermería” donde define qué es la profesión y cuáles son las funciones de la enfermera. Otro aporte importante fue la estandarización de los registros en los hospitales y sus escritos sobre sanidad y estadística. Florence sirvió de modelo para otras escuelas, sus graduadas fueron enviadas al extranjero y la enfermería paso a ser una profesión respetable. En 1910 falleció a los 91 años 179 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Las patologías neurológicas constituyen la causa de la mayoría de los trastornos crónicos, la perdida de la función neurológica se asocia comúnmente a la perdida de la función musculoesqueletica y muchas veces ésta es la causa de inmovilidad en estos sujetos de atención. Por su parte la inmovilidad representa un factor de riesgo para diversos sistemas: la integridad de la piel provocando úlceras por presión, el sistema digestivo generando estreñimiento y en relación a la circulación puede desencadenar trombosis venosa profunda. Este representa el razonamiento crítico que los estudiantes deben plantearse en el momento de identificar intervenciones de enfermería en un sujeto con afección neurológica. Para esto el docente debe acercar variadas propuestas de trabajo con un único objetivo que es lograr el pensamiento crítico y la resolución de problemas. Deseando avanzar en una indagación exhaustiva sobre las patologías neurológicas prevalentes ahondaremos en dos entidades representativas y referentes como lo son: el Accidente cerebro vascular (ACV) y la Meningitis, son seleccionadas por tratarse de problemas de salud de alta prioridad, en relación al ACV debido a las graves secuelas y su naturaleza epidémica y por otro lado a las altas tasas de mortalidad asociadas con la Meningitis. Bajo esta mirada es oportuno recorrer aspectos importantes relacionados con las patologías mencionadas por ejemplo, los factores de riesgo asociados al ACV: hipertensión, cardiopatías, diabetes, abuso de alcohol, consumo de drogas, estrés, etc que son temas de tanta relevancia en nuestras sociedades actuales; del mismo modo que los distintos tipos de meningitis y sus factores desencadenantes. En este sentido es pertinente abordar investigaciones vinculadas al campo de estos trastornos neurológicos, con el objetivo de que los estudiantes indaguen y vayan en busca de su propio conocimiento, recorriendo para tal fin el importante sitio de la investigación científica. Con respecto al abordaje del cuidado enfermero desde los aspectos dietoterápicos, haremos foco en una dificultad muy común que se presenta en las enfermedades neurológicas como es la disfagia; El trabajo interdisciplinario es fundamental en el tratamiento de esta patología. Siendo el enfermero/a frecuentemente la persona encargada de alimentar a estos sujetos de atención su observación permitirá identificar diferentes signos de la enfermedad y 180 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA comunicarlos al equipo de salud para brindar al sujeto de atención los cuidados nutricionales necesarios. La finalidad de trabajar estos contenidos en esta unidad es dar a conocer a los estudiantes de enfermería estrategias de observación y valoración que les permitan detectar los signos característicos de la disfagia, suministrar la alimentación acorde a la prescripción médica y manipular correctamente productos espesantes para lograr mayor éxito en el tratamiento. Finalmente resulta pertinente el abordaje de las afecciones neurológicas de resolución quirúrgica, tratando de observar en esta propuesta el rol de enfermería en el cuidado de sujetos de atención con craneotomías y cirugías de columna vertebral. Para avanzar sobre las craneotomías se sugiere comenzar exponiendo los avances en cuestiones de procedimientos quirúrgicos y técnicas neuroradiológicas de imagen, que permiten identificar lesiones intracraneales de manera precisa. Por supuesto que en todos los sujeto de atención que deben someterse a intervenciones quirúrgicas, los cuidados de enfermería se caracterizan por el conocimiento y la preparación que posee el enfermero y que le permita identificar los diagnósticos de enfermería prioritarios y trabajarlos de manera integral. Basándonos en estos conceptos es de interés profundizar sobre las vías de acceso quirúrgico de acuerdo a la finalidad de las intervenciones que va desde extirpar tumores y disminuir la presión intracraneal a evacuar un coagulo hemático o hemorragia. En estas circunstancias es prioritario que los estudiantes posean la base científica necesaria y puedan aplicarla valorando la homeostasia neurológica: estado de la respiración -la hipoxia exacerba aún más la isquemia cerebral- ; la presentación de edema cerebral –es esperable entre las 24 a 36 hs del postoperatorio y se manifiesta con disminución del nivel de reactividad del sujeto- ; la termorregulación –hipertermia en caso de dañarse el centro talamico- y la conservación del equilibrio hidroelectrolitico. En el contexto de las cirugías de la columna vertebral es importante su clasificación en lesiones en la columna vertebral cervical y en la medula espinal. De estos temas se desprenderán problemas importantes como el choque espinal, paraplejias, hernia o rotura de de discos, etc y el proceso de enfermería que acompaña cada una de estas entidades. 181 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA BIBLIOGRAFÍA Manual de Enfermería CTO, 4ta edición (2007) Madrid, McGraw Hill/Interamericana. Liliana Rodota; Ma. Eugenia Castro. (2012). Nutrición clínica y Dietoterapia. Argentina, Editorial Médica Panamericana. Elsa Longo; Elizabeth Navarro (1998). Técnica Dietoterápica. Argentina, Editorial El Ateneo. Daniel Girolami; Carlos Gonzalez Infantino (2008). Clínica y Terapéutica en la Nutrición del Adulto. Argentina, Editorial El Ateneo. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES DISPOSITIVOS DE INICIO Se puede comenzar con preguntas tales como: 1) ¿Cuáles son los órganos que forman el sistema nervioso? 2) ¿Cómo se clasifica el sistema nervioso? 3) ¿Qué función cumple el sistema nervioso autónomo? Luego del intercambio, se caracterizar el sistema nervioso teniendo como soporte un mapa conceptual u otros gráficos organizadores, dado que resultan de gran utilidad para la identificación de contenidos centrales. Se sugiere presentar ejemplos y experiencias concretas que son sumamente valiosas, para favorecer la comprensión y monitorearla. Al desarrollar los conceptos el profesor pone en relación los conceptos con lo expresado por los alumnos en el primer momento. A modo de ejemplo se presenta el siguiente mapa conceptual, que será reforzado con bibliografía que el docente considere apropiada para estos contenidos: 182 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA (Elaboración propia) ACTIVIDAD DE RESOLUCIÓN DE CONSIGNAS Se les propone a los alumnos buscar información para resolver las siguientes consignas: 183 1) Los …………………son la respuesta automática a un estímulo y aportan información acerca del funcionamiento de los nervios. 2) En el reflejo de…………………………..se estimula la parte lateral de la planta del pie con un objeto redondeando. Normalmente los dedos del pie se curvan hacia abajo, excepto en bebes menores de 6 meses. En cambio si el dedo gordo del pie se extiende y los otros dedos se extienden y abren formando un abanico, puede ser síntoma de una anomalía en el cerebro o en los nervios motores que van del cerebro a la medula espinal. 3) El reflejo…………………………..consiste en golpear suavemente con un martillo de goma el tendón situado debajo de la rotula. 4) La………………………….es un conjunto de 3 manifestaciones clínicas: Bradicardia. Hipertensión sistólica. Alteración del patrón ventilatorio. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 5) El valor normal de la PIC está entre…………….mmHg. 6) Nivel de conciencia (marque con una cruz lo que corresponda): El sujeto de atención responde a estímulos externos mínimos. Estado de somnolencia en el que el sujeto de atención necesita un estímulo más fuerte para responder, pero todavía se despierta fácilmente. Las respuestas tanto verbales como motoras, son lentas. El sujeto de atención permanece muy somnoliento si no es estimulado. Cuando es estimulado lleva a cabo ordenes simples, pero existe un mayor embotamiento o indiferencia hacia los estímulos externos. Mínimo movimiento espontaneo. Solo puede despertarlo con estímulos fuertes continuos. Las respuestas motoras son adecuadas pero las verbales son mínimas e incomprensibles. La estimulación así sea fuerte, no produce respuesta por parte del sujeto de atención. El despertar y la percepción no existen. No hay respuestas verbales, las respuestas motoras pueden ser incoordinadas con respecto al estímulo propinado. 7) La……………………………es una herramienta para la valoración del……………………………………y comprende la evaluación de tres puntos: Apertura ocular. Respuesta verbal. Respuesta motora. 8) La postura de …………………………………..puede aparecer de forma espontánea o como respuesta a estímulos dolorosos y consiste en: 184 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Flexión rígida: la parte superior de los brazos fuertemente presionada contra los costados del cuerpo. Los codos y las muñecas y dedos flexionados, pies en flexión plantar, las piernas extendidas y en rotación hacia adentro. 9) La postura de………………………………….. consiste en: La extensión rígida: los brazos totalmente extendidos, los antebrazos en pronación, las muñecas y los dedos flexionados, la espalda puede estar arqueada y los pies hiperextendidos. Contraste de dos fragmentos de películas: patologías prevalentes En relación a las patologías neurológicas más prevalentes se propone ofrecer a los estudiantes el abordaje por contraste de dos ediciones de películas: “La muerte del Sr Lazarescu” (2005) director cristi Puiu y “El hijo de la novia” (2001) Juan Jose Campanella. En las dos ediciones se ven reflejadas dos de las patologías más comunes en este grupo etáreo y permiten identificar las incumbencias y responsabilidades de enfermería en este contexto. (Disponible en DVD anexo.) Propósito: Mostrar a los estudiantes a través de esta experiencia visual, patologías prevalentes relacionadas con el sistema nervioso como lo son el Accidente Cerebro Vascular y la Enfermedad de Alzheimer y la problemática que surge en relación a la atención del adulto mayor. Objetivos Que los estudiantes logren: Comparar y contrastar las características de estas patologías y los efectos biopsicosociales que generan en el adulto y su entorno. Reflexionar sobre el rol de Enfermería en la valoración del adulto mayor. 185 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Ponderar en cada caso en particular, las funciones de enfermería: dependientes, interdependientes e independientes en relación a las dos situaciones concretas. Identificar en ambas ediciones las fallas en las políticas sanitarias y el sistema de atención en el adulto. Transferir sus conocimientos en un proceso dialectico. Actividades Algunas preguntas posibles de plantear luego de la proyección de ambas películas son: 1) ¿Cuáles son las similitudes y diferencias que se pueden identificar, en ambos films, en relación a las patologías neurológicas? 2) ¿Qué diferencias observa en relación a los cuidados de enfermería en cada caso? 3) Luego de reflexionar y analizar las proyecciones, completen en grupo los siguientes cuadros: 186 SISTEMA SANITARIO VALORES ENTORNO FAMILIAR ANTIVALORES VALORES ANTIVALORES Actividades sobre cuidados nutricionales A través de una exposición didáctica con apoyatura de un PPT, se darán a conocer los cuidados nutricionales en el tratamiento de sujetos de atención con disfagia (necesidades nutricionales, medidas terapéuticas, selección de alimentos y consistencia de la alimentación). Se podrá proponer la siguiente actividad: ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Seleccionar los alimentos y preparaciones adecuadas para un sujeto de atención con esclerosis múltiple que presenta disfagia y riesgo de bronco aspiración. Armar la dieta de un día: Caldo de verduras Flan con crema Puré de papa con queso untable Leche Helado Jugos de frutas Sopa crema Té Arroz con aceite Agua con espesante Polenta con queso derretido Gelatina Chuño Banana pisada Omelette con queso Licuado de frutas Yogur con copos de cereales Soufflé de calabaza crocantes En esta unidad se abordarán prácticas en escenarios reales, más adelante encontrarán un apartado al respecto. GLOSARIO DE LA UNIDAD Se sugiere que el profesor proponga en algunas unidades una actividad con los términos que remiten a los contenidos clave abordados. Para ello, se ofrece aquí un glosario que se puede usar como punto de partida: 187 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA ACV Convulsión tónica LCR Afasia Corea Midriasis Anisocoricas Disprosodia Migraña Apraxia Distonia Mioclonia Atetosis Epilepsia Miotica Babinski Glasgow Paralisis Bradicinesia Hematoma subaracnoideo facialextrapiramidaldisautotomia Catéter de PIC Hematoma subdural Paraplejia Coma obnubilación Hemiplejia Parkinson Convulsion mioclonica Isocorica Puncion lumbar Tics 188 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA UNIDAD XIII: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SUJETOS ONCOLÓGICOS CONTENIDOS Fisiopatología del cáncer. Definición de la enfermedad. epidemiología del cáncer. Responsabilidades de enfermería con el sujeto de atención oncológico. Clasificación de las proliferaciones celulares. Nombres de los tumores según su origen histológico. Valoración de enfermería al sujeto de atención que padece cáncer. Carcinogénesis. Métodos de diagnóstico y tratamiento oportuno en enfermos oncológicos. Clasificación y etapas del grado histológico. 189 Fármacos citostáticos: normas de seguridad en su preparación y administración. Clasificación de los quimioterapicos. Vías de administración. Toxicidad. Tratamientos alternativos. Acercamiento a los tumores malignos más prevalentes. Cáncer de pulmón. Cáncer de colon. Cáncer de páncreas. Cáncer de próstata y Cáncer de mama. Dietoterapia en sujeto de atención oncológicos: características y aplicaciones del plan de alimentación SENTIDO DE LA UNIDAD Esta unidad pretende lograr a medida que avanza la oncología como ciencia, avancen también los cuidados oncológicos de enfermería acompañando a quien lo padece, su entorno y al oncólogo mismo para lograr un trabajo interdisciplinario en esta especialidad. La misión, función y actitud de un enfermero en este contexto es bastante compleja, dado que la palabra “cáncer” se relaciona siempre con dolor y muerte. Para lograr un acercamiento asertivo en este tema, es interesante reflexionar con los estudiantes la propia definición que poseen ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA sobre: cáncer y las sensaciones que experimentan frente a estos enfermos. Este ejercicio permite trabajar el autoconcepto y las debilidades personales de los estudiantes a fin de ayudarlos a superar sus propias reacciones, fortificarlos y prepararlos para el “cuidado” de estos sujetos. El término “fortificar” tiene relación con la manera de reflexionar en grupos cooperativos de trabajo, sobre cualidades como la “entereza” que en esta rama de la profesión se vuelve casi imprescindible para apoyar al enfermo oncológico y su familia. Los estudiantes tienen que tener claro que si bien no pueden modificar aspectos cruentos como el tratamiento de esta patología, si pueden convertirse en defensores del enfermo, en la voz de su conciencia, en la mirada serena y la mano segura que colabore con ellos y que es tan importante como el tratamiento mismo. A decir de Brunner y Suddarth las responsabilidades de los enfermeros que atienden a estos sujetos son: reforzar en los sujetos la idea de que el cáncer es una enfermedad crónica con exacerbaciones agudas y no sinónimo de muerte y sufrimiento; valorar el propio conocimiento sobre la fisiopatología de la enfermedad; mantenerse actualizado sobre investigaciones y cuidados oncológicos recientes; identificar personas en riesgo de sufrir cáncer; participar en actividades de prevención primaria y secundaria; valorar las necesidades asistenciales del enfermo oncológico; valorar las necesidades de aprendizaje, deseo y capacidad del enfermo; valorar las redes de auxilio social que puede tener la persona; planificar intervenciones apropiadas en el enfermo y su familia; ayudar al enfermo a identificar sus propios aspectos positivos y sus limitaciones; colaborar con el resto del equipo de salud para que haya continuidad en la asistencia y valorar sus intervenciones con el objetivo de modificarlas de ser preciso. De manera que ciñéndonos al sentido de esta unidad, se sugiere el conocimiento de estas responsabilidades y su posterior análisis. Como foco de interés en este proceso de análisis se sugiere trabajar con el rol que cumple “la familia” por representar para el individuo un valor de alto significado, cuestión esta que genera la importancia de crear un ambiente de colaboración entre el enfermero y la familia. Es pertinente resaltar que si bien se menciona en algunas unidades específicas, este contenido es transversal en todas las unidades del programa y en todas y cada una se propondrá a los 190 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA estudiantes analizar el rol significativo de la familia como primer recurso de acompañamiento y contención emocional del sujeto de atención, tal como lo define Isabel Louro Bernal30 “La familia constituye la primera red de apoyo social que posee el individuo, y por lo tanto se reconoce que esta instancia ejerce funciones protectoras ante las tensiones que ejerce la vida cotidiana. El apoyo que ofrece la familia es el principal recurso de promoción de salud y prevención de la enfermedad y sus daños, así como el más eficaz que siente y percibe el individuo frente a todos los cambios y contingencias a lo largo del ciclo vital en el contexto social” En este sentido la misión del enfermero es valorar la respuesta del sujeto y la familia frente a la experiencia de esta enfermedad, para luego planificar intervenciones definidas y actualizadas con el objetivo de contener al grupo familiar no solo en el cuidado profesional hacia el sujeto sino desde lo emocional y afectivo. Para llevar a la práctica esta tarea será necesario el abordaje de conceptos clave como Resiliencia, Estrés, Impacto de la enfermedad en la familia Modelo de creencias que logren integrar el conocimiento del enfermero, sus opiniones e ideas con la experiencia de enfermedad en la familia. A modo de resumen la idea central será trabajar en manera conjunta con la familia, fortalecerla y capacitarla para el cuidado y acompañamiento del sujeto. Es pertinente transmitir al enfermero que su misión, consistirá en reflexionar y comprender que los sujetos que sufren afecciones oncológicas suelen perder el ansia por vivir; lleva consigo una historia en función de los valores externos, deseos y sacrificios. Su objetivo como en cualquier ser humano ha sido el éxito y ha sufrido seguramente desesperanza, ansiedad y frustraciones. En esta etapa de enfermedad es importante transmitirle la necesidad de que vuelva a ocuparse de su “yo” interior, de sus valores, de sus gustos, de sus voces interiores…Fue ese el mensaje de Socrates: “Hombre, conócete a ti mismo”. El enfermero debe recordarle al individuo, que si bien en esta etapa de su vida se encuentra atado al seguimiento de una prescripción terapéutica, lo que importa es vivir y disfrutar cada paso. El rol de enfermería desde el plano emocional es proteger al sujeto de la soledad, puesto que la enfermedad y el dolor tienden a aislarlo, ayudarlo a encontrarse 30 Isabel Louro Bernal: Lic. en Psicologia en la Universidad de La Habana. Profesora auxiliar en la escuela Nacional de Salud Publica. Especialista en Psicologia de la Salud. Master en Psicologia de la salud.Párrafo extraido de “la familia en la determinación de la salud” Revista cubana de salud pública, vol. 29, numero 1, enero-febrero de 2003,Pag, 48-51. 191 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA consigo mismo y con sus recursos internos de afrontamiento y externos dentro de los cuales “la familia” ocupa un lugar de privilegio. Para continuar se resaltaran aspectos estadísticos actualizados sobre esta patología que incluyan distintas variables: la incidencia según la edad, el género y los factores de riesgo y la tasa de mortalidad según la prevalencia de los distintos tipos de cáncer. Para internalizar a los estudiantes en la fisiopatología del cáncer se debe incursionar en conceptos generales de genética para explicar la mutación celular a nivel ADN que da inicio a la enfermedad, al adquirir éstas células características invasoras, irrumpiendo los vasos linfáticos y sanguíneos diseminando así la enfermedad. pero dicha diseminación o proliferación no siempre es maligna, en esta instancia es un tema relevante instruir a los estudiantes sobre la clasificación de las proliferaciones por medio de bibliografía y gráficos (hiperplasia, metaplasia, displasia, anaplasia, neoplasia, invasión y metástasis) y sus grados y características más importantes. Para terminar de describir la fisiopatología pueden clasificarse algunos tumores benignos y malignos según sus tipos histológicos (papiloma/carcinoma, adenoma/adenocarcinoma, fibroma/fibrosarcoma, osteoma/osteosarcoma, neuroma/glioma, etc.). continuando de manera más específica con la patología propiamente dicha, se profundizara en la semiología de los enfermos de cáncer dónde se le dará especial trascendencia a la “valoración de enfermería”, a los métodos que lo diagnostican y los tratamientos posibles en la actualidad. Al hablar de semiología no puede dejar de mencionarse la importancia de una valoración sistemática y cuidadosa de la historia médica que incluya también la perspectiva familiar, social, cultural, psicológica y ocupacional del sujeto, además de la exploración física. Al reunir estos datos el enfermero puede determinar la molestia actual, el estado de salud, el estilo de vida y la historia sanitaria familiar del enfermo. En relación a los métodos de diagnóstico es importante ahondar en la importancia de la valoración inicial de enfermería para identificar los órganos agredidos y sanos; se revisará el concepto de biopsia3132 , Marcadores tumorales clínicamente útiles, Tomografía Computarizada, Resonancia Magnética Nuclear, Mamografías, Broncoscopia y el Plan de cuidados de enfermería en cada uno de estos procedimientos; la función de “comunicadora” de las pruebas diagnósticas y su preparación previa y de agente de 32 Biopsia: tema desarrollado en la Unidad V “Procedimientos quirúrgicos menores” 192 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA escucha activa que posibilite a los enfermos la oportunidad de manifestar sus temores hacia los resultados de las pruebas. Los sujetos que se exponen a estos estudios suelen manifestar temor y ansiedad. En este marco se abordara la clasificación por etapas y grados histológicos que determinan el tipo de neoplasia y la tasa de supervivencia por medio del sistema TNM33 Profundizando en el tratamiento es prioritario clasificar los fármacos antineoplásicos según su especificidad y sitio de acción y los esquemas o combinaciones más utilizados en distintos tipos de tumores. Es también un tema destacado el manejo por parte de enfermería de estos fármacos citostáticos, se debe hacer hincapié en las normas de seguridad para el sujeto de atención (vías de administración y control de las extravasaciones) y el enfermero (en la preparación están expuestas a pequeñas dosis por contacto directo, inhalación e ingestión) en este sentido se acercaran a los estudiantes conceptos básicos sobre contaminación, implementación de medidas de protección oportunas, características del flujo laminar vertical para la preparación de estos medicamentos y manejo de residuos. Conjuntamente se abordara la Radioterapia sus características, tipos de rayos empleados en el tratamiento del cáncer, modo de acción, efectos secundarios y toxicidad. Es esperable que luego de esta incursión sobre cáncer, los estudiantes incorporen conocimientos sobre esta especialidad que les permitan la resolución de problemas de manera precoz y oportuna. Finalmente resulta pertinente en el abordaje de esta unidad analizar los tipos de Cáncer de mayor prevalencia, los elegidos para desarrollar son el de pulmón, próstata, páncreas, colon y mama; en todos se trabajara sobre: la etiología, signos y síntomas, los métodos de diagnóstico y tratamiento específicos, cerrando el contenido con la elaboración de un Plan de cuidados de enfermería para los sujetos que lo padecen. Con relación a los aspectos nutricionales y dietoterapéuticos, en sujetos de atención con cáncer, la anorexia y la caquexia son las principales causas de desnutrición. Algunos de los problemas alimentarios más comunes en estos sujetos de atención son ulceraciones en la boca que dificultan la alimentación, alteraciones en el sentido del gusto, aversión a determinados 33 Sistema TNM: creado por la International Union Against Cancer (IUAC) y el American Joint Committe for Cancer Staging and End Stage Reporting (AJCCS). Se elige este sistema por ser el más utilizado, la letra T denota la extensión del tumor primario, N la invasión de los ganglios linfáticos y M la extensión de la metástasis. 193 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA alimentos, náuseas, vómitos, hemorragias y diarreas. La desnutrición se relaciona también con una menor respuesta y tolerancia a los tratamientos de quimio y radioterapia. La alimentación tiene una interacción directa con el cáncer, ya sea en la prevención a través de nutrientes específicos presentes en algunos alimentos como así también en la predisposición de la patología. La obesidad, el exceso de calorías y grasas en la dieta, la ingesta reducida de frutas y verduras, los nitratos, nitritos, fertilizantes y pesticidas presentes en los alimentos, el consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo son los principales factores de riego. Es nuestro propósito que los futuros enfermeros/as incorporen las herramientas necesarias que les permitan realizar educación alimentaria con personas o comunidades para promover hábitos alimentarios y de estilo de vida saludables que a su vez permitan prevenir la enfermedad, o en su defecto los síntomas gastrointestinales propios de la enfermedad y del tratamiento. BIBLIOGRAFÍA Manual CTO de Enfermería, 4ta edición. Tomo II. Tema 2: “Fisiopatología del cáncer”. Página456. Mc Graw Hill Interamericana Mosby. Anne E. Belcher. Enfermería y cáncer. Buedo-Garcia/Lopez. Artículos científicos. “Citostaticos en el hospital: manejo y precauciones”. http://www.enfervalencia.org/ei/anteriores/articles/rev52/artic04.htm Liliana Rodota; Ma. Eugenia Castro. (2012). Nutrición clínica y Dietoterapia. Argentina, Editorial Médica Panamericana. Ma. Elena Torresani; Ma. Inés Somoza (2009). Lineamientos del cuidado nutricional. Argentina, Editorial Eudeba. Daniel Girolami; Carlos Gonzalez Infantino (2008). Clínica y Terapéutica en la Nutrición del Adulto. Argentina, Editorial El Ateneo. 194 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA P. P. García Luna; J. Parejo Campos; J. L. Pereira Cunill (2006). Causas e impacto clínico de la desnutrición y caquexia en el sujeto de atención oncológico. Nutrición Hospitalaria. 21 (Supl. 3) 10-6 ISSN 0212-1611. CODEN NUHOEQ S.V.R. 318. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES DISPOSITIVOS DE INICIO Como ya hemos mencionado en otras unidades el dialogo como instrumento de enseñanza y de aprendizaje es una forma verbal de iniciar un interjuego y permite que el docente se apodere de las distintas posturas de los estudiantes. En el inicio se sugieren las siguientes preguntas: 1) ¿Qué les sugiere la palabra cáncer? 2) Pedir a los estudiantes que en una hoja escriban la siguiente frase: “El cáncer es como……”. (Ejemplo: el cáncer en un individuo es como los gusanos en una manzana) y luego trabajar en el sentido de las respuestas escritas 3) ¿Han tenido en algún momento un sujeto de atención oncológico a su cargo? ¿Qué sentimientos les provocó tal situación? Luego de esta actividad sería pertinente presentarles la estructura lógica a seguir en este tema y para ello puede resultar de gran utilidad la implementación de un mapa conceptual: 195 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 196 (Elaboración propia) Análisis de fragmento de película: Antes de partir Teniendo en cuenta que la proyección de una película nos ofrece la posibilidad de llevar al aula una porción de la realidad, es que se convierte en una excelente propuesta cuando el objetivo es hacer foco en una situación concreta y en el rol que cumplen, a su alrededor diversos personajes. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Se propone la proyección de un fragmento de la película Antes de partir. (Disponible en DVD anexo.) Actividades: Luego de la proyección, se propone a los estudiantes dividirse en grupos y trabajar con las siguientes consignas: 1) ¿Qué les impacto del fragmento de la película? 2) Relacionen la situación presentada en la película con los aportes teóricos abordados desde la bibliografía. Realizar la puesta en común y reflexión final acerca del rol de la familia y el enfermero en esta situación concreta. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Actividades: alimentación A través de una exposición didáctica se darán a conocer diferentes aspectos en relación al cáncer y la alimentación: causas, factores alimentarios predisponentes y preventivos, problemas alimentarios frecuentes, cuidados nutricionales para la prevención y para el tratamiento. Se podrá proponer a los estudiantes las siguientes actividades: 1) Realizar un folleto con recomendaciones nutricionales para prevenir el cáncer destacando grupos de alimentos 2) Realizar la selección de alimentos para un sujeto de atención oncológico de 62 años, con pérdida de masa muscular, en tratamiento con quimioterapia y neutropénico. Peso actual: 56 kilos, talla: 1,76 mts, que presenta los siguientes síntomas: pérdida del apetito, náuseas, episodios de diarrea de corta duración, aversión al pollo y anemia. 197 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA En esta unidad se abordarán prácticas en escenarios reales, más adelante encontrarán un apartado al respecto. GLOSARIO DE LA UNIDAD Se sugiere que el profesor proponga en algunas unidades una actividad con los términos que remiten a los contenidos clave abordados. Para ello, se ofrece aquí un glosario que se puede usar como punto de partida: Adenocarcinomia Hemangioma Neoplasia Adenoma Hiperplasia Neuroma Anaplasia Leucemia Osteoma Carcinoma Linfangioma Osteosarcoma Condroma Lipoma Papiloma Condrosarcoma Liposarcoma Quimioterapia Displasia Metaplasia Rabdomioma Fibroma Metástasis Radioterapia Fibrosarcoma Mioma Sarcoma 198 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA UNIDAD XIV: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A SUJETOS DE ATENCIÓN CON ALTERACIONES DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO CONTENIDOS Semiología hematológica e inmunológica. Valoración de enfermería del individuo con alteraciones inmunológicas y hemáticas Patologías frecuentes Anemias Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida Atención al sujeto de atención neutropénico Alimentación rica en hierro, hierro hemínico y no hemínico, factores facilitadores e 199 inhibidores de la absorción. Plan de alimentación para sujeto de atención inmunosuprimidos SENTIDO DE LA UNIDAD Para comprender el sistema hematológico, es necesario conocer la composición de la sangre y las funciones de sus diferentes componentes. Alrededor del 55 % del volumen sanguíneo está constituido por plasma y el 45 % por células. En la sangre se encuentran tres tipos de células que tienen funciones especializadas: 1) los hematíes transportan oxígeno, 2) las plaquetas evitan la pérdida de sangre a través de fisuras en las paredes de los vasos sanguíneos y 3) los leucocitos proporcionan protección frente a los agentes infecciosos y otras sustancias extrañas que consiguen introducirse en el cuerpo, así como contra los propios tejidos defectuosos. Los trastornos hematológicos pueden ser complejos y plantear numerosos problemas. El crecimiento y el desarrollo humano se caracterizan por constantes enfrentamientos con agentes potencialmente dañinos para la integridad biológica. Nuestro mundo está lleno de ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA microorganismos en estado latente, a la espera de una oportunidad para crecer y multiplicarse en el receptivo entorno del cuerpo humano. Sin defensas adecuadas, los individuos seríamos muy vulnerables a los miles de agentes que pueden producir enfermedades y muerte. (Beare Patricia G, - Myers Judith L. 2000) La inmunodeficiencia es una incapacidad del sistema inmunitario para controlar o destruir los microorganismos patógenos invasores que provocan lesiones en los tejidos. Se producen estados de inmunodeficiencia o inmunocompromiso cuando no existen o están inhibidos uno o más de los componentes activos del sistema inmunitario. Cualquier trastorno que afecte el sistema hematológico o el inmunológico acarreará manifestaciones en todas las esferas del sujeto. Por eso ningún dato de los aportados por la valoración será mínimo ni dejará de merecer ser cotejado en el contexto de la totalidad de los datos que arroje el examen físico, la observación y la entrevista. Las personas que requieren cuidados por afección de su sistema inmunitario o hematológico, por lo general están más angustiadas que el resto de los enfermos. Esto se debe a que, aunque sin evidencias científicas, se instala la sensación de vulnerabilidad que le genera la posibilidad de intuir que esta “sin defensas” y susceptible a contraer más enfermedades. Esta inquietud puede verse aumentada por el miedo a la interrupción potencial de su estilo de vida y por otras preocupaciones. Por esto la enfermera debe tratar de tranquilizar al sujeto y promover una comunicación honesta; también debe escuchar atentamente las respuestas del sujeto a preguntas sobre su salud, además de mantener contacto visual. Si realiza con simultaneidad el examen físico y la entrevista, la enfermera, deberá prestar atención a la comunicación no verbal. Siempre que se entrevista a un sujeto de atención resulta difícil recopilar información referida a su estilo de vida y a su sexualidad, y muchas veces se prescinde de recabar datos en profundidad en estos aspectos. Pero en sujetos con trastornos hemato-inmunológicos es de vital importancia no omitir indagar sobre estas cuestiones. Por ello, la enfermera deberá agotar todos los recursos para indagar sobre hábitos de sueño, ejercicio físico, nutrición, recreación, tabaquismo, alcohol y consumo de drogas. La mayoría de la gente no tiene dificultades en compartir detalles sobre sus hábitos de sueño o actividades recreativas, pero muchos son reticentes a la hora de hablar del consumo de alcohol, tabaco o drogas, y pueden 200 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA incluso negar o restar importancia al uso de estas sustancias. Entonces las preguntas pueden formularse de manera que propicien más información. Por ejemplo: “¿Qué tipo de bebidas alcohólicas consume en las fiestas? Es preferible a ¿Bebe usted? Ningún área de la valoración reviste carácter más personal e íntimo que la sexualidad. La enfermera a menudo se siente incómoda con estas preguntas, e ignora este aspecto del perfil del sujeto de atención o realizan una entrevista muy superficial en esta fase. La falta de conocimiento sobre sexualidad, aunada a la ansiedad personal sobre la propia sexualidad, puede entorpecer la eficacia de quien valora al abordar este tema. Pero jamás deberá dejarse de afrontar este tema en la entrevista de sujetos con afecciones inmunológicas. El interrogatorio sobre antecedentes sexuales puede dejarse para el final de la entrevista, junto con el de relaciones sociales o del estilo de vida, o bien puede formar parte del interrogatorio del aparato genitourinario. Por ejemplo, quizá resulte más fácil para la enfermera hablar de la sexualidad después de abordar el tema de la menstruación. En varones, sería subsecuente a las preguntas relacionadas con el aparato urinario. La valoración de los sujetos con trastornos inmunológicos exige un buen nivel de conocimiento y de práctica clínica. El sujeto de atención y la familia se afectan fisiológica, psicológica y espiritualmente, y necesitan apoyo del personal de enfermería para mejorar sus respuestas. Los estadios de la enfermedad van desde cuadros agudos hasta otros crónicos. La finalidad de esta unidad es poder resolver los desafíos que genera una persona con el sistema inmunológico y hematológico desequilibrado. Con relación a la dietoterapia, una alimentación suficiente y variada aporta todas las vitaminas y minerales que el organismo necesita. La carencia de nutrientes se produce cuando por alguna razón se excluyen alimentos específicos o grupos de alimentos de la dieta. Las anemias nutricionales más comunes son las producidas por deficiencia de hierro, ácido fólico y vitamina B12, siendo los grupos vulnerables los niños menores de 2 años, adolescentes, embarazadas, mujeres en período de lactancia y vegetarianos. Con el objetivo de prevenir y/o corregir los distintos tipos de anemias, el personal de enfermería debe capacitarse para brindar una correcta información y recomendaciones que 201 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA permitan incluir estos nutrientes de manera adecuada en la dieta y así poder ser aprovechados eficazmente. Los sujetos de atención neutropénicos son aquellos que presentan debilitado su sistema inmunológico, lo cual los hace más susceptibles a las infecciones. Los alimentos contaminados por bacterias pueden representar un gran peligro para estos sujetos de atención, de tal manera que es necesario asegurarles una dieta libre de gérmenes a partir de la correcta elección, conservación, manipulación, preparación y cocción de los mismos para evitar posibles infecciones bacterianas. Muchos son los cuidados de protección para estos sujetos de atención algunos de ellos corresponden a la seguridad alimentaria, el enfermero/a no debe desconocer que estos sujeto de atención no pueden consumir alimentos crudos o de procedencia dudosa, mal cocidos y distribuidos sin la protección y la temperatura adecuada de esta manera podrá brindarle a los mismos una atención responsable. 202 BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA Beare Patricia y Myers Judith (2000). Enfermería. Principios y práctica. Tomo I. . 4° edición. Editorial Médica Panamericana Beare Patricia G, Myers Judith L. (1999). Enfermería medicoquirúrgica. Volúmen I. 3° edición. Editorial Harcourt Brace.. Brunner y Suddarth (2000). Enfermería medicoquirúrgica. Volúmen I. 9° edición. Editorial Interamericana - McGraw-Hill. Liliana Rodota; Ma. Eugenia Castro. (2012). Nutrición clínica y Dietoterapia. Argentina, Editorial Médica Panamericana. María Elena Torresani; María Inés Somoza (2009). Lineamientos del cuidado nutricional. Argentina, Editorial Eudeba. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Daniel Girolami; Carlos Gonzalez Infantino (2008). Clínica y Terapéutica en la Nutrición del Adulto. Argentina, Editorial El Ateneo. OPTATIVA Ferrera Rozman (2000). Medicina Interna. 14° edición. Madrid, Editorial Harcourt SA. Thibodeau, G y Patton, K. (1995). Anatomía y Fisiología. Estructura y función del cuerpo humano. 2° edición. Madrid, Editorial Harcout Brace. Krause (2000). Nutrición y Dietoterapia. México, Editorial Interamericana- McGrawHill. Elsa Longo; Elizabeth Navarro (1998). Técnica Dietoterápica. Argentina, Editorial El Ateneo. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Y ACTIVIDADES SISTEMATIZACIÓN DE LA LECTURA – CUADRO SINÓPTICO 203 El tema anemias será abordado a través de la confección de un cuadro sinóptico que será confeccionado de la siguiente forma: 1° los estudiantes se dividirán en grupos y cada grupo trabajara un tipo de anemia siguiendo estos parámetros a partir de la lectura del capítulo 23 Cuidados de enfermería de los adultos con alteraciones hematológicas. Beare Patricia G, - Myers Judith L.. “Enfermería medicoquirúrgica”. Volúmen I. 3° edición. Editorial Harcourt Brace. 1999. Tipo de anemia Definición Etiología/Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tratamiento ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 2° El profesor recogerá cada una de las producciones y cada grupo expondrá brevemente lo producido y con ello confeccionará un cuadro general que resume los distintos tipos de anemias. Anemia Definición Etiología/ Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones Tratamiento clínicas Aplásica Ferropénica De la enfermedad crónica 204 Drepanocítica Por pérdida de sangre Megaloblástica Talasemia ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Policitemia Vera Para trabajar el tema HIV y SIDA primeramente se hará una introducción mediante una exposición didáctica según: Según Beare Patricia G, - Myers Judith L. “Enfermería medicoquirúrgica”. 1999 Aspectos a resaltar: La enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana es una infección vírica crónica producida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que se acompaña con un deterioro progresivo del sistema inmunológico, en especial de las células TCD4, que da lugar al desarrollo de graves infecciones oportunistas. Estas son causadas por microorganismos habituales en nuestro entorno y que sólo provocan alteraciones en caso de inmunosupresión. El espectro de la enfermedad por HIV va desde la infección sin manifestaciones clínicas hasta el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las vías de transmisión del HIV son: 1-El contacto sexual íntimo 2-La vía parenteral, es decir la exposición a sangre contaminada, incluidos los hemoderivados, las transfusiones, la exposición ocupacional, y el empleo compartido de agujas usadas 3-Perinatalmente o a través de la placenta, es decir, de la mujer infectada al feto (exposición intrauterina, durante el parto o por la lactancia. El VIH infecta, principalmente los linfocitos T colaboradores (células TCD4), aunque también afecta los linfocitos B, los macrófagos, los promielocitos, los fibroblastos y las células epidérmicas de Langerhans. 205 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Debido a la lisis celular, empieza a disminuir el número y la efectividad de los linfocitos TCD4 (600-1200 por milímetro cúbico de sangre) desciende por debajo de 200, el riesgo de infecciones oportunistas es máximo. Algunos pacientes no manifiestan infecciones a pesar la caída de los TCD4. Otros presentan síntomas sistémicos, como fiebre, diarrea, pérdida de peso y fatiga. La enfermedad por VIH puede tener un período de incubación prolongado, que oscila de 6 meses a 10 años. El espectro de la enfermedad consta de cuatro fases: a-infección primaria o aguda, con síntomas similares a la gripe b-infección asintomática, con seropositividad VIH (latencia, con infección pero sin indicios de enfermedad excepto por la positividad de la prueba de anticuerpo del VIH c-enfermedad sintomática leve, con linfoadenopatía d-enfermedad avanzada (SIDA), con infecciones oportunistas y CD4 <200 Las enfermedades oportunistas que pueden aparecer son: - Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial y pulmonar - Carcinoma cervical invasivo - Coccidioidomicosis diseminadas o extrapulmonar - Criptococosis extrapulmonar - Diarrea por Crytosporidium de más de un mes de duración - Enfermedad o retinitis (con pérdida de visión) por citomegalovirus - Encefalopatía por VIH - Herpes simple con úlceras cutáneas por más de un mes, neumonía, bronquitis o esofagitis - Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar - Isosporiasis, diarrea crónica durante más de un mes - Sarcoma de Kaposi en sujetos de atención menores de 60 años - Linfoma de Burkitt - Linfoma Inmunoblástico - Linfoma cerebral - Mycobacterium avium-intracelulare o M. kansasil diseminado o extrapulmonar 206 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA - Mycobacterium tuberculosis, en cualquier zona (pulmonar o extrapulmonar) - Mycobacterium, otras especies diseminado o extrapulmonar - Neumonía por Pneumocytis carini - Neumonía recurrent - Leucoencefalopatia multifocal progresiva (LMP) - Septicemia recidivante por Salmonella - Encefalitis toxoplasmica - Síndrome caquéctico producido por VIH Análisis de fragmentos de películas: “The Dallas Buyers Club” Película The Dallas Buyers Club. (Disponible en DVD anexo.) Seguidamente se pasará un fragmento de la película The Dallas Buyers Club y a partir de la proyección se hará un recorrido histórico de la enfermedad, de las primeras creencias que se generaron con la forma de contagio, de las posibilidades de tratamiento y del impacto sociocultural que produjo la aparición de este trastorno inmunitario. Se propone intercambiar sobre lo observado a partir de lo expresado previamente. Análisis de un caso Por último se propondrá el análisis de un caso y mediante una exposición didáctica se guiará a los estudiantes para que logren una lista de diagnósticos de enfermería, luego se dividirán en grupos y cada grupo propondrá una serie de cuidados para cada uno de los diagnósticos enunciados. Esta última actividad será integradora con los contenidos de dietoterapia. Relato Manuel tiene 43 años de edad, está separado desde hace 6 años. Actualmente vive sólo y no ha vuelto a formar pareja. En la entrevista comenta que a partir de su experiencia matrimonial no volvería a formar pareja formalmente y que está mucho más cómodo resolviendo su 207 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA situación con parejas transitorias y no formales. Refiere, además que está seguro de que “algo raro le pasa y que lo que más lamenta es no poder seguir haciendo lo mismo que hacía hasta aquí porque se ve muy deteriorado” Está internado por un síndrome febril prologado, adelgazamiento profuso, nauseoso y con marcada pérdida del apetito, diarrea que se alterna con períodos de estreñimiento. También tiene marcadas lesiones cutáneas y suele confundirse con algunos datos y fechas. La valoración arroja entre otros los siguientes datos: Peso actual: 54 kg Talla: 1,78 mts Pérdida de peso involuntaria durante los últimos 3 meses: 5 kg. De laboratorio: Albúmina: 2,5 g/dl Prealbúmina: 9 mg/dl Hemoglobina: 11,5 g/dl Hematocrito: 35% Los diagnósticos de enfermería que surgen del análisis del caso son los siguientes: Riesgo de infección relacionado con el descenso de las cifras de células CD4, la neutropenia o la pérdida de la integridad de la piel Alteración de la temperatura; hipertermia secundaria a procesos o a reacciones farmacológicas. Riesgo de déficit hídrico debido a diarrea profusa, vómitos o hipertermia. Alteraciones de la nutrición: ingesta por debajo de las necesidades corporales, relacionado con anorexia, náuseas, náuseas, vómitos, diarrea o infecciones oportunistas. Alteraciones de la eliminación intestinal: diarrea causada por procesos infecciones o por suplementos nutricionales Alteraciones de la eliminación intestinal: estreñimiento debido al consumo de narcóticos, disminución de la motilidad o disminución de la ingesta de líquidos. Duelo de anticipación causado por la pérdida de independencia y los resultados de la enfermedad. Deterioro del intercambio gaseoso originado por infecciones oportunistas 208 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Alteraciones de la integridad cutánea debido a la mala nutrición, reducción de la movilidad Alteraciones del concepto de si mismo debido a cambios en la imagen corporal a pérdida de múltiples roles, a depresión, a temores i a ansiedad Una vez que lo estudiantes están en presencia de los diagnósticos enfermeros, deberán enunciar cuidados que deben ir encaminados a establecer los siguientes logros: Evitar la aparición de infecciones Mantener la temperatura dentro de los límites normales Conservar el balance hídrico Mantener una ingesta calórica adecuada y una dieta equilibrada Continuar con el peso actual Mantener la función intestinal normal Mantener la integridad de la piel, sin ulceraciones Permitir la expresión de sus sentimientos y la percepción de si mismo; emplear estrategias de afrontamiento. El docente deberá garantizar que entre las ofertas cuidados se enuncien la PRECAUCIONES UNIVERSALES Y LOS DISTINTOS TIPOS AISLAMIENTOS. Actividades: Dietoterapia Para abordar los contenidos de dietoterapia se propone: A través de una exposición dialogada con la participación de los estudiantes se abordará el tema Anemias (concepto, tipos, grupos vulnerables, requerimientos, hierro hemínico y no hemínico, biodisponibilidad del hierro de los alimentos, ácido fólico, vitamina B12, fortificación de alimentos y recomendaciones nutricionales). 209 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Las tablas de composición química de los alimentos les permitirán identificar los alimentos con mayor contenido en hierro, ácido fólico, vitamina B12 y ácido ascórbico (vitamina C) para poder desarrollar las actividades propuestas a continuación: 1) Mejorar la absorción del hierro del siguiente menú: Plato principal: Hígado a la plancha con timbal de arroz. Postre: Ensalada de frutas (manzana, banana y durazno). 2) Diseñar un menú para un sujeto de atención con Anemia Megaloblástica (plato principal y postre). Para finalizar se realizará una puesta en común del trabajo en grupos, aclarando dudas y realizando un cierre del tema. A través de una exposición dialogada con la participación de los estudiantes se darán a conocer las características del plan alimentario para sujetos de atención neutropénicos y acciones de seguridad alimentaria (correcta elección, conservación, manipulación, preparación, cocción y distribución de los alimentos). En esta unidad se abordarán prácticas en escenarios reales, más adelante encontrarán un apartado al respecto. 210 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA GLOSARIO DE LA UNIDAD Se sugiere que el profesor proponga en algunas unidades una actividad con los términos que remiten a los contenidos clave abordados. Para ello, se ofrece aquí un glosario que se puede usar como punto de partida: ANC: Eritropoyetina: Linfocito: Anemia: Esferocito: Lisis: Anergia: Fagocitosis:. Macrófago: Anisocitosis: Fibrina: Microcitosis: Aplasia: Fibrinógeno: Mielopoyesis: Apoptosis: Granulocito: Monocito: Célula blástica: Hematócrito: Neutrófilo: Células de banda: Hematopoyesis: Neutropenia: Célula madre: Hemoglobina: Normocrómico: Cilindro eritrocitario: Hemólisis: Oxihemoglobina: Diferenciación: Hemosiderina: Pancitopenia: Displasia: Hemostasis: Petequias Equimosis: Hiperplasia: Plasma: Eritropoyesis Hipocromía: Polilcitemia: Leucopenia: 211 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA UNIDAD XV: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SUJETOS CON AFECCIONES MUSCULOESQUELÉTICAS Y PIEL, DE RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA. CONTENIDOS Fracturas: Clasificación. Tipos de cirugía. Tratamiento. Cuidados de enfermería. Quemaduras: Clasificación. Alteraciones orgánicas. Valoración de las quemaduras. Tratamiento. Complicaciones. Cuidados de enfermería. SENTIDO DE LA UNIDAD Esta unidad abarca dos ejes substanciales como lo son los trastornos musculoesqueléticos y el sujeto de atención “gran quemado”. En ambos casos se trata de afecciones de curso lento hacia la recuperación y causa de incapacidad total o parcial, sobre todo en los años laborales. Desde esta perspectiva entonces es que surge la necesidad de valorar el impacto de la disfunción en el sujeto de atención, debe ser la intención del personal de enfermería ayudarlo a conservar el estado general de salud, realizar las actividades cotidianas, en caso de tratarse de individuos que deambulan, y adaptarse a las modalidades terapéuticas. Para entrar en el tema se detallaran primero las afecciones musculoesqueléticas y de piel y su consecuente resolución quirúrgica en algunos casos. En este sentido se propone abordar una breve confrontación bibliográfica, del marco que distintos autores como: Kozier, Brunner, Potter, desarrollan en esta temática para sostener la relevancia del quehacer del enfermero en este tipo de afecciones. Iniciando este recorrido describiremos que el sistema musculo esquelético está formado por músculos, huesos y articulación, la amplitud de la valoración de enfermería en cada una de estas áreas dependerá de las necesidades y problemas de cada sujeto. Es posible identificar en todas las patologías de todos los sistemas funcionales, que el foco de 212 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA importancia esta puesto en la valoración de enfermería y en la destreza y habilidad que los profesionales demuestren en este aspecto tan esencial de su práctica cotidiana. En este contexto Brunner – Suddart propone una línea de valoración que incluye: una anamnesis general basada en la entrevista inicial que permita detectar el inicio del problema y posibles patologías concomitantes que representen factores etiológicos o de riesgo y la Valoración Física que incluye valoración del esqueleto, valoración de las articulaciones, valoración del sistema muscular, valoración de la piel y circulación periférica y un capítulo aparte y determinante en esta unidad como lo es la “valoración del dolor” y de las “alteraciones sensitivas”. Resulta particularmente interesante describir la manera en que este autor enfatiza sobre las posibles formas para el enfermero de indagar sobre estos sistemas, ofreciendo un listado de preguntas orientativas. En relación con las patologías más frecuentes, pueden ser tema de análisis en el espacio áulico: las dorsalgias, contracturas, los trastornos metabólicos: osteoporosis e infecciones musculoesqueleticas como la osteomielitis y la artritis séptica. En este marco resulta central la formación que los estudiantes reciban, cuyo objetivo radica en el logro de un enfermero crítico, hábil y resolutivo capaz de emplear el Proceso de Atención de Enfermería como marco de referencia para el cuidado de sujetos de estas características. Otro tema relevante son los Traumatismos musculoesqueléticos por la importancia que encierran en sí mismos y sus complicaciones, al provocar daño a estructuras adyacentes, desde este enfoque es preciso abordar contusiones y dislocaciones articulares y fracturas. En relación a las fracturas seria sustantivo en la propuesta llegar a definir este traumatismo y clasificar en: completas, incompletas, cerradas, conminutas y abiertas y dentro de esta categoría grado I (herida menor de 1 cm de longitud), II (mayor diámetro sin lesión externa de tejido blando) y III (lesión amplia de tejido blando y alto grado de contaminación). Dentro de este contexto y de manera coherente con el espacio en que lo abordamos es pertinente ahondar en los traumatismos en el adulto mayor, por tratarse de una problemática recurrente tanto en el anciano autónomo, como en el hospitalizado por patologías agudas y en el que reside en instituciones de tercer nivel. Para extender la indagación sobre este tema, resulta particularmente interesante retomar a Manuel Quintanilla Martínez: 213 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA (…..) en los registros de enfermería debemos tener en cuenta una serie de información que por las características de las personas ancianas, se deben considerar prioritarias, como las AVD (actividades de la vida diaria) que vienen a ser un análisis de las catorce necesidades descritas en el modelo de Virginia Henderson. Otro aspecto importante son los tratamientos farmacológicos y los dispositivos que necesita a la persona que estamos valorando: bastones, andadores, silla de ruedas, anteojos, etc que influyen en la satisfacción de sus necesidades básicas. (….) Por último nos referiremos a la atención del sujeto de atención quemado, teniendo como referencia bibliográfica que un alto porcentaje de la población requiere por esta causa tratamiento de consultas externas, un tercio (35,5 %) de las mismas derivan en hospitalizaciones de las cuales el 16 % muere. Teniendo en cuenta que las acciones de enfermería no son solo técnicas y asistenciales sino que deben abarcar la educación haciendo hincapié en la promoción y prevención, resulta prioritario motivar a los estudiantes a tomar participación activa en la educación de la población para disminuir el riesgo de quemaduras como también conocer las condiciones seguras de trabajo, para evitar accidentes laborales por ausencia de las mismas. Una vez producida la lesión la observación y valoración clínica inicial del enfermero es fundamental para el tratamiento eficiente de estos sujetos. El siguiente paso es la institución de medidas con el objetivo de salvar la vida del sujeto, el tratamiento debe tener en cuenta la prevención de incapacidades y deformidades evitando las secuelas. Por último si estas se produjeran las acciones serán guiadas hacia la rehabilitación del sujeto a través de cirugías reconstructivas y programas de rehabilitación para su reinserción en la sociedad, tratando de recuperar el mayor número de capacidades. BIBLIOGRAFÍA Manual CTO de Enfermería, 4ta edición. Tomo II. Tema 1: “Sistema musculoesquelético”. Pagína 397. Mc Graw Hill Interamericana. Brunner y Suddart. Enfermería medico quirúrgica. 6ta edición. Año 2002 Tomo II. Capítulo 56: “Modalidades terapéuticas en sujeto de atención con disfunción musculoesqueléticas”. Página 1.573. 214 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Se propone iniciar el recorrido con una estrategia indirecta que permita a los estudiantes reflexionar sobre el movimiento, sus características y los sistemas que intervienen en su ejecución. Para lograr la asimilación de estos conceptos sugerimos la siguiente propuesta de trabajo: DISPOSITIVOS DE INICIO Al iniciar la clase pedir a los estudiantes que caminen por el aula, que salgan al pasillo, se paren, se agachen, suban escaleras (si hubiera), flexionen sus extremidades y otros movimientos. Luego de esta actividad plantear las siguientes preguntas: 1) ¿Cómo definen el movimiento? 2) ¿Qué manifestaciones presentan los distintos sistemas ante el movimiento ejecutado? 3) ¿Cómo describiría su postura en este momento? Se intercambia sobre lo ocurrido en el momento anterior. Luego se puede presentar un video “Sistema locomotor” donde se hace visible la importancia del movimiento como necesidad fisiológica del sujeto y las relaciones que posee con todo el organismo. https://m.youtube.com/watch?v=F83zP4kW6Ww. (Disponible en DVD anexo.) Luego se sistematizan ideas y conceptos centrales, se monitorea la comprensión de los alumnos. 215 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA GUÍA DE ORIENTACIÓN A LA LECTURA : SISTEMA MUSCULOESQUELETICO En un segundo momento de esta unidad se propone la lectura de la bibliografía Manual CTO de Enfermería, 4 ta edición, editorial McGraw-Hill interamericana Año 2007. Tomo II Sistema musculo esquelético Pág. 397. Objetivos Que los estudiantes logren: Describir las distintas estructuras pertenecientes a este sistema. Interpretar las alteraciones de la movilidad más frecuentes en el adulto. Planificar un Plan de cuidados para sujetos con deterioro de la movilidad física. Consignas para abordar el texto: 1) ¿Cuáles son las estructuras que componen el aparato locomotor? 2) Explique los problemas osteo articulares más frecuentes. 3) ¿Cómo se clasifican las fracturas según su trazo? 216 4) Explique los signos y síntomas que indican una fractura de cadera. 5) ¿Cuáles son las alternativas posibles en el tratamiento general de las fracturas y de qué dependerá? 6) ¿Cuáles son las fases de reparación de las fracturas. 7) Describa las complicaciones que surgen a partir de una fractura. 8) De qué manera planificaría un Plan de cuidados para sujetos con deterioro de la movilidad física relacionada con factores patológicos: fractura de cadera. Intercambio sobre lesiones secundarias al manejo de sujetos de atención Es una constante desde administración de los RRHH la problemática de ausentismo laboral relacionado con lesiones secundarias al mal manejo de sujetos de atención y la mala utilización de la mecánica corporal. Se propone indagar sobre las dificultades relacionadas con la ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA movilización, en el manejo hospitalario del sujeto. En este contexto el rol del docente es de mediador, interviniendo en los aportes de cada uno de los estudiantes. Con la finalidad de ampliar estos conceptos se sugiere proyectar un video sobre el manejo del paciente dentro de la institución. Video sobre manejo del paciente dentro de la institución: www.youtube.com/watch?v=uC7yT_Jq8NM. (Disponible en DVD anexo.) Luego de observar detenidamente el video confeccione en grupo la siguiente guía de observación: 1) Señale si advirtió movimientos incorrectos en las imágenes y procedimientos que se mostraron. 2) ¿Cuáles son las diferencias en relación a la disponibilidad de insumos, entre lo que muestra el video y la institución donde usted trabaja? 217 3) ¿De qué forma el video justifica la utilización de movimientos correctos en enfermeros y sujetos de atención? 4) Compartan en grupo experiencias y situaciones relacionadas que les haya tocado vivir en torno a este tema. Luego de la actividad el docente guía la puesta en común, con la intención de rastrear conceptos centrales sobre Manejo de sujetos de atención y Mecánica corporal y a través de una clase expositiva con la participación de los estudiantes, se profundiza en estos temas. Dispositivos de inicio: sujeto de atención quemado Para abordar el tema del sujeto de atención con lesiones producidas por quemaduras de diferentes grados, proponemos partir por mostrarles a los estudiantes diferentes imágenes referidas al tema. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA El propósito es sensibilizar sobre la importancia de prepararse, dada la labilidad de la salud de estos sujetos y su necesidad alterada de “evitar peligros”, para brindar como futuros profesionales cuidados eficaces y seguros. Luego se propondrá un diálogo de intercambio para comentar lo observado y el impacto que esto tiene a la hora de abordar las intervenciones de enfermería. Posteriormente se puede comenzar a desarrollarse el tema a través de un mapa conceptual, que se muestra a continuación de las imágenes. Así se presentan puntos claves y significativos vinculados con el tema a enseñar. Ejemplo de imágenes 218 Mapa conceptual ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 219 (Elaboración propia.) Orientación a la lectura sobre quemaduras La propuesta consiste en facilitar a los estudiantes la bibliografía que el docente considere apropiada para desarrollar este contenido. Guía de orientación a la lectura Manual CTO de Enfermería, 4 ta edición, editorial McGraw-Hill interamericana Año 2007. Tomo II, Tema 3 Quemaduras, Pág. 487. Actividades 1) Describa los agentes etiológicos, causante de quemaduras. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 2) ¿De qué manera se clasifican las quemaduras? 3) Caracterice las etapas de la evolución clínica del sujeto quemado. 4) Identifique las primeras acciones de enfermería en la atención del sujeto con quemaduras. 5) Según el algoritmo de tratamiento, ¿Cuál es la conducta a seguir en presencia o no de ampollas? 6) ¿Cuál es el tratamiento a seguir según el grado de profundidad de las quemaduras? En esta unidad se abordarán prácticas en escenarios reales, más adelante encontrarán un apartado al respecto. GLOSARIO DE LA UNIDAD Se sugiere que el profesor proponga en algunas unidades una actividad con los términos que remiten a los contenidos clave abordados. Para ello, se ofrece aquí un glosario que se puede usar como punto de partida: Abducción Ejercicio Aeróbico Inversión Aducción Ejercicios Anaeróbicos Línea De Gravedad Amplitud De Movimiento Ejercicios Isocineticos Luxación Articulación Epidermis Maniobra De Valsalva Atrofia Esguinse Osteoporosis Base De Sustentación Espásticos Paresia Centro De Gravedad Eversión Pronación Circunduccion Extensión Flexión Rotación Hiperextensión Contractura Flacidez Subcutáneo Crepitación Flictema Supinación Dermis Fractura Tendinitis Desbridar Hipertrofia Tendón Hipodermis Tromboflebitis 220 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA SOBRE LAS PRÁCTICAS EN ESCENARIOS REALES La práctica en escenarios reales llega luego de un proceso que se inicia en la universidad en la cual de manera transversal en cada una de las unidades se realizan clases prácticas en gabinete utilizando estrategias tales como la simulación, a través del estudio de casos, las practicas guiadas y otras actividades en las cuales se destaca la tutoría del docente. Cómo se ha expresado precedentemente, desde la unidad 4, se desarrollarán prácticas hospitalarias con supervisión de un docente/tutor. Las actividades del tutor y las competencias a desarrollar por los estudiantes se detallan en el cuadro 1. La experiencia práctica cumple la función de favorecer las relaciones entre situaciones prácticas y contenidos teóricos, integrándolos en las prácticas reales, donde el estudiante se ubique en un rol reflexivo y activo frente a la problemática del sujeto de atención que se encuentra inserto en una realidad económica, social y cultural que influye e interviene en su proceso de vida, sus expectativas y en consecuencia en la variable salud-enfermedad. Desde este enfoque, el estudiante valorará, analizará, diagnosticará y planificará los cuidados necesarios para los sujetos de la atención afectados por diversas patologías. Será el propósito de esta cátedra que el estudiante tome en cuenta que deberá consensuar con el sujeto de atención y el equipo de salud las intervenciones que se consideren necesarias, realizando de manera continua la aplicación del modelo de Virginia Henderson. 221 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA COMPETENCIAS A DESARROLLAR POR PARTE DE LOS ESTUDIANTES Y EL ROL DEL TUTOR EN DICHOS ESPACIOS: Los docentes de práctica Competencias por desarrollar facilitarán las experiencias que le permitan al estudiante: Integrarse al equipo de salud en su planta física del establecimiento. Situación de estudiante. Emplear el método propio de según el modelo V. Identificar Desarrollar su capacidad de Planificar y realizar cuidados de calidad personalizados- continuos y usuarios y Preparar, aplicar y evaluar una de atención por día) sujeto de atención en los cuidados Planificar, con asesoramiento docente, los cuidados de enfermería (para 1 ó 2 sujetos de atención por asignados Reemplazar, asistir o acompañar al Identificar las necesidades alteradas grados de dependencia (1 ó 2 sujetos efectivos a los sujetos de atención salud, de sujetos de atención con distintos observación. equipo de miembros del sujeto de atención. sus habilidades para la observación. los herramienta para la valoración de Henderson. Presentarse a acompañantes. enfermería, proceso de atención (PAE), Orientarse en la organización y día). Priorizar las necesidades alteradas de los sujetos de atención asignados de a salud que corresponden a su (según modelo de Henderson). período de formación. Seleccionar los diagnósticos de enfermería y las metas / logros a acordar con los sujetos de atención y familia. 222 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA según normas (a 1 ó 2 sujetos de Interesarse por la reflexión sobre atención por día) los cuidados de enfermería aplicados Prevenir riesgos para sí y para el Ejecutar los cuidados de enfermería Reconocer alcances y límites de sus Intervenciones como estudiante. usuario. Preparar los elementos adecuados para cada procedimiento. Aplicar efectivamente las normas de bio- seguridad. Aplicar los principios de la mecánica corporal en distintas situaciones. Interpretar las indicaciones del tratamiento médico. 223 Aplicar las reglas para la administración de medicamentos. Ejecutar los procedimientos según normas. Mantener relaciones terapéuticas Demostrar la aplicación de Preparar, aplicar y evaluar entrevista inicial y sub-siguientes. los cuidados de enfermería a distintos sujetos de de ingreso, permanencia y alta. Expresarse en forma oral y escrita con lenguaje técnico-científico. con atención y familias en situaciones con el sujeto de atención y la familia. Interactuar sujetos de atención Participar en acciones de educación del sujeto de atención y su familia. Confeccionar registros ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Interpretar las indicaciones del docente. Interpretar las indicaciones de otros miembros del equipo de salud. Confrontar datos con bibliografía. Presentar PAE en forma oral y escrita. Participar en las post-clínicas. Comunicar sus observaciones a otros miembros del equipo de salud. Desarrollar sus capacidades de creatividad y responsabilidad. Descubrir sus habilidades sociales. Perfeccionar sus habilidades sociales. Orientar sus intervenciones según Resolver situaciones nuevas surgidas en la práctica diaria. Reflexionar sobre situaciones conflictivas o difíciles surgidas en las prácticas. los principios éticos de la profesión. Interactuar con compañeros y personal. Colaborar en el acondicionamiento de materiales y equipos. Asumir equipo su participación que brinda en un cuidados integrales de calidad. Interpretar las actuaciones propias y ajenas con base a los principios éticos. Cuadro 1 224 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA PROCEDIMIENTOS A REALIZAR DURANTE LA PRÁCTICA EN ESCENARIOS REALES Valoración (guía estructurada y Ejecución Alimentación por vía oral y preguntas enteral por necesidad)Entrevista. Examen Presentación de sujeto de Físico Lectura de Historias clínicas e Admisión-alta. Lavado de informes. Registros. manos. Diagnósticos de enfermería Detección de necesidades alteradas. Determinación dependencia grado para de cada Enunciación de problemas. elaboración del plan de cuidados eliminación, balance hídrico Administración de medicación por vía: Oral- rectal (enemas), inhalatoria Uso de guantes-camisolín. (oxigenoterapia), tópica- Movilización de sujeto de instilación- Parenteral (iv, atención- posiciones. necesidad. Planificación atención. Pase de guardia. Control de im, sc*, id) Administración Higiene y preparación de unidad. total y parcial. Ejercicios activos y pasivos. Uso Prevención insulina y heparina. Colocación y cuidados de sng y sv. Tendido de cama. Higiene: dispositivos de de de confort. de upp. Control de signos vitales. Valoración de dolor. Aspiración secreciones bronquiales. Recolección de muestras. Interpretación de indicaciones médicas. Planificación y para alta. Preparación de cadáver. de Registros. educación 225 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA DISPOSICIONES REGLAMENTARIAS El estudiante: Ingresa a la práctica con el docente a cargo. Se presenta en el horario indicado, con uniforme y equipo de bolsillo completos. Cumple con los encuentros planificados. Es evaluado por medio de: entrevista, observación directa, presentación en post-clínicas y PAE. Se notifica periódicamente del resultado de las instancias de evaluación. SOBRE LA OBSERVACIÓN DE LOS ALUMNOS ATENCIÓN DEL ADULTO ANCIANO Y FAMILIA EN ENFERMERÍA EN LA ¿Por qué favorecer y continuar34 con el aprendizaje de la observación sistemática? Básicamente, la observación sistemática tiene un amplio sentido formativo y de aprendizaje, puesto que ayuda a “formar una mirada” y a construir un punto de vista sobre las situaciones para cada uno de los actores involucrados. Es necesario profundizar en ella ya que para los alumnos de la Profesionalización, variadas prácticas de Enfermería en la Atención del Adulto Anciano y Familia le son conocidas y son necesarias de ser resignificadas. Interesa construir una mirada profesional aguda, perspicaz, que posibilite leer las complejas situaciones profesionales. No se trata sólo de “ver” sino de analizar las situaciones observadas tomando distancia de las mismas. Justamente en ese recorrido toma sentido el trabajo de formación: observar a otros y analizarlos para aprender a ser observadores y actores a la vez y, simultáneamente, ser observados. Más adelante se incluyen instrumentos de registros de la tarea enfermera. 34 La observación se aborda en el primer año de formación. 226 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA ACOMPAÑAR LAS PRÁCTICAS Cabe destacar que las prácticas serán supervisadas en su totalidad por docentes tutores quienes tendrán a cargo el acompañamiento de los estudiantes durante su desarrollo. Cada tutor, al inicio de la práctica, entregará a cada estudiante un instrumento (guía de recolección de datos por sujeto de atención) para posibilitarles el abordaje de distintas patologías y distintos cuidados enfermeros. Las prácticas hospitalarias serán evaluadas a través de la observación directa del estudiante, que por momentos podrá ser participante, utilizándose como instrumentos de observación una escala de estimación y un registro narrativo. La retroalimentación de los tutores es fundamental en las prácticas. La retroalimentación brindará información a los estudiantes sobre las potencialidades de sus prácticas y sobre aquellos aspectos en los que deberán seguir trabajando. Para la evaluación final de las prácticas se prevé que el estudiante realice: 1. La presentación escrita de una guía de valoración de necesidades. 2. La presentación de al menos un relato de trabajo de la posclínica (por ej.: Relatos de la consigna “esto me pasó a mí”). 3. Una autoevaluación de su propio proceso. SOBRE DIVERSOS SENTIDOS DE LA POSCLÍNICA Se programarán espacios de posclínica posteriores a las experiencias prácticas desarrolladas con los estudiantes con la finalidad que puedan dar cuenta de las actividades realizadas, reflexionar y analizar las decisiones tomadas. Se busca que puedan analizar diferentes situaciones o incidentes críticos si los hubiera y resignificar los aspectos teóricos abordados en la materia. Se busca que este espacio no sea sólo de fundamentación de lo realizado, sino de análisis y reflexión. 227 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Por lo previamente expresado, la posclínica no es solo un espacio de “ateneo” donde se expone lo aprendido a través de un caso, sino un espacio de reflexión sobre las prácticas desarrolladas. Algunas alternativas de trabajo en la posclínica: - “Esto me pasó a mí”: cada estudiante comparte alguna situación que por alguna razón fue significativa en sus prácticas (ya sea porque estuvo bien o mal resuelta, porque le generó inquietudes u otras sensaciones). El resto de los participantes escuchan y pueden: - Compartir un modo alternativo de resolver la situación. Encontrar una situación similar a la relatada por el compañero. “Esto me genera…”: al igual que en el anterior, en este taller cada estudiante tiene que elegir una situación vivida en las prácticas pero esta vez focalizándose en los sentimientos positivos o negativos provocados por esa situación. 228 - “Estas situaciones fueron incidentes críticos”: al igual que en el caso anterior, en este taller cada estudiante tiene que elegir una situación vivida pero con las características de “incidente crítico”. Un incidente crítico es un suceso acotado en el tiempo y en el espacio que desestabiliza los modos habituales de actuar del profesional y pone en crisis (en mayor o menor medida) su accionar. Es decir, el profesional entiende que “debe hacer algo” a partir de esa vivencia. - Cada estudiante comparará y elegirá entre los usuarios/sujetos con diversidad en los tratamientos y de distintas patologías, el objetivo de las acciones de enfermería, en qué deben hacer foco. Luego en el espacio de la posclínica, se decidirá qué caso se presenta (de acuerdo a los criterios de selección que especifiquen los tutores de práctica o de las situaciones o incidentes críticos que pudieran presentarse). El estudiante que presente su sujeto de atención hará una introducción de tal manera que el resto del grupo y los docentes de prácticas se pongan en situación. Se deberá contar y tener en cuenta: todas las herramientas dadas y trabajadas en la asignatura Enfermería en la atención del adulto, anciano y familia,. Así, docentes y estudiantes abordan y buscan alternativas de resolución a problemas específicos ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA y/o situaciones singulares, que atraviesan y desafían en forma constante la tarea enfermera. Este intercambio entre pares, coordinado por un especialista y enriquecido con aportes bibliográficos pertinentes, con los aportes de invitados como supervisores del servicio, jefe de enfermería, redunda en el incremento del saber implicado en las prácticas y permite arribar a propuestas de acción o de mejora. LOS INSTRUMENTOS DE REGISTRO DE OBSERVACIÓN DEL ALUMNO FICHA: GUÍA DE VALORACIÓN DEL SUJETO DE ATENCIÓN POR NECESIDADES FECHA: El sujeto de atención........................................................................... de ........ años de edad, sexo................................... 229 Es de nacionalidad........................... estado civil .............. por.................... Su grupo familiar está compuesto .......................................................................................... con.......................................................Su ocupación y vive /trabajo es...................................................................., horas por día y por semana................................ Ingresó acompañado por............................. el día............. derivado de.............................................................. Motivo de ingreso: por haber presentado................................................................ de............. días /horas de evolución. El diagnóstico médico de ingreso es: Se realizaron los siguientes estudios complementarios de ingreso: Se realizó como tratamiento de ingreso: ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Antecedentes de enfermedad .............................................................................................................................. HTA □ DIABETES □ ALERGIAS □ especificar ADICCIONES □ especificar El sujeto de atención presenta (1° observación): Opina acerca de su hospitalización ................................................................................................. Familiar responsable ............................................................................................................... Tratamiento que seguía en su domicilio (medicación y otros) FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON DIAGNÓSTICOS MÉDICOS ACTUALES BIOLÓGICOS SOCIO-CULTURALES DE COMPORTAMIENTO ACCESO A SISTEMA SANITARIO 230 hábitos 1.- RESPIRAR PRIORIDAD Respiración Frecuencia............ p.m características.................................... Patrón........................................................................................ Utilización de músculos accesorios ........................................................................................ Ruidos respiratorios: sibilancias....... rales....... roncus........ estertores........ crepitantes .................................... ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Posición........................................... uso de dispositivos............................. Disnea................... Entrada de aire............................... Tos.......... características................................................ Secreciones (características)............................................................................................................................... ... Oxigenoterapia: máscara............. bigotera............... traqueostomía........................................... ..................... Fio2......... %. Flujo........ l.p.m (%)............. humidificado........................................................................................... Drenaje pleural......... Características................................................................................................................... 231 Gasometría arterial pH PCO2 HCO3 PO2 Sat.O2 ...... mmhg ....... meq/l ..... mmhg. ..... %. EAB Oximetría Perfusión Pulso...................Frecuencia......... p.m. Características.......................................................................................... Latido apical......... p.m. Ruidos cardíacos (1-2-3-4) ......................................................................... Pulsos periféricos (especificar) ....................................................................................................... ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Ingurgitación yugular......................................... Llenado capilar ........................................... Cianosis..... Localización................................... Varices....... Localización................................... Edema....... Signo de Hommans.......... Localización.............................. Grado.......... Asociado con........................................ Tensión arterial (habitual)....................... mmhg Tensión arterial (actual)......................... mmhg 2.- MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL 232 PRIORIDAD Temperatura axilar............ ºC. Rectal.......... ºC. Bucal......... ºC. Relación con otros signos vitales................................................................................................. Experimenta con frecuencia frío....... Están fríos sus pies..... ...........sus manos......................... Sudor.............................. Piloerección................. Escalofríos............... Factores ambientales controlados............................................................................................... Estudios complementarios Indicaciones médicas (y otras) ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 1 y 2.- Necesita aprender 3- MOVERSE Y CONSERVAR UNA BUENA POSTURA PRIORIDAD 233 Limitaciones para la movilidad: anteriores............................................actuales............................................... GRADO DE DEPENDENCIA CONTROLAR LAVARSE ELIMINACIÓN VESTIRSE LEVANTARSE CAMINAR DESVESTIRSE dependiente semi-depend' autocuidado Alteración motora (especificar).................................................................................................... COMER ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Características de la marcha....................................................................................................... Utilización de dispositivos de ayuda (especificar)........................................................................ Antecedentes de caídas (especificar).......................................................................................... Fracturas previas ............................................. Fracturas actuales ............................................ Tracciones (especificar)............................................................................................................... Yeso (especificar).................................... Férula (especificar)..................................................... Amputaciones. Localización................................ Características................................................ Dolor: Localización............................ Intensidad (escala numérica u otra).................................. Tipo........................................ Modifica con...................................................................... Duración................................ Aparece con...................................................................... 4- ESTAR LIMPIO Y ASEADO Y PROTEGER LOS TEGUMENTOS PRIORIDAD Estado de la piel....................................................................................................... Temperatura de la piel.............................................................................................. Color de la piel................................................................... Indicar las localizaciones de las siguientes lesiones mediante el número: 1.- abrasiones 2.- quemaduras 3.- contusiones 4.- úlceras por presión 5.- hematomas 6.- laceraciones 7.- erupciones 8.- cicatrices 9.- suturas 10.- accesos venosos 234 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Mucosas bucal y nasal............................................... Conjuntivas.......................... Estado general de cabellos y faneras...................................................................... Signos de pediculosis /escabiosis............................................................................ 5- VESTIRSE Y DESVESTIRSE Tiene vestimenta adecuada PRIORIDAD (acorde a: lugar, clima y circunstancia) .................................................. Usa medias elásticas y/o vendajes.............. ¿por qué?. ...................................................................... Importancia que concede a su aspecto personal (especificar). ............................................................ Estudios complementarios Indicaciones médicas (y otras) 235 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 3 - 4 - 5 .- Necesita aprender 6.- NUTRIRSE E HIDRATARSE PRIORIDAD Peso habitual................ kg. Peso actual.............. kg. Talla......... cm. I.M.C...........................……………………….Signo de pliegue.......... Cambios recientes de peso (razón)............................................................................... Alimentos no tolerados.........................................................................................Apetito............................. Actitud frente a las comidas........................................................... Dificultad para masticar............... Piezas 236 dentarias.................. Prótesis dental ............................... Dificultad para la deglución..................... Reflujo........... Náuseas......... Vómitos........ Características................................................................................... Ingresos por vía parenteral (especificar vía de administración) .................................................... Solución........................................................................................................................................... .. 7.- ELIMINAR PRIORIDAD Intestinal: Patrón deposición.................. intestinal habitual (describir).........................................Fecha última ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Cambio de las heces (describir)................................................................................................... Constipación....... Crónica...... Diarrea.......... Frecuencia ………………… día.............. Incontinencia................ RHA. Valoración abdominal (describir)........................................................................................ Ostomías (describir)...................................................................................................................... Urinaria: Patrón urinario habitual............................................................................................... Continente....... Sondeo....... Talla vesical......... Colector urinario................................................ Globo vesical.......... Disuria...... Poliuria...... Oliguria...... Polaquiuria........ Piuria...... Hematuria....... Coluria......... Nicturia…... Otras........................................ Drenajes (tipos)............................................ Localización............................................................ 237 INGRESOS VÍA Oral Parenteral SNG / SNE Gastrostomía Yeyunostomía CARACTERÍSTICAS CANTIDAD ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA EGRESOS Orina Heces Piel y Drenajes Vómitos Pulmón CARACTERÍSTICAS CANTIDAD Estudios complementarios Indicaciones médicas (y otras) 238 6 - 7 .- Necesita aprender ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 8.- COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES PRIORIDADNivel de conciencia (lucidez, obnubilación ,estupor, coma, confusión) .......................................... Ubicación (especificar tiempo, espacio y persona) ............................................................................................. Tiene dificultades para comunicarse oralmente (especificar) ............................................................................. Visión................................................. ¿Lee y escribe?..........................................................................................Audición................................... ......... ¿Escucha con dificultad? (especificar) ......................................................... Pupilas (Especificar: miosis, midriasis, simétricas, reactivas a la luz) .................................................................. Usa prótesis ............................................................................... ...................................................... Escala de nivel de conciencia de Glasgow Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal 4- espontánea 3- al hablar 2- al dolor 1- sin respuestas 6- obedece ordenes 5- localiza estímulos 4- localiza 3- flexión 2- extensión 1- sin respuestas 5- orientado 4- confuso 3- inapropiado 2- incomprensible 1- sin respuestas Puntaje Las tiene 239 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Su estado de conciencia le permite iniciar la comunicación........................................................ ¿Tiene amigos o parientes que lo ayudan?..................................................................... Expresión facial: alegre triste enfadada relajada Se manifiesta: ansioso tímido confiado tensa otra desconfiado sociable inquieto solitario depresivo temeroso Quiere hablar de............................................ No quiere hablar de................................................... 9- DORMIR Y REPOSAR PRIORIDAD Patrón de sueño (características) ....................................................................................................................... ¿Durante el sueño, logra descansar? Sí....... No...... Aspecto durante el día .................................. Factores que impiden el descanso (especificar si son ambientales, socioculturales, emocionales, otros)............................................................................................................................................... ... Presenta dolor durante el descanso........ Recibe tratamientos durante la noche (especificar).......................... Tiene algún hábito relacionado con la inducción al sueño (relajación, lectura, medicación habitual, alimentos) ........ 240 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Estudios complementarios Indicaciones médicas (y otras) 8 - 9 .-Necesita aprender 241 10.- EVITAR PELIGROS PRIORIDAD Factores de riesgo relacionados con tratamientos invasivos .......................................................... Factores de riesgo relacionados con el ambiente hospitalario ...................................................... Factores de riesgo relacionados con capacidades alteradas ................................................................... Factores de riesgo relacionados con medicación ........................................................................ Factores de riesgo relacionados con alimentación ................................................................... FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS ............................................................................... CON SÍNDROME CONFUSIONAL ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Factores de estrés ................................................................................................................ Percepción del sujeto de atención sobre el proceso de salud-enfermedad .............................................................. Percepción de familia sobre el proceso de salud–enfermedad ................................................................ 11.- ACTUAR DE ACUERDO A SUS CREENCIAS Y VALORES PRIORIDAD Práctica religiosa durante la hospitalización................................................................................. Respuesta frente a su enfermedad.............................................................................................. Expresa temores............... preocupaciones.................... ansiedad............................................ Respuesta de la familia: maximiza......... minimiza......... afronta eficazmente......................... Negativa a tratamientos terapéuticos por motivos: - religiosos /morales (especificar)................................................................................................. - culturales (especificar)................................................................................................................ Experiencias de internaciones previas.......................................................................................... 12.- PREOCUPARSE DE SU REALIZACIÓN (CONSERVAR SU AUTOESTIMA) PRIORIDAD Lo más importante actualmente................................................................................................... Etapa de vida (Erikson)................................................................................................................ Su estado de salud actual le impide su capacidad de logros. Sí.... No..... ¿por qué?................. ..................................................................................................................................................... ¿Expectativas?......................................................................................................... Sexualidad................................................................................................................................... 242 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 13.- RECREARSE PRIORIDAD Su estado de salud le impide recrearse....................................................................................... ..................................................................................................................................................... Actividades en su tiempo libre (especificar)................................................................................. Distracción preferida durante la internación................................................................................. Experimenta durante la hospitalización aburrimiento....... ¿por qué?.......................................... Recibe visitas............................................................ Necesita acompañante............................ 11 - 12 - 13 .-Necesita aprender 243 14.- APRENDER PRIORIDAD ¿Conoce el motivo de esta hospitalización?................................................................................ Aprendizajes prioritarios (síntesis de valoración de cada necesidad). Instrumentos de educación /información adecuados al sujeto de atención (describir)................................ ...................................................................................................................................................... Educación en autocuidados a usuario......................................................................................... ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Educación en cuidados a cuidador principal................................................................................. En el momento de la valoración (fecha....................), el sujeto de atención....................................... cumple ................ días /horas de internación. Se encuentra (consignar de las 14 necesidades aquellas que estén alteradas o en riesgo) Necesidad alterada o en riesgo Manifestada por depend' independ' 244 Firma y aclaración.................................................................................... Estudiante ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA ASPECTOS A OBSERVAR PARA EL INFORME DE ROTACIÓN POR QUIRÓFANOS PLANTA FÍSICA 1 UBICACIÓN (proximidad al área cerrada, central de esterilización y servicio de urgencia) 2 NÚMERO DE QUIRÓFANOS 3 ACCESOS Y SEÑALIZACIONES (sistema de circulación, área libre, semirrestringida, restringida) 4 AMBIENTE DE SALA (describir las características edilicias) 5 MOBILIARIO DE PLANTA QUIRÚRGICA (describir) 245 VESTIMENTA Y PREPARACIÓN 6 VESTIMENTA REQUERIDA DEL EQUIPO QUIRÚRGICO 7 LAVADO DE MANOS (elementos, técnica, sistema de lavado, grifos y piletas, características) PROCEDIMIENTOS 8 EXISTENCIA Y CUMPLIMIENTO DE NORMATIVAS (explicar) ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 9 TRASLADO DE SUJETOS DE ATENCIÓN (características de las camillas) 10 RECEPCIÓN DE SUJETOS DE ATENCIÓN (sistema de identificación, contención emocional, utilización de H.C.) 11 REGISTROS (de enfermería, parte quirúrgico, especificar cuales existen) 12 FUNCIONES DE ENFERMERA/ O CIRCULANTE (recuento de material, rótulos de muestras) 13 TIPOS DE ANESTESIA Y TIPOS DE CIRUGÍAS 14 TOTAL DE CIRUGIAS OBSERVADAS (identificar cuáles de internación y ambulatorias) 15 TIEMPO PROMEDIO DE PERMANENCIA DEL S EN EL ÁREA DESCRIPCIÓN DE UNA CIRUGÍA 1 NOMBRE DE LA CIRUGÍA 2 TIPO DE CIRUGÍA (confrontación bibliográfica) 246 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 3 TIPO DE ANESTESIA 4 IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO DE ATENCIÓN 5 CONTROL DE PREPARACIÓN DEL SUJETO DE ATENCIÓN 6 OBSERVACIÓN DE LA COMUNICACIÓN VERBAL Y NO- VERBAL. 7 POSICIÓN Y FIJACIÓN DEL SUJETO DE ATENCIÓN A LA MESA 8 PREPARACIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO 9 DURACIÓN DE CIRUGÍA 10 MEDICACIÓN Y SOLUCIONES ADMINISTRADAS 11 CONTROL DEL SUJETO DE ATENCIÓN DURANTE LA CIRUGÍA 12 DRENAJES, VÍAS, CURACIONES. 247 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 13 OBSERVACIÓN DE RECUPERACIÓN POST-QUIRÚRGICA 14 SERVICIO DE DERIVACIÓN POST-QUIRÚRGICA 15 COMPLICACIONES POTENCIALES A CONSIDERAR EN EL P.O.I. 16 PARTE QUIRÚRGICO E INDICACIONES MÉDICAS 248 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA INSTRUMENTOS DE REGISTRO DE DOCENTE ALUMNA /O: ...................................................................... HOSPITAL: ...................... DESAPROBADO PROCEDIMIENTOS A 0 1 2 APROBADO 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Entrevista - comunicación 2. Observación - examen físico ( guía general completa) 3. Admisión - alta 4. Preparación mediata e inmediata del sujeto de atención para cirugía 5. Verificación de Historia Clínica 6. Interpretación de indicaciones médicas/ planilla cirugía 7. Educación al sujeto de atención y familia acerca de: estado de salud -tratamiento - autocuidados 8. Lavado de manos preparación de equipos 9. Lavado de manos quirúrgico- uso de vestimenta estérilasistencia al equipo quirúrgico 10. Cuidados inmediatos y mediatos del sujeto de atención en posquirúrgico 11. Control de drenajes 249 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 12. Valoración y técnicas para evitación del dolor 13. Manejo de material estéril - curaciones 14.Higiene y confort 15.colocación y control de PHP 16. Administración de medicación por vía oral 17. Administración de medicación por vía rectal (enemas) 18. Administración de medicación por vía inhalatoria (O2) 19. Administración de medicación por vía tópica y /o instilaciones 20. Administración de medicación por vía IM 21. Administración de medicación por vía SC -heparinainsulina 22. Control de glucemia 23. Alimentación por vía oral 24. Colocación de fajas - férulas - vendajes 25. Climentación por vía enteral 26. Colocación y cuidados de SNG 27. Colocación y cuidados de SV 28. Balance hídrico 29. Aspiración de secreciones bronquiales 30. Recolección de muestras 250 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 31. Puntualidad 32. Uniforme y aspecto personal 33. Participación 34. PAE: entrega - presentación - contenidos 35. OTROS PROMEDIO ALUMNA/O: ........................................................... TURNO: …………………… 251 ANECDOTARIO FECHA OBSERVACIONES DEL DOCENTE Y NOTIFICACIONES DEL ESTUDIANTE NOTA FINAL: ............................................ FECHA: ................................. ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA LA EVALUACIÓN DE LOS APRENDIZAJES Para la acreditación del espacio se requiere: • Asistencia: 75% del total de las clases teóricas • Asistencia al 75% del total de las prácticas. EVALUACIÓN La evaluación deberá ser coherente con el proceso y las estrategias de enseñanza, teniendo presente que se evalúan tanto cuerpos organizados de conocimientos, como prácticas. Los instrumentos deberán tener presente casos a analizar y resolver, así como preguntas semiestructuradas. Las simulaciones y la observación sistemática del docente a partir de los registros también serán instancias de evaluación Un asistente de la evaluación de los aprendizajes podrá ser una rúbrica que ayudará a definir los criterios de evaluación y los niveles de desempeño de los estudiantes. Como sugerencia se puede proponer el diseño conjunto con los estudiantes mediante decisiones consensuadas y tratando de hacer visibles los criterios. Este asistente permitirá zanjar la brecha entre el que enseña y el que aprende, permite comprender qué es excelente, bueno, regular o malo en relación con un criterio. REQUISITOS DE REGULARIDAD: Aprobación de las evaluaciones parciales escritas u orales de cada cuatrimestre, con calificación planteada por el reglamento académico. 252 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Aprobación de las prácticas y su reflexión. Aprobación de los Trabajos Prácticos y Guías de lectura que se soliciten durante la cursada. Las instancias de recuperatorio son las planteadas por la institución. Al finalizar la cursada deberá aprobar una evaluación final integradora de los contenidos abordados durante los cuatrimestres. Se trata de una instancia oral, cuya calificación se realizará con escala numérica del 0 al 10, aprobándose con 4. Podrá ser 8 como sugerencia) la presentación de un sujeto con una patología determinada que incluya un plan de cuidados 253 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA ANEXOS ANEXO 1: LA SESIÓN DEL AUTÓDROMO - Se indica con el registro diario de clase, de las faltas y “no participante”. Inmediatamente después se cumplen algunas etapas: 1 – El profesor dibuja en el pizarrón la “pista” del autódromo según se indica a continuación. La escala de puntos debe crecer en forma progresiva. PUNTOS POSITIVOS E 5 1 1 2 3 4 5 6 7 q 0 0 6 3 1 0 0 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 u i p o s 1 2 3 4 5 6 254 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 7 VUELVE TODO VUELVE TRES VUELVE DOS VUELVE UNO Luego de cada dos o tres casilleros, debe haber una franja más gruesa o con tiza de otro color, indicando cuál será el “castigo” previsto, para cada grupo que errare en este o aquel casillero. 2 – Preparada la “pista” del autódromo, el profesor debe recorrer los grupos, indicando a cada estudiante una letra. 3 – Hecho esto, se efectuará la “largada” en el autódromo. El profesor debe leer pausadamente las dos primeras preguntas, verdadero-falso o de opción múltiple, qué preparó. 4 – A continuación dará comienzo a las deliberaciones de los grupos. Durante esta deliberación (de 30 a 60 segundos o más, conforme a la naturaleza de la pregunta) los estudiantes debaten sobre las respuestas, pudiendo en caso de que el profesor lo autorice consultar bibliografía. Transcurrido el tiempo, el profesor pone fin a las deliberaciones. 5 - Conforme se cierra la deliberación, el profesor debe llamar a una de las letras atribuidas a los estudiantes con ellas designadas, los que se levantarán inmediatamente. De esta manera un estudiante por equipo queda de pie. 6 – Preguntando rápidamente y siguiendo el orden según el cual fueron anotados los nombres de los grupos en el pizarrón, el profesor va anotando las respuestas. Por ejemplo: Cerradas la deliberación responderán los estudiantes de la letra “B”. Inmediatamente los estudiantes “B” en todos los grupos se ponen de pie. Entonces el profesor pregunta: ¿grupo uno? El estudiante responde falso-falso (si son dos preguntas verdadero-falso)u opción 3 (si es de opción múltiple). La respuesta se anota y luego otros son interpelados hasta completar la rueda con todos los estudiantes “B” de cada grupo. Hecho esto, el profesor anuncia la respuesta correcta argumentando cada uno de ellas. Los grupos que respondieron correctamente avanzan al casillero de 255 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 50 puntos y los que respondieron incorrectamente no avanzan. La intervención del docente dando los argumentos a las respuestas correctas es fundamental para confirmar los saberes de los que respondieron correctamente y para corregir los errores que pudieran tener los que se equivocaron. 7 – A continuación lee una nueva pregunta y propone la deliberación. Cerrada la misma llamará a otra letra y hará una nueva pregunta. Esta vez el grupo dos es el primero en responder y el grupo uno el último. Puntaje Equipos 50 100 160 230 31 40 50 610 0 0 0 72 830 94 0 1000 0 1 2 256 3 4 5 6 7 (1) Pista resbalosa (2)Accide (3) nte en la detenido pista Auto (4) Carga de combustibl e 8 – De aquí en adelante el proceso se repite, alternándose solamente las letras y el orden de los equipos que respondieron. El acierto representa el avance de un casillero y el error significa un retroceso según se anota en el pizarrón; hasta los 100 puntos, ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA vuelve todo, después de los 230 vuelven tres y así a continuación. Los equipos pueden recomenzar tantas veces como preguntas se hagan. 9 – Otras modalidades del autódromo. El tiempo destinado para cada deliberación, la escala de puntos ofrecida a los grupos, el derecho a consultar la bibliografía durante la deliberación, le corresponde establecerlo únicamente al profesor. Dentro de la técnica pueden introducirse otras variantes. A veces se imponen “castigos” por los errores. Quién acierta avanza, quién yerra se detiene. Otras variaciones ponen en algunos casilleros, correspondientes a preguntas muy importantes, obstáculos que hacen que retrocedan si no aciertan, tal como se muestra a continuación: (1) Pista resbalosa: vuelve un casillero (2) Accidente en la pista: se detiene una vuelta (participa respondiendo las preguntas, 257 pero no suma puntaje en el caso de acertar) (3) Auto detenido: vuelve al casillero 400 (4) Carga de combustible: se detiene dos vueltas (participa respondiendo las preguntas, pero no suma puntaje en el caso de acertar) Listado de preguntas que pueden hacerse para desarrollar el tema Hipertensión arterial con la técnica del Autódromo. 1- A- La hipertensión se produce cuando la fuerza de la sangre ejercida sobre los vasos arteriales supera una presión arterial sistémica de 160 mm Hg o una presión arterial diastólica ce 100 mm Hg en condiciones de reposo. B-Todos los estadios de hipertensión se relacionan con mayor morbilidad y mortalidad por complicaciones cerebrovasculares, vasculares periféricas y vasculares renales. Cuanto mayor es la presión arterial mayor es el riesgo ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 2- A- La hipertensión, una enfermedad multifactorial, es el factor de riesgo más importante de la cardiopatía coronaria, el ACV, la insuficiencia cardíaca congestiva, la insuficiencia renal y la enfermedad vascular periférica. B- Aunque se desconoce la etiología específica de la mayor parte de las hipertensiones esenciales, se han identificado factores de riesgo que actúan como factores iniciales o aceleradores de la hipertensión 3- A- Los factores ambientales o modificables se relacionan con los antecedentes familiares, el sexo, la edad y el grupo étnico. B-El control de los factores de riesgos genéticos y la modificación de éstos es lo que puede mejorar notablemente el pronóstico de la hipertensión arterial 4- Además del diagnóstico y tratamiento de la hipertensión, es necesario hacer una prevención primaria de la enfermedad para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y renal. B-El médico es el único responsable de intervenir precozmente para reducir los factores de riesgo y prevenir la enfermedad crónica 5- La presión arterial sistémica está determinada por el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica. Por lo tanto un aumento de la presión arterial refleja una alteración del flujo sanguíneo en el compartimento vascular. B-Los mecanismos que afectan esta elevación de la presión arterial son un proceso complejo, desde el punto de vista fisiológico, que afecta a los sistemas nervioso, renal y central. 6- La hipertensión secundaria aparece cuan es necesaria una presión mayor de lo normal para que riñón excrete sal y agua. B-La hipertensión primaria, responsable del 5-10 % de los casos de hipertensión está producida por estados patológicos subyacentes (feocromocitomas, glomerulonefritis, hipotiroidismo, etc) 7- A- La enfermedad cardiovascular se debe a una hipertensión no tratada ni 258 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA controlada. Se da por tres mecanismos interrelacionados : un flujo pulsatil exagerado a través de los vasos, una afectación de la capa endotelial de éstos últimos y el estrechamiento de la luz del vaso. B-La hipertensión crónica produce a nivel cardíaco la hipotrofia (achicamiento) del ventrículo izquierdo y la consecuente insuficiencia cardíaca 8- A la hipertensión se lea conoce como “el asesino silencioso” porque no tiene manifestaciones claras que puedan detectarse con facilidad. B-Algunos de los signos y síntomas que suele aparecer aunque no siempre son exclusivos del cuadro hipertensivo son: cefalea, epistaxis, vértigo y mareo. 9- A- Las intervenciones comunitarias que incluyen estrategias para la población y dirigidas son la educación, la valoración selectiva y la identificación, así como la educación continua, la vigilancia y el apoyo de los cambios del estilo de vida B- Una vez diagnosticado como crónico, el sujeto de atención hipertenso no modifica su cuadro reduciendo el consumo de sal, tabaco, alcohol y peso,ni incrementando la actividad física. 10- A- Además de las medidas que tienden a modificar los factores de riesgo modificables, siempre se debe medicar a los sujeto de atencións a los que se les ha diagnosticado hipertensión B-Los medicamentos antipertensivos se clasifican en cinco grupos: diuréticos, inhibidores adrenérgicos, vasodilatadores, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y antagonistas del calcio. Listado de preguntas que pueden hacerse para desarrollar el tema Insuficiencia cardíaca y edema agudo de pulmón con la técnica del Autódromo 1- A- La insuficiencia cardíaca representa la incapacidad del corazón para bombear suficiente sangre para cubrir las necesidades de oxigeno de los tejidos. 259 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA B- El edema agudo de pulmón termina siendo la principal causa dela insuficiencia cardíaca. 2- La mayor incidencia de insuficiencia cardíaca que se observa en los adultos jóvenes se debe al deterioro de la función cardíaca relacionado con la edad. B-La cardiopatía isquémica, la hipertensión y la calcificación degenerativa de las válvulas cardíacas son causas importantes de insuficiencia cardíaca en el adulto mayor. 3- A-Los signos y síntomas de IC reflejan en gran parte el efecto de los mecanismos compensadores que intentan mantener la perfusión de los órganos vitales. B-El infarto de miocardio (por lo general ventricular izquierdo) y la hipertensión sistémica se asocian específicamente con insuficiencia ventricular izquierda. 4- A-La insuficiencia ventricular derecha refleja el trastorno de la eyección de sangre desde el ventrículo derecho y los signos y síntomas que aparecen son los propios de la congestión sobre este lado del corazón, es decir: disnea paroxística nocturna y hemoptisis. B-Los signos y síntomas retrógrados, es decir los que se dan después del corazón, serán los que se generen por la hipoxia tisular de cada órgano. 5- A- El comienzo de la ICC puede ser agudo, aunque muchas veces progresa durante meses o años hasta causar incapacidad crónica. Cuando se instala a lo largo de varios meses o años la complicación es el edema agudo de pulmón B-El edema agudo de pulmón se distingue por un cuadro clínico diferenciado respecto de la ICI: Dificultad respiratoria, Hemoptisis, Palidez, Cianosis, Taquicardia, Aprensión e Inquietud. 6- A- Los signos y síntomas de la ICD son: Presión venosa central elevada, Distensión de las venas del cuello, Congestión del hígado, Edema periférico. B-Los signos y síntomas de la ICI son: Aumento de la presión auricular izquierda, Hipoperfusión periférica, Congestión/edema pulmonar, Aumento de peso. 260 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 7- A-Las respuestas fisiológicas sistémicas a la insuficiencia cardíaca van variando según el órgano que se valore. En todos los casos se debe a la hipercapnia del tejido en cuestión. B-Así, por ejemplo, a nivel neurológico se da. Somnolencia, Letargia, Confusión, disminución del nivel de conciencia y coma 8- El objetivo primordial del tratamiento de la ICC es restaurar el equilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno B-El tratamiento, para ser efectivo, siempre requiere de asistencia mecánica. 9- A-Los diuréticos, los vasos dilatadores y la digoxina son los fármacos más usados en las ICC B-Los diuréticos reducen precarga y los vasodilatadores aumentan la precarga y la poscarga. 10- A-La digoxina favorece la contractilidad miocárdica (efecto inotrópico positivo) y enlentece la FC (efecto cronotrópico negativo), mejorando de esta manera el llenado diastólico y la perfusión coronaria. B-La enfermera siempre debe controlar previo a la administración de digoxina la FC y la TA. Claves de respuestas y referencia temática sobre la hipertensión arterial 1- A- Falso B- Verdadero Se trabaja el concepto de hipertensión arterial, la clasificación de los distintos estadios y tipos de cuadros hipertensivos y se presentan algunas estadísticas referidas a la enfermedad. 2- A-Verdadero 261 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA B-Verdadero Se presenta la epidemiología y la etiología de la hipertensión arterial. 3- A-Falso B-Falso A través de estas preguntas se trabajan los factores de riesgo de la hipertensión arterial. 4- A-Verdadero B-Falso Usando como disparador estas preguntas se trabaja el rol de enfermería en el abordaje de la hipertensión arterial 5- A-Verdadero B-Verdadero 6- A-Falso B-Falso Se usan los enunciados de estos dos grupos de preguntas para poder desarrollar la descripción de la fisiopatología de la enfermedad. 7- A-Verdadero B-Falso A partir de estos enunciados se desarrollan las complicaciones que se pueden instalar en la hipertensión arterial 8- A-Verdadero B-Verdadero Por medio de estas preguntas se abordan las principales manifestaciones clínicas de la 262 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA hipertensión arterial 9- A-Verdadero B-Falso Mediante los enunciados de estas preguntas se desarrollan las distintas posibilidades de tratamiento de la enfermedad 10- A-Falso V-Verdadero A partir de estas últimas dos preguntas se desarrolla el tratamiento farmacológico de la enfermedad hipertensiva. Claves de respuestas y referencia temática sobre la insuficiencia cardíaca y el edema agudo de pulmón 263 1- A- Verdadero B-Falso Se trabaja el concepto de insuficiencia cardíaca y la clasificación de la misma 2- A-Falso B-Verdadero Se presenta la definición y la etiología de la insuficiencia cardíaca. 3- A-Verdadero B-Verdadero A través de estas preguntas se trabaja la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca y el edema agudo de pulmón. 4- A-Falso ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA B-Verdadero 5- A-Falso B-Verdadero 6- A-Verdadero B-Verdadero Con estas preguntas se abordan las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca y el edema agudo de pulmón 7- A-Falso B-Verdadero A partir de estos enunciados se desarrollan las signos y síntomas anterógrados y retrógrados de la insuficiencia cardíaca 264 8- A-Verdadero B-Falso 9- A-Verdadero B-Falso 10- A-Verdadero V-Verdadero Mediante los enunciados de estas preguntas se desarrollan los objetivos, las principales directrices del tratamiento de la enfermedad, el tratamiento farmacológico y algunas consideraciones de enfermería ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA ANEXO 2: LA SESIÓN DEL ARCHIPIÉLAGO Al comenzar la clase el profesor informa a los grupos los principios de la técnica. Recuerda que durante el momento reservado para las deliberaciones, está permitida toda conversación, pero la campanilla que anuncia el cierre de las deliberaciones, debe ser motivo de atención para toda la clase. Con un simple toque de campanilla el profesor puede establecer los momentos para las conclusiones o el silencio para la acción. En el pizarrón se hará una tabla dónde se irá registrando el puntaje ganado por cada equipo. Luego se puede otorgar de 90 a 120 segundos de deliberación para que el grupo rediscuta el texto solicitado. Cerrada la deliberación el profesor deberá elegir un estudiante de cada grupo. Esos estudiantes, al próximo toque de campanilla, se deberá colocar en otro equipo que no sea el suyo, llevando una hoja de papel y lapicera. A continuación, en todos los grupos el profesor hará de cuatro a ocho preguntas objetivas (múltiple opción o verdadero-falso), que deberá responder por escrito el estudiante designado como representante del grupo. Rodeado por estudiantes de otros grupos y así lejos de la influencia, el estudiante responde a las preguntas, marcándolas en el papel. Las preguntas para el ejercicio 1 pueden ser las siguientes: 1- La insuficiencia renal crónica es el resultado de una serie de trastornos y se caracteriza por un deterioro progresivo e irreversible de: A- Las nefronas B- El glomérulo C- La uretra D- A y B son correctas E- Todas son correctas Con esta pregunta se trabaja la fisiopatología de la IRC 265 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 2- Las principales causas de IRC son: A- Las infecciones renales recidivantes B- Las consecuencias vasculares de la Diabetes C- La hipertensión D- A y C son correctas E- Todas son correctas Con esta pregunta se trabajan las causales de la IRC 3- El paciente con IRC tiende a retener sodio y agua lo que da lugar a un estado de “saturación acuosa” que se manifiesta en forma de: A- Edema, hipertensión y posibilidad de insuficiencia cardíaca congestiva y edema pulmonar B- Edema, hipotensión y posibilidad de lupus eritematoso sistémico C- Edema, hipertensión y cuadro de diabetes mellitus exacerbado D- Edema, hipertensión e hipotensión E- Ninguna es correcta Con esta pregunta se trabajan las manifestaciones clínicas de la IRC 4- Los sujeto de atencións con IRC tienen severas dificultades en el manejo del equilibrio del Na. K. Cl. Ca. Mg y P. Los trastornos electrocardiográficos se registran merced a la variación de: A- Na. B- K C- Cl. y Ca. 266 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA D- Mg. Y P. E- Cl y Na Con esta pregunta se trabajan las manifestaciones clínicas de la IRC 5- La acidosis metabólica es el signo distintivo de la nefropatía porque los riñones enfermos son incapaces de: A- Excretar los ácidos del metabolismo B- Retener el bicarbonato C- Retener los ácidos del metabolismo D- Excretar el bicarbonato E- A y B son correctas 267 Con esta pregunta se trabaja lafisipatología de la IRC 6- En la IRC hay: A- Retención de productos residuales del metabolismo como el BUN y la creatinina B- Afectación del sistema hematopoyético que se traduce en anemia C- Intolerancia a los carbohidratos D- Aumento de los niveles de triglicéridos E- Todas son correctas Con esta pregunta se trabajan los efectos sistémicos de la IRC ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Una vez hecha la última pregunta el profesor avisa que con el próximo toque de campanilla, los estudiantes deberán volver a sus grupos dejando sus respuestas en el equipo que los recibió. Luego de volver los estudiantes a sus grupos de origen, el profesor aclara las respuestas correctas que serán anotadas simultáneamente por los equipos en los cuales el estudiante contestó. Así, todos los equipos tendrán una corrección que hacer. Luego el profesor establece el valor de cada acierto y de cada error (por ejemplo: 50 puntos por respuesta correcta y 50 puntos por respuesta equivocada) y pregunta a los equipos cuál es el resultado obtenido por el equipo que los visitó a través de su representante. De esta manera y a modo de ejemplo el equipo A con cuatro aciertos (200 puntos) y dos errores (100) obtiene 100 puntos (200 de los aciertos – 100 de los errores) y así sucesivamente. Esto se registra en la tabla confeccionada en el pizarrón. Equipo Ejercicio Ejercicio Ejercicio Ejercicio Ejercicio Ejercicio 1 2 3 4 5 6 Total A 268 B C D A continuación el profesor pasa al ejercicio 2 que consiste en responder, luego de deliberar durante 120-180 segundos, grupalmente a las siguientes preguntas: 1- A nivel hematopoyético la IRC hay supresión en la producción de hematíes entre otros problemas que terminan generando: A- Anemia y leucocitosis B- Defectos en la función plaquetaria C- Aumento en la producción de glóbulos rojos ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA D- A y B son correctas E- Todas son correctas Esta pregunta trabaja los efectos de la IRC sobre el sistema hematopoyético 2- A nivel cardiovascular la IRC genera una sobrecarga hídrica que se manifiesta con: A- Hipervolemia, hipertensión, taquicardia, arritmias, ICC y pericarditis B- Hipovolemia, hipotensión, taquicardia, arritmias, ICC y pericarditis C- Hipervolemia, hipertensión, bradicardia, arritmias, ICC y pericarditis D- Hipovolemia, hipotensión, bradicardia, arritmias, ICC y pericarditis E- Hipervolemia, hipertensión, bradicardia, arritmias, ICC y pericarditis Esta pregunta trabaja los efectos de la IRC sobre el sistema cardiovascular 3- A nivel Digestivo la IRC genera: A- Hemorragias digestivas, náuseas y vómitos B- Estupor y coma C- Trastornos del sueño D- Distención abdominal, Diarreas o estreñimiento E- B y C son correctos F- A y D son correctos Esta pregunta trabaja los efectos de la IRC sobre el aparato digestivo 269 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA 4- A nivel del Sistema nervioso la IRC genera el siguiente cuadro: A- Letargia, confusión B- Convulsiones C- Estupor y coma D- Trastornos del sueño E- Todas son correctas Esta pregunta trabaja los efectos de la IRC sobre el sistema nervioso El profesor dará las respuestas correctas argumentándolas; y asignará los puntajes correspondientes. Cada respuesta correcta vale 400 puntos divididos ente los grupos que acierten; las respuestas equivocadas 200 puntos negativos también divididos entre los que se equivocaron (es interesante la perspectiva de la pérdida de puntos para que se estimule el acierto accidental). 270 Realizadas las aclaraciones/fundamentaciones y colocado el puntaje se pasa al ejercicio 3, que consiste en ofrecer a los grupos el siguiente texto: En fases avanzadas de la IRC el prurito alivia la escarcha urémica que son cristales de urato excretados por la piel para tratar de eliminar productos residuales. El rascado continuo de la piel puede dar lugar a excoriaciones cutáneas. La tendencia hemorrágica secundaria a la disfunción linfocitaria puede dar lugar a púrpura, petequias y aumento de las contusiones. La piel cambia de color debido en parte a la palidez anémica y al tono amarillento que otorgan los pigmentos de calcio. También se observa cambio de color en los lechos ungueales, que pueden dar las clásicas uñas de Muehercke(Una banda blanca por detrás) o uñas de Terry (aparición de una banda rojiza). El pelo no reviste cambios En este texto hay cinco errores que los estudiantes deberán detectar. Los equipos sumarán 50 puntos por cada error detectado en el texto. Es deseable que una vez enunciados los errores ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA por parte de cada grupo, sean los estudiantes los que enuncien los “por qué” de los errores. Por cada argumento válido se anexarán 50 puntos extra. Cada grupo tendrá el texto con los errores y en él deberán marcarlo y luego entregarlo al profesor. Para esta actividad se asignará un tiempo de deliberación de cuatro minutos. Los cinco errores en el texto son los siguientes. - Alivia la escarcha urémica: En realidad el prurito agrava la escarcha urémica. - Disfunción linfocitaria: En realidad la tendencia hemorrágica se genera por una disfunción plaquetaria - Pigmentos de calcio: Los pigmento que producen el tono amarillento de la piel son de urocromos - Uñas de Terry: aparición de una banda blanca por detrás de la uña - Uñas de Muehercke: aparición de una banda rojiza - El pelo se torna quebradizo y tiende a caerse. Con este ejercicio se pretende trabajar los efectos de la IRC sobre el sistema tegumentario Seguidamente se implementa el ejercicio 4 que es repetición del ejercicio 1 con las siguientes preguntas: 1- El tratamiento de la IRC consiste en medidas conservadoras para intentar controlar o aliviar los síntomas o en actuaciones más agresivas como: A- Diálisis, hemofiltración o trasplante cardíaco B- Diálisis, hemofiltración o trasplante renal C- Sondaje vesical, diálisis o trasplante renal 271 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA D- Sondaje vesical, diálisis o trasplante cardíaco E- Diálisis, sondaje vesical o trasplante renal Esta pregunta trabaja el tratamiento de la IRC 2- Las medidas conservadoras van dirigidas a: A- Aliviar los síntomas del desequilibrio hidroelectrolítico B- Conseguir control diurético adecuado C- Combatir los trastornos que se producen en los diferentes sistemas corporales D- Todas son correctas E- Ninguna es correcta Esta pregunta trabaja los objetivos del tratamiento de la IRC 3- La mayoría de los sujeto de atencións retienen sodio y agua desarrollando sobrecarga hídrica. La misma se trata de combatir: A- Incrementando el aporte de Na y líquidos y administrando diuréticos y antihiperpertensivos B- Incrementando el aporte de Na, reduciendo el aporte de líquidos y administrando diuréticos y antihiperpertensivos C- Disminuyendo el aporte de Na y líquidos y administrando diuréticos y antihipertensivos D- Disminuyendo el aporte de Na, incrementando el aporte de líquidos y administrando diuréticos y antihipertensivos E- Disminuyendo el aporte de Na y líquidos y administrando hormona antidiurética y 272 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA drogas hipertensoras Esta pregunta permite trabajar el tratamiento dietético y farmacológico de la IRC 4- La diálisis es uno de los tratamientos con los que se trata la IRC. A- Consiste en la movilización de líquidos y partículas a través de una membrana semipermeable B- Se basa en los principios de difusión, ósmosis y filtración C- Sólo es aplicable como tratamiento en la IRC D- A y B son correctas E- A y C son correctas Esta pregunta permite trabajar el tratamiento dialítico de la IRC 273 5- Los tipos de diálisis son: A- Hemodiálisis, ósmosis y difusión B- Diálisis peritoneal, ósmosis y difusión C- Hemofiltracióncontínua, ósmosis y difusión D- Hemofiltracióncontínua, hemodiálisis y diálisis peritoneal E- Hemofiltracióncontínua, hemodiálisis y filtración Esta pregunta permite trabajar los distintos tipos de diálisis 6- Se recurre a la diálisis cuando el tratamiento conservador no basta para controlar los síntomas urémicos de los sujetos de atención con IRC. A modo de referencia la diálisis ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA se puede iniciar cuando: A- El volumen de filtrado glomerular es inferior a 5-10 ml/min B- El BUN supera 80-100 mg/dl C- La creatinina sérica supera 8-10 mg/dl D- Todas son correctas E- Ninguna es correcta Esta pregunta permite trabajar los criterios a tener en cuenta para dializar un sujeto de atención con IRC A continuación se realiza el ejercicio 5 que es repetición del ejercicio 2 con las siguientes preguntas: 1- La hemodiálisis consiste básicamente en extraer la sangre “no filtrada” del paciente, eliminarle las sustancias de desecho y devolvérsela al sujeto de atención ya filtrada. Para ellos se requiere de un acceso vascular, que pueden ser: A- Cánulas B- Fístulas C- Accesos transistorios D- Todos son correctos E- Ninguno es correcto Esta pregunta permite trabajar los diferentes accesos vasculares para realizar la hemodiálisis 2- Los sujeto de atencións con IRC sometidos a hemodiálisis lo hacen: 274 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA A- Cada 48 horas B- Todos los días C- Una vez por semana D- Cuando los valores de laboratorios lo requieren E- Cada cinco días Esta pregunta permite trabajar los criterios de manejo de la hemodiálisis en sujeto de atencións con IRC 3- Las complicaciones de la diálisis son: A- Los calambres musculares, la posible pérdida de sangre, la sepsis B- La sepsis, la hepatitis, la encefalopatía por diálisis, la hipotensión 275 C- La hipertensión, el exceso de volemia, los edemas D- A y C son correctas E- A y B son correctas Esta pregunta permite trabajar las complicaciones que acarrea la hemodiálisis 4- Respecto de la hemofiltración continua podemos decir: A- Se utiliza para la filtración el gradiente de presión arteriovenoso del propio sujeto de atención B- Tiene la desventaja que se pierde albúmina C- Dado que es un proceso continuo produce rápidas desviaciones hidroelectrolícas D- Su gran ventaja es que no requiere de accesos vasculares ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA E- Todos son correctos Esta pregunta permite trabajar el tratamiento de hemofiltración Por último se ejecuta el ejercicio 6 que es repetición del ejercicio 3 con el siguiente texto: La diálisis peritoneal puede utilizarse para tratar la IRAy IRC. En esta forma de hemodiálisis la membrana peritoneal del sujeto de atención constituye la superficie a través de la cual se produce la diálisis. Se implanta quirúrgicamente un catéter peritoneal entre las dos hojas de la pleura; una hoja recubre la cavidad abdominal y la otra recubre las vísceras abdominales. Se introduce el dializado en la cavidad peritoneal, se deja que “asiente” o equilibre, en el interior del cuerpo mientras se produce la difusión, la filtración y la hemofiltración entre la sangre del sujeto de atención y el dializado y después se drena el espacio peritoneal. Aunque el catéter no siempre se coloca quirúrgicamente no hay riesgo de infecciones. Este sistema requiere de equipos mucho más complejos que para la realización de hemodiálisis Los cinco errores de este texto son: - Hemodiálisis: justamente por usar el peritoneo este no es un sistema de hemodiálisis - La pleura: lo que se usa como membrana semipermeable es le peritoneo - Hemofiltración: los mecanismos que se aprovechan so la difusión, filtración y ósmosis - No hay riesgo de infecciones: aun cuando se coloque en quirófano una de las complicaciones que ofrece este sistema es la infección por la constante manipulación del catéter peritoneal - Equipos mucho más complejos: la gran ventaja de la diálisis peritoneal es que no requiere de aparatología compleja. 276 ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO, ANCIANO Y FAMILIA Universidad ISALUD Argentina Universidad Pública de Università degli studi di Navarra Pavia España Italia 277 Universidad Peruana Universidad Nueva San Universidad Cayetano Heredia Salvador Asunción Perú El Salvador Paraguay Gran
