Ophthalmology Specialist of Texas, PLLC
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Ophthalmology Specialist of Texas, PLLC Past Medical History Questionnaire Page 1 Nombre de Paciente:________________________________________________ Fecha: ______________ Historia Ocular Las infecciones sistémicas ___Sin Antecedentes Ocular Oclusión de rama venosa retiniana Ojo Derecho Catarata Ojo Derecho Oclusión de la vena retiniana central Ojo Derecho Trasplante de córnea Ojo Derecho Retinopatía diabética Ojo Derecho Membrana epirretiniana Ojo Derecho Infección en el ojo Ojo Derecho Trauma ocular Ojo Derecho Glaucoma Ojo Derecho Implante de lente Ojo Derecho Degeneración Macular Ojo Derecho Agujero macular Ojo Derecho Melanoma Ojo Derecho Desprendimiento de la retina Ojo Derecho Retinopatía del prematuro Ojo Derecho Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Procedimientos Ocular ___Sin Procedimientos Ocular Avastin Inyección Cirugía de catarata Trasplante de córnea Enucleación Eylea Inyección Lasik Lucentis Inyección Músculo enfermedad ocular Radiación Extracción del Cuerpo extraño La retina cirugía láser Cirugía de la retina YAG Laser Ojo Derecho Ojo Derecho Ojo Derecho Ojo Derecho Ojo Derecho Ojo Derecho Ojo Derecho Ojo Derecho Ojo Derecho Ojo Derecho Ojo Derecho Ojo Derecho Ojo Derecho Significativo a Ocular ___Nada ___Envejecimiento ___AIDS/ HIV ___Diabetes ___Trauma Ocular ___Glaucoma ___Hipertensión ___Lupus ___Degeneración Macular ___Melanoma ___Artritis Reumatoide Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo Ojo Izquierdo ___En general sana ___Meningitis – viral ___AIDS / HIV ___Paperas ___Varicela ___Inflamación del páncreas ___El herpes labial ___Fiebre reumática ___Diptheria ___Escarlatina ___Hepatitis A ___STD’s ___Hepatitis B ___Guijarros ___Hepatitis C ___Sífilis ___Histoplasmosis ___Tuberculosis ___Melanoma Maligno ___Las infecciones de la herida ___Sarampión ___Meningitis – bacteriana System Illnesses ___No hay antecedentes de enfermedad / En general sana ___AIDS/HIV ___Enfermedad renal ___Alzheimer ___Enfermedad hepática ___Anemia ___Lupino ___Asma ___Linfoma ___Cáncer del seno ___Migraña ___Cáncer ___Esclerosis en placas ___Colitis ___Mal de Parkinson ___Cáncer de colon ___Neumonía ___COPD ___Cáncer de la próstata ___Mongolismo ___Trastorno Psiquiátrico ___Epilepsia ___Fiebre reumática ___Fibromialgia ___Cáncer de la piel ___GERD ___Las úlceras de estómago ___Dolor de cabeza ___Derramo cerebral ___Ataque del corazón ___TB ___Enfermedad cardíaca ___Enfermedad de la tiroides ___Hepatitis ___Diabetes Tipo 1 ___Hipertensión ___Diabetes Tipo 2 ___IBS Colirio o Medicamentos Para El Ojo OVER 9-4-2012 Ophthalmology Specialist of Texas, PLLC Past Medical History Questionnaire Page 2 Nombre de Paciente:________________________________________________ Fecha: ______________ Cabeza/Trauma Ocular ___Sin cabeza ni Trauma Ocular ___Agredido con participación de cabeza ___Agredido con afectación Ocular ___Traumatismo craneal de fuerza directa ___Accidentes de vehículos automotores ___Ocular trauma directo ___Lesiones oculares químicas ___Cuerpo extraño Ocular – metal ___Cuerpo extraño Ocular – mineral ___Cuerpo extraño Ocular – orgánico ___Cuerpo extraño Ocular – plástico ___Lesiones oculares ___Lesiones oculares con objeto afilado ___Lesiones oculares con participación de cabeza ___Arma relacionados con lesiones con participación de cabeza ___Lesión en el trabajo con la participación de cabeza ___Lesión en el trabajo con afectación ocular Cirugías General ___Sin cirugía previa ___Cirugía gastrointestinal ___Apendectomía ___Los stents corazón ___Cirugía de la espalda ___Cirugía del corazón ___Cirugía cerebral ___Trasplante de corazón ___Aumento de pecho ___Reemplazo de cadera ___Operación cesárea ___Histerectomía ___Extirpación del intestino grueso ___Trasplante de riñón ___Cirugía de la vesícula biliar ___Cirugía de la rodilla ___Grapado Gástrico ___Cirugía pulmonar ___Mastectomía ___Marcapasos ___Trasplante de páncreas ___Cirugía plástica ___Cirugía de la próstata ___Cirugía del hombro ___Amputación de la glándula tiroidea ___Vasectomía Los medicamentos actuales Las alergias y reacciones a los medicamentos Historia Social Tabaquismo: ___Fumador diario ___ Fuma ocasionalmente ___Ex Fumador ___Nunca ha fumado El alcohol Estado: ___Bebedor Social ___Bebedor ocasionalmente ___Diariamente bebedor ___ Nunca bebidas Uso de Drogas de la Calle: ___NO ___SI Vive solo? ___NO ___SI Usted maneja? ___NO ___SI 9-4-2012 (si es si explique) __________________________________________ OVER
