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MAYO 2011
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 511
Osteomielitis crónica por Streptococcus agalactiae.
Descripción
Caso descrito y
discutido por:
Mª Isabel Sánchez Romero
Servicio de Microbiología
Varón de 43 años sin antecedentes
esclerosos del mismo, sugerentes de una
Hospital Universitario Puerta de
médicos de interés, excepto una paraplejia
osteomielitis crónica focal. Se hizo una
Hierro Majadahonda
desde hacía 23 años a consecuencia de un
exploración bajo anestesia observándose
Majadahonda. Madrid
accidente de tráfico. Respecto a los antece-
osteomielitis a nivel de la tuberosidad isquiá-
dentes quirúrgicos, refiere que 2 años antes
tica y se envió material para estudio micro-
Correo electrónico:
fue sometido a un drenaje quirúrgico de un
biológico y anatomopatológico.
[email protected]
absceso perianal de más de 5 cm de diámetro, con un orificio de drenaje espontáneo. A
pesar de la cirugía y hasta el ingreso actual
refiere un manchado diario a través de la
herida. Hacía un par de meses que empeoró
la sintomatología y se realizó drenaje por el
médico de atención primaria. El día previo al
ingreso presentó aumento de la supuración
asociado a fiebre de más de 39ºC sin otra sintomatología. No presentó dolor debido a su
patología de base.
Figura 1.
En la exploración física se observó
un orificio de drenaje de 1,5 cm de diámetro
en glúteo izquierdo con abundante débito
seroso. No se apreció tumoración ni enrojecimiento periorificio, aunque sí un aumento
de la temperatura local. En la analítica sólo
destacó una PCR de 33 mg/L, estando el
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
resto de los parámetros analíticos en el
rango de la normalidad.
Se le realizó una TAC de pelvis
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
Servicio de Microbiología.
(figura 1) en el que se observó una marcada
Hospital Universitario de Getafe
afectación inflamatoria de la grasa perineal
Getafe - Madrid.
izquierda con varias colecciones líquidas,
una de ellas situada caudal a la rama isquiopubiana y que asoció afectación inflamatoria
Editado por:
del hueso con reacción perióstica y cambios
Caramuel 38, 28011 Madrid
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Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 511
1.
Mayo 2011
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¿Cuál puede ser el agente causal?
La osteomielitis se define como una infección ósea que afecta
Los agentes etiológicos principales son los microorganismos
la cortical, la médula o ambas estructuras. Su incidencia ha aumentado
grampositivos y dentro de ellos Staphylococcus aureus continúa siendo
significativamente en los últimos años, entre otras razones por el
el más frecuente. Los estafilococos coagulasa negativa, principalmente
aumento de pacientes politraumatizados, diabéticos y portadores de
Staphylococcus epidermidis, son los más importantes en las osteomieli-
implantes osteoarticulares. En la actualidad la osteomielitis por contigüi-
tis asociadas a la presencia de material de osteosíntesis o protésico. Los
dad es, con gran diferencia, la forma más prevalente y se produce por
estreptococos no son una causa frecuente de osteomielitis, aunque
la extensión de un foco infeccioso adyacente. Todas las osteomielitis por
Streptococcus agalactiae se ha observado en edades extremas de la
contigüidad se consideran por definición crónicas. Respecto a la pato-
vida y en pacientes inmunodeprimidos. Respecto a los bacilos gramne-
genia, el hueso sano es resistente a la infección, pero puede ser desvi-
gativos, suelen ser los agentes causales de las osteomielitis postquirúr-
talizado por inflamaciones locales o traumatismos que producen zonas
gicas, las postraumáticas y las de adquisición nosocomial.
desvascularizadas, aprovechadas por los microorganismos para des-
En el caso que nos ocupa se aisló S. agalactiae.
arrollar la infección. La clínica en los adultos es más vaga y suelen faltar las manifestaciones sistémicas, siendo lo más característico la aparición de una fístula.
2.
Anotaciones respecto al diagnóstico.
El principal nicho ecológico de S. agalactiae es el tracto gas-
La recuperación de microorganismos en los estudios micro-
trointestinal y son cocos grampositivos anaerobios facultativos que se
biológicos de fístulas no indica necesariamente que sean los agentes
corresponden con el grupo B de Lancefield. El antígeno capsular de tipo
causales de la osteomielitis, ya que el valor predictivo positivo del exu-
es un factor clave de virulencia de este microorganismo. El diagnóstico
dado de la fístula es inferior al 50% para S. aureus y más bajo para otros
microbiológico de las infecciones por S. agalactiae no suele resultar difí-
microorganismos. Anotación que no se cumplió en nuestro caso, ya que
cil, al ser un microorganismo de fácil crecimiento en medios de cultivo
tanto del cultivo de la fístula como de la biopsia posterior se recuperó el
tradicionales. En agar sangre forma unas colonias pequeñas con un
mismo microorganismo.
estrecho halo de beta-hemólisis (figura 2), aunque algunas cepas no son
hemolíticas (1-2%). En el medio Granada las cepas hemolíticas producen un pigmento anaranjado específico que permite su identificación
(figura 2).
Figura 2. S. agalactiae en agar sangre (izquierda) y en medio Granada (derecha).
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 511
3.
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pag 3
¿Qué debemos saber sobre las infecciones por S. agalactiae en adultos?
Las estrategias de cribado en las embarazadas han disminuido la incidencia de infecciones por estreptococos del grupo B. Clásica-
localización ósea es la vertebral. La localización en la pelvis, como en el
caso que se presenta, es inusual.
mente a este microorganismo se le ha relacionado con patología gesta-
El reciente incremento en la incidencia de enfermedad invasi-
cional, puerperal y del recién nacido; sin embargo, en los últimos años
va por S. agalactiae en adultos se ha atribuido al aumento de la espe-
se ha observado un aumento en la incidencia de infecciones invasivas
ranza de vida de pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, ya
en adultos sin relación con la gestación. Las bacteriemias primarias sin
que principalmente afecta a los de edad avanzada o con enfermedades
foco y las infecciones de piel y partes blandas son las presentaciones
subyacentes graves. En una revisión de los casos de osteomielitis ver-
clínicas más frecuentes, seguidas de las infecciones osteoarticulares,
tebral publicados entre 1976 y 2008 con información suficiente para ser
peritonitis, meningitis y endocarditis. Se han descrito ciertos factores
analizados en detalle, en varios de ellos no se recogen factores predis-
predisponentes que implican habitualmente cierto grado de inmunode-
ponentes asociados, lo que permite sospechar que el aumento de la
presión, como tener más de 55 años, la diabetes mellitus, la hepatopa-
esperanza de vida de pacientes con enfermedades crónicas no es razón
tía crónica y las neoplasias.
suficiente para explicar el incremento en la incidencia de la enfermedad.
Las formas osteoarticulares suponen el 8% de las infecciones
Algunos autores sugieren posibles motivos epidemiológicos y ambienta-
por S. agalactiae en adultos y tras la afectación de las articulaciones
les de transmisión persona-persona o cambios en la distribución de los
metatarsofalángicas, generalmente en pacientes diabéticos, la principal
serotipos.
4.
Comentarios sobre terapia antibiótica y recomendaciones terapéuticas.
En el tratamiento de las osteomielitis se prefieren antibióticos
nativa que no se pudo tener en cuenta por ser nuestro microorganismo
con determinadas características: bactericidas, buena penetración en
resistente a quinolonas. El tratamiento en las osteomielitis crónicas se
tejido óseo, actividad en condiciones de pH bajo y anaerobiosis, entre
debe comenzar cuando se conoce el agente causal. El desbridamiento
otras. S. agalactiae es uniformemente sensible a penicilina, que es el
quirúrgico amplio para eliminar los tejidos desvitalizados es casi siempre
antibiótico de elección para el tratamiento de la infecciones por este
preciso en esta forma de presentación, aunque la destrucción ósea por
microorganismo, pero el tratamiento oral en las osteomielitis es difícil de
este microorganismo parece más limitada. La duración del tratamiento
hacer con beta-lactámicos debido a su limitada biodisponibilidad y a su
no está bien definida, aunque en general se utilizan pautas de 4-6
escasa tolerancia gastrointestinal en dosis elevadas. Lo contrario suce-
meses de duración.
de con las fluoroquinolonas, con un biodisponibilidad muy elevada, alter-
Bibliografía
1
2
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