Tratamiento de mantenimiento con metadona

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Tratamiento de mantenimiento con metadona
Manual de práctica clínica
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Biblioteca de Catalunya. Datos CIP:
Tratamiento de mantenimiento con metadona: manual de práctica clínica
I Colom, Joan (Colom Farran), dir. II. Duro Herrero, Pilar, dir. III.
Catalunya. Departament de Salut
1. Metadona - Uso terapéutico
Edición llevada a cabo gracias a la colaboración de
Laboratorios
© Generalitat de Catalunya. Departamento de Salud
Edita: Subdirección General de Drogodependencias
Dirección General de Salud Pública
Primera edición en castellano: Barcelona, mayo de 2009
Tirada: 1.000 ejemplares
Depósito legal: B-18.174-2009
Revisión lingüística: Sección de Planificación Lingüística
Diseño gráfico: Silvia Rotllant
Maquetación: Leticia Sala
Impresión: Gráficas Cuscó
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Dirección
JOAN COLOM FARRAN y PILAR DURO HERRERO
Subdirección General de Drogodependencias
Dirección General de Salud Pública
Departamento de Salud
Autores
MONTSE ALMENDROS PLANA
JOAN COLOM FARRAN
Centro de Atención y Seguimiento
de Drogodependencias.
Premià de Mar
Subdirección General de Drogodependencias
Dirección General de Salud Pública
Departamento de Salud
MERCÈ ARMELLES SEBASTIÀ
MARTA CORONADO PIQUERAS
Departamento de Relaciones Farmacéuticas
Lilly
Subdirección General de Drogodependencias
Dirección General de Salud Pública
Departamento de Salud
FANNY BATLLE BATLLE
Unidad de Conductas Adictivas
Servicio de Psiquiatría
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
FERRAN BOLAO BARÓ
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitari de Bellvitge
EUGENI BRUGUERA CORTADA
Servicio de Psiquiatría
Hospital Universitari Vall d'Hebron
JOSEP CADAFALCH ARPA
Sección de Enfermedades Infecciosas
Departamento de Medicina Interna
y Complejo de Urgencias, Emergencias
y Críticos (CUEC)
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
MIQUEL CASAS BRUGUÉ
Servicio de Psiquiatría
Hospital Universitari Vall d'Hebron
Universitat Autònoma de Barcelona (UAB)
XAVIER CASTELLS CERVELLÓ
Servicio de Psiquiatría
Hospital Universitari Vall d'Hebron
Universitat Autònoma de Barcelona (UAB)
CLAUDIO CASTILLO BUENAVENTURA
Instituto de Atención Psiquiátrica,
Salud Mental y Toxicomanías (IAPS)Hospital del Mar
PILAR DURO HERRERO
Subdirección General de Drogodependencias
Dirección General de Salud Pública
Departamento de Salud
MIGUEL
DEL
RÍO MEYER
Unidad de Drogodependencias
Servicio de Psiquiatría
Hospital Mútua de Terrassa
JOSÉ A.
DEL
VILLAR RUIZ
DE LA
TORRE
Servicio de Farmacia
Hospital del Mar
Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria
FRANCINA FONSECA CASALS
Instituto de Atención Psiquiátrica,
Salud Mental y Toxicomanías (IAPS)Hospital del Mar
MONTSERRAT FUSTER CASAS
Servicio de Medicina Interna
Clínica Corachan
Barcelona
NORMA GARRIGA GARRIGA
Consorcio de Educación de Barcelona
JOSEP GUARDIA SERECIGNI
Unidad de Conductas Adictivas
Servicio de Psiquiatría
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
MICHAEL HERDMAN
3D Health Research, SL
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RAQUEL IBARZ LÓPEZ
CARLOS RONCERO ALONSO
3D Health Research, SL
Centro de Atención y Seguimiento
de Drogodependencias Vall d'Hebron
Servicio de Psiquiatría
Hospital Universitari Vall d'Hebron
Universitat Autònoma de Barcelona (UAB)
JOSEP LLUÍS MATALÍ COSTA
Servicio de Psiquiatría y Psicología.
Hospital de Sant Joan de Déu
Barcelona
ANDRÉS MARCO MOURIÑO
Centro Penitenciario de Hombres
de Barcelona
Secretaría de Servicios Penitenciarios,
Rehabilitación y Justicia Juvenil
Departamento de Justicia
LLUÍS SAN MOLINA
Servicio de Psiquiatría y Psicología.
Hospital Sant Joan de Déu.
Barcelona
PILAR SARDÀ USTRELL
Centro Penitenciario de Quatre Camins
JOAQUIM M. SOLÉ MONTSERRAT
JOSEP M. OLLÉ OLTRA
Subdirección General de Drogodependencias
Dirección General de Salud Pública
Departamento de Salud
Subdirección General de Drogodependencias
Dirección General de Salud Pública
Departamento de Salud
PERE ANTON SOLER INSA
MARTA PARDO GALLEGO
Servicio de Psiquiatría y Psicología.
Hospital de Sant Joan de Déu
Barcelona
M. CRISTINA PINET OGUÉ
Unidad de Conductas Adictivas
Servicio de Psiquiatría
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
JOSEP M. QUERALTÓ COMPAÑÓ
Servicio de Bioquímica
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Servicio de Psiquiatría
Hospital Mútua de Terrassa
JORDI TATO DOMINGO
Unidad de Patología Dual
Sagrado Corazón. Servicios de Salud Mental
Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón
de Jesús
MARTA TORRENS MÈLIC
Instituto de Atención Psiquiátrica, Salud
Mental y Toxicomanías (IAPS)Hospital del Mar
JOAN TREMOLEDA SINTES
LUIS RAJMIL
Agència d'Avaluació i Tecnología
i Recerca Mèdiques
CatSalut. Servicio Catalán de la Salud
JAUME ROIG LLAVERÍA
Centro de Atención y Seguimiento
de Drogodependencias Delta
Centro de Salud Mental San Andrés
Fundació Vidal i Barraquer
JOAN TRUJOLS ALBET
Unidad de Conductas Adictivas
Servicio de Psiquiatría
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Entidades colaboradoras
AGENCIA
DE
EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA E INVESTIGACIÓN MÉDICAS
3D HEALTH RESEARCH, SL
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Índice
Prólogo
11
Presentación
13
Introducción
15
Capítulo 1. Descripción del proceso de elaboración del Manual
de práctica clínica
1. Establecimiento del grupo de trabajo
2. Identificación y definición del ámbito del manual y elaboración
del índice
3. Asignación de los capítulos a los expertos
4. Revisión de los capítulos para identificar puntos de conflicto
o incertidumbre
5. Proceso de consenso para resolver los puntos conflictivos
identificados
6. Inclusión de las recomendaciones y revisión final del manual
7. Revisiones del Manual de práctica clínica y nuevas acciones
que habría que emprender
8. Recomendaciones
I. Aspectos generales
Capítulo 2. La eficacia de los tratamientos sustitutivos con opioides.
Revisión de la evidencia científica
1. La disminución del consumo de opioides ilegales
2. Reducción de las conductas de riesgo para el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH)
3. Disminución de las conductas ilegales
4. Disminución del riesgo de sobredosis mortal
5. Mejora de la calidad de vida relacionada con la salud
6. Retención en el tratamiento
7. Conclusiones
17
17
18
18
18
19
21
21
23
25
27
27
29
31
32
32
33
35
Capítulo 3. Fisiología y farmacología de la metadona
1. Farmacocinética
2. Interacciones farmacológicas en pacientes en tratamiento
de mantenimiento con metadona
3. Efectos indeseables de la metadona
4. Conclusiones
37
38
Capítulo 4. Elaboración y presentaciones
1. Fórmulas para la elaboración de la solución de metadona
2. Normas para la elaboración de la solución de metadona
3. Conclusiones
49
51
53
55
39
47
47
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
II. Práctica clínica
57
Capítulo 5. Aspectos relacionados con las creencias y actitudes
de los profesionales
1. Creencias sobre el proceso de admisión en el tratamiento
de mantenimiento con metadona
2. Creencias sobre la supuesta homogeneidad de criterios
en el seno del equipo
3. Creencias sobre el objetivo de la abstinencia
4. El marco terapéutico y las actitudes de los profesionales
5. Creencias sobre el mal pronóstico de quien ha fracasado
en tratamiento de mantenimiento con metadona
6. Conclusiones
64
64
Capítulo 6. Admisión de los pacientes
1. Factores que intervienen en la elección
2. Criterios de inclusión
67
67
69
Capítulo 7. Recomendaciones para la dosificación de la metadona
1. Información que hay que dar al paciente sobre el tratamiento
de mantenimiento con metadona
2. Características del caso que hay que tener en cuenta
3. Pacientes con más riesgo de intoxicarse con la metadona
4. Proceso de inducción
5. Dosis de mantenimiento
6. Utilización de las concentraciones plasmáticas de metadona
para su dosificación
71
71
72
72
72
74
Capítulo 8. Control de tóxicos
1. Introducción
2. Estrategias
3. Aspectos preanalíticos
4. Aspectos analíticos
5. Aspectos postanalíticos: interpretación
6. Drogas individuales
77
77
82
83
88
93
96
59
60
61
61
63
74
Capítulo 9. Take home
1. Utilidad
2. Procedimiento
3. Riesgos del take home y su manejo
4. Criterios para conceder el take home
5. Dosis para dispensar
6. Motivos para retirar el privilegio del take home
103
103
104
104
105
106
107
Capítulo 10. Abuso de sustancias en tratamientos de mantenimiento
con metadona. Manejo clínico
1. Heroína
2. Alcohol
109
109
110
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Índice
3.
4.
5.
6.
7.
Benzodiacepinas
Cocaína
Abuso de múltiples sustancias
Monitorización y seguimiento
Conclusiones
Capítulo 11. Planificación del tratamiento, evaluación del progreso
del paciente en tratamiento y valoración clínica continuada
1. Intensidad y duración del tratamiento
2. Motivación para el cambio frente a motivación para el tratamiento
3. Retención en el tratamiento
4. Prevención de recaídas
5. Implicación de la familia y de otros miembros significativos
en el tratamiento
Capítulo 12. Servicios asociados a los tratamientos de mantenimiento
con metadona
1. Utilidad y necesidad de ofrecer servicios médicos
y psicosocialesasociados a la dispensación de metadona
2. Tipos de servicios asociados a las terapias de mantenimiento
con metadona
3. Aportaciones desde el modelo de reducción de daños relacionados
con el consumo a las características generales de los servicios
específicos o inespecíficos que atienden a drogodependientes
4. Conclusiones
Capítulo 13. Atención orgánica
1. Introducción: actividades preventivas y terapéuticas
de las enfermedadesrelacionadas con el consumo de drogas
2. Educación sanitaria
3. Tuberculosis
4. Infecciones de transmisión sexual (ITS)
5. Virus de la hepatitis A (VHA)
6. Virus de la hepatitis B (VHB)
7. Virus de la hepatitis C (VHC)
8. Tétanos
9. Infecciones bacterianas
10. Control médico de los pacientes seronegativos respecto del VIH
111
114
116
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119
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125
125
127
127
127
131
134
135
135
135
136
137
139
139
140
141
141
141
Capítulo 14. Manejo del dolor y otras situaciones especiales
en pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona
1. Sobredosis de metadona
2. Manejo del tratamiento con metadona en situaciones especiales
143
145
147
Capítulo 15. Manejo del tratamiento del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH)
1. Transmisión del VIH y metadona
2. Adherencia a los tratamientos antirretrovirales y metadona
3. Interacciones farmacológicas, metadona y antirretrovirales
149
150
150
151
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Capítulo 16. Programa de atención a pacientes drogodependientes
en tratamiento con agonistas opiáceos en las oficinas de farmacia
1. Competencias profesionales del farmacéutico de OF en la atención
a los drogodependientes
2. Desarrollo de los tratamientos de mantenimiento con metadona
en las OF
3. Estudio descriptivo de los pacientes en tratamiento
de mantenimiento con metadona en las OF
4. Conclusiones
167
167
Capítulo 17. Desintoxicación y alta
1. Motivos para desintoxicarse de la metadona
2. La desintoxicación de metadona
3. Fase posterior a la desintoxicación
169
169
174
176
III. Poblaciones especiales
159
160
160
179
Capítulo 18. Atención a los pacientes con patología dual
1. Concepto de patología dual
2. Prevalencia de la patología dual
3. Diagnóstico
4. Pacientes en terapia de mantenimiento con metadona con psicosis
5. Pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona con
trastornos afectivos
6. Pacientes en TMM con trastornos de ansiedad
7. Pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona con
trastornos de personalidad
8. Conclusiones
181
181
181
181
182
Capítulo 19. Atención a la mujer embarazada
1. Objetivos
2. Recomendaciones del tratamiento de mantenimiento con metadona
3. Ventajas e inconvenientes de los tratamientos de mantenimiento
con metadona en mujeres embarazadas
193
193
194
Capítulo 20. Jóvenes y tratamiento de mantenimiento con metadona
201
Capítulo 21. Tratamientos de mantenimiento con metadona
en centros penitenciarios
1. Consumo de drogas y prisión
2. Políticas de tratamiento de drogodependencias en la prisión
3. Conclusiones
205
205
206
210
8
185
189
190
190
196
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Índice
IV. Normativa
211
Capítulo 22. Viajar con metadona
213
Capítulo 23. Legislación sobre los tratamientos de mantenimiento
con metadona
1. Antecedentes
2. Normativa vigente
217
217
218
Capítulo 24. Metadona y conducción de vehículos de motor
221
Capítulo 25. Derechos de los pacientes
1. El consentimiento informado
225
227
Referencias
231
Anexo 1. Recomendaciones para la administración y el control
de Metasedin® comprimidos para el tratamiento de mantenimiento
con metadona
255
Anexo 2. Orden de 20 de febrero de 1991, reguladora de los
tratamientos que contempla el Real decreto 75/1990, de 19 de enero
259
Anexo 3. Real Decreto 75/1990, de 19 enero, que regula los
tratamientos con opiáceos de personas dependientes de los mismos
263
Anexo 4. Real Decreto 5/1996, de 15 de enero, sobre modificación
del Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, por el que se regulan
los tratamientos con opiáceos de personas dependientesde
los mismos, y de ampliación de su anexo
269
Anexo 5. Notificación de inclusión en tratamiento con agonistas
opiáceos
273
Anexo 6. Lista mensual de usuarios en tratamiento con agonistas
opiáceos
275
Anexo 7. Notificación de inclusión en tratamiento con agonistas
opiáceos en oficinas de farmacia
277
Anexo 8. Hoja mensual de control del tratamiento con agonistas
opiáceos
279
Anexo 9. Guía breve de los tratamientos de mantenimiento
con metadona
281
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Prólogo
La magnitud de los problemas de salud generados por el consumo y la dependencia de drogas ha motivado que la Administración sanitaria catalana considere
la prevención y el abordaje de las drogodependencias como un ámbito de intervención prioritaria, y de este modo queda reflejado en el Plan de salud de Cataluña.
Clásicamente, en drogodependencias se han establecido tres niveles de actuación: las políticas de prevención comunitaria, las actividades asistenciales y la
rehabilitación psicosocial. Las primeras tienen un marcado componente intersectorial, las actividades asistenciales están vinculadas a los centros de la Red
de Atención a las Drogodependencias (XAD) y la rehabilitación tiene un evidente carácter comunitario.
Actualmente, la incorporación de nuevos programas terapéuticos y de prevención para hacer frente a las nuevas adicciones y los nuevos patrones de
consumo; la mejora del nivel de calidad, equidad y efectividad de los recursos
asistenciales; el proceso continuo de formación de los profesionales, y el
impulso de la investigación, son elementos indispensables para establecer
estrategias dirigidas a reducir el impacto de las drogodependencias en la
salud y mejorar la calidad de vida de la población.
La mejora de la calidad es uno de los objetivos prioritarios de todos los servicios asistenciales. En consonancia con este objetivo, el Departamento de Salud
impulsó en el año 2001 un proyecto de evaluación externa de la calidad de los
centros de atención y seguimiento (CAS) de la XAD, con el fin de conocer la
situación del sector, garantizar un nivel básico de calidad y servir de impulso
para la mejora. Fruto de este proceso, que se llevó a cabo con la implicación de
un gran número de profesionales del sector, se elaboró un documento de recomendaciones para el cumplimiento de los indicadores consensuados. La elaboración de protocolos sobre aspectos concretos de la asistencia fue considerada,
entre otras recomendaciones, como un elemento de gran relevancia para mejorar la calidad de la atención, ya que el hecho de que las líneas de actuación
consten por escrito permite simplificar y agilizar las tareas asistenciales, mejorar la seguridad al disminuir la posibilidad de errores y disminuir la variabilidad.
Los manuales y las guías de práctica clínica van un paso más allá de los protocolos, ya que representan no sólo la recopilación de las actuaciones ante una situación determinada, sino que implican el consenso de profesionales de todo un sector que constituyen una referencia para la actuación ante una patología específica.
El manual que tienen en las manos es el producto de todo un trabajo de consenso entre profesionales que trabajan día a día en el campo de las adicciones. Su publicación pretende ayudar en la práctica diaria a estos profesionales y contribuir al proceso de mejora de la actividad asistencial en los centros
de atención a las drogodependencias, incorporando de forma decidida los
principios bioéticos como reflejo del respeto a las personas.
MARINA GELI FÀBREGA
Consejera de Salud
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Presentación
En la segunda mitad de los años ochenta, con la aparición de la infección por
el VIH y su elevada prevalencia en la población de consumidores de drogas
por vía parenteral, se puso de manifiesto que las estrategias adoptadas hasta
el momento para hacer frente al consumo de drogas ilegales podían tener el
efecto paradoxal de contribuir a propagar la pandemia más que a controlarla.
Este hecho impulsó un cambio en la política sanitaria en materia de drogodependencias. Si inicialmente el objetivo prioritario era la abstinencia completa
de sustancias, la necesidad de minimizar los daños asociados al consumo
impulsó nuevos programas, entre los cuales destacan los tratamientos de
mantenimiento con metadona (TMM).
Los tratamientos de mantenimiento con agonistas opiáceos han mejorado
notablemente la calidad de vida de los pacientes, al incidir en la disminución
de las conductas de riesgo asociadas al consumo, la mortalidad y la conflictividad legal relacionada con las drogodependencias. También han propiciado
el control del consumo de opiáceos ilegales, así como la adaptación social y
laboral de los pacientes. Son, por lo tanto, una alternativa eficaz tanto para el
tratamiento de las drogodependencias, como para la reducción de los riesgos
y daños asociados.
En el proceso de mejora continua de la calidad de los servicios, se deben examinar y actualizar los procesos asistenciales y los resultados de los TMM en
función de las revisiones sistemáticas basadas en la evidencia científica.
En Cataluña, los TMM se ofrecen en la totalidad de centros ambulatorios de
drogodependencias ampliamente distribuidos por el territorio. Con la experiencia obtenida en estos años de evolución, el volumen Tratamientos de
mantenimiento con metadona. El Manual de práctica clínica pretende ser una
herramienta útil para disminuir la variabilidad de la práctica clínica y garantizar un nivel óptimo de calidad y una mejora de la atención sanitaria.
ANTONI PLASÈNCIA TARADACH
Director General de Salud Pública
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Introducción
El desarrollo científico experimentado en los últimos años en el ámbito de las
drogodependencias ha propiciado, por una parte, un avance importante en el
conocimiento de la etiopatogenia de las conductas aditivas y, por otra, la aparición de prometedoras innovaciones terapéuticas.
Uno de los retos actuales es la incorporación a la práctica clínica de los nuevos hallazgos según la evidencia científica disponible. Para llegar a este objetivo, aunque existen varios procedimientos, uno de los métodos cada vez más
utilizados en otras áreas médicas es la elaboración de guías y manuales de
práctica clínica. Estas publicaciones, que recogen la evidencia científica existente, junto con las recomendaciones de expertos, tienen como objetivo llegar a ser instrumentos útiles para mejorar la práctica clínica de los profesionales de la salud y para minimizar la variabilidad en la atención al paciente.
El tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM), si bien no representa
una innovación terapéutica, ya que desde hace décadas constituye el procedimiento de elección para los pacientes dependientes de opiáceos que fracasan repetidamente en los programas libres de drogas, se caracteriza por una
gran variabilidad en su aplicación clínica. La elaboración de protocolos y de
directrices puede contribuir de manera notable a homogeneizar su práctica.
En algunos países existen, desde hace tiempo, guías de práctica clínica sobre
los TMM; en Cataluña, sin embargo, no contábamos hasta el momento con
ninguna propia. La traducción de una guía ya existente, si bien podía representarun procedimiento rápido y asequible para disponer de este material,
implicaba ineludiblemente la adaptación del contenido teniendo en cuenta las
especificidades relacionadas con la normativa vigente y las características
peculiares del entorno de nuestro país. Esta adaptación habría resultado muy
costosa en tiempo y en esfuerzos. Por este motivo, la Subdirección General de
Drogodependencias de la Dirección General de Salud Pública consideró más
adecuada la elaboración de un texto propio adaptado a las nuevas necesidades y a las recomendaciones más actuales para el manejo de los pacientes en
TMM.
El manual que presentamos se ha hecho, pues, aplicando las normas básicas
utilizadas para la elaboración de guías de práctica clínica, es decir, incluyendo
la mejor evidencia posible sobre la base de revisiones sistemáticas de la literatura, con recomendaciones claras y cortas, y en ausencia de una evidencia
fiable en la literatura, incorporando la opinión de expertos por medio de técnicas de consenso como el método Delphi.
Por otra parte, el manual se ha ampliado con revisiones de cada tema para
describir el marco en el que actualmente se desarrollan los TMM. En ediciones futuras, la publicación se ajustará más estrictamente al modelo de guía de
práctica clínica, es decir, se obviará la información adicional y el formato será
más corto y gráfico.
Esperamos que este Manual de práctica clínica contenga toda la información
necesaria para que los profesionales sanitarios que trabajan en los TMM pue15
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
dan optimizar su atención a los pacientes, y sirva para aclarar las dudas que
puedan tener en cuanto a los aspectos relevantes de este tipo de tratamiento.
Finalmente, queremos dar las gracias a todas las personas que han participado en la elaboración del manual por su dedicación y, sobre todo, por su entusiasmo en el siempre complejo proceso del consenso.
JOAN COLOM FARRAN
PILAR DURO HERRERO
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Capítulo 1
Descripción del proceso de elaboración
del Manual de práctica clínica
JOAN COLOM FARRAN, MICHAEL HERDMAN, RAQUEL IBARZ LÓPEZ, LLUIS RAJMIL
y PILAR DURO HERRERO
Este manual desarrolla los aspectos más relevantes de la práctica clínica de
los tratamientos de mantenimiento con metadona (TMM). Su objetivo es presentar a los profesionales sanitarios que trabajan con pacientes en TMM un
texto de consulta que dé una respuesta rápida a las cuestiones que se plantean en su manejo diario, como las relacionadas con la dosificación y las
interacciones farmacológicas del fármaco, los criterios para el take home, los
aspectos legales del tratamiento, su situación en los distintos países del
mundo o el procedimiento para el transporte de la metadona. También incluye recomendaciones sobre cada uno de los aspectos tratados con el fin de
facilitar la toma de decisiones en la práctica clínica, la reducción de la variabilidad en la aplicación del tratamiento, el desarrollo de estándares de calidad asistencial y la mejora de los resultados (Woolf y col. 1999).
El proceso de elaboración del manual se ha llevado a cabo según las siguientes pautas:
1. Creación de un grupo de trabajo.
2. Identificación y definición del ámbito del manual y elaboración del índice
de capítulos.
3. Asignación a cada experto de los capítulos que va a desarrollar según su
experiencia.
4. Revisión conjunta de los capítulos e identificación de los puntos de conflicto o incertidumbre.
5. Realización de un proceso de consenso para resolver los puntos conflictivos identificados.
6. Inclusión de las recomendaciones obtenidas en el proceso de consenso
en la versión final del manual y revisión de todos los capítulos en el
grupo de trabajo, con la inclusión posterior de las modificaciones con el
consentimiento de los autores.
1. Establecimiento del grupo de trabajo
El primer paso para la elaboración del Manual de práctica clínica del tratamiento de mantenimiento con metadona fue la creación de un grupo de trabajo constituido por expertos clínicos en TMM y expertos en metodologías de
consenso. Uno de los criterios para la constitución del grupo fue la multidisciplinariedad a fin de que estuvieran representados los diferentes profesionales sanitarios que llevan a cabo los TMM. Así, el grupo estuvo integrado por
psiquiatras, médicos, psicólogos, diplomados de enfermería, farmacéuticos e
investigadores con experiencia en métodos de consenso.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
2. Identificación y definición del ámbito del manual y elaboración
del índice
Los temas que iban a tratarse fueron seleccionados por consenso entre todos
los integrantes del grupo de trabajo, partiendo de una primera propuesta de
los coordinadores, con el objetivo de abordar aspectos de actuación clínica,
pero también aspectos legales y organizativos.
2.1. Elaboración del índice del manual
A partir de los temas seleccionados, se elaboró el índice de capítulos que
constituirían el cuerpo del manual. En total surgieron veinticinco capítulos
divididos en cuatro bloques básicos: “Aspectos generales” (del capítulo 2 al
4), “Práctica clínica” (del capítulo 5 al 17), “Poblaciones especiales” (del capítulo 18 al 21) y “Normativa” (del capítulo 22 al 25).
3. Asignación de los capítulos a los expertos
Una vez definidos, los capítulos se distribuyeron entre los profesionales del
grupo de trabajo, de acuerdo con su experiencia y su interés, para su desarrollo. Se programaron reuniones mensuales para seguir el proceso de
redacción y también para discutir el contenido del primer borrador de cada
uno de los capítulos.
Aunque no se ha hecho una revisión sistemática de cada apartado, puesto
que no hay evidencia científica sobre todos los temas abordados, se ha pedido a los autores que la revisión bibliográfica aborde el análisis de la mejor evidencia disponible para apoyar las recomendaciones del manual y/o que se
basen en revisiones sistemáticas recientes y, en general, en la evidencia más
relevante sobre las materias tratadas.
4. Revisión de los capítulos para identificar puntos de conflicto
o incertidumbre
Las primeras versiones de los capítulos fueron revisadas por el grupo de trabajo con el fin de identificar los puntos de conflicto o de incertidumbre, especialmente aquellos capítulos que requerían ser sometidos a un proceso de consenso para poder llegar a recomendaciones claras para incluir en el manual.
En algunos casos, no fue posible fundamentar las recomendaciones de los
capítulos en los resultados de la revisión sistemática. Por este motivo, el
grupo de trabajo responsable de la revisión del contenido elaboró un conjunto de recomendaciones relativas a algunos aspectos de los TMM sobre
los que hay un nivel bajo de evidencia científica y/o un grado elevado de
variabilidad en la práctica clínica.
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Capítulo 1. Descripción del proceso de elaboración del Manual de práctica clínica
5. Proceso de consenso para resolver los puntos conflictivos identificados
Las recomendaciones relativas a temas sobre los que hay un bajo nivel de evidencia científica y/o un grado elevado de variabilidad en la práctica clínica se
sometieron a un proceso de consenso. Para llegar al consenso de aceptación
de las recomendaciones se siguió el método Delphi.
5.1. Método Delphi: características generales
El método Delphi utiliza un procedimiento, minuciosamente elaborado, para
medir y promover el consenso entre expertos a través de la comunicación
indirecta entre los participantes. Esta técnica consiste en remitir, en rondas
sucesivas, una serie de cuestionarios por correo (en este caso, por correo
electrónico), de las cuales se obtiene la información que constituirá la base de
los cuestionarios siguientes.
El método Delphi presenta tres características fundamentales:
Respuestas anónimas
Ninguno de los expertos consultados conoce las
respuestas individuales del resto de participantes.
Interacción y
retroalimentación controladas
De esta manera, los expertos van conociendo los
distintos puntos de vista y pueden ir modificando
su opinión.
Respuesta del grupo
en forma cuantitativa
Posibilidad de indicar el grado de acuerdo obtenido
para cada uno de los elementos introducidos.
5.1.1. Método Delphi
El método Delphi consta de tres fases:
Fase 1. Exploración del tema de discusión y elaboración de la primera versión
del cuestionario de consenso.
Fase 2. Entrega de la primera versión del cuestionario de consenso al grupo
de expertos, para desarrollar, posteriormente, nuevas versiones del
cuestionario en las que únicamente se incluirán los puntos que no
hayan alcanzado un nivel de consenso aceptable en los cuestionarios anteriores.
Fase 3. Evaluación de los resultados y, en este caso, selección definitiva de las
recomendaciones que se incluirán en el manual.
En el caso del desarrollo del Manual de práctica clínica, durante la fase 1, el
grupo de trabajo elaboró un documento inicial en el que se detallaron los puntos que se consideraron susceptibles de ser sometidos a consenso, ante la
falta de evidencia clínica y la conveniencia de hacer recomendaciones al respecto.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
El documento inicial, con 33 temas, fue el primer paso para la elaboración de
la primera versión del cuestionario de consenso.
Para poder redactar los temas incluidos en el documento inicial de forma adecuada para el Delphi, así como para poder añadir otros aspectos que pudieran resultar importantes y susceptibles de ser sometidos a un proceso de consenso, se realizó una reunión con los expertos.
A partir de la reunión de expertos, se eliminaron un total de 7 temas de los 33
propuestos en el documento inicial, además (a) se modificó el formato original de los 24 temas escogidos, (b) se conservó la formulación original de 2 y
(c) se sugirieron 7 temas nuevos, de los cuales se aceptaron 6 para incluirlos
en el cuestionario definitivo.
En total, el cuestionario resultante constó de 32 puntos formulados en forma
de recomendaciones, agrupadas en cuatro secciones distintas:
• “Entrada, seguimiento y finalización en el tratamiento de mantenimiento en
metadona” (16 puntos)
• “Take home” (5 puntos)
• “Embarazo” (3 puntos)
• “Otros temas” (8 puntos)
Las opciones de respuesta posibles fueron:
• “Muy de acuerdo con que se incluya como recomendación”
• “De acuerdo con que se incluya como recomendación”
• “En desacuerdo con que se incluya como recomendación”
• “Muy en desacuerdo con que se incluya como recomendación”
El criterio que se utilizó para considerar que se había llegado a consenso o no en
cada una de las recomendaciones se estableció a priori del análisis de los datos,
y se definió que habría consenso en cada una de las recomendaciones cuando
las parejas de respuestas “Muy de acuerdo-De acuerdo” o ”Muy en desacuerdoEn desacuerdo” acumularan al menos el 90% del total de respuestas.
En la fase 2 del Delphi, el cuestionario se sometió a un amplio grupo de profesionales del campo de las drogodependencias, y al mismo grupo de trabajo. Así, contestaron un total de 44 profesionales con experiencia reconocida
en el tratamiento de mantenimiento con metadona. Se buscó la multidisciplinariedad del grupo con el fin de garantizar la máxima representatividad. El
grupo estuvo formado por médicos, enfermeras, psicólogos, farmacéuticos y
trabajadores sociales, entre otros.
A todos ellos se les envió por correo electrónico una carta de presentación en
la que se les invitaba a participar. Una vez accedieron a participar, se envió
otra carta explicando detalladamente el procedimiento que había que seguir
y en la que se adjuntaba el cuestionario que había que rellenar. Se dio un margen de cinco días para devolver el cuestionario contestado.
5.1.2. Resultados del proceso de consenso Delphi
En total se logró un consenso en 28 de los 32 puntos que se incluyen al final de
los capítulos correspondientes. En la primera ronda del proceso, se alcanzó un
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Capítulo 1. Descripción del proceso de elaboración del Manual de práctica clínica
consenso en 17 de los 32 puntos; en la segunda ronda, se alcanzó un consenso
en 7 puntos, y en la tercera ronda, se alcanzó un consenso en 4 puntos. Las rondas en las que se fueron consensuando los puntos se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Número de recomendaciones consensuadas en el cuestionario Delphi por rondas
Elementos de respuesta consensuada en el cuestionario Delphi
1.ª ronda
2.ª ronda
3.ª ronda
Total
Sección 1
9
3
2
14
Sección 2
2
2
1
5
Sección 3
3
-
-
3
Sección 4
3
2
1
6
Total
17
7
4
28
6. Inclusión de las recomendaciones y revisión final del manual
Se realizó una última reunión con los autores del manual con el objetivo de
consensuar las recomendaciones propias de cada capítulo. Este proceso se
llevó a cabo a través de grupos de discusión (establecidos según la temática
de los capítulos) en los que los autores elaboraron las recomendaciones más
destacables de cada capítulo. Al final de cada capítulo del manual constan
estas recomendaciones.
La última fase de la elaboración del manual consistió en una revisión exhaustiva de todos los capítulos por parte de los coordinadores. Todos los cambios
propuestos fueron aprobados por los autores correspondientes.
7. Revisiones del Manual de práctica clínica y nuevas acciones
que habría que emprender
Ante los continuos avances científicos en el campo de las drogodependencias y de acuerdo con la medicina basada en la evidencia, el desarrollo de un
manual como éste no puede constituir un proceso estático que finalice con
su publicación y presentación, sino que debería contemplar la posibilidad de
una actualización periódica para poder incorporar nuevas ideas y evidencias.
Para este manual se prevé una actualización periódica cada cuatro años, a través de una revisión que se realizará sobre la base de las nuevas evidencias
científicas disponibles.
Uno de los objetivos de la publicación del Manual de práctica clínica es facilitar la toma de decisiones de los profesionales que llevan a cabo TMM y disminuir la variabilidad en su práctica clínica. Para valorar este efecto y, por lo
tanto, el impacto del manual, se elaboró un cuestionario que recogía los
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Figura 1. Esquema del proceso de elaboración del Manual de práctica clínica
Revisión literatura. Diseño índice del manual (25 capítulos)
Asignación/Elaboración de los capítulos por parte de 35 expertos
Revisión de los capítulos: detección de 33 puntos de conflicto
Metaplan con expertos y discusión de los 33 temas propuestos
•
•
•
•
Se eliminaron 7 temas de la lista propuesta
Se conservó la formulación original de 2 temas de la lista propuesta
Se modificó el formato de 24 temas de la lista propuesta
Se sugirieron 7 temas nuevos, de los que se aceptaron 6 para incluirlos
en el cuestionario definitivo
Desarrollo del cuestionario para el proceso de consenso Delphi
Cuestionario Delphi: 32 elementos
Sección
Sección
Sección
Sección
1:
2:
3:
4:
Entrada, seguimiento y finalización en TMM (16 elementos)
Take home (5 elementos)
Embarazo (3 elementos)
Otros temas (8 elementos)
Selección de participantes en el proceso de consenso Delphi (44 expertos)
DELPHI
Panel
de expertos
22
+ Respuestas al
1.er cuestionario
+ Lectura respuestas del
grupo y comparación
con las propias emitidas
en la 1.ª ronda.
+ Respuestas
al 2.º cuestionario
+ Análisis estadístico
de las respuestas.
+ Incorporación
resultados al 3.er
cuestionario y envío
3.ª ronda
2.ª ronda
1.ª ronda
Grupo
coordinador
+ erEnvío del
1. cuestionario
de consenso
+ Análisis estadístico
de las respuestas.
+ Incorporación
resultados al 2.º
cuestionario y envío
Informe
final
+ Lectura respuestas del
grupo y comparación
con las propias emitidas
en la 2.ª ronda.
+ Respuestas al 3.er
cuestionario
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Capítulo 1. Descripción del proceso de elaboración del Manual de práctica clínica
aspectos más relevantes de los temas tratados en los distintos capítulos. Este
cuestionario se entregó a una muestra representativa de profesionales de la
Red de Atención a las Drogodependencias (XAD) antes de la publicación de la
primera versión del manual y de nuevo al cabo de 18 meses.
8. Recomendaciones
Al final de cada capítulo del manual, aparecen una serie de recomendaciones
que fueron debidamente consensuadas durante una reunión con los autores
de los capítulos. Las recomendaciones marcadas en color verde corresponden
a las que surgieron y se consensuaron a través del método Delphi. En negrita
se resaltan las recomendaciones basadas en la evidencia científica. El resto
son acuerdos de los grupos de discusión de los autores durante la última reunión de trabajo.
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I. Aspectos generales
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Capítulo 2
La eficacia de los tratamientos sustitutivos con opioides.
Revisión de la evidencia científica
MARTA TORRENS MÈLICH y FRANCINA FONSECA CASALS
Desde la introducción a mediados de los años sesenta, por Dole y Nyswander,
de los tratamientos de mantenimiento de metadona (TMM), los programas sustitutivos con opioides se han convertido en una de las principales estrategias
terapéuticas para el tratamiento de la dependencia de la heroína. Actualmente,
se acepta que en los pacientes que siguen un TMM disminuyen el consumo de
opioides ilegales, el riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), las conductas ilegales relacionadas con el consumo y el riesgo de
mortalidad, y también mejora la calidad de vida.
Dado que la bibliografía disponible sobre los efectos beneficiosos de los TMM
es muy amplia, a efectos de este manual los autores se han basado en los
resultados obtenidos en una revisión exhaustiva de los artículos de revisión
sistemática sobre la eficacia/efectividad de los TMM analizados con técnicas
de metanálisis. Finalmente, se han incluido seis metanálisis (Caplehorn y col.,
1996a; Glanz y col., 1997; Marsch, 1998; West y col., 2000; Barnett y col., 2001;
Farré y col., 2002) que revisan la eficiencia / efectividad de los TMM en:
•
•
•
•
•
•
La disminución del consumo de opioides ilegales.
La disminución de las conductas de riesgo para el VIH.
La disminución de las actividades ilegales.
La disminución del riesgo de sobredosis mortal.
La mejora de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).
La tasa de retención de los pacientes, ya que todos los efectos anteriores se
obtienen mientras el paciente sigue en tratamiento.
1. La disminución del consumo de opioides ilegales
La revisión de la evidencia científica sobre la efectividad de la metadona para disminuir el consumo de opioides ilegales (heroína) durante el tratamiento sustitutivo se ha llevado a cabo en varios metanálisis (Glanz y col., 1997; Marsch, 1998;
Barnett y col., 2001; Farré y col., 2002). El metanálisis realizado por Glanz y col.
(1997) se realizó en estudios clínicos aleatorizados controlados de la metadona
frente al levoacetilmetadol (LAAM). El metanálisis de Marsch (1998) incluyó estudios no controlados (estudios de efectos de preintervención y posintervención o
metadona frente a no tratamiento). En West y col. (2000) y Barnett y col. (2001),
se incluyen ensayos clínicos aleatorizados controlados de metadona frente a
buprenorfina. En el estudio clínico realizado por Farré y col. (2002) se han revisado todos los ensayos clínicos aleatorizados, controlados y doble ciego en los
que se ha comparado la efectividad del TMM con respecto a la del placebo
(Strain y col., 1993) en función de la dosis de metadona (Ling y col., 1976;
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Johnson, 1992; Strain y col., 1993; Kosten y col., 1993; Banys y col., 1994; Ling y
col., 1996; Schottenfeld y col., 1997; Strain y col., 1999) o con buprenorfina (a
diferentes dosis) (Johnson y col., 1992; Kosten y col., 1993; Strain y col., 1994a;b;
Ling y col., 1976; Schottenfeld y col.) o LAAM (Jaffe y col., 1977; Ling y col., 1976;
Panell y col., 1977) sobre el consumo de opioides ilegales, evaluado mediante su
determinación en controles de orina (véase tabla 1).
Tabla 1. Características de los estudios incluidos para evaluar la eficacia de los tratamientos de
mantenimiento con metadona sobre el consumo de opioides ilegales y la retención en el tratamiento
Estudio
Fármacos
Dosis
(mg/día)
N.º
Retención
N.º (%)
Uso de opioides ilegales
N.º (%)
Jaffe y col., 1972
Metadona
LAAM
55
65, L/Mi/V
15
19
13 (87)
14 (74)
4 (27)
10 (53)
Ling y col., 1976
Metadona
Metadona
LAAM
100
50
80, L/Mi/V
142
146
142
74 (52)
61 (42)
44 (31)
38 (27)
37 (25)
27 (19)
Panell y col., 1977
Metadona
Metadona
LAAM
100
50
80, L/Mi/V
20
20
20
17 (85)
14 (70)
12 (60)
Newman y col., 1979
Metadona
Placebo
97
50
50
38 (76)
5 (10)
Johnson y col., 1992
Metadona
Metadona
Buprenorfina
60
20
8
54
55
53
17 (31)
11 (20)
22 (42)
30 (56)
39 (71)
25 (47)
Strain y col., 1993
Metadona
Metadona
Placebo
50
20
84
82
81
44 (52)
34 (41)
17 (21)
47 (56)
55 (67)
60 (74)
Kosten y col., 1993
Metadona
Metadona
Buprenorfina
Buprenorfina
65
35
6
2
35
34
28
28
Banys y col., 1994
Metadona
Metadona
80
40
19
19
16 (84)
15 (79)
Strain y col., 1994a
Metadona
Buprenorfina
67
11
27
24
16 (59)
13 (54)
16 (59)
13 (54)
Strain y col., 1994b
Metadona
Buprenorfina
54
9
80
84
45 (56)
47 (56)
38 (48)
46 (55)
Ling y col., 1996
Metadona
Metadona
Buprenorfina
80
30
8
75
75
75
39 (52)
30 (40)
26 (35)
Schottenfeld
y col., 1997
Metadona
Metadona
Buprenorfina
Buprenorfina
65
20
12
4
28
30
29
29
18
14
16
10
Strain y col., 1999
Metadona
Metadona
90
46
95
97
57 (60)
54 (56)
28
17
16
21
20
(64)
(47)
(55)
(34)
13
21
17
22
(49)
(47)
(75)
(71)
(46)
(70)
(59)
(76)
50 (53)
60 (62)
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Capítulo 2. La eficacia de los tratamientos sustitutivos con opioides. Revisión de la evidencia científica
Los principales resultados obtenidos se describen en la tabla 2 y se resumen en:
• La metadona a dosis ≥ 50 mg/día es 2,4 veces más eficaz que el placebo y
1,7 veces más eficaz que la metadona a dosis < 50 mg/día a la hora de reducir el consumo de opioides ilegales.
• La metadona a dosis ≥ 50 mg/día y la buprenorfina a dosis ≥ 8 mg/día presentan un riesgo similar de consumo de opioides ilegales.
• La metadona a dosis ≥ 50 mg/día es 3,4 veces superior a la buprenorfina a
dosis < 8 mg/día a la hora de reducir el consumo de opioides ilegales.
• La metadona a dosis ≥ 50 mg/día es similar al LAAM en el consumo de opioides ilegales.
• Las dosis de metadona < 50 mg/día no difieren del placebo en su eficacia a
la hora de disminuir el consumo de opioides ilegales.
Tabla 2. Eficacia de la metadona (≥ 50 mg/d), sobre el consumo de opioides ilegales;
con la metadona (< 50 mg/d), buprenorfina (< 8 mg/d y ≥ 8 mg/d), LAAM y placebo
(odds ratio e intervalos de confianza)
Condiciones farmacológicas
OR (95 % IC)
Metadona ≥ 50 mg/d frente a placebo
2,44 (1,35-4,43)
Metadona ≥ 50 mg/d frente a metadona < 50 mg/d
1,72 (1,26-2,36)
Metadona ≥ 50 mg/d frente a buprenorfina < 8 mg/d
3,39 (1,87-6,16)
Metadona ≥ 50 mg/d frente a buprenorfina ≥ 8 mg/d
0,08 (0,75-1,57)
Metadona ≥ 50 mg/d frente a LAAM
0,72 (0,46-1,11)
Así pues, y de acuerdo con los estudios disponibles en la actualidad, el
mantenimiento con metadona a dosis ≥ 50 mg/día o con buprenorfina a
dosis ≥ 8 mg/día es el tratamiento más eficaz para disminuir el consumo de
opioides ilegales.
2. Reducción de las conductas de riesgo para el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Uno de los hallazgos más relevantes desde el punto de vista de la salud
pública e individual de los TMM ha sido su capacidad para disminuir la diseminación de la infección por el VIH. Éste es el principal motivo de la gran
expansión que desde principio de los años 90 han experimentado los tratamientos con sustitutivos opioides en España y en la mayoría de los países
europeos (Farrell y col., 2000).
La efectividad de los TMM para disminuir las conductas de riesgo de infección
por el VIH ha sido revisada en el estudio de Gibson y col. (1999) y analizada con
técnicas de metanálisis por Marsch (1998). En el metanálisis de Marsch se
incluyeron los estudios en los que se había administrado una dosis de mantenimiento de metadona diaria fija, independientemente del consumo ilegal
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
reciente, y acompañada de otros servicios auxiliares, como el de orientación
(counseling). También se incluyeron los diseños experimentales en los que se
comparó el TMM con un grupo de control formado por heroinómanos sin tratamiento, así como los estudios con diseño de evaluación pretratamiento y
postratamiento de las diferentes variables. Se excluyeron los estudios que sólo
comparaban las variaciones en las dosis y en los tipos de tratamiento. Los sujetos de los estudios incluidos en el metanálisis eran dependientes de opiodes,
sin ningún otro diagnóstico psiquiátrico comórbido. La evaluación de las conductas de riesgo para el VIH se basó en el autorregistro de consumos endovenosos, de compartir material de inyección y de conductas sexuales de riesgo.
Finalmente, el metanálisis incluyó ocho estudios: Abdul-Quader y col. (1987),
Ball y col. (1991), Bellis (1993), Carballo-Dieguez y col. (1994), Longshore y col.
(1993), Meandzija y col. (1994), Metzger y col. (1993) y Williams y col. (1992);
cuyas características se incluyen en la tabla 3. El análisis mostró una reducción
significativa en las conductas de riesgo para el VIH y una repercusión del efecto globalmente pequeño-moderado (r = 0,22). Así pues, todos estos datos confirman el efecto beneficioso de los TMM como estrategia para disminuir algunas conductas de riesgo de infección por el VIH.
Tabla 3. Características de los estudios incluidos para evaluar la eficacia de los tratamientos
de mantenimiento con metadona sobre las conductas de riesgo para el VIH
Duración de la
Medida
intervención
de evaluación
(meses)
Tamaño de
la muestra
Grupos de
comparación
Abdul-Quader
y col., 1987
223
Distinta duración
del tiempo en
tratamiento
Ball
y col., 1991
388
Medidas pre y post
admisión en TMM
12
Bellis, 1992
41
Medidas pre y post
admisión en TMM
Carballo-Dieguez
y col., 1994
81
Estudio
Consumo iv,
Mediana = 58 compartir
material
de inyección
r
d
Significación
One tailed
(p)
0,18 0,36
0,003
Consumo iv
0,16 0,32
0,001
12
Ingresos por
prostitución
0,48 1,10
0,001
TMM frente a
no tratamiento
1
Consumo iv
0,15 0,31
0,08
Longshore
y col., 1994
Mediana = 315
TMM frente a no
tratamiento
12
Compartir
jeringas,
n.º de parejas
sexuales
0,12 0,24
0,015
Meandzija
y col., 1994
424
TMM frente a no
tratamiento
12
Consumo iv
0,21 0,43
0,0001
Metzger
y col., 1993
227
TMM frente a no
tratamiento
No consta
Compartir
jeringas
y conductas
de riesgo
0,17 0,35
0,0049
0,23 0,48
0,01
Williams
y col., 1992
30
98
Grupo en
tratamiento
continuado
frente a grupo
con tratamiento
interrumpido
Compartir
Mediana = 39 jeringas,
n.º de parejas
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Capítulo 2. La eficacia de los tratamientos sustitutivos con opioides. Revisión de la evidencia científica
3. Disminución de las conductas ilegales
Uno de los beneficios sociales relacionados con los TMM es su capacidad de disminuir la conflictividad legal relacionada con el consumo de heroína. También en
esta variable nos basamos en el metanálisis realizado por Marsch (1998), en el
que se revisaron 24 estudios que cumplían los criterios de inclusión y exclusión
señalados en el apartado de disminución de las conductas de riesgo para el VIH.
La evaluación de las conductas ilegales se basó en datos obtenidos de autorregistros y revisiones de las historias legales sobre el número de detenciones, ingresos en prisión y juicios pendientes. Los estudios se agruparon
según el tipo de actividad ilegal evaluada:
• Estudios en los que sólo se evaluaban los delitos relacionados con drogas
(Dole y col., 1969; Cushman, 1971).
• Estudios que evaluaban tanto los delitos relacionados con las drogas como
los delitos contra la propiedad (Cleveland y col., 1974; DeAngelis y col.,
1975/1976; Hunt y col., 1984a).
• Estudios que evaluaban los delitos relacionados o no con las drogas (Dole,
1968; Cushman, 1972; Haymin, 1973; Lukoff y col., 1973; Edwards y col.,
1975; Schut y col., 1975; Boudoris, 1976; Baile y col., 1986; 1991).
Hay que indicar, además, que se excluyeron los estudios que no especificaban
el tipo de delito (Jaffe y col., 1969; Perkins y col., 1970; DuPont y col., 1971;
Gearing, 1971; Newman y col., 1973) (véase tabla 4).
Tabla 4. Características de los estudios incluidos para evaluar la eficacia de los tratamientos
de mantenimiento con metadona sobre las conductas ilegales
Estudio
Tamaño de
Grupos de
la muestra comparación
Tipo de
delito
Duración de la
intervención
(meses)
Medida de
evaluación
(n.º)
r
d
Significación
One tailed
(p)
Dole
y col., 1969
28
TMM frente a
no tratamiento
Relacionado
con drogas
7-10
Encarcelamiento
0,76
2.33
0,0000
Cushman,
1971
81
Pre y post
admisión
Relacionado
con drogas
12
Detenciones
0,63
1.64
0,0000
Cleveland
y col., 1974
230
Pre y post
admisión
Relacionado con drogas
y contra la propiedad
12
Detenciones
0,20
0.42
0,001
DeAngelis
y col., 1975/6
131
Pre y post
admisión
Relacionado con drogas
y contra la propiedad
12
Detenciones
0,27
0.56
0,001
Hunt y col.,
1984a
510
TMM frente a
no tratamiento
Relacionado con drogas
y contra la propiedad
-
Actividad delictiva
autodeclarada
0,21
0.44
0,0000
Dole
y col., 1968
912
Pre y post
admisión
Con y sin
relación con drogas
12
Detenciones
0,21
0.44
0,0000
Cuhsman,
1972
99
Pre y post
admisión
Con y sin
relación con drogas
12
Detenciones
0,31
0.65
0,001
Haymin,
1973
416
Pre y post
admisión
Con y sin
relación con drogas
12
Detenciones
0,26
0.54
0,0000
Lukoff
y col., 1973
765
Pre y post
admisión
Con y sin
relación con drogas
12
Acusaciones
0,13
0.27
0,0001
Edwards
y col., 1975
75
Pre y post
admisión
Con y sin
relación con drogas
12-18
Detenciones
y condenas
0,18
0.37
0,05
Schut
y col., 1975
65
Pre y post
admisión
Con y sin
relación con drogas
28
Detenciones
0,38
0.83
0,001
Boudoris,
1976
107
Pre y post
admisión
Con y sin
relación con drogas
12
Detenciones
0,17
0.34
0,04
Ball y col.,
1986 y 1991
617
Pre y post
admisión
Con y sin
relación con drogas
6-54
Actividad delictiva
autodeclarada
0,12
0.25
0,0001
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Los resultados obtenidos son los siguientes:
• Los estudios que evaluaron sólo delitos relacionados con las drogas mostraron una repercusión importante (r = 0,70) del efecto del TMM sobre la disminución de estas actividades ilegales.
• Los estudios que evaluaron tanto los delitos relacionados con las drogas como
con la propiedad mostraron una repercusión moderada-pequeña (r = 0,23) del
efecto del TMM sobre la disminución de los delitos relacionados con las drogas y contra la propiedad.
• Los estudios que evaluaron los delitos relacionados o no con las drogas no
encontraron resultados significativos del TMM sobre estas actividades ilegales, así que la repercusión del efecto es pequeña (r = 0,17).
Como conclusión, y como era de esperar, se puede afirmar que la efectividad
de los TMM es más evidente en los delitos relacionados con las drogas que
con los que no lo están.
4. Disminución del riesgo de sobredosis mortal
Los pacientes heroinómanos presentan un elevado riesgo de muerte. Antes
de la diseminación de la infección del VIH, la principal causa del exceso de
mortandad eran los episodios de sobredosis. La efectividad de los TMM sobre
el riesgo relativo de muerte (no relacionada con el VIH) en los heroinómanos
ha sido revisada y analizada por Caplehorn y col. (1996a). Se incluyeron, en
este metanálisis, los estudios en los que se presentaban tanto datos sobre el
riesgo de muerte de heroinómanos como del efecto del TMM sobre este riesgo. Los estudios incluidos fueron los siguientes: Gearing y col., 1974;
Cushman, 1977; Gröndbladh y col., 1990; Poser y col., 1995; Caplehorn y col.,
1996a. Los cinco estudios incluidos son estudios de cohorte de pacientes en
TMM con diferentes grupos control (véase tabla 5). Los resultados combinados de estos estudios indicaron que el TMM reduce el riesgo relativo de muerte de los adictos en una cuarta parte, RR 0,25 (95% IC 0,19-0,33) porque reduce la probabilidad de morir por sobredosis.
Así pues, los TMM disminuyen el riesgo de muerte en los pacientes heroinómanos.
5. Mejora de la calidad de vida relacionada con la salud
La efectividad de los TMM sobre la calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS) se ha evaluado en estudios realizados por Torrens (Torrens y col.,
1997, 1999). Se trata de estudios observacionales de evaluación preintervención y posintervención, y en algunos casos, con grupo de control sin tratamiento de mantenimiento.
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Capítulo 2. La eficacia de los tratamientos sustitutivos con opioides. Revisión de la evidencia científica
En el estudio de Torrens y col. (1997), se estudió una cohorte de 135 pacientes que iniciaron un TMM y fueron evaluados el 1.er, 3.er, 12.º, 24.º y 36.º mes
después de haberlo iniciado. Además, también se evaluó a los pacientes que
habían iniciado el TMM y lo habían abandonado después del primer año,
comparando los resultados obtenidos en estos pacientes (que actuaron como
grupo de control) con los de los demás pacientes que seguían con el TMM.
La CVRS fue evaluada según la versión española estandarizada del Perfil
de Salud de Nottingham (Alonso y col., 1994). Los resultados obtenidos
mostraron una clara mejora de la CVRS en los pacientes que permanecían
en TMM, con una repercusión del efecto de 1,15. Además, cuando al cabo
de dos años se compararon los resultados, se observó que los pacientes
que seguían en TMM presentaban una mejor CVRS que los que lo habían
abandonado (t = 2,12; p < 0,02).
6. Retención en el tratamiento
Los beneficios de los tratamientos sustitutivos sobre las diferentes variables,
ya comentadas, dependen básicamente del mantenimiento del paciente en el
mismo. Precisamente, la retención es uno de los puntos más importantes a la
hora de evaluar cualquier tratamiento en medicina, pero en el caso concreto
de las toxicomanías, se convierte en realmente importante, ya que uno de los
principales problemas de muchos de los tratamientos diseñados para estos
pacientes es su escasa capacidad de retención. Así, una de las principales causas del fracaso de muchos de los tratamientos con antagonistas como la naltrexona ha sido su escasa retención.
Tabla 5. Características de los estudios incluidos para evaluar la eficacia de los tratamientos
de mantenimiento con metadona sobre el riesgo de muerte de los dependientes de opiáceos
Estudio
Gearing
y col., 1974
Cushman,
1977
Grupos de
comparación
Durante el TMM
Duración del
seguimiento Persona/año
(años)
Muerte
Tasa
Riesgo estimado
RR, (95% IC)
14.474
110
7,6
0,27 (0,18 – 0,40)
1.170
33
28,2
1.623
25
15,4
291
14
47,1
1.143
16
14
1.406
80
57
1/2- 5
149
3
20
167
14
84
11-20
1.792
9
5
2.004
33
16,5
≤≤ 6
Después del TMM
Durante el TMM
0-10
Después del TMM
Durante el TMM
Gröndbladh
y col., 1990
Después del TMM,
sin tratamiento,
en lista de espera
Poser
y col., 1995
Durante el TMM
Caplehorn
y col., 1996a
Durante el TMM
8-21
0,25 (0,14 – 0,42)
Sin tratamiento
Después del TMM
0,32 (0,17 – 0,62)
0,22 (0,06 – 0,80)
0,30 (0,15 – 0,64)
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
En el metanálisis realizado por Farré y col. (2002) se han revisado todos los
ensayos clínicos aleatorizados, controlados y doble ciego en los que se ha
comparado la capacidad de retención en TMM respecto a la del placebo
(Newman y col., 1979; Strain y col., 1993); en función de la dosis de metadona (Ling y col., 1976; Panell y col., 1977; Johnson, 1992; Strain y col., 1993;
Banys y col., 1994; Ling y col., 1996; Schottenfeld y col., 1997; Strain y col.,
1999); respecto a la buprenorfina (en diferentes dosis) (Johnson y col., 1992;
Kosten y col., 1993; Strain y col., 1994a; b; Ling y col., 1996; Schottenfeld y
col., 1997); y respecto al LAAM (Jaffe y col., 1972; Ling y col., 1976; Panell y
col., 1977). Las características de estos estudios se describen en la tabla 1 de
este capítulo.
Los resultados obtenidos se pueden resumir en los siguientes puntos (véase
tabla 6):
• La metadona a dosis ≥ 50 mg/día es casi 9 veces más eficaz que el placebo
y 1,3 veces más eficaz que la metadona a dosis < 50 mg/día a la hora de retener al paciente en tratamiento.
• La metadona a dosis ≥ 50 mg/día y la buprenorfina a ≥ 8 mg/día presentan
un riesgo similar de no retención en el tratamiento.
• La metadona a dosis ≥ 50 mg/día es 2,7 veces superior a la buprenorfina a
dosis < 8 mg/día a la hora de retener al paciente en tratamiento.
• La metadona a dosis ≥ 50 mg/día es casi 2 veces superior al LAAM a la hora
de retener en tratamiento.
Tabla 6. Eficacia de la metadona (≥ 50 mg/d) sobre el fracaso en la retención
en el tratamiento; comparación con metadona (< 50 mg/d), buprenorfina
(< 8 mg/d o ≥ 8 mg/d), LAAM y placebo (odds ratio e intervalos de confianza)
Condiciones farmacológicas
OR (95% IC)
Metadona > 50 mg/d frente a placebo
8,76 (3,82-20,07)
Metadona > 50 mg/d frente a metadona < 50 mg/d
1,25 (0,94-1,67)
Metadona > 50 mg/d frente a buprenorfina < 8 mg/d
2,72 (1,12-6,58)
Metadona > 50 mg/d frente a buprenorfina > 8 mg/d
1,14 (0,83-1,59)
Metadona > 50 mg/d frente a LAAM
1,92 (1,31-2,81)
Así pues, y de acuerdo con los resultados de este metanálisis, el mantenimiento con metadona a dosis ≥ 50 mg/día o con buprenorfina a dosis ≥ 8
mg/día es el que retiene mejor al paciente en tratamiento.
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Capítulo 2. La eficacia de los tratamientos sustitutivos con opioides. Revisión de la evidencia científica
7. Conclusiones
En la actualidad, se dispone de una clara evidencia científica sobre la eficacia
de los tratamientos sustitutivos con agonistas opioides (metadona, buprenorfina y LAAM) en la disminución del consumo de opioides ilegales y en la
retención en el tratamiento, aunque con diferencias según la dosis y el fármaco utilizado. Además, los tratamientos con metadona como fármaco sustitutivo han demostrado la efectividad en la disminución de las conductas de
riesgo para el VIH, en la reducción de la conflictiva legal con las drogas y en
la mejora de la CVRS de los pacientes dependientes de opioides que siguen
el tratamiento.
NOTA: La Dra. Marta Torrens Mèlich ha recibido recientemente el Premio Nyswander-Dole, 2004
otorgado por la Asociación Americana para el Tratamiento de la Dependencia de Opiáceos.
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Capítulo 3
Fisiología y farmacología de la metadona
LUIS SAN MOLINA, MARTA PARDO GALLEGO y JOSEP LLUIS MATALI COSTA
La metadona (6-dimetilamino-4,4-difenil-3-heptanona) es un opioide sintético,
con actividad µ y propiedades farmacológicas cualitativamente similares a las
de la morfina. Los efectos de la metadona, como en el caso de otros opioides,
se relacionan fundamentalmente con su acción sobre el sistema nervioso central (SNC) y el periférico, así como con su capacidad para inducir la liberación
de histamina.
Tabla 1. Agonistas opioides
Actividad intrínseca en cada tipo de receptor
Mu (µ)
Delta (δ)
Kappa (κ)
Heroína
+++
+
+
Metadona
+++
+
+
Morfina
+++
+
+
Codeína
+
+
+
Buprenorfina
++
-
-?
Entre sus propiedades destaca la efectividad analgésica, la buena absorción por vía oral, la capacidad para suprimir de forma prolongada la sintomatología de abstinencia de opiáceos y la tendencia a mostrar efectos persistentes con la administración repetida. Los efectos mióticos y depresores
de la función respiratoria pueden ser detectados hasta 24 horas después de
una dosis única y, en algunos pacientes, con la administración repetida se
observa una sedación significativa. Los efectos sobre la tos, la motilidad
intestinal, el tono biliar y la secreción de hormonas pituitarias son cualitativamente similares a los de la morfina.
Su actividad analgésica es debida casi totalmente a su contenido de enantiómero levo o l-metadona (R) que es de 8 a 50 veces más potente que el
d-isómero (S). La d-metadona, además, carece de acción depresora sobre
la función respiratoria o de riesgo de abuso, pero tiene actividad antitusígena. En toda Europa, excepto en Alemania, así como en los EE.UU., la
metadona está comercializada exclusivamente en su forma racémica d,l
metadona (R,S), es decir, una mezcla 50:50 de los 2 enantiómeros.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Tabla 2. Dosis equivalentes entre los distintos opiáceos y la metadona
Opiáceo
Dosis
Dosis equivalente
de metadona
Diacetilmorfina
10 mg
10 mg
Morfina
10 mg
10 mg
Petidina
50 mg
5 mg
Buprenorfina
0,2 mg
5 mg
Pentazocina
25 mg
2 mg
Dihidrocodeína
30 mg
3 mg
Codeína fosfato
15 mg
1 mg
Adaptado de Preston (1996) y Seivewright (2000)
1. Farmacocinética
1.1. Absorción, distribución y excreción
La metadona se absorbe en el trato gastrointestinal, se detecta en plasma a
los 30 minutos de la ingestión y llega a concentraciones máximas a las 4
horas. Tiene una biodisponibilidad (capacidad de entrada en el sistema sanguíneo) del 80% al 95%, si bien aproximadamente el 90% de la metadona se
encuentra unida a las proteínas plasmáticas y, por lo tanto, la parte disponible en sangre es muy pequeña.
La metadona es una sustancia lipofílica (llega con más facilidad al sistema nervioso central (SNC) a través de la sangre) y por lo tanto puede ser absorbida en
poco tiempo por el SNC, aunque sólo penetra la metadona libre y lo hace lentamente, ya que la parte libre del plasma se tiene que sustituir continuamente por
la parte de metadona ligada a las proteínas. Las concentraciones máximas en el
cerebro se observan 1 o 2 horas después de la administración subcutánea o intramuscular, hecho que se relaciona con la intensidad y la duración de la analgesia.
Después de la administración oral permanece en el estómago durante aproximadamente una media hora, por este motivo en caso de vómitos durante
esta primera media hora pueden existir dudas sobre su absorción. Además, el
paso en el intestino se puede retrasar, ya que los movimientos peristálticos se
inhiben debido al efecto opioide y con frecuencia se reduce la velocidad de
absorción del fármaco. Por este motivo, en algunos casos, el efecto máximo
producido por la metadona se puede retrasar hasta 3 horas.
Se metaboliza a nivel microsomal hepático por isoenzimas del citocromo
P450, principalmente por la CYP2D6, CYP1A2 y CYP3A4. Sigue un proceso de
N-desmetilación y posteriormente una ciclación que da lugar a los metabolitos EDDP (2-etileno-1,5 dimetil 3-3- difenilpirrolidina) y EMDP (2-etil-5-metil-33-difenilpirrolina). Los metabolitos principales resultantes de la metabolización son excretados por la orina y la bilis junto con pequeñas cantidades del
compuesto no alterado. La cantidad de metadona excretada por la orina
aumenta cuando ésta se acidifica.
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Capítulo 3. Fisiología y farmacología de la metadona
La velocidad del metabolismo de la metadona está mediatizada por la enzima
CYP 3A4, lugar primario de desmetilación. La actividad de esta enzima está
influida por factores genéticos y ambientales y por algunos fármacos; incluso,
se ha descrito la posibilidad de inhibición de este subsistema por la misma
metadona.
La capacidad de la metadona para inhibir el citocromo P450 2D6 puede afectar el metabolismo de otros fármacos, como el propranolol, algunos opiáceos
(codeína, dextrometorfano), ciertos antipsicóticos y algunos antidepresivos,
que utilizan este sistema de biotransformación. Además, induce su propio
metabolismo por activación de la enzima CYP 1A2.
Llega a un estado de equilibrio, estado de concentración caracterizado por un
nivel plano y constante con mínimas fluctuaciones (estado de equilibrio), después de algunos días de tratamiento con una administración diaria. Las fluctuaciones de la concentración en sangre son mínimas a lo largo del día y a
menudo se sitúan por debajo del 50% de la concentración total.
La metadona se une a las proteínas en varios tejidos, incluido el cerebro. Con
la administración repetida se produce una acumulación gradual a nivel tisular. Cuando se interrumpe la administración, se mantienen concentraciones
bajas en plasma, debidas a la liberación lenta producida a nivel extravascular;
este proceso probablemente es el responsable del síndrome de abstinencia
leve pero prolongado.
La semivida plasmática es de 24-36 horas aunque aparecen importantes diferencias según la edad.
2. Interacciones farmacológicas en pacientes en tratamiento
de mantenimiento con metadona
Los sujetos en tratamiento de mantenimiento son una población en la que el
estudio de las interacciones medicamentosas resulta de especial interés, ya que
sus consecuencias pueden ser fundamentales para la adherencia al programa
e, incluso, para la salud del paciente. Además, en este grupo la posibilidad de
interacciones es elevada debido a la concurrencia de una serie de factores:
• La ingestión de medicamentos no prescritos.
• El consumo de otras sustancias que modifican el efecto de los fármacos
(caso del alcohol).
• El tratamiento concomitante de patologías asociadas, entre las que destacan
por su alta incidencia las de origen infeccioso, particularmente la infección
del VIH e infecciones asociadas, por la historia frecuente de conductas de
riesgo.
• La posibilidad, no desestimable, de coexistencia de lesiones en los órganos
implicados en la eliminación de los fármacos del organismo, sobre todo del
hígado, como consecuencia de su historia toxicológica (efectos hepatotóxicos de sustancias de abuso y adulterantes) o patológica (hepatopatías crónicas por infección vírica, cirrosis, etc.).
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Todo ello justifica la necesidad de prestar una especial atención a las interacciones, así como a la aparición de efectos indeseables en estos sujetos. Se
recomienda, por lo tanto, que ante la aparición de efectos inesperados en el
tratamiento con metadona, siempre se investigue apropiadamente la existencia de una posible interacción farmacológica.
Las interacciones más comunes observadas en la práctica son farmacodinámicas, debidas principalmente a la suma de los efectos de diferentes fármacos sobre el SNC, aunque también pueden presentarse interacciones farmacocinéticas importantes.
2.1. Interacciones farmacodinámicas de la metadona
2.1.1. Benzodiacepinas (BZD)
Las BZD no parecen alterar el metabolismo de la metadona, aunque provocan
una sedación pronunciada cuando se administran conjuntamente. Este efecto
no es sorprendente si tenemos en cuenta que tanto la metadona como las
BZD son depresores del SNC y se pueden sumar los efectos sedantes
(Drummer y col., 1992).
Aunque no existen estudios específicos sobre las interacciones entre la metadona y las BZD, las interacciones entre opiáceos y BZD se limitan a una suma de
los efectos sedantes. Hay otros tipos de interacción, como la inducción a la
inconsciencia por BZD, que puede ser inhibida por dosis bajas de naloxona, antagonista opiáceo, y potenciada por dosis bajas de fentanilo, agonista opiáceo.
Apoyando la existencia de una interrelación entre estos fármacos, se ha
demostrado experimentalmente que los agonistas benzodiacepínicos son
capaces de atenuar algunos síntomas del síndrome de abstinencia a opiáceos, y que en esta acción puede haber una participación de otros sistemas
(Valverde y col., 1995).
2.1.2. Antipsicóticos
Las posibles interacciones en el tratamiento simultáneo con antipsicóticos y
metadona son relativamente numerosas. Así, la inhibición de la motilidad gastrointestinal por los antipsicóticos con actividad anticolinérgica (fundamentalmente los neurolépticos clásicos, en especial las fenotiazinas) puede originar
modificaciones en la absorción y, por lo tanto, en las concentraciones plasmáticas de otras sustancias de administración oral como la metadona. Igualmente,
los antipsicóticos, por su carácter depresor del SNC, pueden aumentar la capacidad de otras sustancias depresoras del SNC, entre ellas los opiáceos.
Por otra parte, determinados antipsicóticos que son metabolizados a través
de la isoenzima P450 2D6, como haloperidol, perfenazina, risperidona y tioridazina, pueden ver inhibido su metabolismo por la metadona, con un posible aumento de sus efectos indeseables como consecuencia del incremento
de las concentraciones plasmáticas.
A pesar de ello, los datos clínicos disponibles son escasos.
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Capítulo 3. Fisiología y farmacología de la metadona
2.2. Interacciones farmacocinéticas de la metadona
2.2.1. Antidepresivos
Si consideramos, en primer lugar, los antidepresivos tricíclicos clásicos, se ha
podido constatar que la metadona puede aumentar las concentraciones plasmáticas de la desipramina, e incluso duplicarlas (Maany y col., 1989).
Entre los diferentes ISRS, aquellos sobre cuya asociación con la metadona
tenemos más información son la fluvoxamina y la fluoxetina, posiblemente
por su amplia utilización. La fluvoxamina incrementa de manera marcada las
concentraciones de metadona, hasta el punto de que, al suprimir bruscamente el antidepresivo, puede aparecer un síndrome de abstinencia a opiáceos.
La asociación con fluoxetina ocasiona un cierto incremento en las concentraciones plasmáticas de metadona que, sin embargo, es de menor magnitud
que en el caso de la fluvoxamina y, por lo tanto, es improbable que tenga una
repercusión clínica importante.
También es posible la relación inversa, ya que la metadona puede inhibir el
citocromo P450 2D6 de una forma más marcada en los usuarios de metadona
que en el resto de la población. Por lo tanto, puede alterar el metabolismo de
los antidepresivos que utilizan este sistema, como la amitriptilina, la clorimipramina, la imipramina, la maprotilina, la fluoxetina, la paroxetina, la mianserina, la trazodona y la venlafaxina, y contribuir a una respuesta exagerada
o a una toxicidad inesperada de estos fármacos.
Tabla 3. Interacciones entre fármacos antidepresivos y metadona
Fármaco
Mecanismo de acción
Efecto
Recomendación
Fluoxetina
Inhibición enzimática
Ligero aumento MTD
Sin relevancia clínica
Fluvoxamina
Inhibición enzimática
Aumento MTD y SAO
Disminuir dosis MTD
Desipramina
Inhibición enzimática
Aumento desipramina
Disminuir dosis desipramina
Imipramina
Inhibición enzimática
Aumento MTD
Disminuir dosis MTD
Nortriptilina
Inhibición enzimática
Aumento MTD
Disminuir dosis MTD
Maprotilina
Inhibición enzimática
Aumento MTD
Disminuir dosis MTD
Clomipramina
Inhibición enzimática
Aumento MTD
Disminuir dosis MTD
Sertralina
Inhibición enzimática
Ligero aumento MTD
Sin relevancia clínica
Paroxetina
Inhibición enzimática
Ligero aumento MTD
Sin relevancia clínica
Citalopram
Inhibición enzimática
Ligero aumento MTD
Sin relevancia clínica
Abreviaturas: (MTD) metadona, (SAO) síndrome de abstinencia a opiáceos
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
2.2.2. Litio
Dado el estrecho margen terapéutico del litio, cualquier interacción farmacocinética en la que pudiera verse implicado este fármaco tiene especial importancia. Existen, sin embargo, pocos datos clínicos que nos permitan prever los
efectos del tratamiento con sales de litio sobre el tratamiento con metadona
o viceversa.
2.2.3. Antiepilépticos
Algunos fármacos antiepilépticos como los barbitúricos (fenobarbital, metilfenobarbital y primidona), la carbamazepina y la fenitoína son inductores del
citocromo P450. Como consecuencia, las concentraciones de metadona pueden verse reducidas en el caso de uso simultáneo. Este hecho se traduce en
una disminución de su efecto, que llega en ocasiones a tener relevancia clínica, al aparecer síntomas de abstinencia y ser necesario un aumento de la
dosis del opiáceo (Tong y col., 1981; Liu y col., 1984; Saxon, 1989).
Entre los fármacos citados destaca la fenitoína, que usada durante el TMM
puede desencadenar síntomas de abstinencia de difícil control por su gran
intensidad, incluso en casos de aumento sustancial de la dosis de metadona.
Entre los mecanismos con trascendencia clínica implicados en el aumento de
la eliminación de la metadona por fenitoína no sólo participa la aceleración
del metabolismo del opiáceo por inducción enzimática, sino también el
aumento de la excreción urinaria del metabolito principal de la metadona por
este fármaco. Así, para evitar la aparición de SAO al final del día en sujetos
que toman simultáneamente fenitoína, puede ser necesaria la administración
de metadona dos veces al día. Otra opción es cambiar la estrategia terapéutica antiepiléptica.
Entre los antiepilépticos clásicos, el ácido valproico no tiene efecto inductor enzimático. Contrariamente, presenta incluso un efecto inhibidor enzimático que tiende a aumentar la fracción libre y los efectos de otros fármacos, pero que no parece afectar a los agonistas o antagonistas opiáceos.
Por eso, en caso de ser necesario el tratamiento antiepiléptico en una persona en TMM, el ácido valproico podría ser una alternativa y de hecho una
elección. Se ha demostrado que la sustitución de fenitoína por valproico
permite una reducción rápida e importante de la dosis de metadona. A
pesar de todo, se debe tener en cuenta la aparición de posibles efectos
secundarios hepáticos graves e importantes debidos a este compuesto, que
pueden sumarse a una afectación hepática previa.
Otra posibilidad terapéutica es la utilización de alguno de los nuevos antiepilépticos, en especial la vigabatrina, la lamotrigina o la gabapentina, los cuales
presentan un perfil farmacocinético totalmente diferente. Estos fármacos
prácticamente no están sujetos a metabolización hepática y no se han descrito efectos sobre el metabolismo hepático. Por este motivo serían, en principio, más seguros desde el punto de vista farmacocinético. Su reciente introducción en el mercado farmacéutico justifica parcialmente la inexistencia de
descripciones clínicas de reacciones con opiáceos.
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Capítulo 3. Fisiología y farmacología de la metadona
Tabla 4. Interacciones entre fármacos anticonvulsivantes y metadona
Fármaco
Mecanismo de acción
Efecto
Recomendación
Fenitoína
Inducción enzimática
Disminución MTD
Aumentar dosis MTD
Fenobarbital
Inducción enzimática
Disminución MTD
Aumentar dosis MTD
Carbamazepina
Inducción enzimática
Disminución MTD
Aumentar dosis MTD
Valproato sódico
No
Lamotrigina
No
Vigabatrina
No
Gabapentina
No
2.2.4. Antituberculosos
La rifampicina produce una inducción rápida del citocromo P450 y disminuye
las concentraciones plasmáticas de metadona un 70%. La semivida plasmática de la metadona no se modifica, pero disminuyen las concentraciones plasmáticas y el área bajo la curva (AUC). En consecuencia, puede aparecer un
síndrome de abstinencia, cuyos primeros síntomas se detectan a partir de la
primera semana de tratamiento concomitante (Borg y col., 1995).
La rifampicina no altera la cinética de la metadona (Brown y col., 1996).
2.2.5. Fármacos contra el VIH
La terapia contra el VIH se basa en la administración de inhibidores de la
transcriptasa inversa y de inhibidores de la proteasa (IP). En la tabla 5 se detallan los fármacos contra el VIH, comercializados en España, por su mecanismo de acción.
2.2.5.1. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIN)
Los análogos de la transcriptasa inversa no son metabolizados por el sistema
enzimático P-450. La zidovudina y el abacavir son glucoronizados y la didanosina, la estavudina, la zalcitabina y la lamivudina se eliminan por excreción
renal.
La zidovudina no afecta al metabolismo de la metadona, pero sí ocurre a la
inversa. Así, la metadona, por su capacidad inhibitoria de la glucoronoconjugación, incrementa el AUC de la zidovudina un 43% (Schwartz y col.,
1992). Además, en otro estudio se constató que el aclaramiento renal de la
zidovudina disminuía un 45% en presencia de metadona (McCance-Katz y
col., 1998).
Recientemente se ha comprobado que, en presencia de la metadona, el AUC
de la didanosina disminuye un 41% y en el caso de la estavudina un 27%,
posiblemente por una reducción de la velocidad de absorción y un aumento
durante el primer paso (Rainey y col., 1999).
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Tabla 5. Clasificación de los fármacos antirretrovirales
Mecanismo de acción
Principio activo
Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI)
Zidovudina (AZT)
Estavudina (d4T)
Didanosina (ddl)
Zalcitabina (ddC)
Lamivudina (3TC)
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI)
Nevirapina (NVP)
Delavirdina (DLV)
Efavirenz (EFV)
Inhibidores de proteasa (IP)
Abacavir (ABV)
Indinavir (IDV)
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Nelfinavir (NFV)
2.2.5.2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (ITINN)
Los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa se metabolizan en
la CYP3A4 y, por lo tanto, existe un riesgo potencial de interacciones con la
metadona. La nevirapina es inductora de este isoenzima y desencadena un
síndrome de abstinencia a opiáceos (SAO) en pacientes con el VIH en tratamiento crónico con metadona. Los primeros síntomas de abstinencia se manifiestan ya desde la primera semana del inicio de la terapia con nevirapina y
disminuyen al incrementar la dosis diaria de metadona. Cuando se interrumpe la terapia con nevirapina, la actividad de la isoenzima CYP 3A4 se recupera al nivel de preinducción en 14 días, y por este motivo es conveniente monitorizar las concentraciones de metadona para prever una sobredosificación
(Altice y col., 1999). La delavirdina es inhibidora y el efivarenz es inductor/inhibidor de este citocromo. También se han comunicado casos de deprivación
opiácea con efivarenz (Pulido y col., 1999).
2.2.5.3. Inhibidores de la proteasa (IP)
Los inhibidores de la proteasa también son metabolizados primariamente,
igual que la metadona, en la isoenzima CYP 3A4 (Woody y col., 1997).
El ritonavir fue uno de los primeros en ser estudiados. Los primeros estudios
in vitro evidenciaron una inhibición de la N-desmetilación de la metadona, por
lo que existiría un riesgo potencial de que se produjeran interacciones clínicamente relevantes derivadas de un incremento de sus concentraciones plasmáticas (Iribarne y col., 1998). Por otra parte, la administración de ritonavir a
voluntarios sanos provocó una disminución del AUC y de las concentraciones
plasmáticas máximas de metadona, del 36% y 38% respectivamente, sin
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Capítulo 3. Fisiología y farmacología de la metadona
modificar la semivida plasmática (Hsu y col., 1998). Esta discrepancia entre los
estudios in vitro e in vivo parece indicar que el ritonavir tiene propiedades
inductoras enzimáticas, además de su carácter inhibidor del metabolismo.
Actualmente, se cree que los efectos del ritonavir están condicionados por la
CYP 3A4 de la que es inhibidor.
En un estudio realizado en pacientes con VIH en TMM (Beauverie y col., 1998),
las concentraciones de metadona en estado estacionario no se modificaron
después de añadir a la terapia indinavir y saquinavir, sino que, después de la
adición de ritonavir y nelfinavir, las concentraciones de metadona disminuyeron entre un 40% y un 50%.
Tabla 6. Interacciones entre fármacos antiVIH y metadona
Fármaco
Mecanismo de acción
Efecto
Recomendación
Zidovudina (AZT)
Inhibición
glucoronoconjugación
↓
Monitorizar toxicidad
hematológica
AZT
Didanosina (ddI)
↓ Absorción y efecto primer paso
↓
↓ ddI
↓
Estavudina (d4T)
↓ Absorción y efecto primer paso
↓
↓ d4T
Sin relevancia clínica
Ritonavir (RTV)
Inducción/inhibición
enzimática
Posible ↓ MTD o SAO
Monitorizar
eficacia/toxicidad MTD
↓ MTD o posible SAO
Monitorizar eficacia MTD
↓ MTD
Abacavir (ABV)
Inducción enzimática
Indinavir (IDV)
No
Nelfinavir (NFV)
Inducción enzimática
Saquinavir (SQV)
No
dosis ddI
↓
dosis MTD
Nevirapina (NVP)
Inducción enzimática
↓ MTD o SAO
↓
dosis MTD
Delavirdina (DLV)
Inhibición enzimática
↓
Monitorizar toxicidad MTD
↓ dosis MTD
Efavirenz (EFV)
Inducción/inhibición enzimática
Posible ↓ o
MTD
MTD
Monitorizar
eficacia/toxicidad MTD
↓
Abreviaturas: (MTD) metadona, (SAO) síndrome de abstinencia a opiáceos.
Por otra parte, hay que considerar que cuando un paciente en mantenimiento con metadona inicia un tratamiento con fármacos contra el VIH, algunos de
los efectos secundarios de estos fármacos pueden inducir erróneamente a
creer que el paciente presenta síntomas de abstinencia. En general, puede
aparecer sintomatología gastrointestinal muy inespecífica, como náuseas,
vómitos, diarrea y dolores abdominales, con todos los IP y los inhibidores no
nucleósidos de la transcriptasa inversa. Además, con este último grupo puede
aparecer insomnio que el paciente interpreta como una infradosificación de
metadona.
De las reacciones adversas en los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa es común la erupción cutánea, que suele aparecer durante
las 3-6 primeras semanas de tratamiento, y, además, el efivarenz puede desencadenar alteraciones en el SNC, como ansiedad, trastornos del sueño, irritabilidad y déficit de atención.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
2.2.6. Alcohol
Estudios experimentales demuestran que el consumo crónico de alcohol
reduce tanto el AUC como la semivida plasmática de la metadona y, por lo
tanto, sus efectos farmacológicos. Contrariamente, la intoxicación aguda por
alcohol provoca una inhibición de las enzimas microsomales hepáticas que
potencia los efectos de la metadona.
2.2.7. Fármacos interdictores del alcohol. Disulfiram
El uso del disulfiram para el tratamiento del alcoholismo, asociado al tratamiento sustitutivo con metadona, puede suponer la aparición de alguna sintomatología de abstinencia, ya que aumenta ligeramente la excreción urinaria
del metabolito activo de la metadona. Parece suficiente una estrecha vigilancia clínica sin que haya que ajustar la dosis (Schlatter y col., 1999).
Tabla 7. Fármacos contraindicados en tratamientos de mantenimiento con metadona
por precipitar la abstinencia
Fármaco
Acción farmacológica y uso
Naltrexona
Bloqueo de los efectos opioides/antagonista opioide utilizado
en el tratamiento del alcoholismo y la dependencia de opiáceos
Buprenorfina
Agonista parcial
Butorfanol
Medicamento analgésico con actividad antagonista opioide
Pentazocina
Agonista parcial
Tramadol
Analgésico sintético (no se considera un antagonista opioide,
pero disminuye las concentraciones de opiáceos)
Naloxona
Antagonista opioide. Revierte los efectos opiáceos/tratamiento
de la intoxicación aguda por opiáceos
Tabla 8. Fármacos que pueden disminuir las concentraciones plasmáticas
de la metadona o sus efectos
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Fármaco
Acción farmacológica y uso
Barbitúricos
Hipnosedantes/anticomiciales
Carbamazepina
Anticomicial, eutimizante y neuralgia del trigémino
Alcohol
Depresor del SNC
Fenitoina
Anticomicial
Rifampicina
Tuberculosis
Acidificadores urinarios
Mantienen el calcio soluble, vitamina C
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Capítulo 3. Fisiología y farmacología de la metadona
Tabla 9. Fármacos que pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de la metadona
o sus efectos
Fármaco
Acción farmacológica y uso
Amitriptilina
Tratamiento de la depresión y la ansiedad
Cimetidina
Antagonista H2 para el tratamiento del ulcus gástrico
o duodenal y del reflujo gastroesofágico
Diazepam
Tratamiento de la ansiedad y miorrelajante
Etanol
Consumo agudo
Fluvoxamina
ISRS/tratamiento de la depresión y del trastorno obsesivo
Ketoconazol
Antifúngico
Alcalinizadores urinarios
Tratamiento de la litiasis renal
3. Efectos indeseables de la metadona
Los efectos indeseables son similares a los de la morfina. En general, son
mínimos y relativamente tolerables, destacan el estreñimiento (en el 20% de
los pacientes persiste incluso después de tres años de haber iniciado el tratamiento) y el aumento de la sudoración (50% de los pacientes). También
puede producir linfocitosis y aumento de las concentraciones plasmáticas de
prolactina, albúmina y globulinas.
Los pacientes incluidos en TMM desarrollan una tolerancia parcial a los efectos de náuseas, anoréxicos, mióticos, sedantes, depresores respiratorios y
cardiovasculares de la metadona. En algunos pacientes, la tolerancia a la
metadona se desarrolla más lentamente que a la morfina, especialmente por
lo que respecta a los efectos depresores. Esto puede estar relacionado en
parte con los efectos acumulativos del compuesto o de sus metabolitos.
4. Conclusiones
Según la literatura científica, el perfil farmacológico de la metadona, caracterizado por la buena absorción por vía oral y la estabilidad de las concentraciones plasmáticas, después de repetir la administración sin tener síntomas
de abstinencia durante un intervalo de un día entre las dosis, determina que
se emplee extensamente como tratamiento sustitutivo de mantenimiento en
la dependencia de opiáceos.
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Capítulo 4
Elaboración y presentaciones
JOSÉ A.
DEL
VILLAR RUIZ
DE LA
TORRE
El clorhidrato de metadona, (6-dimetilamino-4,4-difenil-3-heptanona) fue sintetizado por primera vez en Alemania en 1938, en I.G. Farbenindustrie
(Hoechst-am-Main) por Max Eisleb y Gustav Schaumann, recibiendo el número inicial Hoechst 10.820 y el nombre de Polamidon. Era uno de los resultados
del esfuerzo por conseguir analgésicos potentes de forma sintética, sin tener
que depender de la extracción de morfina de su fuente natural, la planta adormidera (Papaver somniferum). Ésta era cultivada y convertida en opio en
zonas que, para la Alemania de la Segunda Guerra Mundial, resultaban de
acceso problemático debido al corte de las vías de suministro por parte de los
aliados.1
El clorhidrato de metadona es un compuesto racémico. En Alemania se utiliza la forma –l, que es de 8 a 50 veces más activa que la –d. En otros países,
entre ellos EE.UU. y España, se utiliza la forma racémica (d,l), por lo que, a
igualdad de peso, esta última es mucho menos activa. Una situación que
habría que tener en cuenta sería la del paciente que tuviera que realizar desplazamientos entre países que utilicen diferentes enantiómeros y, por lo tanto,
diferentes potencias de acción para un mismo peso de producto.
La forma d-metadona conserva acción depresora respiratoria significativa
y la capacidad adictiva, pero no posee actividad antitusiva.
La forma racémica (d,l) es un polvo blanco de sabor fuertemente amargo,
soluble en agua (12 g /100 ml), menos soluble en alcohol y prácticamente
insoluble en éter o glicerol.
Para tratamiento de mantenimiento, las preparaciones farmacéuticas se presentan preferentemente en forma líquida (solución, jarabe) o sólida (comprimidos, cápsulas).
En la bibliografía internacional, en general, se hace referencia a la preparación
oral líquida con más frecuencia que a la sólida. Ello se debe, probablemente,
a que con la forma líquida resulta más fácil administrar una amplia gama de
dosificaciones y, por otra parte, a que es menos susceptible de tráfico ilegal
que la forma sólida.
La administración de metadona por vía oral en forma sólida (comprimidos) es
una alternativa que puede ser útil para determinados pacientes (ver especificaciones en el anexo 1: Recomendaciones para la administración y el control
Una versión novelesca supone que el nombre DOLOPHINE, que recibió el fármaco inicialmente,
derivaba del propio nombre de Adolph Hitler. Resulta más plausible la etimología del nombre a
partir de las raíces latinas correspondientes a “dolor” y “fin”. Al finalizar la Segunda Guerra
Mundial, Alemania entregó su industria, patentes y nombres registrados a los aliados. La factoría Hoecht quedó en manos estadounidenses. La compañía estadounidense Eli-Lilly eligió el nombre de Dolophine para su metadona. Alrededor del mundo otros nombres fueron elegidos libremente por las compañías químico-farmacéuticas que tuvieron acceso a las patentes alemanas,
difundidas por los estadounidenses.
1
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
de Metasedin® comprimidos para tratamientos de mantenimiento con metadona).
La preparación líquida de metadona clorhidrato para administración oral
tiene, por su parte, diferentes versiones, que van desde la simple disolución
del principio activo en agua hasta las más sofisticadas, con edulcorantes,
saborizantes, conservantes, estabilizadores de pH, etc.
En este sentido, la Farmacopea Americana (USP 23) admite dos forma de
solución de metadona oral, una con 10 mg/ml (1%) y otra con 1 mg/ml
(0,1%). Así mismo, existen otras formulaciones que pueden encontrarse en
la Farmacopea Británica (BP), Extra Pharmacopea Martindale, British
Formulary, etc.
La elección de una u otra formulación dependerá de: 1) las circunstancias
en las que se pretenda administrar y 2) las posibilidades reales de elaboración. Por ejemplo, si por las características de fabricación y distribución se
prevé que pasarán más de 4 semanas desde la elaboración de la solución
hasta su consumo por el paciente, habrá que añadir conservantes a la preparación. Ello conlleva estabilizar el pH para evitar la alcalinización que producen los conservantes más habituales, como los de la familia de los parabenos (parahidroxibenzoatos de metilo, etilo, propilo…), ya que el clorhidrato de metadona no es estable por encima de pH 6. En este caso, por
tanto, la formulación será más compleja.
Por otra parte, la concentración de la solución estará en relación con el tipo
de paciente (en mantenimiento estable, en disminución lenta, en régimen de
dosis baja...) y con las características de prescripción, dosificación/dispensación y número de pacientes incluidos en el programa. Así, por ejemplo, para
un grupo numeroso de pacientes con dosis estables, cercanas a la media de
70-80 mg/día (o superiores), pueden utilizarse concentraciones de intermedias a altas (5 mg/ml; 10 mg/ml). De esta forma, se necesita elaborar un
menor volumen total de solución y el error que se pueda cometer con los
medios manuales o automatizados de dosificación es menos apreciable. Éste
sería el caso de programas amplios (más de 50 pacientes por día en el mismo
punto de dispensación).
En el otro extremo, es decir, en grupos reducidos de pacientes con dosis en
disminución paulatina o dosis estables bajas (menos de 20 mg/día), éstos pueden beneficiarse de soluciones de concentración baja (1 mg/ml; 2 mg/ml). De
esta forma se necesitan mayores volúmenes de solución total, pero quedan
compensados por un número de pacientes reducido y por la mayor exactitud
en la dosificación requerida por las dosis bajas. Éste sería el caso de programas en pequeños centros, oficinas de farmacia y subgrupos de pacientes en
dosis decrecientes dentro de programas más amplios.
En la práctica, en nuestro entorno nos encontramos con distintos enfoques y
versiones de la solución de metadona.
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Capítulo 4. Elaboración y presentaciones
1. Fórmulas para la elaboración de la solución de metadona
A modo de orientación, se proponen dos fórmulas de la "Solución oral de
metadona clorhidrato".
La primera es la más sencilla y es la adoptada por el Plan Municipal de
Mantenimiento con Metadona de Barcelona desde 1991. No contiene conservantes.
Tabla 1. Solución oral de metadona clorhidrato (elaboración sin conservantes)
Composición para 1 ml
Producto
Metadona clorhidrato
Aspartamo
Agua destilada
Peso
Proporción
5 mg*
2,5 mg
Hasta 1 ml
Al 0,5%
Al 0,25%
Se añadirán al agua 2 gotas de lejía comercial** por litro antes de disolver la metadona. Esta
proporción no modifica de forma apreciable el pH. En cambio, el cloro libre residual es un
medio adicional de protección durante la fabricación, el envasado y el transporte que a las
pocas horas se extingue.
Nota: A temperatura ambiente la disolución se realiza mejor con agitación continuada
(1.000 - 1.500 rpm durante unos 10-15 minutos).
** Concentración empleada por el Plan Municipal de Mantenimiento con Metadona de Barcelona
** Lejía calificada como "apta para desinfección de agua"
Se ha escogido el aspartamo como edulcorante sintético, cuyo uso ha sido
aprobado en alimentación por varios organismos internacionales (FDA,
OMS, etc.). La proporción en la que aparece en la fórmula es la adecuada
para simular el sabor del jarabe simple. No aporta calorías a la mezcla. Sin
embargo, por su composición (un péptido formado por una molécula de
ácido aspártico y otra de fenil-alanina) está contraindicado en pacientes con
fenilcetonuria.2
Comercialmente el aspartamo se presenta en dos versiones: en polvo y en
forma de granulado. Aunque este último tarda algo más en disolverse, resulta más cómodo durante su manipulación, pues presenta una menor tendencia a producir aerosoles que la presentación en polvo. A pesar de ello, se
recomienda pesar y manipular las sustancias con protección de mascarilla y
guantes.
Esta fórmula tiene una estabilidad química de varios meses. Sin embargo, al
no incluir conservantes, se aconseja no emplearla más allá de las 3 semanas
de su preparación, pues podría producirse un desarrollo microbiológico. De
todas formas, en condiciones de manipulación higiénicas, solamente cabe
esperar una cierta contaminación por hongos y mesófilos.
La utilización de azúcar comercial (sacarosa), si bien es la forma del “jarabe” tradicional, presenta los problemas de su inconveniencia en diabéticos, cuya frecuencia en la población general
es incomparablemente más alta que la fenilcetonuria, además de producir depósitos (cristalizaciones) que pueden impedir el funcionamiento normal de los dispositivos de dispensación.
2
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
La adición de zumos reduce la estabilidad a una semana, por lo que se lleva a
cabo justo antes de su administración al paciente. Igualmente debe tenerse en
cuenta a la hora de preparar varias dosis para take-home.
Se recomienda guardar la solución en frascos de color topacio, al abrigo de la
luz y en sitio fresco. También se considera conveniente guardarla en la nevera en zonas o épocas de temperatura cálida, tanto para favorecer su conservación como para evitar evaporaciones, con el consiguiente aumento de concentración del preparado.
Es necesario precisar que esta alternativa de fórmula sin conservantes forma
parte de un programa (Àrea de Salut Pública de l'Ajuntament de Barcelona)
que incluye la elaboración de la solución de metadona cada 15 días, en cantidades ajustadas a los consumos previstos para ese período, con lo que se
evita que queden restos de solución (se consume la totalidad de un lote antes
de comenzar el siguiente), al mismo tiempo que todo el consumo se produce
dentro de un margen de seguridad más que suficiente (inferior a tres semanas), como se ha comprobado mediante los controles químicos y microbiológicos correspondientes.3 Por otra parte, esta cadencia favorece un control del
circuito (comprobaciones, documentación legal, etc.) con una periodicidad
razonable para programas extensos.
La segunda versión que presentamos es uno de tantos ejemplos de la fórmula que incluye conservantes, estabilizadores de pH, saborizantes y colorantes.
En estas condiciones, la caducidad se prolonga hasta 4 meses.
Tabla. 2. Solución oral de metadona clorhidrato (con conservantes)
Basada en: Ching MS y col. Aust. J Hosp Pharmacy 1989;19(3):159-161
Composición para 100 ml
Producto
Metadona clorhidrato
O bien otras alternativas
Peso
Proporción
500 mg
100 mg
Al 0,5%
Al 0,1%
200 mg
1.000 mg
Al 0,2%
Al 1%
Esencia de limón
0,2 ml
Jarabe simple
0,3 ml
Glicerina
10 ml
Parabenos (metil+propil paraben)
Ácido cítrico
Agua destilada/desmineralizada
0,1 %
1g
Hasta 100 ml
La adición del ácido cítrico provee el pH necesario para la estabilidad de la
metadona, ya que, caso de no hacerse así, ésta podría precipitar por el efecto
de elevación de pH que provocan los parabenos.
Caducidad: 4 meses
Certificado de acreditación n.º 227/LE459. Análisis químicos y microbiológicos en productos
agroalimentarios y aguas, otorgado por la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC), conforme a
los criterios de la norma UNE-EN ISO/IEC 17025:2000.
3
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Capítulo 4. Elaboración y presentaciones
2. Normas para la elaboración de la solución de metadona
2.1. Higiene y seguridad
Como toda preparación galénica de administración oral, durante la elaboración se deben tomar las precauciones adecuadas para evitar la contaminación
con gérmenes patógenos.
El local destinado a su fabricación (y a la de cualquier otra forma galénica)
debe estar convenientemente diferenciado de otras actividades del servicio de
farmacia u oficina de farmacia que la elaboren. No se permitirá comer ni
fumar en este local.
Se cuidará de la limpieza del suelo, mesas de trabajo y paredes alicatadas
mediante el empleo de agua adicionada de lejía comercial (100 ml de lejía
comercial con/sin detergente, 80 g de Cl libre/litro, para un cubo de agua de
8 litros). Frecuencia: suelo y poyatas, antes y después de cada fabricación, y
las paredes una vez por semana.
El material de preparación (matraces, varillas, agitadores, embudos, etc.) deberá ser cuidadosamente limpiado y, justo antes de su utilización, enjuagado con
solución de lejía en agua, dejándolo unos minutos para que se escurra, sin
secarlo. Una vez acabada la elaboración, se procederá de manera idéntica
guardando el material en lugar preservado del polvo.
De igual forma deben tratarse los envases de almacenamiento y/o transporte
del preparado, así como las partes de los dosificadores/dispensadores (manuales o automáticos) que estén en contacto con la solución de metadona.
El personal encargado de la elaboración se lavará las manos antes del proceso y se cubrirá según las normas de buena elaboración, con bata reservada
para esta actividad, gorro, guantes, mascarilla y cubre-zapatos.
Es especialmente indicado pesar las sustancias (metadona, aspartamo) y
manipularlas durante la preparación con guantes y mascarilla.
La puerta, las ventanas y el aire acondicionado que hubiera en el local de elaboración permanecerán cerrados durante el proceso. Se deberá evitar que
haya movimiento de entradas y salidas de personas durante el proceso, así
como estar en el local con ropa de calle.
2.2. Envasado y etiquetado
En frascos o contenedores de color topacio u opacos, previamente desinfectados con la solución de lejía antes reseñada.
Cada unidad se deberá etiquetar convenientemente para su correcta identificación con: nombre del producto, concentración de la solución, lote de fabricación, fecha de caducidad, nombre del farmacéutico garante, localización del
centro elaborador y la leyenda: “Medicamento estupefaciente. Manténgase
fuera del alcance de los niños. No apto para fenilcetonúricos”.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
2.3. Transporte
En los casos en que el local destinado a la dispensación esté lejos del centro
preparador, se pondrá especial atención en embalar los envases o colocarlos
de modo que se eviten roturas o fugas de líquido. Será conveniente el sellado de los envases, de modo que se pueda demostrar su integridad al finalizar
el transporte.
Se evitará que durante el transporte el preparado se vea expuesto a temperaturas elevadas.
2.4. Conservación
(Ver este apartado en las especificaciones de cada fórmula propuesta).
2.5. Control de calidad de producto acabado
Según la United States Pharmacopea (USP), se admite una variación en la
concentración final de la solución de metadona del ± 10%. Sin embargo, una
elaboración cuidadosa, contando con los elementos de control de peso y volumen adecuados, da concentraciones finales con variaciones de menor rango
que ± 5%. Por otra parte, se debe procurar una variación más reducida para
evitar problemas de dosificación que puedan ser percibidos por el paciente
(en especial por dosis insuficiente). Así, la concentración final deberá establecerse con un margen máximo de entre 4,75 y 5,25 mg/ml (de 95% a 105%).
Analíticamente se determinará la concentración final mediante espectrofotometría ultravioleta (292 nm) frente a un patrón de metadona ClH. El Plan
Municipal de Mantenimiento con Metadona de Barcelona tiene protocolizado
que cada lote de solución de metadona pase un control de calidad de producto acabado, mediante analítica cuantitativa y control microbiológico,
según normas US Pharmacopea.
ADVERTENCIA
En el período transcurrido desde la primera publicación del documento
Tractament de manteniment amb metadona. Manual de pràctica clínica (2005)
hasta esta versión del mismo en castellano, ha avanzado considerablemente
la cultura y la legislación a propósito de fórmulas magistrales elaboradas en
oficinas de farmacia y servicios de farmacia hospitalaria. En este sentido,
remitimos al lector a la primera edición revisada y actualizada del Formulario
Nacional (FN), editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 2007, en
donde se incluye una fórmula de solución de metadona, al 1%, en agua y sin
conservantes, con una caducidad de 30 días.
Así mismo, el FN describe ampliamente los Protocolos Normalizados de
Trabajo (PNT) en los laboratorios de preparación de fórmulas magistrales, con
las particularidades debidas a cada forma farmacéutica que haya que preparar (en nuestro caso: solución oral). Debemos expresar que las descripciones
sobre fabricación, control, envasado, transporte, etc. de solución de metadona que se incluyen en este capítulo son las que se han venido utilizando de
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Capítulo 4. Elaboración y presentaciones
forma básica en los últimos años. Se ha considerado positivo mantenerlas en
esta edición, pues creemos que servirán como información necesaria y complementaria para este caso particular de la solución oral de metadona, de la
que, como ya se ha explicado, se tienen más de 15 años de experiencia práctica en un programa de mantenimiento considerado uno de los más extensos
de Europa.
2.6. Control legal
Como cualquier otra preparación medicamentosa elaborada como fórmula
magistral, la solución oral de metadona requiere ser preparada por, o bajo el
control directo de, un farmacéutico, quien actuará como garante de la misma.
Así mismo, dado que la metadona está incluida en la lista de estupefacientes,
un farmacéutico será el responsable de su adquisición, almacenamiento, elaboración y dispensación. Por ello, deberá llevar a cabo un sistema de respaldo documental de todos los movimientos que experimente esta sustancia
mientras esté bajo su responsabilidad.
3. Conclusiones
La experiencia de más de 15 años de funcionamiento del Plan de
Mantenimiento con Metadona del Ayuntamiento de Barcelona, que asiste a
más de 2.000 pacientes diarios y que ha suministrado cerca de 10 millones de
dosis en este período, nos lleva a plantear las siguientes consideraciones:
• La elaboración de la solución de metadona debe llevarse a cabo teniendo en
cuenta las normas de higiene y seguridad adecuadas a la normativa actual
de elaboración de fórmulas magistrales.
• Es aconsejable un grado de consenso en los criterios aplicados a la preparación de la metadona oral en solución, pues cuando el paciente, por razones diversas, tiene que cambiar de su centro de dispensación habitual a otro
que emplea otra fórmula de la solución, suele manifestar reacciones negativas y, sobre todo, inseguridad en el tratamiento debido al cambio de sabor,
aspecto, etc. de la preparación. Precisamente por las características de estos
pacientes, vale la pena disminuir los factores que puedan ser motivo de
rechazo del tratamiento o causa de discusión con el médico prescriptor o el
personal de dispensación.
• Se considera más práctico utilizar una única concentración, pues facilita su
correcto seguimiento y control y se evitan confusiones. Por las razones
antes apuntadas y por la experiencia observada (también en otros países)
resulta muy útil una concentración que podríamos considerar intermedia,
como la de 5 mg/ml. De esta forma se manipulan volúmenes de solución
razonablemente manejables y el grado de error habitual en el proceso de
dosificación es aceptable.
• La adición de conservantes puede obviarse si la preparación se administra
al paciente dentro de las tres/cuatro semanas (máximo) que siguen a su pre55
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
paración y siempre que ésta cumpla con la aplicación de los protocolos de
fabricación e higiene correspondientes durante la manipulación, envasado,
almacenamiento y dispensación.
• En el momento de la administración y para dar a todos los pacientes un
volumen final similar, de manera que no perciban diferencias en la cantidad
de la solución de metadona, ésta se mezcla con zumos de frutas naturales o
preparados sintéticos con saborizantes. Son estos preparados los que disminuyen la estabilidad de la medicación, por lo que las mezclas con zumos
deben consumirse dentro de la semana que sigue a su preparación.
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II. Práctica clínica
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Capítulo 5
Aspectos relacionados con las creencias
y actitudes de los profesionales
MIGUEL
DEL
RÍO MEYER y PERE ANTON SOLER INSA
El estudio de la correlación entre las variables sociodemográficas de los
pacientes en TMM y sus progresos durante el tratamiento conduce a escasos resultados, que son, además, de escasa aplicación práctica debido a
que suele tratarse de variables sobre las que tenemos un margen limitado
de intervención. En cambio, los trabajos que analizan el impacto de factores relacionados con el tratamiento –como, por ejemplo, la adecuación de
la dosis, la accesibilidad del centro o la diversidad de los servicios ofrecidos– sobre sus resultados son más esperanzadores, pues su conocimiento
nos permite incidir en aspectos concretos de la intervención y mejorar su
efectividad.
El mantenimiento con metadona comporta, más allá del efecto farmacológico, una relación entre el paciente y varios miembros del equipo que
puede prolongarse durante años, a lo largo de los cuales hay que establecer una relación de cooperación encaminada a mejorar el bienestar físico,
psicológico y social del paciente. Durante este periodo, pueden tener lugar
descompensaciones psiquiátricas, situaciones de crisis psicosocial, recaídas en el consumo y fluctuaciones en el grado de motivación por la abstinencia de drogas. El paciente puede vivir conflictos de lealtad entre la
población más próxima al ambiente de consumo y los valores defendidos
por los profesionales del programa, y puede sentirse incomprendido o
rechazado por sus interlocutores en el TMM. Es responsabilidad de los
profesionales adaptar con empatía sus actitudes a las circunstancias y
necesidades del paciente, combinar el respeto del marco terapéutico con
la flexibilidad necesaria para adecuar las respuestas a cada situación, y
evitar proyectar sobre el paciente la responsabilidad de los fracasos con
tópicos como "todavía no está preparado para el tratamiento" o "está poco
motivado".
Citando a Payte: "la promoción de un ambiente agradable y acogedor en el
que los pacientes sean tratados con dignidad, respeto y empatía constituye
una estrategia de retención eficaz y sin costes que con frecuencia se pasa por
alto. En un buen programa debería reinar el afecto, tendría que representar un
«puerto seguro» en un proceso de rehabilitación que suele comportar cambios radicales del estilo de vida. Según comunican los mismos pacientes, esta
estrategia tan simple y obvia no se aplica de manera generalizada" (Payte y
col. 1992).
El objetivo de este capítulo es profundizar en los distintos aspectos subjetivos
relacionados con las creencias y actitudes de los profesionales, y su influencia en la naturaleza de su relación con los usuarios y la evolución de los tratamientos.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
1. Creencias sobre el proceso de admisión en el tratamiento
de mantenimiento con metadona
La frecuencia de abandono del tratamiento en su proceso inicial ha sido motivo de preocupación en el ámbito de la salud mental en general, y especialmente en el de las adicciones (Miller, 1985; Stark, 1990). Esta preocupación
coexiste con la creencia de que el proceso de admisión en el TMM contribuye
a consolidar la motivación por el tratamiento y así mejorar sus resultados, si
bien no hay ninguna evidencia de que ello sea así.
También se cree que el proceso de admisión tendría que permitir al equipo
confirmar la indicación del tratamiento. Sin embargo, los motivos para rehusar la admisión en el TMM de un dependiente de opiáceos parecen cada vez
más discutibles. Por ejemplo, Bell y col. (1992) analizaron la evolución de 58
pacientes rechazados en la preadmisión a TMM y descubrieron que, al cabo
de 2-3 años, sólo dos mantenían una abstinencia estable, mientras que 30
habían sido finalmente admitidos en un TMM y 3 habían muerto. Concluían
afirmando que los criterios restrictivos aplicados en este caso sólo habían servido para diferir la entrada de los pacientes en el circuito terapéutico y agravar así su situación.
Los criterios de admisión en el TMM han evolucionado de las restricciones a
la flexibilidad, y a estas alturas se recomienda un acceso rápido y simple
(Langrod, 1992). Se evoluciona desde un sistema en el que se exige al paciente que se adapte al modelo terapéutico para poder beneficiarse del mismo,
hasta otro en el que es el marco terapéutico el que se adapta gradualmente a
las posibilidades y necesidades del paciente.
Varios estudios han objetivado hace años las ventajas de una fácil accesibilidad al TMM. En un análisis de la evolución de 351 pacientes incluidos en el
Treatment Outcome Prospective Study (TOPS), Condelli (1993) halló una
correlación entre la facilidad de acceso al TMM y la retención en el tratamiento. Yancovitz y col. (1991) llegaron a conclusiones similares en un estudio
prospectivo aleatoritzado que incluyó a 301 pacientes procedentes de una
lista de espera para TMM y distribuidos en dos grupos: uno con acceso inmediato a un TMM con servicios mínimos (una entrevista mensual), y el otro
mantenido durante 30 días en lista de espera y con entrevistas con el equipo
terapéutico y controles de orina. Observaron, en los integrantes del primer
grupo, un descenso significativo del consumo de heroína a los 30 días y, al
compararlos con los del segundo grupo que entraron en TMM, una retención
en el tratamiento significativamente superior a los 16 meses.
En otro estudio, Bell y col. (1994) compararon 89 pacientes admitidos según
un proceso simplificado con otros 74 pacientes admitidos siguiendo el proceso habitual. Encontraron en estos últimos un riesgo doble, tanto respecto al
abandono en los primeros 400 días, como respecto al consumo de heroína
durante los 6 primeros meses. Por su parte, Maddux y col. (1995) distribuyeron a 186 pacientes de forma aleatorizada en dos grupos con el fin de comparar los efectos de una admisión rápida en TMM (1 día) con los de una admisión lenta (14 días). Observaron una tasa de abandono significativamente
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Capítulo 5. Aspectos relacionados con las creencias y actitudes de los profesionales
mayor entre los admitidos en 14 días, mientras que la retención posterior fue
similar entre los que iniciaron el tratamiento. Concluyeron que se podía reducir el abandono en la fase de admisión mediante un proceso simplificado, sin
que éste afectara negativamente a la posterior retención en el tratamiento.
2. Creencias sobre la supuesta homogeneidad de criterios
en el seno del equipo
En la actualidad ya se acepta que aspectos del TMM, como la filosofía del programa, su política y sus objetivos, tienen influencia en el proceso del tratamiento y, por consiguiente, en sus resultados. Según Lowinson y col. (1992),
un TMM de calidad tendría que guiarse por políticas y procedimientos claros y
coherentes, conocidos y comprendidos por todos los miembros del equipo.
Sin embargo, es frecuente que haya una cierta confusión sobre los objetivos
del centro y discrepancias poco explícitas entre los miembros del equipo con
respecto a la filosofía del tratamiento. Nurco y col. (1987) hallaron divergencias
en función del grado de cualificación de los profesionales, y sugirieron la necesidad de destinar mayores esfuerzos a la elaboración de una "cultura de equipo" más coherente.
Fomentar una "cultura de equipo", entre otras cosas,
con una mejor definición de los objetivos del programa.
En un estudio de las creencias y actitudes de 177 profesionales tratados en 14
TMM de Nueva York, Caplehorn y col. (1997) encontraron una correlación entre
la actitud favorable a la penalización del consumo de drogas y la orientación
hacia la abstinencia, y destacaron el hallazgo de que, aunque el objetivo oficial
de los 14 centros era proporcionar un mantenimiento indefinido con metadona, el personal menos cualificado tendía a apoyar las políticas orientadas a la
abstinencia. El estudio multicéntrico de Ball y col. (1991) destacó la correlación
entre la retención en un TMM y variables como la claridad en la definición de
políticas y procedimientos, así como lo que podríamos denominar la “retención, o fidelización, de los profesionales”. Es probable que aspectos como una
incoherencia de filosofías de tratamiento, el síndrome de desgaste profesional
(burnout) y una elevada rotación de determinados miembros del equipo estén
relacionados entre sí y se asocien con una mayor rigidez en el trato con los
pacientes y una menor retención de los mismos en tratamiento.
3. Creencias sobre el objetivo de la abstinencia
Aunque no hay ninguna evidencia a favor de acelerar el proceso hacia la abstinencia de metadona, persiste todavía una diferencia considerable entre programas y profesionales con respecto a considerar la abstinencia de cualquier opiá61
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
ceo como un valor intrínsecamente bueno, hasta el punto de constituir un objetivo prioritario. Por ejemplo, un análisis de las actitudes de los terapeutas de distintos TMM de Nueva York mostró que un 25% era contrario al concepto de mantenimiento a largo plazo y cerca de la mitad mantenía una posición ambivalente
(Magura y col., 2001). En un estudio multicéntrico sobre 172 TMM, D'Aunno y
col. (1992) descubrieron que uno de cada dos centros animaba a los pacientes a
desintoxicarse ya en el transcurso del primer semestre de tratamiento, mientras
que sólo un 25% se lo planteaba a partir de los 12 meses de tratamiento.
Un equipo australiano elaboró una escala con el objetivo de analizar estos
aspectos y evaluó, en 10 TMM, las creencias y actitudes de sus profesionales
en relación con el uso de drogas ilícitas, el objetivo de la abstinencia, el recurso a penalizaciones en varios supuestos y los conocimientos teóricos sobre la
metadona. Se encontró con una correlación entre la reprobación del uso de
drogas y la tendencia a priorizar la abstinencia como objetivo, dos variables
que resultaron ser independientes del nivel de conocimientos sobre los efectos de la metadona. Por otro lado, buena parte de los considerados bien informados sobre los beneficios de la metadona en el ámbito de la reducción del
consumo de drogas, criminalidad y riesgo de muerte, se manifestaron contrarios al mantenimiento indefinido de este tratamiento (Caplehorn y col.,
1996a). Los autores concluyen con la hipótesis de que tanto los objetivos terapéuticos como el recurso a estrategias punitivas se basan más en las creencias personales sobre el uso de drogas que en evidencias científicas.
Hay que basarse en criterios científicos, y no en opiniones
personales, a la hora de considerar la abstinencia como objetivo.
Un estudio del impacto de las actitudes de 10 médicos privados sobre la
retención de 280 pacientes en mantenimiento con metadona mostró una
correlación entre la orientación del médico hacia la abstinencia y el riesgo de
abandono del tratamiento en los 900 primeros días (Caplehorn y col., 1996b).
En la misma línea, el análisis de la puntuación media obtenida por los equipos de 6 TMM mediante "la escala de orientación hacia la abstinencia" mostró que los que tendían a promover la abstinencia presentaban una retención
significativamente menor (Caplehorn y col., 1998). Estos hallazgos condujeron a los autores a concluir que, ya se trate de profesionales individuales o
de equipos profesionales, la filosofía favorable a la abstinencia de metadona
se traduce en ambos casos en una menor retención en el tratamiento.
Rosenbaum (1985) analizó la filosofía de tratamiento dominante en una serie
de TMM y los agrupó en tres tipologías: el modelo médico, el liberal y el reformista. Si el modelo médico se basa en la hipótesis de una alteración del sistema endorfínico y el liberal defiende sobre todo la libertad individual y los
principios éticos de autonomía y justicia, el reformista entiende el papel del
TMM como un primer paso hacia el objetivo de la abstinencia. Las evidencias
en contra de este último modelo hacen aconsejable que cada equipo profesional, en un intento por definir unos objetivos coherentes, elabore una toma
de posición común ante esta cuestión.
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Capítulo 5. Aspectos relacionados con las creencias y actitudes de los profesionales
4. El marco terapéutico y las actitudes de los profesionales
Un TMM es, ante todo, un servicio ofrecido por profesionales a un colectivo
de ciudadanos y ciudadanas en el marco de unos determinados límites. En
este encuentro, que en principio se plantea horizontalmente, el profesional
tiene que cultivar con el paciente una relación de respeto mutuo y cooperación. Se han observado mejores resultados en la medida en que los profesionales son accesibles a los pacientes y la relación entre unos y otros se desjerarquiza (Ball y col., 1991). En definitiva, se trata de que los profesionales trabajen “por” y “con” los pacientes, más que “en” o “para” los pacientes, y evidentemente eviten hacerlo "contra" ellos.
Hay que favorecer la relación horizontal
y desjerarquizada entre profesionales y pacientes.
Si nos inspiramos en el modelo de promoción de la salud, se trata de responsabilizar a la ciudadanía de la propia salud y debemos tener en cuenta,
citando a Ashton, que "en el deseo de que la población tenga una mayor responsabilidad sobre la propia salud, todavía es necesario reconocer la relación
que existe entre conductas de riesgo y falta de poder" (Ashton y col., 1988).
A veces, la relación entre profesionales y pacientes puede derivar hacia una
relación vertical en la que el profesional destina más tiempo y energía al control y aplicación de penalizaciones que a la cooperación y la búsqueda de
soluciones constructivas. Ello se manifiesta a través de actitudes rígidas por
parte del profesional, a las que, a su vez, el paciente responde con un abandono o con comportamientos hostiles y poco responsables, lo que los británicos denominan suspension of rationality (Stimson y col., 1991) y que no
hace sino confirmar la necesidad de reforzar el control y las penalizaciones. Es
entonces cuando aparecen calificativos como el de programas de "alta exigencia", que resulta una incongruencia en el marco de un servicio que tendría
que definirse por lo que ofrece y no por lo que “exige”.
Este tipo de funcionamiento coercitivo se ve favorecido por una filosofía
orientada a la abstinencia, la sobrecarga de trabajo, una formación insuficiente del personal y una definición poco clara de los objetivos y procedimientos del programa. Si éstos están mal definidos, surgen prácticas confusas e incoherentes entre las intervenciones de distintos miembros del equipo,
y es fácil que normas de funcionamiento útiles y necesarias, como cuestiones
de horarios, de espacio y de conductas inaceptables en el centro, vayan más
allá de su función como marco de referencia para convertirse en un fin en sí
mismo.
Es conveniente que los equipos definan respuestas claras ante situaciones de
violencia o de amenaza de violencia, aunque siempre convendrá privilegiar la
respuesta constructiva a los problemas que sobrevengan. Magura y col.
(1998) realizaron un estudio retrospectivo sobre 1.206 pacientes en TMM y
observaron una retención significativamente más elevada en aquéllos con un
mayor índice de respuestas constructivas en caso de aparición de problemas.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
En relación con otras normas, hay que aclarar que se trata más bien de una
limitación del programa que de un elemento terapéutico. Por ejemplo, la asociación entre accesibilidad al TMM y mejores resultados queda avalada por
varios trabajos y tendría que considerarse un criterio de calidad de un programa; las inevitables limitaciones que deban imponerse por cuestiones prácticas se presentarán como una limitación de las prestaciones ofrecidas y de su
calidad, no como un elemento pedagógico con el que se sanciona a quien no
las respeta.
En la cuestión de la formación, hay que resaltar la necesidad de fomentarla
entre los profesionales más próximos al paciente y en contacto cotidiano con
él. Lowison y col. (1992) destacan el papel esencial del acto de dispensación
de metadona en el proceso terapéutico, subrayan la importancia de la relación
entre el paciente y el personal de enfermería, y recomiendan a los directores
de programa que favorezcan este proceso. También es cierto que quien se
encuentra en primera línea de acceso al centro, como un auxiliar clínico o un
administrativo, puede tener un papel determinante en la dinámica que se
genera entre usuarios y equipo. Como suele pasar en los servicios, con mucha
frecuencia son los profesionales menos cualificados los que se encuentran “al
frente”, mientras los más experimentados son promovidos a otras funciones
en las se alejan del contacto con los clientes. En consecuencia, convendría
favorecer la formación del personal menos cualificado y más próximo a los
pacientes, e implicarlo en la elaboración de la "cultura de equipo", sus objetivos y procedimientos.
5. Creencias sobre el mal pronóstico de quien ha fracasado
en tratamiento de mantenimiento con metadona
Tanto los profesionales como los propios pacientes pueden considerar que el
fracaso en anteriores intentos, siguiendo una determinada modalidad terapéutica –incluido el TMM–, contraindica un nuevo intento en la misma modalidad.
Exceptuando los casos en los que la metadona no conviene por razones farmacológicas, no hay ninguna evidencia de que un fracaso previo reduzca la
indicación del TMM. La recomendación general es facilitar al máximo la readmisión en TMM de un paciente que haya fracasado en anteriores intentos
(Payte y col., 1992).
6. Conclusiones
El tratamiento en TMM comporta, además del efecto farmacológico, una relación de años de duración con varios miembros del equipo profesional, cuyas
creencias y actitudes tendrán una notable influencia en los resultados. A
menudo hay discrepancias entre las evidencias científicas y las opiniones de
los profesionales. Las creencias y actitudes en torno a aspectos como la accesibilidad al tratamiento, la abstinencia de metadona como objetivo del trata64
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Capítulo 5. Aspectos relacionados con las creencias y actitudes de los profesionales
miento o la facilidad en ser readmitido en TMM, tienen repercusiones en los
resultados. La heterogeneidad de criterios entre los miembros del equipo y la
confusión que genera pueden convertir el marco terapéutico en un fin en sí
mismo más que en un instrumento.
En consecuencia, conviene que los equipos destinen un esfuerzo al desarrollo
de una "cultura de equipo", a la formación de los profesionales, y en particular los que mantienen más contacto con los pacientes, y a la elaboración de
procedimientos claros, coherentes e integrados para todos los miembros del
equipo, basados en evidencias científicas y no en opiniones.
Recomendaciones
1. Es necesario favorecer la formación del personal que mantiene más
contacto con los pacientes, implicarlo en la elaboración de la “cultura
de equipo”, así como en sus objetivos y procedimientos.
2. El marco terapéutico debe adaptarse gradualmente a las posibilidades
y necesidades del paciente.
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Capítulo 6
Admisión de los pacientes
JORDI TATO DOMINGO
Las intervenciones orientadas a la abstinencia, los programas de sustitución y las estrategias de reducción de riesgos constituyen la base de los tratamientos que se ofrecen a los consumidores de opiáceos ilegales.
La admisión en TMM se inicia con la aceptación por parte del paciente del
plan terapéutico o de trabajo que le propone el terapeuta. Esta propuesta es,
según su criterio, la mejor opción de tratamiento para el paciente en aquel
momento, y también la más viable.
Este proceso de elección, habitual en la práctica diaria y que se efectúa de
forma casi automática, se complica enormemente cuando se intenta redactar
en una guía de tratamiento, debido al elevado número de factores implicados
y a la falta de criterios consensuados que lo faciliten.
La aceptación del tratamiento por parte del paciente, en numerosas ocasiones, es un proceso a largo plazo que requiere coherencia en las informaciones facilitadas por los profesionales de los distintos equipos y centros en los
que el paciente pueda ser atendido. Por estas razones, creemos necesario unificar por consenso los criterios con los que indicamos cada una de las intervenciones.
1. Factores que intervienen en la elección
Para definir los criterios de indicación para cada intervención, hay que considerar los factores que intervienen en la elección.
Factores que intervienen en la elección del tratamiento:
Tipo de demanda
Recursos del paciente
Grado de cobertura de los objetivos del tratamiento
1.1. El tipo de demanda
No hay mejor tratamiento que aquel que se puede poner en práctica y el
paciente, si es competente, escoge. Corresponde al terapeuta facilitar información suficiente y de forma comprensible al paciente para que éste pueda
tomar una decisión sobre su futuro tratamiento.
A veces, los pacientes acuden a los centros con una idea premeditada de la
intervención que quieren realizar, y no aceptan ningún tipo de negociación. A
menudo, están en contra de los TMM, de los que dicen que "son otra dependencia" y que "es peor el síndrome de abstinencia de la metadona que el de
la heroína". Suelen realizar sus demandas en las primeras visitas al centro, en
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
las que, debido al desconocimiento mutuo, no contamos con su confianza
pero sí sufrimos su recelo. En estos casos, la necesidad de mantener el contacto nos obliga a sacrificar, casi sin resistencia, nuestra indicación terapéutica a favor de la demanda.
En otras ocasiones, la resistencia del paciente es menor, o la demanda coincide con nuestras propuestas. De todos modos, en todos los casos, y aunque
no se haya aceptado nuestra indicación, es aconsejable dar información
sobre los TMM y explicar las razones por las que se los ofrecemos; de esta
forma, preparamos al paciente para futuras intervenciones, que se concretarán según la evolución de los acontecimientos.
1.2. Los recursos del paciente
Llevar a la práctica cada intervención requiere esfuerzo, aptitudes y actitudes que deben ser evaluadas y tenidas en cuenta en el momento de realizar la propuesta de tratamiento.
Un estado mental u orgánico comprometido limita la realización de determinadas intervenciones, que exigen un gran esfuerzo por parte del paciente, y
favorece otras, que facilitan el tratamiento de la patología psiquiátrica concomitante o alivian el sufrimiento físico.
Habrá que tener en cuenta, en cada paciente, los recursos personales para
tolerar el malestar de la desintoxicación, la pérdida transitoria de libertad
durante los ingresos (unidad de desintoxicación hospitalaria y comunidad
terapéutica) o simplemente la frecuentación diaria a los centros de tratamiento en la inducción del TMM.
Así mismo, evaluaremos los recursos externos –sociales y familiares– de los
que dispone, los cuales aunque no limiten determinadas intervenciones, pueden facilitar otras.
Al evaluar la capacitación del paciente, lo haremos considerando su historial
de tratamientos previos y los resultados obtenidos. Los sucesivos fracasos en
una intervención orientada a la abstinencia, además de agotar al paciente,
desaconsejan insistir en su uso.
1.3. El grado de cobertura de los objetivos del tratamiento
También tendremos que evaluar el grado en el que cada una de las intervenciones consigue:
• Retener al paciente en el tratamiento y en contacto con el centro.
• Evitar el consumo de opiáceos ilegales.
• Disminuir la morbilidad y mortalidad que origina la dependencia.
El grado de consecución determinará el resto de intervenciones y permitirá el
tratamiento integral del paciente, contribuyendo así al objetivo principal: optimizar la calidad de vida de los pacientes.
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Capítulo 6. Admisión de los pacientes
2. Criterios de inclusión
De acuerdo con el Real Decreto 5/1996, en el Estado español, el único requisito legal para ser incluido en un TMM es el diagnóstico de dependencia de
opiáceos.
La inclusión en metadona está indicada en todos los pacientes dependientes de opiáceos que soliciten tratamiento, excepto aquellos que hagan petición expresa de una intervención destinada a la abstinencia, que evaluemos capacitados para intentarlo y cuyas experiencias anteriores no la desaconsejen. Las intervenciones destinadas a la abstinencia quedan reservadas para los pacientes que las pidan, y también para aquellos que soliciten
la interrupción del tratamiento con metadona.
Las estrategias de reducción de riesgos se ofrecen a todos los usuarios del centro.
Para la inclusión de un paciente en TMM, varios profesionales deben rellenar
una serie de documentos (contratos y normas, tanto del programa como del
centro, notificaciones de inclusión, informes, recetas de estupefacientes, etc.)
que establece la organización de los centros de atención y seguimiento (CAS).
Es necesario que la realización de las visitas de estos profesionales no retrase el inicio del TMM y, por lo tanto, se recomienda agruparlas en el tiempo o
posponer las intervenciones que no sean estrictamente necesarias.
Si, a pesar de todo, no es posible iniciar el TMM el mismo día, conviene valorar la posibilidad de ofrecer al paciente una alternativa terapéutica al consumo de opiáceos ilegales hasta su inclusión en el programa.
Los retrasos en la inclusión de los pacientes en TMM, además de mantener
los riesgos inherentes al consumo activo, se han relacionado con más abandonos y expulsiones del tratamiento, y con un mayor consumo de heroína en
los 6 primeros meses del TMM, Bell (1994).
Una vez decidido el plan terapéutico con el paciente, conviene informarle, verbalmente y por escrito, sobre el TMM, así como sobre las peculiaridades y
características de la metadona como fármaco y de sus efectos en el individuo.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Recomendaciones
1. La inclusión en TMM debería producirse en el plazo máximo de una
semana después de la indicación de tratamiento.
2. Antes de iniciar el tratamiento con metadona, hay que confirmar el diagnóstico de dependencia de opiáceos en muestras biológicas (por ejemplo, la orina) si hay dudas sobre la presencia de una dependencia real.
3. Hay que facilitar, en la medida de lo posible, la readmisión en TMM
después de un abandono.
4. Hay que facilitar información suficiente de forma comprensible para
que el paciente pueda tomar una decisión sobre su futuro tratamiento
y sobre su plan terapéutico.
5. Es conveniente informar al paciente por escrito sobre las peculiaridades y características del programa, de la metadona como medicamento y de sus efectos en el individuo.
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Capítulo 7
Recomendaciones para la dosificación de la metadona
MARTA TORRENS MÈLICH
La eficacia del TMM depende, en gran medida, de la dosis administrada, y
por eso es importante una correcta dosificación del tratamiento. El proceso
de inducción al tratamiento es especialmente relevante, porque presenta un
riesgo de muerte que puede ser hasta siete veces superior al riesgo de antes
de iniciar el tratamiento. Pero después de la estabilización, durante las primeras dos semanas de tratamiento, el riesgo de muerte por sobredosis disminuye sustancialmente en comparación con el riesgo previo al inicio del tratamiento.
De los factores que intervienen en el riesgo de muerte durante el proceso de
inducción del tratamiento, Humeniuk y col. (1999) destacan:
• factores relacionados con la farmacología de la metadona, tanto farmacocinéticos como farmacodinámicos;
• el consumo concomitante de otras drogas;
• la interacción con otros medicamentos.
Por eso, antes de iniciar el TMM, se recomienda: (1) informar al paciente sobre
aspectos del TMM, (2) valorar las características del caso que se deben tener
en cuenta e (3) identificar al paciente con riesgo de intoxicación con metadona. Posteriormente se procederá a: (4) la inducción del TMM y (5) la estabilización del TMM.
1. Información que hay que dar al paciente sobre
el tratamiento de mantenimiento con metadona
Es muy importante explicar claramente al paciente qué es la metadona, cuáles son sus características farmacológicas y en qué consiste el TMM. La información tiene que incluir los siguientes puntos:
• La metadona tarda de 2 a 3 horas hasta que tiene su efecto máximo.
• La metadona se acumula durante un tiempo y presenta los mayores efectos
a partir del tercer y quinto día de iniciado el tratamiento, a pesar de mantener una dosis fija (por eso los aumentos de dosis se tienen que hacer cada
3-5 días).
• Si se toman drogas durante el TMM, sobre todo opiáceos ilegales, alcohol,
benzodiacepinas y cocaína, aumenta el riesgo de intoxicación aguda con
consecuencias graves (sobredosis).
• Hay medicamentos que interfieren con la metabolización de la metadona,
provocan cambios en su concentración plasmática y, por lo tanto, facilitan
el riesgo de aparición de intoxicación o de abstinencia.
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2. Características del caso que hay que tener en cuenta
A la hora de iniciar un TMM, hay que tener en cuenta los siguientes puntos:
• Confirmar el diagnóstico de dependencia de opiáceos: mediante historia clínica y, si hace falta, mediante determinaciones seriadas de opiáceos en
orina.
• Valorar la tolerancia farmacológica a los opiáceos que presenta el paciente.
La forma más habitual de determinar la tolerancia se establece mediante la
historia clínica, teniendo en cuenta: tiempo de consumo, vía de consumo,
antecedentes de sobredosis, etc. También son informativos los antecedentes contrastados de las dosis de mantenimiento utilizadas en TMM previos.
• Valorar los antecedentes médicos (infección VIH, hepatitis B y C y tuberculosis) y los antecedentes psicopatológicos (impulsividad), así como si
el paciente toma otros medicamentos que puedan interferir con el tratamiento con metadona.
• Identificar a los pacientes que tengan más riesgo de intoxicarse con la metadona.
3. Pacientes con más riesgo de intoxicarse con la metadona
Los pacientes con más riesgo de intoxicación con metadona son:
• Pacientes que se visitan por primera vez y de los que no podemos contrastar la información que nos dan.
• Policonsumidores de sustancias.
• Pacientes que presentan una enfermedad respiratoria clínicamente importante.
• Pacientes que presentan una enfermedad hepática clínicamente importante.
• Pacientes que toman medicamentos que inhiben el CYP3A4.
En todos estos casos, no está contraindicada la metadona, pero sí que la
inducción del tratamiento se hará de forma todavía más esmerada, con estricta: evaluación del enfermo a las 2 o 3 horas de la administración de la dosis,
durante las 5 primeras dosis de metadona, con el fin de detectar signos y síntomas de toxicidad, y no se tendría que aumentar la dosis en los primeros 5
días.
4. Proceso de inducción
Para calcular la dosis inicial de metadona se deben tener en cuenta los
siguientes factores:
• La heroína ilegal varía en pureza según el lugar y el momento.
• Las características farmacológicas de la metadona.
• Demasiada cantidad de metadona puede ser mortal, pero poca, probablemente, no será efectiva y también puede dar lugar a complicaciones
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Capítulo 7. Recomendaciones para la dosificación de la metadona
mortales. Los pacientes que empiezan con una dosis de metadona demasiado alta pueden intoxicarse y morir, pero si la dosis es demasiado baja
y el enfermo presenta abstinencia, puede causar el consumo de opioides
ilegales (heroína) u otras sustancias (BZD) para mejorar la sintomatología, y la mezcla de la metadona con estas otras sustancias puede producirle también la intoxicación y la muerte.
De acuerdo con varias guías de tratamiento de metadona (The UK Guidelines,
1999; Humeniuk y col., 1999; Verster, 2000) se realizan las recomendaciones
siguientes:
• En general, la dosis inicial estará entre los 10 y los 30 mg/día. Sin embargo, si la tolerancia a los opiáceos es alta se pueden utilizar dosis de entre
25 y 40 mg/día, y si la tolerancia es baja o dudosa se utilizan dosis de 10
a 20 mg/día. Si la dosis inicial es baja (10 mg) después de unas horas (34) se pueden añadir pequeñas dosis de metadona según la gravedad de
los síntomas de abstinencia.
• Se recomienda mantener al paciente en observación durante unas horas
(2-3) después de la primera dosis con el fin de observar si aparecen signos de intoxicación.
• Se recomienda empezar el TMM por la mañana, y si puede ser a comienzo
de la semana (si el centro está cerrado durante el fin de semana), para que
cuando aparezcan las concentraciones de metadona más altas, el centro
esté abierto y el personal pueda intervenir, si hace falta.
• El paciente tendrá que acudir cada día al centro a tomar la dosis de metadona hasta que se establezca la dosis de estabilización. Los incrementos de
dosis de metadona hasta llegar a la estabilización se tienen que hacer de un
máximo de 5 a 10 mg/día y sin pasar de 20 mg a la semana.
• Habitualmente, las dosis de estabilización se sitúan entre los 50 y los 120
mg/día, aunque hay personas que se pueden mantener con dosis más bajas,
y otras que necesitarán dosis superiores.
• El tiempo necesario para llegar a la estabilización puede ser de seis semanas o más.
Tabla 1. Proceso de inducción al tratamiento de mantenimiento con metadona
Período
Dosis (mg)
Observaciones
Si la tolerancia es baja o dudosa: dosis inicial de 10 - 20 mg.
Si la tolerancia es alta: dosis inicial de 25 - 40 mg.
1.er día
10 - 40 mg
Cada
3 - 5 días
Aumentar 5 - 10 mg/día
hasta la dosis
de estabilización*
Observar al paciente durante 2 - 3 h para detectar signos
de intoxicación, y si hay signos de abstinencia a opiáceos,
añadir dosis suplementarias según la tabla 2.
No aumentar más de 20 mg a la semana.
* La dosis de estabilización es la que permite que no haya síntomas de abstinencia a opiáceos
ni deseo de consumo sin que aparezcan signos de sobredosificación (miosis, sedación, etc.).
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Tabla 2. Dosis adicionales de metadona según la gravedad del síndrome de abstinencia a opiáceos
Gravedad del síndrome de abstinencia
Ligera
Dosis adicional
No metadona
Moderada (dolores musculares, dilatación pupilar, náuseas, bostezos)
5 - 10 mg
Grave (vómitos, erección de los folículos pilosos, taquicardia, hipertensión arterial)
20 - 30 mg
5. Dosis de mantenimiento
No hay una dosis de metadona que sea óptima para todos los pacientes (Ward
y col., 1998; Leavitt y col., 2000; APA, 2001). En general las dosis ≥ 50 mg/día
son las más eficaces. La dosis de mantenimiento adecuada de metadona es la
que consigue: prevenir el inicio del síndrome de abstinencia a opiáceos (SAO)
durante 24 horas, eliminar el deseo (craving) de heroína y bloquear los efectos euforizantes de la heroína.
Las dosis de mantenimiento de metadona habituales están entre los 50 y los
120 mg/día, pero hay personas que se pueden mantener con dosis más bajas,
y otras que necesitarán dosis superiores (hasta 1.200 mg/día).
Si la dosis diaria alta no prevé la aparición del síndrome de abstinencia a opiáceos durante el periodo de 24 horas entre dos dosis, hay que investigar si el
paciente toma simultáneamente drogas o fármacos que produzcan inducción
enzimática o si metaboliza la metadona más rápidamente de lo habitual. En
estos casos, se puede fraccionar la dosis de metadona y administrarla cada 12
horas, intentando poner los mecanismos más adecuados para evitar que haya
desvío de la metadona al mercado ilegal.
Con el fin de controlar el espacio QT, hay que realizar ECG periódicos si se utilizan dosis de metadona superiores a 200 mg/día, sobre todo si el paciente
recibe otros tratamientos (especialmente antirretrovirales y/o antipsicóticos).
6. Utilización de las concentraciones plasmáticas
de metadona para su dosificación
Hasta ahora no hay medidas objetivas que permitan decidir cuál es la dosis
más adecuada de metadona para cada paciente (Leavitt y col., 2000). La medida más estudiada, en este sentido, ha sido la determinación de las concentraciones plasmáticas de metadona. Pero los diferentes estudios realizados no
han mostrado resultados definitivos, de manera que no hay evidencia clara de
la existencia de un nivel de concentración plasmática de metadona clara
como referente en la dosificación de la metadona. No se ha descrito una
buena correlación entre una determinada concentración de metadona y la respuesta terapéutica (Ward y col., 1998; Torrens y col., 1998; Eap y col., 2000). La
elevada variabilidad individual en las tasas de metadona (R)/(S) en sangre
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Capítulo 7. Recomendaciones para la dosificación de la metadona
(rango 0,63-2,4) sugiere que medir los enantómeros de la metadona puede ser
más fiable que determinar las concentraciones totales.
Se ha descrito una asociación significativa de la concentración plasmática de
(R) metadona con la respuesta terapéutica (controles de orina negativos los
dos meses previos), que apoya la indicación de determinar las concentraciones plasmáticas de (R)-metadona si hay una ingesta continua de opiodes ilegales. Aunque para obtener cualquier concentración de (R)-metadona, las
dosis teóricas de metadona racémica pueden variar en un rango de entre 1 a
17 veces (Eap y col., 2000). Así pues, la determinación de las concentraciones
plasmáticas de metadona en global o de sus formas racémicas, en particular,
tampoco se ha demostrado que aporte datos objetivos que permitan adecuar
las dosis de metadona. Preguntar al paciente su opinión sobre la dosis de
metadona que se le administra es, hoy por hoy, la mejor manera para adecuar
la dosis de mantenimiento.
Por otra parte, ante la ausencia de interacciones farmacológicas, hay una
buena correlación entre la dosis de metadona administrada y la concentración
plasmática, por lo que la monitorización de las concentraciones de metadona
puede ser útil para evaluar el cumplimiento del tratamiento y para evaluar si
el paciente toma extradosis de metadona o, si al contrario, toma menos dosis
que la administrada, lo que permite la detección del desvío de la dosis de
metadona (en parte o totalmente) al mercado ilegal (Torrens y col., 1998).
Recomendaciones
1. Antes de iniciar un TMM se recomienda: 1) informar al paciente sobre
aspectos del TMM; 2) valorar las características del caso con respecto a
la confirmación del diagnóstico de dependencia de opiáceos, tolerancia
en los opiáceos, antecedentes médicos y psicopatológicos y otros tratamientos farmacológicos; 3) identificar al paciente con riesgo de intoxicación con metadona.
2. La inducción del tratamiento se hará con mucha más precaución en
los pacientes con más riesgo de intoxicarse con la metadona, como
los que se visitan por primera vez y de los que no podemos contrastar la información que nos dan, los policonsumidores de sustancias,
los que presentan una enfermedad respiratoria y/o hepática clínicamente importante y los que toman medicamentos que inhiben el
CYP3A4.
3. Durante el proceso de inducción, y según la valoración del equipo
sanitario, es recomendable que el paciente asista diariamente al centro dispensador a tomar la metadona hasta que se haya determinado
la dosis de estabilización.
4. Excepto en el caso de SAO manifiesto, se recomienda esperar un mínimo de 3 días antes de cada aumento de la dosis.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
5. Las dosis de mantenimiento de metadona habituales oscilan entre los
50 y los 120 mg/día, pero hay personas que se pueden mantener con
dosis más bajas, y otras que necesitarán dosis superiores (hasta 1.200
mg/día).
6. La monitorización de las concentraciones plasmáticas de metadona
puede ser útil para evaluar el cumplimiento del tratamiento y para
evaluar si el paciente toma dosis extra de metadona o si, por el contrario, toma menos dosis de la administrada, lo que permite la detección de desvío de la dosis de metadona (en parte o totalmente) al mercado ilegal.
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Capítulo 8
Control de tóxicos
JOSEP M. QUERALTÓ COMPAÑÓ
1. Introducción
En los TMM se suelen realizar determinaciones analíticas de metadona para
verificar el cumplimiento del tratamiento y determinaciones analíticas de
otras sustancias para verificar la ausencia de consumo.
En general, las situaciones clínicas en las que puede ser útil la determinación
analítica de drogas de abuso son (Peat y col., 1998):
(a) Cuando hace falta una indicación de que se ha producido exposición a una
sustancia:
• Con el fin de confirmar objetivamente el consumo (ocasional o crónico)
de drogas por el paciente;
• Con el fin de monitorizar el cumplimiento de las restricciones;
• Para comprobar el abuso continuado de drogas ilícitas;
• Para detectar la presencia de drogas de abuso al ingreso urgente en el
hospital;
• En otras aplicaciones, como forenses, laborales, etc.
(b) Si hay que demostrar la correspondencia entre la presencia de la sustancia en el organismo y los efectos fisiológicos o conductuales que presenta un paciente.
(c) Cuando hay que ayudar a tratar una sobredosis.
La selección del espécimen que hay que analizar y de los procedimientos analíticos, así como la interpretación de los resultados obtenidos, dependen en
gran medida del propósito de la determinación analítica.
La selección de las sustancias objeto de determinación analítica está condicionada sobre todo por la epidemiología del consumo local. Ocasionalmente,
sin embargo, puede ser interesante incluir “nuevas” sustancias con el fin de
obtener información de tipo epidemiológico o clínico, antes de tomar una
decisión final sobre la conveniencia de hacer exámenes sistemáticos de esas
sustancias. El repertorio actual ofrecido por la mayor parte de los laboratorios
incluye las determinaciones de anfetaminas, éxtasis (MDMA), barbituratos,
benzodiacepinas, benzoilecgonina (metabolito de la cocaína), cannabinoides,
etanol, metadona y opiáceos. Menos frecuente es la determinación de buprenorfina, fenciclidina, y LSD. Todavía menos habitual es la determinación de
gamma - hidroxibutirato y ketamina.
La respuesta a la cuestión clínica “¿Se ha producido un consumo de una
determinada sustancia?” es “sí” o “no” consecuencia de un resultado analítico categórico “positivo” cuando supera un umbral y “negativo” (en el sentido de negación, no en el de inferior a cero) cuando no llega (figura 1). Éste es
un resultado “cualitativo”, por oposición a los resultados “cuantitativos”, en
el que además de identificar la presencia de una sustancia, se establece la
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
cantidad o la concentración. Pero para detectar el consumo de una determinada sustancia no hay que cuantificarla. Los métodos basados en el inmunoanálisis son adecuados para reconocer la presencia de una o varias sustancias
en líquidos biológicos. Esta inespecificidad tan conveniente para identificar
sustancias o grupos de sustancias los hace poco adecuados para una cuantificación exacta. La cuantificación puede ser un proceso analítico largo y costoso, que requiere, por ejemplo, cromatografía, que supone una calibración
previa. Además, la interpretación de la cuantificación debe tener presente las
posibles interacciones farmacológicas entre distintas sustancias y metabolitos
(potenciación, antagonismo, etc.), la tolerancia y la idiosincrasia.
Concentración
Figura 1. Evolución de la presencia de una sustancia de abuso en orina con respecto al tiempo
Límite de detección A
Límite de detección B
Días
La utilización de un límite de decisión alto (como el “A”) limita la “positividad” de la orina en el tiempo pero asegura más positivos ciertos que el límite más bajo (“B”), que prolonga el tiempo durante el cual el resultado será
positivo pero que tiene un mayor riesgo de incluir más “falsos positivos”.
Algunas sustancias, como la cocaína, tienen una presencia muy efímera en la
circulación y en el organismo. Sólo se pueden detectar los metabolitos. Otras
sustancias, como la heroína, tienen metabolitos activos y es conveniente que
estén determinados conjuntamente (especialmente si hay cuantificación). Por
esta razón, las determinaciones de drogas de abuso se hacen de sustancias
originales (por ejemplo, metadona), de grupos de sustancias (por ejemplo,
anfetaminas) o de metabolitos (por ejemplo, benzoilecgonina).
1.1. Versatilidad
Algunos grupos de fármacos van incorporando nuevos miembros continuamente, como las benzodiacepinas. Los procedimientos inmunoanalíticos utilizados en el cribado puede que no sean capaces de reconocer nuevas moléculas. Es conveniente consultar periódicamente con los responsables del
laboratorio las reactividades cruzadas de los inmunoanálisis utilizados. Esta
dificultad es menos problemática en los métodos cromatográficos, aunque en
la etapa de preparación del espécimen, el pH, el solvente o la columna de
extracción en fase sólida pueden excluir algún compuesto de interés.
Los factores que hay que tener en cuenta a la hora de establecer un programa
de determinaciones analíticas para detectar consumo de drogas de abuso,
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Capítulo 8. Control de tóxicos
dependerán de las características farmacocinéticas de la sustancia –que veremos
más adelante–, del individuo y de las posibilidades económicas de quien tiene
que afrontar el gasto. La tabla 1 presenta algunos valores farmacocinéticos.
Tabla 1. Algunas características farmacocinéticas de las sustancias de abuso determinadas
más comúnmente en el laboratorio con finalidad de cribado
Anfetamina
Metanfetamina
Anfetaminas
Barbitúricos
Presencia en orina
después del último
consumo
4 - 24 h
9 - 24 h
A las 24 h: 30 - 40%
Orina alcalina: 2%
2 - 4 días
1 - 2 días
(acción rápida)
15 - 20 h
~ 0,05 ml/min./kg
1 día
(acción lenta)
50 - 120 h
~ 0,06 ml/min./kg
2 - 3 semanas
4-5d
0,5 - 5 ml/min./kg
(consumo crónico)
Buprenorfina
3 días
4 - 6 semanas
2-4h
Consumo ocasional
Cannabinoides
Eliminación
Éxtasis: MDMA,
MDA, MDEA
(dosis terapéutica)
Benzodiacepinas
Semivida
-
14 - 38 h
3 - 4 días
Hasta 5 días
Consumo moderado
Hasta 10 días
Consumo crónico
Hasta 28 días
Etanol
2 - 14 h
Depende de la dosis
2 - 12 h
Fenciclidina
7 - 16 h
-
14 - 30 días
LSD
3-4h
-
3-4h
Metabolito
de la cocaína
2-5h
25 - 45 ml/min./kg
2 - 4 días
15 - 60 h
1 - 2 ml/min./kg
3 - 4 días
Codeína
2-4h
10 - 15 ml/min./kg
Hasta 2 días
Morfina
2-4h
15 - 20 ml/min./kg
2 - 3 días
Heroína
1 - 1,5 h
15 - 20 ml/min./kg
2 - 3 días
8 - 24 h
15 ml/min./kg
6 h - 2 días
Metadona
Opiáceos
Propoxifeno
El factor individual es muy relevante porque incluye tanto las características farmacogenéticas del paciente como los hábitos tóxicos: la cantidad de sustancia,
la frecuencia y el modelo de consumo. Además, es razonable que el número y
la frecuencia de las determinaciones sean mayores en los momentos iniciales o
agudos del tratamiento que en periodos de continuidad o de estabilidad.
1.2. Frecuencia de las determinaciones
No menos importante son los aspectos económicos y de disponibilidad de las
determinaciones. Esta disponibilidad suele ser una consecuencia directa de
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
los recursos económicos. Los costes del laboratorio son la suma de los costes
fijos (personal facultativo, técnico y administrativo, instrumentación analítica
e informática, mantenimiento, infraestructura) y variables (reactivos y material de obtención de espécimen).
1.3. Límites de decisión
Si no se ha producido consumo de una determinada sustancia, en los líquidos biológicos (generalmente, orina) no aparecerá esa sustancia. Ocasionalmente, la inespecificidad de los procedimientos analíticos puede manifestar una señal, generalmente muy débil, que es necesario no confundir con la presencia de la sustancia.
Si se ha producido un consumo, la sustancia estará presente en los líquidos biológicos en concentraciones que dependen del momento en el que se hace la
observación. Primeramente, en cantidad creciente hasta llegar a un máximo, y a
partir de este momento, en cantidades progresivamente menores, hasta alcanzar
un límite donde la señal analítica es indistinguible de lo que aparece cuando no
hay sustancia y que, como decíamos antes, no siempre es una señal “cero”. Es
decir, la presencia de la sustancia en los líquidos biológicos será detectada siempre que la cantidad presente supere los límites de detección del método analítico.
Tabla 2. Límites de decisión propuestos para el cribado de algunas sustancias o grupos
de sustancias en orina
Cribado
DOD
Confirmación
DHHS
Europa
1.000 µg/L
300 µg/L
DOT 1992
DHHS
Europa
SAMHSA
1.000 µg/L
Anfetamina
500 µg/L
500 µg/L
500 µg/L
Metanfetamina
500 µg/L
500 µg/L
500 µg/L
200 µg/L
Anfetaminas
MDMA
200 µg/L
MDA
200 µg/L
MDEA
Secobarbital
200 µg/L
200 µg/L
n.i.
200 µg/L
n.i.
Butalbital
200 µg/L
n.i.
Amobarbital
200 µg/L
n.i.
Pentobarbital
200 µg/L
n.i.
Barbitúricos
50 µg/L
50 µg/L
20 µg/L
150 µg/L
300 µg/L
300 µg/L
25 µg/L
25 µg/L
20 µg/L
Cannabinoides
THC-COOH
Cocaína
Benzoilecgonina
Fenciclidina
LSD
LSD
0,5 µg/L
n.i.
300 µg/L
300 µg/L
15 µg/L
15 µg/L
15 µg/L
100 µg/L
150 µg/L
150 µg/L
25 µg/L
25 µg/L
0,2 µg/L
n.i.
300 µg/L
300 µg/L
10 µg/L
n.i.
Codeína
2.000 µg/L
300 µg/L
Morfina
4.000 µg/L
300 µg/L
6-acetil morfina
300 µg/L
Opiáceos
300 µg/L
DoD: Departamento de Defensa de los EE.UU. DHHS: Departamento de Sanidad y Bienestar de los EE.UU. Europa: consenso de
expertos europeos (De la Torre y col., 1997). SAMHSA: Administración Federal de los EE.UU. de sustancias de abuso y salud mental.
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Capítulo 8. Control de tóxicos
Para evitar la falsa identificación de consumos, declarar “positivos” resultados por demasiados próximos al límite de detección, y la falsa ignorancia de
declarar “negativos” resultados demasiados alejados de la señal del límite de
detección, se han alcanzado varios consensos. Se declara resultado positivo
cuando la señal que corresponde a una concentración (límite de decisión) es
lo suficiente alta para no ser alcanzada debido a posibles artefactos metodológicos, y bastante baja para detectar la presencia de sustancia consumida
horas o días antes de obtener el espécimen. El límite de decisión de un resultado positivo es, por lo tanto, de gran importancia: si se pone demasiado alto
el umbral, muchos consumos no serán detectados; si se pone excesivamente
bajo, no se distinguirá un consumo antiguo de uno más reciente (De la Torre
y col. 1997). La tabla 2 recoge varios criterios sobre los límites de decisión.
Los resultados “positivos” quieren decir concentraciones
en la orina por encima de un umbral establecido
por consenso (por ejemplo, metadona 300 mg/l).
Hay que tener presente que la determinación analítica busca detectar una cantidad mínima (en orina) que refleje el hábito de consumo, pero no la adicción.
La figura 2 representa distintas situaciones (consumo esporádico, consumo
repetido y consumo masivo) y su observación analítica.
Concentración
Figura 2. Detección de distintos modelos de consumo
Límite de decisión
Días
Los modelos “A”, “B” y “D” corresponden a consumos únicos de cantidades
decrecientes de la sustancia analizada. Según la cantidad consumida, la detección
será más prolongada (o no lo será de ninguna manera). El modelo “C” corresponde a un consumo moderado pero repetido. Si la determinación se hace los
días 1 y 3, y se prescinde del resultado cuantitativo (es decir, sólo se tiene en cuenta el resultado “positivo”), la conclusión es indistinguible del modelo “A” y “B”.
1.4. Integración entre la clínica, el laboratorio y la administración institucional
La producción de resultados de laboratorio tiene indudablemente una vertiente
industrial. Gracias a ello, se pueden producir cantidades enormes de información con los niveles de calidad más deseables y unos costes razonables. Pero la
actividad del laboratorio no puede limitarse a esta industria, porque tanto la base
de los exámenes que realiza como la trascendencia de la información producida
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
son los pacientes y su salud. Por lo tanto, nunca se denunciará lo bastante el
error de considerar la actividad del laboratorio aislada del contexto clínico y sanitario. La determinación de drogas de abuso no es una excepción. De las relaciones fluidas entre los médicos clínicos y el laboratorio dependen: (a) la actualización en el repertorio analítico; (b) el acuerdo en el tiempo de retorno de los resultados para que sean realmente útiles; (c) la rápida, eficaz y eficiente solución de
los conflictos puntuales en ciertos resultados; (d) la forma y el estilo de suministro de resultados; (e) la fiabilidad de la cadena de custodia. Por otra parte, de las
relaciones fluidas entre el laboratorio y la administración dependen: (a) la optimización de los recursos personales, materiales (instrumentales y fungibles) e
informáticos; (b) la agilidad en la adquisición y el mantenimiento o sustitución
de material con mejores prestaciones y mejor relación calidad precio.
2. Estrategias
Los usuarios de este servicio de laboratorio son los médicos clínicos que tratan a pacientes consumidores de drogas y unidades psiquiátricas de centros
de desintoxicación y rehabilitación.
Los servicios proporcionados por los laboratorios son de dos tipos: (a)
cribado y (b) confirmación.
2.1. Cribado
Las determinaciones analíticas con finalidad de cribado deben tener una alta
sensibilidad, ser rápidas y sencillas, para poder procesar gran cantidad de
espécimen. Los inmunoanálisis satisfacen estos requisitos. Algunos están
diseñados para detectar grupos específicos de sustancias, por ejemplo, los de
las benzodiacepinas. Para identificar exactamente la sustancia consumida hay
que realizar exámenes más específicos. Otros inmunoanálisis son específicos
de un compuesto, por ejemplo, de la benzoilecgonina (Baugh y col., 1991).
Como veremos más adelante, estos métodos utilizan anticuerpos que ocasionalmente pueden reaccionar con sustancias no necesariamente pertenecientes al grupo diana y dar una respuesta positiva falsa.
2.2. Confirmación
Idealmente, todos los resultados positivos de un cribado tienen que comprobarse con un método diferente al utilizado en el cribado que, esencialmente,
sea altamente específico. Los métodos cromatográficos son los más utilizados
para esta finalidad, ya que, además, permiten la identificación de las sustancias consumidas o sus metabolitos.
La Asociación Americana de Ciencias Forenses (AAFS) y la Sociedad de
Toxicólogos Forenses (SOFT) dan las siguientes recomendaciones para el
análisis confirmatorio:
• Tienen que estar basados en principios físicos o químicos distintos a los utilizados en el primer proceso analítico.
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Capítulo 8. Control de tóxicos
• Tienen que presentar una especificidad analítica superior a la del primer
procedimiento.
• Su límite de detección tiene que ser igual o inferior al del primer procedimiento.
• Siempre que sea posible, se utilizará espectroscopia de masas.
• Si se utiliza la misma técnica, hay que utilizar derivados diferentes.
• Hay que utilizar una técnica distinta si la cuantificación se usa como confirmación.
• Si es posible, hay que utilizar un espécimen distinto al utilizado en el primer
procedimiento.
• Si es necesario, se utilizará una alícuota del espécimen utilizado en el primer
procedimiento.
• No se utilizará nunca el mismo extracto del primer procedimiento.
3. Aspectos preanalíticos
3.1. Responsabilidad en la fase preanalítica
La fase preanalítica de la determinación de drogas de abuso incluye los procedimientos, procesos y manipulaciones de la obtención, transporte y eventual
almacenamiento del espécimen antes de ser analizado. Habitualmente están
implicadas varias personas o departamentos, como el lugar de obtención de
espécimen, el sistema de transporte hasta el laboratorio y el propio laboratorio.
El centro de obtención de espécimen es responsable de:
• Disponer de personal entrenado y conocedor tanto del proceso como de la
significación de la determinación e interpretación de la presencia y concentración de drogas de abuso en espécimen biológico.
• Los procesos de recogida o extracción de espécimen, identificación, embalaje y documentación adecuada.
• La seguridad del personal y de los pacientes.
• Las características de confidencialidad y privacidad de la obtención de espécimen.
• El inicio de la cadena de custodia y otras medidas, con el fin de evitar la
adulteración del espécimen.
El transportador es responsable de:
• Cumplir los requisitos de transporte: básicamente, la temperatura y el tiempo máximo para entregar el espécimen al laboratorio.
• Continuar la cadena de custodia.
El laboratorio es responsable de:
• La recepción del espécimen: verificando la integridad y la documentación
que se acompaña.
• El almacenamiento (si hace falta) hasta el momento de la determinación
analítica.
• Finalizar la cadena de custodia verificando su integridad.
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3.2. Solicitud
El espécimen, bien tapado e identificado (nombre, código numérico institucional –por ejemplo, número de historia– y fecha de obtención) tiene que ser
enviado al laboratorio acompañado de una solicitud. Hay que tener en cuenta que el laboratorio debe rechazar cualquier espécimen que no esté identificado de acuerdo con sus normas.
Las solicitudes de análisis pueden ser convencionales, escritas en papel, o
informatizadas. En cualquier caso, hay que tener presente que la identificación del paciente y las determinaciones solicitadas tienen que estar perfectamente claras y que eso debe combinarse con un respeto escrupuloso a la privacidad de las personas afectadas.
3.3. Tipo de espécimen
3.3.1. Orina
La orina es el tipo de espécimen más utilizado en el cribado y el más efectivo para monitorizar el consumo, pero tiene el inconveniente de presentar
poca correspondencia con los efectos de este consumo. La recogida de orina
es un proceso fácil, no invasivo, que proporciona cantidades apreciables de
espécimen; se utiliza desde hace mucho tiempo, lo cual permite disponer de
una gran experiencia. Hay numerosas técnicas comerciales disponibles para
el examen de orina con finalidades de cribado. No obstante, se trata de un
espécimen que no siempre refleja la concentración en sangre (y todavía
menos en los lugares de actuación) y que puede manipularse para conseguir
resultados falsos (Winecker y col., 1998).
La recogida de orina se realiza en contenedores de plástico (normalmente, de
100 ml de capacidad) no usados, que raramente causan problemas, y sin ningún conservante. Algún conservante podría interferir en los procedimientos
analíticos. Con el fin de evitar la adulteración, la recogida debe realizarse bajo
supervisión directa del personal sanitario, por lo cual se considera un espécimen intrusivo. También hay que evitar que el paciente tenga a su alcance
agua (al menos, no agua caliente), jabón o productos químicos con los que
pueda manipular el espécimen. Por eso es conveniente que el agua del lavabo contenga desinfectantes de color intenso, por ejemplo, azul. En cualquier
caso, el espécimen obtenido sin la supervisión visual directa del personal no
será analizado.
La obtención del espécimen debe efectuarse con la supervisión,
por ejemplo, de un/a enfermero/a, para evitar la manipulación,
pero hay que respetar la privacidad individual.
Si hay que enviar el espécimen de orina a un laboratorio externo, es conveniente dividir el espécimen en dos alícuotas, conservando una por si fuera
necesaria una comprobación posterior.
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3.3.2. Sangre, plasma y suero
La sangre (el plasma o el suero) es un espécimen con un alto valor interpretativo,
ya que posee una mejor correspondencia de los resultados analíticos con los efectos, por ejemplo conductuales, del consumo reciente y es potencialmente poco
manipulable. Tiene el máximo interés en el estudio farmacocinético. No obstante, es un espécimen invasivo y de limitada cantidad, por lo que requiere la presencia (y el tiempo) de personal experto, lo que, añadido al material de extracción,
encarece el proceso. Además, exige procedimientos analíticos laboriosos y complicados, con el consecuente retraso en la emisión del informe analítico.
Las determinaciones en sangre o plasma (si son posibles)
son adecuadas para estudios farmacocinéticos.
Los contenedores para la recogida de espécimen de sangre completa o plasma llevan anticoagulantes (EDTA, heparina de litio), de los que no se han descrito, por ahora, interferencias en los procedimientos analíticos. Los contenedores para espécimen de suero pueden llevar hielos separadores de silicona
para facilitar la decantación, de los que tampoco se han descrito, hasta ahora,
interferencias con la determinación analítica. Suele preferirse el plasma por la
posibilidad de ahorrar unas cuantas horas, las necesarias para que se forme
el coágulo y conseguir el suero.
3.3.3. Sudor
El sudor es un espécimen que se recoge de forma no invasiva, en un parche que
el paciente lleva durante una semana o más. Permite detectar el consumo realizado 3-4 semanas antes. Se utiliza en programas de rehabilitación en un régimen de pocas visitas clínicas. Presenta la limitación de que la cantidad de espécimen recogida es pequeña, lo que implica procedimientos analíticos laboriosos. Aunque no hay la misma experiencia que con la orina, parece que puede
producir resultados falsos positivos que comprometen la fiabilidad (Cone y col.,
1994; Fogerson y col., 1997; Huestis y col., 2000; Joseph y col., 1999; Kintz y col.,
1996a; Kintz y col., 1996b; Kintz y col., 1998; Pacifici y col., 2001).
3.3.4. Cabello
El cabello es un espécimen que permite un estudio histórico del consumo
según el segmento analizado, teniendo en cuenta que crece a un ritmo de 2-3
mm al día, de forma que refleja consumos efectuados meses antes. Se trata de
un espécimen poco sensible a la manipulación (aunque sí a la contaminación),
de obtención poco invasiva o “intrusiva”, aunque requiere bastante cantidad
de cabello, no uno solo. Pero la preparación preinstrumental del espécimen
suele ser laboriosa y el tiempo de respuesta, por lo tanto, largo. Además, faltan materiales de control o referencia que faciliten la validación y estandarización de los métodos (Segura y col., 1999; Wilkins y col., 1996; Goldberger y col.,
1998; Magura y col., 1992; Marsh y col., 1994; Marsch y col., 1995).
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3.3.5. Saliva y líquido bucal
Se trata de un espécimen de obtención fácil y no invasiva, con pocas posibilidades de adulteración: el líquido bucal se recoge con una escobilla entre la
mejilla y la encía. No es exactamente saliva, sino una mezcla de contenidos
bucales y circulatorios. Aunque existe la posibilidad de contaminación bucal.
Además, las concentraciones suelen ser inferiores a las de sangre u orina, lo
cual acorta el periodo de tiempo durante el que las sustancias son detectables, aproximadamente el mismo tiempo que el plasma, menos de 24 h (Lynn
y col., 1976; Mucklow y col., 1978; Wolf y col., 1991; Bermejo y col., 2000;
Ortelli y col., 2000).
Los exámenes comerciales que utilizan saliva como espécimen son todavía
poco sensibles y en general poco utilizados. La Food and Drug Administration
(FDA) ha aprobado el QED. la determinación de alcohol, y hay un examen
específico in situ (Intercept).
3.3.6. Aire espirado
El aire espirado es un espécimen no invasivo, sin embargo, limitado tanto a
sustancias volátiles (alcohol) como a la disponibilidad de instrumentos de
medida.
Las determinaciones en cabello son para estudiar consumos
antiguos y tienen más relevancia en estudios forenses.
3.4. Transporte, almacenamiento y estabilidad del espécimen
Cuando las determinaciones se realizan en el laboratorio local, no suelen
plantearse problemas de estabilidad porque las determinaciones analíticas
son realizadas inmediatamente cuando llegan al laboratorio. Pero cuando el
espécimen se envía a laboratorios externos o tiene que almacenarse durante
mucho tiempo, estos aspectos son más críticos. Aunque no se han descrito
interferencias importantes cuando el espécimen de orina se ha mantenido
unos cuantos días a temperatura ambiente (20-25 °C), es preferible mantenerlo refrigerado (2-7 °C) si no es posible el análisis inmediato. La fenciclidina o
el LSD en orina guardada a temperatura ambiente o, mejor, refrigerada, se
mantiene inalterable hasta tres meses. La morfina, que es el opiáceo que hay
que detectar en los inmunoanálisis de cribado y en muchas confirmaciones,
es todavía más estable en orina y se puede encontrar a concentraciones constante un año después de guardarla. El ácido THC-carboxílico, metabolito diana
de muchos procedimientos analíticos para detectar el consumo de cannabinoides, se conserva en orina refrigerada o congelada 1-2 años. En este caso,
el problema principal puede ser la absorción del recipiente de plástico y la
acumulación de la sustancia en la espuma producida por agitación del espécimen. Ésta no es una regla general: por ejemplo, algunos metabolitos de las
benzodiacepinas son poco estables en orina (Frings y col., 1972; Moody y col.,
1999; Wolff y col., 1990).
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Capítulo 8. Control de tóxicos
El espécimen de sangre completa presenta el inconveniente del deterioro de
la matriz. En espécimen de plasma o suero, los barbitúricos se pueden conservar unos 2 meses a 4 °C. Algunas benzodiacepinas son muy lábiles en sangre (clordiacepóxido, las que tienen grupos NO) y deben guardarse refrigeradas o congeladas protegidas de la luz como máximo una semana. Otras,
como el diazepam o el flurazepam, son estables durante meses. La cocaína en
sangre es muy lábil especialmente si el pH no se ha acidificado expresamente, lo que permite detectarla si se conserva refrigerada o congelada hasta 3
semanas. La benzoilecgonina en orina, en cambio, es más resistente.
El etanol en sangre puede ir evaporándose progresivamente en contenedores
mal cerrados o si no están bastantes llenos, y queda una cámara de aire entre
el líquido y el tapón; puede oxidarse en acetaldehído o puede ser consumido
por microorganismos. También los microorganismos pueden aumentar la
concentración por metabolismo de glucosa, ácidos grasos o aminoácidos. No
es extraño, por lo tanto, observar como después de un tiempo, bastantes
especímenes presentan una disminución de la concentración, otros un
aumento y en unos pocos permanece constante. Los cambios se pueden evitar durante semanas refrigerando o utilizando conservadores, como el fluoruro de sodio, que evitan la contaminación. En orina, la producción de etanol
microorganismos sólo sucede en los casos poco frecuentes en los que coinciden altas concentraciones de glucosa y contaminación con bacterias o levaduras. También se minimiza con fluoruro de sodio o refrigerando el espécimen, que puede conservarse así hasta un mes.
Si la determinación no se realiza cerca del lugar donde se
recoge la orina, el traslado hasta el laboratorio debe efectuarse
en condiciones técnicas y de seguridad bien establecidas.
3.5. Adulteración del espécimen
El riesgo de impostura en el espécimen es un hecho real y constante (Baiker
y col., 1994; Cody y col., 2001; Cone y col., 1998; Edwards y col., 1993;
Mikkelsen y col., 1988; Johnson y col., 1990). Los individuos sometidos a control o cribado pueden intentar influir en el resultado por sustitución o destrucción del espécimen, dilución o por utilización de otros interferentes in vivo
o in vitro (Winecker y col., 1998):
• Sustituyendo la orina propia por la de otra persona o por la suya de un
momento en el que no consumía ninguna sustancia.
• Invalidándola haciendo desaparecer el espécimen (por ejemplo, pinchando
con una aguja el contenedor).
• Diluyendo el espécimen en agua camuflada o presente en el lugar de obtención de espécimen o ingiriendo grandes cantidades de agua antes de la
obtención del espécimen. Esta intervención se puede sospechar cuando la
coloración de la orina es especialmente clara y puede confirmarse cuando
la concentración de creatinina o la osmolalidad están muy por debajo del
límite de referencia.
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• Adulterando el espécimen con productos domésticos (jabón, detergentes,
sales y ácidos) o farmacéuticos (colirios) que lleven disimulados (por ejemplo, en las uñas) o que encuentren en las salas de obtención de espécimen
(por ejemplo, el jabón de lavarse las manos).
• Adulterando el espécimen con productos farmacéuticos o dietéticos ingeridos tiempo antes de la obtención del espécimen, como el aumento del pH
de la orina por ingestión de bicarbonato, consiguiendo al mismo tiempo
aumentar los efectos farmacológicos y disminuir las posibilidades de detección, por ejemplo, de anfetaminas.
Para evitar estas imposturas en el espécimen de orina, existen varios procedimientos. Por ejemplo:
• Utilizar un testigo directo de la recogida de orina, aunque esta intrusión
pueda ser molesta para ambas personas.
• Obtener el espécimen de forma totalmente aleatoria de forma que sea imposible predecir el momento en el que se solicitará un espécimen.
• Poner colorantes en el jabón o el agua que estén al alcance de los donantes
de espécimen.
• Impedir el acceso a los procesos de identificación, embalaje y transporte a
los donantes de espécimen.
• Medir la temperatura del espécimen, que inmediatamente después de la
obtención de la orina tiene que ser próxima a los 36 °C.
• Medir la osmolalidad, creatinina o pH.
• Medir la presencia de productos adulterantes en la orina.
4. Aspectos analíticos
Las exigencias de sensibilidad y especificidad analíticas dependen de la
finalidad de la determinación analítica. La sensibilidad analítica (más rigurosamente, la detectabilidad) es la propiedad de un procedimiento analítico
de reconocer la presencia de una sustancia. La detectabilidad se cuantifica
como el “límite de detección”. El límite de detección del método refleja una
propiedad clave en el cribado: depende del tipo de espécimen y de otras
sustancias, como pueden ser los surfactantes, que intervienen en la formulación de los reactivos. Es el principal factor para establecer el tiempo
durante el que la sustancia de abuso será detectada en la orina, el tiempo
durante el que la orina será “positiva”. Hay que tener presente que la detectabilidad puede variar entre lotes de reactivos producidos por un mismo
fabricante.
La especificidad de un procedimiento analítico es la propiedad de un procedimiento analítico de dar respuesta con una sola especie química y, por lo
tanto, de estar exento de interferencias por otras sustancias, aunque sean
estructuralmente parecidas. La especificidad puede estar limitada por factores como la similitud estructural (a veces intencionadamente), por la inespecificidad de los anticuerpos utilizados en los inmunoanálisis o por la existencia de ruido de fondo importante.
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4.1. Inmunoanálisis
Los inmunoanálisis son la familia de métodos analíticos más utilizada en el
cribado del consumo de drogas de abuso. Fundamentalmente porque son
rápidos, relativamente baratos y permiten automatizar el proceso de un gran
número de exámenes, no requieren pretratamiento y detectan la sustancia y
los conjugados sin exigir etapas de separación adicionales. Se basan en la
competencia por un anticuerpo contra las sustancias de abuso, presentes en
el espécimen o añadidas (sin embargo “marcadas” con el fin de poder diferenciarlas) en la mezcla de reacción. La tecnología de los inmunoanálisis
tiene tres aspectos: (a) el desarrollo de anticuerpos; (b) el mecanismo de
reacción con la sustancia y el trazador; (c) el mecanismo de detección del
marcador.
El anticuerpo es producido por un animal (anticuerpo monoclonal) o por un
cultivo celular (anticuerpo monoclonal) en respuesta a un estímulo antigénico. Las drogas de abuso son modificadas previamente para que puedan desencadenar la producción de anticuerpos.
La mayor parte de los inmunoanálisis utiliza el principio de la unión competitiva entre el antígeno de la muestra y el antígeno marcado con un trazador.
Los marcadores (isótopos radiactivos como el 125I, enzimas como las deshidrogenasas que utilizan en las reacciones que catalizan la conversión de NAD
en NADH, sustancias fluorescentes como la fluoresceína, o partículas con la
superficie impregnada de moléculas, etc.) y, por lo tanto, el procedimiento
para detectarlos, da nombre a las distintas clases de inmunoanálisis. Si, con
el fin de medir la fracción de anticuerpo unida al antígeno, es necesaria una
etapa de separación previa a la detección del trazador, el procedimiento se
denomina inmunoanálisis heterogéneo, y si no es necesaria, inmunoanálisis
homogéneo. Los inmunoanálisis homogéneos ofrecen la gran ventaja de
poder ser automatizados con facilidad para procesar muchas muestras en
poco tiempo y consumir poco reactivo.
En la tabla 3, se presenta esquemáticamente alguno de estos inmunoanálisis,
acompañados del nombre del fabricante.
4.1.1. Radioinmunoanálisis (RIA)
En el RIA, el marcador de la sustancia que se introduce en la mezcla de
reacción es un isótopo radiactivo (125I o 3H). El hecho de manipular este tipo
de sustancia es una de las principales desventajas. No tanto por el peligro
de utilizar sustancias radiactivas, ya que la radioactividad es muy pequeña,
sino por la cantidad de medidas burocráticas y de seguridad que hay que
implementar. Técnicamente, son inmunoanálisis no homogéneos, de difícil
automatización completa. Sin embargo, se trata de procedimientos con
límites de sensibilidad muy bajos, lo suficiente como para poder hacer
determinaciones plasmáticas (Cleeland y col., 1976; Armbruster y col.,
1992).
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Tabla 3. Resumen de algunas características de los inmunoanálisis más utilizados en el cribado
de sustancias de abuso en orina
Procedimiento analítico
Ejemplo
de fabricante
Roche
Diagnostic
Systems
Heterogéneos
Radioinmunoanálisis
(RIA)
Diagnostic
Products Co
®
Abuscreen
Coat-A-Count
Comentarios
Interés casi histórico, ya que,
por el tiempo de obtención
de resultados y los requisitos
burocráticos de apertura y
mantenimiento de instalaciones
radioactivas, cada vez se
utiliza menos.
Al ser utilizado desde hace
mucho tiempo, se conocen
bien las virtudes (estabilidad
y robustez) y limitaciones
(sensibilidad a adulterantes).
Pueden utilizar muchos
analizadores corrientes en un
laboratorio de química clínica.
Dade
Behring
EMIT
Microgenics
CEDIA
Pueden utilizar muchos
analizadores corrientes en un
laboratorio de química clínica.
FPIA
Utiliza los instrumentos del
fabricante, mejor adaptados a
pequeñas cargas de trabajo o
toxicología clínica. Muy estable
y resistente a los adulterantes.
ONLINE
Muy estable. La adaptación a
los instrumentos del fabricante
hace que sea muy utilizada
en grandes laboratorios.
Enzimoinmunoanálisis
(EIA)
Homogéneos
Fluoroinmunoanálisis
(FIA)
Abbott
Inhibición
de la aglutinación
de micropartículas
Roche
Diagnostic
Systems
4.1.2. Inmunoanálisis enzimático (EIA): Técnica inmunoanalítica
de multiplicación enzimática (EMIT)
El EMIT fue la primera alternativa a la RIA. En el EMIT, el marcador es una enzima. La actividad de esta enzima unida a la molécula de sustancia que se quiere analizar se inhibe porque el centro catalítico queda bloqueado cuando se
les une un anticuerpo. La presencia de la sustancia en la muestra del paciente compite por el anticuerpo y, por lo tanto, libera moléculas enzimáticas de
la inhibición, restaurándose la reacción enzimática. La actividad enzimática
genera un cambio de color, proporcional a la concentración de droga, que
puede registrarse espectrométricamente. Al no ser una técnica isotópica, está
libre de todas las limitaciones de la RIA. Por ejemplo, el hecho de poder automatizarse para ser homogénea y utilizar enzimas con actividad fácilmente
medible en instrumentos y analizadores presentes en muchos laboratorios clínicos, hizo de esta técnica un procedimiento muy popular desde su comercialización, a pesar de no tener la misma detectabilidad que la RIA (Allen y
col., 1981; Drost y col., 1982; Ferrara y col., 1978; Fletcher 1981; Kim y col.,
1976; Poklis y col., 1994).
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Capítulo 8. Control de tóxicos
4.1.3. Inmunoanálisis enzimático (EIA): Técnica de la enzima ligada
por inmunoabsorción (ELISA)
El ELISA es un inmunoanálisis con marcador enzimático que, en lugar de ir
disuelto, está inmovilizado en las paredes de un pozo de una placa de plástico, donde tiene lugar la reacción. El producto final se lee en un instrumento
especial, cuya presencia es frecuente en muchos laboratorios clínicos. La ventaja sobre otros métodos es la favorable detectabilidad que suelen presentar
(Aoki y col., 1996; Laurie y col., 1989; Kerrigan y col., 2001).
4.1.4. Inmunoanálisis enzimático (EIA): Inmunoanálisis de donante de enzima clonada (CEDIA)
El CEDIA es un inmunoanálisis homogéneo basado en la ß-galactosidasa de
E. coli modificada por ingeniería genética para que se produzca en dos fragmentos inactivos. Estos fragmentos se combinan para formar la enzima activa. La droga de la muestra compite con la droga unida a uno de estos fragmentos inactivos por el anticuerpo. Si hay droga en la muestra, se unirá al
anticuerpo y liberará conjugada para que puedan unirse y rehacer la actividad
enzimática (Armbruster y col., 1995; Henderson y col., 1986; Kopetzki y col.,
1994; Meatherall y col., 1998; Spanbauer y col., 2001).
4.1.5. Inmunoanálisis fluorescente (FIA): Inmunoanálisis de fluorescencia polarizada (FPIA)
En el FPIA, el marcador es la fluoresceína. Las moléculas en solución rotan a
una velocidad relacionada con sus dimensiones: las moléculas grandes (por
ejemplo, el complejo anticuerpo-droga-fluoresceína) giran más lentamente
que las más pequeñas (como la droga-fluoresceína). La radiación emitida por
el trazador después de que se le excite rota rápidamente y hace que retenga
poca polarización (vibración de la radiación en un solo plano) en comparación
con la lentitud del complejo anticuerpo-trazador. Esta diferencia hace posible
distinguir entre complejos, sin tener que separarlos físicamente (Caplan y col.,
1989; Fraser y col., 1995; Schwarzhoff y col., 1993; Von Meyer y col., 1997).
4.1.6. Inmunoanálisis turbidimétrico: Interacción cinética de micropartículas
en solución (KIMS)
La tecnología KIMS mide los cambios en la transmisión de la radiación (450
y 600 nm) producidos por la competencia entre droga no ligada y droga
ligada a micropartículas activadas. A los inmunoanálisis de inhibición de la
aglutinación de micropartículas se les han atribuido menos interferencias;
cuando las tienen, es más bien por presentar falsos positivos que falsos
negativos (Hailer y col., 1995; Moody y col., 1995; Kintz y col., 1995).
4.2. Cromatografía
La cromatografía es la familia de métodos más utilizada en la confirmación de
resultados. Consiste en la percolación (proceso consistente en hacer pasar
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repetidamente un solvente a través de la capa de sólido para extraer los componentes solubles) de una fase líquida o gaseosa a lo largo de una fase estacionaria (sólida o líquida) que impregna un soporte inerte. Consta de dos etapas principales, separación e identificación, que pueden complementarse con
una tercera, cuantificación. Previamente, en caso de espécimen biológico complejo, es necesario un pretratamiento y, ocasionalmente, una desconjugación.
Se trata de conseguir la especificidad analítica mediante la mejora de las técnicas de extracción, optimizando las fases estacionarias y móviles, la derivación y la detección. La presencia de sustancias no buscadas en la muestra
que se analiza se traduce en la aparición de picos cromatográficos no deseados que afectan a los resultados. Algunos detectores permiten esquivar más
o menos esta limitación, pero sólo la espectrometría de masas consigue una
identificación final.
Los métodos cromatográficos tienen como ventajas la flexibilidad (un instrumento sirve para determinar muchas sustancias), la posibilidad de determinar
metabolitos de las sustancias consumidas y el bajo coste de los reactivos utilizados. Pero técnicamente es una tecnología más difícil, porque hace falta eliminar constituyentes de la muestra con pasos de purificación largos, delicados y, muchas veces, específicos para la sustancia que se quiere separar. Ello
conlleva lentitud en la realización de las determinaciones o, lo que es lo
mismo, una limitación en el número de muestras procesadas en un instrumento. A estas desventajas se une la necesidad de personal técnico altamente cualificado y el coste de los instrumentos.
4.3. Técnicas cromatográficas
4.3.1. Cromatografía en capa fina (TLC)
La cromatografía en capa fina consiste en la separación de sustancias en placas recubiertas de un material inerte (silicio) donde se dispone el extracto de
la muestra. Una mezcla de solventes orgánicos (la fase móvil) se desplaza por
capilaridad a través del silicio, lo que permite que las distintas sustancias se
separen según las interacciones con los solventes. Finalmente, las sustancias
separadas se identifican visualmente por la distancia recurrida y por la coloración al exponerlas a sustancias reveladoras (Rajananda y col., 1985;
McIntyre y col., 1976; Michalek y col., 1980).
4.3.2. Cromatografía de gases (CG)
La mezcla de sustancias en estado de vapor se desplaza transportada por un
gas inerte (por ejemplo, helio) a través de una columna de una fase móvil (silicona, por ejemplo) con la que interacciona y que impregna un soporte inerte
(las paredes de la columna). Una vez separadas, las distintas sustancias se
manifiestan al pasar por un detector. El tiempo transcurrido entre la introducción en la columna y la aparición en el detector (tiempo de retención) identifica la sustancia. Eso quiere decir que si dos sustancias tienen el mismo tiempo de retención no serán diferenciadas y se detectarán como un pico único.
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La posibilidad de modificar la temperatura a la que se realiza la separación y
la variedad de detectores permiten que sea una técnica muy flexible (Chen y
col., 1994). El detector de ionización de llama (FID) ha ido dejando paso a los
espectrómetros de masas.
4.3.3. Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC)
La cromatografía líquida de alta resolución ha ganado popularidad, y la aplicación de detectores de espectroscopia de masas iguala las capacidades de la
CG. La fase móvil es una mezcla de solventes que transportan el extracto de
muestra a través de una columna de fase móvil consistente en material que
interacciona por absorción (fase directa) o que incorpora grupos químicos de
longitud, radicales y polaridad variable para interaccionar con las diferentes
sustancias (fase inversa). La utilización de gradientes de solventes y detectores
cada vez más sofisticados mejora la selectividad de la técnica. La identificación
también se realiza por comparación del tiempo de retención con el de un
patrón. Los detectores convencionales de espectrometría visible o fluorimétrica también irán dejando paso a los espectrómetros de masas. Como los detectores espectrométricos no son destructivos de la molécula, como el detector de
ionización de llama (FID) de la cromatografía de gases, existe la posibilidad de
detener el proceso y registrar un espectro de absorción de la molécula a paso
por el detector. Este procedimiento permite, en muchas ocasiones, una identificación complementaria de la molécula (Westerling y col., 1995).
4.3.4. Espectroscopia de masas (MS)
La detección de sustancias después de la separación cromatográfica por MS
es sinónimo de identificación definitiva. Una vez separadas, las moléculas son
bombardeadas por electrones que las rompen en diferentes fragmentos iónicos (siempre los mismos para la misma molécula) que son “filtrados” por un
sistema magnético. Por lo tanto, la presencia de fragmentos característicos
proporciona una identificación inequívoca y segura de la sustancia, a menos
que la mezcla sea de enantiómeros, moléculas idénticas (con la misma masa
molecular) pero distinta orientación óptica de parte de la molécula (por ejemplo, la metadona R y S) (Angelo y col., 1999; Beck y col., 1991; Rudaz y col.,
1999; Pham-Huy y col., 1997; Foster y col., 2000; Eap y col., 2000). Sin embargo, se trata de un equipamiento muy costoso tanto de adquisición como de
mantenimiento (recambios, gases) y que exige una habilidad por parte del
personal técnico muy por encima la media (Cone y col., 1991; Lin y col., 1994).
5. Aspectos postanalíticos: interpretación
5.1. Determinaciones cualitativas
Los resultados del cribado suelen notificarse como “negativos” o “positivos” si
el resultado analítico está por debajo o por encima de un valor discriminante
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
prefijado (Stitzer, 1984). Los factores principales que determinan que un resultado sea “positivo” o “negativo” son:
• el límite de detección del procedimiento analítico que expresa la “detectabilidad” (ocasional y erróneamente se ha designado esta propiedad como
“sensibilidad analítica”);
• la dosis de sustancia consumida;
• el tiempo transcurrido entre el consumo y la obtención del espécimen;
• la frecuencia de consumo.
Los resultados notificados como “positivos” indican la presencia de sustancia
en la orina en el momento de la obtención. Sin embargo, no notifican ni
miden la toxicidad (“influencia” de la sustancia), ni la forma o vía de consumo, ni la cantidad, ni el tiempo que hace que se ha consumido.
Un resultado “positivo” indica la presencia de la sustancia
en la orina, pero no indica ni el momento ni la cantidad
del consumo, ni tampoco indica adicción.
Los resultados notificados como “negativos” indican la ausencia de cantidades significativas en la orina en el momento de la obtención. Esta circunstancia se da cuando no hay consumo de sustancia, pero también cuando hay
consumo pero (a) se ha utilizado un método analítico con un límite de detección más alto que el de la concentración en orina, un método “poco sensible”;
(b) la cantidad consumida es pequeña; (c) ha transcurrido demasiado tiempo
desde el consumo; (d) el consumo es muy poco frecuente; (e) el espécimen ha
sido adulterado.
Los límites de decisión el cribado recomendados por distintos organismos se
presentan en la tabla 1, donde también se indican los límites de decisión, de
confirmación y los tiempos aproximados de presencia de la sustancia en
orina. Habitualmente, los límites de decisión están por encima de los límites
de detección de los procedimientos analíticos. Cuanto más altos sean, más
“insensible analíticamente” será el procedimiento; inversamente, cuanto más
bajo, más “sensible”, pero aumentará el riesgo de incluir falsos positivos,
como puede ser un positivo a opiáceos después de comer pan con semillas
de adormidera.
5.2. Determinaciones semicuantitativas
Los procedimientos analíticos por cribado de grupos de sustancias (opiáceos, benzodiacepinas, cannabinoides, etc.) utilizan anticuerpos con una
deliberada inespecificidad para que puedan reconocer los miembros de la
familia. Aunque en el proceso de conseguir el anticuerpo, la inmunización
se efectúa con una sola sustancia (morfina, nordiazepam, ácido tetrahidrocannabinoico, etc.). Con esa sustancia se calibra la determinación y con
esta calibración se calcula una “concentración aparente” de sustancia que
sirve para decidir si supera o no el umbral establecido para el “resultado
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positivo”. Ahora bien, el anticuerpo reconoce con diferente eficacia los distintos miembros de la familia. Esta característica puede ser expresada
como “reactividad cruzada” del anticuerpo. En las tablas 4 y 5, se presentan algunas de las reactividades cruzadas informadas por los fabricantes de
reactivos de inmunoanálisis comerciales de metadona y benzodiacepinas,
como ejemplos de determinación específica de una sustancia (metadona o
su metabolito EDDP) o de un grupo de sustancias. Si la sustancia presente
en la orina fuera única, y no una mezcla de metabolitos con diferente respuesta para el anticuerpo, mantendría una relación directa con el resultado
del inmunoanálisis (la lectura que proporciona el instrumento). Pero como
la proporción de metabolitos presentes en la orina es variable y la afinidad
del anticuerpo también puede variar ligeramente de un lote a otro, es muy
arriesgado aceptar esta “concentración aparente” como la concentración
real de un metabolito.
Casi todos los programas de cribado utilizan métodos inmunológicos. La
reactividad cruzada de los anticuerpos utilizados es propia de cada método.
El responsable de los exámenes de laboratorio puede resolver cualquier
duda en lo referente a la exactitud de estos exámenes y su correcta interpretación.
En caso de hacerse un seguimiento seriado en un mismo individuo, se
puede utilizar esta concentración aparente para aproximar conclusiones
sobre el consumo de una determinada sustancia. Si se trata de un consumo ocasional, la concentración diaria disminuirá progresivamente. Si se
trata de un consumo intermitente, la concentración mostrará alternancia de
máximos y mínimos. Esta aproximación se puede ver complicada por el
hecho, mencionado antes, de la variabilidad en la composición de la orina,
que puede ser especialmente marcada en función del ritmo individual de
eliminación, ingestión de líquidos, dieta, ejercicio, y el efecto del estrés
sobre la función renal. Un procedimiento para controlar parcialmente esta
variabilidad es determinar simultáneamente la creatinina en orina, que
generalmente se elimina de forma bastante constante, y considerar la evolución de los valores del cociente de concentraciones de sustancia y de creatinina.
5.3. Determinaciones cuantitativas
Las determinaciones cuantitativas (generalmente plasma, suero o sangre
completa) pretenden relacionar los efectos con la concentración o establecer
las variables cinéticas de la sustancia. Por lo tanto, se interpretan desde el
punto de vista farmacodinámico o farmacocinético, como cualquier otro producto. En estos casos, la especificidad metodológica o la exactitud analítica se
habrán investigado previamente.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Tabla 4. Límites de detección y reactividad cruzada de algunos inmunoanálisis para al cribado de la
metadona en orina, expresada en porcentajes, según la información proporcionada por el fabricante
Límite de detección
l-α-Acetilmetadol (LAAM)
KIMS
66 µg/l
CEDIA EDDP
100 µg/l
77
0
AMIA (TRIAGE)
300 µg/l
FPIA (ADx)
100 µg/l
26
d-β-Acetilmetadol
14
l-β-Acetilmetadol
13
Amitriptilina
0,3
Benzfetamina
0,2
Clorfeniramina
0,3
0,2
Clorpromacina
0,1
0
Dextrometorfano
0,2
0
Difenhidramina
0,4
0
l-α-Dinoracetilmetadol
0
0
0
Doxilamina
0,2
0
d-Propoxifeno
0,2
0
EDDP
0,1
100
0,003
0
EMDP
0,1
0,004
0,003
0
Hidroximetadona
54
Imipramina
0,3
0
Meperidina
0,2
0
Metadona (300 µg/l)
100
l-α-Noracetilmetadol
Prometazina
48
0,016
0,001
2,7
100
100
0
0
6. Drogas individuales
6.1. Anfetaminas
Con la denominación genérica de anfetaminas se agrupan una serie de sustancias simpaticomiméticas: d-anfetamina, d-metanfetamina, d,l-anfetamina.
Algunos inmunoanálisis comerciales pueden ofrecer reactividad considerable
con algunos derivados, como el 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA) y el
3,4-metilendioxianfetamina (MDA), por lo cual el resultado será positivo si se
ha consumido cualquiera de estas sustancias. Es posible que también presenten reactividad con aminas simpaticomiméticas con aplicaciones terapéuticas, como la efedrina y la pseudoefedrina, y otras moléculas, como la ranitidina, aunque se han hecho grandes esfuerzos por evitar esta reactividad cruzada. A las tres horas de un consumo de anfetaminas, empiezan a aparecer en
la orina. A las 24 h ya se ha excretado del 30% al 40% de la dosis consumida.
Ahora bien, con orina alcalina, sólo se elimina un 2%, lo que hace posible un
resultado negativo. A las 48-72 h del consumo, no quedan generalmente restos de anfetaminas.
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Capítulo 8. Control de tóxicos
Tabla 5. Límites de detección y reactividad cruzada de algunos inmunoanálisis para el cribado
de benzodiacepinas en orina, expresados en porcentajes
KIMS
100 µg/l
FPIA
40 µg/l
Alprazolam
135
20
α-Hidroxialprazolam
99
Glucuronato de hidroxialprazolam
81
Bromazepam
78
Límite de detección
Clobazam
Clonazepam
56
AMIA (TRIAGE)
300 µg/l
CEDIA
10,8 /12,8 µg/l
CEDIA hs*
10,8 /12,8 µg/l
67
205
220
75
188
167
75
100
20
75
110
104
4
43
62
59
20
86
140
7-Aminoclonazepam
71
96
Cloracepato de potasio
79
Clordiacepóxido
45
5
Desmetilclordiacepóxido
30
5
6
84
75
24
13
16
Demoxepam
59
10
15
14
19
Diazepam
127
20
86
247
154
N-Metiloxazepam
58
Nordiazepam
100
100
100
211
173
Oxazepam
53
20
43
107
125
38
0,5
25
40
100
220
239
20
86
135
109
Oxazepam glucoronato
Estazolam
Flunitrazepam
59
7-Amino-flunitrazepam
99
Desmetilflunitrazepam
53
3-Hidroxiflunitrazepam
24
Flurazepam
86
20
Desalquilflurazepam
52
20
Didesetilflurazepam
68
Hidroexityilflurazepam
93
189
195
210
173
40
145
101
55
122
115
75
1,4
45
4
165
138
20
135
118
100
100
20
Halazepam
Lorazepam
44
20
Lorazepam-glucoronato
Lormetazepam
Medazepam
34
Desmetilmedazepam
23
Midazolam
81
Nimetazepam
67
86
20
40
Nitrazepam
67
7-Acetamidronitrazepam
0,1
7-Aminonitrazepam
35
20
40
83
Oxaprocin
Pinazepam
87
Prazepam
69
Temazepam
20
20
Temazepam glucoronato
Triazolam
88
α-Hidroxitriazolam
84
20
1,9
2
184
116
55
144
93
60
1,3
25
75
191
217
43
193
155
Nota: Información proporcionada por los fabricantes.
* El CEDIA-hs (alta sensibilidad) se diferencia del CEDIA en la utilización de ß-glucoronidasa previa
a la determinación para hidrolizar los metabolitos conjugados con glucoronato y permite evidenciar
el consumo de sustancias como lorazepam, lormetazepam, oxazepam y temazepam, que se eliminan
por orina en una gran proporción unidas a esta molécula.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
6.2. Barbituratos
La duración de los efectos de los numerosos miembros de este grupo de
sedantes e hipnóticos va de 15 minutos a 24 h y permite clasificarlos en varias
categorías: barbitúricos de acción ultracorta (como el tiopental o el pentotal),
corta (pentobarbital), intermedia (butalbital) o larga (fenobarbital). El metabolismo es más extensivo en los de acción más corta y el tiempo de detección
más prolongado en los de acción larga: hasta una semana después de la
administración estándar. Aparte del control terapéutico de algunos miembros
de esta familia (fenobarbital en la epilepsia, tiopental o pentobarbital en la
prevención de convulsiones postraumáticas), el interés de la determinación
analítica de barbitúricos está en la posibilidad de que sean usados para adulterar otras drogas de abuso.
Hace muchos años, hubo una polémica sobre la estabilidad de los barbitúricos en espécimen biológico, especialmente en sangre, un hecho importante en toxicología forense. La opinión actual es que son muy estables
(Levine y col., 1984).
6.3. Benzodiacepinas
Este grupo de tranquilizantes está formado por muchos miembros y todavía
más metabolitos (muchos son también activos). Una de las principales dificultades del cribado de benzodiacepinas en orina está en la adecuación de los anticuerpos de los inmunoanálisis comerciales a los fármacos utilizados por los
pacientes. Algunas benzodiacepinas presentan largas vidas medias, de hasta 45 días. Según la cantidad y el tiempo de consumo, pueden ser detectadas en la
orina incluso seis semanas después del último consumo. La determinación
cuantitativa de benzodiacepinas en sangre no es muy frecuente por la dificultad
de separar los diversos metabolitos y la difícil correspondencia con los efectos
clínicos. Como ocurre con los barbituratos, se ha demostrado una buena estabilidad de las benzodiacepinas en líquidos biológicos (Levine y col., 1983), aunque puede ser ligeramente menor en aquéllos que, como el clordiacepóxido o
el nitrazepam, contienen un grupo N-óxido en la estructura molecular.
6.4. Buprenorfina
Muchos inmunoanálisis comerciales para el cribado de opiáceos no presentan
reactividad cruzada con este opioide sintético. Su detección requiere un procedimiento específico, sensible a la buprenorfina y los metabolitos. Está presente
en la orina 2-4 días después del último consumo terapéutico. En personas que
abusan, se mantiene mucho más tiempo según la cantidad consumida.
6.5. Cannabinoides
El ∆9tetrahidrocannabinol (∆9THC) es el constituyente más importante de más
de 60 sustancias parecidas (cannabinoides) que se encuentran en distintas
concentraciones en las hojas, flores, savia y semillas de la planta del cáñamo.
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Capítulo 8. Control de tóxicos
La absorción por inhalación es rápida (minutos) y más lenta por vía oral (1-3
horas). El principal metabolito, el ácido tetrahidrocannabinoico, sintetizado en
el hígado y presente en orina pero no en sangre, es el objetivo de los anticuerpos de los inmunoanálisis utilizados en los métodos de cribado. La liposolubilidad de los cannabinoides facilita la distribución por el tejido adiposo,
especialmente en consumidores crónicos, desde donde se liberan lentamente. Esto hace que se detecten en orina desde una hora a varias semanas después de un consumo. La cantidad total de cannabinoides presentes en la orina
depende de la cantidad total consumida, la frecuencia del consumo, la velocidad de liberación desde el tejido adiposo y el tiempo transcurrido desde el
consumo. Hay que tener presente que la eliminación puede ser errática, de
forma que un mismo paciente presente orinas “negativas” a los pocos días
del consumo, seguido de resultados “positivos” y que hasta unas 4 semanas
no se estabilicen los resultados “negativos”.
La estabilidad del ácido tetrahidrocannabinoico en orina es de años si se filtra, se conserva con acida de sodio y se congela. Si el espécimen se mantiene a temperatura ambiente, se produce una pérdida importante por absorción
en el cristal o plástico de los contenedores y en la espuma producida por agitación intensa del espécimen (Dextraze y col., 1989) y puede llegar a ser de un
25% a un 70% en especímenes refrigerados una semana y en especímenes
dejados a temperatura ambiente dos días.
La posibilidad de que la inhalación pasiva se pueda traducir en un resultado
“positivo” en la orina parece remota. Las experiencias publicadas hacen referencia a situaciones en las que la densidad de humo en el aire era tan grande
que los sujetos necesitaban gafas de protección para evitar la irritación ocular
del humo. Sin embargo, sólo se observaron débiles concentraciones en orina
recogida antes de que transcurrieran cinco horas desde la exposición.
6.6. Cocaína
La cocaína tiene una vida media plasmática muy corta (algunos minutos) y es
metabolizada en el hígado casi completamente en benzoilecgonina, el metabolito diana de los inmunoanálisis comerciales. Por lo tanto, la determinación
en orina es la única posibilidad apropiada. La benzoilecgonina puede detectarse en la orina desde las 2-4 h del consumo hasta 48 h después del mismo.
Aunque en consumos prolongados o de grandes dosis la determinación
puede ser positiva hasta 10 días después del último consumo. Mientras que
la cocaína es altamente inestable (especialmente en sangre, debido al pH, las
esterasas y la temperatura, entre otros factores), la benzoilecgonina es más
estable y sólo se ha descrito una pérdida media del 19% en muestras congeladas durante un año (Romberg y col., 1994).
6.7. Etanol
El hígado metaboliza el etanol a una velocidad constante (0,15 g/l por hora)
por encima de la cual se acumula y se manifiestan los efectos tóxicos. La
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
determinación en sangre o plasma se realiza con fines legales. Las concentraciones que se encuentran pueden tener más o menos relación con los efectos
conductuales del paciente, aunque la tolerancia, por ejemplo, introduzca una
enorme variabilidad en esta relación. El cribado se puede realizar utilizando el
aire espirado con instrumental específico, o la orina. El etanol aparece en la
orina a las pocas horas del consumo y los resultados aparecen como positivos unas cuantas horas, según el consumo. En el estado postabsortivo inmediato, la concentración en orina puede ser hasta tres veces superior a la plasmática. La interpretación requiere prudencia: se puede producir etanol de
forma natural (especialmente en mujeres) e in vitro después de almacenar el
espécimen si hay gérmenes que pueden metabolizar glucosa en etanol, como
E. coli, C. albicans, etc. (Ball y col., 1979). La utilización de conservantes puede
prevenir esta formación. Además, siempre existe el riesgo de contaminación
con productos utilizados en las maniobras de obtención del espécimen. La
determinación de etanol en orina debe restringirse a programas de desintoxicación y rehabilitación en los que se prohíba estrictamente el consumo de
alcohol y haya sospechas de que se ha quebrantado la norma. El cribado es
de utilidad dudosa y los resultados pueden ser equívocos: el etanol no es una
sustancia ilegal y el resultado positivo no indica abuso. Estudios de estabilidad del etanol en sangre no han hallado pérdidas significativas cuando la
muestra se conserva con fluoruro sódico y congelada (Chang y col., 1984;
Brown y col., 1973; Winek y col., 1983). En orina se han encontrado pérdidas
medias de un 4,5% al cabo de un año de conservación (refrigeradas y conservadas con fluoruro) (Neuteboom y col., 1989).
La mayor parte de los métodos analíticos se basa en la reacción del etanol con
la alcohol deshidrogenasa, una reacción sencilla, rápida y fácil de automatizar; o en la cromatografía de gases.
6.8. LSD
Los efectos alucinógenos del consumo de dosis tan pequeñas como 5 mg de
ácido lisérgico se producen a los pocos minutos de la ingestión y pueden
durar hasta 12 horas. Las concentraciones tan bajas esperadas en la orina
hacen que sea difícil disponer de métodos que detecten la presencia de la sustancia más de 48 horas después del consumo.
La orina mantenida tres días a temperatura ambiente experimenta una pérdida del 20%, pero refrigerada es estable al menos 3 meses (Francom y col.,
1988; Ratcliffe y col., 1977).
6.9. Metadona y metabolitos de la metadona
La metadona es un opioide que no reacciona con los anticuerpos de los
inmunoanálisis comerciales para detectar la presencia de opiáceos, que tampoco presentan reactividad cruzada con sus metabolitos. Está comercializada la posibilidad de determinar por inmunoanálisis específico la 2-etilidina1,5-dimetil-3,3,difenil pirrolidina (EDDP) con el fin de verificar que la meta100
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Capítulo 8. Control de tóxicos
dona presente en la orina no sea producto de una adición fraudulenta. La
ausencia tanto de metadona como de EDDP es indicadora de falta de cumplimiento del tratamiento en los últimos 3 o 4 días. La ausencia del metabolito y la presencia de metadona indican fraude. Una cantidad muy elevada de
metabolito llevaría a pensar que el paciente es un metabolizador rápido de
metadona. Después de la administración, metadona y EDDP pueden detectarse en la orina de 3 a 10 días si el tratamiento ha sido prolongado (Girod y
col., 2001).
6.10. Opiáceos: morfina, codeína y metabolitos
La determinación de opiáceos incluye la detección de miembros de esta familia, como la morfina y sus metabolitos, heroína, codeína y dihidrocodeína.
Habitualmente, los inmunoanálisis están diseñados para que queden fuera de
la detección la metadona, la buprenorfina y el dextropropoxifeno, pero no distinguen la morfina de la codeína ni sus derivados glucoronados. Por lo tanto,
un resultado “positivo” al cribado de orina puede ser debido tanto al consumo de codeína como de heroína o morfina. Existe la posibilidad de que algunos análogos de la morfina, como la folcodina, o los antagonistas de los opiáceos, como la nalorfina, la naloxona y la nalbufina, puedan interferir en la
determinación. El analgésico dextropropoxifeno puede ser determinado con
inmunoanálisis específicos.
La morfina se absorbe rápidamente, se metaboliza extensa y rápidamente y
se elimina durante los 2-3 días posteriores al consumo, tanto en forma de
morfina (en proporción muy pequeña) como de sus metabolitos, especialmente la morfina-3-glucuronato. En líquidos biológicos y tejidos, es altamente estable (Stevens, 1984).
La heroína (diacetilmorfina) es rápidamente convertida en 6-monoacetil-morfina y ésta en morfina. La detección específica de 6-monoacetil-morfina, presente en pequeñas cantidades en la orina, permite establecer que el consumo
ha sido de heroína.
La codeína, presente en antitusígenos y analgésicos, se convierte, en parte y
entre otros metabolitos, en morfina, y a los 2-3 días del consumo la morfina3-glucoronato es el metabolito predominante en la orina, por encima de la
propia codeína.
El consumo de importante cantidades de semillas de amapola puede producir un resultado “positivo”, especialmente si la orina ha sido recogida pocas
horas después del mismo (ElSohly y col., 1990). Para evitar este problema se
ha propuesto elevar el umbral a 2.000 µg/l o determinar la monoacetilmorfina
(MAM) en los especímenes positivos, usando un límite de decisión de 10 µg/l
(Peat y col., 1998; Fed Register, 1995).
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Recomendaciones
1. Utilizar la orina como sistema analítico más práctico para el cribado de
la abstinencia del consumo reciente de sustancias de abuso.
2. La frecuencia de las determinaciones dependerá de la sustancia, el
tiempo en el programa y los objetivos clínicos. No se considera necesaria más de una determinación cada 3 días.
3. El circuito desde la recogida (supervisada) del espécimen hasta el análisis tiene que garantizar la correcta identificación, embalaje, documentación, transporte, confidencialidad y privacidad de la obtención.
4. En los laboratorios, preferentemente certificados o acreditados, los
costes pueden ser más asequibles, y ofrecen la posibilidad de comprobación de resultados por otras metodologías.
5. Los métodos de detección in situ son fiables, pero más costosos;
deben reservarse para situaciones especiales.
6. El tiempo de retorno de los resultados del laboratorio no debe superar
las 48 horas.
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Capítulo 9
Take home
CLAUDIO CASTILLO BUENAVENTURA
En cualquier tratamiento farmacológico, la obtención del medicamento se
realiza a través de la oficina de farmacia, y es el paciente quien controla la
posología indicada por el médico. En el caso de la metadona, y debido a las
características de la patología que trata (pérdida del control en el consumo de
opiáceos), la dispensación se realiza habitualmente en centros específicos
donde el médico y el equipo de enfermería controlan la posología y la dispensación. Esta restricción en los tratamientos con agonistas opiáceos se
recoge, normalmente, en una normativa de cumplimiento obligatorio, en la
que también se prevé la posibilidad de llevarse la dosis a casa (take home).
En algunos países, esta normativa puede llegar a prohibir esta posibilidad,
mientras que en otros hay mucha flexibilidad y se equipara la prescripción de
metadona con la de cualquier otro fármaco.
1. Utilidad
1.1. Atraer y favorecer la retención de los pacientes en el programa de tratamiento
El take home es valorado muy positivamente por los pacientes (Chutuape,
1998). Es un elemento que puede hacer que un paciente se decida a iniciar el
tratamiento, y parece que durante los primeros meses tiene un papel muy
importante en la retención dentro del programa (Rhoades, 1998). Asimismo,
se ha demostrado que los tratamientos de mantenimiento con metadona
(TMM) que no permiten la dispensación de dosis para llevarse retienen menos
a los pacientes (Pani, 1996).
1.2. Incentivar y mantener la abstinencia en el consumo de heroína
y otras sustancias
El take home forma parte de las condiciones de un contrato de contingencias que se pacta al iniciar el TMM. Generalmente, los centros de tratamiento prevén la posibilidad de dispensar dosis de metadona para llevarse
a casa como incentivo para conseguir y mantener la abstinencia en el consumo de heroína. Algunos estudios lo avalan como instrumento para conseguir la abstinencia en el consumo de otras sustancias, no relacionadas
con los opiáceos, durante el tratamiento con metadona. Hay trabajos publicados en los que los pacientes consiguen la abstinencia para la cocaína
(Chutuape y col., 1999a; Schmitz y col., 1998), las benzodiacepinas
(Chutuape y col., 1999 b) y también los derivados del cannabis (Calsyn y
col., 1999).
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
1.3. Normalizar un tratamiento farmacológico
Facilita el proceso de rehabilitación del paciente al proporcionarle una mayor
autonomía personal.
Los tratamientos de mantenimiento con metadona deberían
contemplar, en general, la posibilidad de que el paciente
pudiera llevarse dosis a casa, ya que es una estrategia
que mejora la retención y la abstinencia.
2. Procedimiento
Antes de iniciar el tratamiento, y como parte del contrato terapéutico, se debería informar al paciente, verbalmente o por escrito, de la posibilidad de este
“privilegio”, de las condiciones para obtenerlo y de las causas que pueden
motivar su retirada.
Antes de iniciar el programa, el paciente tendría
que estar informado de la posibilidad del take home
y de las condiciones que deberá cumplir para obtenerlo.
3. Riesgos del take home y su manejo
3.1. Desviación al mercado ilegal
Parece inevitable que una parte de la metadona que se entrega a los
pacientes acabe en el mercado ilegal (Fountain y col., 2000).
Afortunadamente, la metadona no tiene el atractivo de otros opiáceos debido a las propias características de la sustancia, que actúa de forma lenta y
no produce una sensación de euforia inmediata. Sin embargo, hay que
tomar algunas medidas de prevención para reducir la proporción de metadona desviada al mercado ilegal.
La toma de la dosis correspondiente, el día que el paciente va a recoger su
prescripción semanal, dificulta que el paciente pueda reducir la dosis por su
cuenta para comerciar con la que sobra. Si no es posible que el paciente tome
alguna dosis en el centro, se puede realizar alguna detección de metadona en
la orina, aunque esto sólo confirmará que el paciente toma la dosis, pero no
si la toma entera.
3.2. Utilización por vía endovenosa
La inyección endovenosa de la metadona líquida preparada para el consumo
oral no es una práctica infrecuente en otros países (Felder y col., 1999). Sin
embargo, en nuestro país no hay casuística publicada y la impresión general
es que existen pocos casos. Probablemente, la manera más práctica de evi104
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Capítulo 9. Take home
tarla sea añadiendo zumo a las dosis que se dispensan para llevarse. Además,
se puede retirar el privilegio del take home a los pacientes sobre los que recaigan sospechas de inyectarse las dosis, haciendo que la toma de metadona se
realice en el centro, en presencia de un/a enfermero/a.
3.3. Sobredosis del paciente
No se puede olvidar que el consumo de cualquier otra sustancia depresora
del SNC, empezando por los demás opiáceos, facilita la aparición de sobredosis, si bien lo que ocurre más a menudo es que el paciente ingiera en una
toma más de una de las dosis de metadona que se le han suministrado. Se
da sobre todo cuando el paciente todavía no está estabilizado y, por lo tanto,
no es aconsejable proporcionar dosis para llevarse a casa a pacientes que
estén en proceso de inducción o que realicen consumos importantes de
benzodiacepinas o de cualquier otro depresor del SNC.
Para prevenir las muertes por sobredosis, se ha llegado a proponer la formación de familiares o compañeros de pacientes de riesgo en la utilización de
naloxona como antídoto (Strang y col., 1999).
3.4. Intoxicación de alguna de las personas que conviven con el paciente
Los casos más habituales son las intoxicaciones accidentales de niños que
conviven con pacientes que toman metadona (Li y col., 2000). Siempre que
se entreguen dosis para llevarse a casa, es importante insistir en que se
guarden en un lugar seguro, fuera del alcance de los niños. Otra medida preventiva que se ha adoptado en casi todos los CAS es la dispensación de
estas dosis en recipientes con sistemas de apertura de seguridad para
niños.
4. Criterios para conceder el take home
Existen algunos criterios comunes para conceder dosis para llevarse a casa.
No obstante, hay matices que diferencian a los centros y que dependen de la
filosofía del TMM y de la disponibilidad de recursos (posibilidad de realizar
controles de orina para varias sustancias, posibilidad de dispensar metadona
los fines de semana y festivos, etc.).
4.1. Abstinencia en el consumo de heroína
Éste es el criterio más compartido, aunque hay diferencias con respecto al
tiempo de abstinencia exigido antes de empezar a dar dosis para llevarse a
casa. El tiempo de abstinencia que se pida al paciente vendrá determinado
por la detección de sustancias en la orina, y puede ir desde la detección de un
único control de orina negativo para la heroína en la primera semana, hasta
la exigencia de varios meses de orinas limpias.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
En general se aconseja un mínimo de 4 semanas de abstinencia, ya que es el
tiempo que tarda la metadona en estabilizar sus niveles plasmáticos en el
periodo de inducción.
Aunque algunos centros realizan controles de orina únicamente a los pacientes que solicitan dosis de metadona para llevarse a casa, la mayoría lo hace
de manera rutinaria a todos los pacientes que están en tratamiento, y es aconsejable mantener estos controles como referencia a lo largo de todo el programa, aunque sea con una periodicidad mensual (Chutuape y col., 2001).
El privilegio de llevarse dosis a casa tendría que estar
supeditado a la constatación de la abstinencia
mediante la detección de opiáceos en orina.
4.2. Abstinencia de otras sustancias
Según el grado de exigencia del programa, se puede incluir la abstinencia en
el consumo de cocaína, benzodiacepinas e, incluso, cannabis. En nuestro
medio hay pocos centros que pidan la abstinencia de otras sustancias como
requisito para conceder dosis para llevarse, aunque, como ya hemos mencionado, hay estudios que avalan su utilidad.
4.3. Dificultad de desplazamiento del paciente
En los casos en los que el paciente tenga limitaciones de movilidad física y no
se cuente con programas de dispensación domiciliaria, se buscará un responsable del tratamiento que acuda al centro a recoger las dosis correspondientes.
En este apartado también se pueden incluir a los pacientes que, por su actividad laboral, no puedan acudir al centro durante el horario de apertura. El tratamiento tiene que interferir lo menos posible en las actividades adaptadas y
normativas del paciente.
4.4. Desplazamientos temporales
Aunque actualmente la red de centros dispensadores en España y en gran
parte de Europa facilita el traslado temporal de pacientes en metadona, a
veces, si el paciente lo justifica y el lugar donde se desplaza no lo permite, se
dispensan dosis para llevarse.
5. Dosis para dispensar
Los centros que pueden dispensar metadona durante los fines de semana
plantearán esta estrategia empezando a dar las dosis para el fin de semana, y
posteriormente, y en la medida en que el paciente alcance los objetivos planteados, ampliarán el número de dosis que el paciente puede llevarse.
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Capítulo 9. Take home
Se aconseja llegar a un máximo de siete días, sobre todo si la metadona que
se dispensa es líquida, con el fin de garantizar la asepsia y la estabilidad de la
sustancia. La disponibilidad de presentaciones, como los comprimidos, permite plantear la dispensación para muchos más días.
Aunque la dispensación de dosis para más de siete días, con criterios laxos,
aumenta la posibilidad de desviación hacia el mercado ilegal y de episodios
de sobredosis en individuos que no están en tratamiento (Heinemann y col.,
2000), hay algún estudio que observa buenos resultados en pacientes muy
estabilizados a los que se administra metadona con periodicidad mensual a
través de sus médicos de cabecera (Schwartz y col., 1999).
6. Motivos para retirar el privilegio del take home
6.1. Consumo de heroína detectado en controles de orina
Si el objetivo inicial del take home es conseguir la abstinencia, en caso de
reaparición del consumo, se puede plantear la retirada de este privilegio
hasta lograr otra vez la abstinencia. Esta medida puede funcionar durante los
primeros meses de tratamiento; sin embargo, parece poco útil en pacientes
que ya llevan años dentro del programa, y hay que recurrir a otro tipo de
estrategia. Las sospechas de consumo ante la aparición de signos de intoxicación, aun con controles de orina negativos, también pueden motivar una
retirada del privilegio.
La retirada del take home tiene que plantearse con una finalidad
terapéutica (incentivar la abstinencia, administrar otros
tratamientos supervisados, etc.) para evitar su consumo
endovenoso y su desviación al mercado ilegal.
6.2. Sospecha de desviación al mercado ilegal
Las pérdidas reiteradas e injustificadas de dosis dispensadas, la detección de
heroína en la orina y la reticencia a tomar alguna dosis en el centro pueden
hacer sospechar de la desviación de metadona al mercado ilegal.
La toma supervisada de alguna dosis o la detección de metadona
en orina son métodos sencillos que pueden ayudar a reducir
el riesgo de desviación de metadona al mercado ilegal.
6.3. Uso por vía endovenosa
Ya sea porque el paciente lo comente o porque el personal del centro lo sospeche.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
6.4. Necesidad de administrar un tratamiento farmacológico de forma supervisada
En pacientes reticentes a tomar otros tratamientos farmacológicos (tuberculostáticos, psicofármacos, antirretrovirales, interdictores, etc.) puede ser de
gran utilidad retirar el take home y administrar estos tratamientos junto con
la metadona de forma supervisada.
Recomendaciones
1. Al inicio del tratamiento, se recomienda no facilitar take home hasta
que hayan transcurrido un mínimo de 2 semanas de abstinencia.
2. En caso de abuso de otras sustancias (cocaína, depresores del SNC,
etc.) hay que valorar detenidamente los pros y contras de mantener el
take home, y puede estar indicado un retorno a la dispensación diaria.
3. Según la estabilidad del preparado, no se facilitará take home para
más de 15 días.
4. En caso de sospecha de uso endovenoso, se recomienda que se diluyan las dosis de take home (teniendo en cuenta que la estabilidad de
esta disolución es de 10 días, como máximo).
5. Debería efectuarse un control aleatorio de los pacientes con take home
prolongado mediante pruebas de orina para comprobar que estén
tomando la metadona y que no la estén desviando al mercado ilegal.
6. Los TMM deben ofrecer, en general, la posibilidad de que el paciente
pueda llevarse dosis a casa.
7. Hay que procurar que el tratamiento interfiera lo menos posible en las
actividades adaptadas y normativas que realiza el paciente.
8. Se aconseja dispensar las dosis de metadona en forma líquida en recipientes con sistema de apertura de seguridad para niños.
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Capítulo 10
Abuso de sustancias en tratamientos de mantenimiento
con metadona. Manejo clínico
FANNY BATLLE BATLLE y JOSEP GUARDIA SERECIGNI
A pesar de que el tratamiento de mantenimiento con metadona ha demostrado su eficacia en la dependencia de opiáceos para disminuir el consumo de
heroína, mejorar la salud y el funcionamiento social, y reducir la actividad
delictiva y las conductas de riesgo para el VIH, una gran parte de los pacientes en tratamiento mantiene el consumo de opiáceos ilegales y de otras sustancias psicoactivas.
El consumo de una o más sustancia ilegales, aparte de la heroína, antes de iniciar el tratamiento es referido por más del 60% de los pacientes en metadona y
se estima que el consumo, durante el tratamiento, sigue entre el 20% y el 70%.
El abuso o la dependencia de benzodiacepinas (BZD), cocaína, alcohol y otras
sustancias en TMM es un problema grave, por la frecuencia y por la gravedad
de las consecuencias. Los pacientes en TMM que abusan de otras sustancias
tienen más probabilidades de ser dados de alta del tratamiento precozmente,
de estar implicados en conductas de riesgo y, en general, de obtener peores
resultados en el tratamiento que los que sólo abusan de los opiáceos.
Los motivos que llevan a los dependientes de opiáceos a consumir otras
sustancias son muy variados; por ejemplo, el consumo de alcohol y BZD
cuando no disponen de opiáceos, para el autotratamiento de síntomas de
angustia o depresión, para compensar los efectos agudos o las complicaciones crónicas de la dependencia de opiáceos o para potenciar los efectos
reforzadores de otras sustancias.
1. Heroína
En el estudio de Baltimore (Brooner y col., 1997), un 60% de los pacientes en
TMM seguía consumiendo heroína durante el tratamiento con metadona,
aunque la cantidad y la frecuencia del consumo eran claramente inferiores a
los niveles previos a la entrada en el programa. Los factores que influían en el
consumo mencionado eran la dosis de metadona, la duración del tratamiento
y la tolerancia de los clínicos ante estos consumos. En un estudio realizado en
Bilbao (Iraurgi y col., 2002), en el que se examinó el grado de consumo de
heroína y cocaína por parte de 367 pacientes en TMM, la heroína era consumida alguna vez por un 72,9%, de forma continua por un 9% y con una alta
frecuencia por un 27,4%.
No está claro por qué algunos pacientes continúan consumiendo heroína
durante el TMM. Se sugieren varias hipótesis, como no haber llegado a una
dosis capaz de controlar el SAO o la búsqueda de efectos psicoactivos que la
metadona no les proporciona. Sí que parece clara, sin embargo, la relación
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
entre este consumo y el de cocaína, porque está descrito que los pacientes
que consumían cocaína durante los tres meses anteriores al inicio del TMM
tenían seis veces más probabilidades de consumir heroína que los que no
consumían (Stitzer y col., 1999). Se ha sugerido que se utiliza la cocaína para
precipitar sensaciones que la metadona no produce y después se consume
heroína para reducir la disforia cocaínica (Iraurgi y col., 2002).
1.1. Tratamiento
Si el consumo de opiáceos persiste durante el TMM, en primer lugar, habrá
que valorar el aumento de la dosis de metadona. En caso de que esta medida
no sea efectiva, habrá que estudiar la existencia de posibles interacciones farmacológica, determinar las concentraciones plasmáticas de metadona y realizar urinoanálisis periódicos de otras sustancias, especialmente de cocaína,
vista la estrecha relación entre el consumo de cocaína y de heroína. Los tratamientos que han reducido con éxito el consumo de cocaína han observado una
reducción también en el consumo de heroína, lo que apunta a que el consumo
continuado de heroína puede ser abordado indirectamente por intervenciones
dirigidas a la reducción del consumo de cocaína (Stitzer y col., 1999).
2. Alcohol
La prevalencia del consumo excesivo de alcohol en pacientes en TMM es elevada. Es más frecuente en hombres, y los pacientes que abusan del alcohol
suelen presentar también consumo de benzodiacepinas (Stastny y col., 1991).
El alcohol en administración aguda produce inhibición de las enzimas microsomales hepáticas y potencia los efectos de la metadona. Pero su consumo
crónico conduce a una disminución progresiva de las concentraciones plasmáticas de metadona, con una pérdida del efecto agonista opiáceo de la
metadona. Por otra parte, el consumo de heroína y alcohol acostumbra a
tener una relación inversa a lo largo de la evolución personal de la drogodependencia. Por eso, se ha sugerido que el aumento de consumo de alcohol
está relacionado no sólo con el efecto del TMM, sino también con la reducción
o el abandono del consumo de heroína (Anglin y col., 1989).
El consumo de alcohol entre los dependientes de opiáceos está asociado a
problemas de salud, aumento de la mortalidad y trastornos de conducta; además de los problemas por lo común asociados al alcohol, como desmayos
(blackouts), conductas violentas y agresivas, detenciones, accidentes, pérdida
del trabajo, deterioro físico y mental y deterioro de las relaciones familiares
(Stitzer y col., 1999).
Se han establecido correlaciones entre las concentraciones plasmáticas de etanol y las tasas más altas de absentismo del TMM y depresión. Dado que los
tests de detección de alcoholismo, como el MAST, han demostrado también
una buena correlación con los niveles de alcoholemia, éstos pueden ser buenos
predictores del absentismo clínico en pacientes en TMM (Bickel y col., 1993).
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Capítulo 10. Abuso de sustancias en tratamientos de mantenimiento con metadona. Manejo clínico
2.1. Tratamiento
En los pacientes dependientes de opiáceos que además presentan dependencia de alcohol, se recomienda la estabilización del consumo de opiáceos con
el TMM y la integración en programas normalizados de tratamiento del alcoholismo (Kipnis y col., 2001). Estos últimos incluirían terapia cognitiva y conductual, terapia para incrementar la motivación del paciente e intervenciones
farmacológicas.
Entre los fármacos para la dependencia del alcohol, encontramos:
• El disulfiram, que ha sido ampliamente utilizado en el tratamiento del alcoholismo, puede ser de gran ayuda para el paciente en TMM que se muestre dispuesto a abandonar completamente el consumo de bebidas alcohólicas. Una vez hecho el tratamiento de desintoxicación de alcohol, se puede
iniciar el tratamiento con disulfiram 250 mg/día, asociado al TMM. Hay que
tener en cuenta que la administración de disulfiram puede aumentar ligeramente la excreción urinaria del metabolito activo de la metadona
(Schlatter y col., 1999).
• El acamprosato es un fármaco que ha demostrado su eficacia en el tratamiento del alcoholismo. No hay estudios en TMM.
• La naltrexona, en el caso de los TMM, está contraindicada, ya que es una
antagonista de los receptores opiáceos.
En los pacientes que presentan dependencia de alcohol,
se recomienda la estabilización del consumo de opiáceos
con el tratamiento de mantenimiento con metadona
y la integración en programas normalizados
de tratamiento del alcoholismo (Kipnis y col., 2001).
3. Benzodiacepinas
Entre los policonsumidores, las BZD se utilizan habitualmente de forma no
prescrita para atenuar los efectos indeseados de otras drogas, como la intoxicación por cocaína o metanfetamina, para mitigar la sintomatología de abstinencia de la heroína o para potenciar los efectos deseados de la metadona o
de otras sustancias (Smith y col., 1997; Wesson y col., 1997; Fraile, 2000).
Según algunos autores, no parece que las BZD modifiquen el metabolismo de
la metadona, pero aumentan sus efectos sedantes, y su consumo, asociado a
la metadona, comporta un elevado riesgo de depresión respiratoria (Rogers y
col., 1997), sobre todo cuando se asocia al consumo de alcohol u otros fármacos depresores del SNC (Barret y col., 1996; Williamson y col., 1997).
Los problemas asociados al consumo de BZD incluyen: sedación, deterioro de
la memoria, sobredosis y dependencia de BZD. A pesar de que una sobredosis de BZD no suele ser mortal, si se añade una sustancia sedante (metadona
y/o alcohol) sí puede serlo. Las BZD son sustancias halladas frecuentemente
en los análisis toxicológicos de las víctimas por suicidio o en caso de tentati111
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
vas. El riesgo de suicidio tiene que ser valorado y monitorizado en pacientes
en TMM que tomen BZD (Stitzer y col., 1999).
Tabla 1. Complicaciones asociadas al consumo de BZD
• Sedación
• Sobredosis, intencionada o accidental, que combinada con metadona y/o alcohol puede
ser mortal
• Deterioro de la memoria
• Dependencia de BZD
• Síndrome de abstinencia a BZD
Varios estudios muestran que los pacientes en TMM dependientes de BZD tienen una mayor probabilidad de tener conductas de riesgo, como la inyección
de heroína, mayor consumo de cocaína, compartir jeringas, etc. (Darke y col.,
1993). Sufren también más síntomas de ansiedad y depresión, todo ello asociado a una peor respuesta al tratamiento (Darke y col., 1994).
En algunos estudios, los pacientes que tomaban BZD presentaban un aumento progresivo de la dosis de metadona. Los pacientes que toman BZD tienden
a pedir un aumento de la dosis de metadona (Baño y col., 2001).
3.1. Tratamiento
En primer lugar, hay que estabilizar las dosis de metadona y BZD, generalmente con una BZD de larga acción (clonazepam y diazepam), y posteriormente iniciar una reducción paulatina de la dosis.
Los pacientes que presentan abuso o dependencia de BZD
requieren la estabilización del consumo de opiáceos
con el TMM y también de las dosis de BZD. Posteriormente,
se puede iniciar una reducción progresiva de las dosis de BZD,
que puede ser más rápida durante la primera semana y tiene
que ir seguida de una reducción muy lenta durante las 3 semanas
siguientes (Murphy y col., 1991; Smith y col., 1997).
El protocolo de desintoxicación de BZD se establece en función de la gravedad de la dependencia y del tipo de BZD consumida, teniendo en cuenta las
siguientes recomendaciones:
a) Desintoxicación de BZD de acción prolongada; por ejemplo, diazepam o
cloracepato: disminución del 25% de la dosis diaria a la semana, durante 68 semanas (Murphy y col., 1991).
b) Desintoxicación de BZD de corta duración: sustituir (dosis equivalentes) la
BZD consumida por otra de vida media larga, y luego disminuir gradualmente las dosis de esta última de forma similar a la descrita anteriormente (Smith y col., 1997).
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Capítulo 10. Abuso de sustancias en tratamientos de mantenimiento con metadona. Manejo clínico
c) Desintoxicación de BZD de gran potencia (alprazolam, flunitrazepam,
etc.):
• Se aconseja usar clonazepam como sustitutivo para la desintoxicación
porque es un potente anticomicial (Rivotril®. Comprimidos de 0,5 o 2 mg
y solución 1 mg/10 gotas).
• Si la dosis equivalente de clonazepam es superior a 8 mg, se aconseja, al
inicio, dividir la dosis cada seis horas.
• Muchas veces, hay que alargar las pautas de disminución gradual. Esta
disminución lenta no garantiza que no aparezcan síntomas de abstinencia molestos, pero previene la aparición de los síntomas más graves,
como las convulsiones y los síntomas psicóticos.
d) Si el paciente tolera mal la desintoxicación, existen las siguientes posibilidades:
• Realizar disminuciones semanales menores.
• Añadir un anticonvulsivante (ácido valproico, topiramato, gabapentina,
oxcarbacepina, etc.). Se excluye la carbamacepina porque presenta interacciones farmacológicas con la metadona.
• Valorar tratamiento con antipsicóticos sedantes a bajas dosis, antidepresivos y/o antihistamínicos, como hipnóticos.
e) Si se prevé que el síndrome de abstinencia puede ser grave, el paciente
toma dosis muy altas (dosis iguales o superiores a 60 mg de diazepam o
su equivalente) y/o tiene otras adicciones o patologías asociadas, se recomienda su hospitalización. La desintoxicación hospitalaria puede llevarse a
cabo más rápidamente con la reducción de la dosis inicial de un 10% a un
20% cada día.
Para hacer el tratamiento de desintoxicación de BZD,
se recomienda la hospitalización completa si el paciente toma
dosis equivalentes a 60 mg/día de diazepam y, especialmente,
si también presenta dependencia fisiológica del alcohol.
3.2. Enfoque no farmacológico
Se recomienda:
• Información a los familiares e implicación de los mismos.
• Urinoanálisis periódicos de otras sustancias.
• Control de las distintas fuentes de suministro de recetas de BZD e información a los distintos médicos implicados.
• Psicoterapia individual y/o grupal para controlar los síntomas de abstinencia tardíos y la prevención de recaídas.
• Tratamientos cognitivos y conductuales que enseñen tácticas para neutralizar la ansiedad, el miedo anticipatorio o el insomnio.
La mayoría de los pacientes en TMM no es consciente de los riesgos de sobredosis y dependencia que comporta el abuso, solo o concomitante, de BZD y
alcohol. Es importante una información adecuada sobre los riesgos de la
dependencia de BZD y sus consecuencias (Ross y col., 2000).
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
3.3. Consumo asociado de BZD y alcohol
En caso de consumo de BZD y alcohol (OH), se recomienda realizar la desintoxicación con una benzodiacepina de acción larga (Fraile, 2000), usando preferentemente clonazepam si la BZD objeto de abuso es el alprazolam. A veces,
es difícil saber las dosis que consumen los pacientes. Si sospechamos de un
consumo muy alto, es útil una pauta de clonazepam de 8-10 mg/día (de 20 a
25 gotas cada seis horas) y esperar un día o dos, para que el paciente esté
estable, antes de empezar la desintoxicación.
Otra pauta, también usada para la desintoxicación de alcohol, es suministrar
20 mg de diazepam cada dos horas hasta que el paciente esté sedado levemente. La dosis total necesaria para inducir esta sedación leve se considera la
dosis inicial. Después de la estabilización, durante un día o dos con esta dosis,
se puede iniciar una disminución del 5% al 10% diario (Fraile y col., 2000;
Hyman, 1990).
4. Cocaína
La cocaína disminuye el efecto de la metadona (Hunt y col., 1984). Su consumo durante el TMM es un factor de riesgo de recaída en el consumo de heroína u otras sustancias como el alcohol y/o BZD (Baño y col., 2001).
La adicción a la cocaína en los pacientes en TMM es una complicación de gran
relevancia por su alta prevalencia y la gravedad que conlleva. Según Kosten
y col. (1992), el 60% de los dependientes de heroína que están en TMM consumen cocaína. Además, varios estudios tienden a señalar que en los TMM la
sustancia se suele administrar por vía endovenosa, lo que acostumbra a ser
consecuencia de hábitos previos adquiridos durante la adicción a la heroína.
En un estudio de Iraurgi y col. (2002), la cocaína era consumida en alguna ocasión por un 46%, de forma continua por un 10,8% y con una frecuencia alta
por un 20,9%. El consumo de cocaína en los TMM está estrechamente ligado
al consumo de heroína, lo que sugiere que las vías neuroquímicas y/o metabólicas están involucradas en la atenuación de los efectos de la metadona por
la cocaína.
Tabla 2. Complicaciones asociadas al consumo de cocaína
• Hipertensión severa, accidentes vasculares cerebrales, infartos de miocardio, arritmias.
• Aumento de conductas de riesgo para el contagio de enfermedades infecciosas.
• Abortos espontáneos.
• Muertes por traumatismo o agresiones (homicidio, suicidio, accidentes, etc.).
• Patología psiquiátrica grave (ansiedad, crisis de pánico, depresión, ideas de suicidio,
delírium, psicosis, etc.).
• Consumo de otras drogas: alcohol, BZD, heroína, etc.
• Abandono de tratamientos y controles médicos: TMM, antirretrovirales, etc.
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Capítulo 10. Abuso de sustancias en tratamientos de mantenimiento con metadona. Manejo clínico
Si se comparan los fenómenos asociados al consumo de cocaína con los objetivos terapéuticos de los TMM, se deduce que la adicción a la cocaína reduce
gravemente la eficacia de esta modalidad de tratamiento.
4.1. Tratamiento
La mayoría de las intervenciones son inespecíficas y suelen aplicarse siempre
que peligra la viabilidad del TMM. Dentro de estas intervenciones inespecíficas están: la confrontación, el incremento no contingente de la dosis de metadona y los contratos de contingencias farmacológicos y no farmacológicos
dirigidos a reducir el consumo de cocaína.
Los tratamientos específicos escogidos para tratar el abuso de cocaína en
TMM son los mismos que han sido utilizados en los cocainómanos que no
sufren dependencia de opiáceos (desipramina, bromocriptina, bupropion,
fluoxetina, IRSS, olanzapina, etc.). Los fármacos ensayados en los pacientes
en TMM deben tener, además, la característica de no interaccionar significativamente con la metadona. Actualmente, no se dispone de un tratamiento farmacológico satisfactorio para la dependencia de cocaína.
No existe un tratamiento farmacológico eficaz para el tratamiento de la
dependencia concurrente de opiáceos y de cocaína. Las medidas inespecíficas para tratar la adicción a la cocaína durante los TMM tienen una eficacia
parcial, pero no son incompatibles con las intervenciones específicas. El
Departamento de Salud de EE.UU. recomienda combinar todas las intervenciones que se consideren más adecuadas para el tratamiento de cada
paciente.
La realización de ensayos clínicos controlados ha permitido determinar, con
mucha exactitud, el rendimiento terapéutico de las intervenciones específicas.
La administración de antidepresivos, convenientemente monitorizada, debido
a sus interacciones con la metadona, puede ser muy útil para el tratamiento
de la dependencia de cocaína en pacientes que están deprimidos. Los errores
por exceso son preferibles a los errores por defecto, ya que la depresión es un
predictor de adicción a la cocaína en los TMM. El trastorno antisocial y la politoxicomanía son también fenómenos que se asocian con frecuencia a la
dependencia de cocaína en los TMM, y son predictores de mala respuesta a
las intervenciones farmacológicas específicas.
Es importante identificar de forma rápida, por medio de urinoanálisis, a los
consumidores de cocaína. Como primer paso, hay que intensificar el consejo (counseling) y la vigilancia de consumos con urinoanálisis, y añadir
intervenciones motivacionales más intensivas mediante incentivos negativos y positivos (Sitzer y col., 1999). Los clínicos deben recordar que los
pacientes en TMM que se inyectan cocaína tienen un riesgo alto de contagio de VIH y de múltiples y graves patologías orgánicas y psiquiátricas, y
que el compromiso en un TMM puede comportar un descenso del consumo de cocaína y la disminución de otras conductas de riesgo, aunque no se
consiga la abstinencia completa (Stitzer y col., 1999).
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
4.2. Abuso asociado de cocaína y alcohol
Los pacientes que se encuentran en TMM y consumen cocaína suelen abusar
también del alcohol para aumentar el efecto reforzador positivo y/o para aliviar el malestar residual posterior al consumo de cocaína. El tratamiento del
abuso del alcohol, en estos pacientes, debe tener en cuenta esta función
modulatoria del alcohol (Magura y col., 2000).
Las personas que abusan de la cocaína y del alcohol acostumbran a presentar una menor implicación en el TMM y su retención en tratamiento suele ser
menor (Rowan-Szazl y col., 2000). En un estudio realizado con 409 dependientes de heroína que consumían cocaína e iniciaron TMM, se comprobó
que, particularmente, presentaban un mayor consumo de alcohol, más delincuencia, más signos de alteración psicológica y mayor riesgo de contagio del
VIH los que consumían la cocaína en forma de crack (Grella y col., 1995). Por
lo tanto, el consumo de cocaína y alcohol entre los pacientes en TMM va asociado a un mayor riesgo de transmisión del VIH. Algunos programas han desarrollado grupos de entrenamiento en estrategias, con la finalidad de reducir
las recaídas, mejorar la retención y disminuir las conductas que aumentan el
riesgo de contagio del VIH (Schilling y col., 1995).
El disulfiram puede ser un fármaco eficaz para el tratamiento del abuso de
cocaína en pacientes en TMM, incluso en los que no presentan un abuso asociado de alcohol. El disulfiram inhibe la enzima dopamina beta-hidroxilasa
que interviene en la síntesis de catecolaminas y activa el paso de dopamina a
noradrenalina. Su efecto de disminución de la síntesis de noradrenalina y de
una disponibilidad mayor de dopamina puede estar relacionado con una
reducción del deseo (craving) de cocaína. Tras el abandono de la cocaína, se
acostumbra a producir un estado de hipodopaminergia, que puede estar relacionado con la “necesidad” de volver a tomar cocaína. Los pacientes en TMM
tratados con disulfiram presentaron una reducción de la cantidad y la frecuencia del consumo de cocaína significativamente mayor que los tratados
con placebo. Además, el consumo de alcohol fue mínimo, independientemente de que el paciente tomara disulfiram o placebo (Petrakis y col., 2000).
5. Abuso de múltiples sustancias
Los problemas asociados al consumo de varias sustancias suelen ser más críticos si los pacientes presentan abuso de cocaína, alcohol, opiáceos y benzodiacepinas, ya que las consecuencias médicas y psicosociales acostumbran a
ser más severas que si el abuso es de una única sustancia (Kosten, 1991).
El abuso de múltiples sustancias hace que se mezclen los síntomas de intoxicación y abstinencia, lo que dificulta el diagnóstico y complica el tratamiento
o los tratamientos de desintoxicación. Los síntomas de abstinencia de cocaína (hipersomnia, depresión, letargia, etc.) pueden enmascarar los síntomas
de abstinencia de hipnosedantes y/o de alcohol. Por eso, se aconseja que
durante la desintoxicación de BZD/OH, los síntomas de abstinencia de
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Capítulo 10. Abuso de sustancias en tratamientos de mantenimiento con metadona. Manejo clínico
BZD/OH se evalúen por medio de un control de los signos vitales: frecuencia
cardíaca, presión arterial y temperatura (Fraile, 2000).
El diagnóstico de dependencia de cocaína, sedantes o alcohol al iniciar el
TMM aumenta la probabilidad de consumo de las sustancias mencionadas
durante el tratamiento. Tienen, por lo tanto, validez predictiva para su consumo y, en el caso de la cocaína, también pueden predecir el abandono precoz
del TMM (Kidorf y col., 1998).
En un estudio comparativo entre pacientes en TMM y otros drogodependientes que no estaban en tratamiento, efectuado en Nueva York, la conducta violenta relacionada con la heroína era menos frecuente en los pacientes en TMM;
sin embargo, la violencia relacionada con la cocaína o el alcohol no presentaba diferencias entre los drogodependientes en TMM y los no tratados (Spunt y
col., 1990). Estos resultados sugieren que el TMM no consigue reducir la violencia cuando los pacientes presentan abuso de cocaína y/o de alcohol.
5.1. Tratamiento del abuso de varias sustancias
El tratamiento de los pacientes que abusan de varias sustancias, como cocaína, alcohol, opiáceos y benzodiacepinas, requiere combinaciones específicas
de varias opciones terapéuticas, como la psicoterapia de prevención de recaídas, dirigida a detectar y evitar (o afrontar) los estímulos condicionados a las
diversas drogas, asociada a farmacoterapia (Kosten, 1991).
El paciente que abusa de varias sustancias puede sentirse motivado para
cambiar, pero su motivación puede centrarse sólo en una sustancia, que es la
que él relaciona con sus dificultades, y puede no ser consciente del problema
que también tiene con las demás sustancias. Por lo tanto, su evaluación diagnóstica debería aclarar de qué sustancias se siente motivado a reducir el consumo o bien qué sustancias dejará de tomar.
Dado que el consumo de múltiples sustancias aumenta el riesgo de recaída,
el programa de tratamiento debería estar orientado a la retirada de todas las
sustancias, aunque insistir desde el principio en la abstinencia universal
podría minar el buen cumplimiento del programa terapéutico. Puede ser
más operativo establecer una secuencia de etapas progresivas, en la dirección deseable, pero siempre valorando y reconociendo como mejora la
buena implicación del paciente y la superación de cada etapa; empezando
por objetivos parciales y poco ambiciosos, y aumentando progresivamente
el nivel de exigencia.
El tratamiento inicial de los pacientes que abusan de varias sustancias, como
cocaína, alcohol, opiáceos y benzodiacepinas, debe focalizarse en las áreas de
mayor riesgo y preocupación, como pasar de la vía intravenosa a la vía oral,
estabilizar las dosis, tratar los problemas médicos y psiquiátricos que supongan un riesgo vital para el paciente o un riesgo para la seguridad de los
demás, etc. (Miller col., 1996).
El paciente dependiente de opiáceos que también presenta dependencia de
otras sustancias suele tener una evolución más favorable cuando se esta117
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
biliza con metadona y se desintoxica de las otras sustancias que cuando se
desintoxica de todas ellas. Es preferible hacer estos cambios en régimen de
hospitalización completa, en una unidad especializada en conductas aditivas, sobre todo cuando el paciente presenta dependencia fisiológica del
alcohol y de las benzodiacepinas, situación que requiere la administración
de una pauta decreciente de fármacos hipnosedantes.
El tratamiento de los pacientes que abusan de varias sustancias
(cocaína, alcohol y BZD, además de los opiáceos) requiere,
muchas veces, la hospitalización en una unidad especializada
en drogodependencias
La hospitalización permite, además, profundizar en la evaluación diagnóstica
de la polidependencia, de los trastornos psiquiátricos y médicos asociados,
del grado de conciencia del problema y de la motivación para cambiar con
respecto a las otras sustancias que está tomando el paciente. También facilita
la práctica de exploraciones complementarias, de tipo analítico general, con
determinación de concentraciones plasmáticas de fármacos y de sustancias
en la orina, radiografías de tórax, ECG, EEG, evaluación de personalidad, deterioro cognitivo, etc.
6. Monitorización y seguimiento
Las recaídas en pacientes policonsumidores tienen un elevado riesgo de
sobredosis. La determinación de sustancias en la orina es un procedimiento
útil para la detección del consumo de sustancias y la prevención de recaídas.
Si el paciente acude tres veces por semana a tomar la metadona, se le puede
recoger una muestra de orina para la determinación de sustancias y administrar, al mismo tiempo, disulfiram u otros fármacos (si están indicados y con
su consentimiento). En cambio, los regímenes en los que se acude con menor
frecuencia a tomar la metadona no permiten hacer el seguimiento necesario
en estos casos.
Si el paciente presenta signos de intoxicación o de abstinencia, es conveniente:
• Determinar clínicamente a qué tipo de sustancia o sustancias son debidos
los signos de intoxicación o de abstinencia.
• Practicar una detección de alcohol en el aire espirado (alcohotest) y de
otras sustancias en sangre o en la orina, para confirmar la hipótesis diagnóstica clínica.
• Determinar la concentración plasmática de metadona.
• Ingresar al paciente si presenta riesgo de abstinencia severa o sobredosificación, con el fin de tratar la abstinencia o retirar determinadas sustancias,
respectivamente.
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Capítulo 10. Abuso de sustancias en tratamientos de mantenimiento con metadona. Manejo clínico
7. Conclusiones
Una gran parte de los pacientes en TMM presenta abuso de otras sustancias,
entre las cuales hay que tener en cuenta especialmente las benzodiacepinas
(BZD), el alcohol y la cocaína. Además, existe la posibilidad de que alguno de
ellos siga autoadministrándose también heroína.
Los pacientes en TMM presentan una elevada prevalencia de abuso de alcohol, que suele ir asociado a un mayor riesgo de tener amnesias circunscritas,
conductas violentas y agresivas, accidentes, progresión más rápida de las
infecciones (VIH, VHC) y deterioro de la salud corporal y mental y de las relaciones familiares. Los pacientes que se inyectan cocaína tienen un elevado
riesgo de contagio de enfermedades infecciosas (VIH, VHC), así como de graves enfermedades médicas y psiquiátricas. El abuso de BZD produce sedación, deterioro de la memoria, mayor riesgo de sobredosis (accidentales o
intencionadas) y mayor riesgo de muerte por sobredosis.
El abuso simultáneo de BZD y alcohol en los TMM conlleva un mayor riesgo
de sufrir crisis convulsivas y delirium por abstinencia aguda, y requiere un tratamiento de desintoxicación en régimen de hospitalización completa.
Si los pacientes en TMM siguen presentando abuso de cocaína por vía intravenosa y también de alcohol y BZD, es posible que no se consigan reducir las
tasas de conducta violenta ni tampoco de contagio de enfermedades infecciosas, como se puede llegar a conseguir en los TMM cuando el paciente deja
de utilizar la vía intravenosa y no abusa de alcohol ni de BZD. Por estos motivos, es importante hacer un tratamiento del abuso de otras sustancias en los
pacientes que se encuentren en TMM y presenten abuso de otras sustancias.
Recomendaciones
1. En caso de politoxicomanía, se recomienda no excluir al paciente del
TMM y efectuar un abordaje específico de las distintas dependencias.
2. Durante el proceso de inducción en TMM de pacientes policonsumidores, es recomendable aumentar el control, sin descartar la conveniencia de la hospitalización en algunos casos.
3. En caso de policonsumo durante el TMM, hay que valorar el incremento de la dosis de metadona.
4. Hay que hacer un tratamiento específico del abuso o de la dependencia de otras sustancias, teniendo en cuenta las posibles interacciones
de los fármacos con la metadona (por ejemplo, contraindicación de la
naltrexona en el caso de abuso del alcohol).
5. El tratamiento de los pacientes que abusan de varias sustancias (cocaína, alcohol y BZD, además de los opiáceos) requiere, muchas veces,
la hospitalización en una unidad especializada en drogodependencias.
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Capítulo 11
Planificación del tratamiento, evaluación del progreso
del paciente en tratamiento y valoración clínica continuada
JOAN TRUJOLS ALBET
La planificación del tratamiento es la agenda resultante del proceso de evaluación, y consiste, esencialmente, en una serie de objetivos terapéuticos con
los correspondientes procedimientos diseñados para su consecución. El terapeuta y el paciente tienen que desarrollar conjuntamente una lista de objetivos terapéuticos y su priorización. Es importante que tanto el paciente como
el terapeuta reconozcan que el plan terapéutico es dinámico y que puede ser
revisado consensuadamente en función de la evolución del paciente.
Los objetivos terapéuticos y las intervenciones que no estén
orientados a las necesidades ni a la disposición motivacional
del paciente en su proceso de cambio no son efectivos.
Una vez iniciado el TMM, es necesaria una evaluación continua o, para determinados aspectos, al menos periódica, del trastorno adictivo, de la patología orgánica y psíquica, así como de la esfera sociolaboral. Asimismo, la realización
periódica de controles de tóxicos permitirá detectar consumos de sustancias psicoactivas no referidos por el paciente, facilitando así la obtención de uno de los
criterios llamados duros –logro de la abstinencia de la droga diana y disminución
del consumo de otras sustancias–, con el fin de evaluar la efectividad del TMM.
Sin embargo, la valoración del resultado terapéutico del TMM debe centrarse
también en la apreciación subjetiva, por parte del paciente, de la respuesta o
cambio producido. Así pues, la evaluación de los resultados en la práctica
asistencial tiene que incluir indicadores basados en las vivencias del paciente, porque éstas no necesariamente coinciden con las medidas o estimaciones
objetivas realizadas por los clínicos.
Se recomienda que la valoración del resultado terapéutico
del tratamiento de mantenimiento con metadona se centre
también en la apreciación subjetiva, por parte del paciente,
de la respuesta o del cambio producido, incluyendo,
por lo tanto, indicadores basados en sus vivencias.
Con el fin de delimitar únicamente dos ámbitos de valoración, que deberían
ser evaluados periódicamente, se tienen en cuenta los indicadores de normalización de vida cotidiana y CVRS, y las valoraciones sobre la satisfacción con
el tratamiento recibido. De todas maneras, hay muy pocos TMM que evalúen
la CVRS (Torrens y col., 1997;1999) y la satisfacción de los pacientes con el tratamiento recibido (Pérez de los Cobos y col., 2002), a pesar de la importancia
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
y validez de estos factores, no sólo como variables de resultado o como medidas de calidad del servicio, sino también, y muy especialmente, como variables facilitadoras de la adherencia y el cumplimiento del programa por parte
del paciente. Si consideramos que este grado de aceptabilidad puede afectar
al cumplimiento del TMM, la satisfacción con el programa es una de las variables mediadoras que podrían modular, en parte, la efectividad del TMM.
Así que, a pesar de la probable influencia de la satisfacción con el tratamiento recibido en el seguimiento adecuado de los TMM, esta variable o, más
genéricamente, la perspectiva de los propios pacientes, no ha sido considerada como una contribución relevante para la implementación o evaluación de
los TMM. La total ausencia, en la práctica, de referencias a la percepción que
tienen los propios pacientes en TMM de este enfoque resulta todavía más sorprendente si consideramos que esta modalidad de tratamiento es una de las
más investigadas y, especialmente, que una de las características definitorias
de los planteamientos de la reducción de daños, y de las intervenciones que
en ellos se fundamentan, es la incorporación de la voz de los protagonistas
reales –los pacientes reconocidos como interlocutores válidos– en la definición, implementación y evaluación de estrategias y programas, con el objetivo de que respondan a las necesidades de los usuarios.
Así pues, si se conoce el grado de satisfacción de los pacientes con los TMM,
se podrá interpretar con mayor corrección la efectividad e intentar implementar medidas que la optimicen.
1. Intensidad y duración del tratamiento
Aunque parecen estar fuera de duda la eficacia, efectividad y eficiencia de los
TMM, no hay referencias claras sobre cuál tiene que ser su duración óptima
(Ward y col., 1998). De hecho, incluso en el caso de pacientes que han conseguido mediante el tratamiento de mantenimiento un grado satisfactorio de
estabilización y equilibrio psicosocial, la opción de un mantenimiento indefinido puede considerarse válida. Asimismo, el tiempo mínimo recomendable
de permanencia en el programa puede estimarse en 2 años.
No obstante, tanto si se trata de pacientes estabilizados que, de acuerdo con
sus terapeutas, optan por finalizar el mantenimiento con metadona, habiendo
realizado cambios significativos en su estilo de vida y habiendo llegado a
unos nivel óptimos de integración psicosocial, como si se trata de pacientes
que deciden, en contra del consejo de sus terapeutas, finalizar el tratamiento;
el número de pacientes que solicitan desintoxicarse de la metadona o abandonan el TMM no es irrisorio. El proceso presenta unas dificultades que limitan considerablemente tanto el número de pacientes que finalizan con éxito el
periodo de desintoxicación como la proporción de los que consiguen mantener la abstinencia y unos niveles satisfactorios de integración psicosocial.
En relación a la intensidad del TMM, se puede afirmar que hay prácticamente tantos tipos de TMM como programas en funcionamiento. Sin embargo,
parece que existe un cierto consenso en que la mera dispensación de meta122
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Capítulo 11. Planificación del tratamiento, evaluación del progreso del paciente en tratamiento y valoración clínica continuada
dona (sin servicios asociados) únicamente es efectiva para una minoría de
pacientes (esencialmente, en el caso de pacientes con una prolongada evolución favorable en el TMM o, en el caso de intentar optimizar la disponibilidad y accesibilidad –siempre deseables– de estos programas, en un marco
de limitación de recursos) y que hay una relación dosis-respuesta entre la
intensidad (servicios implementados además de la dispensación) del tratamiento con metadona y su efectividad (McLellan y col., 1993), aunque la relación coste-efectividad en los programas con una gran diversidad de servicios
complementarios no está demostrada (Avants y col., 1999; Kraft y col., 1997).
El consejo (counseling) con relación al trastorno por dependencia y el abordaje de la patología orgánica y la psicopatología, deseables en el mismo programa, tienen que considerarse como requisitos mínimos indispensables. Sin
embargo, es de especial relevancia considerar las necesidades y la motivación
de los pacientes con relación a estos servicios complementarios (un número
no despreciable de usuarios de TMM no desea estos servicios), y las características de personalidad y/o psicopatológicas, como, por ejemplo, la ansiedad
social generalizada, que pueden condicionar una respuesta más satisfactoria
en el caso de un tratamiento de menor intensidad (Avants y col., 1998).
2. Motivación para el cambio frente a motivación para el tratamiento
Cuando se considera el tema de la motivación personal del paciente, hay que
distinguir, como mínimo, a pesar de los posibles puntos de intersección, entre
la motivación para el cambio de una determinada conducta (por ejemplo,
abandonar o disminuir el consumo de una sustancia psicoactiva concreta o
evitar conductas de riesgo) y la motivación para el tratamiento. De hecho,
también puede ser útil discriminar la motivación hacia un determinado TMM
de la motivación con respecto a otro TMM concreto, ya que la motivación de
un paciente varía en función no sólo del objetivo, sino también del tipo e
intensidad de la intervención terapéutica.
Parece necesario evaluar la disposición motivacional
para el tratamiento de mantenimiento con metadona.
La percepción que tiene un paciente concreto de la adecuación de un determinado tratamiento a sus necesidades puede definirse como la motivación
hacia dicho tratamiento. Así, un paciente que esté motivado hacia un determinado tratamiento no tiene por qué presentar forzosamente unos niveles
suficientes de motivación para el cambio.
Así pues, y sobre la base de la argumentación precedente, parece necesario evaluar la disposición motivacional (Carey y col., 1999; Connors y col., 2001) para el
TMM, ya que es posible encontrar pacientes en TMM que tengan unos objetivos,
a corto y medio plazo, que no coincidan con la abstinencia total de opiáceos no
prescritos o de otras drogas ilegales, como deja patente un número creciente de
publicaciones científicas (Koester y col., 1999) y nuestra experiencia cotidiana.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Las motivaciones para realizar un TMM pueden ser, pues, muy diversas. Un
TMM errático, desde el punto de vista clínico, puede ser considerado útil por
el propio paciente para su necesidad de controlar algunas de las diferentes
consecuencias negativas derivadas del consumo de heroína (por ejemplo, la
disminución de la probabilidad de experimentar problemas legales, al posibilitar el mismo TMM mantener un menor consumo de heroína, etc.).
Asimismo, un TMM abandonado al cabo de pocas semanas o meses podría
ser un intento o prueba piloto para “conocer el terreno” antes de desarrollar
el compromiso de iniciar otro TMM con un objetivo de abstinencia.
La evaluación de la disposición motivacional del paciente para el TMM puede
ayudar a discriminar si las dificultades o complicaciones que se presenten, o
incluso el abandono de los programas, pueden, en algunos casos, tener su origen en motivaciones o consideraciones idiosincrásicas hacia el TMM, alejadas
de los objetivos más habituales de los clínicos. Asimismo, en estos casos se
manifiesta la utilidad de intervenciones como la entrevista motivacional (EM).
La EM (Miller y col., 1999) es un planteamiento concreto del proceso de interacción comunicativa con el paciente. Su objetivo es facilitar y optimizar la actitud, disposición o motivación del paciente para el cambio. La EM está diseñada específicamente para tratar la ambivalencia y la progresión del paciente
a lo largo del contínuum motivacional. Los cinco principios básicos de la EM
son los siguientes: a) expresar empatía, b) promover la disonancia cognitiva,
c) evitar la confusión y la confrontación, d) dar la vuelta a la resistencia y e)
fomentar la autoeficacia. La efectividad de esta técnica, contrastada en el caso
de distintas conductas aditivas, empieza a ser igualmente demostrada dentro
del ámbito de los TMM (Saunders y col., 1995).
3. Retención en el tratamiento
La retención o permanencia del paciente en el TMM es la condición necesaria,
aunque no suficiente, para posibilitar una respuesta favorable al tratamiento,
y la mayoría de las intervenciones están orientadas a favorecer su consecución. De hecho, la retención en el tratamiento depende, en última instancia, de
la percepción que tiene el propio paciente de las ventajas de iniciar y mantenerse en el tratamiento.
Con el objetivo de favorecer y aumentar la retención, se recomienda lo
siguiente (Glezen y col., 1999; Rodríguez-Martos, 1994):
• Facilitar la accesibilidad y la rápida admisión al programa.
• Horarios amplios que no obstaculicen la realización de otras actividades del
paciente.
• Garantizar que el paciente reciba la dosis de metadona que necesite.
• Ofrecer servicios de alta calidad, cohesionados en un contínuum.
• Asegurar el acceso del paciente al equipo terapéutico, sobre todo a su terapeuta de referencia.
• Evitar la masificación y los entornos estigmatizantes.
• Asegurar el entrenamiento y formación adecuados del personal.
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Capítulo 11. Planificación del tratamiento, evaluación del progreso del paciente en tratamiento y valoración clínica continuada
4. Prevención de recaídas
Si el paciente sigue el TMM pero no deja de consumir heroína u otras sustancias psicoactivas, cuya abstinencia se había pactado en el plan terapéutico,
se suele intervenir para incrementar el grado de abstinencia. Las intervenciones más frecuentes son las siguientes:
• En el caso de consumo continuado de heroína, aumento de la dosis de
metadona. Normalmente se incrementa 5-10 mg en el transcurso de una o
dos semanas.
• Instauración de un tratamiento farmacológico específico para reducir o eliminar el consumo de sustancias. Por ejemplo, disulfiram si se da abuso de
alcohol.
• Técnicas de prevención de recaídas: basada en los principios de la teoría del
aprendizaje social de Bandura, la prevención de recaídas (Marlatt y col.,
1985) tiene como objetivo facilitar que cualquier individuo implicado en el
proceso de cambio de una conducta aditiva pueda preveer, evitar y/o afrontar la recaída en la conducta que intenta modificar. Se basa en la combinación de técnicas de entrenamiento en estrategias para afrontar situaciones
de riesgo (cuyo objetivo es capacitar al individuo para identificar y afrontar
estados emocionales negativos, conflictos interpersonales y presiones
sociales, entre otros), en procedimientos de reestructuración cognitiva
(diseñados para conceptualizar el proceso de cambio como un proceso de
aprendizaje, facilitar el desarrollo de estrategias cognitivas que permitan
controlar el deseo y/o el impulso de realizar la conducta que se desea modificar y reestructurar las reacciones cognitivo-afectivas ante un error en el
proceso de cambio), y en estrategias de reequilibrio del estilo de vida (diseñadas para fortalecer la capacidad global de afrontar situaciones adversas y
disminuir la frecuencia y/o intensidad de las situaciones de riesgo). El desarrollo de programas específicos de prevención de recaídas en el marco de
los propios TMM y con pacientes motivados para la abstinencia puede ser
de especial utilidad (Abbott y col., 1999; Weddington, 1990-91).
5. Implicación de la familia y de otros miembros significativos
en el tratamiento
La importancia de la inclusión de la familia en el tratamiento de las adicciones
no deja lugar a dudas, hasta el punto de que para determinadas escuelas de
pensamiento psicológico, se convierte en el foco de interés terapéutico primordial. Éste es el caso, por ejemplo, de la escuela relacional sistémica. En el
caso de los TMM, se ha demostrado eficaz la inclusión de miembros significativos no consumidores en el proceso de tratamiento (Kidorf y col., 1997) y
varios tipos de enfoque familiar (Catalano y col., 1999; Stanton y col., 1997).
Sin embargo, si consideramos aspectos relativos a la disponibilidad asistencial y, seguramente, de coste-efectividad, es recomendable la inclusión de la
familia, previo consenso del paciente, en grupos terapéuticos, que se forman
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
paralelamente al proceso del tratamiento de los pacientes. A través de estos
grupos terapéuticos, conducidos con un estilo semidirectivo, en una atmósfera no culpabilizadora y con un enfoque psicoeducativo, se informa a los familiares de la naturaleza del trastorno por dependencia, de las características del
TMM y de los elementos que constituyen el proceso de cambio.
Recomendaciones
1. Hay que reconocer a los pacientes como interlocutores válidos a la
hora de diseñar programas que respondan a sus necesidades.
2. Se recomienda dejar claros, durante el tratamiento, cuáles son los
objetivos del programa y los de los pacientes.
3. Es recomendable la jerarquización de los objetivos terapéuticos junto
con el paciente, y el reconocimiento del plan terapéutico como dinámico y revisable consensuadamente en función de la evolución del
paciente.
4. El consejo (counseling) en relación con el trastorno por dependencia y
el abordaje de la patología orgánica y psicopatológica son elementos
recomendables en cualquier TMM.
5. En el caso de pacientes que no han asistido a las visitas en los últimos 6
meses, habría que valorar la evolución del caso.
6. Puede ser un planteamiento correcto mantener de forma indefinida el
TMM, incluso en pacientes que han conseguido una buena integración psicosocial.
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Capítulo 12
Servicios asociados a los tratamientos de mantenimiento
con metadona
JOAN TREMOLEDA SINTES
1. Utilidad y necesidad de ofrecer servicios médicos y psicosociales
asociados a la dispensación de metadona
Una dosis de metadona por sí misma no tiene efectos mágicos sobre la personalidad de un usuario de drogas, su capacidad de afrontar los conflictos o
problemas, la manera de relacionarse con su realidad cotidiana, su situación
laboral o social, ni sobre la capacidad para mejorar su responsabilidad hacia
la propia salud y protección del VIH y otras enfermedades (Sorensen, 1996).
La utilidad de los mantenimientos con metadona se ha relacionado con el
efecto farmacológico de la metadona a las dosis recomendadas y con factores que dependen de la filosofía y del funcionamiento del programa (ver tabla
1). El efecto farmacológico de la metadona es útil cuando sirve para conseguir
la estabilización biológica y para reducir el consumo al inhibir los síntomas de
abstinencia, inhibir el deseo de consumir (craving), bloquear el efecto euforizante de la heroína y mejorar estados de ánimo (frecuentemente depresivos).
No se ha relacionado claramente la utilidad del mantenimiento con metadona
con variables de la población atendida (sociodemográficas, de historia toxicológica, etc.).
Los mantenimientos con metadona asociados a servicios complementarios
médicos y psicosociales también se han mostrado, en general, más útiles que
otros programas de tratamiento para los pacientes con dependencia de opiáceos (Programa libre de drogas y Programa de tratamiento con antagonistas)
y más útiles que la simple dispensación de metadona (Kraft, 1998; Iruín y col.,
2001; Mattick y col., 2001; Rounsanville y col., 2000; Sees y col., 2000).
Es recomendable conseguir mantener un equipo
multidisciplinar estable y accesible a los pacientes.
2. Tipos de servicios asociados a las terapias de mantenimiento
con metadona
En la tabla 2, se describen los servicios que se pueden ofrecer a los usuarios
de los mantenimientos con metadona para abordar los distintos trastornos
que persisten y/o aparecen o se detectan durante el tratamiento, relacionados
con el consumo o no (Baile y col., 1991; Farrell y col., 1994; Gibson y col., 1998;
Haddad y col., 2000; Insúa, 1999; Jaffe y col., 1998; Kraft, 1998; Knobel, 1999;
Latowsky y col., 1995; Maddux y col., 1995; Marsch, 1998; Trautmann y col.,
1994; Stanton y col., 1997; Thomson y col., 2001).
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Tabla 1. Factores de la estructura y el funcionamiento de los programas relacionados
con la retención y la utilidad de los tratamientos de mantenimiento con metadona
Destacan, por facilitar la individualización de las intervenciones y la estabilización
psicosocial, los siguientes (Ball y col., 1991; Caplehorn y col., 1998; Farrell y col., 1994;
Fernández y col., 2001a; Iriun, Kraft, 1998; Magura y col., 1998; Marsch, 1998; Rounsanville
y col., 2000; Sees y col., 2000):
a) Los criterios abiertos y flexibles en la estructura del TMM (modelo del TMM médico
y/o liberal):
• Procedimiento de acceso al TMM rápido y simple.
• Larga duración del tratamiento: orientación a mantenimiento indefinido.
• Dosis altas individualizadas.
• Horarios adaptados a las actividades de los usuarios.
• Proximidad geográfica de los dispensadores al lugar de residencia de los usuarios.
• Posibilidad de llevarse las dosis a casa (take home).
b) La existencia de un equipo multidisciplinar accesible y estable, con actitudes favorecedoras
de cambios:
• Continuidad contractual.
• Formación continuada, apoyo técnico y emocional, con especial importancia en el personal
que tiene más contacto con los usuarios (dispensadores).
• Coherencia en el equipo respecto a los objetivos y procedimientos.
• Respuestas constructivas en caso de aparición de problemas (no sancionadoras).
• Oferta de servicios sin condicionamientos previos (modelo de aceptación en lugar
de “exigencia”).
• Desjerarquización de la relación terapéutica y oferta de servicios en un marco de respeto
mutuo, colaboración y promoción de la responsabilidad del usuario en la propia salud.
• Flexibilidad del programa, con ajustes individualizados que permitan a los usuarios
controlar el ritmo de la abstinencia.
c) La accesibilidad y la calidad de los servicios médicos y sociales asociados al dispensador:
• Oferta accesible de servicios médicos y otros programas de reducción de daños.
• Oferta de psicoterapias, psicoeducación y consejo (counseling).
• Acceso o presencia de programes de inserción laboral y social.
• Acceso a terapia familiar y mejora de la red de apoyo.
• Participación de usuarios y ex usuarios del programa (educación entre iguales).
Es recomendable individualizar la oferta de servicios
a los pacientes en función de las necesidades o problemas
detectados y de la evolución del proceso terapéutico
personal, e incorporar sus opiniones y decisiones.
Los servicios que se ofrecen pueden estar directamente vinculados al dispositivo asistencial-dispensador o utilizar programas externos, ya sean
específicos para la población drogodependiente o dirigidos a la comunidad
en general; en este último caso, se consigue: optimizar recursos ya existentes y “normalizar” la atención a los usuarios de drogas utilizando servicios
comunitarios.
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Capítulo 12. Servicios asociados a los tratamientos de mantenimiento con metadona
Tabla 2. Servicios y actividades asociados a los tratamientos de mantenimiento con metadona
1. Servicios que hay que ofrecer ante la persistencia del consumo de heroína o de otros opiáceos
– Consejo (counseling) de orientación al tratamiento.
– Consejo (counseling) en reducción de daños asociados al consumo y acceso a material preventivo
(PIJ, preservativos, etc.).
– Educación entre iguales y grupos de apoyo.
– Intervenciones terapéuticas y/o de prevención de las recaídas si el consumo se relaciona
con estados emocionales disfóricos, psicopatología o condicionantes ambientales.
2. Servicios que hay que ofrecer ante la decisión de realizar una desintoxicación del tratamiento
de mantenimiento con metadona
– Psicoeducación individual y/o grupal.
– Prevención de recaídas individual y/o grupal.
– Entrenamiento en estrategias de afrontamiento y habilidades sociales.
– Grupos de apoyo entre iguales (educación entre iguales, actividades recreativas, etc.).
– Seguimiento de la abstinencia con atención a los cambios emocionales (disfóricos, depresivos).
– Política especial de readmisión ante una recaída (acceso fácil y rápido).
3. Servicios para detectar la patología orgánica (asociada o concomitante al consumo de drogas).
4. Servicios para detectar, afrontar y tratar la psicopatología relacionada o concomitante a la dependencia:
– Cribado diagnóstico de TM y T de la personalidad.
– Intervenciones terapéuticas específicas indicadas.
– Tratamiento del miedo específico a la desintoxicación (expectativas negativas, ansiedad anticipatoria
y conducta de evitación).
– Detección y tratamiento de estados emocionales disfóricos y depresivos relacionados
con el mantenimiento del consumo y con las recaídas.
– Se recomienda abordar la patología dual de forma conjunta.
5. Servicios para detectar, afrontar y tratar otros problemas que pueden ser objeto de atención
clínica (DSM-IV) y que pueden condicionar la utilidad de las diversas intervenciones terapéuticas
o de atención, así como la evolución y el pronóstico del paciente:
5.1. Factores psicológicos que afecten el estado físico:
– Consejo (counseling).
– Terapia de apoyo
– Grupos de apoyo y de autoayuda
5.2. Problemas de relación (paternofiliales, de pareja, entre hermanos, etc.):
– Terapia familiar
– Mediación familiar
5.3. Servicios para afrontar y tratar los problemas relacionados con el abuso o la negligencia:
– Intervenciones terapéuticas específicas
– Grupos de apoyo y de autoayuda
5.4. Problema biográfico, de identidad o de aculturación:
– Terapia familiar
– Intervenciones terapéuticas específicas
– Grupos terapéuticas, grupos de crecimiento personal
– Grupos de apoyo y de autoayuda
– Habilidades sociales
– Orientación y apoyo en la mejora de la red social
– Agentes de salud, mediadores culturales
5.5. Duelos (adaptación a múltiples pérdidas: de personas, proyectos, capacidades, etc.):
– Intervenciones terapéuticas específicas
– Grupos de apoyo y de autoayuda
– Consejo (counseling).
– Terapia de apoyo
5.6. Problema académico, laboral o de integración social:
– Orientación y apoyo para la formación y la ocupación
– Programas prelaborales y de apoyo a la búsqueda de empleo
– Comunidades terapéuticas y otros recursos residenciales de reinserción
– Recursos sociales básicos (comida, vivienda, ropa, higiene, etc.)
– Asociaciones de afectados, agentes de salud, etc.
6. Servicios para detectar, afrontar y tratar los problemas legales (civiles o penales):
– Asesoramiento y orientación jurídica (civil o penal)
– Servicios y programas específicos del Departamento de Justicia
– Medidas alternativas a la privación de libertad y medidas de seguridad
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
La colaboración entre servicios implica llegar a un consenso y asumir la
misma filosofía para mantener la coherencia en la atención, facilitar la accesibilidad y asegurar la continuidad asistencial de los usuarios. Eso supone para
los servicios:
• Acercar, flexibilizar y agilizar los procedimientos de acceso a los servicios
(desde el acceso a un laboratorio de extracción de sangre al acceso a un programa de reinserción).
• Acordar la definición de cuáles son “los problemas” que hay que abordar,
cuáles los objetivos generales que hay que alcanzar (reducción de daños,
mejora de la calidad de vida y, si es posible, superación de la dependencia)
y cuál es la metodología posible desde cada servicio.
• Acordar como facilitar el proceso de cambio y “evitar provocar más daños
con las intervenciones sin coordinación”, tanto a los usuarios como a los
profesionales de los servicios (cronificación de los problemas, utilización y
saturación de recursos, confusión en las funciones de cada servicio, ruptura de la continuidad asistencial, traspaso de la responsabilidad de un servicio a otro, “rueda de derivaciones” por dificultades en el acceso a los servicios, líneas de intervención opuestas o incompatibles, etc.).
Es recomendable flexibilizar la estructura y el funcionamiento
del tratamiento de mantenimiento con metadona para mejorar
la retención y la utilidad.
Los criterios de acceso a los servicios ofrecidos y el manejo de otras situaciones relacionadas con el mantenimiento con metadona (el funcionamiento del
centro y el acceso a los profesionales, llevarse dosis a casa, cambios de dosis,
etc.) deben definirse en cada programa en función de su filosofía (según el
modelo médico y/o liberal), los objetivos acordados con el usuario (individualizados), los objetivos hacia la comunidad (generales, institucionales) y los
recursos disponibles.
Es recomendable integrar y/o ofrecer en el mantenimiento con metadona servicios médicos, psicológicos y sociales de calidad y de fácil accesibilidad.
Tomar metadona no tiene que excluir el acceso a otros servicios, especialmente de reinserción o mejora de la salud. La limitación a los servicios puede
venir dada por las mismas indicaciones de acceso del servicio, pero no por
seguir un tratamiento prescrito e indicado. En algunos programas concretos
se han utilizado aspectos estructurales de los programas (como llevarse dosis
a casa) en el marco de un contrato de contingencias para conseguir los cambios acordados. En general, utilizar medidas punitivas ante la persistencia del
consumo de drogas se basa más en creencias personales que en evidencias
científicas.
Es recomendable evitar las medidas punitivas para afrontar
las recaídas o los consumos esporádicos y mantener los límites
necesarios y explicitados para el funcionamiento del servicio.
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Capítulo 12. Servicios asociados a los tratamientos de mantenimiento con metadona
La desintoxicación se puede intentar, ofreciendo los servicios necesarios para
aumentar las posibilidades de éxito, si la indicación es individualizada, después de un periodo significativo en mantenimiento con metadona con abstinencia de los opiáceos ilegales, y si se cumplen los siguientes puntos:
• Una alta motivación y una demanda específica de terminar el mantenimiento con metadona.
• Una buena integración y una estabilización socioeconómica.
• Se descarta la presencia de fobia a la desintoxicación.
• Una buena red social que apoya la abstinencia.
• Estrategias de afrontamiento de situaciones de riesgo o disforia razonables
y capacidad para planificar cuestiones de futuro.
• Una política especial para facilitar la admisión al mantenimiento con metadona de los pacientes que recaen.
• Apoyo de otros usuarios que han dejado con éxito el mantenimiento con
metadona.
• La reducción es flexible, ajustada individualmente.
• La posibilidad de mantener el contacto con los pacientes desintoxicados y
motivarlos a utilizar servicios de apoyo, si es necesario.
3. Aportaciones desde el modelo de reducción de daños relacionados
con el consumo a las características generales de los servicios
específicos o inespecíficos que atienden a drogodependientes
En estos momentos, se acepta que tenemos que aprender a convivir con las
drogas y que tenemos que pasar de un modelo médico asistencial basado en
el tratamiento individualizado de las enfermedades (que veía la drogodependencia como enfermedad y la abstinencia como curación) a un modelo de
salud más preventivo e integral, basado en la reducción de los riesgos y los
daños relacionados con el consumo, y en la atención a la drogodependencia
como una enfermedad que puede ser crónica. Eso supone cambios en la definición de los problemas que hay que atender, en los objetivos de la atención
a los usuarios, en la metodología que hay que utilizar y en la actitud y la relación de los profesionales con los usuarios de drogas (ver tabla 3) (Ball y col.,
1991; Caplehorn y col., 1998; Erickson, 1999; Gibson y col., 1998b; Insúa, 1999;
Langton, 2000; Latowsky, 1995; RTM-II).
Los daños y riesgos relacionados con el consumo de drogas (incluido el desarrollo de una dependencia) dependen del efecto farmacológico de la sustancia y de la vía de consumo, y, sobre todo, de la forma como se consume
(patrón), que están relacionados con factores del medio en el que se consume
y factores de la persona consumidora: psicopatología asociada, factores de la
personalidad y habilidades desarrolladas, información y creencias, actitudes
y emociones, disponibilidad de las sustancias en las distintas formas de presentación y vías de consumo, integración social o marginación, reacción de la
red de referencia ante el uso de drogas y /o la presencia de problemas, la existencia de posibles alternativas a las funciones que ocupa el consumo, etc.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Tabla 3. Características generales de los servicios asociados
1. Incorporar la filosofía de la reducción de daños relacionados con el consumo de drogas
(no incorporar únicamente las actividades o los programas). Esto supone aceptar:
– Que el consumo de drogas no implica siempre, necesariamente, la aparición de problemas
en los usuarios.
– Que los riesgos asociados al consumo de drogas son tan importantes o más que la adicción
a una sustancia.
– Que los riesgos y los daños, frecuentemente, están más relacionados con hábitos y patrones
de consumo, características de la persona o del medio donde se consume, que con el efecto
de la droga en sí.
– Que los objetivos y las intervenciones en la atención a las personas drogodependientes deben
individualizarse y diversificarse aceptando las diferentes necesidades y objetivos de los distintos
usuarios.
– Que la atención debe ampliarse al consumidor problemático de drogas (con demanda explícita
de atención o no), no solamente a los adictos que la solicitan o a los potenciales consumidores.
– Que la abstinencia de todas las drogas, incluyendo la metadona, no suele ser un objetivo inicial
útil para muchos pacientes con dependencia a opiáceos, ni para afrontar algunos de los problemas
relacionados con el consumo.
– Que reducir los daños médicos y psicosociales asociados al consumo de drogas ha llegado
a ser uno de los objetivos principales para la salud pública en general (por los costes personales
y sociales asociados).
2. Incorporar los objetivos derivados de la filosofía de la reducción de daños relacionados
con el consumo de drogas (en nuestro medio). Esto supone:
– Establecer contacto con el mayor número posible de usuarios para ofrecer información y servicios.
– Incrementar la retención en tratamiento.
– Disminuir la morbimortalidad.
– Reducir o minimizar el deterioro social.
– Mejorar la calidad de vida de los usuarios.
3. Utilizar modelos de relación con los usuarios y estrategias en la intervención terapéutica coherentes
con la filosofía y los objetivos para reducir los daños. Esto supone:
– Establecer una relación con los usuarios basada en el “modelo de aceptación de los usuarios
de drogas”.
– Acordar intervenciones flexibles y adaptadas a la situación particular de cada usuario.
Los planes terapéuticos surgen de una actitud de diálogo entre el profesional y el usuario (relación
cooperativa e igualitaria): escuchar, ajustar la oferta a la demanda. El usuario pasa de ser objeto
del proceso terapéutico a ser un sujeto activo, tanto en la definición de los objetivos como en la manera
de llevarlos a cabo.
4. Crear servicios abiertos, amigables, accesibles, no censuradores de actitudes y conductas
que personalmente no gusten, que estén cerca de los usuarios y de su cultura (no pedir
que los usuarios se adapten a la cultura del servicio). Esto supone:
– Incorporar a usuarios y ex usuarios a los equipos asistenciales.
– Que los políticos y gestores escuchen a los usuarios para planificar.
– Un cambio en la percepción del usuario de drogas: de verlo como una persona a quien el consumo
incapacita para tomar decisiones racionales a verlo como una persona con responsabilidad
que puede tomar decisiones a pesar del consumo.
– Reconocer que pueden producirse cambios positivos para la persona a pesar de persistir
el consumo; aceptar que cada persona tiene libertad para modificar su estado de conciencia
(los profesionales no pueden decir qué es bueno o malo).
– Desarrollar programas de trabajo para reducir daños en la calle y en los lugares no institucionalizados
donde se producen conductas de riesgo relacionadas con el consumo de drogas (o la salud
en general).
– Facilitar la accesibilidad.
– Utilizar el consejo (counseling) para ayudar al usuario a potenciar sus recursos internos y desarrollar
formas para adaptarse mejor a sus circunstancias actuales, según sus necesidades, sus realidades
y sus objetivos.
– Utilizar técnicas motivacionales para promover y facilitar cambios deseados.
– Utilizar el acompañamiento terapéutico como un recurso complementario a la psicoterapia,
que prevé la necesidad de una presencia en la cotidianeidad de la vida del usuario para afrontar
con él las dificultades concretas en el contexto de una estrategia terapéutica.
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Capítulo 12. Servicios asociados a los tratamientos de mantenimiento con metadona
A menudo no es tan importante “qué” se consume sino “cómo” se consume
y “quién” consume. El “problema” principal que hay que abordar es el patrón
de consumo (la relación de una persona con una sustancia en un medio determinado) y no cualquier consumo.
Para desarrollar eficazmente una política de reducción de los daños relacionados con el consumo, es necesaria la continuidad asistencial de los usuarios
atendidos y la colaboración coherente entre servicios “específicos” en la atención a los drogodependientes y los servicios sanitarios y sociales “no específicos o normalizados” (sin renunciar a los encargos y a las funciones específicas).
La colaboración entre servicios y continuidad asistencial de los usuarios supone llegar a un consenso y asumir la misma filosofía para mantener la coherencia en la atención, facilitar la accesibilidad, facilitar el proceso de cambio y
“evitar más daños” a los usuarios y a los propios profesionales (cronificación
de los problemas, consumo de recursos y saturación, confusión en las funciones de cada servicio y sobrecarga de demandas, ruptura de la continuidad
asistencial, traspaso de la responsabilidad de un servicio a otro, “rueda de
derivaciones” relacionadas con dificultades en el acceso a los servicios, líneas de intervención opuestas o incompatibles, etc.).
La relación con los pacientes desde distintos servicios, basada en el “modelo
de aceptación de los usuarios de drogas”, reconoce al usuario de drogas
como una persona con derechos y responsabilidades (derecho a escoger
cómo quiere vivir, si quiere ayuda y de qué tipo), y ofrece servicios sin condicionantes previos ni exigencias (salvo los límites propios del servicio), flexibles, adaptados a las distintas circunstancias que pueden presentar los usuarios (individualización), adaptados a los espacios en los que se encuentran los
usuarios y favorecedores de la accesibilidad.
Este tipo de relación se ha demostrado útil para aumentar la captación de
pacientes nuevos al tratamiento y usuarios que tienen especial dificultad para
acceder a los servicios convencionales, para aumentar la retención y para
potenciar la participación de los usuarios en el diseño de los proyectos terapéuticos, lo que incrementa su responsabilidad hacia su propia salud.
En la tabla 2, se describen algunas características generales de los servicios asociados, específicos o no, que pueden servir para alcanzar los objetivos propuestos.
Los profesionales tenemos que aprender a convivir con los consumos de los
pacientes dentro del proceso de cambio que supone iniciar un mantenimiento con metadona, sin dejar de reconocer los riesgos y posibles daños de los
consumos (intentando evitarlos o disminuirlos con intervenciones y programas que han demostrado su utilidad) ni de valorar los efectos y significados
que tienen los consumos en relación con los objetivos consensuados con el
propio usuario para la mejora de su salud y calidad de vida, y en relación con
los demás trastornos o problemas que presenta.
Es recomendable evitar que el uso de metadona
sea un criterio de exclusión en sí mismo para el acceso
a programas o servicios de reinserción o mejora de la salud.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
4. Conclusiones
El capítulo resalta la utilidad y la necesidad de ofrecer servicios médicos, psicológicos y sociales asociados a la dispensación de metadona para afrontar,
paliar o resolver problemas y trastornos que presentan los usuarios en mantenimiento con metadona. Los servicios que se ofrecen, propios del dispensador o existentes en la comunidad, deben enmarcarse en la aplicación individualizada de intervenciones y actividades basadas en el objetivo de reducir
los daños en usuarios de drogas, y en la relación con los usuarios derivada del
“modelo de aceptación de los consumidores de drogas”.
La retención y la utilidad de los mantenimientos con metadona pueden relacionarse con los criterios abiertos y flexibles del programa, la existencia de un equipo multidisciplinar accesible y estable con actitudes favorecedoras de cambios, y la accesibilidad y la calidad de los servicios médicos y psicosociales asociados al dispensador. La utilidad de la metadona como sustancia en el tratamiento puede ser reforzada o disminuida por estos factores relacionados con la estructura y el funcionamiento del programa en el que se materializa la prescripción y dispensación.
Los servicios –sean propios del dispensador o de otras instituciones de la comunidad– ofrecidos para afrontar los distintos trastornos, relacionados con el consumo o concomitantes, que persisten a pesar de estar en mantenimiento con
metadona y/o que aparecen o se detectan durante el tratamiento, deben estar
coordinados e intervenir de forma coherente con objetivos y metodologías consensuados (aclarando los límites y las funciones de los servicios, compartiendo la
visión de que la persona drogodependiente tiene que participar activamente en
su proceso de tratamiento –por lo tanto, ser escuchada– y que a menudo sus problemas van más allá de los directamente relacionados con el efecto químico de la
sustancia, y asumiendo que muchas veces es necesaria una red de recursos de
apoyo para activar y desarrollar los recursos propios de la persona atendida).
Recomendaciones
1. Promover la utilización de recursos y servicios “externos y no específicos” en la atención a los drogodependientes en mantenimiento con
metadona, asegurando la continuidad asistencial coherente (filosofía y
objetivos consensuados con los servicios) y la normalización en la
atención a las personas usuarias de drogas.
2. Diseñar el mantenimiento con metadona con:
– Criterios abiertos y flexibles.
– Equipos multidisciplinares estables y accesibles.
– Servicios médicos y psicosociales accesibles de calidad.
3. Incorporar en el funcionamiento de los profesionales y equipos el
“modelo de aceptación de los usuarios de drogas” en la relación con
los usuarios de los mantenimientos con metadona, y los objetivos y la
metodología para la reducción de daños.
4. Iniciar el TMM aunque no exista la posibilidad inmediata de prestar
servicios asociados.
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Capítulo 13
Atención orgánica
FERRAN BOLAO BARÓ
1. Introducción: actividades preventivas y terapéuticas de las enfermedades
relacionadas con el consumo de drogas
Entre otras características, los TMM, además de los beneficios que producen
respecto a la dependencia de opiáceos, tienen una gran capacidad de retención de los pacientes dentro del sistema sanitario normalizado, lo que permite llevar a cabo actividades preventivas y terapéuticas para mejorar la calidad
de vida y el nivel de salud, y reducir las elevadas tasas de morbimortalidad.
2. Educación sanitaria
Debemos tener presente que un número considerable de pacientes en TMM
seguirá consumiendo drogas de una forma más o menos esporádica. Esto obliga a dar mensajes preventivos, de forma continua, sobre la utilización más
segura de la vía parenteral, que recomendarán evitar el uso compartido de cualquier material de inyección, reforzarán la utilización de material de inyección
estéril, aconsejarán el abandono de la vía parenteral planteando alternativas a
esta vía de consumo y estimularán la adopción de hábitos de vida saludables.
Aparte de todo esto, no hay que olvidar en estos pacientes la necesidad de
realizar intervenciones educativas relacionadas con una conducta sexual más
segura, recomendar el uso de preservativos, enseñar cómo se utilizan correctamente, averiguar qué obstáculos impiden su utilización y, si es posible, facilitar el acceso a los mismos.
La mayoría de las recomendaciones mencionadas, conocidas como “reducción de daños” han sido dirigidas y evaluadas en individuos con dependencia
a la heroína; la irrupción, en los últimos años, de la cocaína en este escenario
y, sobre todo, su utilización por vía parenteral, puede disminuir la eficacia de
estas medidas (adopción de menores medidas de protección asociadas a drogas estimulantes).
En los pacientes con infección por el VIH, conviene reforzar la necesidad de
realizar controles médicos periódicos, y, en caso de que realicen tratamiento
antirretroviral, habrá que realizar intervenciones dirigidas a conseguir la máxima adherencia al tratamiento. También hay que conocer las interacciones que
pueden tener algunos fármacos antirretrovirales con la metadona, siendo
necesario el ajuste de las dosis de este fármaco para favorecer, de esta manera, la adherencia al tratamiento antirretroviral y evitar situaciones de riesgo.
Otro tema que hay que considerar es la información sobre los recursos comunitarios, como: puntos de intercambio de jeringas, centros de atención primaria, organizaciones no gubernamentales, oficinas de farmacia, etc.
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2.1. Diagnóstico y estadiaje de la infección por el VIH
El consumo de drogas por vía parenteral ha sido la práctica de riesgo observada con más frecuencia en los pacientes diagnosticados del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida) en nuestro país. A pesar de eso, no disponemos de datos referentes a la prevalencia de la infección por el VIH entre el
colectivo de usuarios de drogas por vía parental (UDVP), pero parece que en
los últimos años se ha producido un descenso.
Al inicio de un tratamiento con metadona, es aconsejable realizar los análisis
serológicos respecto al VIH si el paciente no ha sido diagnosticado previamente.
En los pacientes con una serología VIH negativa, será necesario repetirlos periódicamente cada 3-12 meses en función de las prácticas de riesgo. El manejo de
los pacientes con infección por el VIH se describe en otro capítulo de este manual.
La monitorización de la incidencia de la infección por el VIH entre el colectivo
de usuarios de TMM puede ser un buen indicador de la eficacia del programa.
3. Tuberculosis
En las últimas dos décadas, se ha producido un incremento de la tasa de incidencia de tuberculosis que se ha relacionado con la epidemia del sida, siendo
el colectivo de UDVP el más afectado (Friedman, 1996). Entre los UDVP, la
positividad a la reacción tuberculínica es muy frecuente. Hay que tener en
cuenta también las limitaciones de las pruebas cutáneas en los individuos con
infección por el VIH, por la posibilidad de que éstos presenten alergia cutánea.
Una problemática añadida en los últimos años, sobre todo en otros países (como
los EE.UU.), que de momento no nos ha afectado, es la aparición de pacientes
con tuberculosis multirresistente, lo que comporta un incremento de los gastos
ocasionados por la enfermedad, así como una mortalidad muy elevada. La aparición de formas de tuberculosis multirresistentes se ha relacionado básicamente con el mal cumplimiento del tratamiento tuberculostático. En este sentido, la
elevada prevalencia de infección tuberculosa entre el colectivo de UDVP de nuestro entorno hace necesario diseñar estrategias que permitan asegurar un correcto cumplimiento de las pautas de tratamiento de la tuberculosis y de las de profilaxis. Los TMM, por su capacidad de retención de los pacientes dentro del
medio sanitario, son básicos para alcanzar estos objetivos, ya que permiten realizar el tratamiento para la tuberculosis de forma directamente supervisada, con
lo que se consigue su correcto cumplimiento y la curación del paciente.
Respecto a la profilaxis química de la tuberculosis, hay que recomendarla a
todo paciente UDVP que tenga un test de Mantoux positivo, es decir, si el diámetro de induración es igual o superior a 5 mm, independientemente de la
edad del paciente, habiendo descartado previamente la existencia de una
tuberculosis activa. En los pacientes con infección por el VIH, se considera
positiva cualquier mínima reacción de induración al test de la tuberculina, y en
dichos casos hay que recomendar siempre la profilaxis, independientemente
de la edad del paciente. Desde los TMM, sería conveniente realizar una bús136
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Capítulo 13. Atención orgánica
queda activa de los posibles casos de tuberculosis. También habría que potenciar la coordinación entre los TMM y los centros de diagnóstico y tratamiento
de tuberculosis, con el fin de asegurar el correcto cumplimiento terapéutico.
Ante un paciente que requiriera tratamiento o profilaxis de la tuberculosis y estuviera en tratamiento con metadona, tendríamos dos posibilidades de actuación:
• Supervisar de forma continua el cumplimiento terapéutico y suministrar la
medicación necesaria. En estos casos, la observación de la coloración de la
orina en pacientes que toman RFP, o el test de Eidus-Hamilton en orina en los
que reciben isoniacida (INH), puede ayudar a conocer el grado de cumplimiento terapéutico.
• Realizar el tratamiento directamente supervisado, con los profesionales del
centro supervisando todas y cada una de las tomas del tratamiento.
El tratamiento directamente supervisado es la alternativa más atractiva, ya
que permite un control mucho más eficaz del cumplimiento terapéutico. De
todos modos, los regímenes clásicos de tratamiento de la tuberculosis dificultan la asistencia diaria de los pacientes al centro de metadona durante 9 o
12 meses. Existen estudios que han demostrado la eficacia tanto de tratamientos como de profilaxis para tuberculosis en regímenes intermitentes con
2 o 3 tomas a la semana; la aplicación de estos regímenes terapéuticos facilitaría, a buen seguro, su realización desde los centros de metadona. Las terapias intermitentes, sin embargo, tienen ciertas limitaciones y no se pueden
utilizar en caso de que el tratamiento emplee fármacos de segunda línea,
debido a la toxicidad o las resistencias.
Los regímenes de tratamiento intermitente siempre
deben realizarse de forma directamente supervisada.
También hay pautas de profilaxis antituberculosa más cortas que las convencionales, que pueden facilitar los regímenes directamente supervisados, pero
tienen el inconveniente de que incluyen RFP, que acarrea importantes interacciones con la metadona y dificulta su utilización.
En las tablas 1 y 2, se describen algunas alternativas para el tratamiento y la
profilaxis de la tuberculosis que pueden ser utilizadas en pacientes UDVP
(American Thoracic Society, 1994; CDC, 1993; Generalitat de Catalunya, 1994).
4. Infecciones de transmisión sexual (ITS)
Entre los UDVP, suele darse con relativa frecuencia el intercambio de sexo por
drogas o dinero, lo que provoca que las ITS sean frecuentes en este colectivo
y aumente el riesgo de transmitir y contraer la infección por el VIH (CDC,
1998).
Desde los TMM, habría que fomentar las estrategias de diagnóstico precoz y
tratamiento correcto de las ITS o, al menos, dirigir a estos pacientes a otros
dispositivos que las pudieran realizar.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Tabla 1. Alternativas en el tratamiento y la profilaxis de la infección tuberculosa
Tratamiento*
Opción 1
INH + RFP + PRZ
diariamente durante 2
meses, seguido de:
INH + RFP diaria o
2-3 veces a la
semana durante 4
meses. En zonas
donde no existe
evidencia de que la
resistencia primaria
a INH es < 4%, hay
que añadir ETB o EST
al tratamiento inicial
hasta que se documente la sensibilidad
a la INH y RFP.
Opción 2
INH + RFP + PRZ
+ EST o ETB
diariamente durante
2 semanas, seguido
de 6 semanas
con los mismos
fármacos 2 veces
a la semana y
seguido de 4 meses
de INH + RFP dos
veces a la semana.
Opción 3
Tratamiento en la
infección por el VIH#
INH + RFP + PRZ
+ ETB o EST
3 veces a la
semana
durante 6 meses.
Las opciones 1, 2 y 3
se pueden utilizar, pero
habrá que mantener la
última fase del tratamiento
hasta completar
9 meses.
Profilaxis
Opción 1
Opción 2
Opción 3
INH diariamente
durante 6 meses.**
INH 2 veces
a la semana
durante 6 meses.**
RFP + PRZ
2 semanas
durante 2 meses.
INH: isoniacida. RFP: rifampicina. PRZ: pirazinamida. EST: estreptomicina. ETB: etambutol.
** En todos los casos, los tratamientos intermitentes deberán realizarse siempre en régimen
de tratamiento directamente supervisado.
** En los pacientes con infección por el VIH, se recomienda una duración de 12 meses, y en
los UDVP, una de 9 meses.
#
En los pacientes con infección por el VIH y severa inmunosupresión (CD4 < 100/mm3), se
han descrito fracasos con el tratamiento intermitente de 2 veces por semana; por lo tanto,
en estos casos, es aconsejable hacer tratamiento diario durante la primera fase intensiva y
seguir con un régimen diario o bien 3 veces por semana.
Tabla 2. Dosis recomendadas de fármacos tuberculostáticos en adultos
Dosis diaria
Dosis en régimen de 2
veces a la semana*
Dosis en régimen de 3
veces a la semana*
Isoniacida (mg/Kg)
5
Máximo 300 mg
15
Máximo 900 mg
15
Máximo 900 mg
Rifampicina (mg/Kg)
10
Máximo 600 mg
10
Máximo 600 mg
10
Máximo 600 mg
Pirazinamida (mg/Kg)
15 - 30
Máximo 2 g
50 - 70
Máximo 4 g
50 - 70
Máximo 3 g
15 - 25
50
25 - 30
15
Máximo 1 g
25 - 30
Máximo 1,5 g
25 - 30
Máximo 1,5 g
Fármaco
Etambutol (mg/Kg)
Estreptomicina
(mg/Kg)
* En todos los casos, los tratamientos intermitentes deberán realizarse siempre en régimen
de tratamiento directamente supervisado.
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Capítulo 13. Atención orgánica
Aparte de las ITS, hay que tener en cuenta que las mujeres UDVP presentan
frecuentes trastornos del ciclo menstrual, embarazos no planificados y patología genital, razones por las cuales es conveniente realizar exploraciones
ginecológicas periódicas y tests de embarazo.
5. Virus de la hepatitis A (VHA)
La infección por el VHA suele tener una prevalencia más elevada entre los
consumidores de drogas que entre la población general. El contagio orofecal
es uno de los posibles mecanismos de contagio, ya que a veces la droga se
transporta en el recto (CDC, 1991).
En los pacientes UDVP está recomendada
la vacunación para el VHA (CDC, 1996).
La prevalencia de infección por el VHA en la población general de nuestro
entorno se incrementa de forma muy manifiesta con la edad.
Hace tiempo que existen indicios de que la presencia de una hepatopatía de
base incrementa el riesgo de que, en caso de presentar una hepatitis por el
VHA, ésta tenga un peor pronóstico. En un estudio reciente, se ha detectado
una elevada mortalidad producida por la hepatitis por el VHA entre los pacientes con hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C (Vento, 1998). Con estos
datos, resulta razonable recomendar la vacunación entre este colectivo.
El cribado prevacunal no resulta imprescindible, pero sí que lo es en aquellas
poblaciones en las que se sospeche de una elevada prevalencia de infección
por el VHA.
La vacuna para el VHA produce un elevado índice de respuesta, que se acerca al 100%, aunque en los individuos con infección por el VIH suele ser menor.
Se recomienda administrar una dosis inicial de 1.440 U, seguida de una
segunda y última dosis en los 6-12 meses siguientes; puede administrarse
conjuntamente con la vacuna para la hepatitis B.
6. Virus de la hepatitis B (VHB)
La infección por el VHB es muy frecuente entre el colectivo de UDVP y, al igual
que con la infección por el VIH, parece que su prevalencia ha disminuido en
los últimos años.
Los programas de vacunación dirigidos al colectivo de UDVP
siempre han tenido la dificultad de lograr un correcto
cumplimiento y la correcta finalización de las pautas
de vacunación. En este sentido, las terapias de mantenimiento
con metadona tienen la ventaja de facilitar el cumplimiento
de la vacunación en un porcentaje muy elevado de pacientes.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
La vacuna recombinante para el VHB es muy inmunógena, y en más del 90% de
los individuos que han recibido tres dosis, se detectan anticuerpos protectores
(Ac. HBs ≥ 10 UI/l); en pacientes inmunodeprimidos o en aquéllos que presentan hepatopatía crónica, la eficacia de la vacuna se reduce hasta el 50% - 60%.
La realización de un cribado prevacunal no es necesaria, aunque en este
colectivo de pacientes, con una elevada prevalencia de infección por el VHB,
puede resultar más económico hacerlo, ya que ello evitaría numerosas vacunaciones innecesarias.
Hay distintas recomendaciones respecto a las pautas de vacunación; quizás la
más aconsejable es la que propone la administración de una dosis de vacuna
en los meses 0, 1 y 2, seguida de una dosis final entre los 6 y 12 meses, con lo
que se alcanza más rápidamente el efecto protector de la vacuna (CDC, 1991).
7. Virus de la hepatitis C (VHC)
La patología relacionada con el VHC posiblemente se convertirá en los próximos
años en uno de los principales problemas de salud entre la población de UDVP.
La prevalencia de infección por el VHC entre la población de UDVP de nuestro
entorno es muy elevada, en torno al 80% - 90%. En la mayoría de los casos, la
infección aparece en las primeras semanas o meses de consumo por vía parenteral, debido a su elevada capacidad de contagio por vía hemática y su amplía
difusión entre el colectivo de UDVP; eso hace que los mensajes preventivos en
el colectivo de UDVP a menudo no lleguen a tiempo para evitar la infección.
Hay datos contradictorios respecto a la efectividad de los TMM para conseguir
reducir la incidencia de la infección por el VHC. En cualquier caso, hasta que no
se disponga de una vacuna eficaz, habrá que insistir en la conveniencia de evitar compartir cualquier utensilio empleado para la inyección de drogas (agua,
agujas, jeringas, filtros y cucharas), prácticas de backloading, etc. (Hagan y col.,
2000). También habrá que recomendar evitar sustancias hepatotóxicas, como el
alcohol, ya que es sabido que empeora el pronóstico de la hepatopatía. La perpetuación del consumo parenteral también resultará perjudicial, ya que es posible que se produzcan reinfecciones por el VHC. Es aconsejable realizar una
monitorización de la infección por el VHC, con una serología periódica en aquellos pacientes seronegativos que persistan en el consumo parenteral, y con
determinaciones regulares de la función hepática en los pacientes con infección
por el VHC, para valorar la conveniencia de realizar tratamiento respecto al VHC.
La terapia combinada con α-interferón + rivabirina consigue unas respuestas
entre el 40% y el 60% de los casos. Actualmente, disponemos de un nuevo tipo
de interferón, el peg-interferón, que se administra una vez a la semana y parece tener una efectividad más elevada. Es sabido que en la coinfección del VHC
con el VIH, la hepatopatía suele tener un curso más acelerado; por otra parte,
no parece que en estos pacientes haya una menor respuesta al tratamiento. En
estos momentos, existe una cierta polémica sobre la conveniencia o no de ofrecer tratamiento a los UDVP. La utilización de sustancias hepatotóxicas y el mantenimiento del consumo parenteral, con el consiguiente riesgo de reinfección,
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Capítulo 13. Atención orgánica
son factores que desaconsejan el tratamiento (Davis y col., 2001). Por otra parte,
el tratamiento con metadona puede ser un buen instrumento para conseguir la
estabilización de estos pacientes y hacerlos tributarios de recibir tratamiento.
8. Tétanos
El tétanos es una enfermedad que se observa con escasa frecuencia en estos
pacientes, aunque se ha relacionado tradicionalmente con el consumo por vía
parenteral. La mayoría de casos estaba relacionada con mujeres, con una
menor inmunización, y con la inyección subcutánea de drogas.
Es muy recomendable que los pacientes UDVP reciban una
correcta inmunización respecto al Clostridium tetani siguiendo
las mismas pautas que se utilizan en la población general.
9. Infecciones bacterianas
Las infecciones causadas por bacterias, a menudo microorganismos que colonizan la piel, como Staphylococcus aureus, han sido las más frecuentes y
características entre los UDVP. Las más comunes afectan al sitio de la venopunción en forma de celulitis, abscesos cutáneos, tromboflebitis supuradas,
fascitis y miositis, y otros tipos pueden afectar a órganos distantes por diseminación hematógena de la infección, como las endocarditis, osteocondritis,
etc. La utilización de material de inyección estéril y las medidas higiénicas en
la práctica de la venopunción reducen la incidencia de estos procesos.
Recientemente, en algunos países del norte de Europa, se ha descrito una
entidad clínica entre los UDVP que cursa con rabdomiolisis y fracaso multiorgánico con una mortalidad muy elevada, en torno al 50%. Estos casos se han
relacionado con una infección por Clostridium novyi y la inyección intramuscular de heroína.
10. Control médico de los pacientes seronegativos respecto del VIH
En nuestro entorno, hay numerosos recursos para la atención y el seguimiento de las personas infectadas por el VIH, donde se desarrollan actividades
asistenciales y preventivas, y sería conveniente una coordinación entre el centro de metadona y estos otros recursos para reforzar el cumplimiento de las
visitas y de los tratamientos propuestos.
Por otra parte, los recursos para realizar de forma sistemática actividades preventivas entre el resto de pacientes UDVP suelen ser insuficientes, a pesar de
su importancia. Los TMM podrían ser el ámbito idóneo para desarrollar estas
actividades preventivas (Selwyn, 1993).
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Recomendaciones
1. Realizar cribados de enfermedades de transmisión sexual, infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana, infección y enfermedad
tuberculosa.
2. Vacunar contra la hepatitis B y el tétanos.
3. Siempre que sea posible, y especialmente en los pacientes en los que se
prevea un mal cumplimiento de los tratamientos tuberculostáticos, habrá
que realiza dichos tratamientos de forma directamente supervisada.
4. Dar mensajes preventivos en relación con el consumo de riesgo (utilización de material de inyección estéril, medidas higiénicas en la venopunción, etc.) y las conductas sexuales (utilización del preservativo, etc.).
5. Informar sistemáticamente de los recursos y programas sanitarios de
interés, por ejemplo: centros de atención primaria, programa de intercambio de jeringas, unidades médicas de VIH, etc.
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Capítulo 14
Manejo del dolor y otras situaciones especiales en pacientes
en tratamiento de mantenimiento con metadona
FERRAN BOLAO BARÓ
La metadona posee un efecto analgésico muy potente y es un fármaco muy
utilizado en pacientes con dolor crónico por cáncer u otros motivos. Además,
tiene una ventaja sobre otros opiáceos, ya que bloquea el receptor N-metil-Daspartano (NMDA), lo que explicaría su potente efecto analgésico en pacientes
que no responden a otros opiáceos agonistas µ. En estos casos, y a diferencia
de su utilización como tratamiento para la dependencia de opiáceos, la metadona se tiene que administrar cada 6-8 horas o, incluso, cada 4 horas para conseguir su efecto analgésico.
El dolor agudo o crónico en los pacientes con TMM, o con antecedentes de
dependencia de drogas, a menudo no recibe una correcta evaluación ni un
correcto enfoque terapéutico.
Este hecho está relacionado con varios factores. Existe la falsa creencia de
que los pacientes en mantenimiento con metadona que presentan dolor ya
reciben una analgesia suficiente y que no son necesarias otras medidas analgésicas; por otra parte, los pacientes en TMM presentan una tolerancia que
hace perder el efecto analgésico del fármaco.
Además, hay estudios que detectan un umbral más bajo en la percepción y la
tolerancia al dolor en los pacientes en TMM.
No existe un protocolo establecido para el manejo del dolor en estos
pacientes, pero sí una serie de recomendaciones que hay que tener en
cuenta (Scimeca, 2000):
a) Dosificación de la metadona: La dosis de metadona debe ser la adecuada.
Una dosis subóptima con la presencia de una mínima sintomatología de
abstinencia y/o ansia de consumir (craving) hará muy difícil el manejo del
dolor, y el incremento de las dosis de metadona no suele ser efectivo para
conseguir el efecto analgésico.
La utilización de dosis de metadona que produzcan un bloqueo completo
de los receptores µ, habitualmente 80-120 mg al día o superiores, hará que,
en caso de ser necesarios otros agonistas opiáceos, éstos no presenten el
efecto euforizante que los caracteriza.
b) Uso de otros opiáceos: Debido a la tolerancia a los opiáceos y al umbral
más bajo en la percepción del dolor, en caso de ser necesaria la utilización
de otros opiáceos, éstos a menudo deberán utilizarse a unas dosis más elevadas de las habituales.
Si hay que utilizar otros opiáceos como analgésicos, son de elección los
que sean agonistas µ puros, como el cloruro mórfico, soluciones orales de
morfina o parches de fentanilo.
Habitualmente, el uso de otros opiáceos, como la morfina, no producirá la
necesidad de incrementar las dosis de metadona cuando ésta sea retirada.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
c) Contraindicaciones: Estará contraindicada la utilización de fármacos con
efecto antagónico µ, como la pentazocina, la buprenorfina, el tramadol, la
naloxona y otros, ya que pueden provocar sintomatología de abstinencia.
Deberá evitarse el uso de fármacos como la meperidina y el propoxifeno,
ya que son necesarias dosis muy elevadas, con el riesgo de severos efectos secundarios.
d) Otros enfoques: También hay que tener en cuenta la posibilidad de utilizar
fármacos no opiáceos, como los antiinflamatorios no esteroidales, antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos, corticoides y anestésicos locales. Los
antidepresivos tricíclicos y antiepilépticos como la gabapentina son de
gran utilidad en el manejo del dolor de origen neuropático. Estos fármacos
deben utilizarse a las mismas dosis y con las mismas pautas que se utilizan en los pacientes sin dependencia en opiáceos.
Medidas psicoterapéuticas y otras medidas físicas, como la acupuntura
y la electroestimulación, pueden ser beneficiosas sobre todo en situaciones de dolor crónico.
e) Presencia de patología dual: En caso de existir patología psiquiátrica, el
correcto enfoque facilitará el tratamiento del dolor (por ejemplo, la ansiedad a menudo acompaña al dolor en estos pacientes; su correcto tratamiento mejorará el manejo del dolor).
f) La relación médico-paciente: Es conveniente que el tratamiento del dolor
recaiga en un solo facultativo para evitar la sobremedicación e interacciones farmacológicas no deseadas por un uso poco controlado de fármacos.
Es muy deseable una estrecha comunicación con el paciente, dándole
información sobre las posibilidades terapéuticas y el tratamiento que
seguirá.
El dolor agudo o crónico es una patología frecuente
en los pacientes con drogodependencia y un mal enfoque
terapéutico puede propiciar conductas de riesgo y recaídas.
En pacientes adictos a opiáceos que no estén en TMM para el tratamiento del
dolor, hay que tener en cuenta su situación:
• Pacientes sin dependencia activa: es preferible evitar la utilización de opiáceos y, en caso de ser necesario, utilizar inicialmente fármacos con efecto
agonista parcial, como la buprenorfina, pentazocina y otros, sin olvidar que
un mal control del dolor puede conducir a una recaída en la adicción.
• Pacientes con tratamiento con antagonistas opiáceos, como la naltrexona:
está contraindicado el uso de opiáceos y habrá que recurrir a otras alternativas terapéuticas; si éstas no tuvieran éxito y fuera necesario el uso de
opiáceos, habría que retirar la naltrexona y esperar 2-3 días antes de utilizarlos.
• Pacientes con una dependencia activa a opiáceos: para estos pacientes, el
contacto con el medio sanitario, por un síntoma como el dolor, puede ser
una buena oportunidad para ofrecer un tratamiento de su dependencia con
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Capítulo 14. Manejo del dolor y otras situaciones especiales en pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona
metadona, con el apoyo analgésico necesario, a fin de mejorar la situación
del paciente.
En pacientes sin dependencia activa, es preferible evitar
la utilización de opiáceos, y en pacientes en tratamiento
con antagonistas opiáceos como, por ejemplo,
la naltrexona, está contraindicado el uso de opiáceos.
1. Sobredosis de metadona
La metadona es un fármaco que puede utilizarse con mucha seguridad cuando hay una tolerancia bien establecida a los opiáceos.
En los últimos años, se han descrito casos de muertes por sobredosis en los
que la metadona se ha visto mayoritariamente implicada de forma directa. El
periodo de inducción y el uso de la metadona de forma irregular o ilegal han
sido unas de las circunstancias más relacionadas. La utilización de alcohol y/o
benzodiacepinas en combinación con la metadona también puede favorecer la
aparición de una sobredosis. Una sobredosis de metadona es una emergencia
médica que se acompaña de disminución de la conciencia, coma, depresión
respiratoria y miosis; esta última puede faltar si existe un consumo asociado
de otras sustancias, como la cocaína, o bien en presencia de anoxia cerebral.
Los tratamientos de mantenimiento con metadona,
sobre todo si utilizan dosis elevadas, se han mostrado
eficaces para reducir la mortalidad por sobredosis
de opiáceos entre sus usuarios.
Las características farmacológicas de la metadona, con una vida media larga
y con una gran variabilidad individual (de 24 a 50 horas o más), hacen que
el manejo de una sobredosificación presente diferencias importantes respecto al clásico manejo de las sobredosis por heroína. Una dosis de 40 mg,
o incluso inferior, en un individuo sin tolerancia a los opiáceos puede bastar
para producirle la muerte por depresión respiratoria; en un niño, dosis
mucho más pequeñas pueden tener consecuencias mortales si no se realiza
un tratamiento adecuado.
La ingesta accidental de metadona por parte de un individuo que no tome
opiáceos de forma continua, es decir, sin tolerancia, es una situación que
requerirá una asistencia muy urgente. Al cabo de unas 4 horas de la ingesta,
tendremos el pico máximo de niveles plasmáticos, pero los síntomas de intoxicación pueden aparecer mucho antes; estas concentraciones plasmáticas de
metadona pueden tardar más de 72 horas en desaparecer. Habrá que ser
extremadamente cauteloso y actuar con gran rapidez si quien ingiere la metadona de forma accidental es un niño.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
La metadona se elimina por metabolización hepática mediante el citocromo
P450 y sus isoenzimas, y existe una gran variabilidad individual en la actividad de éstos, lo que condicionará importantes diferencias individuales en su
larga vida media.
El tratamiento de la sobredosis de metadona consiste en el apoyo ventilatorio
y en la administración de naloxona (Sporer, 1999). Se recomienda una dosis
inicial de 0,4-0,8 mg –o más elevada– de naloxona por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea; en caso de falta de respuesta, se pueden repetir nuevas dosis de 1 a 2 mg al cabo de 5 minutos. Posteriormente, y debido a que la
naloxona tiene una vida media muy corta, se tendrá que instaurar una perfusión continua de naloxona a unas dosis de 0,3-0,4 mg por hora y administrar
bolos suplementarios si es necesario. La dosis de la perfusión deberá ajustarse al ritmo necesario para mantener un estado de alerta y evitar la administración de más bolos. En estos pacientes, la utilización de dosis elevadas de naloxona no comportará ningún riesgo de presentar sintomatología de abstinencia.
Puede ser necesario mantener la perfusión de naloxona durante 24-72 horas o
más, y al retirarla deberá hacerse con mucha cautela. Es aconsejable reducir
progresivamente la perfusión, con una estrecha vigilancia del estado de conciencia y la función respiratoria. Una vez que la naloxona haya sido completamente retirada, habrá que continuar con esta estrecha vigilancia durante 12 o
24 horas más; puede ser de utilidad un pulsioxímetro para monitorizar las saturaciones de oxígeno y detectar situaciones de desaturación por depresión respiratoria. Se han descrito casos de muerte por depresión respiratoria que han
ocurrido horas después de la retirada de la naloxona (Hendra, 1996).
En los casos en que, después de la ingesta de la metadona y con una estrecha
vigilancia, no hayan aparecido síntomas de depresión respiratoria ni de intoxicación por opiáceos, habrá que tener al paciente bajo vigilancia durante las
6 horas siguientes a la ingesta.
La ingesta accidental de metadona por parte
de un individuo que no tome opiáceos de forma continua,
es decir, sin tolerancia, constituye una situación
que requiere una asistencia muy urgente.
Los pacientes que estén en tratamiento con dosis elevadas de metadona o
que tomen de forma continua elevadas cantidades de otros opiáceos, tendrán
una elevada tolerancia a los opiáceos, y una sobredosis de metadona puede
tener un pronóstico más benigno. En estos casos, la utilización de naloxona
sólo estará indicada si aparecen síntomas de intoxicación por opiáceos, y
habrá que tener a estos pacientes bajo vigilancia durante las 6 horas siguientes a la ingesta. Si se detecta disminución de conciencia, con riesgo de depresión respiratoria, habrá que actuar de igual forma que en los pacientes sin
tolerancia a los opiáceos y con las mismas precauciones en el momento de
retirar la naloxona. En estos pacientes, también habrá que tener la precaución
de ajustar muy bien las dosis de naloxona que se utilicen, ya que el margen
terapéutico entre los efectos beneficiosos para contrarrestar la intoxicación y
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Capítulo 14. Manejo del dolor y otras situaciones especiales en pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona
la aparición de sintomatología de abstinencia es muy pequeño. La aparición
de sintomatología de abstinencia en estas situaciones puede comportar el
riesgo de una alta voluntaria del servicio de urgencias, con la posibilidad de
que se produzca una depresión respiratoria al cabo de un rato. También se
han descrito situaciones de arritmias, convulsiones y agitación.
En estos pacientes, también hay que tener en cuenta la posibilidad de una
intoxicación por varias sustancias, como benzodiacepinas, alcohol, cocaína, etc.
En los casos en que se sospeche de una intoxicación por benzodiacepinas,
puede ser necesaria la administración de flumazenil. En caso de dependencia
a las benzodiacepinas, esto puede estar contraindicado, por el elevado riesgo
de que aparezcan convulsiones. En los casos de intoxicación por varias sustancias, el apoyo ventilatorio y hemodinámico son fundamentales, así como
el tratamiento sintomático de las complicaciones que se presenten.
2. Manejo del tratamiento con metadona en situaciones especiales
2.1. Pacientes con hepatopatía crónica o insuficiencia hepática
Como la metadona se metaboliza por vía hepática, en caso de insuficiencia
hepática, podría ser necesaria una disminución de las dosis de metadona. De
todos modos, habrá que orientarse por la clínica que presente el paciente. En
caso de no detectarse sintomatología de sobredosificación de opiáceos, en
principio no será necesaria ninguna modificación de la dosis.
Ante un paciente con disminución de la conciencia por encefalopatía hepática, es aconsejable retirar la metadona y cualquier otro fármaco depresor del
SNC y reiniciar la metadona a dosis bajas si aparece sintomatología de abstinencia.
2.2. Pacientes con insuficiencia renal
En pacientes con insuficiencia renal, aunque realicen tratamiento de diálisis,
no será necesaria ninguna modificación de las dosis de metadona.
2.3. Pacientes con imposibilidad de ingesta por vía oral
Ante situaciones en las que el uso de la vía oral esté contraindicado, como en
cirugía reciente, pancreatitis, etc., habrá que realizar el tratamiento de metadona por vía parenteral. En estos casos, pueden utilizarse ampollas de metadona (metasedin) por vía subcutánea y las dosis serán un 30%-50% de las que
se utilizaban por vía oral. En estos casos, también es conveniente repartir
estas dosis en 3-4 tomas al día.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Recomendaciones
1. Es conveniente que el tratamiento del dolor recaiga en un solo facultativo para evitar sobremedicaciones e interacciones farmacológicas
no deseadas por un uso poco controlado de fármacos.
2. El incremento de las dosis de metadona no suele ser suficiente, y
hay que utilizar otros opiáceos como analgésicos, recomendándose los agonistas µ puros, como el cloruro mórfico, soluciones orales de morfina o parches de fentanilo.
3. Está contraindicada la utilización de fármacos con efecto antagonista
µ, como la pentazocina, buprenorfina, tramadol, naloxona y otros, ya
que pueden provocar sintomatología de abstinencia.
4. En la atención a pacientes en TMM con sobredosis, hay que descartar
la implicación de otras sustancias como benzodiacepinas, alcohol,
cocaína, etc.
5. En el manejo de la sobredosis por metadona, debido a sus características farmacológicas -con una vida media larga-, hay que utilizar naloxona en perfusión. Hay que estar alerta a la aparición posterior de
SAO.
6. Ante un paciente con disminución de la conciencia por encefalopatía
hepática, es aconsejable retirar la metadona y cualquier otro fármaco
depresor del SNC, y reiniciar la metadona a dosis bajas si aparece sintomatología de abstinencia.
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Capítulo 15
Manejo del tratamiento del virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH)
MONTSERRAT FUSTER CASAS y JOSEP CADAFALCH ARPA
En el año 1981, se describieron en EE.UU. los primeros casos de una nueva
enfermedad que incidía preferentemente en homosexuales y que cursaba con
una profunda alteración de la inmunidad; los pacientes morían de infecciones
oportunistas y tumores de aparición inusual, hasta entonces, en la población
general. Ya han pasado más de 20 años y se ha confirmado el carácter epidémico de esta nueva enfermedad infecciosa y se ha corroborado su elevada
mortalidad.
La pandemia adquiere proporciones alarmantes principalmente en países del
África subsahariana, donde la enfermedad se transmite fundamentalmente
por vía sexual.
Se estima que la infección por el VIH adquirida por el uso compartido de
material de inyección entre usuarios de drogas representa entre el 5% y el
10% del total de infectados. Esta vía de contagio es predominante en determinados países europeos, especialmente los de la cuenca del Mediterráneo,
y actualmente algunos países de la antigua Unión Soviética y de Europa del
Este están experimentando un incremento.
En nuestro país, la prevalencia de infección del VIH en el colectivo de ADVP
oscila entre el 40%-60%. Esta prevalencia se ha estabilizado en los últimos
años, y simultáneamente se ha observado un incremento de la transmisión
por vía heterosexual.
Los pacientes ADVP infectados por el VIH responden a los tratamientos antimicrobianos y, más específicamente, a los fármacos antirretrovirales de
manera análoga a los pacientes con infección de otro grupo de riesgo. Sin
embargo, existen algunos aspectos diferenciales, como el consumo de opiáceos per se, los cambios de conducta y de estilo de vida inherentes a la adicción, y la coexistencia frecuente de trastornos psicopatológicos subyacentes,
que pueden interferir en el cumplimiento terapéutico.
Con la introducción de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia
(Highly Active AntiRetroviral Therapy), se ha modificado la historia natural de
la enfermedad y se han reducido, así, significativamente, los nuevos casos de
SIDA y la mortalidad global por la infección del VIH.
El tratamiento de mantenimiento con metadona constituye la alternativa terapéutica más realista a los programas libres de drogas. En este capítulo, trataremos de abordar las características específicas del tratamiento con metadona en la población afectada por el virus, las implicaciones en el cumplimiento
de los tratamientos antirretrovirales y, por último, las interacciones farmacológicas más frecuentes.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
1. Transmisión del VIH y metadona
El estudio realizado por el Plan Nacional sobre Drogas en 1990 determinaba
que la antigüedad en el uso de la vía intravenosa y el hecho de compartir el
material de inyección mantienen una relación directa con el riesgo de infección por el VIH, mientras que las relaciones sexuales (con la excepción de la
relación homosexual entre hombres) tienen un papel secundario.
El TMM parece tener, en general, un efecto beneficioso, ya que disminuye proporcionalmente el número de infectados por el VIH al reducir las prácticas de
riesgo por vía parenteral y facilitar, así, un nivel superior de contención de los
pacientes; de esta manera, permite un diagnóstico más precoz y una mejora
en el manejo clínico y terapéutico.
La revisión de resultados de varias cohortes, respecto a las características óptimas del tratamiento con metadona, presenta resultados diversos. Langendham
y col. (2001) muestran resultados de la Cohorte de Ámsterdam desde 1985
hasta 1997 en la que se observa un descenso significativo del número de venopunciones por paciente y día, a pesar de que la dosis de metadona utilizada no
adquiría un valor significativo. Por otra parte, Caplehorn y Bell (1991) demuestran en su estudio que los pacientes con dosis superiores a 80 mg/día tenían el
doble de posibilidades de alcanzar la abstinencia en el consumo de heroína.
Kwiatkowski y col. (2001) comparan en su trabajo las conductas de riesgo entre
los adictos que siguen un mantenimiento con metadona y los que no lo siguen,
y concluyen que aunque la metadona implique un número menor de venopunciones, no reduce otras conductas de riesgo, como compartir el material de
inyección. Compton y col. (1995), según una revisión de seis publicaciones del
National Institute on Drug Abuse (NIDA), y también Torrens y col. (1991) confirman la tendencia a un aumento de nuevas infecciones entre los consumidores
de cocaína, ya que presentan una personalidad antisocial que condiciona el
incremento de conductas de riesgo para la transmisión del VIH. El análisis univariado confirma que el abuso de cocaína va ligado a un mayor número de venopunciones compulsivas y a la práctica de relaciones sexuales sin preservativo.
Por su parte, Margolin y col. (1997), tras una revisión de los pacientes que consumen cocaína en el marco de un tratamiento con metadona, sugieren la
necesidad de desarrollar nuevos enfoques terapéuticos de carácter motivacional, que aborden circunstancialmente la problemática psicosocial, como
coadyuvantes al tratamiento farmacológico.
2. Adherencia a los tratamientos antirretrovirales y metadona
Para optimizar la eficacia de los tratamientos antirretrovirales y, especialmente, la terapia Highly Active AntiRetroviral Therapy (HAART), se estima que el
cumplimiento terapéutico tiene que ser superior al 90%. Desafortunadamente,
de forma análoga a lo que sucede con otras enfermedades crónicas, el cumplimiento real no supera el 70%. Esto es determinante en la aparición de resistencias virales que llevan al fracaso terapéutico.
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Capítulo 15. Manejo del tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Los estudios genotípicos de resistencia permiten revelar la existencia de virus
con distintos grados de resistencia a los fármacos antirretrovirales. La poca
adherencia a los tratamientos tiene pues implicaciones pronósticas y está
relacionada con la progresión clínica del SIDA.
En los estudios de adherencia a los tratamientos en pacientes que siguen tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM), la persistencia de venopunciones es el único factor significativo (p > 0,5) asociado a la disminución
del cumplimiento terapéutico. Entre otros predictores de mala adherencia,
están también: un bajo nivel de educación y la presencia de psicopatología
asociada, depresión, politoxicomanía y abuso de alcohol.
La aparición de efectos adversos relacionados con la interacción de los antirretrovirales y la metadona puede constituir también un factor de poca adherencia. Los métodos para evaluar la adhesión van desde el recuento de comprimidos y sistemas de monitorización electrónica (los chips en los envases)
hasta la valoración clínica y la información del propio paciente. Este último es
el método más empleado y menos costoso: preguntar sobre las dosis olvidadas la semana anterior a la visita, generalmente, aporta suficiente información.
En determinados grupos de más riesgo, la terapia supervisada del tratamiento antirretroviral, habitualmente en monodosis y administrada conjuntamente con la metadona, puede ser una alternativa eficaz. En este contexto, el interés del clínico por simplificar el tratamiento antirretroviral y la necesidad de
garantizar su eficacia han propiciado la realización de numerosos estudios farmacocinéticos con análogos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa, como estavudina (d4T), lamivudina (3TC), didanosina (ddl), y tenofovir,
con no nucleósidos, como nevirapina (NVP) y efavirenz (EFV), y con inhibidores de la proteasa como atazanavir que pueden administrarse en una sola
toma al día. Se están desarrollando algunos estudios con abacavir (ABV).
También entre los IP, la asociación de SQV gel blando y RTV a dosis bajas consigue niveles farmacológicos que avalan su uso en monodosis.
3. Interacciones farmacológicas, metadona y antirretrovirales
En el sistema enzimático, el citocromo P-450 está ubicado en los microsomas
hepáticos y tiene un papel esencial en el metabolismo de múltiples fármacos.
Consta de 11 familias de enzimas, entre las cuales CYP1, CYP2 y CYP3 son las
familias más relevantes en el ser humano. Estas familias se dividen en subfamilias con proteínas específicas (p. ej., CYP3A4).
Los fármacos pueden clasificarse como inhibidores o inductores del citocromo P-450. Los que inhiben el citocromo P-450, que suelen hacerlo por
una acción competitiva y reversible, pueden ocasionar la disminución del
aclaramiento de otro fármaco que se metabolice por el mismo sistema enzimático, y, por lo tanto, se producirá un aumento de sus niveles plasmáticos.
Por otra parte, los fármacos inductores del sistema P-450 aumentarán el
metabolismo hepático de otras drogas, con la correspondiente disminución
de su concentración plasmática.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
La metadona se une en un 60%-90% a las proteínas plasmáticas y es metabolizada en el hígado por las enzimas del sistema P-450, fundamentalmente por
la isoenzima CYP3A4.
Algunos de los fármacos antirretrovirales son metabolizados por el mismo sistema, de tal forma que la administración simultánea con metadona puede producir
aumentos o descensos de sus niveles plasmáticos, provocando, así, intoxicaciones agudas (sobredosis) o bien síndrome de abstinencia a opiáceos (SAO).
La administración simultánea de tres o más antirretrovirales, o su administración con otros fármacos utilizados con frecuencia en pacientes ADVP, como
los anticonvulsivantes, la rifampicina y la carbamazepina, también puede
incrementar o disminuir los niveles plasmáticos de los antirretrovirales, provocando un aumento de su toxicidad, en el primer caso, o niveles infraterapéuticos, en el segundo.
A continuación, detallaremos las interacciones farmacológicas conocidas
entre la metadona y los fármacos antirretrovirales, utilizados actualmente.
3.1. Metadona e inhibidores de la transcriptasa inversa,
análogos de los nucleósidos (INTI)
Los análogos de la transcriptasa inversa no son metabolizados por el sistema
enzimático P-450. La zidovudina y el abacavir son glucoronizados y la didanosina,
la estavudina, la zalcitabina y la lamivudina (3TC) se eliminan por excreción renal.
La relación metadona-zidovudina es la más estudiada. McCance y col. (1998)
muestran que el tratamiento crónico con metadona incrementa el AUC de
zidovudina un 29% y un 41%, según si se administra por vía oral o intravenosa. Schwarts y col. observaron un incremento del 43% del AUC de la zidovudina. Este efecto es debido a la inhibición de la glucoronoconjugación de la
zidovudina. Como medida de precaución, para evitar la posible toxicidad
hematológica de la zidovudina a dosis altas, se recomienda no administrar
dosis superiores a 500 mg/día en pacientes tratados con metadona.
Los estudios farmacocinéticos, realizados en pacientes tratados con metadona y
en voluntarios sanos, mostraron disminuciones del AUC del 63% por didanosina
y del 25% por estavudina. Asimismo, las concentraciones máximas plasmáticas
(c. máx.) se redujeron un 66% y un 44% por didanosina y estaduvina, respectivamente. Ello probablemente se deba a un descenso de la biodisponibilidad oral de
estos antirretrovirales a causa del enlentecimiento de la movilidad intestinal provocada por la metadona. Todos estos porcentajes no representan una interacción
significativa y no se recomienda modificar la dosis de estos antirretrovirales;
como mucho, evitar su administración simultánea, sobre todo de didanosina.
La administración simultánea de abacavir y metadona, aunque muestra una
reducción media del AUC del 41%, en la práctica diaria no necesita correcciones terapéuticas.
Los estudios farmacocinéticos presentados en la 2.ª Conferencia IAS (2003)
muestran que la administración de tenofovir y metadona no afecta a los niveles plasmáticos de la metadona (Smith y col., 2003).
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Capítulo 15. Manejo del tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
3.2. Metadona e inhibidores de la transcriptasa inversa
no análogos a los nucleósidos (INNTI)
Los INNTI son potentes inductores del sistema enzimático P-450. Su uso en la
terapia antirretroviral se ha incrementado notablemente durante los últimos
años como alternativa a los IP. La administración simultánea con metadona
requiere una monitorización clínica durante las primeras semanas de tratamiento.
Varios estudios han demostrado la aparición del síndrome de abstinencia a
opiáceos (SAO) durante la administración simultánea de nevirapina y efavirenz en los pacientes tratados con metadona. Dichos estudios se ven apoyados por determinaciones farmacocinéticas de los niveles plasmáticos de
metadona, con reducciones del AUC del 50% aproximadamente.
El SAO se inicia generalmente durante la segunda semana del tratamiento y
coincide con la consecución del steady-state de nevirapina o de efavirenz.
En todos los trabajos se recomienda anticiparse a estos efectos para evitar
el abandono del tratamiento antirretroviral o recidivas en el consumo de
heroína.
Hay que informar al paciente y al centro de dispensación de metadona de la
posible interacción, para poder aumentar progresivamente la dosis de metadona. La escalada de la dosificación, que puede llegar a alcanzar aumentos
de hasta el 100% de la dosis inicial, se llevará a cabo en función de la sintomatología del SAO. Clarke y col. (2001) recomiendan en sus trabajos escaladas de aproximadamente el 20% de la dosis inicial, aunque puede llegar a ser
recomendable una escalada inicial superior para prevenir el abandono del
paciente o el consumo de heroína. A veces, cuando la dosis requerida sea
superior a 150 mg/día, puede ser recomendable fraccionar la dosis en dos
tomas diarias.
El efavirenz actúa sobre el SNC y provoca insomnio, cefaleas y ansiedad.
Estos síntomas se observan durante la primera semana de tratamiento y en la
mayoría de los pacientes remiten espontáneamente. Generalmente, estos síntomas, valorados por personal experto en drogodependencias, se pueden
diferenciar del SAO, pero pueden ser entendidos de una manera mucho peor
por el paciente y eso aconseja una monitorización precoz y frecuente.
Podemos resumir afirmando que los síntomas neurológicos que se presentan
durante la primera semana son atribuibles al efavirenz, y se resuelven espontáneamente, aunque a veces es necesario añadir un ansiolítico. Los síntomas
del SAO son esperables a partir del 5.º o 7.º día de tratamiento y pueden
requerir cambios en la dosis de metadona.
La delavirdina es un inhibidor del sistema CYP3A4, por eso es de esperar que
su administración conjunta con la metadona ocasione aumentos en sus niveles plasmáticos. La delavirdina, finalmente, no ha sido aprobada para su uso
comercial y, por lo tanto, no hay datos clínicos disponibles.
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3.3. Metadona e inhibidores de la proteasa (IP)
Los IP son inhibidores de la enzima CYP3A4, por este motivo es de esperar
que su administración provoque aumentos de los niveles de metadona cuando se administren conjuntamente. Sin embargo, los estudios in vivo e in vitro
han mostrado resultados contradictorios. Los estudios in vitro muestran una
mayor potencia inhibitoria de RTV y, en mucha menor proporción, de IDV y
SQV. Sin embargo, la determinación de los niveles plasmáticos realizada en
voluntarios sanos y en pacientes tratados con metadona muestra reducciones del 40%, aproximadamente, de RTV y del 50% de NFV. No se observaron
cambios en los niveles de IDV y SQV. Se han publicado casos esporádicos de
SAO atribuibles a RTV. Probablemente, estos resultados contradictorios se
explican por la actuación de otras enzimas implicadas en el metabolismo de
la metadona.
El NFV se utiliza con frecuencia en la práctica diaria en los pacientes que
siguen un programa de metadona y, a pesar de los datos farmacocinéticos
antes mencionados, se obtiene una buena tolerancia. En la 9.ª Conferencia
Europea de Sida (2003), se presentaron datos de un estudio multicéntrico
(estudio NEMESIA), el cual mostró que, aunque la administración concomitante de NFV y metadona ocasionara un descenso de los niveles plasmáticos
de metadona del 37%, ningún paciente presentaba signos objetivos de SAO
ni necesitó incrementos significativos de la dosis de metadona (Marco y col.,
2003). Además, su administración simultánea contrarresta los efectos secundarios gastrointestinales de ambos fármacos (estreñimiento y diarrea), por
eso suele ser bien aceptado por los pacientes.
En ocasiones puede ser preciso el uso de dos IP en los tratamientos de la
infección del VIH. No hay datos disponibles sobre todas las posibles combinaciones y, además, las dosis utilizadas no son las mismas en todos los casos.
Sí que tenemos datos de la combinación de RTV 400 mg/SQV 400 mg administrados cada 12 horas, y aunque muestren reducciones del AUC del 20% de
la metadona, no tienen relevancia clínica.
En resumen, podemos aconsejar el uso concomitante de metadona con
IDV, SQV y NFV y RTV como potenciador de otros antirretrovirales (babydose). El RTV debería evitarse a dosis completas, no sólo por su interacción
con la metadona, sino también con un gran número de BZD utilizadas con
frecuencia en estos pacientes.
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Capítulo 15. Manejo del tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Recomendaciones
1. Las interacciones farmacológicas de algunos antirretrovirales con la
metadona deben tenerse en cuenta de forma anticipada para evitar
abandonos del tratamiento. Es primordial que el paciente esté informado y que se establezca un seguimiento más cuidadoso para efectuar las modificaciones pertinentes de las dosis de metadona.
2. Observación y notificación de las posibles interacciones entre la metadona y los nuevos antirretrovirales.
3. Enfatizar el correcto cumplimiento de las pautas antirretrovirales,
teniendo en cuenta que preguntar al paciente sobre las dosis olvidadas
la semana anterior a la visita aporta suficiente información y es el
método de evaluación de la adherencia menos costoso.
4. En determinados grupos de más riesgo, la terapia supervisada del tratamiento antirretroviral, habitualmente en monodosis y administrada
conjuntamente con la metadona, puede ser una alternativa eficaz.
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FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
(ANÁLOGOS DE LOS NUCLEÓSIDOS)
Nombre
Genérico
Comercial
Influencia comida
Dosis
Efectos secundarios
Hipersensibilidad:
náuseas, vómitos,
fiebre, malestar general,
erupción cutánea.
Posible reacción mortal
si se reintenta en
tratamiento.
Abacavir
(ABV)
Ziagen
Ninguna
300 mg/12 h
Didanosina
(ddI)
Videx
En ayunas
< 60 kg: 250 mg/día
> 60 kg: 400 mg/día
Pancreatitis
Neuropatía periférica
Náuseas y/o diarrea
Estavudina
Zerit
Ninguna
> 60 kg: 40 mg/12 h
< 60 mg: 30 mg/12 h
Neuropatía periférica
Lamivudina
(3TC)
Epivir
Ninguna
150 mg/12 h
300 mg/día
Buena tolerancia
Zalcitabina
(ddc)
Hivid
Ninguna
0,750 mg/8 h
Aftas orales. Neuropatía
periférica. Pancreatitis
Retrovir
Ninguna
250 mg/12 h
Anemia, neutropenia.
Náuseas, insomnio,
cefalalgia
Combivir
Ninguna
300 mg AZT/12 h
150 mg 3TC/12 h
Anemia, neutropenia.
Náuseas, insomnio,
cefalalgia
Viread
Ninguna
300 mg/día
Zidovudina
(AZT o ZDV)
Zidovudina
+
3TC
Tenofovir
Zidovudina
+
Lamivudina
+
Abacavir
300 mg ZDV/12 h
Trizivir
Ninguna
150 mg 3TC/12 h
300 mg ABC/12 h
Buena tolerancia
Hipersensibilidad
al abacavir: fiebre,
rash cutáneo, vómitos,
náuseas, malestar
general
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
(NO ANÁLOGOS DE LOS NUCLEÓSIDOS)
Nombre
Influencia comida
Genérico
Comercial
Efavirenz
(EFV)
Sustiva
Ninguna
Nevirapina
(NVP)
Viramune
Ninguna
Delavirdina
(DLV)
Rescriptor
En ayunas
Dosis
Efectos secundarios
600 mg/día
(por la noche)
Mareos, insomnio, sueños
“anómalos”, rash cutáneo
100 mg/12 h x 10 d Rash cutáneo
seguir 200 mg/12 h Hepatotoxicidad
400 mg/12 h
Rash cutáneo
Hepatotoxicidad
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Nombre
Influencia comida
Dosis
Efectos secundarios
Genérico
Comercial
Amprenavir
(AMP)
Agenerase
Con alimentos
bajos en grasas
Atazanavir
(ATV)
Reyataz
Ninguna
Lopinavir
(LPV/r)
Kaletra
Ninguna
Crixivan
En ayunas y 1 hora
antes de las comidas
Nelfinavir
(NFV)
Viracept
Después comidas
Saquinavir
(SQV/s)
Invirase
Después comidas
Saquinavir
(SQV/h)
Fortobase
Después comidas
1.600 mg/12 h Buena tolerancia
Norvir
Después comidas
Parestesias orales,
600 mg/12 h dislipemia, hepatotoxicidad
Indinavir
(IND)
Ritonavir
(RTV)
1.200 mg/8 h Rash cutáneo, náuseas, vómitos
400 g/día
Hiperbilirubinemia no
conjugada
400 mg +
Buena tolerancia
100 mg RTV Náuseas o diarrea leve
800 mg/8 h
Náuseas, cólicos nefríticos
1.250 mg/12 h Diarreas
600 mg/8 h
Buena tolerancia
Directrices para el uso de fármacos antirretrovirales y metadona elaboradas
por la Comisión sobre Prácticas Clínicas para el Tratamiento de la Infección VIH
del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS)
y la Fundación Henry J. Kaiser Family (febrero de 2002).
Indinavir
Ritonavir
Saquinavir
Nelfinavir
Amprenavir
Lopinavir
Atazanavir
Sin
cambios
Disminuye
37%. Puede
ser necesario
aumentar
la dosis
de metadona
Sin
datos
Disminuye
50% sin
relevancia
clínica
Sin
datos
Disminuye
53%. Puede
ser necesario
aumentar
la dosis
de metadona
Sin
datos
Nevirapina
Delavirdina
Efavirenz
Disminuye los niveles
de metadona
de forma significativa
No comercializado
Disminuye los niveles
de metadona
de forma significativa
Zidovudina
Estavudina
Didanosina
Tenofovir
Sin cambios
Sin cambios
Sin cambios
Sin cambios
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Capítulo 16
Programa de atención a pacientes drogodependientes en
tratamiento con agonistas opiáceos en las oficinas de farmacia
MERCÈ ARMELLES SEBASTIÀ
Actualmente, son muchos los países que autorizan la metadona para el tratamiento de la dependencia en opiáceos, pero no todos coinciden en la estrategia de distribución y dispensación de este medicamento. En este sentido, y
analizando únicamente países de nuestro entorno socioeconómico y cultural,
observamos que Estados Unidos, Dinamarca, Finlandia, Suecia, Francia,
Alemania, Grecia y Portugal han adoptado una legislación restrictiva y la
metadona sólo se puede dispensar en unidades especializadas donde se trata
a pacientes drogodependientes (Caplehorn, 1991).
En cambio, otros países como Canadá, España, Italia, el Reino Unido, Bélgica,
Holanda, Irlanda, Austria y Australia han impulsado una estrategia basada en
la opinión de algunos expertos y organismos como el National Health Institute
(NIH) de Estados Unidos (Caplehorn, 1991; Collège des Médecins du Québec,
2000; Reisinger, 1995; Ward, 1992), que recomienda una legislación más
amplia, que incremente las posibilidades de obtener metadona por parte del
paciente que entra en un TMM (tratamiento de mantenimiento con metadona).
Los objetivos de esta estrategia son los siguientes: tratar al dependiente de
opiáceos como una persona que sufre una enfermedad, es decir, como un
paciente, y considerar el tratamiento con metadona igual que cualquier otro
tratamiento farmacológico; con la finalidad de conseguir su normalización,
desde un punto de vista sanitario y social.
La actuación de las oficinas de farmacia (OF), en el marco
de los tratamientos de mantenimiento con metadona, permite
incrementar la cobertura y la accesibilidad y, al mismo tiempo,
mejorar la percepción social y la calidad de vida de los pacientes.
Un estudio retrospectivo publicado en Australia (Gaughin y col., 1998), en el que
se llevó a cabo un seguimiento durante 10 años de pacientes drogodependientes, llegó a la conclusión de que los pacientes que recibían el tratamiento con
metadona en una OF presentaban unas tasas de retención en el programa superiores a los pacientes que obtenían la metadona en centros sanitarios especializados. También en España, en concreto en la ciudad de Valencia, se ha observado un buen cumplimiento terapéutico de los pacientes drogodependientes
que realizaban un tratamiento farmacológico en una OF (Salar y col., 2000).
Éstas y otras experiencias no publicadas apuntan a que las OF son un buen lugar
para dispensar la metadona a los usuarios que se encuentren en un TMM, ya que
son centros sanitarios que por su elevado número y su amplia dispersión geográfica facilitan la disponibilidad del tratamiento, la seguridad de que la metadona dispensada no está adulterada y el acceso a un profesional sanitario, el farmacéutico.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
1. Competencias profesionales del farmacéutico de OF
en la atención a los drogodependientes
El farmacéutico es un profesional sanitario que tiene atribuidas –de acuerdo
con la Ley de Ordenación Farmacéutica de Cataluña–, entre otras, las siguientes funciones:
• La adquisición, custodia, conservación y dispensación de medicamentos y
productos sanitarios.
• La elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficinales de acuerdo
con los procedimientos y los controles de calidad establecidos.
• La colaboración en el control del uso individualizado de los medicamentos,
con el fin de detectar las reacciones adversas que se puedan producir y notificarlas a los organismos responsables de farmacovigilancia.
• La colaboración con la administración sanitaria en la información a los usuarios del sistema sanitario sobre el uso correcto del medicamento.
• Actuar en coordinación con el área básica de salud y el equipo de atención
primaria.
De acuerdo con este texto, las OF actuarán como centros sanitarios autorizados para el tratamiento de pacientes en TMM, con las siguientes actividades:
Relativas al medicamento:
• Adquisición, custodia, almacenamiento y conservación de la metadona.
• Elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficinales.
• Dispensación de la solución de clorhidrato de metadona.
Dirigidas al paciente:
• Supervisión de la administración del tratamiento.
• Seguimiento individualizado del tratamiento farmacológico: detección de
problemas relacionados con los medicamentos (PRM).
• Educación sanitaria sobre aspectos de su enfermedad y deshabituación.
Los farmacéuticos son profesionales sanitarios con
competencias sobre adquisición, custodia, conservación
y dispensación de medicamentos, e información
y educación sanitaria de los pacientes.
2. Desarrollo de los tratamientos de mantenimiento
con metadona en las OF
Las OF, como centros sanitarios ampliamente distribuidos por toda la geografía catalana, desarrollan una notable tarea en la captación y el mantenimiento de pacientes en los TMM.
El programa de atención a pacientes en tratamiento de mantenimiento con
agonistas opiáceos en las OF en Cataluña se desarrolla mediante la colaboración de tres instituciones, el Departamento de Salud (DS), a través de la
Subdirección General de Drogodependencias y de la Dirección General de
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Capítulo 16. Programa de atención a pacientes drogodependientes en tratamiento con agonistas opiáceos en las oficinas de farmacia
Recursos Sanitarios (DGRS), la Agencia de Salud Pública de Barcelona y el
Consejo de Colegios Farmacéuticos de Cataluña, que forman la Comisión de
Seguimiento de los TMM prevista en la orden, de 20 de febrero de 1991, reguladora de los tratamientos que prevé el Real Decreto 75/1990, de 19 de enero.
Para incorporar las OF al programa de TMM, en 1998 se firmó un convenio de
colaboración entre el DS, el Servicio Catalán de la Salud y el Consejo de Colegios
Farmacéuticos de Cataluña. Este acuerdo tiene como objetivos principales:
• Facilitar el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes, al mejorar la accesibilidad al mismo.
• Optimizar la colaboración de los farmacéuticos en la atención sanitaria a
este tipo de pacientes.
• Mejorar la percepción social del paciente drogodependiente, al equiparar su
tratamiento con cualquier otro, lo que puede reducir su estigmatización
social.
Entre los objetivos específicos de este programa conviene destacar:
• Incrementar la cobertura de los TMM.
• Disminuir las listas de espera de pacientes que quieren ser incluidos en el TMM.
• Intentar modificar las conductas de riesgo de los pacientes drogodependientes mediante la educación sanitaria realizada por el farmacéutico.
• Ubicar los TMM en centros sanitarios comunitarios más próximos a la población.
2.1. Inclusión de pacientes en el tratamiento de mantenimiento con metadona
La población que podría beneficiarse de este programa sería la siguiente:
• Pacientes de la red de atención a las drogodependencias (XAD) estabilizados
en el tratamiento con metadona y con una buena adaptación psicosocial.
• Pacientes en TMM con prescripción y seguimiento del tratamiento por parte
de médicos privados autorizados.
Por lo tanto, el acceso de pacientes a este programa se produce mediante la
derivación a la OF desde la XAD, y en muchos casos, atendiendo a su propia
demanda.
2.2. Exclusión de pacientes del programa
Hay que realizar una evaluación individualizada de cada paciente, considerando
determinadas características psicopatológicas y/o alteraciones conductuales,
para decidir cuándo no se le incorporaría a los TMM desarrollados desde las OF.
2.3. Derivación de pacientes al programa
Una vez realizada la valoración clínica de cada caso por parte del equipo sanitario correspondiente e indicada la dispensación del tratamiento con metadona en una OF, el médico prescriptor informará al paciente de las características del programa en las OF, de manera que el paciente pueda dar su consentimiento informado al tratamiento y comprometerse a cumplirlo mediante la
firma del contrato terapéutico.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Seguidamente, pondrá a disposición del paciente una lista actualizada de farmacias autorizadas para realizar el programa, para que pueda escoger una
para la realización del tratamiento.
El médico prescriptor contactará personalmente con el farmacéutico responsable del programa de la OF escogida para solicitar la admisión del caso. En
caso afirmativo, tendrá que enviar al farmacéutico la siguiente documentación:
• Notificación de inclusión en tratamiento con agonistas opiáceos en la OF.
• Prescripción de la pauta terapéutica de mantenimiento con metadona
mediante receta oficial de estupefacientes.
• Copia del contrato terapéutico firmado por el paciente.
• Historia clínica resumida del paciente.
Si el paciente procede de la XAD, el médico tendrá que rellenar una orden
médica oficial que se deberá renovar mensualmente. Con esta orden médica,
el paciente acudirá a la OF el primer día de tratamiento.
2.4. Actuaciones del farmacéutico de OF en un tratamiento
de mantenimiento con metadona
Cuando el paciente llegue a la OF, y antes de darle de alta en el TMM, el farmacéutico deberá verificar que la documentación presentada sea correcta y,
si el paciente proviene de uno de los centros de la XAD, que la prescripción
contenga los siguientes datos:
a) Del paciente:
• Nombre y apellidos
• Año de nacimiento
• DNI/código de identificación personal
b) Del médico prescriptor:
• Nombre y apellidos
• Número de colegiado y colegio profesional
• Dirección, teléfono y población donde ejerce
• Fecha de la prescripción
• Firma
c) De la prescripción:
• Solución acuosa oral de clorhidrato de metadona
• X mg/envase unitario
• Número de envases unitarios (máximo 30 y escrito en letras)
• X mg cada 24 horas
• Prescripción reiterada
Si el paciente es tratado por un médico privado, la receta de estupefacientes debe renovarse cada mes, y siempre que haya un cambio en la dosificación.
Si la documentación no es correcta, se derivará al paciente al centro de procedencia para corregir los posibles errores o deficiencias.
Si toda la documentación es correcta, se da de alta en el TMM de la OF y se notifica a la Subdirección General de Drogodependencias del DS, con el impreso oficial.
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Capítulo 16. Programa de atención a pacientes drogodependientes en tratamiento con agonistas opiáceos en las oficinas de farmacia
El farmacéutico tiene que escribir el DNI del paciente, o de la persona autorizada a recoger el tratamiento, en el dorso de la receta. También debe firmar y
sellar la receta, y anotar la fecha de la primera dispensación. Después de cada
dispensación, el farmacéutico tendrá que registrar, en la hoja de control mensual de metadona de cada paciente, los mg de clorhidrato de metadona dispensados. En esta misma hoja, en el apartado correspondiente al día, también
deberá anotar la siguiente información:
• Día del mes
• Dosis prescrita (mg)
• Dosis dispensada (mg)
• Número de lote
• Firma del paciente (opcional)
• Incidencias.
Si el paciente se lleva tratamiento para más de un día, se hará constar la dosis
total dispensada.
El farmacéutico hará constar la receta en el libro recetario y en el libro de estupefacientes.
Si el médico considera oportuno cambiar la dosis de metadona, deberá hacerlo constar por escrito.
La preparación de la solución de metadona se tiene que ajustar a los criterios
de elaboración de formulación magistral consensuados en el convenio suscrito entre el DS, el Servicio Catalán de la Salud y el Consejo de Colegios
Farmacéuticos de Cataluña, en el publicado Formulario Nacional (Orden
SCO/3262/2003, de 18 de noviembre) y en el Real Decreto 175/2001, de 23 de
febrero, por el que se aprueban las normas de correcta elaboración y control
de calidad de fórmulas magistrales y preparados oficiales.
2.5. Etiquetado del take home
De acuerdo con el Real Decreto antes mencionado, a los pacientes que,
siguiendo la pauta de dispensación establecida por el médico responsable del
tratamiento, se lleven la solución de metadona a casa para más de un día (take
home), se les dispensarán las dosis para llevar en frascos de plástico opaco o
de color topacio, de 50 ml, cerrados con un tapón precinto y una etiqueta con
la siguiente información:
• Denominación de la fórmula magistral tipificada
• Composición cualitativa y cuantitativa completa
• Forma farmacéutica, vía de administración y cantidad dispensada
• Número de registro en el libro recetario
• Fecha de elaboración y de caducidad
• Condiciones de conservación
• Nombre y número de colegiado del prescriptor
• Nombre del paciente
• OF dispensadora (denominación, dirección y número de teléfono)
• Advertencia: Mantener fuera del alcance de los niños
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
2.6. Información al paciente
En el mismo decreto antes mencionado, se establece que el farmacéutico tiene que
proporcionar al paciente información oral y escrita, necesaria y suficiente, para
garantizar la correcta identificación, conservación, utilización y cumplimiento del
tratamiento prescrito, ajustándose a lo que se establece en el Formulario Nacional.
Una vez preparada la solución, hay que rellenar la hoja de control mensual y tramitar el alta del paciente a la Subdirección General de Drogodependencias del DS.
A partir de este momento, el farmacéutico es responsable de la supervisión
del tratamiento, de la detección de problemas relacionados con la medicación
(PRM) y de verificar las visitas de seguimiento al CAS (centro de atención y
seguimiento), mediante las sucesivas entrevistas que tendrá con el paciente.
El protocolo que siguen las OF que quieren participar en el TMM se describe
en la figura 1.
2.7. Autorización de OF para participar en los tratamientos
de mantenimiento con metadona
Los farmacéuticos comunitarios que quieran participar en los TMM tendrán que cursar
una solicitud de autorización a la Subdirección General de Drogodependencias del DS.
La documentación que debe adjuntarse al expediente de solicitud es la
siguiente:
1. Datos identificadores de la OF:
• Número y dirección
2. Datos identificadores del/de los farmacéutico/s titular/es:
• Nombre y número de colegiado
3. Datos identificadores del personal en plantilla de la OF:
• Nombre y titulación
• Nombre y modalidad de colegiación, en caso de ser farmacéuticos
4. Memoria descriptiva sobre el TMM que se quiere desarrollar, haciendo constar:
• Horario de dispensación
• Número de usuarios al que se prevé poder atender
• Actividades complementarias que se quieren llevar a cabo, además de la
dispensación de agonistas opiáceos
5. Plano de las instalaciones de la OF en el que se haga constar:
• Superficie total de la OF
• Distribución de espacios entre la zona de recepción y revisión de mercancías, zona de almacenamiento y reposición, laboratorio de farmacotecnia y control y despacho del farmacéutico o zona que permita una
atención farmacéutica personalizada
• Descripción física detallada del equipamiento del laboratorio de farmacotecnia y control donde se elaboren las soluciones de agonistas opiáceos, así como los dispositivos de seguridad para conservar la medicación
elaborada y las materias primas necesarias
• Descripción física detallada de la zona donde deba realizarse la dispensación de la medicación, así como del acceso a esta área
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Capítulo 16. Programa de atención a pacientes drogodependientes en tratamiento con agonistas opiáceos en las oficinas de farmacia
Figura 1. Protocolo del tratamiento de mantenimiento con metadona en las oficinas de farmacia
Contacto con el centro de procedencia (CAS, médico privado)
Recepción del paciente
Verificación de la prescripción y de la documentación adjunta
Está todo correcto
No
Dirigir
al paciente al CAS
Sí
Notificación a la
Subdirección General
de Drogodependencias
Alta en el TMM
Dispongo
de la solución
Elaboración de
fórmulas magistrales
No
Sí
Envío a la Subdirección
General de
Drogodependencias
Rellenar la hoja
de control mensual
Revisión del tratamiento
Detección de PRM
Verificación de las visitas de seguimiento en el CAS
Se lleva
el tratamiento a casa
No
Supervisión
de la dosis y
próxima cita
Sí
Supervisión de la dosis,
entrega de las demás y próxima cita
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
• Sistema de archivo de la documentación relativa a los pacientes incluidos en el TMM
• Sistema de comunicación establecido entre el farmacéutico y el médico
responsable del paciente
• Copia de los dos últimos recibos de entrega de las recetas de estupefacientes al colegio de farmacéuticos correspondiente, declaración del último semestre de la dispensación de estupefacientes y, si es necesario, las
dos últimas hojas de declaración trimestral de suministro de estupefacientes a depósitos de medicamentos
Esta documentación es examinada por la Comisión de Seguimiento prevista
por el Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, que debe emitir un informe, para
lo cual puede solicitar y tener en cuenta informes emitidos por la Subdirección
General de Evaluación e Inspección de Asistencia Sanitaria del DS.
A partir del informe favorable de dicha comisión, el director general de la
DGSP publica una resolución que autoriza a la OF a entrar en el TMM.
La resolución de autorización tiene una vigencia máxima de 2 años y se puede
renovar antes de que finalice dicho periodo.
En caso de incumplimiento de alguno de los requisitos antes mencionados, se
puede denegar la autorización a la OF para poner en práctica los TMM.
Todos los documentos que hagan referencia a la adquisición, preparación,
dispensación y administración de metadona deberán conservarse durante un
plazo de 2 años, de acuerdo con el Real Decreto 2829/1977, de 6 de octubre.
2.8. Revocación de la autorización
De acuerdo con lo establecido por el artículo 8 de la orden, de 20 de febrero de
1991, se podrá revocar la autorización de cualquier OF autorizada si se demuestra el incumplimiento de cualquiera de los requisitos necesarios para su autorización, o bien por razones sanitarias o sociales que así lo recomienden.
Concretamente, se tienen en cuenta los siguientes criterios:
• Iniciar la dispensación de agonistas opiáceos a pacientes drogodependientes sin tener toda la documentación establecida.
• No cumplir la pauta de prescripción y dispensación establecida.
• Incumplir la normativa vigente de elaboración y dispensación de medicamentos.
• Incumplir la normativa vigente de control de estupefacientes y psicotrópicos.
• No observar las medidas de seguridad adecuadas en la custodia de los estupefacientes elaborados en la OF.
• No garantizar la confidencialidad de los datos de los pacientes en tratamiento.
• No informar a la Subdirección General de Drogodependencias de los tratamientos que se llevan a cabo.
• No facilitar la información necesaria que solicite el médico responsable del
tratamiento para realizar un seguimiento.
• Impedir la actuación inspectora.
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Capítulo 16. Programa de atención a pacientes drogodependientes en tratamiento con agonistas opiáceos en las oficinas de farmacia
3. Estudio descriptivo de los pacientes en tratamiento de mantenimiento
con metadona en las OF
En Cataluña, en el año 2002, según los datos que constan en el registro de la
Subdirección General de Drogodependencias, había más de 500 pacientes en
tratamiento que eran atendidos en 183 OF autorizadas.
4. Conclusiones
Los TMM en OF han incrementado la cobertura de centros sanitarios donde
se puede dispensar la metadona, posibilitando, de esta manera, el aumento
de pacientes que pueden acceder a este tratamiento. Analizando algunos
resultados publicados, se puede decir que los TMM en OF pueden incrementar la adherencia a los TMM por parte de los pacientes adictos a opiáceos.
Es conveniente que la Comisión de Seguimiento de los Tratamientos con
Agonistas Opiáceos siga evaluando las solicitudes de autorización de las OF
que atienden a pacientes drogodependientes en TMM.
Es aconsejable que los farmacéuticos comunitarios que atienden a personas
con dependencia de opiáceos posean conocimientos específicos sobre drogodependencias para prestar una mejor asistencia sanitaria a estos pacientes.
Las OF tienen que coordinarse con el resto del equipo asistencial para proporcionar una atención integral a la población usuaria de los TMM, tal como
prevé la Ley 31/1991, y si detectan PRM asociados a este tratamiento, deben
comunicarlo a los sistemas de farmacovigilancia establecidos.
Recomendaciones
1. Hay que evaluar de manera individualizada la conveniencia de derivar
a las OF a los pacientes con determinadas características psicopatológicas o alteraciones de conducta.
2. Es aconsejable, para garantizar una buena asistencia sanitaria, que los
farmacéuticos comunitarios que realizan TMM posean conocimientos
específicos sobre drogodependencias.
3. Se constata la necesidad de coordinación entre los farmacéuticos de
las OF y el resto de niveles asistenciales, especialmente con los centros prescriptores.
4. El farmacéutico debe supervisar periódicamente el cumplimiento del
TMM.
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Capítulo 17
Desintoxicación y alta
MIQUEL
DEL
RÍO MEYER y PERE ANTON SOLER INSA
La efectividad del TMM está bien documentada, como se ha mostrado en
anteriores capítulos; a pesar de ello, no se ha establecido la duración óptima
que debería tener un TMM (Duro y col., 1993) y, por el momento, seguimos
sin disponer de criterios claros sobre las condiciones idóneas para proceder a
una retirada del tratamiento o, incluso, si existe realmente una razón para
hacerlo (Latowsky, 1996). Por otra parte, tanto el entorno de los pacientes
como ellos mismos, o los profesionales que los atienden, pueden anteponer,
tácita o explícitamente, el objetivo de la abstinencia de metadona a objetivos
mucho más importantes relacionados con la calidad de vida.
Magura y col. (2001) han realizado un metanálisis de una treintena de estudios
publicados desde el año 1966, en el que se analiza la evolución de los pacientes que acaban su tratamiento, bien por llegar al término del período previsto
por el programa, bien por decisión propia u otros motivos. La literatura analizada muestra un elevado índice de recaídas en el consumo –incluso entre
aquellos pacientes que se desintoxican de forma programada tras haber alcanzado un grado satisfactorio de rehabilitación psicosocial– y una mayor incidencia de mortalidad, recaídas y condenas entre los que interrumpieron el tratamiento, ya fuera por decisión propia o por decisión del centro. Finalmente,
es frecuente que aquellos que terminan el tratamiento acaben siendo admitidos de nuevo en el TMM. Entre sus conclusiones, estos autores destacan el
hecho de que, en la mayoría de los casos, los terapeutas de los pacientes que
acabaron el tratamiento no los consideraban preparados para hacerlo. Por ello,
en este capítulo, se hará más hincapié en el análisis de las razones que conducen a poner fin al tratamiento, que en la pauta farmacológica que debe seguirse para hacerlo.
Hay que tener presente que, de momento, seguimos sin
disponer de criterios claros para indicar una retirada
del tratamiento de mantenimiento con metadona.
1. Motivos para desintoxicarse de la metadona
1.1. Por parte del paciente
1.1.1. Deseo legítimo de liberarse de un tratamiento crónico
Entre las razones que justifican el deseo de poner fin al tratamiento con metadona, Rosenbaum (1991) destaca las siguientes:
• La recompensa que supone el sentimiento de liberación, tanto en el aspecto físico como social.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
• La libertad de desplazamiento.
• Librarse de la sensación de embotamiento que puede asociarse al efecto de
la metadona.
• Liberarse de la dependencia de opiáceos.
• El reconocimiento social y el incremento de la autoestima, obtenidos por el
hecho de haber finalizado el tratamiento.
• Mayor entrega al cuidado de los hijos.
• Incremento de posibilidades en el ámbito laboral.
Sin embargo, incluso en el caso de los pacientes que pueden considerarse
rehabilitados, conviene destacar que el hecho de poner fin al tratamiento conlleva sus riesgos. En la revisión ya mencionada de Magura y col. (2001), la
mayoría de los pacientes que inician un final programado del TMM lo abandona antes de completar la desintoxicación, mientras que una elevada proporción de los que la completan recae en el consumo de heroína.
De un modo general, se consideran factores favorables a la desintoxicación: la
abstinencia de heroína y otras drogas, la estabilidad laboral y la vinculación a
esferas sociales ajenas al consumo de drogas. Ball y col. (1991) mencionan
como predictor de buenos resultados en la desintoxicación la regularidad, tanto
en la toma de la metadona como en el seguimiento terapéutico. Rosenbaum
(1991) se refiere a la noción de “carrera del toxicómano” y destaca que los
pacientes profundamente hastiados de todo lo que representa el consumo de
drogas y que tienen el sentimiento de encontrarse en una nueva fase de su vida
cuentan con una importante ventaja en caso de proceder a una desintoxicación.
Hay que considerar como factores favorables a una
desintoxicación: el mantenimiento de la abstinencia
de heroína y otras drogas, la estabilidad laboral y la
vinculación a esferas sociales ajenas al consumo de drogas.
Ante un paciente que reúna –al menos en parte– estos criterios, que se considere preparado para desintoxicarse de la metadona y que desee hacerlo esgrimiendo legítimas razones, como las ya expuestas, se recomienda mantener
un espíritu de cooperación, aceptar su objetivo y proponerle una reducción
lenta según la pauta recomendada más adelante.
1.1.2. Idealización de la abstinencia de opiáceos
En otros casos, la abstinencia de la metadona aparece como un objetivo poco
realista. En ausencia de alguno de los factores favorables mencionados, la
decisión de abandonar el tratamiento parece más bien una decisión impulsiva que, con frecuencia, pretende romper la sensación de estancamiento de
pacientes que siguen el tratamiento sin progresar en otros aspectos fundamentales de su vida. Este estancamiento es atribuido a un pasado de toxicomanía que, a su vez, se relaciona con el TMM; se puede llegar a idealizar,
entonces, la abstinencia de la metadona, como si con ello se pudiera romper
con ese pasado y librarse de sus consecuencias. En ciertos casos, ocurre que
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Capítulo 17. Desintoxicación y alta
el sujeto persiste en el consumo de drogas, pero espera alcanzar la abstinencia una vez desintoxicado de la metadona. Obviamente, estos casos requerirán nuestra mayor dedicación para ayudar al paciente a fijarse objetivos más
realistas y a comprender que no existen razones válidas para suponer que la
abstinencia de la metadona comporte una mejora de su situación. Si a pesar
de todo persiste en su decisión de desintoxicarse, sólo se puede recomendar
negociar un compromiso con él, en el que la reducción de la dosis sea lo más
lenta posible, siempre con la esperanza de que con el tiempo acabe desistiendo de su empeño.
En la medida en que los factores favorables mencionados estén
ausentes, hay que intentar negociar con el paciente objetivos
más realistas y, si persiste en su deseo de desintoxicación,
negociar una pauta de reducción cuanto más lenta mejor.
1.1.3. Presión del entorno
En determinados casos, la familia y, finalmente, el propio paciente confunden
el TMM con una fase activa de drogadicción. El usuario se encuentra siguiendo un tratamiento a largo plazo, expuesto diariamente a signos más o menos
explícitos de desaprobación. Ésta puede dirigirse a su inactividad profesional,
a las amistades que le rodean, a comportamientos más vinculados a su psicopatología o a la sensación global de fracaso, aspectos que la familia puede
atribuir a su dependencia de la metadona. Bajo esta presión, el paciente
puede tomar la decisión de lanzarse a una desintoxicación prematura y de alto
riesgo, decisión que puede argumentar recurriendo a algunas de las razones
mencionadas para justificar un deseo legítimo de poner fin al tratamiento. A
pesar de todo, en ausencia de los factores favorables mencionados, corresponde al profesional detectar las razones subyacentes y proponer estrategias
que favorezcan cambios de actitud en la familia. Resultará útil mantener el
contacto con miembros de la familia, informarles sobre las características del
tratamiento y valorar los progresos del paciente y el apoyo del entorno. Con
frecuencia, este tipo de intervención bastará para que el deseo urgente de
desintoxicarse caiga progresivamente en el olvido.
Hay que implicar a la familia si sospechamos que desaprueba el
tratamiento y eso provoca que el paciente decida abandonarlo.
1.1.4. Decisión impulsiva de abandonar el tratamiento de mantenimiento
con metadona relacionada con trastornos psiquiátricos asociados
Estos casos suelen relacionarse con trastornos de personalidad del cluster B
(en especial, antisocial, límite e histriónico). Pueden corresponder a pequeños
conflictos objetivamente irrelevantes con algún miembro del equipo, que
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requerirán ser valorados, en general a posteriori, para evitar que una reacción
impulsiva se traduzca en una desintoxicación inoportuna.
También puede darse el caso de que trastornos del eje I se traduzcan en la
decisión de abandonar el tratamiento. Un paciente en fase hipertímica puede
presentar un exceso de autoconfianza y sobrestimar sus posibilidades; por el
contrario, una fase depresiva con baja autoestima puede conducir a una pérdida de esperanzas en el tratamiento y a la decisión de abandonarlo. Estos
casos deben ser identificados para tratar rápidamente la patología psiquiátrica concomitante.
1.1.5. Deseo legítimo de alejarse de un espacio en el que se concentran
usuarios próximos a la escena consumidora
Algunos pacientes que se encuentran en una fase avanzada del proceso de
rehabilitación desean liberarse del mantenimiento con metadona no tanto
porque esté realmente indicado terminar el tratamiento, como por su legítimo
deseo de alejarse del ambiente de usuarios más próximos a la escena de consumo. En estos casos, más que optar por una desintoxicación que puede
resultar prematura, convendrá que el propio programa estudie otras alternativas, como la dispensación en farmacia, la prescripción de la metadona por
parte del médico de familia o la existencia de horarios destinados a pacientes
en fases más adelantadas del proceso.
1.1.6. Incompatibilidad con otras actividades integradas socialmente
En ocasiones, el propio TMM y sus condicionantes interfieren en uno de sus
objetivos principales, la inserción socioprofesional. Si es cierto que en todo
TMM debe hacerse un esfuerzo por mejorar su accesibilidad geográfica y
horaria, también lo es que siempre tendrá unas limitaciones que pueden interferir en las actividades profesionales, formativas o sociales de un paciente.
Antes de resignarse a una desintoxicación prematura, convendrá esforzarse
en buscar soluciones creativas que hagan compatible el tratamiento con tales
actividades, como ofrecer dosis para llevarse, proponer horarios más accesibles o una dispensación en farmacia.
1.1.7. Intolerancia a la metadona
Como ya se ha mencionado en otros capítulos, los efectos secundarios de la
metadona pueden resultar excesivos para determinados pacientes. Dichos
efectos no deberían condenarles a una elección dicotómica entre consumo y
abstinencia. En caso de que mediante un ajuste del tratamiento (disminución
o fraccionamiento de dosis) no se obtenga una mejor tolerancia, habría que
considerar la opción de ensayar el mantenimiento con otros opiáceos, como
la morfina o la buprenorfina.
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Capítulo 17. Desintoxicación y alta
1.2. Desintoxicación de la metadona por iniciativa del centro
1.2.1. Fracaso del tratamiento por persistencia de la adicción
Aunque es cierto que se ha planteado la desintoxicación en los pacientes que
persisten en una politoxicomanía grave, la literatura indica que los pacientes
con una mala evolución tienen mejor pronóstico si siguen vinculados al TMM
que si son dados de alta; de modo que ésta no es una opción recomendable.
En principio, la persistencia del consumo debería sugerir la necesidad de más
prestaciones en cuanto a apoyo psicológico, social y, eventualmente, psicofarmacológico.
La desintoxicación de la metadona no es recomendable
en los pacientes que persisten en una politoxicomanía grave.
1.2.2. Sanción por un comportamiento que transgrede las normas del centro
Lógicamente, hay comportamientos que los profesionales del centro no pueden tolerar y, en casos extremos, la sanción última por comportamientos graves como la violencia o el tráfico de drogas será el alta administrativa. Estas
situaciones extremas resultan siempre muy delicadas y acarrean dudas medicolegales. En general, conviene que esta decisión se tome con buen juicio y
teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
• La actitud de los profesionales, el grado de amabilidad y cortesía con el que
tratan a los pacientes y el ambiente que cultivan en el centro pueden propiciar en mayor o menor medida comportamientos provocadores o violentos.
• Los comportamientos provocativos y la violencia suelen aparecer de forma
gradual, raramente lo hacen de un modo totalmente imprevisible. Resulta
fundamental dedicar el tiempo necesario a valorar los pequeños actos de provocación –que a menudo se pasan por alto por falta de disponibilidad o de
reflejos– para prevenir transgresiones mayores que sobrepasen los límites.
• La creciente prevalencia de patología dual en los TMM hace más frecuente
la aparición de crisis violentas atribuibles a trastornos psiquiátricos, en
general, y a trastornos psicóticos, en particular: estos casos requerirán
ayuda profesional y no la supresión de un tratamiento que resulta indicado.
Hay que prevenir los actos provocadores que puedan
conducir a un alta administrativa.
Si, a pesar de la aplicación correcta de las recomendaciones precedentes, un
paciente atenta contra el marco terapéutico y sobrepasa los límites tolerables,
la expulsión del centro es el último recurso posible. En estos casos se recomendará:
• Explicar con claridad los motivos de la decisión tomada por el equipo.
• En la medida de lo posible, aplicar dicha sanción con carácter temporal y ofrecer nuevas oportunidades de tratamiento después de un plazo definido.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
• Ofrecer el traslado a otro centro o, de no ser factible o no quererlo el paciente,
una desintoxicación en forma de reducción rápida de la dosis de metadona. El
traslado de los pacientes a otro TMM tiene la ventaja de no interrumpir el tratamiento; sin embargo, y dado que nos referimos a casos graves, se trata de una
solución delicada que en ningún caso debe tomarse bajo la presión o las amenazas del paciente; se presentará como una propuesta constructiva y se velará
por garantizar al centro que tome el relevo un margen de acción suficiente para
plantear al paciente las condiciones en las que acepta el traslado. Si finalmente
el traslado se realiza, conviene dejar clara la duración de la medida y las condiciones en las que se podrá negociar el retorno al programa inicial.
En el caso extremo de una expulsión del centro, como respuesta
a comportamientos violentos o provocadores, hay que explicar
con claridad los motivos de la decisión tomada por el equipo
y plantearse la posibilidad del traslado a otro tratamiento
de mantenimiento con metadona. Si el traslado no fuera
factible, hay que ofrecer una desintoxicación en forma
de reducción rápida de la dosis de metadona.
1.2.3. Elaboración de un final de tratamiento
Se puede dar el caso de que, tras un largo periodo de estabilización, un
paciente haya alcanzado los objetivos médicos, psicológicos y sociales propuestos pero se muestre reticente a terminar el tratamiento aunque el equipo
terapéutico lo considere indicado. Conviene, entonces, que el equipo aborde
con el paciente las reticencias o los temores que pueda tener en relación con
la abstinencia de la metadona y, en caso de elaboración de un proyecto de
desintoxicación lenta, ofrecerle las máximas garantías de apoyo y readmisión
en el tratamiento en caso de fracaso.
2. La desintoxicación de metadona
Si el paciente y el equipo acuerdan proceder a una desintoxicación de la metadona, conviene seguir las siguientes recomendaciones:
• Negociar un ritmo de reducción lento. Teniendo en cuenta la larga vida
media de la metadona, el efecto de una reducción puede aparecer transcurridos más de siete días. En consecuencia, no habría que realizar reducciones de la dosis de metadona más frecuentemente que una vez a la semana.
Hay que valorar con el paciente la necesidad de adaptar en todo momento
el ritmo de reducción de la dosis en función de su respuesta a la misma y,
en todo caso, especificar que si la desintoxicación fracasa se le ofrecerá la
posibilidad de un retorno al programa de mantenimiento.
• Durante el proceso de desintoxicación, hay que evitar caer en el error de pensar que se trata de un paciente “bien conocido” y estabilizado y, por ello,
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Capítulo 17. Desintoxicación y alta
mantener un seguimiento espaciado. Todo lo contrario: se trata de una fase
del tratamiento muy delicada en la que conviene reforzar el aprendizaje de
las técnicas de prevención de recaídas y mantener un estrecho seguimiento
que permita una rápida identificación de signos de abstinencia, del incremento de la apetencia por opiáceos –la llamada ansia (craving)– o de la aparición del “síndrome afectivo orgánico”, que se ha asociado a la desintoxicación de la metadona (Kanof y col., 1993; Latowsky, 1996) y cursa con disforia, insomnio, pérdida del apetito y síntomas de abstinencia subjetivos.
Puede ser útil la participación en un grupo terapéutico para pacientes que se
encuentren en esta fase y que combine la autoayuda, la información sobre
los riesgos y efectos de la propia desintoxicación y la prevención de recaídas.
• Una reducción de la dosis a un ritmo desconocido por el paciente puede
tener ciertas ventajas, ya que se ha comprobado que, incluso los pacientes
que se desintoxican voluntariamente, magnifican los síntomas de abstinencia que anticipan (Eklund y col., 1997). Esta modalidad, que sólo debe adoptarse de manera consensuada y revocable, puede proteger a ciertos pacientes de la anticipación de los síntomas de la abstinencia.
• El ritmo de reducción deberá adaptarse a cada paciente. Payte y col. (1992)
recomiendan una reducción inferior al 10% de la dosis precedente, con un
intervalo de 10-14 días entre cada disminución. Esta modalidad supone un
periodo aproximado de un año para la desintoxicación de una dosis diaria de
metadona de 100 mg. Partiendo de esta base, el ritmo de desintoxicación
puede aumentarse o reducirse en función de la respuesta del paciente, con
una frecuencia máxima de una reducción por semana. A medida que progresa la desintoxicación y disminuye la saturación de los receptores opiáceos, es
frecuente la aparición de un ansia (craving) creciente que conlleva un riesgo
de recaída en el consumo de opiáceos o en el abuso de otras sustancias. Payte
y col. (1992) sugieren la existencia de un umbral individual para cada paciente a partir del cual se desencadena este fenómeno; consideran que para su
superación se requiere de un gran esfuerzo por parte de los profesionales y
del propio paciente, y muchas veces un ritmo más lento en la reducción de la
dosis. Se ha propuesto la utilidad, en esta etapa, del tratamiento coadyuvante con agonistas α-2 adrenérgicos del tipo de la clonidina (Duro y col., 1993).
• En líneas generales, la desintoxicación rápida en el medio hospitalario sólo
está indicada en los casos en que resulte indispensable como paso previo a
un proyecto terapéutico incompatible con el mantenimiento de la metadona
o su reducción a un ritmo lento (por ejemplo, el ingreso en una comunidad
terapéutica o un cambio geográfico considerado beneficioso para el paciente
y su terapeuta). No hay ninguna evidencia científica favorable a una desintoxicación hospitalaria de la metadona, y, en general, se trata de una indicación
más relacionada con la impaciencia y la idealización del paciente que con criterios clínicos y científicos. En caso de que la evolución de un paciente en
TMM sea tan poco satisfactoria que resulte necesario un ingreso en comunidad terapéutica, siempre será preferible que en ella se pueda mantener o
reducir lentamente la dosis de metadona. En este caso, puede juzgarse necesario un ingreso hospitalario previo para la desintoxicación de otras sustancias y la estabilización de la dosis de metadona.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
3. Fase posterior a la desintoxicación
Una vez completada la desintoxicación, conviene mantener un seguimiento
estrecho del paciente, durante el que puedan consignarse las dificultades que
vayan apareciendo, se refuerce la prevención de recaídas y se identifiquen los
signos del llamado “síndrome de abstinencia tardío” (Latowsky, 1996).
También en esta fase puede resultar muy adecuada la intervención grupal.
McAuliffe (1990) comparó en un estudio aleatorizado la evolución de un grupo
en un programa estructurado de seguimiento (3 horas semanales durante 6
meses, en una combinación de sesiones terapéuticas y de autoayuda) con
otro grupo de control al que se ofreció asistencia en caso de que los pacientes la solicitaran; observaron que el grupo experimental obtenía mejores
resultados en los ámbitos de la prevención de recaídas, laboral y de reducción
de la delincuencia. Este autor subraya la eficiencia de este tipo de intervención, en la medida en que cada recaída que se evita permite evitar un nuevo
tratamiento.
Wermuth y col. (1987) propusieron un modelo de “red de rehabilitación” que
incluía terapia individual y grupal, grupos de autoayuda y otros servicios focalizados en cuestiones como la identidad de ex toxicómano, el aislamiento y lo
que denominaron el “síndrome postmetadona”, de unos seis meses de duración y caracterizado por la vulnerabilidad y las fluctuaciones del humor; incluso sugirieron la opción de asignar a un miembro del equipo la responsabilidad de organizar el programa de postdesintoxicación.
A modo de conclusión, la desintoxicación de la metadona debe plantearse
como una etapa del proceso, debe entenderse la fase siguiente como una etapa
de alto riesgo y es conveniente desarrollar modelos de intervención intensiva
que permitan completar el tratamiento con éxito (Hoffman y col., 1994).
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Capítulo 17. Desintoxicación y alta
Recomendaciones
1. Durante el periodo de retirada del TMM, no deberían hacerse reducciones de la dosis de metadona más frecuentemente que una vez a la
semana.
2. En régimen ambulatorio, durante el periodo de retirada del TMM,
habría que reducir la dosis en un porcentaje inferior al 10% de la dosis
precedente hasta los 10 mg.
3. Desde el punto de vista clínico, la edad no debería ser un criterio de
exclusión.
4. No se aconseja una retirada rápida en medio hospitalario, salvo en los
casos en que el proyecto terapéutico lo requiera.
5. Hay que considerar como factores favorables a una desintoxicación el
mantenimiento de la abstinencia de heroína y de otras drogas, la estabilidad laboral y los vínculos con esferas sociales ajenas al consumo
de drogas.
6. Es conveniente que los equipos definan respuestas claras ante situaciones de violencia o amenaza de violencia.
7. En caso extremo de una expulsión del centro, como respuesta a comportamientos violentos o provocadores, hay que explicar con claridad
los motivos de la decisión tomada por el equipo y plantearse la posibilidad del traslado a otro TMM. Si el traslado no es factible, hay que
ofrecer una desintoxicación en forma de reducción rápida de la dosis
de metadona.
8. Una vez finalizada la desintoxicación, se recomienda un estrecho
seguimiento del paciente para prevenir recaídas.
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III. Poblaciones especiales
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Capítulo 18
Atención a los pacientes con patología dual
CARLOS RONCERO ALONSO, EUGENI BRUGUERA CORTADA y MIQUEL CASAS BRUGUÉ
1. Concepto de patología dual
Se define la patología o el trastorno dual como la existencia simultánea de trastornos psiquiátricos clásicos y trastornos por abuso o dependencia de sustancias. La comorbilidad entre los trastornos psíquicos y las drogodependencias es
un fenómeno muy común, que puede ser comprobado por los profesionales de
forma clara e inequívoca. Sin embargo, es frecuente que los pacientes con trastornos psiquiátricos no sean diagnosticados de abuso de sustancias, que no se
prescriba un tratamiento específico y que los que siguen tratamiento por dependencia de sustancias no reciban tratamiento para los trastornos mentales.
2. Prevalencia de la patología dual
La detección de los trastornos psiquiátricos en los pacientes con dependencia
de opiáceos es, en ocasiones, muy complicada. Asimismo, el tratamiento y el
manejo de estos pacientes son más complejos que los de los trastornos psiquiátricos clásicos y las adicciones por separado (Laudet y col., 2000).
En los pacientes con dependencia a opiáceos que siguen un TMM, la comorbilidad detectada con otros trastornos psiquiátricos varía ampliamente: desde el
47% (Brooner y col., 1997) hasta el 80% en estudios previos (Rounsaville y col.,
1982). Las diferencias en los datos de prevalencia pueden ser debidas a diferencias metodológicas de los distintos estudios epidemiológicos (momento en
el que se realiza la entrevista diagnóstica, instrumento diagnóstico utilizado,
características de la muestra, etc.).
3. Diagnóstico
Aunque en estos momentos no haya ningún instrumento que valore específicamente la psicopatología asociada a los pacientes que siguen tratamiento de
mantenimiento con agonistas opiáceos, existen varios instrumentos que evalúan la psicopatología que presentan los pacientes dependientes de opiáceos.
El “Psychiatric Research Interview for Substance Abuse and Mental Disorders”
de Hasin y col. (1996) es una entrevista semiestructurada que permite detectar
trastornos psiquiátricos en población toxicómana. Inicialmente se desarrolló
para realizar el diagnóstico con criterios DSM-III-R, aunque posteriormente se
adaptó a los criterios diagnósticos del DSM-IV (Hasin y col., 1998). Se está realizando su validación en nuestro medio. Los primeros informes sobre esta validación documentaban la adecuada validez de la entrevista para la detección de
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
esquizofrenia, trastornos de ansiedad con agorafobia y fobia social (Serrano y
col., 2001). Los informes más recientes señalan una mayor utilidad de este instrumento, en comparación con el SCID-IV, para diagnosticar trastornos mentales en adictos, especialmente depresión mayor y TLP (Torrens y col., 2004). El
problema de la entrevista es el excesivo tiempo que se necesita para aplicarla,
lo que dificulta su uso en la práctica clínica diaria.
El “SCID-Substance Abuse Comorbilidity” (SCID-SAC) (Nunes y col., 1996) es
una entrevista estructurada que se centra en la cronología del uso y la abstinencia de drogas. Se diseñó para detectar problemas afectivos y de ansiedad
en pacientes en tratamiento con metadona. Utiliza criterios del DSM-III-R
(parcialmente también los del DSM-IV) y clasifica los trastornos en primarios
o secundarios, siguiendo un criterio puramente cronológico. Para realizar la
entrevista breve es necesaria una hora, por lo que es poco aplicable en la
práctica clínica diaria.
4. Pacientes en terapia de mantenimiento con metadona con psicosis
4.1. Prevalencia de la esquizofrenia
La esquizofrenia constituye uno de los varios tipos de psicosis, cuya característica fundamental es la pérdida del sentido de la realidad, los delirios, las
alucinaciones y un pensamiento anormal.
La prevalencia de la esquizofrenia en pacientes dependientes de opiáceos es
difícil de valorar, ya que los opiáceos pueden presentar efectos beneficiosos
sobre las psicosis y enmascarar los síntomas de la esquizofrenia (Pérez de los
Cobos y Casas, 1992). El uso de opiáceos como tratamiento para la psicosis
ya era conocido por los alienistas clásicos. En épocas recientes, se propusieron sustancias opiáceas, como la metadona, como fármacos con efecto antipsicótico. Esta opinión se fundamentaba en la capacidad de la metadona de
incrementar los niveles de prolactina (Gold y col., 1978).
Se cree que la prevalencia de la esquizofrenia en dependientes de opiáceos
podría ser similar a la encontrada en la población general (próxima al 1%). En
nuestro medio, se diagnosticó esquizofrenia en un 1,4% de los pacientes
dependientes de opiáceos que acudían a un programa de tratamiento con naltrexona (Ochoa, 1996) y trastornos psicóticos en un 11,8% de los pacientes
que seguían TMM (Fernández y col., 2001). En distintos estudios, se ha observado una prevalencia de esquizofrenia en pacientes dependientes de opiáceos que varía del 0% al 5% (Limbeck y col., 1992). La prevalencia del uso de
heroína en los pacientes esquizofrénicos es del 2% (Shaner y col., 1993) y la
del abuso de opiáceos a lo largo de su vida, del 11,4% (Regier y col., 1990). No
parece que esté aumentando el consumo de opiáceos en los pacientes esquizofrénicos. En el periodo comprendido entre 1988 y 1996, no se detectaron
cambios significativos en el porcentaje de pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que presentaran consumo de opiáceos detectados
mediante urinoanálisis en los servicios de urgencias (Patkar y col., 1999).
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Capítulo 18. Atención a los pacientes con patología dual
La comorbilidad de esquizofrenia con trastornos adictivos está asociada a un
mayor incumplimiento terapéutico, una alta incidencia de discinesia tardía y
un mayor número de ingresos hospitalarios. También se ha relacionado con
el uso de dosis más altas de neurolépticos y con la aparición de un mayor
número de casos refractarios al tratamiento con neurolépticos (Batel, 2000;
Laudet y col., 2000).
4.2. Tratamiento
Está bien documentado que, en ocasiones, las adicciones se infratratan en
pacientes esquizofrénicos, incluso con un diagnóstico claro, posiblemente por
pensar que un trastorno puede ser secundario al otro (Batel, 2000).
Los TMM están especialmente indicados en psicóticos que consumen opiáceos (Ochoa, 2001), y se puede recomendar el incremento de la dosis de metadona debido a su posible efecto antipsicótico (Brizer y col., 1985), además de
añadir antipsicóticos o aumentar la dosis (Ávila y Álvarez, 1999).
No hay evidencias procedentes de ensayos clínicos controlados y aleatorios
de la utilidad de fármacos neurolépticos en pacientes en TMM. La tabla 1
muestra la clasificación de los neurolépticos utilizados con mayor frecuencia
para tratar las psicosis. Como se puede ver, aparecen neurolépticos típicos o
clásicos y nuevos o atípicos.
Tabla 1. Clasificación de los neurolépticos
Neurolépticos típicos o clásicos
Fenotiazinas
(clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina, tioridazina)
Neurolépticos nuevos o atípicos
Clozapina
Quetiapina
Butirofenonas
(haloperidol, droperidol)
Olanzapina
Risperidona
Tioxantenos
(zuclopentixol)
Amisulpride
Otros
Los neurolépticos típicos o clásicos, como el haloperidol, se han utilizado clásicamente para el tratamiento de los síntomas psicóticos, y clínicamente no se
duda de su eficacia. Los adictos a opiáceos presentan hipersensibilidad a
algunos efectos secundarios de los neurolépticos clásicos, como la acatisia,
para cuyo tratamiento se han utilizado muy a menudo antiparkinsonianos
(Ochoa, 2001). Sin embargo, estos fármacos pueden convertirse en sustancias
de abuso. Además, los neurolépticos de alta potencia, como el haloperidol,
pueden provocar síndrome de abstinencia después del inicio del tratamiento
(Ávila y Álvarez, 1999).
Se recomienda tratar a los pacientes duales con las nuevas generaciones de
antipsicóticos (clozapina, risperidona, olanzapina y quetiapina) (Ochoa, 2001),
con actividad sobre el sistema serotoninérgico y mejor perfil de efectos secundarios, como fármacos de primera elección (Rubio y col., 2001; Ochoa, 2001).
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Se puede recomendar el uso de los antipsicóticos atípicos como fármacos de elección en los pacientes en TMM con psicosis (especialmente los más contrastados
en la clínica diaria: olanzapina, risperidona, quetiapina, a las dosis habituales).
Tampoco existen ensayos controlados y aleatorios que valoren específicamente la utilidad de estos nuevos fármacos antipsicóticos en el control de la
sintomatología psicótica en pacientes en TMM.
En un estudio abierto de 6 meses de duración con 180 pacientes dependientes de opiáceos que presentaban patología psicótica (Casas y col., 2001), la
risperidona se mostró útil en el control de los síntomas psicóticos y en la disminución del consumo de opiáceos y fue bien tolerada. En el subgrupo de
pacientes que seguían TMM, no se detectaron diferencias en los parámetros
de seguridad y tolerancia. Sin embargo, hay un informe de la posible precipitación de un síndrome de abstinencia por risperidona a dosis altas, que remitió al retirar el fármaco (Wines y col., 1999).
Los principales estudios existentes (Rubio y col., 2001) coinciden en afirmar que
los antipsicóticos atípicos en esquizofrénicos que consumen tóxicos son fármacos eficaces para la reducción de la sintomatología positiva y negativa y, además, son bien tolerados (especialmente fármacos como la clozapina, la risperidona y la olanzapina). Las dosis requeridas en los estudios son similares a las utilizadas en pacientes esquizofrénicos sin abuso de sustancias. Estos resultados
contrastan con los de otros estudios donde se señala que los pacientes diagnosticados de esquizofrenia y abuso de drogas reciben mayores dosis de antipsicóticos típicos y presentan más efectos extrapiramidales (Seibyl y col., 1993).
A pesar de haberse relacionado el uso de clozapina con la posible disminución del deseo de consumir (Buckley, 1998) y de haberse descrito que el uso
de drogas, excepto la cafeína, no influye negativamente en el fármaco
(Buckley y col., 1994); en la actualidad, el uso de la clozapina está reservado a
los esquizofrénicos resistentes a otros neurolépticos. Es necesario realizar los
mismos controles hematológicos y de seguimiento protocolizados por las
autoridades sanitarias (analíticas de sangre durante las primeras 16 semanas,
y posteriormente mensuales); por lo tanto, no es un fármaco de uso habitual.
4.3. Antipsicóticos, neurolépticos y tratamiento antirretroviral
Es frecuente que los pacientes en TMM sean seropositivos para el VIH y reciban tratamiento con antirretrovirales. Estos fármacos pueden interaccionar
con los antipsicóticos. En algunos casos es necesario utilizar dosis menores,
e incluso puede ser que las habituales estén contraindicadas. La clorpromacina, la perfenacina, la tioridacina, el haloperidol, la risperidona y la olanzapina
no interaccionan con los IP plasmáticos, excepto con RTV. Este fármaco inhibe el metabolismo de los antipsicóticos, por lo que aumenta la concentración
de dichos fármacos y del pimozide (Mateu y col., 2000).
Por otra parte, se han descrito interacciones de la clozapina con zidovudina,
didanosina, zalcitabina, lamivudina, estavudina, que pueden potenciar su
toxicidad hematológica. Está contraindicada la utilización de RTV debido al
aumento de la concentración (Mateu y col., 2000).
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Capítulo 18. Atención a los pacientes con patología dual
5. Pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona
con trastornos afectivos
5.1. Depresión mayor
5.1.1. Prevalencia de la depresión mayor
La depresión mayor es un estado emocional caracterizado por sentimientos
de tristeza permanente, desvalorización, desánimo, pérdida de la esperanza y
de interés en las actividades cotidianas.
La depresión mayor es el segundo diagnóstico en los pacientes en TMM, es
más frecuente en mujeres y presenta una prevalencia que varía desde el
15,8% (Brooner y col., 1997) hasta el 58% (Milby y col., 1996). Otros estudios
de pacientes dependientes de opiáceos admitidos a tratamiento han documentado prevalencias del 30% para depresión mayor y del 2% para distimia
(Ahmad y col., 2001). En nuestro medio, se ha descrito una prevalencia de los
trastornos afectivos próxima al 30% (Fernández y col., 2001).
5.1.2. Tratamiento de la depresión mayor
Hay varios estudios que evalúan el tratamiento con distintos fármacos antidepresivos, aunque existen muy pocos ensayos clínicos controlados. La tabla
2 muestra la clasificación de los distintos tipos de fármacos antidepresivos.
Tabla 2. Clasificación de los antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos
Doxepina
Desipramina
Imipramina
Amitriptilina
Antidepresivos
tetracíclicos
Mianserina
Maprotilina
Trimipramina
Clomipramina
Nortriptilina
Antidepresivos inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS)
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO)
Reversibles:
Moclobemida
Irreversibles:
Tranilcipromina
Isocarboxazida
Fenelzina
Sertralina
Citalopram
Otros
Mirtazapina
Nefazodona
Venlafaxina
Trazodona
Bupropion
Reboxetina
Amineptina
Viloxacina
La mayoría de los estudios controlados se han realizado con antidepresivos tricíclicos, posiblemente por su presencia desde hace más tiempo en la farmacopea.
La doxepina se mostró útil en varios estudios controlados y aleatorios frente
a placebo. El estudio más numeroso incluía a 46 pacientes con depresión y
ansiedad que seguían TMM y recibían una dosis media de 200 mg/día
(Titievsky, 1982). Aunque se puede recomendar la doxepina con un grado A,
puesto que hay evidencias de su resultado en al menos un estudio controlado y aleatorio, en la práctica clínica habitual es muy infrecuente su uso.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
La desipramina se ha estudiado en pacientes en TMM, en un ensayo doble
ciego frente a doxepina en la década de los ochenta (Woody y col., 1982),
detectándose que la metadona puede aumentar sus niveles plasmáticos
(Maany y col., 1989). Este fármaco fue retirado en nuestro medio hace años,
por lo que actualmente no tiene interés clínico.
La imipramina se puede recomendar con un grado A, puesto que hay evidencias de sus resultados en al menos un estudio controlado y aleatorio.
Inicialmente, Kleber y col. (1983) publicaron un estudio abierto, con 17 pacientes en TMM, en el que se describen mejoras en el estado de ánimo y en el abuso
de drogas. También en el estudio preliminar de Nunes y col. (1991), con 17
pacientes en TMM y depresión crónica, la imipramina demostró que mejoraba
los síntomas depresivos y reducía el consumo en el 54% de los casos. Como el
número de pacientes era reducido, posteriormente se realizó un estudio con
otra muestra de 137 pacientes, 84 de los cuales completaron el tratamiento. La
imipramina a dosis máximas de 300 mg ha demostrado ser un antidepresivo
eficaz en pacientes con depresión que reciben metadona. También podía reducir el abuso de sustancias, aunque este efecto no está totalmente demostrado
(Nunes y col., 1998). La imipramina fue superior al placebo en algunas medidas
autoinformadas de uso de sustancias y en el ansia de consumir (craving), aunque pocos pacientes presentaron urinoanálisis negativos. Los pacientes que no
respondieron no presentaban diferencias sociodemográficas y la dosis de metadona que recibían era similar, si bien tomaban más BZD y alcohol.
Existen menos evidencias científicas de la eficacia del tratamiento con los
nuevos antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), que sí han contrastado su utilidad en la población general. Estos fármacos presentan un mejor perfil de efectos secundarios y en la clínica diaria
son ampliamente utilizados para el tratamiento de la sintomatología depresiva de estos pacientes. Es conocida la importante sensibilidad e intolerancia a
los efectos secundarios de los pacientes dependientes de opiáceos, por lo que
con el uso de estos fármacos se puede facilitar la adhesión al tratamiento. Sin
embargo, no podemos olvidar las posibles interacciones con las distintas isoenzimas responsables del metabolismo de la metadona.
Los antidepresivos tricíclicos han demostrado su utilidad en estudios experimentales. Sin embargo, hay que recomendar los ISRS como primera elección
debido a un mejor perfil de interacciones y de efectos secundarios.
Los ISRS son atractivos por su baja toxicidad y el bajo potencial de abuso. Hay
que tener en cuenta las posibles interacciones farmacocinéticas entre algunos
ISRS y la metadona. La interacción más importante se produce con la fluvoxamina. Este fármaco incrementa los niveles plasmáticos de la metadona,
existiendo la posibilidad de aparición de sintomatología de abstinencia al retirarlo (Moreno y col., 1999). También parece existir un incremento leve de los
niveles de metadona cuando se administra fluoxetina, aunque no parece tener
una repercusión clínica importante (Moreno y col., 1999).
De los ISRS, el más estudiado es la fluoxetina. Este fármaco es bien tolerado
en los pacientes en TMM (Baño y col., 1999). Sin embargo, los datos sobre
su eficacia son contradictorios. En una muestra de 22 sujetos, la fluoxetina
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Capítulo 18. Atención a los pacientes con patología dual
disminuyó los síntomas depresivos en pacientes en TMM con depresión, sin
poder ser concluyentes los datos sobre el consumo de otras sustancias
(Petrakis y col., 1994). No obstante, en un ensayo controlado con fluoxetina
–utilizando una dosis media de unos 50 mg al final del estudio– frente a placebo, realizado posteriormente por el mismo grupo con una muestra de 44
pacientes en TMM con depresión, no se hallaron diferencias significativas en
los pacientes tratados con fluoxetina. Los autores avisan de las precauciones
con las que debe interpretarse este hallazgo, vista la heterogeneidad de la
muestra, la elevada respuesta a placebo y la existencia de diferencias significativas cuando se analizaron sólo los pacientes con depresión mayor
(Petrakis y col., 1998). Dean y col. (2002), en un estudio doble ciego con fluoxetina 20 mg frente a placebo en el que participaron 49 pacientes con puntuaciones superiores a 21 en el Beck Depression Inventory, e incluidos en un
TMM como mínimo 3 meses antes, tampoco detectaron efectos diferenciales
de la fluoxetina sobre los síntomas depresivos. En este trabajo, se describe
la asociación lineal negativa entre la dosis de metadona y la puntuación en
las escalas de depresión, y la relación positiva entre la mejora de estas puntuaciones y la disminución del consumo de BZD. Los autores concluyen que
en estos pacientes la fluoxetina no sería útil, aunque hay que tener en cuenta que la dosis utilizada está en el umbral inferior de la recomendada.
En nuestro medio, Landabaso y col. (1995), en una muestra de casos y controles de 54 pacientes en TMM o en programas libres de drogas, administraron a un subgrupo de cada muestra tratamiento con ISRS (fluoxetina 20
mg/día o paroxetina 20 mg/día). Los grupos que recibieron tratamiento presentaron mejoras en el estado afectivo. Se valoró la disminución de la sintomatología con la escala HAM-D durante 6 semanas. La mejora no fue estadísticamente significativa, aunque los autores señalan que eso podría ser por
baja n y por la no exclusión de pacientes que presentaban bajas puntuaciones
inicialmente.
De la sertralina, hay un estudio no controlado (datos no publicados, citados
por Nunes, 1996) que señala su utilidad como fármaco antidepresivo en esta
población. El mismo grupo de autores describe el aumento de los niveles de
metadona al administrar sertralina, por lo que podría ser útil monitorizar sus
niveles plasmáticos (Hamilton y col., 2000).
Con el resto de fármacos ISRS no se conocen, hasta la fecha, estudios controlados. La evidencia clínica sugiere que pueden ser útiles a las dosis habituales en el tratamiento de depresión en estos pacientes.
5.1.3. Otros antidepresivos
De la mirtazapina, hay estudios descriptivos no experimentales, de hasta 10
meses de seguimiento, que sugieren su utilidad en la mejora de síntomas
depresivos en pacientes en TMM con síndrome depresivo. La dosis pautada
fue de 60 mg/día y fue bien tolerada (Zueco, 2002).
Con nefazodona, hay un informe de su posible utilidad en 4 pacientes que no
tuvieron respuesta con otros antidepresivos (Hamilton, 1998). Sin embargo,
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
hay que tener precaución debido a los raros cuadros descritos de hepatoxicidad; por eso, este fármaco se ha retirado de la farmacopea.
No hay estudios específicos sobre el tratamiento de las depresiones resistentes en
TMM. En los pacientes con trastornos relacionados con sustancias, en general, se
ha recomendado seguir los protocolos habituales de potenciación: combinación
de fármacos y posible uso de TEC. En estos pacientes, puede ser recomendable
realizar un ingreso para reconsiderar el diagnóstico e iniciar los tratamientos.
5.2. Trastorno bipolar
5.2.1. Prevalencia del trastorno bipolar
El trastorno bipolar es un trastorno caracterizado por cambios en el estado de
ánimo que van desde la manía, que es un sentimiento de bienestar exagerado,
hasta la depresión.
Los pacientes bipolares, con comorbilidad con abuso de sustancias, tienen un
peor curso de la enfermedad, son más resistentes al tratamiento (Hilty y col.,
1999) y presentan más incumplimiento terapéutico. Son frecuentes la presencia
de manía disfórica con síntomas mixtos y la necesidad de realizar más hospitalizaciones (Sherwood y col., 2001).
5.2.2. Tratamiento del trastorno bipolar
No hay estudios específicos sobre el tratamiento del trastorno bipolar en
pacientes dependientes de opiáceos que siguen TMM. La literatura recomienda incluir a los pacientes bipolares que consumen varias drogas en programas que incluyan rehabilitación psicosocial y terapia cognitiva específica, y se
proponen los grupos de los 12 pasos. Datos preliminares apuntan a la posible
utilidad del valproato en estos pacientes (Brady y col., 1995a). El uso de interdictores como el disulfiram o fármacos antagonistas debe considerarse en
pacientes dependientes de sustancias (Hilty y col., 1999).
Uno de los tratamientos utilizados con más frecuencia en el tratamiento del
trastorno bipolar es el litio. En los pacientes que abusan de sustancias, se ha
descrito una peor respuesta al litio (Brady y col., 1995b). Existe la hipótesis de
que este fármaco puede modificar varias acciones de algunos opiáceos
(Moreno y col., 1999); además, el litio tiene un estrecho margen terapéutico,
por lo que es importante realizar controles exhaustivos del cumplimiento terapéutico y evitar hipodosificaciones e hiperdosificaciones.
La carbamazepina es un fármaco utilizado en el tratamiento
del trastorno bipolar que puede provocar inducción hepática
y aparición de sintomatología de abstinencia, por lo que
suele ser necesario incrementar la dosis de metadona.
El ácido valproico no parece afectar el agonismo o antagonismo de los opiáceos; por ello, se ha recomendado como tratamiento antiepiléptico en pacientes en TMM (Moreno y col., 1999).
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Capítulo 18. Atención a los pacientes con patología dual
6. Pacientes en TMM con trastornos de ansiedad
6.1. Prevalencia de los trastornos de ansiedad
El trastorno de ansiedad es un trastorno caracterizado por un patrón de preocupación y ansiedad sobre varios acontecimientos o actividades.
Es frecuente la existencia de sintomatología ansiosa en el paciente dependiente de opiáceos que sigue TMM, la cual puede estar relacionada con el frecuente uso de sustancias estimulantes (cocaína, etc.). La prevalencia de trastornos de ansiedad en pacientes que siguen TMM varía del 8,2% (Brooner y
col., 1998) al 19,1% (Fernández y col., 2001). Para algunos autores, el trastorno más frecuente es la fobia simple, que aparece en el 3,5% de los casos
(Brooner y col., 1998). Sin embargo, Ahmad y col. (2001) detectaron comorbilidad con ansiedad generalizada (4%), fobias (4%) y trastorno de pánico (2%).
Otros estudios señalan la existencia de síntomas de ansiedad en pacientes
dependientes de drogas, fundamentalmente opiáceos, en el 32,3% de los
hombres y el 17,5% de las mujeres (Marsden y col., 2000).
6.2. Tratamiento de los trastornos de ansiedad
En la población general, el uso de benzodiacepinas (BZD) está recomendado para el tratamiento de estas patologías. Sin embargo, en los pacientes en
TMM hay que tener especial precaución, dada la importante comorbilidad
de dichos pacientes con el abuso y/o dependencia de estas sustancias. Los
pacientes en TMM que abusan de BZD tienen significativamente más psicopatología y alteración anímica (Gelkopf y col., 1999). La metadona puede
potenciar el efecto sedante de las BZD. El alprazolam puede potenciar los
efectos euforizantes de la metadona; el clonazepam también puede interaccionar con la metadona (Ávila y Álvarez, 1999). Las BZD preferidas por los
pacientes en TMM son el flunitrazepam y el diazepam (Moreno y col., 1999),
y las más utilizadas para conseguir efectos euforizantes son el flunitrazepam, el diazepam, el lorazepam y el triazolam, aunque también existen
comunicaciones sobre el clonazepam y el alprazolam relacionadas con
sobredosificaciones, y de este último, incluso, casos letales a dosis bajas.
Por este motivo existe una preocupación creciente por su consumo en los
pacientes en TMM.
Se han propuesto medicamentos no benzodiacepínicos para el tratamiento
de la sintomatología ansiosa cuando esté desaconsejado el uso de BZD. En
este sentido, hay informes de estudios descriptivos no experimentales que
sugieren la utilidad de fármacos como la gabapentina en la desintoxicación
y sustitución de BZD en pacientes que siguen TMM (Zueco y col., 2001).
También se han propuesto fármacos antidepresivos con perfil sedativo en
el control de la sintomatología ansiosa. En un estudio observacional, la mirtazapina ha demostrado ser útil y bien tolerada en la reducción del consumo de BZD en pacientes dependientes de opiáceos incluidos en TMM
(Zueco, 2002).
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
7. Pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona
con trastornos de personalidad
7.1. Prevalencia de trastornos de personalidad
Los trastornos de personalidad se caracterizan por establecer un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto.
El intervalo de variación de la prevalencia de los trastornos de personalidad
en pacientes dependientes de opiáceos es enorme y se sitúa desde el 35%
(Brooner y col., 1997) hasta el 60%-70% (San Narciso y col., 2000; Gutiérrez y
col., 1998; Cacciola y col., 1996; Fernández y col., 2001) o incluso más.
El trastorno de personalidad que se presenta con mayor prevalencia es la personalidad antisocial. Se detecta, aproximadamente, entre el 25% y el 50% de
los pacientes (San Narciso y col., 2000; Cervera y col., 1997; Brooner y col.,
1997; Cacciola y col., 1997; García y Ezquizaga, 1992; Rounsaville y col., 1982),
y la prevalencia del trastorno límite de la personalidad se sitúa entre el 7,6%
y el 34% (San Narciso y col., 2000; Cervera y col., 1997; Cacciola y col., 1996;
García y Ezquizaga, 1992; Rounsaville y col., 1982).
7.2. Tratamiento del trastorno de personalidad
En un estudio abierto en pacientes adictos a opiáceos con trastornos de personalidad, se ha recomendado su inclusión en TMM, en lugar de la desintoxicación, al presentar mejor evolución (Cervera y col., 1997). Por lo tanto, la presencia de trastorno de personalidad recomendaría la inclusión o el mantenimiento del tratamiento con metadona. Los pacientes con trastorno antisocial se
pueden beneficiar del tratamiento con metadona, lo que reduce el uso de sustancias de una manera comparable al resto de trastornos de personalidad, aunque los pacientes del cluster B (trastorno personalidad antisocial, límite, histriónico y narcisista) presentan mayor grado de abandono (Cacciola y col., 1996).
No hay ensayos clínicos controlados específicos sobre el tratamiento con
otros fármacos del trastorno de personalidad en pacientes en TMM. Sin
embargo, hay informes de la utilidad, series de casos o notas clínicas, de los
antipsicóticos atípicos a dosis bajas en el tratamiento de la agresividad y las
conductas impulsivas en pacientes con trastorno de personalidad que abusan de alcohol y drogas (Rubio y col., 2001), aunque algún estudio ha señalado la no disminución del consumo de cocaína en pacientes dependientes
de opiáceos, en TMM, cuando recibían tratamiento con antipsicóticos atípicos (Grabowski y col., 2004).
8. Conclusiones
Como se ha ido reseñando, son muy escasos los estudios controlados que
abordan específicamente esta cuestión. La mayor parte de la información, la
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Capítulo 18. Atención a los pacientes con patología dual
obtenemos de estudios descriptivos no experimentales, principalmente de
series de casos. Otra fuente de información es la extrapolación y la inferencia
de la utilidad de los tratamientos cuando se han utilizado en el tratamiento de
trastornos similares relacionados con otras drogas o en población general psiquiátrica. Tampoco podemos olvidar el uso que se hace, en estos momentos,
en la clínica diaria. Por este motivo hay que subrayar que, en el estado actual
del conocimiento, las recomendaciones deben darse, salvo en las excepciones reseñadas, con un nivel de evidencia B o C (por lo tanto, la contundencia
con la que pueden darse las recomendaciones es relativa y debe estar sujeta
a revisión permanente).
Antes de pautar un tratamiento, es importante valorar la posible aparición de
efectos secundarios, que habitualmente son mal tolerados en estos pacientes
y facilitan el abandono del tratamiento, ya de por sí elevado.
Cuando se plantea el tratamiento, no se puede olvidar que este tipo de paciente tiene una alta comorbilidad con enfermedades médicas (hepatitis, VIH,
etc.). En los pacientes con VIH/sida, hay que utilizar fármacos con pocos efectos anticolinérgicos para evitar el estreñimiento y la sequedad de las mucosas, que facilita la infección por cándida. Hay que tener precaución con los fármacos antipsicóticos bloqueantes de la dopamina, debido al mayor riesgo de
aparición de efectos extrapiramidales.
Considerando el estado actual de los conocimientos, en todo cuadro psicótico deben prescribirse fármacos antipsicóticos o neurolépticos a dosis terapéuticas. No está contraindicado ningún psicofármaco. Teniendo en cuenta
las posibles interacciones y la escasa tolerancia de estos pacientes a los efectos secundarios, puede recomendarse el uso de los antipsicóticos atípicos
como fármacos de elección en los pacientes en TMM con psicosis (especialmente los más contrastados en la clínica diaria: olanzapina, risperidona, quetiapina, a las dosis habituales) y esperar a que en el futuro se desarrollen
ensayos clínicos controlados que confirmen la impresión clínica y los informes incipientes actuales.
Los antipsicóticos atípicos a dosis bajas pueden ser de utilidad
para reducir la agresividad y las conductas impulsivas.
La intoxicación por opiáceos rara vez produce síntomas psicóticos, y si aparecen se producen en el contexto de la retirada de fármacos agonistas o en el
periodo de abstinencia. Los síntomas de abstinencia pueden quedar enmascarados o no aparecer los síntomas típicos; hay informes que recomiendan la
reintroducción del agonista opiáceo o la retirada más lenta (Levinson y col.,
1995). Deben tenerse en cuenta las posibles interacciones con los fármacos
antirretrovirales (en el caso de ser necesarios).
A pesar de que los antidepresivos tricíclicos hayan demostrado su utilidad en
estudios experimentales y que otros antidepresivos hayan demostrado su utilidad en algunos informes, hay que recomendar los ISRS como primera elección debido a un mejor perfil de interacciones y de efectos secundarios.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Considerando la ausencia de información específica cuando un paciente presenta un trastorno bipolar, se aconseja seguir las recomendaciones generales
para el tratamiento de este trastorno, con las precauciones señaladas anteriormente.
Se desaconseja el uso de BZD ante la sospecha clínica de riesgo elevado de
que el paciente incumpla las recomendaciones de dosis y posologías, o cuando haya historia de abuso o dependencia de BZD.
Si juzgamos clínicamente necesario su uso, hay que recordar las posibles
interacciones y la potenciación de los efectos secundarios.
Recomendaciones
1. En los pacientes con patología dual que estén en TMM, es fundamental realizar el tratamiento específico de los trastornos psicopatológicos
concomitantes.
2. Cuando exista indicación de tratamiento con antipsicóticos, los antipsicóticos atípicos deben ser los fármacos de elección.
3. Los antidepresivos tricíclicos han mostrado su utilidad en estudios
experimentales. Sin embargo, los ISRS tienen un mejor perfil de interacciones y de efectos secundarios.
4. Se desaconseja el uso de BZD cuando se sospeche que existe un riesgo elevado de incumplimiento de las recomendaciones de dosis (y
posologías) o cuando haya historia de abuso o dependencia de BZD.
5. En pacientes con trastorno de personalidad adictos a opiáceos, se
recomienda su inclusión y mantenimiento en TMM.
6. Como tratamiento farmacológico del trastorno bipolar, se pueden utilizar los eutimizantes habituales, aunque se ha descrito una peor respuesta al litio.
7. En pacientes con depresiones resistentes en TMM, se ha recomendado la combinación de fármacos y el posible uso de TEC. También
puede ser conveniente realizar un ingreso para revisar el diagnóstico e
iniciar el tratamiento.
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Capítulo 19
Atención a la mujer embarazada
M. CRISTINA PINET OGUÉ
Aunque tradicionalmente se ha considerado el embarazo como un periodo de
bienestar psíquico, los datos reales demuestran que no es una situación fisiológica que tenga un efecto protector sobre la salud psíquica y, además, puede
resultar estresante y comportar riesgos en mujeres vulnerables.
El hecho de que la drogadicción sea un problema crónico, como también lo
son en estos momentos la mayoría de las complicaciones de la infección por
el VIH, y que la calidad de vida de los sujetos afectados haya mejorado de
manera sustancial, hacen que se produzca un aumento del número de gestaciones en mujeres drogodependientes. La gestante drogodependiente se considera de alto riesgo debido a las múltiples complicaciones médicas y obstétricas que puede presentar (ver tabla 1, modificada de Kaltenbach y col.,
1997). Todo esto, unido a la disponibilidad de más recursos terapéuticos y a
un mejor control sobre otras patologías psiquiátricas, concede más importancia a la confección de protocolos y estrategias de tratamientos multidisciplinares consensuados entre los distintos profesionales a los que corresponde
cada caso.
Tabla 1. Complicaciones causadas por el consumo de opiáceos
Complicaciones médicas
VIH
Hepatitis aguda y crónica
Endocarditis
Desnutrición
Anemia
Enfermedades de transmisión sexual
Hipertensión
Complicaciones obstétricas
Aborto espontáneo y parto prematuro
Retraso del crecimiento intrauterino
Insuficiencia placentaria, desprendimiento placentario
Rotura prematura de membranas
Incremento del riesgo de distrés fetal
Muerte intrauterina
Complicaciones perinatales
Síndrome de abstinencia neonatal
1. Objetivos
El primer objetivo ante una paciente adicta a opiáceos y embarazada es conseguir la adherencia al tratamiento para favorecer su asistencia periódica, con
el cumplimiento más estricto posible de las visitas obstétricas generales.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Durante el seguimiento, el clínico tiene que diseñar un plan terapéutico que
prevea la estabilización en varios ámbitos (Robador y col., 2001):
• Mejorar la salud maternofetal, llevando a cabo un estrecho seguimiento del
embarazo, con control de los síntomas de abstinencia y de intoxicación, y
procurando, si es necesario, un tratamiento farmacológico para evitar la
supresión brusca de las sustancias de abuso.
• Controlar o disminuir los factores de riesgo, la infección del VIH y la posible
transmisión maternofetal.
• Revisar la farmacoterapia que puedan seguir estas pacientes, con efectos
potencialmente peligrosos para el feto.
• Detectar otras patologías psiquiátricas que puedan presentarse y que, en
algunos casos, implicarán un deterioro severo de las relaciones familiares,
y, fundamentalmente en el caso que nos ocupa, un deterioro de la capacidad de procurar atenciones prenatales y postnatales.
• Unificar los criterios de tratamiento de la mujer adicta a heroína embarazada, y considerar las posibilidades más adecuadas de tratamiento, los
riesgos de la desintoxicación y de los programas libres de drogas, y la
conveniencia de la terapia de mantenimiento con metadona.
• Realizar un seguimiento de las posibles alteraciones en el recién nacido.
Más del 60% de los recién nacidos de madres dependientes de opiáceos
presentan síntomas de abstinencia neonatal.
2. Recomendaciones del tratamiento de mantenimiento con metadona
El tratamiento de mantenimiento con metadona, o TMM, ha sido recomendado en el abordaje de la dependencia de opiáceos en mujeres embarazadas
desde principios de los 70, puesto que es la forma más saludable de llevar el
embarazo para la mujer y siempre es la mejor para el hijo (California Society
of Addiction Medicine, 1998). La mujer embarazada en TMM suele vivir en
unas condiciones socioeconómicas más estables, muestra una reducción de
la conducta antisocial y autodestructiva y mejora las atenciones prenatales,
así como la asistencia postnatal a las visitas de control.
Sin embargo, el TMM durante el embarazo sigue siendo objeto de controversia.
Algunas revisiones actuales nos muestran que, aunque el mantenimiento con
metadona sea el tratamiento más habitual en mujeres embarazadas, quedan
dudas sobre su eficacia y sus beneficios en las mujeres que siguen consumiendo
drogas ilegales, sobre la posibilidad de desintoxicación, sobre la dosis más adecuada y también sobre la severidad de la sintomatología de abstinencia del recién
nacido. Además, las consecuencias perinatales y el desarrollo de los fetos después de la exposición intrauterina también son motivo de preocupación, igual
que la falta de guías específicas de tratamiento en esta población (Wang, 1999).
Los aspectos más contrastados son los siguientes:
• Cuanto antes entre la embarazada en un programa de metadona, mejor será
la evolución, considerando el descenso del consumo de otros opiáceos, de
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Capítulo 19. Atención a la mujer embarazada
cocaína y también la adherencia al tratamiento y a los controles de tóxicos
en orina (Jarvis y col., 1999).
• Las intervenciones psicosociales específicas para mujeres con hijos y el uso
de incentivos mejoran la participación en el tratamiento y la retención de
estos programas (Van Beusekom y col., 2001).
• La desintoxicación de opiáceos no se aconseja en el periodo anterior a la semana 14, debido al elevado riesgo de aborto, ni tampoco después de la semana
32, por el estrés fetal y el riesgo de parto prematuro (Kaltenbach y col., 1997).
Si fuera necesario proceder a la desintoxicación, ésta deberá ser realizada por
médicos experimentados, e idealmente tendrá lugar bajo la dirección de una
unidad equipada con medios de control fetal, con el fin de interrumpirla en
caso de que se provoque estrés fetal o riesgo de parto prematuro.
La reducción máxima de la dosis diaria tendría que ser
de 2,5 a 10 mg cada 1 ó 2 semanas, dependiendo
de la respuesta de la mujer (Kaltenbach y col., 1997).
• Las mujeres que escogen la desintoxicación durante el embarazo normalmente son las más difíciles de manejar, tanto en los aspectos médicos como
en los sociales y psicológicos.
• La dosificación de la metadona todavía es un punto conflictivo. Parece claro
que los niveles subóptimos se asocian a una peor evolución y al consumo
de drogas ilícitas, con los consiguientes riesgos tanto para la mujer como
para el feto. Todos los autores están de acuerdo en la importancia de administrar la “dosis más baja” de metadona, pero suficiente para reducir de
forma significativa el consumo de drogas ilícitas (Van Beusekom y col.,
2001). La contrapartida de las dosis altas es el aumento del riesgo del síndrome de abstinencia neonatal. Así pues, la dosificación deberá encontrar el
punto medio entre una dosis baja y una demasiada alta, y ser suficiente para
garantizar una disminución significativa del consumo de otras drogas.
Las mujeres que ya están en TMM al quedar embarazadas pueden seguir, inicialmente, con la misma dosis; mientras que las mujeres que no hayan iniciado el tratamiento deben ser evaluadas previamente para valorar su estado de
salud y el grado de dependencia.
La dosis inicial recomendada es de 10-20 mg/día, efectuando ajustes individualizados en función de las reacciones observadas. Si existen síntomas de
abstinencia, se administrarán dosis suplementarias cada 4-6 horas. En la
mayoría de los casos, se consigue un control adecuado al cabo de 48-72 horas
con una dosis diaria de 20 a 35 mg/día.
En la embarazada sin tratamiento previo, hay que iniciar
el tratamiento con metadona a dosis bajas (10-20 mg)
y aumentar la dosis hasta conseguir el control de la
sintomatología de abstinencia y acabar con el consumo ilegal.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Muchas mujeres requerirán aumentos de la dosis a lo largo del embarazo
(entre 10 y 30 mg). Para valorar la dosis más adecuada, se siguen los mismos
criterios que con el resto de adictos: hay que prevenir la aparición de síntomas de abstinencia y la apetencia por los opiáceos, así como conseguir el bloqueo de los efectos euforizantes. La dosis “más baja posible” puede variar
entre los 35-80 mg/día, dependiendo de la duración de la adicción, el metabolismo individual y los tratamientos asociados (Kaltenbach y col., 1997).
Dentro de este mismo punto, hay que considerar los cambios farmacocinéticos
en la metadona dependientes del embarazo. En los estudios, constan notables
diferencias tanto interindividuales como intraindividuales. Para una misma
dosis administrada, la concentración plasmática es más baja durante el embarazo que después del parto. Esta disminución de la metadona disponible parece ser debida a varios factores, entre los que destacan el incremento del volumen sanguíneo, el aumento del reservorio tisular para el almacenamiento de
metadona, y el metabolismo de la placenta y del feto (Kaltenbach y col., 1997).
La metadona presenta, en las embarazadas, una constante de eliminación significativamente más elevada, una menor vida media y un aclaramiento significativamente más alto que en las no embarazadas. Todos estos factores nos
llevan a considerar la necesidad de incrementos de dosis e, incluso, la disminución de los intervalos de dosificación durante todo el embarazo (Humenink
y col., 1999). Los beneficios de la dosificación fraccionada sólo parecen hacerse evidentes durante el último trimestre, con controles positivos para opiáceos significativamente menores, lo que podría interpretarse como una dosificación más cómoda. La comprensión de estos cambios específicos del embarazo es extremadamente importante, ya que las mujeres mantenidas con
metadona desarrollan muy a menudo signos y síntomas de abstinencia que
van en aumento a medida que avanza el embarazo; por este motivo, la mujer
embarazada puede tener un mayor riesgo de uso de otras drogas como mecanismo de compensación de unos niveles sanguíneos menores.
La lactancia materna es también uno de los aspectos no resueltos en el TMM.
Algunos autores la defienden como medida para disminuir el síndrome de
abstinencia neonatal (SAN), por el paso de la metadona a la leche materna;
otros argumentan que la cantidad de metadona excretada es insuficiente para
prevenir la abstinencia. No se observan efectos adversos atribuibles a la
metadona excretada en la leche, y por ello se valora que no debe desaconsejarse la lactancia, ni siquiera en mujeres que tomen dosis altas (Van
Beusekom y col., 2001). Resumiendo, hay que recomendar la lactancia materna a las mujeres estabilizadas en metadona, siempre que no existan otras
contraindicaciones.
3. Ventajas e inconvenientes de los tratamientos de mantenimiento
con metadona en mujeres embarazadas
Las principales ventajas de los TMM en el embarazo sobre las que existe consenso clínico son las siguientes (Drugs in pregnancy, 2001):
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Capítulo 19. Atención a la mujer embarazada
• Mantenimiento de una dosis de metadona estable diaria; en contraposición
a los niveles sanguíneos fluctuantes, experimentados tanto por la madre
como por el feto, con el consumo de heroína.
• Embarazos más prolongados, con menos complicaciones obstétricas y niños
con más peso para la edad gestacional que los de poblaciones similares sin
tratamiento. Algunos estudios muestran que dosis altas de metadona durante el tercer trimestre se asocian a un aumento de la circunferencia craneal del
feto; eso muestra tanto el aumento de la duración de la gestación como una
mejora del crecimiento general, y se relaciona, al mismo tiempo, con un desarrollo neuroconductual más favorable (Van Beusekom y col., 2001).
• Disminución significativa de la posibilidad de exposición fetal a drogas y
contaminantes.
• Acceso de la mujer a atención prenatal, educación parental y apoyo psicológico, muy importante en una población estigmatizada y con poco respaldo.
El principal inconveniente de los TMM es la aparición del SAN, que aumenta
en frecuencia y en gravedad en los tratamientos con dosis altas (Ziegler y col.,
2000). El SAN es mucho más intenso en los niños nacidos de madres en tratamiento con metadona que en los nacidos de madres consumidoras únicamente de heroína.
La duración de los ingresos hospitalarios y del tratamiento de los niños de
madres en metadona aumenta de manera significativa a dosis altas de metadona (Van Beusekom y col., 2001). La mayoría de los bebés nacidos de madres
en tratamiento con metadona experimenta alguna forma de SAN (ver tabla 2),
generalmente dentro de las primeras 72 horas después del parto. Este síndrome se describe como un trastorno generalizado que conlleva signos y síntomas de irritabilidad del sistema nervioso central (SNC), disfunción gastrointestinal, distrés respiratorio y sintomatología neurovegetativa.
Tabla 2. Signos y síntomas del síndrome de abstinencia neonatal (SAN)
A. Síntomas comunes
B. Síntomas menos comunes
Temblores
Ligeros, inducidos por estimulación
Ligeros, de aparición espontánea
Marcados, inducidos por estimulación
Marcados, de aparición espontánea
Crisis de llanto, en tono agudo
Llanto continuado, en tono agudo
Estornudos
Aumento del tono muscular
Succión frenética del puño
Regurgitación
Sueño postprandial inferior a 3 horas
Sueño postprandial inferior a 2 horas
Sueño postprandial inferior a 1 hora
Frecuencia respiratoria superior a 60 por minuto
Mala alimentación
Reflejo de Moro hiperactivo
Deposiciones blandas
Sudores
Excoriaciones
Erupciones
Dificultad respiratoria nasal
Bostezos frecuentes
Fiebre inferior a 38,5 º
Frecuencia respiratoria superior a 60 por minuto
Reflejo de Moro marcadamente hiperactivo
Vómitos en proyectil o a chorro
Deposiciones líquidas
Fiebre superior a 38,5 º
Deshidratación
Convulsiones generalizadas
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
El estado de abstinencia del recién nacido cambia en función de varios factores,
como el tipo de drogas consumidas por la madre, las características del parto, la
madurez y el estado nutricional del bebé, y la presencia de otras enfermedades
(Kaltenbach y col., 1997). El estado puede ser leve y pasajero, aparecer con retraso o presentar un aumento progresivo, manifestarse de forma intermitente o
presentar una evolución bifásica, con una reacción de abstinencia subaguda.
Aunque el SAN puede ser más acentuado y/o prolongado por la metadona
que por la heroína, se puede tratar satisfactoriamente mediante la farmacoterapia adecuada. Para la monitorización del recién nacido, se recomienda el
uso de un sistema de escalas de abstinencia para evaluar la aparición, progresión y disminución de los síntomas de abstinencia (Finnegan, 1990).
El recién nacido siempre está expuesto al síndrome de
abstinencia neonatal, por lo tanto, es preciso un control
estricto del recién nacido después del parto.
Una última cuestión son las características neurológicas y de comportamiento del recién nacido en abstinencia de opiáceos. En el comportamiento de los
bebés recién nacidos de mujeres dependientes de opiáceos, se han hallado
diferencias. En general, los bebés se muestran más irritables y menos afables,
presentan más temblores y un aumento del tono muscular, con una menor
respuesta a los estímulos visuales y una menor capacidad de mantener la
atención (Kaltenbach y col., 1997). Es frecuente que la alimentación se vea
dificultada por estos cambios conductuales que, en última instancia, pueden
provocar un empobrecimiento de la relación madre-hijo. Este hecho podría
constituir el efecto perinatal más insidioso y devastador de la toxicomanía
(Hoegerman y col., 1990).
Recomendaciones
1. El TMM es el tratamiento de primera elección en mujeres embarazadas
con dependencia a opiáceos y consumo activo.
2. En la gestante drogodependiente en TMM, habría que valorar el
aumento de la dosis de metadona ante cualquier consumo de heroína.
3. Se recomienda favorecer la retención en TMM durante el periodo de
un año después del parto.
4. En general, no se aconseja la desintoxicación de opiáceos durante el
embarazo; si fuera necesaria, habría que realizarla siempre durante el
segundo trimestre, con una monitorización estricta.
5. Se recomienda la lactancia materna a las mujeres estabilizadas en
metadona, siempre que no existan otras contraindicaciones.
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Capítulo 19. Atención a la mujer embarazada
Figura 1. Algoritmo de actuación
Adicta a opiáceos
embarazada
Tratamiento previo
TMM
Consumo activo
de opiáceos ilegales
Mantener la misma
dosis
Recomendar
TMM
Dosis mínima
eficaz
Valorar el aumento y/o fraccionamiento
de dosis en el tercer trimestre
PARTO
Síndrome de
abstinencia
neonatal
Revisión
de las dosis
de metadona
Lactancia
materna
Posibilidad
de disminución
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Capítulo 20
Jóvenes y tratamiento de mantenimiento con metadona
PILAR DURO HERRERO y MARTA CORONADO PIQUERAS
En los últimos años, ha aumentado la edad media de las personas que inician
tratamiento por heroína como sustancia principal de consumo. El número
total de menores de 19 años que iniciaron tratamiento por heroína en 2003 fue
de 39 casos en toda Cataluña, lo que representa el 1,6% del total de inicios de
tratamiento por heroína.
El consumo de heroína en la población general, y en concreto en los jóvenes, es
minoritario. La última encuesta escolar en Cataluña realizada en 2002 mostraba
que un 0,3% de los jóvenes entre 14 y 18 años refería haber consumido alguna
vez en la vida heroína, un 0,2% en el último año y un 0,05% en el último mes.
El consumo de drogas en la adolescencia constituye un tema de especial interés para las políticas sanitarias. La promoción de la información y la educación
sanitaria sobre el consumo de drogas dirigida a la población general, pero
especialmente a jóvenes y adolescentes, es una de las intervenciones prioritarias recogidas en el Plan de Salud 2002-2005 de la Generalitat de Cataluña.
Las intervenciones con adolescentes consumidores deben tener en cuenta, además del tratamiento específico de la drogodependencia, el momento evolutivo en
el que se encuentra el joven. La dinámica familiar, el entorno social más próximo,
el rendimiento escolar, las relaciones con los iguales y la posible necesidad de protección son aspectos que hay que analizar en el abordaje del joven consumidor.
Tradicionalmente, los modelos de tratamiento se han centrado en población
adulta y no en adolescentes. Hay que evitar la aplicación directa de estos modelos, que en algunos de sus aspectos no son adecuados para el joven; promover
una prematura independencia y autonomía de los padres, por ejemplo, puede
estar en algunos casos contraindicado. En el caso de los consumidores de heroína, hay que considerar, además y de manera especial, el papel de las terapias
de mantenimiento con metadona y los dilemas éticos que plantea su indicación.
El mantenimiento con agonistas opiáceos no se considera, en general, un tratamiento de primera elección en el caso de los jóvenes, ya que es poco probable que presenten un consumo de opiáceos problemático, de larga evolución y con una tolerancia significativa (Preston, 1997; Verster, 1999). A pesar
de ello, hay que tener presente que, como en el caso de los adultos, excesivas
restricciones en la prescripción de metadona pueden favorecer el fracaso terapéutico, reforzar futuras recaídas y prolongar el curso de la adicción, ya que
repetidas desintoxicaciones no siempre son efectivas (Hopfer, 2000).
Las publicaciones existentes sobre el TMM en adolescentes son escasas, ya
que la mayoría de los estudios excluyen a los menores de 18 años (Ward,
1996; Hser, 2001). Sin embargo, parece razonable pensar que se pueden extrapolar los resultados obtenidos en adultos, tanto en lo que respecta a la efectividad del TMM en la reducción del consumo de opiáceos y la actividad delictiva, como en la obtención de beneficios para la salud y el logro de una ele201
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
vada retención en tratamiento. Por lo tanto, es de esperar que los jóvenes
también puedan beneficiarse de esta modalidad terapéutica.
Los programas libres de drogas en comunidad terapéutica, con una permanencia
mínima de seis meses, son la modalidad de tratamiento en la que, al parecer, se
obtienen mejores resultados. Sin embargo, son necesarios más estudios en este
grupo de población para llegar a conclusiones determinantes (Hopfer, C.F, 2002).
Los puntos clave en el debate ético y moral sobre el TMM para jóvenes son,
por una parte, el propio objetivo del tratamiento, es decir, la reducción de
daños o la abstinencia, y por otra, su duración.
El tratamiento de sustitución con metadona en adultos ha mostrado sus beneficios más como tratamiento a largo plazo que como tratamiento de corta duración
y, en general, está orientado más a la disminución de los daños asociados a la
adicción que a la abstinencia. En contraposición, las decisiones en la planificación
del tratamiento en gente joven son por definición decisiones a corto plazo, puesto que su propia condición de jóvenes es limitada en el tiempo y la historia de la
adicción suele ser corta; por lo tanto, el primer objetivo es la abstinencia.
Por todo ello, el tratamiento de mantenimiento con metadona en gente joven
no debe constituir una primera elección terapéutica, y en caso de estar indicado, debería formar parte de un plan terapéutico integral que incorporara todas
las intervenciones (educativas, psicoterapéuticas y otras) indicadas para cubrir
sus necesidades específicas. Si bien esta recomendación es aplicable en el
abordaje del adulto drogodependiente, la naturaleza de estas intervenciones y
su peso en el tratamiento tienen necesariamente una mayor importancia.
La normativa vigente en nuestro país sobre los tratamientos de mantenimiento con agonistas opiáceos no establece ninguna restricción por criterios
de edad y, por lo tanto, se puede indicar este tratamiento a un menor si existen criterios clínicos para hacerlo. Tampoco determina la necesidad de contar
con el consentimiento informado de los padres, y, por lo tanto, éste sólo es
obligatorio en los supuestos que prevé la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y
Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, es decir, si
el paciente menor de edad no es ni intelectual ni emocionalmente competente para comprender el alcance de la intervención.
A pesar de ello, es conveniente contar con el consentimiento de los padres o
tutores, y en caso de no poder obtenerlo, sería aconsejable pedir una segunda opinión médica relativa a la indicación del tratamiento en el joven.
Conclusiones
Teniendo en cuenta la relativa falta de evidencia y la limitada experiencia en el
tratamiento de mantenimiento con metadona en menores, los retos en su aplicación son considerables e incluyen aspectos éticos, legales y de buena práctica clínica. Además, los profesionales responsables de estos tratamientos tienen
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Capítulo 20. Jóvenes y tratamiento de mantenimiento con metadona
que estar capacitados no sólo para prescribir metadona, sino también para
valorar los problemas particulares de los jóvenes, como el consentimiento para
el tratamiento, la responsabilidad de los padres o la necesidad de protección.
Aunque la investigación sobre la utilización de metadona en gente joven sea
escasa, un número sustancial de profesionales está prescribiendo metadona
a menores de 18 años. Es necesaria, por lo tanto, la estandarización del tratamiento, con la elaboración de protocolos de prescripción, la especificación de
competencias, la claridad en los objetivos y la planificación del cuidado integral del joven, que debe incluir –además de los aspectos relacionados con el
propio tratamiento– intervenciones especificas, según sus necesidades.
Recomendaciones
1.
Atención del adolescente consumidor en centros, programas o espacios especialmente diseñados.
2.
Valoración global de las necesidades del menor, según su madurez,
la situación familiar y el riesgo de daños relacionados con las drogas.
3.
Enfoque integral y multidisciplinar de la problemática del adolescente.
4.
Implicación en el tratamiento de un familiar responsable, siempre
que sea posible.
5.
En caso de menores de 18 años, es recomendable informar a la familia sobre la situación.
6.
Diagnóstico de la dependencia de opiáceos en el menor según los criterios generales de dependencia.
7.
Aunque el tratamiento de mantenimiento con metadona no deba
considerarse de primera elección en los jóvenes consumidores de
opiáceos, tampoco debe descartarse esta indicación terapéutica.
8.
Pedir el consentimiento informado de los padres para el tratamiento
de mantenimiento con metadona, siempre que el menor no sea capaz
ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la
intervención o cuando sea menor de 16 años.
9.
En caso de no contar con el consentimiento de los padres o tutores,
aunque el menor sea capaz intelectual y emocionalmente y sea
mayor de 16 años y, por lo tanto, legalmente pueda dar su consentimiento para el tratamiento; es aconsejable solicitar una segunda opinión médica para confirmar la indicación del tratamiento de mantenimiento con metadona y consultar el caso a la fiscalía.
10. En caso de no contar con el consentimiento de los padres o tutores,
registrar en la historia clínica los criterios por los que el médico considera que el menor es maduro para dar el consentimiento al tratamiento.
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Capítulo 21
Tratamientos de mantenimiento con metadona
en centros penitenciarios
ANDRÉS MARCO MOURIÑO y PILAR SARDÁ USTRELL
Desde el punto de vista de la seguridad ciudadana o de la salud pública, es
imposible analizar la evolución del consumo de heroína en España y el de su
tratamiento sin tener presente el rol de la institución penitenciaria (lugar de
estancia periódica de numerosos drogodependientes en nuestro país desde la
década de los ochenta) y el de la intervención asistencial de los servicios sanitarios penitenciarios.
1. Consumo de drogas y prisión
A pesar de su trascendencia, no existe ningún registro fiable –debido, sobre
todo, al consumo oculto– que permita saber con exactitud cuántos heroinómanos hay en Cataluña, en el resto del Estado o en la Unión Europea. Algunas
estimaciones calculaban hace pocos años que en España había entre 100.000
y 200.000 consumidores de heroína, aunque es posible que estas cifras se
hayan reducido debido a la pandemia del sida. Algunos indicadores indirectos (solicitudes de tratamiento, admisiones hospitalarias, muertes por reacción adversa aguda, etc.) parecen apuntar a una disminución de la incidencia
y la prevalencia del consumo de heroína.
Saber cuántos usuarios de drogas intravenosas (UDI) ingresan en prisión es
una cuestión también difícil de precisar con exactitud, aunque un estudio realizado en Madrid en 1990 estimaba que el 52% de los UDI tenía antecedentes
penitenciarios (Zunzunegui y col., 1993), y otro estudio realizado en pacientes
con sida de la ciudad de Barcelona (Caylà y col., 1995) confirmó, unos años
después, que el 50% de los UDI diagnosticados de sida había ingresado, al
menos en una ocasión, en una cárcel española.
Generalmente, los drogodependientes ingresados en centros penitenciarios
tienen estancias cortas e ingresos repetidos, ya que suelen ser condenados
por delitos contra la propiedad. El elevado coste de la heroína y de otras sustancias de abuso y su carácter ilegal [el 68,9% de los UDI con sida del centro
penitenciario de hombres de Barcelona admitía gastar en 1994 más de 14.000
pesetas diarias en la compra de esta sustancia cuando estaba en libertad
(Caylà, 1995)] explica, al menos en parte, las reiteradas actividades delictivas
de un gran número de drogodependientes con el fin de obtener dinero para
mantener su adicción; así como su participación, directa o indirecta, en el
mercado de distribución y tráfico de sustancias, que en 1999 generó en
España 89.994 detenidos (Delegación del Gobierno para el Plan Nacional
sobre Drogas, 2000).
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Respecto al consumo de sustancias dentro de la cárcel, se ha podido comprobar la reducción del uso de drogas, sobre todo endovenoso, en los ingresados en prisión, pasando del 40% de UDI activos en 1990 al 20% en 2000.
En esta reducción están implicados presumiblemente varios factores, entre
los que cabe citar la mayor percepción de riesgo asociado al uso intravenoso (que ha originado cambios en el patrón de consumo) y la extensión de
los programas de mantenimiento con metadona, que han demostrado su
eficacia no sólo en la disminución del hábito de compartir material de inyección, sino también en la reducción del uso de heroína (Marco y col., 1995) y
posiblemente en el descenso de actividades delictivas que ocasionan ingresos en prisión.
2. Políticas de tratamiento de drogodependencias en la prisión
El Plan Nacional sobre Drogas, los planes autonómicos e, incluso, algunos
planes municipales se implementaron a partir de 1985 y en años posteriores
(Miranda y col., 1996). Dichos planes apostaron inicialmente por estrategias
de intervención orientadas y basadas, casi exclusivamente, en la ley del todo
o nada y el criterio de “tolerancia cero”.
Se tardó tiempo en reconocer que sanitariamente algunas formas de consumo eran más seguras que otras y que, por lo tanto, era posible reducir al
menos una parte sustancial del daño asociado al consumo de drogas sin
necesariamente eliminar o, incluso, reducir el consumo en sí (Trujols y Marco,
1999; CCSA, 1996).
Paralelamente, el diseño de programas asistenciales para la atención de
drogodependientes en prisiones comenzó también en los últimos años de la
década de los ochenta y, como ocurría extrapenitenciariamente, la oferta se
basó inicialmente en los modelos “libres de droga”, ya fueran ambulatorios
(habitualmente realizados de forma conjunta por profesionales intrapenitenciarios y extrapenitenciarios) o de estancia en comunidad terapéutica por
aplicación del reglamento penitenciario de 1981. Más tarde, la oferta se
amplió con la utilización de recursos ajenos a la prisión (centros de día e instalaciones de reinserción social, básicamente) e, incluso, (como ha ocurrido
en Cataluña) con la implantación de comunidades terapéuticas en el espacio de la prisión, con un funcionamiento prácticamente independiente de
ésta.
Aunque los programas asistenciales para drogodependientes se hayan
diversificado y ampliado, los centros penitenciarios históricamente se han
mostrado, como era previsible, incapaces de dar respuesta a una población
que, en 1991, estaba formada en más del 50% por consumidores de heroína y/o cocaína (Marco, 1991) y que, además, presenta estancias cortas.
Sólo un tercio de la población reclusa infectada por el VIH, por ejemplo,
permanece actualmente en “la Modelo” de Barcelona a los seis meses de
su ingreso (Marco y col., 2002), lo que dificulta enormemente la intervención terapéutica.
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Capítulo 21. Tratamientos de mantenimiento con metadona en centros penitenciarios
2.1. TMM, prisión y sida
La epidemia del sida fue el principal motivo por el que la Administración
pública española permitió la implementación de los TMM. En las naciones
industrializadas, como España y el resto de la Europa occidental, Estados
Unidos, Canadá y Australia, las tasas de infección por el VIH en los reclusos
han sido un reflejo de las tasas de infección por el VIH observadas en los UDI
de la comunidad en donde se encontraba la cárcel (Edwards y col., 1999;
OMS, 1992; Dolan y col., 1999; Van Haastrecht y col., 1998; Pérez-Agudo y col.,
1998; Pallás y col., 1999; Carpenter y col., 1999; Dean-Gaitor y col., 1999; Stark
y col., 1997; Dufour y col., 1996). En España, en estos momentos, menos del
10% de los reclusos está infectado por el VIH, aunque hay centros con prevalencias más altas (Pérez-Agudo y col., 1998; Marco y col., 1998) porque acogen habitualmente a un mayor porcentaje de pacientes drogodependientes.
La prevalencia de infección por el VIH en los UDI españoles presos oscila, sin
embargo, entre el 47%-67% (Pérez-Agudo y col., 1998; Marco y col., 1998;
Martin y col., 1998) y los consumidores más antiguos presentan tasas más
elevadas (Payas y col., 1999). La prevalencia global de infección por el VIH en
los internos catalanes y del resto del Estado se ha reducido enormemente,
pero aún es la más alta de los países desarrollados.
Uno de los temas más controvertidos es la posibilidad de transmisión del VIH
intrapenitenciariamente, especialmente a través del uso compartido de material de inyección. A este respecto, un estudio multicéntrico penitenciario
reciente (Marco y col., 1999) muestra que la inclusión de los internos en TMM
era un factor protector de seroconversión al VIH.
2.2. Tratamientos con metadona en instituciones penitenciarias
Los tratamientos con metadona no empezaron a aplicarse hasta 1992, año en
el que se implementó un programa piloto en el centro penitenciario de hombres “la Modelo” que, después de sus satisfactorios resultados (Marco y col.,
1995), se extendió al conjunto de las prisiones catalanas y prácticamente a
todas las del resto del Estado. Actualmente, en Cataluña hay más de 1.000
internos en TMM, y en algunas cárceles, como en “la Modelo”, esta proporción es aún más elevada.
Los tratamientos con metadona, además de ser seguros y eficaces, han mostrado una extraordinaria utilidad, ya que permiten dar una respuesta inmediata a la demanda de gran parte de los heroinómanos internados, estabilizan
su conducta y les atraen a la red sociosanitaria normalizada, intrapenitenciaria y extrapenitenciaria. Por este motivo y otros, los TMM desarrollados en las
cárceles de Cataluña se han destinado especialmente a la captación y retención de pacientes y a la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada a la
dependencia de la heroína. Se enmarcan, por lo tanto, en los denominados
programas de baja exigencia o programas de bajo umbral, hasta el punto de
que la mera solicitud por parte del paciente constituye habitualmente, por sí
misma, un criterio de admisión en el programa. Se ha observado, no obstan-
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
te, que algunos pacientes solicitan la admisión como factor atenuante para
causas judiciales. En estos casos, o en otros similares, se recomienda, antes
de iniciar el tratamiento con metadona, confirmar el diagnóstico de dependencia de opiáceos en muestras biológicas (por ejemplo, en orina) si existen
dudas sobre la existencia de una dependencia real. Cuando los criterios de
ingreso en TMM son claros, la inclusión debería producirse de forma rápida,
preferiblemente en uno o dos días, y nunca debería superar el plazo máximo
de una semana después de la indicación del tratamiento.
Tampoco es infrecuente la solicitud de ingreso en TMM de internos policonsumidores o con tratamiento farmacológico que puede afectar a la metabolización de la metadona. En el caso de consumo de otras sustancias, dicho consumo no puede ser motivo de exclusión de TMM, sino de enfoque específico.
Cuando haya tratamientos farmacológicos que puedan alterar la metadona
(por ejemplo, algunos fármacos antirretrovirales u otros) es recomendable
aumentar el control, ya sea durante el proceso de inducción o en el momento de la indicación y prescripción de estos fármacos.
Los criterios de funcionamiento de los TMM aplicados a las prisiones tienen
algunas particularidades derivadas del encarcelamiento (dispensación diaria y
supervisada, frecuentes traslados entre cárceles –y, consecuentemente, cambios de profesionales–, priorización del deseo de libertad sobre el de salud, alejamiento de la familia, pocas e inestables perspectivas laborales, etc.) que dificultan el proceso terapéutico y lo hacen complicado y diferente. Técnicamente,
sin embargo, no difieren mucho de los programas aplicados extrapenitenciariamente. Son programas poco rígidos, con controles analíticos de orina escasos y con expulsiones que ocurren sólo de forma excepcional, como corresponde a programas de baja exigencia. En la mayoría de los casos, el tiempo
mínimo recomendable de permanencia en TMM es de dos años sin consumo.
Pero la duración del tratamiento en ocasiones está mediatizada por las creencias del paciente o por las influencias del entorno y del grupo familiar. A veces
hay abandonos voluntarios, y después de un periodo de recaída en el consumo de heroína, se produce una solicitud de reingreso en tratamiento, que se
aconseja realizar rápidamente y que el equipo terapéutico debe entender como
una opción idónea después de una sobreestimación previa de la capacidad de
control y no como una conducta voluble del drogodependiente.
Como ocurre a menudo con los TMM de baja exigencia, la intervención en el
medio penitenciario se ha medicalizado en exceso por varias razones (baja
demanda de otras atenciones y, en ocasiones, escasa predisposición de otros
servicios a implicarse en este tipo de intervenciones). Presumiblemente, una
mejor oferta –en cantidad y calidad– de servicios (sociales, psicológicos, familiares y legales) puede generar una mayor eficacia, como se ha observado en
algunos trabajos publicados (Joe y col., 1991; McLellan y col., 1993), y deberían hacerse esfuerzos para poder ofrecer estos servicios. De igual manera,
habría que potenciar la coordinación intrapenitenciaria y extrapenitenciaria,
ya que es habitual el traspaso de pacientes entre ambas redes asistenciales.
En la figura 1, puede observarse el circuito de ingreso y mantenimiento en
programa aplicado en las cárceles de Cataluña.
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Capítulo 21. Tratamientos de mantenimiento con metadona en centros penitenciarios
Figura 1. Circuito de ingreso y mantenimiento en TMM en los centros penitenciarios de Cataluña
Consumidor de heroína
Usuario TMM extrapenitenciario
Consumidor de heroína
No usuario TMM extrapenitenciario
INGRESO EN PRISIÓN
Revisión médica a las 24 h, apertura historia clínica
TMM del centro penitenciario
Continuación TMM
Oferta TMM
Contrato terapéutico
Dispensación diaria supervisada
Control y seguimiento del paciente
Inicia tratamiento
Fase de inducción
y fase de estabilización
Estabilización
LIBERTAD
Continuidad en el TMM
Con recurso externo
Derivación
Recurso comunitario
Sin recurso externo
Dispensador externo CP hombres
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
3. Conclusiones
El desarrollo de los TMM en instituciones penitenciarias ha seguido, en definitiva, un modelo paralelo al del medio extrapenitenciario, con cierto retraso en
algunas comunidades autónomas (CC.AA.) y con un mayor desarrollo, como
es el caso de Cataluña, en otras (De la Fuente, 2001). El número de personas
que se han beneficiado de este tipo de intervenciones ha sido enorme, aunque
en los últimos años tiende a estabilizarse e incluso a dar síntomas de lenta,
pero progresiva reducción en la incidencia. Los TMM aplicados en las cárceles
son técnicamente similares a los que se desarrollan extrapenitenciariamente,
pero a veces con una inferior oferta de servicios (sociales, laborales, psicológicos, familiares, etc.) –los cuales convendría potenciar– y condicionados por el
hecho del encarcelamiento, que complica mucho más el proceso terapéutico.
Debe mejorar también la coordinación intrapenitenciaria y extrapenitenciaria,
ya que el traspaso de pacientes es muy frecuente entre ambas redes. En ocasiones, aunque cada vez en menor número, el problema ha sido garantizar que
una persona en programa dentro de la cárcel pueda seguir el tratamiento de
forma inmediata tras la excarcelación. Para evitar estas situaciones, en
Cataluña se creó un centro de coordinación que garantiza esta continuidad del
tratamiento hasta que el ex recluso es derivado a un centro externo de dispensación (Tarrés y col., 1998), hecho que suele producirse en un plazo inferior
a cinco días. Sería conveniente que iniciativas como ésta, u otras que aseguren la continuación del TMM después de la excarcelación, se aplicaran en otras
CC.AA., de modo que se evitaran situaciones anómalas que puedan ocasionar
recaídas en el consumo en pacientes previamente en tratamiento.
Recomendaciones
1. Los TMM en los centros penitenciarios son programas de baja exigencia o de bajo umbral, destinados principalmente a la captación y retención de pacientes y a la reducción de la morbimortalidad asociada a la
dependencia de heroína.
2. La solicitud de reingreso en tratamiento, después de un periodo de
recaída en el consumo de heroína, tiene que ser rápido y entendido
por el equipo terapéutico como la opción idónea.
3. Hay que potenciar la coordinación intrapenitenciaria y extrapenitenciaria, ya que es habitual el traspaso de pacientes entre ambas redes
asistenciales.
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IV. Normativa
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Capítulo 22
Viajar con metadona
MONTSE ALMENDROS PLANA
Los TMM son actualmente los tratamientos más utilizados en la adicción a
opiáceos, y la metadona está incluida en las listas de medicamentos de aproximadamente 35 países (Gerlach, 1997). La expansión de estos programas y
el aumento del número de personas que los siguen hacen que se plantee cada
vez más la situación de usuarios que necesitan transportar la medicación por
desplazamientos, ya sea por motivos laborales o de ocio.
Para una persona en TMM, viajar puede constituir un problema, dada la variabilidad de la legislación que regula este tipo de tratamiento en cada país. En
muchos de ellos, la prescripción de metadona no está permitida, y en algunos
ni siquiera lo está su importación. Por otra parte, no todos los que prohíben
su prescripción prohíben la entrada del fármaco, siempre que se cumplan los
requisitos legales de prescripción del país de origen.
Si tenemos en cuenta las normativas nacionales e internacionales sobre la fiscalización de estupefacientes, existen dos vías para continuar el TMM cuando
se viaja fuera de España:
a) Transporte de la sustancia por el mismo paciente en cantidad suficiente para
continuar el tratamiento durante la estancia en el país de destino
El transporte de opiáceos, y por tanto de metadona, está sometido a fiscalización nacional e internacional, según los artículos de las Naciones
Unidas de dos tratados internacionales (la Convención Única de
Estupefacientes de 1961, enmendada por el protocolo de 1972, y el
Convenio sobre Sustancias Psicotrópicas de 1971). Ninguno de dichos tratados contempla la situación especial de una persona que desee transportar un estupefaciente que le ha sido prescrito para su tratamiento.
Para corregir esta carencia, los cinco estados que firmaron el Acuerdo de
Schengen en 1985 (Alemania, Francia, Bélgica, Países Bajos y Luxemburgo)
y los 23 que se han ido adhiriendo hasta 2007 (Austria, Bulgaria, República
Checa, Chipre, Dinamarca, Eslovaquia, Eslovenia, España, Estonia,
Finlandia, Grecia, Hungría, Islandia, Italia, Letonia, Lituania, Malta, Noruega,
Polonia, Portugal, Rumania, Suecia y Suiza) aplican las medidas previstas
en su artículo 75, sobre transporte de estupefacientes y/o sustancias psicotrópicas para residentes de los estados Schengen que viajan a otro estado
miembro y están sometidos a un tratamiento médico. Este artículo prevé
que si una persona residente en un estado Schengen, como España, en tratamiento con metadona desea viajar a otro estado que también haya firmado el acuerdo, pueda transportar su medicación para un período inferior o
igual a 30 días, previa expedición del permiso correspondiente.
El permiso se debe solicitar a la Agencia Española de Medicamentos
y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, teléfono
91 822 53 68. Este procedimiento requiere un tiempo de tramitación, por lo
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
que es aconsejable que el paciente realice los trámites con cierta antelación.
Si el destino es un país no firmante del acuerdo Schengen, deberá adjuntarse a la solicitud un certificado médico en el que conste que el viajero
está en tratamiento con metadona.
b) Inclusión del paciente en un programa de metadona del país de destino
El contacto con el centro/programa del país de destino lo puede realizar
directamente el centro de referencia o la persona que desee viajar, o también puede gestionarse a través de los planes autonómicos sobre drogas:
• Integración temporal de un paciente en un programa del país de destino
mediante contacto directo con los centros. Los centros de un país solicitan, por teléfono, fax o carta, la integración circunstancial de su paciente
en un programa de otro país con las garantías de identificación oportunas.
• Integración temporal de un paciente en un programa del país de destino
mediante la gestión de los planes autonómicos sobre drogas. Es necesario facilitar la siguiente información:
– Número de personas y destino (país y ciudad)
– Nombre y apellidos del/de los paciente/s
– Dosis de metadona que toma el paciente en la actualidad
– Periodo exacto de duración del viaje
– Dirección, teléfono, fax y nombre del responsable del centro en el que
se encuentran en tratamiento los pacientes que deseen viajar.
Si una persona en TMM quiere viajar, es importante
que lo comunique al centro donde le dispensan la medicación
con la mayor antelación posible, ya que los trámites requeridos
para continuar el tratamiento en el país de destino no son
inmediatos.
A continuación, se facilitan algunas direcciones de interés donde se puede
consultar la legislación vigente en varios países. En el caso de la primera
dirección, Euro-Methwork, aparece toda la información referente a países
europeos. La segunda, Indro, contiene información sobre 150 países del
mundo, y la entidad de contacto de cada uno suele ser el consulado o la
embajada.
1. Euro-METHWORK es una red europea con sede en Amsterdam. Ha creado
el Methadone Assistance Point (MAP), donde se puede encontrar un mapa
de Europa que permite seleccionar la información por países y en el que
aparecen las ciudades más importantes con sus puntos de prescripción y/o
dispensación de metadona detallados. La dirección es:
www.quest4quality.nl/euromethwork/
2. INDRO ha editado una guía sobre Regulación para viajar para pacientes en
tratamiento con metadona, con información sobre 150 países, sobre las
posibilidades de mantener el tratamiento en el país de destino, la prohibición o no de entrar en el país con la medicación del país de origen, y con
direcciones de contacto de interés. INDRO publicó en verano de 1996 una
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Capítulo 22. Viajar con metadona
guía en alemán (Gerlach, 1996), y ahora es la primera vez que se edita una
guía en inglés. La persona y la dirección de contacto son:
Sr. Ralf Gerlach
INDRO e.V.
Bremer Platz 18-20
48145 Münster (Alemania)
Teléfono: +49 (0) 251- 60123
Fax: +49 (0) 251- 666580
E-mail: [email protected]
Para cualquier información, puede consultar:
http://www.indro-online.de/travel.htm
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Capítulo 23
Legislación sobre los tratamientos de mantenimiento con metadona
PILAR DURO HERRERO y NORMA GARRIGA GARRIGA
1. Antecedentes
El marco legislativo que regula los tratamientos de mantenimiento con agonistas opiáceos es determinante para su desarrollo. Según la evolución de la
normativa, en nuestro país, podemos diferenciar tres grandes periodos con
respecto a las características de estos tratamientos: antes de 1985, de 1985 a
1990 y de 1990 a la actualidad.
En España, no hubo una regulación específica sobre los tratamientos con agonistas opiáceos dirigidos a pacientes drogodependientes hasta el año 1983. A
pesar de ello, la Ley 17/1967, de 8 de abril, por la que se actualizaron las normas vigentes sobre estupefacientes, hacía referencia a estos tratamientos, ya
que el artículo 27.1 establecía que sólo los servicios del Órgano Técnico de
Sanidad podían autorizar dosis extraterapéuticas de estupefacientes a toxicómanos en una pauta de deshabituación. Los pacientes debían disponer de un
carné de extradosis de vigencia bimensual, el cual se solicitaba al Servicio de
Control de Estupefacientes de dicho órgano técnico, adjuntando un certificado médico que confirmara el diagnóstico de dependencia de opiáceos.
La prescripción de metadona en aquellos momentos estaba prácticamente
limitada a la práctica médica privada, y su administración se realizaba en las
oficinas de farmacia en forma de comprimidos o inyectables.
En el mes de mayo de 1983, se promulgó la primera Orden Ministerial para
regular los tratamientos con metadona dirigidos a toxicómanos dependientes
de opiáceos. En aquel momento, quedó establecido que, a diferencia del
periodo anterior, la metadona sólo podía ser prescrita en forma de solución
extemporánea, quedando prohibida la utilización de inyectables y de formas
orales no líquidas. Además, los tratamientos debían llevarse a cabo en el
marco de una pauta de deshabituación justificada mediante la definición de
un plan terapéutico individual por parte del facultativo responsable del caso.
En aquellos momentos, la expedición del carné de extradosis por parte del
Servicio de Control de Estupefacientes estaba condicionada a la presentación,
desde los Servicios de Salud Publica, de la solicitud del mismo junto con el
plan terapéutico individual y los informes trimestrales de la evolución del tratamiento. La dispensación se realizaba en las oficinas de farmacia. La desviación hacia el mercado ilegal, que ya se había observado anteriormente, continuaba en ascenso.
En el año 1985, se publicó la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 31
de octubre, por la que se regulaban los tratamientos de deshabituación con
metadona dirigidos a toxicómanos dependientes de opiáceos, estableciendo un
nuevo marco jurídico que preveía la participación de las distintas comunidades
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
autónomas (CC.AA.) en la planificación y la organización de los tratamientos de
mantenimiento con metadona. Para ello, establecía la constitución por parte de
cada comunidad autónoma de un órgano colegiado, una comisión territorial,
con competencias para emitir informes sobre las solicitudes de autorización de
centros, para aprobar planes terapéuticos individuales y para coordinar y evaluar la información relativa a los TMM de la comunidad.
Además, esta orden, complementada con una resolución posterior de
noviembre del mismo año, reguló aspectos de gran relevancia para llevar a
cabo este tipo de programas, al determinar los centros que podían desarrollarlos, los criterios de inclusión en tratamiento, los límites de la dosificación
y los criterios para llevarse la medicación a casa, entre otros. Los criterios
establecidos eran los siguientes:
• Los tratamientos sólo podían realizarse en centros autorizados.
• El plan terapéutico individual tenía que ser aprobado por una comisión territorial.
• Las pautas de dosificación debían establecerse intentando la estabilización
a las dosis mínimas necesarias y en ningún caso podían ser superiores a 40
mg/día, excepto en caso de autorización expresa de la comisión territorial.
• La asistencia del paciente al centro debía ser diaria durante los tres primeros meses de tratamiento, incluidos los festivos, y transcurrido este tiempo,
se podía facilitar la medicación, como máximo para 3 días, con una autorización previa de la comisión territorial y nunca con una dosis superior a 15
mg/día.
• Los criterios de inclusión, muy estrictos, eran los siguientes:
– Ser mayor de 18 años.
– Dependencia de opiáceos de al menos tres años de evolución.
– Complicaciones orgánicas graves.
– No concomitancia con politoxicomanías graves (alcohol, fármacos, etc.).
– Ausencia de patología psiquiátrica grave.
– Garantía de haber realizado al menos dos tratamientos libres de drogas.
En Cataluña, la Orden de 10 de enero de 1986 del Departamento de Sanidad
y Seguridad Social, modificada por la Orden de 3 de julio del mismo año, estableció las condiciones para crear la Comisión para el Tratamiento de
Deshabituación con Metadona de Toxicómanos Dependientes de Opiáceos.
2. Normativa vigente
Cuatro años después, la aparición del sida obligó a reconsiderar algunos de
los enfoques terapéuticos de las terapias de mantenimiento con metadona,
que, en algunos aspectos, habían resultado muy restrictivos. Con esta finalidad se dictó el Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, por el que se regulaban
los tratamientos con opiáceos de las personas dependientes.
La normativa de enero de 1990 (modificada en alguno de sus artículos; primeramente en el mes de septiembre del mismo año, y posteriormente en
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Capítulo 23. Legislación sobre los tratamientos de mantenimiento con metadona
el año 1996), actualmente vigente, superaba sobradamente la regulación
anterior y establecía un marco de actuación mucho más amplio. Los puntos principales eran y son los siguientes:
• Prevé la utilización de otros opiáceos –además de la metadona– en tratamientos de mantenimiento, y aunque prioriza la utilización de la solución
oral extemporánea, no excluye otras presentaciones.
• Los tratamientos tienen que ser realizados por centros o servicios sanitarios
autorizados, aunque de forma excepcional también prevé que puedan ser
prescritos por facultativos no integrados en centros o servicios acreditados.
• La comisión debe emitir informes relativos a las solicitudes de autorización de
centros, pero no tiene la función de aprobar planes terapéuticos individuales.
• Como criterio de inclusión, únicamente se exige el diagnóstico confirmado
de dependencia.
• La dosificación no se regula, al ser considera sujeta a criterio clínico.
En Cataluña, la normativa vigente, que despliega la normativa básica anteriormente citada, es la Orden de 20 de febrero de 1991 reguladora de los tratamientos que prevé el Real Decreto 75/1990, de 19 de enero.
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Capítulo 24
Metadona y conducción de vehículos de motor
JOAQUIM M. SOLÉ MONTSERRAT y JOSEP M. OLLÉ OLTRA
El considerable número de personas que actualmente está en tratamiento con
metadona ha generado una serie de cuestiones acerca de los efectos de esta
sustancia sobre la capacidad de conducir vehículos de motor, acerca de estas
personas y acerca del riesgo de accidentes (De Gier, 2003).
Si bien hay cierto acuerdo de que conducir bajo los efectos de las drogas y el
alcohol es un riesgo inaceptable, existen distintas opiniones sobre el hecho de
que las personas en situación de tratamiento sustitutivo con metadona conduzcan u obtengan el carné de conducir (Krüger, 2003).
En la actualidad, hay un amplio consenso en considerar que los programas de
tratamiento con metadona tienen efectos beneficiosos sobre la salud física y
mental de los pacientes, ya que permiten la abstinencia o la disminución del
uso de otras sustancias, a la vez que constituyen una herramienta de normalización. Se entiende que esta situación se relaciona con la integración sociolaboral de los pacientes y no se vincula tanto con contextos lúdicos y recreativos, como sucede con algunas sustancias de abuso (Bello y col., 2002).
Por otra parte, varios estudios sobre indicadores de normalización social consideran un requisito necesario la posesión del carné de conducir para alcanzar los estándares adecuados (Battista, 1999).
Así pues, se plantea un enorme dilema, ya que, por un lado, los pacientes son
tratados con metadona de acuerdo con las guías de práctica clínica con el
objetivo de la máxima normalización posible, y, por otro lado, la mayor parte
de la legislación y las normativas de los distintos países son restrictivas en
cuanto a la conducción y al uso de sustancias. Este dilema todavía se complica más si se prevé la existencia de pacientes con patología dual, que, además
del tratamiento con metadona, tienen prescritos otros tratamientos, como tratamientos con antipsicóticos, antidepresivos o ansiolíticos (De Gier, 2003).
A pesar de este estado de la cuestión, los estudios realizados para evaluar el
efecto del tratamiento con metadona sobre la capacidad de conducción no
son muchos y, además, las metodologías utilizadas y las variables que hay
que evaluar no han sido homogéneas. En este sentido, los estudios realizados
han sido fundamentalmente de tipo epidemiológico y experimental (Simpson
y col., 1992).
Con respecto a los epidemiológicos, prioritariamente son de dos tipos
(Simpson y col., 1992):
1. Descriptivos: Su objetivo es evaluar la magnitud del problema.
2. Analíticos: Intentan determinar los factores de riesgo implicados en los
accidentes.
Hasta la fecha, se han publicado tres estudios de cohortes. En ninguno de los
tres había diferencias significativas en cuanto a la frecuencia de accidentes de
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
sujetos en tratamiento con metadona respecto a la de conductores de la población general (Babst y col., 1973; Blomberg y col., 1974; Maddux y col., 1977).
Los estudios experimentales, iniciados a partir del año 1975, pretenden describir los efectos que las diferentes dosis de metadona tienen sobre determinadas variables psicomotoras implicadas en la conducción de vehículos de
motor (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 1999;
Berghaus, 2002).
Estos estudios experimentales son controlados en distintas situaciones
(Vermeeren, 1995):
1. La aplicación de tests de respuesta psicomotora en el laboratorio.
2. El uso de simuladores de conducción en el laboratorio.
3. La conducción de vehículos en un circuito cerrado.
4. La conducción de vehículos en situación de tráfico real.
Las variables evaluadas son, entre otras, el tiempo de reacción respecto al de
aceleración, la desaceleración y otras situaciones imprevistas, la velocidad de
anticipación, el seguimiento de una trayectoria, el nivel de vigilancia, etc.
(Vermeeren, 1995; Berghaus, 2002; Rothenberg, 1997; Rothenberg, 1980a;
Rothenberg, 1980b; Appel, 1982).
Las condiciones experimentales son diversas: grupos experimentales abiertos, grupo experimental y grupo de control, dosis y tiempos de evolución del
tratamiento con metadona diversos, etc. (Vermeeren, 1995).
Algunos estudios calibran los efectos negativos de esta sustancia en la conducción, pero otros evalúan modificaciones positivas de parámetros específicos de
la aptitud para conducir (European Monitoring Centre for Drugs and Drug
Addiction, 1999; Berghaus, 2002; Rothenberg y col., 1997; Curran y col., 2001).
Las distintas condiciones experimentales evaluadas han sido las siguientes:
a) Dosis única de metadona en personas sin ningún antecedente de uso de
sustancias.
Estos estudios, que han utilizado dosis de metadona de entre 10 mg y 20
mg, han mostrado un incremento del tiempo de reacción, una disminución
de los movimientos de seguimiento horizontal de una trayectoria y una disminución de la vigilancia en los sujetos del estudio (Rothenberg y col., 1997;
Rothenberg y col., 1980a; Rothenberg y col., 1980b; Jasinski y col., 1986).
b) Dosis única de metadona en usuarios crónicos de opiáceos.
Los efectos observados en la situación experimental anterior no han sido
confirmados en los usuarios crónicos de opiáceos. Se propone como posible explicación la presencia de tolerancia (Rothenberg y col., 1997; Curran
y col., 2001).
c) Efectos de la metadona en pacientes en programa de mantenimiento. No
se han observado desviaciones significativas en los resultados de los tests
realizados (Kelley, 1978; Moskowitz y col., 1985; 16).
d) Capacidad de conducción de pacientes en tratamiento de mantenimiento
con metadona, en comparación con grupos de control abstinentes.
En este tipo de estudios, los resultados obtenidos han sido muy variados
e incluso contradictorios. Así, algunos estudios reportan que los pacien222
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Capítulo 24. Metadona y conducción de vehículos de motor
tes en tratamiento de mantenimiento con metadona obtienen peores
resultados en varios parámetros neuropsicológicos y psicomotores
(mantenimiento de la atención, latencia de la respuesta, procesamiento
de la información, memoria visual y verbal a corto plazo, memoria visual
y verbal a largo plazo, resolución de problemas, control del movimiento,
memoria de trabajo, toma de decisiones, metamemoria, agudeza visual,
acomodación, visión periférica, etc.) que los grupos de control. En otros
estudios, los pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona,
incluso, obtienen mejores resultados que los grupos de control
(Moskowitz y col., 1985; Gritz y col., 1975; Appel, 1976; Grevert y col.,
1977; Kubitzki, 1997; Staak y col., 1993; Dittert y col., 1999; Specka y col.,
2000; Darke y col., 2000; Mintzer y col., 2002; Hauri-Bionda y col.,1998).
e) Comparación de las habilidades de conducción de pacientes con poco
tiempo de tratamiento con metadona y pacientes de larga evolución en el
tratamiento.
Los pacientes de larga evolución en el tratamiento, y con dosis elevadas,
obtendrían peores resultados en parámetros de memoria de procesamiento (Grevert y col., 1977).
En conclusión, los resultados de los diferentes estudios no parecen aportar
una evidencia sustancial de que la metadona modifique algunas funciones
importantes para una conducción segura (De Gier, 2003).
No obstante, la importante diversidad de los sujetos incluidos en los estudios
y la falta de una metodología estandarizada para los distintos estudios experimentales obligan a ser prudentes en la generalización de los resultados
(Krüger, 2003).
Se sugiere que las condiciones necesarias para que un paciente
en TMM pueda conducir sin riesgo se dan si el paciente se
implica en el tratamiento de forma responsable y si se abstiene
del consumo de otros medicamentos no prescritos, o de drogas
y alcohol, de forma absoluta (Battista, 1999).
La mayor parte de los autores recomiendan que el carné de conducir de estos
pacientes tenga una validez temporal limitada y que los pacientes sean sometidos a valoraciones periódicas de aptitudes (Mørland y col., 2002; De Gier, 2002).
La legislación española vigente, en concreto el Real Decreto Legislativo
339/1990, de 2 de marzo, por el que se aprueba el texto articulado de la Ley
sobre Tráfico, Circulación de Vehículos de Motor y Seguridad Vial (cap. 1, art.
12.1 y 12.3), así como el Real Decreto 13/1992, de 17 de enero, por el que se
aprueba el reglamento general de circulación para la aplicación y el desarrollo del texto articulado de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos de
Motor y Seguridad Vial (cap. 4, art. 21; cap. 5, art. 27 y 28), prohíbe la circulación por las vías objeto de la legislación sobre tráfico, circulación de vehículos de motor y seguridad vial del conductor de vehículos de motor, ciclomotores y bicicletas cuando éste ha ingerido o incorporado en su organismo dro223
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
gas tóxicas o estupefacientes, o se encuentra bajo los efectos de medicamentos o de otras sustancias que alteren el estado físico o mental apropiados para
conducir sin peligro.
Además, se establece la obligatoriedad de someterse a pruebas para la detección de sustancias estupefacientes, psicótropos, estimulantes u otras sustancias análogas cuando concurran determinadas circunstancias.
Las infracciones al precepto legislativo tienen consideración de muy graves
(Ley 5/1997, de 24 de marzo, de reforma del texto articulado de la Ley sobre
Tráfico, Circulación de Vehículos de Motor y Seguridad Vial).
En cuanto a la obtención de la autorización administrativa para conducir, el
Real Decreto 772/1997, de 30 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento
General de Conductores, señala la necesidad de realizar pruebas de aptitud
psicofísica, con el objeto de comprobar que no exista enfermedad o deficiencia que pueda suponer incapacidad para conducir, asociada, entre otros, a trastornos mentales y de la conducta o a trastornos relacionados con sustancias.
El Real Decreto 1110/1999, de 25 de junio, por el que se modifica el artículo 41
del Reglamento General de Conductores, aprobado por el Real Decreto
772/1992, de 30 de mayo, prevé el procedimiento para la declaración de pérdida de vigencia de la autorización administrativa para conducir cuando el
sujeto no cumple algunos de los requisitos que sobre conocimientos, habilidades, aptitudes psicofísicas o comportamientos se exigen para otorgar dicha
autorización.
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Capítulo 25
Derechos de los pacientes
JAUME ROIG LLAVERIA
La infección por VIH condicionó la aparición de nuevas estrategias de contención del problema generado por la epidemia de heroína y aceleró la constatación de las insuficiencias en las estrategias de abordaje existentes, como el
Programa Libre de Drogas (PLD). Los programas de sustitución se implementaron con el objetivo de reducir los daños generados por el consumo.
El consumo ha sido y está estigmatizado por el hecho de deteriorar la personalidad, restringir la libertad y alterar las relaciones sociales. La primera actitud ante este fenómeno ha sido la condena y el rechazo. El toxicómano había
sido considerado culpable de una situación amenazante y se le habían ofrecido dos alternativas: la reinserción social mediante el abandono del consumo
o la consideración de marginado o paria social.
La vía de control mediante drogas de sustitución ha sido factible cuando las
consecuencias de la marginación han empezado a plantear problemas graves
de seguridad y salud pública.
En estos momentos, se empieza a aceptar socialmente que tratamos un fenómeno extremadamente complejo, en el que intervienen factores genéticos,
biológicos, sociales, laborales, culturales, etc., que complica mucho la distribución de responsabilidades y exige un mayor respeto social para los afectados. Lejos de estigmatizarlos, hace falta una integración; respetarlos en sus
derechos y ayudarlos si lo solicitan y es posible. Se trata de una nueva actitud
y exigencia ética.
La legislación española siempre ha considerado objeto de sanción penal la
producción y el tráfico de drogas ilegales. Las normas reguladoras de los programas de sustitución empezaron con un carácter muy restrictivo, pero en la
actualidad se han implementado de una manera generalizada.
Así, nos encontramos con muchas personas que no pueden o no quieren
abandonar el consumo de drogas y no por eso debemos dejar de luchar por
conservar su calidad de vida y su dignidad. El principio básico de toda la vida
moral reside en el respeto a la dignidad inherente a todo ser humano (aunque
sean muy recriminables sus acciones). Por este motivo, no podemos condenar a las personas dependientes de opiáceos y castigarlas con la “no asistencia”, ni considerar la abstinencia como condición previa al inicio de cualquier
actividad asistencial.
Una actitud responsable respecto al tema de las drogas supone aceptar un
cierto grado de dolor, frustración y fracaso como elementos ineludibles de la
vida. Cuando nos encontramos con personas dependientes que quieren y
pueden abandonar el consumo, podemos ayudarlas con todos los medios con
los que contamos; pero en el caso de las que no pueden o no quieren abandonar su dependencia, tenemos que respetarlas como personas que son y
cuidarlas, intentando conservar su calidad de vida en la medida de lo posible.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Debemos asegurarnos de que todos los usuarios que entren en un TMM tengan un conocimiento detallado de la sustancia que tomarán (consentimiento
informado) y también creemos que lo más ético es que el usuario conozca la
dosis de metadona que tomará.
Es importante ir reflexionando sobre algunas cuestiones que se plantean en
los centros de tratamiento y que no están resueltas como, por ejemplo: ¿pueden existir motivos para negar la inclusión de un paciente en un TMM?, ¿es
ética la existencia de las listas de espera?, ¿son justas las expulsiones de un
TMM por razones no médicas?
Las siguientes recomendaciones están extraídas del Seminario Interdisciplinario
de Expertos realizado en 1998 por la FAD:
• Los tratamientos de sustitución constituyen una alternativa terapéutica
tanto para el tratamiento de las drogodependencias como para la reducción
de riesgos y daños asociados. Con los conocimientos actuales, estos tratamientos son formas eficaces e imprescindibles de asistencia a muchos drogodependientes. En algunos casos, pueden ser la alternativa más eficaz. Los
tratamientos deberían ser, pues, una terapéutica accesible a cualquier persona que los necesitara.
• La eficacia de estos tratamientos tiene que valorarse por los beneficios que
aporta a la propia persona dependiente. De ahí la importancia de que se realicen siempre con el consentimiento informado y voluntario de las personas.
• Secundariamente, este tipo de tratamiento puede generar beneficios de
diverso orden para la colectividad (mayor control de los problemas de salud
pública, mejora del orden social, manejo más adecuado de ciertas enfermedades infecciosas, etc.). Pero la búsqueda de beneficios para la estructura
social no tiene que anular el respeto a los derechos humanos de los drogodependientes.
• La instrumentación de los programas de sustitución no debería limitarse, en
lo posible, a la mera dispensación del fármaco, sino que debería ir acompañada de todas las demás medidas de tipo psicológico, social y de apoyo que
permitan el mejor desarrollo de la vida social y humana de esas personas,
la conformación de un mejor proyecto de integración de la libertad personal
y, si es posible, la eliminación de la situación de dependencia.
• La incorporación del doble objetivo de estos programas en un único modelo de compromiso asistencial, referido a personas en situaciones muy diversas, crea la necesidad de individualizar los planteamientos terapéuticos.
• El desarrollo estratégico de estos programas tiene que estar determinado
por los objetivos anteriormente expuestos. Dichos objetivos son los que
deben marcar las exigencias de dotación de personal, servicios y medios.
• Los programas de sustitución tienen que establecerse incluso cuando no sea
posible cubrir todas las exigencias expuestas anteriormente. La mera estrategia de sustitución tiene efectos beneficiosos en muchos casos, aunque no sea
posible complementarla con un apoyo psicológico, social y humano adecuado. No obstante, aunque la estrategia de sustitución mediante la dispensación
controlada del fármaco tenga en estos casos precisos un efecto terapéutico,
hay que trabajar para que la asistencia del drogodependiente cubra objetivos
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Capítulo 25. Derechos de los pacientes
•
•
•
•
•
más amplios e integrales, y abarque aspectos psicológicos, sociales, laborales y familiares. De hecho, no cubrir estos objetivos más amplios, cuando así
lo demanda y requiere la situación del sujeto, es un déficit asistencial importante que hay que evitar.
En cualquier caso, los programas de sustitución tampoco pueden verse, por
la misma razón, como la solución definitiva de los problemas de la drogodependencia, ni de la infección por el VIH/sida entre usuarios de drogas.
Para el adecuado cumplimiento de todos los objetivos anteriores, son indispensables la evaluación y la reevaluación, cuanto más completas mejor, de
todos y cada uno de los programas y del cumplimiento de sus objetivos, huyendo de maximalismos y diferenciando niveles de intervención. Esta evaluación
no debe limitarse al cumplimiento de objetivos respecto a los destinatarios de
los programas, sino que debe tener en cuenta el impacto y los posibles efectos
indeseables sobre los implicados, sobre el entorno y sobre terceras partes afectadas. Habrá que valorar continuamente estos posibles efectos indeseables.
Como en todo recurso asistencial, y en coherencia con las responsabilidades sociales de cualquier intervención humana, en los programas de sustitución deben respetarse unos límites en la asistencia, límites que nunca tienen que estar marcados por intenciones sancionadoras de cara al sujeto,
sino por la defensa de los intereses del bien común.
Los programas de sustitución son justificables éticamente aunque no haya
problemas asociados tan graves como el del VIH/sida. No obstante, en las circunstancias actuales, la implantación y la accesibilidad a estos programas y a
todos los que persiguen también una reducción real de los riesgos y daños
asociados constituyen una prioridad preventiva y terapéutica de primer orden.
El rechazo absoluto e indiscriminado a los programas de sustitución debe
considerarse no sólo técnicamente incorrecto sino también éticamente
inadecuado o imprudente.
1. El consentimiento informado
El documento de consentimiento informado (DCI) informa a los pacientes de
la naturaleza, los objetivos, los riesgos y los beneficios de los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos convenientes para su caso, para que puedan
tomar las decisiones más adecuadas y de manera libre.
La dimensión ética de la relación médico-paciente requiere, primeramente y
junto con el aspecto técnico, un trato humano basado en la libertad de decisión del paciente, con un conocimiento previo del riesgo que la decisión conlleva. El DCI garantiza al paciente su derecho de autonomía personal y de decisión sobre su propio cuerpo.
1.1. Definición, importancia e implicaciones del DCI
El DCI es el cumplimiento por parte del médico de la exigencia de dejar constancia escrita de la explicación que ha facilitado a un paciente a fin de que éste
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emita un consentimiento válido en relación con las decisiones clínicas que se
le aplican.
Los médicos tienen la obligación, por lo tanto, de prestar una asistencia técnica de calidad, así como de respetar y proteger el resto de los derechos que,
además del derecho a la vida y a la integridad física y psíquica, puedan verse
afectados por la prestación de la asistencia (libertad religiosa, intimidad, imagen, autonomía, etc.).
Esta exigencia garantiza al paciente el derecho de autonomía personal y de
decisión sobre su propio cuerpo.
Por consiguiente, la importancia del DCI radica en el hecho de ser una actividad y una prueba del cumplimiento de la obligación de informar sobre cualquier aspecto y de no tratar a ningún paciente sin su autorización previa.
Asimismo, tiene el efecto jurídico de trasladar la responsabilidad al paciente
y, por lo tanto, determina su obligación de tolerar los daños que se deriven de
la aparición de cualquier circunstancia o hecho asistencial previsible pero
inevitable ligado a su proceso patológico o a la intervención médica aplicada,
de los que ha sido previamente informado con constancia en el DCI.
El paciente tiene derecho a acceder a su historia clínica
y a decidir sobre las actuaciones clínicas que le afectan,
después de haber recibido la información adecuada
sobre el proceso, los riesgos típicos y personalizados,
las molestias, los posibles efectos secundarios,
la posología y las características de la sustancia.
¿DE QUÉ hay que informar? Según la ley, la información tiene que incluir los
riesgos típicos y los personalizados, las molestias y los posibles efectos
secundarios. La información debe ampliarse, lo máximo posible, si la intervención médica tiene una finalidad no curativa, o si el binomio beneficios que
esperan obtenerse y riesgos de la intervención es similar.
En el resto de situaciones, los requerimientos de extensión y contenido de la
información se relativizan proporcionalmente a la necesidad clínica de la
intervención, llegando a la situación de urgencia en la que no se requiere ningún tipo de información previa.
¿CÓMO se tiene que informar? Es imprescindible que toda la información se
exprese y se redacte en un lenguaje asequible y comprensible para el paciente. Hay que considerar que la relevancia estadística no se corresponde con la
relevancia clínica, y que ésta es la única que el paciente puede valorar.
¿CUÁNDO debe utilizarse? Es necesario que los médicos entiendan que la historia clínica sigue siendo el lugar físico por antonomasia para registrar los
procesos de información y consentimiento.
Es recomendable que los médicos adquieran el hábito de incluir en las hojas
de evolución clínica las anotaciones y los comentarios que hacen a sus
pacientes, ya que las hojas tienen valor probatorio a efectos jurídicos.
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Capítulo 25. Derechos de los pacientes
Por consiguiente, se puede concluir que un formulario escrito de DCI, independiente de las hojas de evolución clínica (historia clínica), deberá utilizarse
siempre que se realicen procedimientos invasivos o que supongan riesgos e
inconvenientes notorios y previsibles, susceptibles de repercutir de forma
importante en las actividades de la vida cotidiana; por ejemplo, la prescripción de un interdictor, etc.
1.2. Consejos prácticos
¿Cómo debe ser un documento de consentimiento informado para tener en
cuenta todos los requerimientos legales y jurídicos?
• Se aconseja no utilizar impresos. En caso de hacerlo, deben adaptarse a las
situaciones más habituales en nuestro ámbito laboral (prescripción de metadona) y estar consensuados por todo el equipo terapéutico.
• Se aconseja la incorporación del texto del DCI al ordenador personal del
médico.
• El texto del DCI debe individualizarse para cada paciente, y su contenido
debe complementarse según los datos que consten en la historia clínica
correspondiente.
• El contenido (extensión) de la información médica que se incorpore debe
ajustarse a las recomendaciones vigentes detallas en este capítulo.
• En ningún caso se incluirán en el DCI cláusulas de exoneración de la responsabilidad.
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Figura 1. Algoritmo de actuación en el proceso de información en la relación médico-paciente
MÉDICO
PACIENTE
Escuchar y colaborar de forma activa
Para detectar las necesidades
Para expresar necesidades
Lenguaje comprensible
Gradualidad en la información
El derecho / la libertad a limitar
la cantidad de información
que recibe el médico
En la cantidad que el paciente
vaya asumiendo
Según la patocronia
de la enfermedad
Proceso de información
Vivir el proceso como
una obligación ética y no como
una obligación moral
Vivir el proceso como necesario,
para conseguir el objetivo terapéutico y garantizar su autonomía
Registro de la información y consentimiento
Actitud positiva del paciente
a aceptar las propuestas
Historia clínica
Aceptación y decisiones
coherentes con las indicaciones
facultativas
DCI
Firma del DCI
La información y el derecho a ser informado no se agotan con la emisión ni la firma del DCI.
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Anexo 1
Recomendaciones para la administración y el control de Metasedin
comprimidos para el tratamiento de mantenimiento con metadona
Introducción
Actualmente existen comercializadas tres presentaciones de Metasedin
comprimidos aptas para su uso en tratamientos de mantenimiento con metadona en dosis de medias a altas, en forma oral sólida:
Metasedin 30 mg comp. Envase clínico de 800 comprimidos
Metasedin 40 mg comp. Envase clínico de 800 comprimidos
Metasedin 5 mg comp. Envase clínico de 100 comprimidos
La aplicación de Metasedin en comprimidos para el mantenimiento de drogodependientes a opiáceos requiere tener en cuenta ciertas consideraciones
para su correcto uso, desde el punto de vista técnico, y para su mejor control
legal como estupefaciente.
Se ha considerado oportuna la inclusión de estas recomendaciones para facilitar la correcta dosificación y normalizar el sistema de uso y control de esta
especialidad.
Las recomendaciones están especialmente dirigidas a los prescriptores de
metasedin en régimen de mantenimiento y a los que llevan a cabo la dispensación, ya sea en medio hospitalario o en los centros de dispensación.
Los comprimidos de Metasedin® 30 y 40 mg están ranurados para facilitar su
fraccionamiento y permitir una gama más amplia de dosis mediante las diferentes combinaciones de comprimidos enteros y fraccionados.
El laboratorio fabricante ofrece una tabla para facilitar la dosificación de
Metasedin® desde 15 mg hasta 150 mg, con incrementos de 5 mg, utilizando
combinaciones de comprimidos enteros y fraccionados.
El fraccionamiento manual de comprimidos, como ya se ha demostrado en
diferentes estudios, produce con frecuencia porciones desiguales y provoca la
adopción de medidas para la conservación de las fracciones no utilizadas.
Para evitar el uso de mitades de comprimidos y reducir, tanto como se pueda,
las posibilidades de error se propone una tabla de dosificación calculada de
forma que no se manejen fracciones de comprimido en ningún caso.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Tabla 1. Equivalencias entre metadona solución y metasedin‚ comprimidos
Metadona ClH
Solución 0,5%
Dosis
ml
5 mg
Metasedin‚ comprimidos
2,5 mg
0,5
1/2
-
-
5 mg
1
1
-
-
10 mg
2
2
-
-
15 mg
3
3
(1/2)*
-
20 mg
4
4
-
(1/2)*
25 mg
5
5 (1)*
-
(1/2)*
30 mg
6
35 mg
7
40 mg
8
45 mg
9
1
1
50 mg
10
2
1
55 mg
11
3
1
60 mg
12
65 mg
13
70 mg
14
75 mg
15
80 mg
16
85 mg
17
90 mg
18
95 mg
19
100 mg
20
105 mg
21
110 mg
22
115 mg
23
120 mg
24
125 mg
25
130 mg
26
135 mg
27
140 mg
28
145 mg
29
150 mg
30
155 mg
31
160 mg
32
165 mg
33
170 mg
34
175 mg
35
180 mg
36
185 mg
37
190 mg
38
30 mg
40 mg
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
2
1
2
3
1
3
2
1
1
1
2
1
1
2
1
2
3
1
3
3
1
1
1
1
3
1
2
2
2
2
1
3
1
3
4
1
4
3
1
1
2
3
2
2
3
2
3
1
4
Los comprimidos se pueden triturar y/o disolver en agua o zumo de frutas.
* Excepcionalmente, sólo en el caso de que no se disponga de la presentación de comprimidos
de 5 mg. Por otra parte, para una dosis de 25 mg o inferiores, es más adecuada la dispensación en solución.
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Anexo 1. Recomendaciones para la administración y el control de Metasedin® comprimidos para el tratamiento de mantenimiento con metadona
Tabla 1. Equivalencias entre metadona solución y metasedin‚ comprimidos (continuación)
Metadona ClH
Solución 0,5%
Dosis
ml
5 mg
Metasedin comprimidos
30 mg
40 mg
195 mg
39
1
1
4
200 mg
40
205 mg
41
210 mg
42
215 mg
43
220 mg
44
225 mg
45
230 mg
46
235 mg
47
240 mg
48
245 mg
49
250 mg
50
255 mg
51
260 mg
52
265 mg
53
270 mg
54
275 mg
55
280 mg
56
285 mg
57
290 mg
58
295 mg
59
300 mg
60
305 mg
61
310 mg
62
315 mg
63
320 mg
64
325 mg
65
330 mg
66
335 mg
67
340 mg
68
345 mg
69
350 mg
70
355 mg
71
360 mg
72
365 mg
73
370 mg
74
375 mg
75
380 mg
76
385 mg
77
390 mg
78
395 mg
79
400 mg
80
5
1
5
3
1
1
1
3
3
3
2
4
2
4
1
5
1
5
6
1
1
1
1
6
3
4
3
4
2
5
2
5
1
6
1
6
7
1
1
1
1
7
3
5
3
5
2
6
2
6
1
7
1
7
8
1
8
3
1
1
1
6
3
6
2
7
2
7
1
8
1
8
9
9
1
3
1
1
1
7
3
7
2
8
2
8
1
9
1
9
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Los comprimidos se pueden triturar y/o disolver en agua o zumo de frutas.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Tabla 1. Equivalencias entre metadona solución y metasedin‚ comprimidos (continuación)
Metadona ClH
Solución 0,5%
Dosis
ml
5 mg
Metasedin comprimidos
405 mg
81
1
410 mg
82
415 mg
83
420 mg
84
405 mg
81
410 mg
82
415 mg
83
420 mg
84
425 mg
85
430 mg
86
435 mg
87
440 mg
88
445 mg
89
450 mg
90
455 mg
91
460 mg
92
465 mg
93
470 mg
94
475 mg
95
480 mg
96
485 mg
97
490 mg
98
495 mg
99
500 mg
100
505 mg
101
510 mg
102
515 mg
103
520 mg
104
525 mg
105
530 mg
106
535 mg
107
540 mg
108
545 mg
109
550 mg
110
30 mg
10
3
1
8
2
9
10
3
1
1
8
3
1
1
40 mg
8
3
8
2
9
2
9
1
10
1
10
11
1
11
3
1
1
1
9
3
9
2
10
2
10
1
11
1
11
12
1
1
1
1
12
3
10
3
10
2
11
2
11
1
12
1
12
13
13
1
3
11
1
3
11
2
12
1
2
12
1
13
Nota: hay que recordar que los comprimidos de Metasedin® de 30 y 40 mg
son solubles (se pueden administrar diluidos fácilmente en agua o zumos). En
cambio, los comprimidos de Metasedin® 5 mg no son solubles, por lo cual, al
ponerlos en agua o zumos dejan el residuo de excipientes insolubles. La aparición de este residuo, sin embargo, no altera la dosis preparada.
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Anexo 2
Orden de 20 de febrero de 1991, reguladora de los tratamientos
que contempla el Real decreto 75/1990, de 19 de enero
Extracto
Artículo 1. Objeto.
Constituye el objeto de la presente Orden regular los tratamientos dirigidos a
personas toxicómanas dependientes de opiáceos que se lleven a cabo con
cualquiera de los principios activos incluidos en el anexo del Real Decreto
75/1990, de 19 de enero, en aquellas pautas en que su duración exceda de
veintiún días.
Artículo 2. Centros o Servicios de tratamiento.
1. Los tratamientos podrán realizarse solamente en Centros o Servicios sanitarios o sociosanitarios públicos o privados sin ánimo de lucro.
2. Sin perjuicio de lo que establece el apartado anterior, para poder llevar a
cabo los tratamientos regulados por esta Orden, se podrán autorizar servicios en los Centros penitenciarios y, excepcionalmente, en otros
Establecimientos de carácter no estrictamente sanitario.
3. En todo caso, cualquiera que sea la naturaleza del Centro, Establecimiento
o Servicio dentro de los grupos señalados en los apartados anteriores,
quedarán sujetos al procedimiento previsto por la presente Orden.
Artículo 3. Prescripción, elaboración, conservación, dispensación y administración.
1. Los tratamientos a los que hace referencia esta disposición sólo podrán
prescribirse por los facultativos médicos de los Centros y Servicios de tratamiento autorizados.
2. La elaboración, cuando proceda, de la medicación empleada por estos tratamientos, así como la conservación, dispensación y administración, dispensación y administración de los mismos, se llevarán a cabo en los
Servicios farmacéuticos de los Centros autorizados de acuerdo con lo que
prevé el artículo anterior y, en su defecto, en las unidades que a tal efecto
creen el Departament de Sanitat i Seguretat Social, el Servicio Catalán de
Salud, el Instituto Catalán de Salud, o en las oficinas de farmacia autorizadas para esta función.
3. A los efectos de lo que prevé el apartado anterior, los Centros autorizados
para el tratamiento que no tengan consideración de Centros hospitalarios
y en consecuencia, no cuenten con Servicios farmaceúticos hospitalarios
podrán tener, previa autorización del Director general de recursos
Sanitarios, un depósito de medicamentos que deberá cumplir con los
requisitos que prevé el anexo de la presente Orden.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
4. La conservación, dispensación y administración de la medicación estarán
sujetos a la normativa vigente sobre estupefacientes.
5. La Dirección general de recursos Sanitarios ejercerá, en el ámbito de sus competencias, la vigilancia y control sobre la elaboración, cuando proceda, la conservación, dispensación y administración de este tipo de medicamentos.
Artículo 4. Creación de la Comisión de seguimiento de los tratamientos que
contempla el Real decreto 75/1990, de 19 de enero.
De conformidad con el artículo 4º del Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, se crea,
adscrita a la Dirección General de recursos Sanitarios del Departament de Sanitat
i Seguretat Social, la Comisión de seguimiento de los tratamientos que contempla
en el Real decreto 75/1990, de 19 de enero, cuyos miembros será los siguientes:
a) Presidente: el director del órgano técnico de drogodependencias.
b) Vocales: Un representante de la Dirección General de Recursos Sanitarios;
un representante designado por la Administración Central, al que hace referencia el artículo 4º del real decreto 75/1990; y tres personas, de reconocida
experiencia en materia de drogodependencia, designadas por el Conseller
de Sanitat y Seguretat Social.
c) Secretario: lo nombrará el Conseller i Seguretat Social de entre los tres
expertos designados por el mismo.
Artículo 5. Funciones de la Comisión.
1. La Comisión tendrá las siguientes funciones:
a) Emitir informes relativos tanto a las solicitudes de autorización, y si procede sobre las revocaciones, que presenten los Centros o Servicios que prevé
la presente Orden.
b) Coordinar y evaluar la información sobre la materia objeto de sus competencias.
c) Crear, a partir del “Documento de notificación” al que se refiere el artículo
10.2 de esta Orden, un Registro de pacientes.
d) Dirimir las controversias que en particular surjan en cuanto a la interpretación y aplicación de esta disposición, y en general, del resto de normativa
vigente sobre este tipo de tratamientos.
e) Facilitar al departament de Sanitat i Seguretat Social toda la información
disponible que éste solicite.
f) Todas las otras que se consideren necesarias para el cumplimiento de la
presente Orden.
2. En todos los casos se preservará la confidencialidad de los datos incluidos
en el registro de pacientes.
Artículo 6. Régimen de funcionamiento de la Comisión.
1. La Comisión fijará sus normas de funcionamiento interno y se reunirá, convocada por su Presidente, en sesiones de carácter ordinario y extraordinario.
a) Las sesiones ordinarias se llevarán a cabo una vez al mes.
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Anexo 2. Orden de 20 de febrero de 1991, reguladora de los tratamientos que contempla el Real decreto 75/1990, de 19 de enero
b) Las sesiones extraordinarias se convocarán a instancia del Presidente o
cuando lo soliciten, al menos, cuatro miembros de la Comisión.
2. Con el fin de asesorar a la Comisión en todo lo que se crea conveniente,
podrán asistir a sus reuniones las personas que, a título individual o en
representación de Entidades interesadas en la materia, determine el
Presidente.
Artículo 7. Procedimiento de autorización.
1. Las solicitudes de autorización de los Centros, Servicios y Establecimientos
que quieran llevar a cabo tratamientos con los principios activos citados
por el artículo 1º de esta Orden, así como los que los elaboren, conserven,
dispensen y administren, deberán estar presentadas de forma conjunta por
sus responsables ante el Director general de Recursos Sanitarios.
2. Los escritos de solicitud deberán adjuntar o hacer constar, en su caso, la
siguiente documentación:
a) Nombre y dirección del Centro o Servicio donde se lleve a cabo el tratamiento, así como la dependencia patrimonial y, si procede, funcional de éste.
b) Nombre, dirección, número de colegiado, certificación de la experiencia
profesional y título de especialista, en su caso, del responsable médico de
los programas de tratamiento.
c) Memoria en la que se describan los programas de tratamiento que se pretendan aplicar, incluyendo los criterios sobre indicaciones de los mismos,
la duración aproximada prevista y las actividades complementarias a los
tratamientos.
d) Modelo de documento empleado para fijar los compromisos que adquiera
el Centro, Establecimiento o Servicio y la persona que desea seguir el tratamiento.
e) Enumeración de los medios materiales y personales del laboratorio, propio
o de referencia, donde se efectúen el diagnóstico analítico y el seguimiento y control terapéutico de las personas en tratamiento.
f) Servicio farmacéutico u oficina de farmacia encargados de la elaboración,
dispensación y administración, así como el nombre y número de colegiación del farmacéutico responsable de la elaboración.
g) Descripción física de los locales e instalaciones donde se deban llevar a
cabo la elaboración, conservación, dispensación y administración de los
medicamentos.
3. Para otorgar la autorización será preceptivo el informe favorable de la
comisión que prevé el artículo 5º 1a) de la presente Orden. Podrán ser tenidos en cuenta, igualmente, los informes que emitan las respectivas delegaciones territoriales del Departament de Sanitat i Seguretat Social.
4. Con el fin de poder llevar a cabo los tratamientos, será necesario que la
resolución que dicte el Director general de Recursos Sanitarios autorice al
Centro o Servicio donde éstos se han de efectuar y al Servicio o
Establecimieto farmacéutico que tiene encargada la elaboración, dispensación y administración de los medicamentos.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
La citada resolución debe emitirse en el plazo de tres meses desde la presentación de la solicitud. En caso de resolución de resolución expresa en
el plazo indicado, la solicitud se entiende desestimada.
Artículo 8. Revocación de la autorización.
1. Cuando se tenga constancia del incumplimiento de esta norma o del resto
de la normativa existente sobre la materia, o cuando razones de índole
sanitaria o social lo aconsejen, se procederá a revocar la autorización.
2. En estos casos, será perceptivo el informe de la comisión que prevé el artículo 5º1a) de esta Orden.
Artículo 9. Requisitos de la admisión a tratamiento.
1. La inclusión en los programas de tratamiento regulados por esta norma exigirá un diagnóstico previo confirmado de dependencia de los opiáceos y haber
realizado, como mínimo, un tratamiento con otra modalidad terapéutica.
2. No obstante, podrán ser incluidas en estos programas de tratamiento las personas dependientes de los opiáceos que, aun no cumpliendo los requisitos
del apartado anterior, se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:
a) Haber contraído la infección por el virus de inmunodeficiencia humana.
b) Estar afectados por una patología orgánica severa.
Artículo 10. Documento de notificación.
1. El responsable médico del Centro Establecimiento o Servicio autorizado
deberá informar a la Dirección General de Recursos Sanitarios, con una
periodicidad mensual, de los tratamientos que se hayan realizado.
2. La citada información se instrumentará mediante un “documento de notificación”, en el que deberán constar los siguientes datos:
El número de pacientes en tratamiento, con el número de historia clínica,
sexo y código de identificación del sistema de información sobre drogodependencias de los mismos, indicando las fechas de alta y baja y los motivos de éstas; el principio activo empleado, así como la vía de administración y su dosis media.
DISPOSICION DEROGATORIA
Se deroga la Orden del Departament de Sanitat i Seguretat Social de 10 de
enero de 1986 (“DOGC” nº 651, de 19 de febrero de 1986) y todas las otras disposiciones de rango igual o inferior a la presente Orden que se opongan o la
contradigan.
DISPOSICIONES FINALES
Primera.- Se faculta al Director general de Recursos Sanitarios para adoptar
las medidas oportunas para el desarrollo y cumplimiento de la presente
Orden.
Segunda.- Esta Orden en vigor al día siguiente de su publicación en el “Diari
Oficial de la Generalitat de Catalunya”.
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Anexo 3
Real Decreto 75/1990, de 19 enero, que regula los tratamientos
con opiáceos de personas dependientes de los mismos
Real Decreto 75/1990, de 19 enero, que regula los tratamientos con opiáceos
de personas dependientes de los mismos
Capítulo I. Disposiciones generales
Artículo 1.º Objeto.
Constituye el objeto de la presente norma regular los tratamientos con los
principios activos que se incluyen en la lista del anexo al presente Real
Decreto, cuando se prescriban para el tratamiento de la dependencia de opiáceos en aquellas pautas cuya duración exceda de veintiún días.
Art. 2.º Centros o Servicios de tratamiento.
1. Los tratamientos a que hace referencia la presente norma serán realizados únicamente por Centros o Servicios sanitarios públicos o privados sin
ánimo de lucro, debidamente acreditados para ello por los órganos competentes de la Administración Sanitaria de la Comunidad Autónoma correspondiente o, en su caso, por los órganos competentes del Ministerio de
Sanidad y Consumo.
2. A los efectos que establece el presente Real Decreto, y siempre que se considere oportuno, las autoridades sanitarias de aquellas Comunidades
Autónomas que tengan atribuciones en esta materia o en su caso, el
Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de sus órganos competentes,
podrán acreditar servicios en Centros penitenciarios o en otros establecimientos de carácter no estrictamente sanitario.
Art. 3.º Prescripción, elaboración, conservación, dispensación, administración
y formulación.
1. La prescripción de los tratamientos regulados en la presente norma será
realizada por los facultativos de los Centros o Servicios acreditados.
2. La medicación utilizada para estos tratamientos será elaborada, cuando proceda, conservada, dispensada y administrada por los servicios farmacéuticos
de los Centros acreditados, de acuerdo con lo previsto en el artículo 2.º o, en
su defecto, por los órganos competentes del Ministerio de Sanidad y Consumo
o por las oficinas de Farmacia acreditadas al efecto.
3. En todo caso, la elaboración, conservación o dispensación de la medicación
a que hace referencia el apartado anterior estará sujeta a la normativa vigente sobre estupefacientes, quedando sometida al control de la Dirección
General de Farmacia y Productos Sanitarios.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
4. Los medicamentos utilizados para estos tratamientos serán prescritos, formulados, dispensados y administrados en solución oral extemporánea, siempre que sea posible.
Capítulo II. Comisiones de acreditación, evaluación y control de Centros o
Servicios
Art. 4.º Constitución de las Comisiones.
1. Para el ejercicio por las Comunidades Autónomas de lo establecido en el
presente Real Decreto se tendrá en cuenta:
a) En aquellas Comunidades Autónomas donde no se ha establecido todavía
ninguna Comisión de acreditación, los órganos competentes fijarán su composición y régimen de funcionamiento, incorporando, en todo caso, algún
miembro en representación tanto de los Planes Autonómicos sobre Drogas
como de la Administración Central.
b) En las Comunidades Autónomas en las que ya se encuentran establecidas, al amparo de la Orden de 31 de octubre de 1985 (RCL 1985\2681 y
APNDL 1975-85, 5045), los órganos competentes podrán modificar la composición y normativa reguladora de las mismas, adaptándola a las directrices
del presente Real Decreto.
2. Las Comisiones deberán quedar constituidas en un plazo no superior a dos
meses a partir de la publicación del presente Real Decreto.
Art 5.º Facultades.
Las Comunidades Autónomas fijarán las facultades que tendrán las Comisiones
en su ámbito territorial. Entre éstas habrán de figurar las siguientes:
1. Emitir informe en relación con las solicitudes de acreditación presentadas
por los Centros o servicios ante el órgano competente de la Administración
Sanitaria.
2. Coordinar y evaluar la información sobre la materia objeto de sus competencias.
3. Suministrar a los órganos competentes de la Administración Sanitaria de la
Comunidad Autónoma correspondiente o, en su caso, a los órganos competentes del Ministerio de Sanidad y Consumo la información que les sea solicitada, de tal forma que se garantice siempre la confidencialidad de la misma.
4. Establecer un registro de pacientes, con mecanismos que garanticen el
derecho a la confidencialidad.
La información mínima que debe contener se prevé en el artículo 10.
Capítulo III. Acreditación de los Centros o servicios
Art. 6.º Criterios generales para la acreditación de Centros o Servicios de tratamiento.
1. El responsable del Centro o Servicio sanitario que desee obtener acreditación para realizar tratamientos con los principios activos a que hace referencia
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Anexo 3. Real Decreto 75/1990, de 19 enero, que regula los tratamientos con opiáceos de personas dependientes de los mismos
el artículo 1 de la presente norma remitirá a las autoridades sanitarias de la
Comunidad Autónoma correspondiente o, en su caso, a los órganos competentes del Ministerio de Sanidad y Consumo, la solicitud con la información
que les sea requerida.
2. Las Comisiones de Acreditación, Evaluación y Control de Centros o
Servicios emitirán informe sobre la solicitud de acreditación realizada por los
responsables de los Centros o Servicios. El informe emitido deberá ser favorable para que pueda otorgarse la acreditación.
3. Sin perjuicio del régimen de funcionamiento que fijen en cada caso las
Comunidades Autónomas, y a efectos de la emisión del informe citado en el
número anterior, las Comisiones deberán tener en cuenta los criterios siguientes: a) La consecución de un equilibrio entre la demanda y la oferta de este
tipo de servicio asistencial en el área territorial correspondiente.
b) La prioridad para la acreditación de los Centros o Servicios sanitarios de
titularidad pública.
c) La experiencia en el tratamiento de toxicómanos por parte del equipo del
Centro o Servicio.
d) La existencia de adecuación entre los recursos disponibles y los objetivos
propuestos.
Art. 7.º Tiempo de vigencia de la acreditación.
Las autoridades de las Comunidades Autónomas o, en su caso, los órganos
competentes del Ministerio de Sanidad y Consumo, previo informe de la
Comisión, podrán acreditar Centros de tratamiento y oficinas de farmacia por
un período no superior a dos años. La renovación de la acreditación tendrá
que ser solicitada antes de que expire dicho período.
Art. 8.º Revocación de la acreditación.
Las autoridades de las Comunidades Autónomas o, según proceda, los órganos competentes del Ministerio de Sanidad y Consumo, previo informe de la
Comisión, podrán revocar la acreditación cuando se evidencie ausencia de
cumplimiento de la presente norma o de aquellas que la desarrollen y cuando razones de índole sanitario o social así lo aconsejen.
Capítulo IV. Admisión a tratamiento
Art. 9.º Admisión a tratamiento.
1. A efectos de la inclusión en los programas de tratamiento regulados por la
presente norma se exigirá previamente diagnóstico confirmado de dependencia a opiáceos y haber realizado al menos un tratamiento en otra modalidad terapéutica.
Podrán ser solicitados por las Comisiones documentos acreditativos del cumplimiento de tales requisitos.
2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el párrafo anterior, podrán ser incluidas en
estos programas de tratamiento aquellas personas dependientes de opiáceos
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
que no cumplan las condiciones exigidas, siempre y cuando hayan contraído
la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana o se encuentren
afectados por patología orgánica severa.
Capítulo V. Notificación
Art. 10. Notificación.
El responsable facultativo del Centro o Servicio acreditado para realizar los
tratamientos regulados en el presente Real Decreto informará trimestralmente a la Comisión o, en su caso, a los órganos competentes del Ministerio de
Sanidad y Consumo, del número de pacientes en tratamiento, señalando también los inicios, interrupciones y finalizaciones de los mismos que se hayan
producido, así como las razones que los justifican y los opiáceos empleados.
Esta información es considerada como mínima y cada Comisión Autonómica
de Acreditación podrá solicitar información adicional.
Disposición Adicional
Los Centros o Servicios que han sido acreditados al amparo de la Orden de 31
de octubre de 1985 (RCL 1985\2681), reguladora de los tratamientos de deshabituación con metadona, se consideran, asimismo, acreditados para los tratamientos con los principios activos incluidos en la lista del anexo de este Real
Decreto, salvo en aquellas Comunidades Autónomas en las que las normativas que lo desarrollen dispongan lo contrario.
Disposición Derogatoria
Quedan derogadas: la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 31 de
octubre de 1985 («Boletín Oficial del Estado» número 269 de 9 de noviembre)
(RCL 1985\2681 y APNDL 1975-85, 5045), «por la que se regulan los tratamientos de deshabituación con metadona dirigidos a toxicómanos dependientes de opiáceos»; la Resolución de 22 de noviembre de 1985 («Boletín
Oficial del Estado» del 27) (RCL 1985\2811 y APNDL 1975-85, 5045 nota), de la
Dirección General de Salud Pública sobre «dosificación y criterios de aplicación de los tratamientos de metadona a toxicómanos dependientes de opiáceos», y cuantas otras disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo
establecido en este Real Decreto.
Disposición Final
El presente Real Decreto entrará en vigor el día siguiente de su publicación en
el «Boletín Oficial del Estado».
Anexo
Lista de principios activos sometidos a lo dispuesto en el Real Decreto por el
que se regulan los tratamientos con opiáceos de personas dependientes de
los mismos Buprenorfina. Metadona. Butorfanol. Morfina.
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Anexo 3. Real Decreto 75/1990, de 19 enero, que regula los tratamientos con opiáceos de personas dependientes de los mismos
Codeína. Noscapina. Dextropropoxifeno. Opio extracto. Dihidrocodeína.
Pentazocina. Etilmorfina. Petidina. Folcodina. Tilidina.
Afectado por:
• Real Decreto 5/1996, de 15 enero (RCL 1996\576) - art. 1.1: modifica art. 3.2 art. 1.3: modifica art. 9 - art. 2º: añade disp. adic. 2ª - art. 3: mo-difica Anexo
• Real Decreto 1131/1990, de 14 sep-tiembre (RCL 1990\1920) - modifica art.
3.º.3
• Orden de 2 abril 1990 (LRM 1990\37) - Disp. adic.: aplica.
• Orden de 15 mayo 2000 (LG 2000\196) - desarrolla.
• Resolución de 22 noviembre 1985 (RCL 1985\2811) - derogado.
• Orden de 31 octubre 1985 (RCL 1985\2681) - derogado.
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Anexo 4
Real Decreto 5/1996, de 15 de enero, sobre modificación
del Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, por el que se regulan
los tratamientos con opiáceos de personas dependientes
de los mismos, y de ampliación de su anexo
Real Decreto 5/1996, de 15 de enero, sobre modificación del Real Decreto
75/1990, de 19 de enero, por el que se regulan los tratamientos con opiáceos
de personas dependientes de los mismos, y de ampliación de su anexo
La experiencia acumulada a lo largo de cinco años de vigencia del Real
Decreto 75/1990, de 19 de enero, ha demostrado el acierto y la oportunidad de
su promulgación como lo demuestra tanto el creciente número de personas
afectadas por drogodependencias que se han ido incorporando a programas
de sustitución con opiáceos, como el también creciente número de centros
que disponen de este tipo de programas para el tratamiento de aquellas personas, habiendo superado el carácter restrictivo de la normativa anterior.
No obstante ello, se han puesto también de manifiesto algunas dificultades,
en cuanto a la estricta aplicación y operatividad de alguna de sus disposiciones, particularmente en cuanto parece exigir la presencia de un profesional
farmacéutico hasta en la fase de tratamiento referida a la administración de la
medicación.
Igualmente, durante los últimos años ha quedado demostrada la eficacia de
este tipo de tratamientos para el control de las patologías infecciosas asociadas, particularmente del VIH como problema grave de salud pública, con lo
que se hace preciso proceder a una ampliación y diversificación de los dispositivos asistenciales competentes para llevar a cabo aquellos, posibilitándose
la participación en los mismos no sólo de los centros o servicios acreditados
para ello, sino también de aquellos facultativos singularmente considerados
que soliciten la correspondiente acreditación.
Finalmente se considera preciso revisar los requisitos establecidos en el artículo 9 del Real Decreto 75/1990, para la admisión a este tipo de tratamiento,
en el sentido de que constaba la existencia de personas que aun no habiendo
realizado un tratamiento en otra modalidad terapéutica son tributarias de una
indicación de tratamiento con opiáceo. Asimismo suprimir la excepción contenida en el apartado 2 del mismo artículo parece aconsejable, dada la potencialidad preventiva de estos tratamientos en cuanto a la transmisión de la
infección por VIH en aquellos individuos que son todavía negativos, pero
usuarios de drogas por vía parenteral.
Por otra parte, la reciente aparición en los mercados farmacéuticos internacionales de un nuevo producto, como el LAAM (Levo alfa acetilmetadol), con
eficacia ya contrastada en varios países en el tratamiento de los adictos a la
heroína, y cuya principal ventaja sobre la metadona, radica en que no requiere
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
una administración diaria como ocurre con esta última, hace que sea necesario proceder a su inclusión en la lista de principios activos que como anexo
recoge la norma de referencia.
La presente norma se dicta al amparo de lo previsto en el artículo 149.1.1. y
16. de la Constitución, al participar sus preceptos de la naturaleza de normas
básicas en materia de sanidad o bien constituir legislación sobre productos
farmacéuticos, materia de la exclusiva competencia estatal. Todo ello, no obstante, debe entenderse sin perjuicio de las facultades de que disponen las
Comunidades Autónomas para promulgar la oportuna normativa de desarrollo en el ejercicio de sus competencias.
En su virtud, a propuesta de los Ministros de Justicia e Interior y de Sanidad
y Consumo, de acuerdo con el Consejo de Estado y previa deliberación del
Consejo de Ministros en su reunión del día 12 de enero de 1996, dispongo:
Artículo 1.
1. Se modifica el apartado 2 del artículo 3 del Real Decreto 75/1990, de 19 de
enero, quedando redactado de la siguiente forma:
“2. La medicación utilizada para estos tratamientos será elaborada, cuando
proceda, conservada y dispensada por los servicios farmacéuticos de los centros acreditados, de acuerdo con lo previsto en el artículo 2. En defecto de los
mismos, así como también en el supuesto previsto en la disposición adicional
segunda, dicha medicación será elaborada, cuando proceda, conservada y
dispensada por los órganos de la Administración sanitaria competente o por
las oficinas de farmacia acreditadas al efecto. El control de la administración
de la indicada medicación será llevado a cabo por profesionales del equipo
sanitario que reúnan los requisitos exigidos por las normas vigentes en cada
Comunidad Autónoma”.
2. Se modifica el artículo 9 del Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, quedando redactado de la siguiente forma:
“A efectos de la inclusión en los programas de tratamiento regulados por la
presente norma se exigirá previamente diagnóstico confirmado de dependencia a opiáceos. Podrán ser solicitados por las Comisiones documentos
acreditativos del cumplimiento de dicho requisito”.
Artículo 2.
Se añade al Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, como disposición adicional
segunda, el texto siguiente:
“Disposición adicional segunda.
1. No obstante lo dispuesto en los artículos 2.1 y 3.1 del presente Real Decreto,
los órganos competentes de la Administración sanitaria de las Comunidades
Autónomas correspondientes podrán otorgar, con carácter excepcional, autorización para la prescripción de los tratamientos regulados en esta norma a
aquellos facultativos no integrados en centros o servicios acreditados que lo
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Anexo 4. Real decreto 5/1.996, de 15 de enero, sobre modificación del real decreto 75/1.990, de 19 de enero,...
soliciten ante dichos órganos aportando, además de la correspondiente solicitud, la información adicional que les sea requerida.
2. La concesión de la autorización a que se refiere el apartado anterior deberá
contar previamente con el informe favorable de la Comisión de acreditación,
evaluación y control de centros y servicios de la Comunidad Autónoma
correspondiente, teniendo en cuenta los criterios establecidos en el artículo
6.3 de este Real Decreto, siendo su régimen de vigencia y, en su caso, de renovación el establecido por el artículo 7.
3. Los facultativos que obtengan la correspondiente autorización quedarán
sometidos a las mismas obligaciones que establece el presente Real Decreto
respecto a los centros y servicios acreditados con el mismo fin, pudiendo las
autoridades de las Comunidades Autónomas no renovar la autorización,
cuando no resulte oportuna su continuación, o revocarla en los supuestos que
establece el artículo 8”.
Artículo 3.
1. Se adiciona a la lista de principios activos sometidos a lo dispuesto en el
Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, recogida como anexo de éste, el denominado Levo alfa acetilmetadol (LAAM).
2. No obstante lo establecido en el apartado anterior, la prescripción,conservación, dispensación y administración del citado principio activo en los tratamientos regulados por el Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, quedarán condicionadas a la inscripción de la especialidad que contenga dicho principio
activo en el Registro Comunitario de Medicamentos o en el Registro de
Especialidades Farmacéuticas del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Disposición final única.
El presente Real Decreto entrará en vigor el día siguiente al de su publicación
en el “Boletín Oficial del Estado”.
Dado en Madrid a 15 d enero de 1996
Juan Carlos R.
El Ministro de la Presidencia
ALFREDO PEREZ RUBALCABA
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Anexo 5
Notificación de inclusión en tratamiento con agonistas opiáceos
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Anexo 6
Lista mensual de usuarios en tratamiento con agonistas opiáceos
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Anexo 7
Notificación de inclusión en tratamiento con agonistas
opiáceos en oficinas de farmacia
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Anexo 8
Hoja mensual de control del tratamiento con agonistas opiáceos
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Anexo 9
Guía breve de los tratamientos de mantenimiento con metadona
XAVIER CASTELLS CERVELLÓ y PILAR DURO HERRERO
Proceso de inducción al tratamiento de mantenimiento con metadona
Período
Dosis (mg)
Observaciones
Si la tolerancia es baja o dudosa: dosis inicial de 10 mg-20 mg.
Si la tolerancia es alta: dosis inicial de 25 mg-40 mg.
1.er día
10-40 mg
Cada 3-5 días
Aumentar 5-10 mg/día
hasta la dosis
de estabilización**
Observar al paciente durante 2-3 h para detectar signos
de intoxicación. En el caso de abstinencia a opiáceos,
añadir dosis suplementarias.*
No aumentar más de 20 mg a la semana.
Ver el capítulo 2
** En caso de sintomatología de abstinencia, aumentar la dosis 5 mg-10 mg. En caso de sintomatología grave, aumentar 20 mg-30 mg.
** La dosis de estabilización es la que permite que no haya síntomas de abstinencia a opiáceos ni deseo de consumo sin que aparezcan signos de sobredosificación
(miosis, sedación, etc.).
Equivalencias de opiáceos
Opiáceo
Buprenorfina
Buprenorfina
Codeína fosfato
Codeína
Dextropropoxifeno
Diacetilmorfina
Diacetilmorfina (en dosis única)
Diacetilmorfina
Diacetilmorfina (en dosis única)
Dihidrocodeína
Hidrocodona
Hidromorfona
Hidromorfona
Levorfanol
Levorfanol
LAAM
Metadona
Morfina***
Morfina (en dosis única)
Morfina retard
Morfina
Morfina (en dosis única)
Petidina o meperidina
Petidina o meperidina
Oxicodona
Oxicodona retard
Pentazocina
Tramadol
Tipo
de equivalencia
Vía
SOISA
DAE
DAE
DAE
sl
iv
po
iv
SOISA
SOISA
SOISA
SOISA
SOISA
DAE
DAE
DAE
DAE
DAE
SOISA
SOISA
SOISA
SOISA
SOISA
SOISA
SOISA
DAE
DAE
DAE
DAE
DAE
DAE
iv
iv
pulm.
pulm.
po
po
po
iv
po
iv
po
iv
po
po
po
iv
iv
po
iv
po
po
po
po
Dosis diaria de opiáceo en mg equivalente
a 1 mg diario de metadona po
0,2
0,02 - 0,03
3 - 20*
1 - 15*
ND
2-3
1
36
12
10 - 15
5
0,75
0,15
0,2
0,1
1 - 1,2**
1
6
3
6
4,5
1,5
45
10 - 15
2,5 - 3
2
12,5
1 - 1,2
Adaptado de Preston (1996), Seivewright (2000), Ballantyne (2003), White (2002) y Seidenberg (2000).
SOISA: dosis equivalente para un efecto de saturación opioide inhibidor del síndrome de abstinencia. DAE: dosis analgésica equivalente. sl: sublingual; iv: intravenosa;
po: vía oral; pulm: vía pulmonar, fumada; ND: no disponible. No se ha encontrado ninguna equivalencia directa con la MTD.
* Las cifras de bioequivalencia son muy variadas entre las fuentes consultadas. ** Bioequivalencia con LAAM/48 h. *** La dosis equianalgésica iv entre la morfina
y la MTD es de 1; por este motivo, en muchos tratados aparece esta cifra como dosis de SOISA.
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Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica
Interacciones farmacológicas de
Desipramina
niveles plasmáticos del antidepresivo
Mon
Fluoxetina
Poca
Paroxetina
niveles plasmáticos MTD
Este
niveles plasmáticos MTD
Prob
Posi
Fluvoxamina
↓
Fenobarbital
↓ niveles plasmáticos MTD
↓ SAO
Carbamazepina
Antiepilépticos
niveles plasmáticos MTD
↓
Barbitúricos
Obse
↓
ISRS
Efecto
↓
ADT
Fármaco
Fenitoína
↓ niveles plasmáticos MTD
SAO
↓
↓ niveles plasmáticos MTD
SAO
↓
Aumento de la concentración plasmática de dextrometorfano
↓
do
Alt
Debe
do
Alt
↓
Sin r
Antitusígenos
Dextrometorfano
Anticoagulantes
orales
Acenocumarol
Aumento del efecto anticoagulante con el consecuente
aumento del riesgo de hemorragia
Mon
Antifúngicos
Fluconazol
↓
niveles plasmáticos MTD
Rele
Antagonistas H2
Cimetidina
↓
niveles plasmáticos MTD. Intoxicación por MTD
Sust
Rifampicina
Tuberculostáticos
Rifabutina
Se re
Mon
Didanosina
↓ concentración de didanosina (ddI)
Mon
Estavudina
↓ concentración d'estavudina (d4t)
Rele
niveles plasmáticos zidovudina
Ritonavir
↓ niveles plasmáticos MTD
SAO moderada-severa generalmente en la 2.ª semana de tratamiento
↓
↓ niveles plasmáticos MTD
SAO
↓
↓ niveles plasmáticos MTD
Nelfinavir
↓ niveles plasmáticos MTD
Amprenavir
Lopinavir
↓
↓ niveles plasmáticos MTD
No evidencia de SAO
↓
↓ niveles plasmáticos MTD
SAO
Para más información sobre el mecanismo de acción, véase el texto del capítulo 3.
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do
Zidovudina
Inhibidores
Nevirapina
de la transcriptasa
inversa no análogos
de los nucleósidos
Efavirenz
(NNRTI)
Inhibidores
de la proteasa (IP)
do
↓
Inhibidores
de la transcriptasa
inversa análogos
de los nucleósidos
(NRTI)
↓ niveles plasmáticos MTD
SAO
↓
↓ niveles plasmáticos MTD
SAO
↓
do
do
Sin r
do
Se h
do
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Anexo 9. Guía breve de los tratamientos de mantenimiento con metadona
armacológicas de la metadona
Monitorización de los niveles plasmáticos de desipramina
Poca relevancia clínica
Estereoselectividad hacia la (R) MTD
Probablemente se trate del ISRS con más interacciones con la MTD. Posible SAO si se interrumpe el ISRS.
Posible intoxicación por MTD cuando se introduce la fluvoxamina
↓
↓
dosis MTD
Alternativa terapéutica en caso de epilepsia ác. valproico
Debe evitarse la coadministración
↓
dosis MTD
Alternativa terapéutica ác. valproico
↓
Sin relevancia clínica establecida
Monitorización del tiempo de protrombina y ajustar la dosis de acenocumarol según el tiempo
Relevancia clínica NO establecida
Sustituir la cimetidina por ranitidina o por un inhibidorde la bomba de H+
↓
dosis MTD
↓
dosis MTD
Se recomienda no administrar dosis superiores a 500 mg/día de ZDV en pacientes tratados con metadona.
Monitorizar el estado clínico y la concentración de zidovudina.
Monitorizar el estado clínico y aumentar la dosis de didanosina, si es necesario.
Relevancia clínica NO establecida
↓
dosis MTD
↓
dosis MTD
Sin relevancia clínica
↓
dosis MTD
Se ha observado en la administración conjunta con abacavir
↓
miento
Observaciones
dosis MTD
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