Historia clinica Soap Conceptos

HISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAP.
Resumen
Las historias clínicas no es un sin número de información suelta y sin conexión, por
el contrario debe cumplir con múltiples requisitos como el de ser secuencial y clara;
las historias clínicas orientadas a problemas son un método de recolección de
datos para una evaluación continua del estado de salud del paciente por todos los
miembros del equipo de atención del recién nacido. Una de las principales partes
de la HCOP son las notas SOAP, pues por medio de éstas se compila la evolución
que van teniendo los pacientes durante su estancia en el hospital. En los RN estas
notas son realmente importantes ya que cada minuto que pasa puede representar
grandes cambios para la vida de los miembros de este grupo de edad.
Palabras clave
SOAP (Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan), Historia clínica, Nota de admisión, Nota
de evolución, HCOP (Historias clínicas orientadas a la solución de problemas).
SUMMARY
Medical records are not a countless loose information and without connection,
conversely it must comply with multiple requirements such as being sequential and
clear; problem oriented medical records are a method of data collection for ongoing
evaluation of patient health status by all newborns team members care. One of the
main parts of the POMR are SOAP notes, because through these the evolution of
patients during their hospital stay is compiled. In newborns these notes are really
important because every minute can mean big changes to the lives of this age
group members.
Key words
SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan), Medical records, Admission note,
Evolution note, POMR (Problem Oriented Medical Record).
NTRODUCCIÓN
Aunque hoy en día la neonatología se ha convertido en una de las ramas de la
medicina encargada de prevenir gran parte de las muertes a nivel mundial, fue tan
solo hace unos 150 años que se empezó a dar importancia a la etapa neonatal.
Pierre Budin y sus colaboradores comenzaron a reconocer las principales
enfermedades que aquejan a los recién nacidos (RN) y a realizar un acto médico
enfocado en sus necesidades1. Hoy en día sabemos que la etapa más difícil de
supervivencia para todo ser humano es la neonatal, desde el momento del
nacimiento y durante esos primeros 28 días de vida este RN llega a un mundo
nuevo donde debe adaptarse a condiciones muy diferentes a las que se encontraba
habituado durante la vida intrauterina.
El neonato tiene grandes particularidades, así mismo debe ser una historia clínica,
enfocada a reconocer factores de riesgo y signos de enfermedad que nos permitan
abordar al RN de forma íntegra. La historia clínica orientada a problemas (HCOP)
nos ayuda a realizar un registro dinámico de la información, favoreciendo la
comunicación, la docencia y la investigación, al mismo tiempo que se reúnen los
datos más relevantes para definir la situación de todo paciente2.
Una de las principales partes de la HCOP son las notas SOAP, por medio de estas
se compila la evolución que van teniendo los pacientes durante su estancia en el
hospital. En los RN estas notas son realmente importantes ya que cada minuto y
cada hora que pasa puede representar grandes cambios para esta corta vida.
MÉTODO
Este artículo de revisión se hizo haciendo una búsqueda juiciosa y explorativa de
información de las fuentes bibliográficas disponibles en las bases de datos
electrónicas como PubMed, UpTo Date, Google Scholar y EndNote, del 13 de
noviembre de 2014 al 16 de noviembre del mismo año. Los registros obtenidos
oscilaron entre 4 y 15 registros tras la combinación de las diferentes palabras clave.
HISTORIA
Desde los inicios de la medicina, hay registros donde se describía detalladamente a
los enfermos y sus características, ésto en la época Hipocrática. Posteriormente
luego Corvisart, Laenec, entre otros de su época definieron el significado de los
signos y síntomas, creando así el examen físico. En 1847 se describieron por
primera vez en forma escrita, los registros médicos clásicos, desde ese entonces
hasta aún después de que Sir Willian Osler y sus seguidores introdujera la
medicina moderna, no se vieron modificados; manteniéndose las historias clínicas
idénticas en su estructura hasta después del siglo XIX3.
En la década del ‘60, el microbiólogo Lawrence Weed desarrolló un nuevo modelo
de historia clínica que tenía ventajas para el almacenamiento de la información,
favorecía la comunicación, la docencia y la investigación, dando la libertad
necesaria a su vez para consignar datos específicos de cada paciente, que hasta el
momento no habían podido tomarse en cuenta ya que no eran diagnósticos
médicos. Dichos datos o fueron definidos como "problemas" y a esta historia la
denominó "historia clínica orientada a problemas" (HCOP). Originalmente esta
historia estaba compuesta de cinco partes:
1. Una base de Datos del paciente
2. Una lista de Problemas
3. El plan Inicial de Acción (suprimida luego por Rakel)
4. Notas de Evolución para cada problema consignado
5. Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes
complementarios y la medicación prescrita.
OBJETIVO
La nota de evolución SOAP, es una metodología lógica para documentar la
atención que se le está prestando al paciente, que a diferencia de los demás
métodos utilizados anteriormente, permite una mayor o total comunicación entre los
diferentes profesionales que atienden al paciente, ya sean médicos especialistas u
otro tipo de profesionales del área de la salud; y todo esto a lo largo de los
diferentes procesos patológicos que puede tener un paciente. Este método
concentra toda la información alrededor de las necesidad y quejas del paciente, lo
cual facilita que se pueda elaborar una hipótesis del diagnóstico o confirmar el
diagnóstico; la información consiste en signos y síntomas, y se tiene en cuenta el
entorno del paciente en todas las áreas, para así hacer una aproximación
diagnóstica.
VENTAJAS4
1. Toma en cuenta los problemas biológicos, psicológicos y sociales.
2. Exige una comprensión cabal de la situación del paciente para poder
identificar sus problemas.
3. Mejora la lógica del razonamiento clínico.
4. Facilita la recolección de datos para los trabajos de investigación.
5. Permite evaluar la atención médica.
6. Impulsa al estudiante y al médico a obtener datos del paciente con
minuciosidad, veracidad y precisión, a desarrollar su capacidad de análisis y
síntesis para identificar problemas, y a llevar a cabo planes de acción con
eficiencia.
7. Hace factible el trabajo interdisciplinario.
HCOP: Historias clínicas orientadas a la solución de problemas
Las historias clínicas no es un sin número de información suelta, por el contrario
debe cumplir con múltiples requisitos como el ser secuencial y clara. Las HCOP
son un método de registro de datos sobre el estado de salud de un paciente en un
sistema de resolución de problemas, éste método recolecta los datos de una
manera fácilmente accesible, para una evaluación continua y la revisión del plan de
cuidado de la salud de todos los miembros del equipo de atención del recién
nacido2, 5.
El formato del sistema utilizado varía de un lugar a otro, pero los componentes del
método son similares; sus principales elementos son2, 5, 6:
1. Base de datos. Está constituida por los datos obtenidos del interrogatorio a
la madre o familiares, los hallazgos del examen físico y los resultados de los
estudios complementarios. Forman parte de esta base los antecedentes
personales y familiares, la exploración física y los exámenes
complementarios previos. L3
2. Lista de problemas. Son los procesos orgánicos, mentales, personales o
sociales que afecta la salud del paciente y que implica una evaluación
diagnóstica o una decisión terapéutica por parte del médico o de los demás
componentes del equipo de salud. Se elabora a partir de la base de datos y
de las notas de evolución enteriores. Los problemas se deben enumerar por
orden de aparición, lo que permite identificarlos en la historia sin necesidad
de leer cada evolución.
3. Notas de evolución. Éste es el ítem en el que se centra este trabajo. La
estructura de las notas de evolución de la historia clínica orientada a
problemas consta de cuatro partes, conocidas generalmente como S.O.A.P.
4. Planes de acción. Cada problema debe generar un plan de acción de las
conductas que se tomarán. Existen cuatro tipos de planes:
○ Plan diagnóstico
○ Plan terapéutico
○ Plan de seguimiento
○ Plan de educación
FORMATO DE NOTA SOAP
El formato de nota SOAP, es un método de documentación que facilita la adecuada
comunicación entre todos los entes involucrados en el cuidado del recién nacido
pues contiene de forma organizada la evolución, problemas y planes del paciente.
Los cuatro componentes de una nota de SOAP son: el subjetivo, el objetivo, el
análisis, y el plan. Hay que tener en cuenta que el enfoque de cada componente de
una nota SOAP varía en función de la especialidad; por ejemplo, una nota de
SOAP quirúrgica por lo general será mucho más breve que una nota de SOAP de
neonatología. A continuación se presenta una definición amplia de los
componentes del formato 2, 7, 8:
Datos subjetivos (Subjective): en éste ítem se describe de forma narrativa la
condición actual del neonato en las propias palabras de la madre o acompañante;
ademas se incluyen la edad de la madre, el número de gravideces, la planeación
del embarazo, la residencia de los padres, su hemoclasificación, profesión y estado
civil con el fin de identificar posibles factores de riesgos a nivel sociofamiliar. Por
otro lado se registran datos relevantes concernientes a la gestación, parto y postparto, como el número de controles prenatales, ecografías y sus hallazgos,
exámenes de ITS, enfermedades que afecten al feto o induzcan nacimiento
prematuro, APGAR, TSH y vacunación neonatal.
Datos Objetivos (Objective): en esta sección se compila los hallazgos a partir de
la exploración física y los resultados de las pruebas y procedimientos diagnósticos;
se incluyen la antropometría, los signos vitales, la apariencia general y los
hallazgos del examen físico.
Análisis (Assessment): en éste ítem se hace un resumen de la historia clínica del
recién nacido que debe incluir los datos importantes de la anamnesis a los padres o
cuidadores y los hallazgos positivos del examen físico, además de una lista de los
diagnósticos probables y diferenciales, así pues los datos subjetivos y objetivos
deben utilizarse para evaluar y analizar el estado del paciente incluyendo también
la evaluación de la terapia para así identificar los factores de riesgos biológicos,
socio-familiares y además determinar cuál es el plan a seguir.
Plan: por último, una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos, en el plan se
describen las conductas que se tomarán según los diagnósticos descritos en el
análisis. Se puede incluir laboratorio, pruebas de imágenes, medicamentos,
indicaciones, procedimientos a realizar y seguimiento.
Si se decide dar de alta a un neonato, se debe incluir además recomendaciones de
alimentación, puericultura, signos de alarma, cuidados del ombligo, estimulación,
inscripción al programa de crecimiento y desarrollo y revisión a las 48 horas por
consulta externa.
EJEMPLO DE NOTA SOAP
HISTORIA DE RECIÉN NACIDO EN SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO.
NEONATOLOGÍA
Fecha: 16/11/14
Hora: 14:00
Identificación: Recién nacido hijo de Tatiana Vélez Gómez. C.C.: 39’420.090
Sala de alojamiento conjunto
S/: Madre de 32 años de edad, primigestante G1V1A0P1C0, gestación
programada, recién nacido esperado y anhelado de padres casados y residentes
de Sabaneta, padre abogado y madre empresaria, la madre asistió a 9 controles
prenatales y se hizó 3 ecografías gestacionales que no detectaron ningún hallazgo
anormal. Líquido amniótico en cantidad y aspecto normal, VDRL no reactivo del dia
15/11/14, AgsHB y VIH negativos del dia 15/11/14. Hemoclasificación materna y
paterna O+. Parto a las 38 semanas vía vaginal en vértice espontáneo con RAM,
se utilizó anestesia conductiva epidural. Neonato de 15 horas de nacido con
APGAR 8, 9, 10, sin infecciones perinatales, TSH 5.0; Vacunado con Hepatitis B y
BCG; tolera la vía oral con leche materna; heces y orina +.
O/: Peso 3000 gr, Talla 50 cm, PC 33 cm, PT 32 cm, P.ABD 30 cm, saturación 98%
sin oxígeno extra. Recién nacido de sexo masculino alerta, con buen aspecto
general, color adecuado y actividad espontánea.
-Cabeza: normocéfalo, simétrico, adecuada implantación capilar; fondo de ojo
normal; adecuada implantación del pabellón auricular, conducto auditivo externo
permeable y membrana timpánica íntegra y de color perlado; paladar íntegro, sin
frenillos ni dientes natales.
-Tórax: normoexpansible, simétrico, ruidos cardiacos rítmicos y sin soplos; sin
dificultad respiratoria, murmullo vesicular normal sin sobreagregados.
-Abdomen: blando depresible sin megalias, ni masas; ombligo sano: 2 arterias y 1
vena, sin signos de infección local.
-Pelvis y cadera: pulsos femorales presentes; genitales masculinos
normoconfigurados con testículos descendidos y ano permeable. Barlow y Ortolani
negativos.
-Extremidades simétricas con movimientos conservados.
-Piel anictérica, sana, rosada, llenado capilar < 3 segundos.
-Neurológico: activo, tono normal sin posturas anormales, reactivo con reflejos de:
búsqueda, succión, prensión palmo-plantar, moro, galant y patelar presentes.
A/: Recién nacido a término con peso adecuado para la edad gestacional, sin
riesgo biológico o sociofamiliar. Cumple los cuatro criterios del alta: sin ictericia;
hemoclasificación materna, paterna y neonatal 0+; con meconio y orina + y buena
tolerancia a la vía enteral con leche materna; sin infección materna ni neonatal, RN
sin signos clínicos de cardiopatía congénita y con saturación mayor de 95%, ya se
inició esquema de vacunación. TSH 5.0.
P/: Ordenes médicas: .
Alta con los siguientes ítems:
- Lactancia materna exclusiva C/ 2 horas alternando los senos en cada episodio.
- Puericultura y signos de alarma para la prevención de la muerte súbita.
- Cuidados del ombligo sin aplicar alcohol y estimular contacto piel a piel.
- Inscripción al programa de crecimiento y desarrollo.
- Revisión a las 48 horas por consulta externa por IPS primer nivel.
CONCLUSIONES
● Actualmente es un método muy utilizado, que ayuda a estandarizar la
información consignada en las historias clínicas de los pacientes, además
obligando a ser minuciosos y precisos en la recolección de los datos.
● La nota de evolución SOAP permite interdisciplinariedad entre los
profesionales de la salud.
● La manera en que se realizan las notas SOAP permite consignar la
información que el profesional de la salud considera más importante
teniendo en cuenta lo biológico, psicológico y social.
● Ayuda al desarrollo de la capacidad de análisis y síntesis del profesional de
la salud.
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