Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica (Dr

Carrera de Posgrado en Dermatología
Cátedra de Dermatología
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Rosario
Manejo de Lesiones Melanocíticas en
la Población Pediátrica
Autor: Dr. Sebastián Augusto Mercau
Tutor: Dr. Gabriel Salerni
Co-tutora: Dra. María Fernanda Macario
2014
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
Indice
1. Objetivos………………………………………………………...
2. Introducción……………………………………………………..
3. Lesiones Melanocíticas No Problemáticas…………………..
3.1 Nevos Melanocíticos Comunes…………………………..
3.2 Nevo Azul……………………………………………………
3.3 Nevos Especiales…………………………………………..
3.4 Nevos en Localizaciones Especiales…………………….
4. Lesiones Melanocíticas Problemáticas………………………
4.1 Nevos Melanocíticos Congénitos…………………………
4.1.1 Definición……………………………………………….
4.1.2 Epidemiología………………………………………….
4.1.3 Etiopatogenia…………………………………………..
4.1.4 Presentación Clínica…………………………………..
4.1.5 Nomenclatura – Clasificación………………………..
4.1.6 Historia Natural………………………………………...
4.1.7 Diagnóstico…………………………………………….
4.1.8 Asociaciones…………………………………………...
4.1.9 Manejo – Opciones Terapéuticas……………………
4.2 Nevos de Spitz y Lesiones Spitzoides…………………...
4.2.1 Introducción –Definición………………………………
4.2.2 Epidemiología………………………………………….
4.2.3 Clasificación – Espectro de Lesiones Spitzoides….
4.2.4 Presentación Clínica…………………………………..
4.2.5 Diagnóstico…………………………………………….
4.2.6 Estratificación del Riesgo – Pronóstico……………..
4.2.7 Manejo………………………………………………….
4.3 Melanoma Pediátrico………………………………………
4.3.1 Introducción…………………………………………….
4.3.2 Epidemiología………………………………………….
4.3.3 Factores de Riesgo……………………………………
4.3.4 Presentación Clínica – Clasificación………………
4.3.5 Diagnóstico…………………………………………….
4.3.6 Estadificación – Pronóstico…………………………..
4.3.7 Manejo- Tratamiento………………………………….
5. Comentario Final……………………………………………….
6. Bibliografía………………………………………………………
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Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
1. Objetivos
- Exponer las características generales, epidemiológicas, clínicas y
dermatoscópicas de las lesiones melanocíticas en la población
pediátrica.
- Desarrollar un enfoque práctico sobre el manejo de las lesiones
melanocíticas en pediatría, con especial énfasis en las lesiones
problemáticas.
Dr. Sebastián Augusto Mercau
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Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
2. Introducción
La mayor parte de las lesiones melanocíticas en los niños son
consideradas no problemáticas y su manejo es conservador debido a su
invariable benignidad. Dentro de las lesiones melanocíticas no problemáticas
se encuentran los nevos adquiridos comunes, el nevo azul, los nevos
combinados, el halo nevo (nevo de Sutton) y los nevos en localizaciones
especiales (acral, aparato ungueal, facial, cuero cabelludo, genital).
Los Nevos Melanocíticos Congénitos (NMC) y los Nevos de Spitz
constituyen las lesiones melanocíticas mas problemáticas en la infancia. Con
respecto a los NMC, el mayor riesgo de desarrollo de melanoma ocurre en los
nevos de mayor tamaño, siendo particularmente alto en los NMC gigantes en
niños menores de 10 años. En cuanto a los nevos de Spitz y a las lesiones
spitzoides, constituyen el principal diagnóstico diferencial tanto clínico como
histopatológico de melanoma en la población pediátrica.
El melanoma en la infancia es una ocurrencia rara,1,2 y su incidencia anual
se estima en 0.8 casos por millón en la primera década de la vida. 3 Sin
embargo, la precisión en la detección de melanoma en niños y adolescentes
sigue siendo baja. Ha sido demostrado que el número de lesiones que se
necesitan extirpar para diagnosticar un melanoma es 20 veces mayor en la
población pediátrica que en los pacientes adultos. 4 Una estrategia efectiva para
reducir el número de lesiones extirpadas en forma innecesarias es hacer
énfasis en las lesiones melanocíticas problemáticas. Los datos epidemiológicos
indican que además de la inmunosupresión y ciertas condiciones genéticas
(como el Xeroderma Pigmentoso), el mayor riesgo para el desarrollo de
melanoma en la edad pediátrica es la presencia de un NMC gigante. 5,6 Por lo
tanto, las lesiones spitzoides y los nevos congénitos deben ser considerados
verdaderas lesiones problemáticas en la población pediátrica, representando
un simulador y un precursor de melanoma, respectivamente. En este contexto,
se debe hacer hincapié en las lesiones nuevas de rápido crecimiento
(característica clínica de las lesiones spitzoides) y en los nevos congénitos con
historia reciente de cambios en tamaño, color y/o forma.
La dermatoscopía es una herramienta fundamental para la evaluación de
lesiones cutáneas en general, su uso se asocia a un incremento cercano al
30% en la sensibilidad diagnóstica del melanoma en comparación con la
examinación con el ojo desnudo.7-9 El rol de la dermatoscopía en pediatría
consiste en ayudar a diferenciar las lesiones melanocíticas y no melanocíticas
del melanoma, permitiendo una mejor precisión diagnóstica del melanoma
pediátrico.10-14
Dr. Sebastián Augusto Mercau
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3. Lesiones Melanocíticas No Problemáticas
Dentro de las lesiones melanocíticas no problemáticas de la población
pediátrica se incluyen los nevos melanocíticos comunes o adquiridos, el nevo
azul, los nevos de localizaciones especiales (acrales, ungueales, faciales,
genitales y de cuero cabelludo) y otros nevos especiales como los nevos
combinados, halo nevo y nevo recurrente entre otros.
3.1 Nevos Melanocíticos Comunes - Adquiridos
La infancia y adolescencia son momentos importantes de la vida para la
formación y evolución de los nevos, y la presencia de un alto número de nevos
temprano en la vida puede predecir un mayor riesgo de desarrollo de
melanoma. Los estudios de investigación epidemiológica han demostrado en
años recientes que el número de nevos melanocíticos adquiridos es el factor
más importante para el desarrollo del melanoma.15-19 El número total de nevos
melanocíticos varía con la edad, siguiendo un curso de evolución dinámica. El
recuento y la densidad névica se incrementa desde la juventud hasta la edad
media y luego decrece.20,21 Existe evidencia que sugiere que los subtipos
morfológicos de nevos son dependientes de la edad. Tradicionalmente, los
nevos que se presentan en el momento del nacimiento o que aparecen en el
primer año de vida se definen como congénitos, mientras que aquellos que
aparecen en forma más tardía son considerados adquiridos. Los nevos
comunes adquiridos son lesiones marrones pequeñas, planas o ligeramente
sobreelevadas que pueden aparecer en cualquier superficie del cuerpo. El
examen histopatológico suele demostrar que son nevos compuestos o
dérmicos.22 Existe poco consenso sobre los factores de riesgo para el
desarrollo de los nevos. Algunos estudios concluyen que el número de nevos
melanocíticos en niños es mayor en aquellos con características pigmentarias
como piel clara, presencia de pecas, cabello y ojos claros, y en aquellos con
quemaduras solares severas.19,23-27 Otros autores encontraron que los factores
genéticos también influyen en la prevalencia de nevos, observando mayor
número de nevos en niños con antecedentes familiares de melanoma.28 La
relación entre exposición solar y el número de nevos parece ser inconsistente.
Mientras algunos estudios han indicado esta asociación,16,24,29 otros
demostraron que la prevalencia de nevos melanocíticos no está relacionada a
la exposición a radiación ultravioleta.30 La mayor parte de los datos de los
factores asociados con los nevos melanocíticos provienen de estudios
poblacionales de los países de Europa del norte, de América del norte y de
Australia. No está claro si esos datos se pueden extrapolar a otras poblaciones
en otras localizaciones geográficas y con diferentes fenotipos prevalentes.
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Se han realizado varios intentos de clasificar los nevos melanocíticos
adquiridos basados en sus características clínicas (elevados versus planos),
clínico - histológicas (nevo de Clark, nevo de Miescher y nevo de Unna), e
histológicas (nevo juntural, compuesto y dérmico). Como consecuencia, los
sistemas de clasificación siempre fueron basados en una mezcla de criterios
clínicos e histopatológicos. Sin embargo, estos sistemas nunca han logrado
consenso entre clínicos y patólogos.31,32 La introducción de la dermatoscopía
ha permitido observar colores y estructuras en los nevos melanocíticos que no
son visibles con el ojo desnudo. Dado que estas estructuras dermatoscópicas
tienen una muy buena correlación histopatológica, la dermatoscopía puede
incrementar la precisión diagnóstica clínica.33 Además, el seguimiento
dermatoscópico digital ha permitido comprender tanto la evolución de los nevos
melanocíticos como también nuevos conceptos de la nevogénesis.34-37 Estos
nuevos conceptos afirman que los nevos se desarrollan a través de dos vías
diferentes, una endógena (a partir de melanocitos dérmicos) y otra exógena (a
partir de melanocitos epidérmicos). La vía endógena lleva al desarrollo de
nevos en la infancia temprana y que persisten durante la vida, demostrando un
patrón dermatoscópico globular, mientras que los nevos de origen epidérmicos
(vía exógena) se desarrollan mayormente durante la pubertad por factores
exógenos como la exposición a radiación ultravioleta. Estos últimos tienen un
ciclo de vida dinámico y exhiben un patrón reticular a la dermatoscopía.
Zalaudek et al38 propusieron un sistema de clasificación de los nevos
melanocíticos basados en la apariencia dermatoscópica de los mismos, junto
con los criterios epidemiológicos, clínicos e histológicos relacionados (Tabla
3).39 El sistema de clasificación propuesto por Zalaudek divide a los nevos
melanocíticos en según la presencia de 4 patrones dermatoscópicos (globular,
reticular, estallido de estrella y azul homogéneo).
Varios estudios han examinado la prevalencia de patrones
dermatoscópicos de los nevos en la población
pediátrica. El patrón
dermatoscópico más característico de la infancia es el patrón globular, tanto en
nevos congénitos pequeños como en nevos adquiridos.40-42 Por otro lado, el
patrón reticular usualmente tipifica a los nevos que se desarrollan después de
la pubertad.40-42 Zalaudek et al40 en su estudio de prevalencia de patrones
dermatoscópicos de los nevos melanocíticos adquiridos relacionados con la
edad, reportaron una prevalencia de patrón globular de 60% en la edad
pediátrica. Aguilera et al41 en su estudio de prevalencia de nevos en niños en
Barcelona, observaron que 81% de los pacientes tenían nevos con patrón
globular y 53% tenían un patrón globular predominante. Scope et al43
identificaron un patrón homogéneo en 44% de los niños, seguido por el patrón
globular (37%) y reticular (13%). En general, la frecuencia de los patrones
globular y reticular se incrementan con la edad, y el patrón homogéneo en la
infancia puede evolucionar a otro tipo de patrón.43 Los nevos con patrón
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Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
globular son más frecuentes en la zona alta del tronco, y suelen ser escasos en
número.38 El patrón es estallido de estrella representa un patrón intermedio en
la evolución de los nevos de Spitz, que inicialmente exhiben un patrón globular
(Ver Nevo de Spitz).44,45 Luego de un tiempo variable, el patrón globular
evoluciona al patrón en estallido de estrella y luego a un patrón homogéneo o
reticular, con el cual se estabiliza en su crecimiento. En esta fase los nevos de
Spitz pueden ser indistinguibles de un nevo reticular común. Sin embargo, los
nevos de Spitz tienden a involucionar, lo que explica porque son poco
frecuentes en la edad adulta.46,47 Otro patrón frecuente observado en la
población pediátrica es el patrón globular periférico. Este patrón se presenta en
un subgrupo de nevos en crecimiento y consiste en glóbulos localizados
alrededor de la totalidad del perímetro del nevo. Estas lesiones tienden a crecer
y agrandarse en forma simétrica, los glóbulos periféricos progresivamente se
vuelven más dispersos y eventualmente desaparecen. Luego de entrar en
senescencia, se manifiestan usualmente con patrón reticular u homogéneo.48
Este patrón es considerado benigno en los niños y no requiere biopsia.49 La
presencia de nevos con una hiperpigmentación periférica no es raro de
observar en la población pediátrica y puede ser confundido con el melanoma
(signo de Bolognia).50 Estos nevos se presentan con una pigmentación
homogénea gris-negra en ausencia de criterios específicos de melanoma, que
suele desaparecer durante el seguimiento.
El examen dermatoscópico de los nevos comunes en niños usualmente
no muestra características atípicas y estas lesiones pueden ser manejadas en
forma conservadora. Los nevos con características atípicas (superficie plana o
ligeramente sobreelevada, diámetro mayor a 6 mm y color heterogéneo)
generalmente aparecen después de la pubertad y persisten hasta los 40-50
años de edad.51-53 La presencia de múltiples nevos con características atípicas
es un marcador de riesgo incrementado para el desarrollo de melanoma. Por lo
tanto, se recomienda un seguimiento regular luego de la pubertad,
especialmente en niños que presentan factores de riesgo adicionales, como
son la presencia de un gran número de nevos, historia familiar de melanoma,
fototipo de piel clara e historia de quemaduras solares. En estos casos el
melanoma suele surgir de novo, siendo la presencia de nevos atípicos solo un
marcador de riesgo. La mayor dificultad consiste en el diagnóstico diferencial
entre el melanoma incipiente y los nevos atípicos. Tsao et al54 demostraron que
la posibilidad de transformación de un nevo a melanoma es muy baja, variando
entre 1 caso cada 200.000 antes de los 40 años y 1 caso cada 33.000 en
mayores de 60 años. Bauer y Garbe estimaron porcentajes de transformación
mas bajos en pacientes menores de 20 años de edad.55,56
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Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
Tabla 1. Clasificación de los nevos basada en características etiológicas,
epidemiológicas, clínico-dermatoscópicas e histopatológicas y su riesgo de
melanoma.
Patrón
Vía
Origen
Desarrollo
Globular
Endógena
(genéticamente
determinada)
Exógena
(exposición
UV)
Desconocido
Dérmico
Reticular
Estallido de
estrella
Azul
homogéneo
Endógena
(genéticamente
determinada)
Infancia
Historia
Natural
Persistencia
Riesgo de
Melanoma
Precursor
Epidérmico
Pubertad
Involución
Indicador
Epidérmico
Infancia Adolescencia
Infancia Adolescencia
Involución
Simulador
Persistencia
Simulador
Dérmico
Adaptado de Zalaudek et al38
3.2 Nevo Azul
El nevo azul (NA) es un subtipo de proliferación melanocítica benigna
caracterizada por la presencia de células melanocíticas dendríticas dérmicas.
Se desarrolla con mayor frecuencia en niños y adolescentes, con una
incidencia estimada de 1-2% en la población blanca. El NA tiene cierta
predilección por las extremidades distales, región glútea y cuero cabelludo,
aunque puede presentarse en cualquier zona del cuerpo. Clínicamente se
presenta como una pápula, nódulo o placa única, de superficie lisa y color
azulado. Existen 2 grandes subtipos o variantes de NA: el nevo azul común
(NA), y el nevo azul celular (NAC).57 El NA común por lo general mide menos
de 1 cm de diámetro y se localiza en cabeza y cuello, región sacra, y dorso de
manos y pies. El NAC se presenta como un nódulo de 1-3 cm de diámetro,
usualmente localizado en región glútea o sacra.58
El NA se caracteriza dermatoscópicamente por presentar una
pigmentación azul homogénea en ausencia de red de pigmento y otras
estructuras dermatoscópicas distintivas.10,59-61 La pigmentación azul es causada
por el efecto Tyndall, debido al denso infiltrado dérmico de melanocitos
pigmentados.10 A pesar de que el patrón clásico es el azul homogéneo, se han
descripto variantes, dentro de las cuales se incluye al nevo azul-azul, azulnegro, azul-marrón, azul-blanco y azul policromático.38 El color azul por si
mismo, es un criterio dermatoscópico inespecífico que puede encontrarse en
varios tumores cutáneos, como en melanoma nodular, las metástasis de
melanoma y el carcinoma Basocelular pigmentado. Por lo tanto, el diagnóstico
de NA se debe basar siempre en el criterio dermatoscópico y la historia de una
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lesión de larga data sin cambios.38 Di Cesare et al62 en su estudio de patrones
de nevo azul, reportaron un amplio espectro de características
dermatoscópicas que pueden también presentarse en algunos casos atípicos,
dentro de las cuales se incluyen la despigmentación tipo cicatriz, puntos,
glóbulos, proyecciones en periferia y vasos. Ante estos casos, la
dermatoscopía no permite diferenciar clínicamente entre nevo azul y melanoma
u otras lesiones no melanocíticas.
El NA común no requiere un manejo especial y no hace falta realizar
seguimiento. El NAC en ocasiones puede generar problemas en el diagnóstico
diferencial con melanoma, especialmente cuando crecen rápidamente y cuando
presentan características dermatoscópicas atípicas.62 Se ha descripto también
el NA con satelitosis periférica que imita al melanoma maligno.63-66 En estos
casos, es necesaria la extirpación y estudio histopatológico para confirmar la
naturaleza benigna de la proliferación melanocítica.
3.3 Nevos Especiales
Varios nevos melanocíticos pueden exhibir características clínicas
especiales, dando una apariencia “targetoide” o “en diana”. Dentro de este
grupo de nevos especiales se incluye al Nevo combinado, Halo Nevo, Nevo de
Meyerson, Nevo irritado, Nevo en escarapela, y al Nevo recurrente.
3.3.1 Nevo Combinado
El nevo combinado (NC) se define como la presencia de 2 diferentes tipos
de neoplasias melanocíticas al examen histopatológico.67 Puede estar
compuesto por varios tipos histológicos de nevos, siendo más frecuente la
combinación de nevo azul con un nevo melanocítico congénito pequeño, un
nevo melanocítico adquirido o con un nevo de Spitz.68 Debido a la presencia de
2 poblaciones de nevos, los NC se pueden presentar con varios colores y
diferentes estructuras y patrones dermatoscópicos. Dependiendo del
componente histopatológico dominante, el NC puede presentarse clínicamente
como un nevo con una pápula o placa central azul (Nevo Azul) y alrededor una
parte color marrón correspondiente al nevo melanocítico adquirido o congénito.
A la dermatoscopía, el NC clásico (Nevo azul asociado a nevo melanocítico
adquirido) se caracteriza por un patrón reticular fino y/o globular en la periferia,
y en el centro una pigmentación azul homogénea. Los NC que carecen del
componente de nevo azul puede tener características menos específicas y
puede no ser diagnosticados mediante el examen clínico dermatoscópico.68 En
estos casos puede ser necesaria la extirpación con estudio histopatológico para
descartar melanoma.
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Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
3.3.2 Halo Nevo - Nevo de Sutton
El Halo Nevo (HN), también llamado nevo de Sutton, es un nevo
melanocítico benigno que tiene una zona periférica con pérdida de pigmento.
Se caracteriza por una involución inmunomediada con progresiva desaparición
y regresión del componente névico central, en un período de tiempo variable.69
Luego de la regresión completa del nevo, el halo despigmentado tiende a
repigmentarse y volver al color normal de la piel. El HN es frecuente en niños y
adolescentes, con una prevalencia aproximada de 1%.70 Suelen localizarse en
el tronco y puede presentarse como única lesión o ser múltiple. Puede estar
asociado con enfermedades autoinmunes como vitiligo y tiroiditis de
Hashimoto.71 El fenómeno de halo se presenta en los nevos compuestos,
congénitos, y menos frecuentemente, en nevos de Spitz y nevos azules.72
En el examen dermatoscópico se puede observar un patrón globular u
homogéneo rodeado por un halo de despigmentación tipo cicatriz de tamaño
variable. Luego de la involución total del nevo se puede observar una
pigmentación gris (melanofagia) y vasos dérmicos.73
El diagnóstico diferencial debe hacerse con el halo melanoma y con el
pseudo halo nevo. El melanoma con regresión puede en ocasiones simular un
halo nevo. El halo suele ser asimétrico, poco definido, y en los remanentes de
lesión melanocítica pueden presentar estructuras dermatoscópicas atípicas,
que sugieren el diagnóstico de melanoma. El pseudo halo nevo, o halo nevo
artificial, se produce al aplicar protector solar exclusivamente sobre los nevos
melanocíticos comunes.74
El manejo del HN es conservador, y no requiere ningún tratamiento.
Durante el seguimiento puede tener cambios considerables, por lo que el rol del
seguimiento mediante dermatoscopía digital del HN es cuestionable.73
3.3.3 Nevo de Meyerson
El nevo de Meyerson se caracteriza por el desarrollo de un halo
eccematoso alrededor de uno o más nevos pigmentados. Las características
clínicas incluyen la aparición de halo eritematoso con escamas, acentuadas en
la periferia de la lesión. Es común la presencia de prurito en la mayoría de las
lesiones. Las lesiones eccematosas pueden descamar y resolver
espontáneamente o luego del tratamiento tópico con corticoides. A la
dermatoscopía, los patrones se presentan borrosos y con una costra superficial
sobre la lesión, por lo que la evaluación resulta dificultosa. Se debe revaluar la
lesión luego de algunas semanas de tratamiento tópico, para poder asegurar
la presencia de un patrón de nevo benigno.75,76
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3.3.4 Nevo Irritado - Nevo Hemosiderótico o Targetoide
La aparición de cambios traumáticos es frecuente en los nevos
melanocíticos, particularmente en aquellos sobreelevados y exofíticos. Las
causas más comunes de injuria son debidas a la irritación mecánica por la
vestimenta, el afeitado, rascado o algún traumatismo accidental. Típicamente,
los pacientes reportan un cambio súbito en la pigmentación del nevo,
especialmente cuando no se reconoce el trauma que lo ocasionó. Son
frecuentes los síntomas de prurito y dolor. Las características clínicas de los
nevos traumatizados incluyen el desarrollo de un halo violáceo, equimótico
alrededor de un nevo sobreelevado de larga data, dando un aspecto en diana o
blanco de tiro. La dermatoscopía es útil para diferenciar el pigmento de la
sangre en los nevos traumatizados.75 Los nevos hemosideróticos muestran
características típicas de nevos melanocíticos, con patrón globular con cambios
vasculares y hemorrágicos color rojo-violáceo a negro, fundamentalmente
alrededor del nevo. Los nevos irritados vuelven a su apariencia clínica normal
luego de 7-14 días. Puede ser útil el tratamiento tópico con una crema
antinflamatoria o con heparina.
3.3.5 Nevo en Escarapela
El nevo en escarapela se caracteriza por una porción central pigmentada,
frecuentemente papular, rodeada de un halo interno despigmentado, y uno
externo pigmentado. Existen pocos reportes en la literatura de nevos en
escarapela, por lo que son considerados excepcionalmente raros.77,78 Al
examen dermatoscópico, el nevo en escarapela presenta un patrón asimétrico
con un área azul-gris central, rodeada de un halo interno eritematosoblanquecino con vasos puntiformes y un halo externo compuesto por glóbulos
marrones distribuidos en forma irregular.77
3.3.6 Nevo Recurrente
El nevo recurrente es considerado un simulador de melanoma tanto a la
dermatoscopía como a la histopatología. Aparecen frecuentemente en
cicatrices luego de extirpaciones quirúrgicas incompletas, como por ejemplo
luego de biopsias por shaving.79 Las características típicas observadas en los
nevos recurrentes consisten en la presencia de una cicatriz redondeada que
contiene en el centro una red de pigmento atípica, glóbulos y/o proyecciones
irregulares, con pigmentación heterogena.79,80 En los casos en los cuales existe
una confirmación histopatológica previa de un nevo, no es necesario ningún
tipo de tratamiento. Sin embargo, en los casos en los cuales no hubo
diagnóstico histopatológico, la extirpación quirúrgica es obligatoria. Dado que
el nevo recurrente también imita al melanoma en la histopatología, es de
fundamental importancia informar al patólogo del antecedente del
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Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
procedimiento quirúrgico previo.
3.4 Nevos en Localizaciones Especiales
Los nevos de localizaciones especiales exhiben características clínicas,
dermatoscópicas e histopatológicas relacionadas a las estructuras anatómicas
específicas donde están localizados. Dentro de las localizaciones especiales se
incluyen la piel de palmas y plantas (acrales), aparato ungueal, cara (facial),
genitales y cuero cabelludo. Las primeras 3 localizaciones (acral, ungueal,
facial) son las únicas que tienen patrones específicos descriptos. El resto
(genitales y cuero cabelludo) se las incluye debido a que las lesiones
melanocíticas que se desarrollan en esas áreas frecuentemente presentan
características clínicas e histopatológicas que pueden superponerse con el
melanoma.
3.4.1 Nevos Acrales
Las lesiones melanocíticas que se desarrollan en piel de palmas y plantas
usualmente exhiben a la dermatoscopía un patrón paralelo debido a las
estructuras anatómicas inherentes a esta localización. Se trata de una piel
glabra o lampiña compuesta por surcos y crestas que dan lugar al patrón
dermatoglífico único de cada individuo.81,82 El pigmento puede seguir tanto los
surcos como las crestas de la piel acral. El patrón paralelo del surco, con todas
sus variantes (clásico, doble línea, hilera o doble hilera de puntos, etc.),81 es el
patrón mas frecuentemente encontrado en los nevos melanocíticos acrales.
Otros patrones benignos incluyen el patrón en celosía (compuesto por líneas
paralelas pigmentadas a lo largo del surco y líneas perpendiculares que cruzan
a las anteriores simulando un enrejado), el patrón fibrilar (líneas finas
pigmentadas densamente agrupadas que cruzan los surcos en forma inclinada
con respecto a los mismos), el patrón no típico (no muestran características de
malignidad pero tampoco encajan en los patrones dermatoscópicos mayores
mencionados) y el patrón glóbulo-estriado (presenta glóbulos combinados con
estructuras lineales y curvilíneas).83,84 En los nevos congénitos acrales se
pueden observar áreas azul-grisáceas (fundamentalmente en aquellos con
componente dérmico), y un patrón recientemente descripto llamado “patrón de
arvejas en su vaina”.85,86 Por el contrario, el patrón paralelo de la cresta es
altamente sugestivo de melanoma acral.87
Los nevos acrales pueden ser manejados en forma conservadora. En el
caso de nevos congénitos con componente dérmico central, se debe buscar el
patrón paralelo evaluando la distribución del pigmento en la periferia de la
lesión. La dermatoscopía juega un rol fundamental en la discriminación entre
los nevos acrales y el melanoma acrolentiginoso. El reconocimiento de los
patrones dermatoscópicos de las lesiones melanocíticas es esencial dado que
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Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
tanto el melanoma como los nevos melanocíticos pueden tener una
presentación clínica similar, aunque el melanoma acrolentiginoso es muy raro
en la población pediátrica (ver Melanoma Pediátrico). Koga et al88 propusieron
un algoritmo de 3 pasos para el manejo de las lesiones melanocíticas acrales.
En el primer paso, si la lesión muestra patrón paralelo de la cresta, ésta se
biopsia independientemente del tamaño. Si la lesión no muestra este patrón, se
pasa al segundo paso de evaluación. En el segundo paso, se debe chequear si
la lesión presenta un patrón benigno típico (paralelo del surco, celosía o fibrilar
típico). Si la lesión muestra alguno de estos patrones, no se requiere mayor
seguimiento de la misma, pues no se desarrollará un melanoma a partir de
ella. Sin embargo, si la lesión no muestra un patrón dermatoscópico típico, se
pasa al tercer paso. Por último, en el tercer paso, se debe medir el diámetro
máximo de la lesión. Se recomienda biopsiar la misma si ésta presenta un
diámetro máximo mayor a 7 mm. De lo contrario, si su diámetro mayor es
menor a esta medida, se recomienda control periódico clínico-dermatoscópico.
3.4.2 Nevos del Aparato Ungueal
Los nevos del aparato ungueal (nevos de matriz ungueal) son frecuentes
en niños y adolescentes y se presentan clínicamente como una banda de
pigmento longitudinal regular y homogénea (melanoniquia en banda). A la
dermatoscopía se pueden observar una banda de pigmento marrón, de patrón
regular, o líneas marrones longitudinales paralelas dispuestas de forma
uniforme y grosor parecido. Debido a que el melanoma ungueal
(acrolentiginoso) es extremadamente raro en la población pediátrica, los nevos
del aparato ungueal en la población pediátrica deben ser manejados en forma
conservadora.
3.4.3 Nevos Faciales
Las lesiones melanocíticas faciales, usualmente consideradas en el
diagnóstico diferencial del melanoma lentigo maligno (que se presenta en
pacientes adultos y añosos), presentan una pseudored de pigmento,
caracterizado por la presencia de agujeros redondos correspondientes a los
orificios foliculares que interrumpen el pigmento. Dado que el melanoma lentigo
maligno es excepcional en la población pediátrica, los nevos faciales en los
niños deben ser manejados siempre en forma conservadora.
3.4.4 Nevos Genitales
Los nevos genitales, particularmente de vulva y pene, poseen
características clínicas y epidemiológicas diferentes de los nevos de otras
localizaciones. Existen pocas publicaciones en la literatura de estudios que
hayan examinado las características clínicas y dermatoscópicas de lesiones
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Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
melanocíticas en genitales.89-92 Todos los estudios indican que la edad es un
fuerte predictor de la benignidad y malignidad de estas lesiones. Los nevos se
asocian con una menor edad comparado con el melanoma y la melanosis. Hunt
et al92 en su estudio de nevos melanocíticos genitales en niños, reportaron un
incidencia de 3,5% en la población pediátrica. Además observaron que la
mayoría de los nevos aparecen en los primeros 2 años de vida (63%),
presentan un patrón dermatoscópico globular (93%) y tienen un curso benigno.
La combinación de color azul, gris y blanco con áreas sin estructura son los
indicadores dermatoscópicos más fuertes de lesiones malignas de la mucosa
genital.
Dado que los nevos genitales en la población pediátrica son
frecuentemente congénitos y de aparición temprana, crecen y se agrandan
junto con el crecimiento del niño. El crecimiento gradual, los cambios
simétricos en color, textura y la sobrelevación, no deben ser consideradas
indicaciones de biopsia en los nevos genitales de niños. Al igual que en los
nevos en otras localizaciones, el crecimiento rápido, la presencia de una
elevación firme nueva, y una marcada asimetría en borde y color, constituyen
hallazgos que ameritan una biopsia y estudio histopatológico de la lesión. Los
nevos genitales poseen más frecuentemente características histopatológicas
preocupantes (melanocitos atípicos, diseminación pagetoide, etc.) que los
nevos en otras localizaciones, a pesar de su comportamiento clínico benigno.9397 Existen un pequeño subgrupo de lesiones vulvares benignas, conocidas
como nevos melanocíticos atípicos de tipo genital, que pueden tener
características histopatológicas que se superponen con las del melanoma.
Estas lesiones pueden presentar un patrón mixto a la dermatoscopía, con una
pigmentación marrón-gris homogénea y glóbulos. Los nevos genitales en el
contexto de liquen escleroso pueden también ser simuladores de melanoma
(pigmentación marrón-negra, bordes irregulares, etc.).95-96 Los hallazgos
histopatológicos atípicos pueden llevar a procedimientos adicionales
innecesarios. Las biopsias en la región genital son psicológicamente
dificultosas para los niños, y la cicatrización resultante puede ser problemática.
Por lo tanto, la biopsia y/o extirpación profiláctica de nevos genitales en niños
es innecesaria en ausencia de hallazgos clínicos y dermatoscópicos sugestivos
de malignidad.
3.4.5 Nevos de Cuero Cabelludo
Los nevos de cuero cabelludo en niños y adolescentes son indicadores
conocidos de un número total de nevos alto.98,99 Por lo tanto, los adolescentes
con nevos en esta localización puede beneficiarse de exámenes regulares de
la piel de todo el cuerpo. Los nevos de cuero cabelludo comunes en la
población pediátrica se caracterizan por tener un patrón globular uniforme o
Dr. Sebastián Augusto Mercau
14
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
una red de pigmento con hipopigmentación perifolicular al examen
dermatoscópico. En niños con fototipo de piel claro, estos nevos pueden
presentarse con una hipopigmentación central, por lo que se los llama “nevos
eclipse”. A la dermatoscopía, los nevos eclipse muestran un área central de
hipopigmentación, a veces con una superficie queratósica, rodeado por un red
de pigmento marrón. A pesar de que en el pasado estas lesiones generaban
mucha preocupación en los médicos, actualmente son consideradas benignas
y pueden ser manejadas en forma conservadora.53,100
Dr. Sebastián Augusto Mercau
15
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
4. Lesiones Melanocíticas Problemáticas
Dentro de las lesiones melanocíticas problemáticas se incluyen a los
nevos melanocíticos congénitos, al nevo de Spitz y las lesiones spitzoides, y el
melanoma pediátrico.
4.1 Nevos Melanocíticos Congénitos
4.1.1 Definición
Los nevos melanocíticos congénitos (NMC) son proliferaciones benignas
de melanocitos derivados de la cresta neural, originadas intraútero. Se definen
como nevos presentes al momento del nacimiento o que aparecen dentro del
primer año de vida.101 Son genéticamente determinados y persisten durante
toda la vida. Los nevos melanocíticos tardíos son aquellos nevos con
características clínicas e histopatológicas similares a los NMC, pero que
aparecen dentro de los dos primeros años de vida.102,103
4.1.2 Epidemiología
La incidencia de los NMC en los nacido vivos has sido reportada entre 1Los nevos melanocíticos congénitos gigantes (NMCG) tienen una
incidencia estimada de 1 en 20.000 a 1 en 500.000 nacidos vivos. 106,107 En la
mayoría de los estudios hay una ligera predilección por el sexo femenino con
una relación 3:2.108-112 Entre un 2-6% de la población general tiene uno o más
nevos “tipo congénito”, que tienen la mismas características clínicas e
histológicas que los NMC, pero se desconoce la edad exacta de
aparición.103,113,114
6%.,104,105
4.1.3 Etiopatogenia
Las células névicas son derivadas de melanocitos de la cresta neural. 115
Los NMC son proliferaciones clonales benignas de origen melanocítico y se
forman en la embriogénesis temprana durante la semana 5 y 24 de
gestación.116 La mayoría ocurre en forma esporádica, aunque se han reportado
casos de CMN familiar.117
La mayoría de los NMC poseen mutaciones activadoras en el
protooncogen N-RAS.118,119 Esto difiere de los nevos melanocíticos adquiridos y
de algunos subtipos melanoma, que típicamente tienen la mutación BRAF
V600E.118,120 Esto explica la existencia de múltiples vías en la tumorigénesis
melanocítica.119,121 Estas mutaciones generan un número excesivo de células,
que migran a la epidermis, dermis y tejido subcutáneo.122
La sobreexpresión del factor de crecimiento de los hepatocitos, que es
Dr. Sebastián Augusto Mercau
16
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
promotor de la proliferación y movilidad melanocítica, y la mutación en su
receptor, el protooncogen MET, pueden también estar involucrados en el
desarrollo de NMC gigantes y de Melanocitosis Neurocutánea.123
4.1.4 Presentación Clínica
Los nevos congénitos varían en su apariencia clínica de acuerdo con la
edad. En el nacimiento son mayoritariamente planos, asemejándose a una
mancha café con leche.124 Las lesiones pueden cambiar durante los primeros
años de vida, con grandes variaciones entre los pacientes. Un cambio común
es la aparición de pequeñas máculas o pápulas marrón oscuro dentro de la
lesión. Comparado con los nevos melanocíticos adquiridos, los NMC son
frecuentemente más grandes y con una morfología heterogénea moteada. La
mayoría de las lesiones poseen una superficie de forma oval o redondeada,
con bordes bien delimitados. Luego, se tornan elevadas, formando placas, con
una coloración de tono marrón oscura y con formación de pelos terminales
dentro de la misma. Se pueden observar cambios verrucosos y rugosidades en
la superficie de los NMC de mayor tiempo de evolución, dándole un aspecto
papilomatoso / mamelonado. Algunos NMC, especialmente los de mayor
tamaño, pueden ser heterogéneos, con múltiples colores, topografía irregular y
superficie nodular.116
Casi todos los NMC son de color marrón, aunque pueden tener tonos de
negro, gris y azul.1 Algunos estudios indican que cerca de un 17% de los nevos
congénitos pueden perder pigmentación y aclararse con la edad. 108,125 Un 75%
poseen hipertricosis, con pelos terminales de color oscuro. La mayoría de los
nevos que no poseen vello son < a 5cm de diámetro.125
Con respecto a la distribución, los NMC se localizan mayoritariamente en
tronco y extremidades y con menor frecuencia en cabeza, cuello, manos y
pies.124 Alrededor de un 3% de los pacientes posee NMC múltiples. 126
Los NMC varían en tamaño desde pequeños hasta grandes y gigantes.
Los NMC gigantes (NMCG) han sido descriptos desde 1897. 127 Se han
utilizado los términos “nevo en traje de baño”, “nevo tipo chaleco” y otros
nombres de prendas de vestir para describir su distribución. Los NMCG se
asocian comúnmente a la presencia de múltiples “nevos satélite”, que se
definen como nevos melanocíticos medianos únicos o múltiples que
acompañan a un NMC grande y que se presentan en el nacimiento o durante
los primeros cinco años de vida.128
En raras ocasiones, los neonatos pueden exhibir variantes inusuales de
NMC, como los NMC múltiples medianos y las variantes tipo Spilus y
regresivas. Los pacientes con NMC medianos múltiples se presentan con
pocos (entre 3 y 10) NMC medianos (ver Clasificación). Usualmente parece
mucho menos llamativa que un NMC gigante, pero a veces tiene peor
Dr. Sebastián Augusto Mercau
17
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
pronóstico. La variante tipo Nevo de Spilus es una variante rara de algunos
NMC grandes o gigantes que se presentan clínicamente como un nevo
lentiginoso moteado (NMC tipo Spilus). Por lo general no tienen hipertricosis.
Por último, en la variante regresiva los NMC se presentan con regresión
espontánea, que es más frecuentemente parcial que completa. La regresión
puede ser observada en NMC de todos los tipos y tamaños, y la regresión
completa se da más en los nevos de cuero cabelludo. 129 Se suele presentar
como una desaparición gradual del color del nevo o como fenómeno de halo
nevo. Cambios regresivos sutiles pueden ser indistinguibles del frecuente
aclaramiento del color del nevo que ocurre comúnmente durante la infancia y
adolescencia.130 Los NMC en niños con fototipo claro, especialmente aquellos
con tez céltica (pecas, pelirrojos) casi siempre se aclaran. 131 (ver Historia
natural)
4.1.5 Nomenclatura - Clasificación
A pesar de que se han usado diferentes clasificaciones para los NMC en
la literatura,132 el tamaño ha sido el principal criterio para categorizarlos. Debido
a que el tamaño de los NMC incrementa durante la infancia proporcionalmente
al crecimiento del niño, usualmente se los clasifica en base al tamaño adulto
proyectado (PAS - projected adult size), es decir el máximo tamaño que se
espera que el nevo alcance en la adultez. La razón de la clasificación basada
en el tamaño es debida al riesgo incrementado de melanoma asociado a los
NMC grandes.133 Se asocian también a mayor complejidad para la remoción
quirúrgica, problemas cosméticos, y a un mayor reporte de signos y síntomas
cutáneos como xerosis, prurito, fragilidad cutánea, y disminución de la
sudoración. Además, los NMC grandes tienen un mayor riesgo de
malformaciones extracutáneas como son la Melanocitosis Neurocutánea
(MNC), la malformación de Dandy-Walker (aumento del tamaño del 4to
ventrículo y ausencia total o parcial del vermis cerebeloso), tumores
vasculares,134 y el síndrome de la médula espinal anclada (síndrome
caracterizado por la fijación de la médula espinal a la columna lumbar
inferior).135
El sistema de clasificación mas ampliamente utilizado divide
arbitrariamente a los NMC en 3 grupos en base al tamaño adulto proyectado
(PAS): pequeños, menores a 1,5 cm; medianos, entre 1,5 y 19,9 cm; y grandes
(o gigantes), mayores o iguales a 20 cm. Algunos autores reservan el término
gigante para nevos cuyo diámetro sea mayor a 40 o 50cm. 136 Otros sistemas
de clasificación propuestos han utilizado categorías alternativas de tamaño,
como la superficie del área corporal (BSA), la facilidad para la remoción
quirúrgica del nevo (necesidad de injerto o colgajo)128,132 o múltiplos del tamaño
de la palma de la mano.137
Los NMC de los diferentes individuos exhiben un amplio rango de formas
Dr. Sebastián Augusto Mercau
18
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
de presentación clínica, variaciones en la localización anatómica, en el color,
espesor, hipertricosis y en el número de nevos satélite. Estas características
clínicas son importantes predictores de complicaciones de los NMC además del
tamaño por si solo.138,139 De hecho, el número de nevos satélite ha sido
demostrado como un mejor predictor de riesgo de Melanocitosis Neurocutánea
que el tamaño del NMC (ver Asociaciones). 140
Krengel et al141 han desarrollado una nueva categorización estandarizada
de las características cutáneas de los NMC, basada en un consenso de
expertos en la materia. Esta nueva clasificación puede mejorar la interpretación
y la integración de los datos de los NMC y una mejor estratificación del riesgo.
La principal variable de esta nueva clasificación (Tabla 2) es el PAS,
basado en una versión modificada de la clasificación propuesta por RuizMaldonado128 en 2004; el tamaño debe medirse y luego el PAS clasificarse en
pequeño (<1,5cm), mediano (M1:1,5 -10cm, M2:>10-20cm), grande (L1:>2030cm, L2: >30-40 cm), o gigante (G1:>40-60 cm, G2:>60 cm). El resto de las
variables de la clasificación incluye la localización anatómica (cabeza, tronco y
extremidades), el número de nevos satélite (S0: ningún satélite, S1: <20,S2:5050, S3:>50), y las características morfológicas adicionales que son la
heterogeneidad del color (C), la rugosidad (R), la presencia de hipertricosis (H)
y la presencia de nódulos dérmicos o subcutáneos(N). Las características
morfológicas se gradúan según la extensión en ninguna (0), moderada (1), y
marcada (2). Si solo un porcentaje menor del área del nevo (<10%) presenta
estos cambios, la graduación debe reducirse a su inmediato inferior.
Los autores también confeccionaron tablas para la determinación del
PAS, para permitir una clasificación mas precisa del tamaño en cualquier edad
de la infancia. Desde el nacimiento hasta la adultez, el área de la cabeza crece
multiplicado por un factor de 2,8, el tronco y los brazos por un factor de 8 y las
piernas por un factor de 12. Consecuentemente, un NMC en un neonato puede
esperarse que llegue a los 20cm PAS si su diámetro mas largo es de
aproximadamente 6 cm en las piernas, 7 cm en el tronco y brazos, y de 12 cm
en cabeza.133
Dr. Sebastián Augusto Mercau
19
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
Tabla 2. Nueva clasificación propuesta de los Nevos melanocíticos congénitos.
Parámetro
Tamaño Adulto
Proyectado (PAS)
del NMC
Localización del
NMC
NMC de cabeza
NMC de tronco
NMC de
extremidades
N° de nevos
satélite
Características
morfológicas
adicionales
Terminología
“NMC Pequeño”
“NMC Mediano”
“M1”
“M2”
“NMC Grande”
“L1”
“L2”
“NMC Gigante”
“G1”
“G2”
NMC múltiples
medianos
Definición
< 1,5cm
1,5 – 10 cm
> 10 – 20 cm
> 20 – 30 cm
> 30 – 40 cm
> 40-60 cm
> 60 cm
>o = 3 NMC medianos sin un NMC
predominante
“Cara”, “Cuero Cabelludo”
“Cuello”, “Hombro”, “Dorso Superior”, “Dorso Medio”, “Dorso Inferior”,
“Pecho”, “Abdomen”, “Flanco”, “reg. Glútea”, “reg. Genital”
“Brazo”, “Antebrazo”, “Mano”, “Muslo”, “Pierna”, “Pie”
“S0”
“S1”
“S2”
“S3”
“C0”,”C1”, “C2”
“R0”, “R1”, “R2”
“N0”, “N1”, “N2”
“H0”, “H1”, “H2”
Ningún satélite
< 20 satélites
20 – 50 satélites
> 50 satélites
Heterogeneidad de color : no, moderada,
marcada
Rugosidad: no, moderada, marcada
Nodularidad: no, dispersa, extensa dérmica
o subcutánea
Hipertricosis: no, notable, marcada
Adaptado de Krengel et al141
4.1.6 Historia Natural
Además del incremento de tamaño en proporción al crecimiento del niño,
los NMC desarrollan comúnmente cambios morfológicos en el tiempo. Pueden
comenzar como placas ligeramente sobreelevadas y poco pigmentadas para
luego transformarse en lesiones con mayor espesor, con pigmentación oscura
o moteada (debido al aclaramiento y oscurecimiento focal) y con una superficie
mamelonada, verrucosa o cerebriforme.142,143 Una disminución en el espesor
del tejido subcutáneo debajo de los NMC medianos o grandes se puede ser
observada también.
La evolución de los NMC en los primeros meses de vida puede ser
especialmente dinámica. Se pueden observar erosiones o ulceraciones
Dr. Sebastián Augusto Mercau
20
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
transitorias en los nevos medianos y grandes debido al incremento en la
fragilidad cutánea durante el período neonatal. La ruptura de la piel se hace
evidente en el nacimiento o en los primeros días de vida, especialmente en las
porciones mas gruesas del nevo, y cura en pocos días a semanas. 144,145
También pueden desarrollarse nódulos proliferativos(NP) benignos en los NMC
grandes durante la infancia, con características histopatológicas que similares a
las del melanoma.146-148 Mediante la hibridación genómica comparativa de
ambos, podemos observar la ausencia de aberraciones cromosómicas y solo
cambios numéricos y no estructurales en los NP, lo cual permite confirmar la
benignidad de estas proliferaciones melanocíticas.149,150
Los nevocitos o nevomelanocitos (melanocitos modificados que
constituyen los nevos melanocíticos) dérmicos dentro de los NMC
frecuentemente desarrollan diferenciación a células de la vaina de nervios
periféricos, denominada neurotización. Las manifestaciones clínicas de la
neurotización incluyen la formación de nódulos blandos, placas tipo
neurofibroma plexiforme (más comúnmente en dorso y glúteos), y también
sobrecrecimientos voluminosos especialmente en el área perineal. 142,151 Los
nevos de cuero cabelludo neurotizados pueden tener una morfología
cerebriforme que remeda el cutis verticis gyrata, y puede asociarse a alopecia
localizada.152
Los NMC localizados en cuero cabelludo tienen una particular tendencia a
aclararse y regresar con el tiempo. 129,153
El fenómeno de halo nevo, que es mas comúnmente observado en los
nevos melanocíticos adquiridos, representa otra forma de regresión de los
NMC. El desarrollo de un halo simétrico o asimétrico alrededor de nevo predice
el aclaramiento y la eventual regresión del mismo en un período de meses a
años.154
4.1.7 Diagnóstico
El diagnóstico de los MNC es clínico y usualmente es sencillo debido a la
historia de una lesión pigmentaria presente desde el nacimiento o breve tiempo
después del mismo.101
La evaluación del nevo debe incluir las características primarias y
secundarias del mismo. Las características primarias incluyen la localización y
el diámetro mayor del nevo. Además, se debe dejar asentado la presencia y
número de nevos satélite. Las características secundarias incluyen el espectro
morfológico de los NMC, que puede ser diverso y que incluye variaciones en
color, presencia hipertricosis, cambios en la topografía de la superficie
(rugosidades, cambios verrucosos) y la presencia de nódulos dérmicos o
subcutáneos.131
Dr. Sebastián Augusto Mercau
21
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
4.1.7.a Dermatoscopía
La identificación de los distintos patrones dermatoscópicos de los NMC
puede proveer una importante herramienta diagnóstica para distinguirlos de
otras lesiones pigmentarias.155 También hay evidencia que sugiere que la
dermatoscopía puede ser efectiva en la detección de cambios malignos
tempranos en los NMC.156
El reconocimiento de diferencias asociadas con la edad y con el sitio
lesional en los patrones dermatoscópicos de los NMC puede facilitar el
diagnóstico preciso y la evaluación de cambios subsecuentes en el seguimiento
dermatoscópicos.155
Mediante la dermatoscopía, el principal patrón observado en los NMC es
el patrón globular en “empedrado”, constituido por glóbulos grandes y
angulados.
Otros
criterios
dermatoscópicos
adicionales
incluyen
hipopigmentación perifolicular, quistes de milium, y la presencia de vello grueso
(hipertricosis). Se pueden observar también en algunos nevos congénitos los
vasos en coma y puntiformes. 48,155,157
Los NMC de niños localizados en cabeza, cuello y tronco, frecuentemente
exhiben un patrón globular, mientras que aquellos ubicados en las
extremidades (especialmente miembros inferiores) muestran un patrón
reticular.48,155
Es importante recalcar sin embargo, la limitación de la dermatoscopía en
el seguimiento de los NMCG, ya que en estos nevos el melanoma nace
profundo en la dermis, y solo es detectable mediante la inspección clínica
(palpación).
4.1.7.b Histopatología
Los NMC pueden exhibir características histológicas que pueden ayudar a
distinguirlos de los nevos melanocíticos adquiridos. Estas características son
comunes tanto a los nevos congénitos pequeños como a los gigantes e
incluyen: (1) la presencia de nevocitos en los dos tercios inferiores de la dermis
y en el tejido subcutáneo; (2) nevocitos dispuestos en “fila india” o cordones de
células entre los haces de colágeno de la dermis reticular; (3) extensión de los
nevocitos alrededor de los folículos pilosos, glándulas sebáceas, sudoríparas,
paredes de los vasos y nervios; (4) distribución perivascular y perifolicular de
los nevocitos simulando una infiltrado inflamatorio; y (5) infiltración,
alargamiento y distorsión del músculo erector del pelo por nevocitos. 158 La
mayoría de estas características se observan en mayor proporción en los NMC
mas grandes.124,159,160 Sin embargo, no son patognomónicas para el
diagnóstico de nevos congénitos. Estas características son utilizadas para
sospechar la presencia de nevo congénito en ausencia de documentación de la
Dr. Sebastián Augusto Mercau
22
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
presencia del nevo en el nacimiento. Algunos autores prefieren el término
patrón de nevo congénito.161
Los nevos congénitos pequeños pueden tener patrones de nevo
compuesto, dérmico y de la unión, y otros pueden ser histológicamente
indistinguibles de un nevo melanocítico adquirido.102,104,159 El patrón de
distribución de los nevocitos y la profundidad de la proliferación melanocítica se
establece en forma temprana en la vida. Se correlacionan con el tamaño del
nevo congénito al momento del nacimiento y son independientes de la edad del
paciente (no se observaron cambios en los patrones en biopsias de
seguimiento).159,162
Los nevos congénitos pueden tener características atípicas, como ser
displasia intraepidérmica de nevocitos, distribución pagetoide, y nódulos
proliferativos dérmicos (NP). Estos últimos se caracterizan por ser una
proliferación melanocítica celular biológicamente benigna que se localizan en
dermis reticular, y se producen especialmente en el período neonatal. La
presencia de un índice mitótico bajo y la ausencia de atipia celular, son
características que ayudan a confirmar la benignidad de los NP y permite
diferenciarlos del melanoma.158 También se han propuesto estudios de
inmunohistoquímica y de hibridación genómica comparada para realizar el
diagnóstico de certeza.147,163
4.1.8 Asociaciones
4.1.8.a Melanocitosis Neurocutánea
Los pacientes con NMC grandes pueden tener enfermedades sistémicas
asociadas, en particular la Melanocitosis Neurocutánea (MNC). La MNC es un
síndrome congénito raro que consiste en una proliferación anormal de
melanocitos a nivel del sistema nervioso central, asociado a un NMC gigante o
múltiples NMC medianos en la piel.109,116,164
Durante la embriogénesis normal, los melanoblastos migran desde la
cresta neural a la leptomeninges y a la piel. En la MNC hay un error en la
morfogénesis neuroectodérmica embrionaria, con crecimiento y migración no
regulada de melanoblastos. Los melanocitos en la leptomeninges pueden
desarrollar una proliferación benigna asintomática (MNC asintomática). Sin
embargo, la progresiva expansión de los mismos puede dar signos y síntomas
neurológicos, secundarios a alteración en la circulación de líquido
cefalorraquídeo
o a hemorragias intracraneales. Las anormalidades
neurológicas pueden también relacionarse con el desarrollo de melanoma
leptomeningeo.116,164-167
La incidencia verdadera de la MNC es desconocida, pero la MNC
Dr. Sebastián Augusto Mercau
23
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
sintomática puede afectar entre 6 a 11% de los pacientes con NMC grandes. 168
La MNC asintomática, basada en evidencia de melanosis mediante screening
con Resonancia Magnética por Imágenes (RMI), ha sido documentada entre 525% de los niños con NMC de alto riesgo.135,169-171
La presentación clínica ocurre en promedio a los 2 años de edad. Los
signos y síntomas son reportados como secundarios al aumento de la presión
intracraneana, siendo los más comunes hidrocefalia, convulsiones, cefalea y
vómitos.172 Los pacientes con una masa intracraneal discreta tienden a
manifestarse en forma más tardía, a una media de 9 años, y suelen presentar
déficits focales sensitivomotores.173 Ruiz Maldonado y et al174 encontraron
cambios neurológicos, descriptos como déficits motores leves, disfunción
nerviosa, y alteración en el status mental en pacientes considerados
asintomáticos luego de realizarles exámenes neurológicos exhaustivos.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes con MNC tienen un NMC
grande acompañado de nevos satélite, y un tercio tiene 3 o más NMC
medianos.164 Mediante análisis de regresión logístico, se ha determinado que el
número de nevos satélite es el factor de riesgo predominante para el desarrollo
de MNC. El riesgo estadístico de un neonato con un NMC > 20 cm PAS es 5
veces mayor para niños con más de 20 nevos satélite que para niños con
menos de 20 (12,5% vs 2,5%).140 Se ha observado también un riesgo
incrementado de MNC en pacientes con NMC > 40 PAS o con localización axial
posterior.140,170
El pronóstico a largo plazo de la MNC todavía no se ha determinado. A
pesar de que actualmente muchos síntomas pueden ser controlados
farmacológicamente o quirúrgicamente, la muerte debido a complicaciones
neurológicas progresivas o a melanoma de SNC es bastante común. 131 Kinsler
et al170 reportaron que 39% de los pacientes con RMI positivas requirieron
intervenciones neuroquirúrgicas en el curso de su enfermedad, y que 8% de los
pacientes con MNC sintomática murieron durante un seguimiento de 8,3 años.
Bett109 reportó que un 20,7% de los pacientes sintomáticos murieron de
complicaciones neurológicas y un 13,8% de melanoma de SNC, durante un
seguimiento de 5,6 años.
La Resonancia magnética por imágenes (RMI) es considerada un test
altamente sensible para diagnosticar la MNC.135,172,175
Se debe realizar una RMI en todo paciente con síntomas neurológicos. No
hay datos actuales disponibles referidos a la aceptación y frecuencia de
aplicación de la RMI como herramienta de screening para MNC, y no existen
recomendaciones formales para la evaluación mediante RMI. El manejo
propuesto ha sido realizar un screening inicial a todos los niños con factores de
riesgo para MNC, es decir a pacientes asintomáticos con NMC >40cm PAS,
especialmente si tienen más de 20 nevos satélite, en pacientes con múltiples
NMC medianos y en pacientes que únicamente se presenten con múltiples
Dr. Sebastián Augusto Mercau
24
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
nevos satélite. Debido a que la mielinización cerebral normal puede perjudicar
la habilidad para detectar depósitos de melanina, lo ideal sería realizar el
screening mediante RMI entre los 4 y 8 meses de vida. 131 Luego se puede
repetir el estudio en forma anual solamente a los pacientes con un scan inicial
positivo, y con mayor frecuencia en aquellos con enfermedad severa o
preogresiva.176 Algunos recomiendan no realizar seguimiento con RMI y
realizar exámenes neurológicos exhaustivos en forma periódica y realizar una
RMI solo si se desarrollan síntomas nuevos. El riesgo de desarrollar la forma
sintomática en pacientes con evidencia de melanosis en la RMI es
desconocido, pero puede ser bajo. Foster et al135 reportó que solo 1 de 46
pacientes con MNC asintomática desarrollaron síntomas neurológicos
posteriores.
Un scan negativo en un paciente con un NMC grande con factores de
riesgo para MNC puede reducir la ansiedad de la familia y el médico, y un scan
positivo puede influir en las decisiones referidas al tiempo y extensión del
manejo quirúrgico del NMC. Para pacientes asintomáticos con un NMCG y una
RMI positiva para MNC, se recomienda retrasar la cirugía electiva del nevo
hasta que se determine que la MNC sea no progresiva. En el caso que la
enfermedad sea progresiva, se debería evitar una cirugía agresiva debida al
pobre pronóstico.177
4.1.8.b Melanoma - Riesgo de melanoma
La asociación entre NMC y melanoma esta bien establecida. Sin
embargo, la magnitud exacta del riesgo de desarrollar melanoma debe ser
todavía determinada. Es esencial diferenciar entre melanoma cutáneo y
extracutáneo. Se ha demostrado que el riesgo de melanoma cutáneo es menor
que el riesgo de Melanocitosis Neurocutánea en pacientes con NMC.112,138,178
El riesgo melanoma se correlaciona con el tamaño del NMC. Krengel et
179
al
determinaron un riesgo de melanoma total de 0,7% para NMC de
cualquier tamaño, pero que aumenta a 2,5% en NMC > 20 cm PAS y a 3,1% en
NMC > 40 cm PAS. También reportaron que 73% de todos los melanomas y
95% de todos lo casos fatales surgieron en NMC > 40 cm localizados en el
tronco. Kinsler et al180 reportaron que 5 de 6 melanomas fueron diagnosticados
en pacientes con nevos gigantes > 60 cm PAS, y 1 melanoma fue
diagnosticado en un paciente con la variante de múltiples NMC medianos.
Todavía se desconoce si, independientemente del tamaño del NMC, la
localización en el tronco representa un factor de riesgo para melanoma (la
mayoría de los NMC > 40/60 cm PAS están localizados en el tronco). Bett 109
demostró un riesgo absoluto de melanoma de los NMC grandes de tronco de
2,9% comparado con 0,3% para NMC de cabeza y extremidades. Price y
Schaffer139 encontraron que de 39 melanomas desarrollados en pacientes con
Dr. Sebastián Augusto Mercau
25
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
NMC grandes, la distribución era la siguiente: 39% tronco, 8% cabeza y cuello
y SNC, 5% retroperitoneo, 2% extremidades y 8% con sitio primario
desconocido.
A pesar de que el número de nevos satélite se asocia con riesgo de MNC,
parece no conferir un riesgo aumentado para desarrollar melanoma cutáneo. 138
Bett109 reportó el primer caso de melanoma en un nevo satélite. Más allá del
diámetro y localización del NMC, el impacto del color, espesor y características
de la superficie del nevo en el riesgo de melanoma todavía debe ser
determinado.
El riesgo de melanoma durante toda la vida en pacientes con NMC ha
sido previamente estimado entre 0-40%.181 Las altas incidencias en los
primeros estudios se deben fundamentalmente al sesgo en la selección
(muestras pequeñas) y a la dificultad en el diagnóstico de melanoma en los
NMC.179 Los simuladores de melanoma, como los nódulos proliferativos, hayan
sido probablemente clasificados en forma inadvertida como melanomas en
algunos estudios, resultando en una sobreestimación del riesgo. 131
Según reportes recientes, el riesgo de melanoma (cutáneo y
extracutáneo) en NMC > 20 cm PAS es probablemente menor al 5%, durante
toda la vida.131 No hay consenso en el riesgo de desarrollar melanoma en los
NMC pequeños y medianos, se ha estimado un riesgo menor al 1% de
desarrollar melanoma en toda la vida.182
Según los datos de los estudios de Hale y colaboradores 169 (media de
seguimiento de 5,3 años) y de Kinsler et al170 (media de seguimiento de 9,2
años), el riesgo absoluto de melanoma parece ser bastante bajo. Se reportaron
desarrollo de melanoma cutáneo en 1,6% de los pacientes con NMC grandes
(> 20 cm PAS),170 y desarrollo de melanoma extracutáneo en 2,4% 169 y 1,6%170
de los pacientes. Vourc'h-Jourdain et al183 en su revisión de NMC grandes
reportaron un 2% de melanomas (52 melanomas en 2578 pacientes) y una
incidencia estimada de 2,3 casos cada 1000 personas/año.
Los melanomas cutáneos y extracutáneos asociados a NMC grandes se
originan más comúnmente en edades tempranas. Aunque se han reportado
casos de melanomas asociados a NMC grandes en pacientes de mayor
edad,109,137,184 la mayor incidencia de melanoma asociado a un NMC grande se
observa en la infancia y la adolescencia con un riesgo 465 veces mayor que la
población normal.179
Los melanomas cutáneos asociados a NMC pueden nacer a nivel de la
unión dermoepidérmica o de melanocitos localizados en dermis o estructuras
mas profundas como el tejido subcutáneo y la fascia. Los primeros se parecen
al melanoma convencional en términos de presentación clínica e histología.
Rara vez surgen antes de la pubertad y pueden desarrollarse en NMC de
cualquier tamaño, incluyendo los NMC pequeños. Los melanomas que se
originan en dermis o capas mas profundas son característicos de los NMC
Dr. Sebastián Augusto Mercau
26
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
grandes. Se presentan clínicamente como un nódulo cutáneo, frecuentemente
en la infancia temprana. Histológicamente consisten de pequeñas células
monomorfas (melanoblastoma).185,186 Este tipo de melanoma es más fácil que
se diagnosticado vía palpación que mediante la inspección visual. El impacto
de la cirugía profiláctica en el riesgo de melanoma cutáneo sigue siendo un
tema controversial. La reducción en el número de células nevomelanociticas
(carga de nevocitos) debería reducir el riesgo de desarrollo de melanoma en
los NMC.187 Krengel et al179 reportaron un 8% de melanomas extracutáneos, y
también se han reportado casos de melanoma que se desarrollaron debajo de
un área previamente extirpada.109 Por lo tanto, la remoción quirúrgica no
elimina el riesgo de melanoma en forma completa en los pacientes con NMC.
Para predecir y definir el riesgo de melanoma mejor es imperativo para
estudios futuros que tengan en consideración el tamaño del NMC, diferenciar el
melanoma cutáneo del extracutáneo y, tener en cuenta otros factores como el
espesor y la nodularidad de los NMC.
4.1.8.c Otras Asociaciones
Además del melanoma y la Melanocitosis Neurocutánea, se han descripto
tumores benignos, malignos, y trastornos psicosociales asociados a los NMC.
Los NMC tienen varias asociaciones benignas.114,185,188 Sigg et al114
encontró que 41,7% de los pacientes con NMC también tenían manchas café
con leche. La mayoría de los casos no estaban asociados a Neurofibromatosis,
pero hasta 5% de los pacientes con Neurofibromatosis tienen un NMCG. 189-191
Otras lesiones asociadas incluyen nevos en mucosas (30%), nódulos benignos,
lipomas, hemangioma capilar, linfangioma, schwanoma, pólipos fibroepiteliales,
mancha mongólica ectópica, hamartomas cartilaginosos, vitíligo y
neurilemomas.142,185 Las asociaciones extracutáneas incluyen hipertrofia de
miembros, anormalidades en el electroencefalograma, criptorquidia y síntomas
a nivel del sistema nervioso central.126
Dentro de los tumores malignos asociados a NMC grandes (aparte del
melanoma) se incluye al rabdomiosarcoma, liposarcoma y tumores malignos
de la vaina nerviosa periférica.192
Los NMC frecuentemente tienen consecuencias psicosociales,
especialmente en pacientes con nevos grandes y localizados en áreas visibles
como la cara. Los niños con NMC grandes tienden a sufrir de ansiedad y
depresión, exhibir conducta agresiva y tener problemas sociales. 193 La carga
psicológica que sufren padres y otros familiares, que incluye las dificultades
potenciales para tratar y aceptar la condición del niño, no deben ser
subestimadas. Tanto los pacientes como la familia pueden beneficiarse del
apoyo psicológico, consejo familiar, y de los grupos de apoyo de Internet
(Nevus Network y Nevus Outreach Inc).139
Dr. Sebastián Augusto Mercau
27
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
4.1.9 Manejo - Opciones Terapéuticas
El tratamiento de los NMC debe ser individualizado y debe tener en
cuenta el riesgo de melanoma y los aspectos estéticos y psicosociales. A pesar
de que las indicaciones médicas para la extirpación quirúrgica de los NMC
basadas en la reducción del riesgo de melanoma siguen siendo debatibles, el
potencial de la misma para mejorar la cosmética y el bienestar psicosocial de
los pacientes es irrefutable. En muchos casos la razón principal para operar un
NMC es el mejoramiento estético. Los médicos deben evaluar cuidadosamente
las diferentes opciones terapéuticas y seleccionar un procedimiento o una
combinación de ellos que tenga el mejor impacto en mejorar la estética y a la
vez preservar y mantener la función normal.
La elección terapéutica depende del tamaño, localización y superficie del
NMC, así como también de la experiencia y capacidad del cirujano. Es
importante reconocer las situaciones en las cuales es mejor la observación y
seguimiento clínico (conducta expectante). En ciertas circunstancias, puede ser
prudente abstenerse de someter a los pacientes a la remoción quirúrgica del
NMC, como en pacientes con MNC sintomática, melanoma de SNC, o en casos
donde la intervención resulte en una probable pérdida de la función. 131
Las opciones terapéuticas pueden clasificarse en 2 grandes grupos:
procedimientos de remoción total y procedimientos de remoción parcial. Los
primeros extirpan la totalidad de la epidermis y dermis y, en forma variable, el
tejido subcutáneo. En cambio, en los procedimientos parciales solo se remueve
las capas superficiales de la piel. Es importante destacar que la vigilancia y el
control clínico de por vida es obligatorio más allá del procedimiento
seleccionado como tratamiento.
No se recomienda la remoción profiláctica de NMC pequeños y medianos
en la ausencia de características clínicas preocupantes u obstáculos para la
monitorización.116,136,158 La iconografía y la dermatoscopía pueden ayudar en el
seguimiento y control de estos nevos. Es importante la evaluación periódica de
estos nevos luego de la pubertad, debido que el riesgo de melanoma para
estos nevos en la primera infancia es muy baja. La extirpación temprana de
NMC faciales puede en algunos casos ayudar a evitar el potencial efecto
psicológico durante los años escolares.136 Usualmente se recomienda que la
remoción electiva de NMC pequeños y medianos sea retrasada hasta la
pubertad o posterior, cuando el paciente pueda tolerar un procedimiento bajo
anestesia local.136,158,177
El tratamiento de los NMC grandes y gigantes es técnicamente difícil, y la
completa remoción de la lesión es muchas veces imposible debido al tamaño y
al compromiso de estructuras profundas como tejido adiposo, fascia o inclusive
músculo. En NMC grandes, el rol profiláctico de la extirpación quirúrgica
temprana es difícil de cuantificar.183 Se ha reportado el desarrollo de melanoma
Dr. Sebastián Augusto Mercau
28
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
debajo de injertos de piel colocados en pacientes luego de la remoción
completa de un NMC grande.109 Debido a que pueden aparecer melanomas
primarios de SNC y en otros sitios extracutáneos en pacientes con NMC
grandes, la extirpación completa del nevo no elimina totalmente el riesgo de
malignidad.
Actualmente, la extirpación en etapas hasta la fascia con reconstrucción
mediante colgajo (luego de la expansión previa del tejido adyacente),
representa el pilar en el tratamiento de NMC grandes de tronco, cuero
cabelludo y frente.194-196 Los expansores de tejido pueden ser implantados a
partir de los 3 meses de edad y, con el entrenamiento adecuado de los padres,
el procedimiento de expansión puede ser realizado de manera segura en la
casa.194 Las expansiones se realizan en intervalos de 3 a 6 meses. En NMC de
los miembros superiores, los colgajos grandes de transposición de abdomen o
dorso puede resultar mejores desde el punto de vista estético y funcional. 197
Los injertos de tejido libre y colgajos pediculados representan una alternativa
terapéutica para los NMC de miembros inferiores.198
La cirugía plástica convencional sin expansores de tejido puede ser una
buena opción para la remoción de los NMC grandes. Es más fácil realizar esta
técnica en los primeros 2 años de vida, cuando la piel adyacente al nevo es
dócil permitiendo la movilización.196,199 Aunque se prefiere el cierre primario de
la herida tanto estética como funcionalmente, pueden surgir circunstancias en
las cuales el injerto de piel de espesor parcial o la aplicación de sustitutos
artificiales de piel puedan ser necesarios. Es importante que todas las
intervenciones quirúrgicas sean planificadas para evitar el compromiso
funcional del área reparada.
Existen varios argumentos en contra de la extirpación quirúrgica rutinaria
de los NMC. Primero, la incidencia absoluta de melanoma es baja en pacientes
con NMC, mientras que la cirugía tiene ciertos riesgos que incluyen sepsis,
cicatrización anormal, recurrencia y restricciones a la movilidad articular.
Segundo, la extirpación del NMC no reduce el riesgo de melanoma
extracutáneo, que se da en una proporción significativa de pacientes. Por
último, la extirpación del NMC puede enmascarar el desarrollo de un
melanoma, debajo de la cicatriz, injerto o colgajo.182
Cuando no es factible la extirpación quirúrgica de un NMC grande, se
puede obtener cierto beneficio cosmético con procedimientos de remoción
parcial como el curetaje, la dermoabrasión, y el tratamiento ablativo con
láser.200-203 Estos procedimientos, que remueven la epidermis y la parte
superior de la dermis, tienen mejor riesgo/beneficio durante el periodo neonatal,
en el cual los nevomelanocitos activos se concentran en la dermis superior y
hay menor probabilidad de cicatrización excesiva que haga difícil la
monitorización posterior.202 La eficacia del curetaje y la dermoabrasión se limita
a las primeras semanas de vida, tomando como ventaja un plano de clivaje
Dr. Sebastián Augusto Mercau
29
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
entre la dermis superficial (rica en nevomelanocitos) y la dermis media que es
exclusiva del período neonatal.202 En NMC gigantes, pueden ser necesarios
entre 3 y 4 ciclos de tratamiento. Luego de estos tratamientos superficiales es
común que aparezca una repigmentación parcial, especialmente se realizan en
nevos profundos y a edades mas tardías.
La terapia láser puede representar una opción de tratamiento,
especialmente para NMC pequeños y medianos localizados en cara. El láser
de CO2 resulta más efectivo en nevo de cabeza y cuello con una superficie
papilomatosa, mientras que los nevos maculares de tronco responden mejor al
láser Nd:YAG. En NMC gigantes el laser de CO2 ha sido utilizado con
resultados variables, incluyendo casos con reducción del pigmento en forma
satisfactoria, pero la cicatrización hipertrófica puede ser una complicación. Las
cicatrices inducidas por láser suelen ser mas frecuentes en extremidades y en
tronco anterior.204-207 La repigmentación parcial moteada también es común de
observar luego del tratamiento láser.
Se deben tener en cuenta algunas cuestiones antes de optar por una
intervención quirúrgica del nevo congénito. Primero, la mayoría de los NMC
grandes tienden a aclararse en la primer década de la vida, especialmente en
niños de piel clara.130 Por lo tanto el riesgo potencial de cicatrices hipertróficas
y de repigmentación debe ser ponderado teniendo en cuenta la posibilidad de
la pérdida de color del nevo en el tiempo. La misma consideración debe
hacerse en el caso de los tratamientos superficiales, donde la repigmentación
luego de los mismos puede resultar en un color similar al que hubiese quedado
el nevo luego del aclaramiento espontáneo. Segundo, los estudios psicológicos
han revelado que 3 de cada 4 niños grandes y adolescentes con un NMC
prefieren una cicatriz al nevo original,138,193 es decir que 1 de cada 4 se
arrepienten de haber considerado la decisión de la intervención quirúrgica. 138
El manejo de los pacientes con NMC requiere un enfoque
multidisciplinario que incluye al pediatra, dermatólogo, cirujano plástico,
neurólogo, radiólogo y psicólogo.
Mas allá de la modalidad optada como tratamiento, los pacientes deben
realizar
controles regulares de seguimiento para descartar melanoma
mediante inspección, palpación y dermatoscopía. La palpación de los nevos y
las cicatrices es esencial para detectar nódulos o induración focal, lo que puede
significar el desarrollo de melanoma debajo de la unión dermoepidérmica. 177
Es muy importante además llevar un registro fotográfico del nevo para poder
observar los cambios en el mismo. También se debe hacer vigilancia de la
MNC con exámenes neurológicos periódicos. Se deben enfatizar las medidas
de prevención como la protección UV, la unión a grupos de apoyo y la
intervención psicológica. Por último, se debe recalcar la importancia de registrar
los NMC grandes en el Registro Internacional de NMC, y actualizar este
registro regularmente.131
Dr. Sebastián Augusto Mercau
30
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
4.2 Nevo Spitz y Lesiones Spitzoides
4.2.1 Introducción - Definición
Los nevos de Spitz son tumores melanocíticos benignos compuestos por
grandes melanocitos ahusados, ovales y epitelioides dispuestos en fascículos.
En 1948 Sophie Spitz caracterizó una serie de tumores melanocíticos en
niños y adolescentes, a los que denomino “melanomas juveniles”. Estos
tumores eran histológicamente similares al melanoma pero carecían de su
comportamiento agresivo.208 Subsecuentemente, estas lesiones fueron
denominadas nevos de Spitz. Actualmente son considerados una proliferación
melanocítica adquirida, que aparecen frecuentemente en niños y son
clasificados histopatológicamente como benignos.209-213
El término nevo de Reed fue designado para lesiones melanocíticas
benignas descriptas por Reed et al214 en 1975 como nevos pigmentados de
células ahusadas. Reed caracterizó a estas lesiones como máculas o pápulas
marrón-negro de rápido crecimiento que se presentaban preferentemente en
las extremidades inferiores de adultos jóvenes. Actualmente se incluye al nevo
de Reed dentro del espectro morfológico del Nevo de Spitz, como una variante
clínica del mismo.209, 215-217
4.2.2 Epidemiología
Los nevos de Spitz (NS) son comúnmente observados en niños, y en
adultos son poco frecuentes. Aproximadamente corresponden al 1% de todos
los nevos extirpados en niños.218 Más de la mitad de los NS aparecen en los
primeros 20 años de vida,219,220 y pueden observarse en todos las razas,
aunque son más comunes en pacientes de raza blanca.
4.2.3 Clasificación - Espectro de Lesiones Spitzoides
La clasificación de las lesiones spitzoides es compleja. Existe desde el
punto de vista clínico e histopatológico un espectro de lesiones spitzoides. En
un extremo se encuentran los nevos de Spitz/Reed que son considerados
proliferaciones melanocíticas benignas. En el otro extremo del espectro están
los melanomas spitzoides (MS), un tipo morfológico de melanoma con
características similares al NS, y que son identificados como malignos a la
histopatología. Entre los dos extremos del espectro se encuentran una serie de
lesiones spitzoides que presentan atipia clínica e histológica variable y
potencial maligno desconocido.101 Estas lesiones spitzoides han sido referidas
con una variedad de términos como “Nevo de Spitz con atipia”, “Nevo de Spitz
atípico”, “Tumores spitzoides atípicos”, “Tumores melanocíticos de potencial
maligno incierto” (MELTUMP), y “Tumores Spitzoides de potencial maligno
Dr. Sebastián Augusto Mercau
31
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
incierto” (STUMP).221-223 Algunos autores sugieren que el término Tumores
spitzoides atípicos (TSAs) es el más ampliamente aceptado, sin embargo, no
existen criterios histológicos adecuados para clasificar a estas lesiones como
benignas o malignas, siendo imposible predecir en la mayoría de lo casos el
comportamiento de este grupo de lesiones spitzoides basados en criterios
morfológicos.101 La distinción entre lesiones spitzoides atípicas y melanoma
spitzoide es una tarea difícil pero muy importante, dado que tanto el pronóstico
como el manejo de estas entidades difiere (ver Pronóstico y Manejo).223
En la Tabla 3 se puede observar una comparación de los diferentes
enfoques diagnósticos de las lesiones spitzoides en el tiempo, desde la
clasificación de Ackerman224 en 2 niveles, la de Barnhill211 en 3 niveles, hasta
la clasificación Da Forno225 en 4 niveles. La clasificación de Da Forno refleja el
espectro morfológico de las lesiones intermedias, en las cuales se incluye al
nevo de Spitz atípico y al tumor de Spitz atípico. El término nevo de Spitz
atípico se refiere a lesiones spitzoides con una o más características atípicas
que se alejan del nevo de Spitz clásico, pero que no reúnen criterios para
melanoma. En cambio, el término tumor de Spitz atípico se utiliza para lesiones
atípicas con un potencial biológico indeterminado y considerado como
potencial melanoma de bajo grado. Este esquema refleja una progresiva
acumulación de alteraciones genéticas en las lesiones spitzoides.101
Algunos autores incluyen a los tumores spitzoides dentro de la familia de
los “melanocitomas”, término propuesto recientemente para lesiones
melanocíticas malignas de bajo grado con capacidad de metastatizar en
ganglios linfáticos regionales pero con limitado potencial para la diseminación a
distancia.226,227
Debido a que actualmente no existe un consenso para la clasificación de
las lesiones spitzoides, y para evitar confusiones de nomenclatura, utilizaremos
en la presente monografía el término lesiones spitzoides atípicas (LSAs) para
denominar al grupo intermedio de lesiones spitzoides.
Tabla 3. Comparación de los distintos sistemas de clasificación de las lesiones
spitzoides en el tiempo.
Sistema
Categorías Diagnósticas
Diagnóstico
Ackerman
Nevo de Spitz
Melanoma Spitzoide
(2 etapas)
Barnhill
Tumor de
Melanoma Spitzoide
(2 etapas)
Spitz
Barnhill
Nevo de Spitz
Nevo/Tumor de
Melanoma Spitzoide
(3 etapas)
Spitz atípico
Da Forno
Nevo de Spitz
Nevo de Spitz
Tumor de Spitz
Melanoma
(4 etapas)
atípico
atípico
Spitzoide
227
Adaptado de Ferrara et al
Dr. Sebastián Augusto Mercau
32
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
4.2.4 Presentación Clínica
El nevo de Spitz clásico (NSC) usualmente se presenta como una pápula
o nódulo cupuliforme
de color rosado-rojo y de rápido crecimiento.
Generalmente las lesiones tienen un diámetro < 10 mm (la mayoría son
menores a 5 o 6 mm) y son simétricas, lisas y presentan bordes bien
delimitados.228,229 Los NSC son típicamente rosados o rojos debido a la escasa
melanina presente y a la vascularización incrementada.230 Sin embargo,
aproximadamente 10% de los NSC son pigmentados,228 con colores que varían
del marrón al negro.216 La mayoría de las lesiones se presentan en cabeza y
cuello en niños y en extremidades inferiores en adolescentes y adultos jóvenes,
especialmente en mujeres.231 Con menor frecuencia se puede presentar en
dorso, siendo un posible signo de lesión atípica. Las lesiones son típicamente
únicas, pero ocasionalmente se pueden observar variantes inusuales que
incluyen la forma agminada o la forma diseminada. 232 Se han descripto
también la forma eruptiva de NS.233 La etiología de las lesiones múltiples es
desconocida,234 pero se han propuesto varias teorías que incluyen historia de
quemaduras solares, trauma, inoculación, junto con una predisposición
genética.235-237 Los NS comúnmente presentan un rápido crecimiento y luego
permanecen estáticos. Sin embargo pueden ocurrir cambios de coloración,
sangrado y prurito.238
Clínicamente las lesiones spitzoides atípicas (LSAs) pueden presentarse
de forma similar al nevo de Spitz clásico, pero muchas veces son mas
irregulares y no cumplen tampoco con las reglas del ABCD clásico (asimetría,
borde, color, diámetro).239 En la Tabla 4 se puede observar la comparación de
las características clínicas sugestivas de nevo de Spitz clásico y de lesiones
spitzoides atípicas. Cuanto más características atípicas presenta la lesión,
mayor necesidad de descartar melanoma.240
Dentro de los diagnósticos diferenciales clínicos clásicos de los NS se
incluyen a los nevos melanocíticos (en sus variantes congénita, adquirida y
displásica), granuloma piógeno, hemangioma, angiofibroma, queloide y
xantogranuloma.230 Las lesiones spitzoides también pueden simular, además
del melanoma, otras lesiones no melanocíticas como el dermatofibroma. 241
Dr. Sebastián Augusto Mercau
33
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
Tabla 4. Características clínicas de los nevos de Spitz clásicos y de las
lesiones spitzoides atípicas.
Característica
Nevo de Spitz clásico
clínica
Edad
<10 años
Localización
Extremidades, cara y cuello
Tamaño
<5-6mm diámetro
Forma
Simétrico, cupuliforme
Borde
Bien definido
Superficie
Suave
Color
Rosa, rojizo
Adaptado de Luo et al240
Lesiones spitzoides
atípicas
10 – 20 años
Dorso
>1cm diámetro
Asimétrico
Irregular
Irregular, ulcerada
Irregular
4.2.5 Diagnóstico
El diagnóstico de los nevos de Spitz se realiza mediante la clínica, la
dermatoscopía, la microscopía confocal, la histopatología y otros estudios
adicionales. La dermatoscopía y la microscopía confocal son herramientas que
ayudan al diagnóstico y permiten la toma de conducta. El diagnóstico de
certeza se realiza mediante la histopatología. Sin embargo en algunos casos
de lesiones spitzoides atípicas se deben recurrir a métodos diagnósticos
adicionales (inmunohistoquímica y moleculares).
4.2.5.a Dermatoscopía
La dermatoscopía ha sido y es utilizada para diagnosticar y monitorizar a
los nevos de Spitz (NS) a largo plazo. El conocimiento de las estructuras
dermatoscópicas y patrones comúnmente encontrados en los NS, junto con la
comprensión de su dinámica de crecimiento, puede mejorar la precisión
diagnóstica comparado con la examinación con el ojo desnudo. 242 Clínicamente
los NS pueden ser pigmentados o no pigmentados, y pueden ser lesiones
sobreelevadas o planas. A la dermatoscopía, los NS pueden presentar
estructuras
específicas de melanoma. Sin embargo, en los NS esas
estructuras tienden a estar distribuidas en forma simétrica y organizada dentro
de la lesión.243
Patrones Dermatoscópicos
Los patrones dermatoscópicos observados en los NS incluyen el patrón
en estallido de estrella, globular, reticular, reticular invertido, homogéneo y
atípico. Los patrones más comunes observados en los NS extirpados
quirúrgicamente son el patrón en estallido de estrella, globular y patrón
atípico.216 A diferencia del melanoma, los patrones en los NS exhiben simetría
en la distribución de colores y estructuras. Los colores varían de rosadoblanquecino a marrón o negro, dependiendo de la cantidad y profundidad de
Dr. Sebastián Augusto Mercau
34
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
melanina y vasos en la lesión.
El patrón en estallido de estrella se observa en más de 50% de los NS
pigmentados biopsiados.243 Consiste en una pigmentación homogénea oscura
con proyecciones periféricas alrededor de todo el perímetro de la lesión,
dispuesta en forma simétrica. También puede presentarse con múltiples hileras
de glóbulos periféricos. El patrón en estallido de estrella tiene una sensibilidad
diagnóstica de 96% para NS.244
El patrón globular consiste en glóbulos de tamaño, forma y colores
variables. Aproximadamente 22% de los NS biopsiados se presentan con este
patrón.245 Los NS con patrón globular pueden además presentar patrón
reticular invertido (red pigmentaria negativa).
El patrón homogéneo se caracteriza por la presencia de una coloración
homogénea difusa en toda la lesión. Puede presentarse con una variante
pigmentada o no pigmentada. El patrón homogéneo pigmentado se presenta
con un color marrón oscuro o negro azulado difuso y se ha propuesto como la
fase senescente de algunos NS.46 El patrón homogéneo no pigmentado puede
presentarse con un color rosado homogéneo sin estructuras vasculares, o con
un patrón vascular visible, que consiste en la presencia de vasos puntiformes,
monomorfos y distribuidos en forma regular por toda la lesión. 246,247 Este patrón
es frecuentemente encontrado en los NS clásicos localizados en cara en
niños.243 Los melanomas desarrollados en los niños tienden a ser nodulares y
amelanóticos, siendo imposible la diferenciación entre NS amelanótico y
melanoma amelanótico basado solamente en la morfología. 248
El patrón reticular invertido, también denominado red invertida / negativa,
consiste en una red homogénea y simétrica compuesta por líneas blancas que
se intersectan entre si.249 Los NS que presentan este patrón son difíciles de
distinguir del melanoma basados en la morfología dermatoscópica únicamente.
Sin embargo, la estabilidad de la lesión habla a favor de benignidad de la
lesión.243
El patrón reticular consiste en una red pigmentaria que puede parecer
atípica debido a la presencia de una red gruesa, de color negra o azul-gris. Un
tipo específico de red asociada a los NS es la red negra superficial, que es
debida a la presencia de cantidades excesivas de melanina en el estrato
córneo.217
El patrón atípico o multicomponente consiste en la presencia de varias de
las características descriptas previamente en forma simultánea o distribuidas
en forma irregular en la lesión.101 El patrón atípico en los NS es bien reconocido
y es un importante simulador de melanoma, siendo imposible distinguirlos
mediante la dermatoscopía.216,243 Además, el melanoma puede presentar
ninguna o pocas estructuras sugestivas de malignidad, pero puede similar a un
NS exhibiendo un patrón globular o en estallido de estrella. Estos patrones se
observan más frecuentemente en melanomas del adulto.245
Dr. Sebastián Augusto Mercau
35
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
Evolución Dermatoscópica de los Nevos de Spitz
Los distintos tipos de patrones observados en los NS representan
diferentes estadios de la evolución natural de los mismos.243 Ha sido
documentado que los NS con patrón en estallido de estrella predice que la
lesión va a sufrir un crecimiento radial simétrico, y cuando entre en
senescencia, se va a manifestar con un patrón homogéneo o reticular. 44,46,250,251
Además, se ha observado que algunos NS pueden inicialmente presentarse
con un patrón globular, evolucionando a un patrón en estallido de estrellas con
glóbulos periféricos.251 A pesar de que la historia natural a largo plazo de los
NS permanece desconocida, esta surgiendo evidencia de que el estadio final
en la evolución de los NS es la involución completa.46
4.2.5.b Microscopía Confocal
La microscopía confocal de reflectancia (MCR) in vivo es una técnica de
imágenes que utiliza un sistema láser de muy baja potencia (longitud de onda
cercana al espectro infrarrojo) permitiendo la visualización de estructuras de la
epidermis y dermis papilar en una resolución cercana a la histológica. La MCR
mejora la precisión diagnóstica de diferentes tumores cutáneos252 y de
melanoma maligno.253
Si bien los nevos de Spitz tienen aspectos característicos en la MCR, 254
todavía permanecen indistinguibles del melanoma en la mayoría de los casos
debido a la presencia de atipia citológica o arquitectural.253
Dentro de los patrones de MCR más característicos de los NS se
encuentran los nidos en la unión dermoepidérmica, terminación de los bordes
bien delimitados y la presencia de células brillantes y voluminosas. En cambio,
el patrón epidérmico desestructurado, el patrón en panal de abeja ensanchado
y la presencia de pequeñas células pagetoides se correlaciona más con el
diagnóstico de melanoma.255
Pellacani et al255 han demostrado una muy buena correlación entre
patrones de MCR, patrones dermatoscópicos y algunos aspectos histológicos
característicos de los NS, como la delimitación lateral nítida y la presencia de
células ahusadas. Además proponen que la examinación combinada con
dermatoscopía y MCR puede satisfactoriamente diagnosticar las diferentes
categorías de los nevos de Spitz y diferenciarlos del melanoma con una
sensibilidad y especificidad de 92,5%.
4.2.5.c Histopatología
La literatura disponible describe un rango contrastante de criterios
histopatológicos para el diagnóstico de nevo de Spitz
y neoplasias
256
spitzoides.
En la tabla 5 se pueden observar los hallazgos histopatológicos
prototípicos de los nevos de Spitz y de las lesiones spitzoides
Dr. Sebastián Augusto Mercau
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Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
atípicas(LSAs).256,257 La acumulación de características atípicas sugiere un
mayor riesgo y peor pronóstico, aunque la mayoría de ellos tienen poco valor
predictivo para diferenciar comportamiento benigno de maligno en las
LSAs.258,259
TABLA 5. Atributos histopatológicos de los nevos de Spitz clásicos y de las
lesiones spitzoides atípicas.
Atributo
Nevo de Spitz Clásico
Organización Ordenado, no disruptivo
Simétrico
Demarcación precisa
Intacto, hiperplasia epidérmica
Cuerpos de Kamino presentes
Ausencia de compromiso
profundo
Diseminación pagetoide limitada
Celularidad disminuida en
profundidad
Nidos mas pequeños en
profundidad
Proliferación Mitosis <2/mm2
Citología
Tipo células: Ahusada /epitelioide
Citoplasma opaco o en vidrio
esmerilado
Menor tasa núcleo/citoplasma
Cromatina dispersa, delicada
Nucléolos uniformes
Adaptado de Luo et al240
Lesiones spitzoides atípicas
Desordenado, infiltrativo
Asimétrico
Demarcación pobre
Epidermis ulcerada
Cuerpos de Kamino ausentes
Compromiso tejido subcutáneo
Diseminación pagetoide
prominente
Celularidad densa
Nidos persistentes y profundos
Mitosis>2-6/mm2
Tipos celulares heterogéneos
Citoplasma granular
Tasa núcleo/citoplasma alta
Hipercromatismo
Nucléolos grandes eosinofílicos
Nevo de Spitz clásico (NS)
El NS es una proliferación de melanocitos grandes con morfología
epitelioide o ahusada, dispuestos en nidos o fascículos.260 Los NS usualmente
son compuestos, aunque puede haber lesiones intradérmicas y de la
unión.261,262 Los NS compuestos son simétricos, bien circunscriptos, a veces
en forma de cuña, con grandes nidos de melanocitos en la epidermis y la
dermis subyacente. Hay delimitación lateral nítida.
Los melanocitos se disponen en nidos, con tamaño y forma relativamente
uniforme y, típicamente con orientación vertical.
Ocasionalmente hay
hendiduras entre los nidos melanocíticos y la epidermis. Los melanocitos
pueden observarse por encima de la unión dermoepidérmica (diseminación
pagetoide), predominantemente en la mitad inferior de la epidermis. Este
proceso usualmente no es difuso y esta confinado al centro de la lesión. Sin
embargo, puede ser muy marcado en los NS de la unión en desarrollo en
niños.263
La mayoría de los NS muestran maduración de los nidos melanocíticos y
Dr. Sebastián Augusto Mercau
37
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
melanocitos a medida que desciende hacia la dermis, que se define como una
reducción progresiva de nidos melanocíticos y del tamaño celular desde el
punto superior hasta el punto más inferior de la lesión. 215
Los melanocitos en la dermis están dispuestos mayoritariamente en nidos
o fascículos y no forman láminas. La base de la lesión puede ser chata, y
frecuentemente hay melanocitos infiltrando entre los haces de colágeno en la
dermis reticular. Cuando esta comprometido el tejido adiposo subcutáneo,
solamente la porción superior es afectada en la forma de un nódulo. En los NS
se pueden observar figuras mitóticas, usualmente poco numerosas, en la
porción media y superior de la lesión. Son más prevalentes en los NS
compuestos comparados con la variante intradérmica y de la unión. 215 Algunos
autores sugieren un valor de corte de hasta 2 mitosis por mm 2 para NS
benignos.264 Sin embargo, debe resaltarse que en NS rápidamente progresivos,
recurrentes, regresivos o traumatizados se pueden observar numerosas
mitosis. Las mitosis atípicas son raramente observadas.
El pigmento usualmente no esta presente, y cuando esta presente esta
distribuido simétricamente en la porción superior de la lesión y no en la porción
más profunda, a diferencia del melanoma, donde el pigmento esta disperso por
toda la lesión e inclusive dentro de los nidos y dentro del citoplasma de los
melanocitos.265
Una característica común presente en los NS es la presencia de
estructuras acelulares globulares color rosa opaco, denominados cuerpos de
Kamino.266 Están compuestos de material de la membrana basal y usualmente
se los encuentra dentro de la epidermis por encima de la papila dérmica. En la
mayoría de los NS se pueden observar numerosos cuerpos de Kamino,
confluentes y de gran tamaño.267
La epidermis asociada con los NS es acantótica, hiperplásica, con
hipergranulosis e hiperqueratosis. La hiperplasia epidérmica simétrica con
expansión en el centro y atenuación en la periferia es otra particularidad de los
NS.238
Dentro de la variantes de los NS se encuentra el NS desmoplásico que
esta compuesto por células ahusadas o epitelioides inmersas en un estroma
fibrótico. Sus características histopatológicas pueden superponerse con el
dermatofibroma, el nevo azul celular desmoplásico y con el melanoma
desmoplásico.268 Otras variantes incluyen la forma angiomatoide, mixoide,
plexiforme y tipo roseta.220 Se han descripto también los nevos melanocíticos
combinados, que contienen un componente de nevo melanocítico común, nevo
congénito, o nevo azul y otro componente de nevo de Spitz. 269
La mayoría de los autores reconocen al nevo pigmentado de células
ahusadas (nevo de Reed) como un subtipo pigmentado de NS.270,271 Se
caracteriza por ser organizado y uniforme y algunos atributos que se
superponen con el melanoma, como la hiperplasia epidérmica, la diseminación
Dr. Sebastián Augusto Mercau
38
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
pagetoide y los nidos dérmicos.263,271
Desde el punto de vista histológico hay pocas diferencias entre los NS en
niños y en adultos. Kapur et al272 encontraron que la única diferencia
significativa era el mayor número de lesiones intradérmicas y mayor fibroplasia
dérmica en los NS de pacientes adultos. Requena y colaboradores215
encontraron que la hialinización es el único parámetro estadísticamente
significativo encontrado más frecuentemente en adultos que en niños.
Lesiones Spitzoides Atípicas (LSAs) y Melanoma Spitzoide (MS)
Es imposible definir los criterios histopatológicos precisos para las
lesiones spitzoides atípicos (LSAs), debido a que este término es utilizado para
describir lesiones con arquitectura y citomorfología tanto de NS como de
melanoma maligno (MM), y en el cual no se puede realizar un diagnóstico
histopatológico de ninguno de los dos con absoluta certeza. 238 Esta amplia
categoría incluye a NS con características atípicas, que se desvían de la
caracterización estereotípica del NS clásico. También incluye lesiones
melanocíticas que muestran criterios histológicos conflictivos, como algunas
características de NS clásicos y otras características de melanoma spitzoides
(MS). En el otro extremo del espectro están las lesiones melanocíticas que
tienen varias características histológicas de melanoma (ver Clasificación).
Los LSAs muestran asimetría arquitectural, falta de circunscripción, falta
de maduración con el descenso a la dermis, pleomorfismo celular y nuclear,
mitosis aumentadas, atípicas y profundas, aumento en la celularidad y en la
confluencia de crecimiento, y en ocasiones, extensión al tejido adiposo
subcutáneo.211,219,224
La tasa mitótica dérmica es de utilidad en la evaluación de las neoplasias
spitzoides. La actividad mitótica profunda, que compromete la dermis inferior e
hipodermis de una lesión, parece tener un peor pronóstico que las mitosis
superficiales.228 La presencia de mitosis profundas dérmicas en las LSAs se
asocia con pronóstico desfavorable, con riesgo de desarrollo de metástasis y
muerte relacionada con el tumor.258 Como ya fue mencionado previamente, un
tasa mitótica total >2/mm2 es considerada como alto riesgo en la evaluación
dermopatológica de estos tumores y sirve como para la distinción entre NS, MM
y MS.240
Se ha intentado categorizar las LSAs en lesiones de bajo y alto riesgo
basados en criterios histopatológicos. Dentro de estos criterios se incluye la
presencia de ulceración, tamaño >1cm, asimetría, extensión profunda,
hipercelularidad y alta tasa mitótica.265,267,272 El compromiso de hipodermis, que
se correlaciona con el espesor tumoral, ha sido reportado como frecuente en
pacientes con evolución metastásica.211,273,274
El melanoma spitzoide (MS) es una lesión melanocítica con
características arquitecturales y citológicas que se asemejan al NS. 219 La
Dr. Sebastián Augusto Mercau
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Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
mayoría de los MS se desarrollan en la adultez, pero puede ocurrir también en
niños prepuberales y adolescentes. Aproximadamente un tercio de los
melanomas en niños prepuberales tienen características spitzoides.239,275-277
4.2.5.d Métodos Diagnósticos Complementarios
Actualmente no existen criterios específicos que puedan distinguir
inequívocamente a las lesiones spitzoides atípicas del melanoma. 223 En la
búsqueda de un marcador distintivo confiable se han desarrollado y utilizado en
los últimos años diferentes técnicas diagnósticas complementarias, dentro de
las cuales se incluye a los análisis de inmunohistoquímica y los análisis
moleculares.
Análisis Inmunohistoquímico
Aunque hay disponibles varios marcadores inmunohistoquímicos que
ayudan a distinguir entre nevo de Spitz, lesiones spitzoides atípicas y
melanoma, todavía no existe un marcador diagnóstico uniformemente sensible
y específico para realizar el diagnóstico de certeza.223
HMB-45 (Gp100)
El HMB-45 es una proteína relacionada con la melanogénesis que puede
usarse para evaluar la maduración de una lesión con profundidad. Típicamente,
la expresión de esta proteína disminuye hacia la base de las lesiones de Spitz,
en cambio, el melanoma maligno (MM) tiende a demostrar una distribución mas
uniforme y dispersa de este marcador.278 La tinción para HMB-45 también
puede ser realizada en los melanocitos nodales para evaluar el estatus del
ganglio centinela. Una tinción positiva favorece al melanoma, especialmente
cuando la tinción es homogénea y fuerte.279 Es importante remarcar que entre
25-33% de los melanomas metastásicos son negativos para la tinción de HMB45 en las metástasis.280 Por lo tanto, una tinción negativa no descarta por
completo la posibilidad de malignidad.
Ki-67 (MIB-1)
El Ki-67 es una proteína expresada en las células que entran en el ciclo
celular desde la fase G1 en adelante, por lo cual constituye una medida de la
proliferación celular.281 Kapur et al272 demostró que la expresión del Ki-67
incrementa significativamente del nevo de Spitz a las lesiones spitzoides
atípicas al melanoma, con un índice promedio de expresión de 5% en los NS,
10% en las LSAs y 37% en los melanomas convencionales. Vollmer 282 más
tarde definió que un índice de proliferación <2% es indicativo de NS, mientras
que un índice >10% favorece al melanoma, dejando entre 2-10%
Dr. Sebastián Augusto Mercau
40
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
indeterminado.
El NS tiene un patrón de tinción del Ki-67 distintivo, donde las células más
positivas se localizan en las regiones superiores del nevo. En el caso de las
lesiones spitzoides con un índice de proliferación entre 5-10%, exhiben este
patrón con concentración de células proliferativas limitadas a la zona de la
unión dermoepidérmica o a la dermis papilar. En el melanoma, la expresión del
Ki-67 tiende a estar dispersa por toda la lesión.283-285
A pesar que la inmunomarcación del Ki-67 es útil en ciertas
circunstancias, una superposición en los índices de proliferación para las
lesiones spitzoides atípicas y el melanoma pueden crear confusión y permitir
que ocurran falsos positivos y negativos.285 Consecuentemente, no tiene un
valor predictivo suficientemente confiable para determinar el comportamiento
de las lesiones spitzoides atípicas.223
Otros Marcadores
El gen supresor tumoral p53 juega un rol vital en el ciclo celular. En los
NS, el nivel de expresión de p53 es similar al de los nevos adquiridos, y es
significativamente menor que el nivel del melanoma. 286 Desafortunadamente, la
pérdida del p53 funcional aparece tardíamente en el curso del melanoma ,por
lo cual la detección del p53 es una técnica poco precisa para distinguir las
lesiones spitzoides de tumores malignos tempranos.287 Además solo 35% de
los melanomas muestran una tinción positiva, por lo tanto, un resultado
negativo no excluye por completo la posibilidad de malignidad. 288
Otros marcadores estudiados han sido la sintetasa de ácidos grasos y el
CD99. La sintetasa de ácidos grasos tiene una prevalencia de 0,21% en nevos
comunes, 0,46% en nevos de Spitz, 1,56% en lesiones spitzoides atípicas y
2,28% en melanoma.272 Solo el 5% de los NS tienen una tinción positiva CD99,
mientras que 60% de los melanomas primarios y 56% de los melanomas
spitzoides son positivos.289,290
Análisis Molecular
Las técnicas de análisis molecular examinan los genes de la vía MAPK
que participan en la transducción de señales y la proliferación celular, y
también analizan las pérdidas y ganancias de ADN. En algunos casos, estas
técnicas permiten la identificación
de alteraciones genéticas que son
específicas de melanoma y de lesiones spitzoides.
Mutaciones BRAF y NRAS
Tanto BRAF como NRAS están involucradas en la vía de señalización
MAPK que controla la entrada de las células al ciclo celular. Usualmente, las
dos mutaciones son mutuamente excluyentes. Las mutaciones NRAS han sido
Dr. Sebastián Augusto Mercau
41
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
reportadas en 20% de los melanomas cutáneos esporádicos, mientras que las
mutaciones BRAF ocurren en aproximadamente 70%. 291,292 Por otro lado, los
nevos de Spitz tienen una muy baja frecuencia de mutaciones NRAS y casi
nula para BRAF.293-294 La mutación BRAF también ha sido demostrada en
nevos adquiridos comunes y nevos displásicos.295
La presencia de la mutación NRAS puede apoyar al diagnóstico de lesión
maligna, y la falta de mutaciones ser sugestivo de lesión benigna. La presencia
de la mutación BRAF, en cambio, no puede por si sola delinear claramente si
la lesión es o no maligna.223
Hibridación Genómica Comparativa - Hibridación in situ mediante fluorescencia
(FISH)
La hibridación genómica comparativa (HGC) y la hibridación in situ
mediante fluorescencia (FISH), son métodos que pueden determinar cambios
en los números de copias del ADN asociados con ciertos tipos de lesiones
melanocíticas. Representan nuevas herramientas para la evaluación de
proliferaciones melanocíticas de potencial maligno incierto.
Tanto la HGC como el FISH son capaces de demostrar pérdidas y
ganancias genómicas. La ventaja de la HGC es que analiza el genoma en
forma completa, pero la complejidad del test restringe su aplicación en centros
especializados. Mediante la comparación del genoma del tumor con un genoma
normal, puede detectar alteraciones en el número de copias de ADN, y es
capaz de detectar deleciones de copia única y duplicaciones. Sin embargo, no
puede detectar translocaciones y mutaciones puntuales.296 El FISH representa
una técnica mas expeditiva porque requiere menos material, pero analiza solo
una parte del genoma y puede tener una menor sensibilidad para la detección
de melanoma spitzoide en los niños comparado con el melanoma del adulto.238
Cuando se comparan nevos de Spitz y melanomas malignos en busca de
aberraciones cromosómicas mediante HGC y FISH, mas del 95% de los
melanomas muestran múltiples aberraciones cromosómicas, dentro de las
cuales se incluye a las deleciones de 9p, 10q, 6q, y 8p, y frecuentes ganancias
de 7, 8, 6p y 1q.297-299 La mayoría de los Nevos de Spitz no revelan
aberraciones genéticas. Entre 20-25% de los NS muestran una ganancia
aislada del cromosoma 11p, una anomalía que no ha sido documentada en
asociación con melanoma.297
4.2.6 Estratificación del Riesgo - Pronóstico
4.2.6.a Estratificación del Riesgo
Spatz et al257 en 1999 propusieron un sistema de estratificación de riesgo
para las lesiones spitzoides atípicas en los niños. El score se divide en 3
Dr. Sebastián Augusto Mercau
42
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
categorías de riesgo (bajo, intermedio y alto riesgo) basado en la presencia de
algunos parámetros que fueron asociadas significativamente con riesgo
incrementado de metástasis, dentro de los cuales se incluye la edad del
paciente, diámetro de la lesión, presencia de ulceración, compromiso de
hipodermis y el índice mitótico (Tabla 6). Cuanto mayor el grado del score
mayor el potencial metastásico de la lesión.240 Sin embargo, este score no ha
sido validado en estudios mas grandes ni en pacientes adultos. 227
Tabla 6. Score de evaluación de riesgo de metástasis en lesiones spitzoides
atípicas.
Parámetro
Score
Edad > 10 años
1
Diámetro > 10 mm
1
Compromiso tejido subcutáneo
2
Ulceración
2
Mitosis
< 5/mm2
0
6-8/mm2
2
> 8/mm2
5
Número máximo de puntos
11
Categorías de Riesgo
Bajo
0-2
Intermedio
3-4
Alto
5-11
Adaptado de Spatz et al257
En 2005, Urso300 propuso 9 criterios predictores de potencial metastásico
(Tabla 7). Estos criterios no son los mismos que los del melanoma
convencional, y la presencia de 1 solo criterio es prácticamente incompatible
con el diagnóstico de benignidad. Este enfoque propuesto por Urso puede
resultar en un sobretratamiento de los pacientes dado que muchas lesiones
spitzoides atípicas se presentan en edad prepuberal, en la cual el melanoma es
muy raro.4,222
Algunas características histológicas pueden presagiar una mayor
probabilidad de malignidad, como el índice mitótico >6 mm2.257 Además, así
como en otras lesiones melanocíticas, la presencia de asimetría, la falta de
bordes bien definidos, o un espesor de Breslow significativo extendiéndose al
tejido adiposo subcutáneo es considerado anormal.256 La edad de los pacientes
es otro factor asociado con mayor riesgo de malignidad en las lesiones
spitzoides. Pol-Rodriguez et al301 demostraron una sobrevida de 88% a los 5
años en niños de 1 a 10 años con diagnóstico de melanoma spitzoide
metastásico comparado con 49% de sobrevida en niños de 11 a 17 años. El
grupo de menor edad tenía una mayor proporción de metástasis regionales,
mientras que el grupo de mayor edad tenía una mayor proporción de
Dr. Sebastián Augusto Mercau
43
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
metástasis a distancia. A pesar de que estas características histológicas y
demográficas puedan ayudar a estratificar las lesiones spitzoides atípicas en
categorías de riesgo para malignidad, no existe consenso sobre la precisión de
estos atributos en predecir la conducta biológica de estas lesiones. 259
Tabla 7. Criterios predictores de potencial
spitzoides atípicas.
metastásico para las lesiones
Características Histopatológicas
Nódulo dérmico expansivo
Extensión a profundidad
Mitosis Profundas
Melanina abundante en profundidad
Pleomorfismo Nuclear Aumentado
Asimetría
Necrosis
Atrofia Epidérmica
Células entre vasos linfáticos
Adaptado de Urso et al300
4.2.6.b Lesiones Spitzoides Atípicas y Metástasis Ganglionares
La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) ha sido utilizada en los
últimos años en forma rutinaria para investigar el estatus ganglionar de las
lesiones spitzoides atípicas. La BSGC provee información útil con respecto a
estas lesiones y su comportamiento. Sin embargo, el uso de la BSGC en todos
los casos de lesiones de spitzoides problemáticas es controversial, debido a
que la presencia de depósitos microscópicos blandos, especialmente de
localización pericapsular, no es un hallazgo raro y tiene un significado
cuestionable.256,302 La presencia de melanocitos en ganglios linfáticos no
siempre es evidencia de diseminación metastásica debido a que se pueden
encontrar normalmente agregados de células névicas en ganglios (nevo
nodal).302 Los nevos nodales carecen de atipia citológica, mitosis y nucléolos
prominentes y se los encuentra principalmente en la cápsula ganglionar. En
cambio las depósitos metastásicos de melanoma suelen encontrarse dentro del
parénquima ganglionar, y los melanocitos son atípicos y pleomórficos, con
mitosis y necrosis.303 Examinando la literatura publicada, el estatus de ganglio
centinela no ha sido un indicador confiable de pronóstico en las lesiones
spitzoides atípicas y problemáticas. Se han publicado varios estudios y series
de pacientes con lesiones spitzoides atípicas y la tasa de positividad de la
BSGC varia entre 28-50% con una media de 38%.304-308 El significado
pronóstico y biológico de una BSGC positiva en una lesión spitzoide atípica no
es claro. Prácticamente todas las linfadenectomías en pacientes con ganglio
centinela positivo no demostraron tumor residual, y ninguno de los pacientes
Dr. Sebastián Augusto Mercau
44
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
afectados tuvo recurrencia de la enfermedad ni se ha muerto de melanoma
metastásico, durante un seguimiento promedio de 2-3 años.309 Esto sugiere
que la positividad del ganglio centinela no es tan significativa en determinar el
potencial maligno de las lesiones atípicas como previamente se pensaba, y que
la BSGC por si sola no es suficiente para diferenciar una lesión spitzoide
atípica con curso benigno de un melanoma mas agresivo. 223 La literatura indica
que los pacientes con una BSGC positiva de una lesión spitzoide atípica tiende
a tener un mejor pronóstico y una mayor sobrevida libre de recurrencias que
los pacientes con melanoma convencional con espesor Breslow similar y
ganglios positivos.223
4.2.7 Manejo
El manejo de las lesiones melanocíticas dentro del espectro de las
lesiones spitzoides constituye un difícil paradigma. La distinción histológica
entre estas lesiones puede resultar una tarea complicada, inclusive para
dermatopatólogos experimentados. Además, las lesiones spitzoides atípicas y
el melanoma spitzoide se pueden comportar de forma impredecible siendo
dificultoso determinar el potencial metastásico, y por consiguiente el pronóstico.
La extirpación amplia en pacientes pediátricos puede tener efectos cosméticos
y psicológicos significativos sin un beneficio en la sobrevida global.
Nevo de Spitz Clásico
Basado en la distribución inversa de la edad en los NS versus el
melanoma,213,310 siendo el número de NS alto en la primer década de la vida,
se propone un manejo conservador para los NS clásicos o pigmentados que
aparecen hasta la pubertad. Los nevos de Spitz/Reed relativamente pequeños
(hasta 1cm) que no presentan características clínicas y dermatoscópicas
atípcas,311 puede ser manejados en forma conservadora, con controles clínicos
y dermatoscópicos cada 3 a 6 meses. En ausencia de cambios rápidos y
marcados en color, tamaño y forma, el protocolo de seguimiento mencionado
puede ser continuado hasta la aparición de un patrón homogéneo. Luego, se
pueden realizar controles en forma anual. Los cambios observados en los
patrones dermatoscópicos durante el seguimiento representan las diferentes
fases de la evolución natural del NS (ver Dermatoscopía). Durante la fase de
crecimiento se pueden observar un incremento marcado en el diámetro de la
lesión y cambios en las estructuras dermatoscópicas. Estos cambios pueden en
ocasiones producir una apariencia clínica y dermatoscópica preocupante,
inclusive luego de un período de seguimiento de corto plazo. Se recomienda la
extirpación quirúrgica de los NS que aparecen después de la pubertad y en la
adultez, sin importar la presencia de características clínico-dermatoscópicas
Dr. Sebastián Augusto Mercau
45
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
atípicas.101
Lesiones Spitzoides Atípicas y Melanoma Spitzoide
La incertidumbre sobre el potencial bilógico de las lesiones spitzoides
atípicas (LSAs) ha resultado en un falta de consenso respecto al manejo de las
mismas. Además, es difícil diseñar estudios que midan sobrevida debido a que
las LSAs tienen una baja tasa de eventos negativos (muerte). A pesar de la
falta de evidencia de estudios randomizados y controlados, se dan a
continuación algunas recomendaciones generales y propuestas de manejo. El
enfoque debe ser siempre multidisciplinario y se deben evaluar los casos en
forma individual.
Las lesiones spitzoides atípicas son generalmente caracterizadas como
lesiones nodulares, de tamaño mediano a grande, hipopigmentadas o
amelanóticas, y frecuentemente ulceradas. Por lo tanto, una lesión de rápido
crecimiento con estas características en un niño debe ser extirpada.
Tom et al223 propusieron un algoritmo para el manejo de lesiones
spitzoides de difícil diagnóstico en niños (Figura 1). Toda lesión diagnosticada
como una lesión spitzoide atípica debe ser evaluada por un dermopatólogo con
experiencia en ese tipo de lesiones. Existe consenso de que toda lesión atípica
debe ser extirpada en forma completa con márgenes de hasta 1 cm para
asegurar la evaluación histopatológica apropiada y para disminuir la posibilidad
de recurrencia local.211 Además, se han reportado casos de lesiones
persistentes o recurrentes luego de resecciones incompletas que resultaron
más atípicas que las lesiones originales, haciendo aún más dificultoso el
diagnóstico.303 Luego de obtener una muestra adecuada de tejido, la lesión de
ser examinada histopatológicamente. Se puede realizar interconsulta con un
segundo patólogo experto para ayudar en el diagnóstico y la formulación de un
plan de manejo apropiado. La inmunomarcación (Inmunohistoquímica) puede
ser solicitada para ayudar a la evaluación, y en los casos que el diagnóstico
sea ambiguo, se debe considerar el análisis molecular mediante HGC o FISH.
La decisión de cual estudio realizar depende de la cantidad de tejido disponible
para el análisis, y de otras consideraciones como el costo y el tiempo. Los
resultados del FISH pueden ser obtenidos en algunas semanas, mientras que
la HGC requiere mayor muestra de tejido y más tiempo. A pesar de las
desventajas mencionadas, algunos centro especializados prefieren realizar la
HGC porque permite analizar el genoma completo, y por lo tanto tener
resultados más precisos.
Si los estudios moleculares demuestran la ausencia de aberraciones
cromosómicas y /o muestran ganancias o deleciones de ADN aisladas
(cromosoma 11p), es un indicio que la lesión es probablemente benigna. Por
consiguiente, las opciones de manejo incluyen la conducta expectante
(observación y seguimiento) y la reextirpación en el caso de una remoción
previa incompleta. La biopsia del ganglio centinela puede ser discutida con los
Dr. Sebastián Augusto Mercau
46
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
familiares en estos casos, pero se desaconseja su utilización en estos casos.
Es importante informarles a los familiares las dificultades para interpretar la
evaluación del ganglio centinela, y la potencial morbilidad del procedimiento.
Además se debe recalcar que si el ganglio centinela da positivo, puede ser
difícil impedir la realización una linfadenectomía completa. Como fue
mencionado previamente (ver Estratificación del riesgo y Pronóstico), la
biopsia selectiva del ganglio centinela no puede ser considerada un
procedimiento diagnóstico y ha demostrado no ser una herramienta pronostica
útil en los casos de lesiones spitzoides en niños. No hay evidencia de que la
linfadenectomía sea de beneficio terapéutico para pacientes con ganglio
centinela positivo y puede resultar en complicaciones a largo plazo como el
linfedema.303
En el caso que los análisis moleculares revelen aberraciones
cromosómicas características de melanoma, el paciente debe ser tratado en
forma más agresiva, dado que los resultados sugieren el diagnóstico de
melanoma spitzoide. El manejo del melanoma spitzoide no difiere del manejo
del melanoma convencional, con ampliación de márgenes de la lesión local en
base al espesor de Breslow, estadificación con métodos de imágenes y posible
biopsia selectiva del ganglio centinela, y tratamiento médico posterior en base
a la estadificación.
Todos los pacientes, sin importar el diagnóstico, deben ser monitorizados
en forma frecuente con examinaciones repetidas para descartar la presencia de
recurrencia o metástasis. Actualmente no existe consenso con respecto al
seguimiento de estos pacientes, pero hay evidencia de que la Tomografía por
emisión de positrones (PET) puede ser más sensible en la detección de
lesiones metastásicas.312 También se ha propuesto recientemente la
monitorización de ganglios regionales con ecotomografía ( y punción-aspiración
con aguja fina guiada por ecotomografía) en remplazo de la biopsia selectiva
del ganglio centinela, debido a que es efectiva en detectar células neoplásicas
en ganglios y por lo tanto permite la selección de pacientes para
linfadenectomía.222 Esta técnica es probablemente la mejor opción para
pacientes menores de 10 años, especialmente aquellos con lesiones
localizadas en cabeza y cuello, región donde los procedimientos quirúrgicos
tienen relevancia estética y suelen tener una tasa de fracaso considerable. 313
Dr. Sebastián Augusto Mercau
47
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
Figura 1. Algoritmo para la evaluación y manejo de las lesiones spitzoides
atípicas pediátricas.
Adaptado de Tom et al223
Dr. Sebastián Augusto Mercau
48
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
4.3 Melanoma Pediátrico
4.3.1 Introducción
El melanoma maligno
en la infancia es extremadamente raro,
representando aproximadamente un 2% de la malignidades en dicho grupo
etario.101 Constituye el cáncer de piel más frecuente en la infancia, seguido del
Carcinoma Basocelular y el Espinocelular, y la segunda neoplasia maligna
mas diagnosticada en adolescentes y adultos jóvenes. 315,316 Además de su baja
frecuencia, el melanoma pediátrico parece tener diferentes patrones de
presentación clínica, factores de riesgo y tasas de sobrevida comparado con el
melanoma en adultos.101 Por todo lo mencionado, sumado a un bajo índice de
sospecha, el diagnóstico
de melanoma en la infancia puede ser
significativamente retrasado.276,316-320
El melanoma puede surgir de novo o de una lesión precursora. Su
tumorigénesis representa un proceso con varios pasos que involucran la
acumulación secuencial de alteraciones genéticas.321 Se caracteriza por el
crecimiento sin control de las células productoras de pigmento, con posible
diseminación a ganglios linfáticos y a órganos sistémicos, resultando en la
muerte.322 Sin embargo, si es diagnosticado en forma precoz, el melanoma
tiene un pronóstico favorable.323,324
Existen diferentes acepciones para el término “pediátrico”. Algunos
autores rotulan como casos de melanoma pediátrico a todos los casos de
melanoma en pacientes menores de 20 años de edad. Sin embargo, parece
más apropiado separar los casos prepuberales de los postpuberales o
adolescentes, dado que la incidencia de melanoma aumenta bruscamente
durante la pubertad. Un problema es que los reportes de melanoma en la
población pediátrica se basan en datos de registros poblacionales o de
hospitales, en cuales casi siempre se subdivide en los grupos de edad de 1-4,
5-9, 10-14 y 15-19 años. La pubertad es mas probable que ocurra entre los 10
y los 14 años de edad, luego de la cual aumenta la incidencia de melanoma. 325
4.3.2 Epidemiología
El melanoma, aunque relativamente raro en la infancia, representa un 2%
de las malignidades pediátricas.101 El SEER (Surveillance, Epidemiology and
End Results) del Instituto Nacional del Cáncer de EEUU reporta entre 300 y
420 nuevos casos de melanoma pediátrico diagnosticados cada año.276 El
melanoma maligno es el cáncer de piel más común en niños y adolescentes <
de 20 años,326 representando 1% de todos los casos de melanoma
diagnosticados anualmente en EEUU,327 de los cuales 79% ocurren en
adolescentes y solo 0,3-0,4% durante la primer década de la vida.275,328 La
Dr. Sebastián Augusto Mercau
49
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
incidencia anual estimada en niños y adolescentes menores de 15 años es
aproximadamente 1 caso por millón de niños.329,330 Australia tiene la incidencia
anual mas alta de melanoma a nivel mundial con 8 casos por millón de niños, y
llega a 30 casos por millón en niños de 10-14 años en Queensland.331
Al igual que adultos, la incidencia de melanoma pediátrico ha aumentado
en los últimos años, especialmente en adolescentes (Figura 2). Este
incremento puede ser el resultado de una exposición intermitente aumentada a
las radiaciones ultravioletas (RUV) durante la niñez o adolescencia, 332 de una
mayor conciencia y diagnóstico de melanoma y de otros factores ambientales.
Strouse et al330 reportaron un aumento en la incidencia de melanoma pediátrico
en EEUU desde 1973 a 2001 a una tasa de 2,9% por año y 46% por año de
edad. Este incremento ha sido observado fundamentalmente en niños
postpuberales y adolescentes mayores de 10 años, mientras que en menores
de 10 años la incidencia ha mostrado un menor aumento (1,4%). Strouse
también reportó un mayor aumento en la incidencia en el sexo femenino y en
los pacientes de raza blanca. Wong et al333 reportaron un aumento en la
incidencia de melanoma pediátrico de 2% anual desde 1973 a 2009, sin
diferencias para ambos sexos (Figura 3). Además reportaron un aumento
significativo de melanomas en cara y tronco en varones, y en mujeres en
miembros inferiores y cadera. En menores de 10 años la incidencia fue estable.
Senerchia et al326 también reportaron aumentos en la incidencia a una tasa de
1,5% anual desde 1975 a 2008 en EEUU, aunque observaron una tendencia a
la disminución de la tasa de incidencia en los años 2006-2008. También han
sido reportados aumentos en la incidencia de melanoma en niños y
adolescentes en otros países. Un estudio australiano reportó un aumento
significativo en la incidencia desde 1983 a 1996 en menores de 14 años,
seguido de un descenso significativo que se corresponde con el lanzamiento de
las campañas de educación de fotoprotección a finales de la década del
80.334,335 En Suecia se ha observado un descenso en la incidencia de
melanoma desde 1993 al 2002 en individuos menores a 20 años, que también
ha sido resultado de las campañas de educación para reducir la exposición
solar.336 Un estudio en Inglaterra reportó un incremento en la incidencia de
melanoma en mujeres de 15-24 años desde 1968-2005.334,337
Dr. Sebastián Augusto Mercau
50
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
Figura 2
Tasa de incidencia de melanoma en niños, adolescentes y adultos jóvenes
estratificados según edad, sexo y raza. Base de datos del SEER (1973 a 2001).
Strouse et al330
Figura 3
Tasa de incidencia promedio de melanoma estratificada según edad y sexo. Base de
datos del SEER (1973-2009). Wong et al333
Dr. Sebastián Augusto Mercau
51
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
En cuanto a la mortalidad por melanoma pediátrico, Lewis 338 reportó 643
muertes por melanoma en niños de 0 a 19 años en EEUU desde 1968 a 2004,
con un promedio de 18 muertes por año. La tasa de mortalidad anual ajustada
según edad reportada fue de 2,25 muertes cada 10 millones de individuos en
riesgo y estaba asociada fuertemente con la edad. La tasa de mortalidad en
adolescentes (15-19 años) fue 8-18 veces mas alta comparada con los grupos
de menor edad. Los resultados de este estudio de 37 años sugieren que la
mortalidad por melanoma pediátrico es baja pero sustancial. La tasa de
mortalidad global por melanoma pediátrico disminuyó en el tiempo
(aproximadamente 50%), y esta tendencia se mantuvo constante en ambos
sexos y en todos los grupos raciales (Figura 4). Estos resultados contrastan
con los reportes de incidencia creciente en este grupo poblacional. 328,330 La
causa de esta divergencia no se sabe con certeza. Puede ser el resultado de
una mejora en la prevención secundaria a través de la detección precoz del
melanoma, de herramientas de diagnóstico superiores como la dermatoscopía,
y a un mejor acceso a los servicios de dermatología. 338 Sin embargo, la
prevención primaria mediante la adopción de prácticas para reducir la
exposición al sol y por ende la incidencia de melanoma pediátrico han sido
menos eficaces.338
Figura 4
Tasa de mortalidad por melanoma pediátrico en EEUU de 1968 a 2004. Lewis et al338
4.3.3 Factores de Riesgo
Tanto en niños como en adultos, los factores de riesgo para el desarrollo
Dr. Sebastián Augusto Mercau
52
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
de melanoma son: exposición intermitente e intensa al sol, historia de
quemaduras solares, tendencia a tener pecas, piel y ojos claros y cabello de
color rubio o pelirrojo.319 En niños también se pueden considerar factores de
riesgo adicionales como el Xeroderma Pigmentoso, nevos melanocíticos
congénitos, presencia de nevos atípicos o nevos melanocíticos adquiridos
numerosos, historia familiar de melanoma e imnunosupresión. 319
Exposición y sensibilidad a las Radiaciones Ultravioletas (RUV)
Las características fenotípicas asociadas a la sensibilidad al sol y a las
RUV se incluyen dentro de los factores mas fuertemente asociados con el
desarrollo de melanoma en la infancia, como fueron reportados en grandes
estudios epidemiológicos en Australia.339,340 Estas características incluyen
cabello claro, especialmente pelirrojo, ojos claros, pecas faciales, incapacidad
de broncearse y tendencia a la quemadura solar.
Tanto la exposición solar intermitente como crónica ha sido identificada
como un factor de riesgo ambiental fuerte de melanoma en el adulto. Aunque
este hallazgo no fue confirmado para el melanoma en la infancia en los
estudios epidemiológicos de Australia,339 ha sido reportado posteriormente
como un factor de riesgo significativo en el análisis de la base de datos del
SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results).330 Otro hallazgo que
apoya el significado etiológico de la exposición UV en el desarrollo de
melanoma infantil es el riesgo aumentado en cinco veces en niños de
descendencia europea viviendo en Australia.341
El riesgo aumentado de melanoma en pacientes de sexo femenino,
especialmente en las extremidades inferiores, puede ser el resultado de un
incremento en la exposición UV. Estudios recientes han demostrado la
utilización de fuentes artificiales de UV (camas solares) como un factor de
riesgo de melanoma,342-344 mientras que el uso de medidas de fotoprotección
se asocia con una disminución en el riesgo del mismo.345
La exposición a RUV (especialmente de forma intermitente), ya sea
proveniente de luz solar o de fuentes artificiales, constituye el mayor factor de
riesgo modificable para melanoma.346 Los adolescentes y adultos jóvenes
parecen estar particularmente en riesgo de desarrollar melanoma debido a las
exposiciones tempranas en la vida.347,348
Nevos melanocíticos Congénitos y Adquiridos
La existencia de múltiples nevos melanocíticos adquiridos ha sido
identificada como un factor de riesgo para el desarrollo de melanoma en la
infancia.339 El riesgo aumenta significativamente con el aumento de número de
nevos adquiridos durante la infancia. Youl et al340 reporto en un estudio de 201
Dr. Sebastián Augusto Mercau
53
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
adolescentes con melanoma un riesgo 34 veces mayor en pacientes con mas
de 100 nevos y un riesgo 15 veces mayor en pacientes con mas de 10 nevos
grandes. Sin embargo, en el análisis multivariado solo el número de nevos > a
2 mm, junto con la historia familiar de melanoma y las características
fenotípicas previamente descriptas se asociaron con riesgo incrementado de
desarrollo de melanoma, lo que sugiere que la susceptibilidad genética es un
determinante primario en esta población.276 La presencia de nevos con atipia
clínica (mal llamados displásicos) son marcadores de riesgo de melanoma, y el
riesgo aumenta con el incremento del número de nevos y la presencia de
antecedentes familiares o personales de melanoma. La incidencia de
melanoma es entre 7 a 15 veces mayor en pacientes con nevos displásicos
que en la población general, aunque la mayoría de los nevos displásicos nunca
progresaran a melanoma.54 El síndrome de nevus con atipia es un marcador
independiente de riesgo de melanoma.
La asociación entre nevos melanocíticos congénitos y riesgo de
melanoma ya ha sido desarrollada previamente en esta monografía (Ver Nevos
melanocíticos congénitos y riesgo de melanoma).
Historia Familiar y Melanoma Familiar
La presencia de un familiar de primer grado con antecedente de
melanoma es un fuerte predictor y se asocia con un riesgo de melanoma 4
veces mayor en la infancia.339,340 Esta asociación es mas fuerte que la
reportada en adultos, lo que refleja el inicio precoz de la enfermedad en
pacientes con predisposición genética.349
Entre un 10-15% de los melanomas corresponden a melanomas
familiares. Las mutaciones germinales en el gen CDKN2A confieren
susceptibilidad al melanoma y se detectan en 20-40% de las familias con 3 o
más parientes de primer grado afectados y 15% de los pacientes con
melanomas primarios múlitples.340,350,351 Las mutaciones en el gen CDK4 han
sido también reportadas en pacientes con melanoma familiar. 352 Sin embargo,
solo en una pequeña proporción (1,4%) de los melanomas pediátricos se ha
identificado la mutación en el gen CDKN2A.340 Esto sugiere que otros factores
genéticos y ambientales son responsables de la enfermedad en este grupo
etario.
Xeroderma Pigmentoso
El Xeroderma Pigmentoso (XP) es un raro desorden autosómico recesivo,
caracterizado por una sensibilidad cutánea a la luz aumentada,
fotoenvejecimiento y desarrollo de cánceres cutáneos inducidos por el sol en
la infancia. El XP resulta de un defecto en el mecanismo de reparación del
Dr. Sebastián Augusto Mercau
54
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
ADN, en el cual los individuos afectados no pueden reparar el daño al ADN
producido por las RUV. En los pacientes con XP la edad media de diagnóstico
de tumores cutáneos es 8 años. Los más frecuentes reportados son el
Carcinoma Basocelular y el Espinocelular. Los pacientes con XP tiene un
riesgo 2000 veces mayor de desarrollar melanoma que niños de la misma edad
sin XP.353 Los melanomas ocurren en 5% de los pacientes, a una edad
promedio de 19 años y mas comúnmente comprometen cabeza y
cuello.276,354,355
Inmunosupresión
Existe una asociación bien establecida entre inmunosupresión y el
desarrollo de melanoma, independientemente del tipo de inmunosupresión. El
melanoma puede ocurrir en el contexto de inmunodeficiencias adquiridas,
síndromes de inmunodeficiencias genéticos y mas frecuentemente durante la
inmunosupresión en transplantados. Los pacientes con inmunodeficiencias
hereditarias tienen un riesgo 3-6 veces mayor de desarrollar melanoma
maligno. Los transplantados de órganos tienen un riesgo incrementado en 4
veces comparado con la población general, constituyendo los melanomas un
15% de los canceres cutáneos postrasnplante en pacientes pediátricos,
comparados con 6% en adultos.356 Los melanomas en esta población afectan
preferentemente a pacientes de piel clara y con tendencia a presentar
pecas.275,357
4.3.4 Presentación Clínica - Clasificación
Los melanomas en la infancia, especialmente en niños prepuberales,
suelen presentarse clínicamente como lesiones nodulares, amelanóticas y más
gruesas al momento del diagnóstico comparado con los melanomas del
adulto.3,239,358-361 Un estudio retrospectivo de pacientes menores de 20 años de
edad con diagnóstico de melanoma y tumores melanocíticos ambiguos tratados
como melanomas, reveló que el melanoma en la mayoría de los casos no
presenta los criterios del ABCD convencional.362 Los hallazgos clínicos mas
comunes reportados fueron amelanosis, color uniforme, diámetro variable,
tendencia al sangrado espontáneo y desarrollado de novo (Ver Diagnóstico). 362
Clínicamente, el melanoma pediátrico puede imitar lesiones no melanocíticas
como granulomas piógenos y verrugas.3,317,319,360,361 Esta presentación clínica
poco específica junto con la escasa incidencia del melanoma en este grupo
etario puede contribuir a retrasos en el diagnóstico. Es necesario, por lo tanto,
un alto índice de sospecha clínico en los pacientes de esta población.
El melanoma pediátrico, al igual que el melanoma del adulto, puede ser
clasificado en los 4 subtipos clínicos clásicos: extensivo superficial, nodular,
acrolentiginoso y lentigo maligno. El subtipo extensivo superficial es el subtipo
Dr. Sebastián Augusto Mercau
55
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
más común en pediatría y el subtipo nodular se observa con mayor frecuencia
que en la población adulta (27% vs 15%). Los subtipos lentigo maligno y
acrolentiginoso son extremadamente raros en la población pedátrica. 3,330,360,363
Otra forma de clasificación del melanoma pediátrico puede ser según
grupos de edad319 en: melanoma congénito (intraútero hasta el nacimiento),
melanoma infantil (desde nacimiento hasta el año de vida), melanoma del niño
(desde el año de vida a la pubertad) y melanoma del adolescente o
postpuberal. El melanoma congénito e infantil puede desarrollarse de novo, en
un nevo melanocítico congénito (NMC), o por metástasis transplacentaria de un
melanoma materno.364,365 Solo se han reportado 23 casos de melanoma
congénito e infantil desde 1925.365 Las metástasis de melanoma materno en el
feto tienen un pronóstico sombrío, 5 de los 6 casos reportados murieron de
melanoma.366 El melanoma del niño puede aparecer de novo, o asociado a
NMC gigante u otra lesión melanocítica.364,367 El melanoma postpuberal o del
adolescente se asemeja al melanoma del adulto en cuanto a características
clínicas y pronóstico, aunque tiene una mayor proporción de melanomas
nodulares y amelanóticos,3,329 y afecta con mayor frecuencia a mujeres,328,330
comparado con el melanoma del adulto.
4.3.5 Diagnóstico
Debido a la baja incidencia de melanoma pediátrico, las características
clínicas e histopatológicas están pobremente caracterizadas. Los melanomas
en la población pediátrica, especialmente en los niños prepuberales,
usualmente carecen de las características clásicas del melanoma pigmentado y
se presentan frecuentemente como lesiones nodulares, amelanóticas que
simulan lesiones como granulomas piógenos o nevos de Spitz no
pigmentados.362
4.3.5.a Diagnóstico Clínico
Publicaciones previas han específicamente reportado que el melanoma
prepuberal no siempre cumple con los criterios del ABCD convencional
(Asimetría, Borde irregular, Colores variados, Diámetro >6 mm).3,239,358,359
Como ya fue mencionado previamente (Ver Presentación Clínica) los
melanomas pediátricos pueden clínicamente asemejarse a otras lesiones
melanocíticas y no melanocíticas, y sumado a un bajo índice de sospecha
debido a la escasa incidencia, puede contribuir a los retrasos en el
diagnóstico.276,317-320
El acrónimo ABCD representa los criterios universalmente aceptados para
el diagnóstico de melanoma mediante inspección visual. 368 Cordoro et al362
reportaron en su estudio de melanoma pediátrico que 60% de los niños < de 10
años y 40% de los niños entre 11-19 años no presentaron los criterios clásicos
Dr. Sebastián Augusto Mercau
56
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
del ABCD, sino que se presentaron mas frecuentemente como tumores
amelanóticos, con sangrado, de color uniforme, diámetro variable y
desarrollados de novo. El tiempo desde la detección hasta el diagnóstico fue de
6 meses o más y mayor a 12 meses en 82% y 62% de los pacientes
respectivamente. Cordoro llega a la conclusión que los criterios del ABCD
convencional fallan en detectar un gran número de melanomas en la población
pediátrica, por lo cual propone nuevos criterios ABCD: A de “Amelanosis”, B de
“Bleeding, Bump” (sangrado, nódulo/tumor), C de “Color uniformity” (color
uniforme), y D de “De novo, any Diameter” (de novo, cualquier diámetro).
Utilizado junto a los criterios convencionales pueden facilitar y maximizar la
detección temprana y el tratamiento del melanoma pediátrico. Además los
autores sugieren que la “E” de evolución se utilizado en los pacientes de todas
las edades.
4.3.5.b Dermatoscopía
Los subtipos mas comunes de melanoma diagnosticados en la población
pediátrica son el melanoma extensivo superficial (MES) y en melanoma nodular
(MN).363,369 Los MES usualmente crecen lentamente y usualmente presentan
criterios clínicos del ABCD convencional y criterios dermatoscópicos de
melanoma como red de pigmento atípica, proyecciones, regresión, glóbulos
atípicos, velo azul-blanquecino, estructuras vasculares atípicas, estructuras
cristalinas y red de pigmento negativa.48 El patrón dermatoscópico mas
frecuente de los melanomas pigmentados es el patrón multicomponente. 48 En
cambio, los MN tienden a crecer rápidamente y frecuentemente son
amelanóticos. Clínicamente pueden ser variables, desde pápulas
hipopigmentadas o eritematosas hasta nódulos rojos. Debido a que los
melanomas amelanóticos carecen de estructuras dermatoscópicas
pigmentadas, el diagnóstico se basa en la examinación de las patrones
vasculares.370 Se recomienda el uso de dermatoscopía de luz polarizada sin
contacto o el uso de gel de ultrasonido para optimizar la visualización de las
estructuras vasculares cuando se evalúan estas lesiones.371 Toda lesión
nodular con un patrón vascular polimorfo con vasos puntiformes, lineales
irregulares o en serpentina deben alertar la sospecha de un melanoma
amelanótico.371,372 Otras características menos frecuentes son la presencia de
glóbulos rojo-lechosos caracterizados por tener color rojo-blanquecino, tamaño
irregular y bordes borrosos.
Diagnostico diferencial entre nevos benignos y melanoma – Rol de la
Dermatoscopía
En las lesiones melanocíticas en las cuales las estructuras
dermatoscópicas son organizadas, están distribuidas simétricamente en la
Dr. Sebastián Augusto Mercau
57
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
lesión y se manifiestan como patrones dermatoscópicos benignos, el riesgo de
melanoma es bajo, por lo tanto pueden ser monitorizadas con seguridad. Las
lesiones que se desvían de los patrones benignos deben ser valoradas con
cautela, especialmente si se presenta alguna de las estructuras específicas de
melanoma previamente descriptas. En raras ocasiones el melanoma exhibe un
patrón organizado y simétrico. Las lesiones atípicas pero con baja sospecha de
melanoma, pueden ser biopsiadas o monitorizadas a corto plazo en forma
digital.373 El seguimiento digital se realiza adquiriendo una imagen
dermatoscópica basal de la lesión y luego se repite meses mas tarde, para
compararlas en búsqueda de cambios sutiles desarrollados. Permite un mayor
diagnóstico de melanomas in situ y de melanomas finos que en la población
general y, a medida que se extiende el seguimiento, se incrementa la
posibilidad de diagnóstico de melanoma.374 El seguimiento digital a corto plazo
(3 o 4 meses) muestra el comportamiento biológico de la lesión, con la premisa
que la mayoría de los nevos benignos son biológicamente indolentes, sin
cambios dermatoscópicos en la monitorización, y que los melanomas son
biológicamente dinámicos y presentan cambios luego del seguimiento.48 Es
importante recalcar que en la población pediátrica las lesiones benignas suelen
ser inestables y muchas veces sufren cambios en morfología y tamaño durante
el seguimiento digital. Como previamente fue descripto, los melanomas que se
desarrollan en la población pediátrica son frecuentemente nodulares y
amelanóticos. A pesar de que estas lesiones pueden ser de difícil diagnostico
basado únicamente en la clínica, la visualización de un patrón vascular irregular
polimorfo puede ayudar a identificarlas.370 Se debe enfatizar que las lesiones
nodulares nunca debe ser sometidas a seguimiento digital, y deben ser
biopsiadas si no se las considera benignas.48 Como regla general, se debe
realizar biopsia de todo nódulo amelanótico en crecimiento o con cambios
recientes detectado por el examen clínico y dermatoscópico. 14
4.3.5.c Histopatología
Los criterios histopatológicos del melanoma pediátrico son similares a los
establecidos para el melanoma del adulto. Dentro de las características que
favorecen el diagnóstico de malignidad se incluyen: tamaño > 7mm, contornos
asimétricos, pobre delimitación con bordes laterales poco definidos, ulceración
tumoral, diseminación pagetoide marcada con compromiso de capa granulosa,
pleomorfismo nuclear, crecimiento dérmico expansivo, alta tasa mitótica
(>4/mm2), figuras mitóticas en capas profundas (tercio inferior tumor), mitosis
atípicas, falta de maduración citológica y arquitectural e infiltración linfovascular
y perineural.375 La presencia de varias características debe alertar a los
patólogos sobre la posibilidad de melanoma.
El espectro morfológico del melanoma pediátrico incluye los subtipos de
melanoma del adulto clásicos, sumado a melanomas spitzoides, melanoma de
Dr. Sebastián Augusto Mercau
58
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
células pequeñas y melanoma de tipo animal entre otros. Como fue
mencionado previamente, los subtipos mas comunes de melanoma pediátrico
son el melanoma extensivo superficial (MES) y en melanoma nodular (MN),
mientras que los subtipos acrolentiginoso y lentigo maligno son
excepcionalmente observados en la población pediátrica. Tanto el melanoma
lentigo maligno como el melanoma desmoplásico son variantes de melanoma
que son asociados con exposición solar crónica y se presentan en piel de
pacientes añosos con fotodaño (especialmente en cabeza y cuello). Estas
variantes pueden observarse en pacientes pediátricos con Xeroderma
Pigmentoso.375 Se han reportado también en la población pediátrica variantes
raras como melanoma de tipo animal,376 nevo azul maligno (imita nevo azul
celular)377 y melanoma tipo nevo penetrante profundo. 378 La variante de
melanoma de células pequeñas tiene predilección por el cuero cabelludo y se
asocia con pobre pronóstico.259,378 Histológicamente, estos tumores son muy
invasivos y se componen de pequeños melanocitos basófilos dispuestos en
láminas. Presentan una alta tasa mitótica, y muchas veces carece del
componente in situ, por lo cual frecuentemente es necesario recurrir a la
inmunohistoquímica para excluir otros tumores de la infancia. 375
Melanoma Spitzoide
Varios autores han descripto características histopatológicas para
distinguir el melanoma spitzoide del Nevo de Spitz (NS) y otras lesiones
spitzoides.239,256,267,379-381
El melanoma spitzoide (MS) puede surgir de novo o asociado a un nevo
de Spitz prexistente. Característicamente, el MS tiene un mayor grado de atipia
citológica que los nevos de Spitz, presentando melanocitos con núcleos
hipercromáticos, pleomórficos y con uno o varios nucléolos prominentes de
tamaño irregular.382
El MS de novo puede ser diagnosticado en estadio in situ o en estadio
invasor. El componente in situ del MS puede tener un patrón similar al
observado en los nevos de Spitz (NS), sin embargo los nidos de melanocitos
son de forma irregular y están dispuestos de forma desigual. En algunos focos
se pueden presentar melanocitos por encima de la capa basal con un patrón
pagetoide. Los melanocitos en el MS comprometen los anexos con nidos
irregulares. El MS invasivo se caracteriza por ser una proliferación nodular de
melanocitos atípicos alargados de forma ahusada, frecuentemente
amelanóticos. Tanto los nidos como los melanocitos individuales carecen de
maduración. Los melanomas invasivos pueden tener un componente dérmico
profundo con compromiso del tejido subcutáneo superficial. La presencia de
mas de 3 mitosis dérmicas por campo, mitosis en la base de la lesión y mitosis
atípicas favorecen el diagnóstico de melanoma.382 La epidermis en los
Dr. Sebastián Augusto Mercau
59
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
melanomas spitzoides pueden mostrar focal atrofia y borramiento de la crestas
interpapilares debido a la apoptosis, lo cual ha sido descripto como “consumo
epidérmico”.383,384 Otros cambios histopatológicos que favorecen al melanoma
consisten en la presencia de un infiltrado linfoplasmocitario en banda, necrosis,
ulceración, regresión con o sin melanosis, invasión vascular, infiltración neural y
satelitosis.
En los MS asociados a un NS prexistente, el área del nevo suele
presentar algunas características, dentro de las cuales se incluyen: melanocitos
dispuestos en nidos ordenados, menor cantidad de melanocitos en los niveles
superiores de la epidermis, melanocitos confinados a la capa espinosa baja,
maduración de nidos de melanocitos dérmicos y melanocitos con núcleos
uniformes y sin mitosis atípicas.382
4.3.5.d Otros Métodos Diagnósticos
Los métodos diagnósticos adicionales que pueden ayudar al diagnóstico
de melanoma el la población pediátrica incluyen a la microscopía confocal de
reflectancia (MCR), los dispositivos de análisis de imagen multiespectral
(SIAscope, MelaFind), la tomografía de coherencia óptica, la ecografía de alta
frecuencia, entre otros.
La MCR, previamente descripta en esta monografía (ver Diagnóstico en
Nevo de Spitz y Lesiones spitzoides), es una técnica no invasiva que provee
imágenes en vivo de la epidermis y dermis papilar con resolución similar a la
histológica.385 Ha demostrado una alta sensibilidad (88-98%) y especificidad
(83-97%) en el diagnóstico de melanoma.386,387 Una de las características
únicas de la MCR es la habilidad para detectar melanomas amelanóticos
debido a al presencia de melanosomas y gránulos de melanina raros. 388 Al
igual que la dermatoscopía, la MCR tiene la ventaja de ser una técnica no
invasiva que permite la obtención de imágenes rápidamente de múltiples
lesiones y puede utilizarse para seguir las lesiones en el tiempo. Por otro lado,
requiere de entrenamiento y capacitación, es operador-dependiente y tiene un
alto costo.
Las técnicas de análisis de imagen multiespectral (SIAscope, MelaFind)
son técnicas de diagnóstico relativamente nuevas. El SIAscope emite una
radiación en el rango de 400-1000 nm y provee al usuario 8 imágenes que
demuestran la composición vascular y la red de pigmento de una lesión. Esta
técnica mide 3 cromóforos (melanina, sangre y colágeno) contenidos en la
epidermis y dermis papilar. El médico luego interpreta las imágenes para
determinar cuando es necesario biopsiar. La sensibilidad y especificidad
reportadas para la técnica son de 82% y 80% respectivamente. 389 Un estudio
mas grande demostró que el SIAscope tiene niveles de sensibilidad y
especificidad similares a la dermatoscopía realizada por dermatólogos
experimentados, por lo cual no proveía suficientes beneficios en el diagnóstico
Dr. Sebastián Augusto Mercau
60
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
de melanoma que justifiquen su utilización.390 El MelaFind evalúa lesiones con
imágenes multiespectrales en 10 diferentes bandas espectrales, desde 430950 nm.385 Las imágenes son procesadas mediante un software, en las cuales
se analizan la asimetría, variación de colores, cambios en la textura y bordes
de la lesión.391 Basado en el análisis de las imágenes, el dispositivo provee al
usuario una recomendación en cuanto a la necesidad de realizar una biopsia.
Otras técnicas de imagen utilizadas como herramientas adicionales para
el diagnóstico de melanoma incluyen a la tomografía de coherencia óptica
(TCO) y la Ecografía de alta frecuencia (EAF). La TCO es comúnmente
utilizada como herramienta diagnóstica del melanoma uveal 392 y ha sido
utilizada en dermatología también. Análogo a la imagen de la ecografía, la TCO
evalúa la arquitectura de la lesión hasta 1 mm de profundidad. 393 La resolución
es insuficiente para mostrar la morfología celular, pero si permite la evaluación
de cambios arquitecturales.394 La utilidad de la TCO es limitada, dado que no
permite analizar lesiones sobreelevadas e hiperqueratósicas correctamente, y
sirve mas para medir la profundidad de invasión que para el diagnóstico de
melanoma.385 La EAF es una técnica de ultrasonido de alta resolución que
puede ser combinada con fotografía digital para clasificar las lesiones
pigmentarias. Tiene una sensibilidad y especificidad reportada de 55% y 79%
respectivamente.395 No ha sido validada todavía en estudios prospectivos, pero
los resultados de estudios iniciales sugieren una mayor investigación de sus
aplicaciones.
En cuanto a las futuras tecnologías, se puede mencionar a la detección
genómica no invasiva, la espectroscopía de impedancia eléctrica y la
elastografía tisular entre otras. La detección genómica no invasiva utiliza una
cinta adhesiva en la lesión sospechosa para tomar muestras de células del
estrato córneo en forma no invasiva. Luego se aísla el ARN de las células y se
amplifica utilizando PCR para analizar la expresión genómica. 385 Se han
identificado 17 genes involucrados en el desarrollo de melanocitos, señales de
pigmentación, progresión de melanoma y muerte celular que permiten
diferenciar con precisión entre melanoma y nevos con un 100% de sensibilidad
y 88% de especificidad.396 La espectroscopía de impedancia eléctrica (EIE) es
una tecnología experimental que utiliza una sonda de espectroscopía de
impedancia para medir la oposición al flujo de corrientes alternas de un polo a
otro polo a través de una lesión a varias frecuencias. La sonda penetra el
estrato córneo y pasa una corriente de bajo voltaje para permitir la medición la
impedancia eléctrica del tejido.385 La EIE trabaja bajo la premisa que las células
tumorales tienen propiedades electroquímicas que son distintas de las células
sanas.397 La sensibilidad reportada fue de 91-95% y la especificidad de 4964%.398,399
Dr. Sebastián Augusto Mercau
61
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
4.3.6 Estadificación – Pronóstico
4.3.6.a Estadificación
La estadificación es importante en la clasificación del melanoma, debido a
que provee información que concierne tanto al pronóstico como al tratamiento.
No existe actualmente un sistema de estadificación validado para melanoma
pediátrico, por lo cual se utiliza el sistema de estadificación del melanoma en
adultos.315 La estadificación clínica y patológica del melanoma en adultos ha
sido bien definida por el comité de estadificación de melanoma de la American
Joint Committee on Cancer (AJCC), cuya última actualización fue descripta en
2009, la 7ma edición ( Tablas 8 y 9).400 Los criterios para la estadificación de
melanoma de la 7ma edición dividen al melanoma en 4 estadios diferentes e
incorporan atributos patológicos de microestadificación, dentro de los cuales se
incluyen el espesor de Breslow, el índice mitótico y la ulceración, siendo todos
importantes parámetros predictivos. Los estadio I y II son para melanoma
localizado, el estadio III es para metástasis regionales, y el estadio IV es para
metástasis a distancia. La clasificación TNM es utilizada en cada estadio para
determinar clínicamente el estadio de la enfermedad. De acuerdo con los
criterios de estadificación, los criterios pronósticos más importantes son el
espesor del tumor primario, la presencia o ausencia de ulceración, el estatus
nodal, y la presencia o ausencia de metástasis. Las guías del 2009 incluyen el
uso del índice mitótico en lugar del nivel de invasión de Clark, como un factor
pronóstico en la estadificación, particularmente para las lesiones de espesor
fino menores a 1 mm (T1). Un índice mitótico alto tiene un peor pronóstico. 360
Dr. Sebastián Augusto Mercau
62
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
Tablas 8. Clasificación TNM del Melanoma (AJCC, 2009)
Clasificación T
T0
Tis
T1
Espesor (mm)
Sin evidencia de tumor primario
Melanoma in situ
 1.0 mm
T2
1.01 - 2.0 mm
T3
2.01 - 4.0 mm
T4
> 4.0 mm
Clasificación N
Nº de ganglios
N0
N1
0
1
N2
2-3
N3
4 o más ganglios o masa
ganlionar o metástasis satélite/
en tránsito con cualquier
metástasis nodal
Localización
Sin metástasis a distancia
Piel a distancia, subcutánea,
metástasis nodal
Metástasis pulmonar
Todas las demás localizaciones
Cualquier localización
Clasificación M
M0
M1a
M1b
M1c
Ulceración/Mitosis
a. sin ulceración y < 1
mitosis/mm2
b. con ulceración o  1
mitosis/mm2
a. sin ulceración
b. con ulceración
a. sin ulceración
b. con ulceración
a. sin ulceración
b. con ulceración
Características de la
metástasis ganglionar
a. micrometástasis*
b. macrometástasis**
a. micrometástasis*
b. macrometástasis**
c. metástasis satélite/ en
tránsito sin metástasis nodal
Nivel sérico de LDH
Normal
Normal
Normal
Elevada
*Micrometástasis: se diagnostican mediante el estudio histológico de ganglios extirpados mediante la
biopsia selectiva del ganglio centinela o después de linfadenectomía.
**Macrometástasis: metástasis clínicamente palpables confirmadas mediante el estudio histológico o
metástasis ganglionar con extensión extracapsular
Dr. Sebastián Augusto Mercau
63
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
Tabla 9. Estadificación Clínico-Patológica del Melanoma (AJCC, 2009)
Estadificación Clínica
T
0
Tis
IA
T1a
IB
T1b
T2a
IIA
T2b
T3a
IIB
T3b
T4a
IIC
T4b
III
Cualquier T
N
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
Cualquier N
M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
IV
Cualquier N
M1
Cualquier T
Estadificación Patológica
T
N
0
Tis
N0
IA
T1a
N0
IB
T1b
N0
T2a
N0
IIA
T2b
N0
T3a
N0
IIB
T3b
N0
T4a
N0
IIC
T4b
N0
IIIA
T1-4a
N1a
T1-4a
N2a
IIIB
T1-4b
N1a
T1-4b
N2a
T1-4a
N1b
T1-4a
N2b
T1-4a
N2c
IIIC
T1-4b
N1b
T1-4b
N2b
T1-4b
N2c
Cualquier T
N3
IV
Cualquier T
Cualquier N
M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
N0
N0
M0
M0
M1
Estadificación clínica: incluye el estudio histológico del melanoma primario y evaluación clínica y
radiológica de las metástasis a distancia.
Estadificación patológica: incluye la información anatomopatológica de los ganglios regionales luego de la
biopsia selectiva de ganglio centinela o la linfadenectomía. Los estadios 0 y IA son la excepción y no
requieren evaluación anatomopatológica de los ganglios.
4.3.6.b Pronóstico
Varios estudios han reportado que el melanoma pediátrico puede estar
asociado con tumores de mayor espesor y con mayores tasas de metástasis
ganglionares
comparado
con
el
melanoma
de
la
población
275,276,310,319,401-410
adulta.
A pesar de la mayor tasa de metástasis en ganglios
linfáticos en los pacientes pediátricos, los estudios del SEER (Surveillance,
Epidemiology and End Results) y otros estudios de melanoma pediátrico han
mostrado tasas de sobrevida similares a las observadas en pacientes adultos
con melanoma.330,361 En el estudio basado en la base de datos del SEER,
Strouse et al330 reportaron una sobrevida a 5 años de 91% para pacientes con
melanoma pediátrico, excluyendo los casos de melanoma in situ. Estas
observaciones sugieren que la biología del melanoma pediátrico puede ser
diferente del melanoma en adultos.1
La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSCG) ha ganado aceptación
recientemente como técnica de estadificación para el melanoma
Dr. Sebastián Augusto Mercau
64
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
pediátrico.401,406,411 Algunos autores han concluido que puede ser realizada en
forma segura en la población pediátrica.401,407,408,411-416 El valor pronóstico de la
BSGC no ha sido estudiado en forma exhaustiva en la población pediátrica. Los
pocos estudios de BSGC para melanoma pediátrico han reportado resultados
variables, de los cuales algunos estudios reportaron ausencia de recurrencia y
muerte en pacientes con BSGC positiva,406 mientras que otros estudios
reportaron una sobrevida global de 79%407 y de 77,8%1 a los 5 años en
pacientes con biopsia positiva. Como fue mencionado previamente, numerosos
estudios han reportado para el melanoma pediátrico una tasa de metástasis a
ganglios linfáticos mayor que la tasa observada en adultos, en un rango que
varia entre 25-40%.310,403,404,407,409,410 Moore-Olufemi et al403 evaluaron 109
pacientes menores de 18 años con melanoma y demostraron que el espesor
tumoral, la falta de crecimiento radial y menor edad se asocian metástasis
ganglionares. Paradela et al410 demostraron en su estudio que el espesor de
Breslow y edad < a 11 años se correlacionan con una BSGC positiva. Han et
al1 y Moore-Olufemi403 confirmaron el valor pronóstico de la BSGC en los
melanomas pediátricos, en los cuales un resultado positivo se asoció en forma
significativa con menor sobrevida libre de recurrencias y una menor sobrevida
global.
En cuanto a la tasas de sobrevida global de pacientes con melanoma
pediátrico de diferentes grupos de edad, hay reportes con resultados variables
en la literatura. Lewis et al338 reportaron que las tasas de mortalidad de
melanoma en pacientes entre 15-19 años de edad eran 8-18 veces mas altas
que las de los grupos de menor edad. Ferrari et al3 también reportaron una
menor sobrevida global en pacientes mayores de 11 años. Paradela et al410
identificaron una mayor tasa de BSGC positiva en pacientes < a 10 años
(relacionada con el espesor de Breslow), pero un peor pronóstico de sobrevida
en el grupo de mayor edad. Averbook et al417 encontraron que a pesar de la
presencia de estadios avanzados de enfermedad, los niños menores de 10
años no tenían peores tasas de sobrevida comparados con los mayores de 10
años. Por el contrario, Lange et al406 observaron en un estudio que utilizó la
base de datos nacional de cáncer de EEUU que la sobrevida global fue
significativamente peor en los pacientes con melanoma pediátrico que tenían
entre 1-9 años de edad. Otros estudios de melanoma pediátrico demostraron
que no hay diferencia significativa en cuanto a la sobrevida entre los diferentes
grupos de edad.361,403,418 Es posible que parte de la inconsistencia en los datos
de la literatura con respecto al impacto de la edad pediátrica en el estatus del
ganglio centinela y la sobrevida se deba a la inclusión en algunos estudios de
tumores melanocíticos como las lesiones spitzoides atípicas, o tumores
melanocíticos de potencial maligno incierto (MELTUMPs), dando una mejor
tasa de sobrevida (ver Lesiones Spitzoides Atípicas). Paradela et al419 en un
estudio reciente que compara el comportamiento biológico entre melanoma
Dr. Sebastián Augusto Mercau
65
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
spitzoide (MS) y melanoma no spitzoide (MNS) en la población pediátrica,
reportó que los pacientes con MS eran significativamente de menor edad que
aquellos con MNS, y que además se asociaron mayor espesor de Breslow e
índice mitótico, BSGC positiva y estadios mas avanzado. La tasa de mortalidad
fue, sin embargo, menor en el grupo de MS (5,9%) que en el grupo de MNS
(12%). Paradela concluyó que el MS podría tener un comportamiento menos
agresivo que el melanoma convencional, debido a un efecto protector de la
edad prepuberal o a un menor potencial de diseminación a distancia de
algunos MS.228,419 Algunos autores han sugerido que el mejor pronóstico en
niños con BGC positiva se debe a cambios en la densidad del flujo linfático y el
sistema inmune relacionados con la edad, que permiten la eliminación de las
micrometástasis.420 Es fundamental el desarrollo de estudios de seguimiento a
largo plazo para determinar si el valor pronóstico de la BSGC es diferente en la
población pediátrica que en el adulto.
Los factores pronósticos en el melanoma pediátrico no están tan bien
establecidos como en el adulto. Averbook et al417 observaron en su evaluación
de un nuevo registro internacional de pacientes con melanoma pediátrico que
el estadio de la enfermedad, el espesor y la ulceración fueron predictores de la
sobrevida global, de forma similar al melanoma del adulto. Sin embargo,
reportaron similares tasas de sobrevida para niños con lesiones mayores a 1
mm de espesor y aquellos con estadios II o III de la enfermedad. Paradela et
al410 en su estudio de factores pronósticos concluyeron que el espesor de
Breslow, la presencia de metástasis al momento del diagnóstico y la edad son
los 3 factores pronósticos principales que pueden influir en la sobrevida global
en los pacientes con melanoma pediátrico. La presencia de ulceración, fase de
crecimiento vertical, invasión vascular, y alto índice mitótico fue asociada con
riesgo incrementado de metástasis, mientras que la asociación con un nevo
prexistente se relacionó con menor tasa de metástasis.410
4.3.7 Manejo – Tratamiento
No existen en la actualidad guías de tratamiento y manejo del melanoma
pediátrico. Por consiguiente, el manejo del melanoma en la población
pediátrica no debe diferir del de la población adulta.101 La detección precoz y la
remoción quirúrgica son los pilares del tratamiento que asegura un pronóstico
favorable.276
El manejo de los pacientes con melanoma pediátrico es dependiente del
estadio. Una estadificación apropiada requiere una minuciosa evaluación
clínica e histopatológica, junto con laboratorio e imágenes, luego de la
evaluación quirúrgica inicial. La detección precoz, biopsia y extirpación de la
lesión sospechosa son fundamentales para el diagnóstico precoz de
melanoma.315 Las lesiones sospechosas deben ser biopsiadas mediante
Dr. Sebastián Augusto Mercau
66
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
biopsia escisional con márgenes de 1-3 mm y con una profundidad adecuada
para que la lesión pueda ser evaluada apropiadamente. Se deben evitar
márgenes mayores para no alterar el mapeo linfático posterior. Se desaconseja
la biopsia por shaving, dado que puede comprometer el diagnóstico y no
permite una correcta evaluación del espesor de Breslow. La biopsia incisional,
mediante punch, se puede realizar en lesiones muy grandes o en ciertas áreas
anatómicas, siempre de la zona más gruesa.315 La evaluación histopatológica
debería ser realizada por un dermopatólogo con experiencia en lesiones
melanocíticas. El informe histopatológico debe incluir el tipo de melanoma, la
presencia o ausencia de ulceración, el espesor de Breslow, el índice mitótico y
la evaluación de los márgenes quirúrgicos. En el caso que se confirme el
diagnóstico de melanoma, se debe realizar la extirpación quirúrgica con
márgenes adecuados, y se debe evaluar la necesidad o no de la estadificación
ganglionar.315 Los márgenes quirúrgicos adecuados se basan en el espesor de
Breslow. Para el melanoma in situ el margen es de 5 mm, para melanomas con
Breslow < 1mm es de 1 cm, Breslow entre 1-2mm es de 1-2cm, Breslow > 2mm
es de 2 cm.421 La resección debería ser realizada por un cirujano oncólogo
entrenado.
La estadificación ganglionar incluye la linfocintigrafía isotópica (Tc-99m)
seguida de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). El riesgo de
metástasis a los ganglios linfáticos se relaciona directamente con el espesor de
Breslow del melanoma primario. La BSGC esta indicada para pacientes con
lesiones > 1 mm de espesor o lesiones < 1 mm con ulceración, nivel de Clark
IV o V, o índice mitótico alto.315 Como se ha mencionado previamente, este
procedimiento es seguro para ser realizado en niños y adolescentes (ver
Pronóstico). Los pacientes con BSGC positiva deben ser sometidos a
linfadenectomía completa o total de la cadena ganglionar comprometida. El
significado de una BSGC positiva en niños no esta completamente aclarado,
pero
la
utilización
de
este
procedimiento
puede
ayudar
al
309,406,413,416,422,423
diagnóstico.
Algunos autores discuten el rol de la BSGC,
enfatizando que debe ser considerada críticamente en la población pediátrica,
discutiendo los pros y los contras con los familiares de los pacientes.101
La evidencia en la literatura apoya el uso de la tomografía axial
computada (TAC) para evaluar la diseminación a distancia en pacientes
pediátricos con lesiones gruesas. Un estudio retrospectivo en niños reportó que
25% de los pacientes con lesiones gruesas tenían lesiones mestastásicas en la
TAC de tórax, abdomen y pelvis.424 Actualmente no hay grandes estudios
prospectivos que evalúen el rol de los estudios por imágenes en la evaluación
inicial de los pacientes pediátricos con melanoma.315 Un estudio en adultos que
utilizó la tomografía por emisión de positrones (PET) junto con la tomografía
computada (PET-CT) concluyó que esta técnica puede ser útil en la evaluación
de pacientes con melanomas gruesos para diagnosticar metástasis a
Dr. Sebastián Augusto Mercau
67
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
distancia.425 La mayoría de los investigadores han descripto un bajo
rendimiento y una baja sensibilidad en la detección de metástasis en pacientes
con melanoma clínicamente localizado.426-428 En pacientes con estadios mas
avanzados de la enfermedad (estadios III-IV), el scan mediante PET-CT puede
ser útil como screening inicial de metástasis, o para caracterizar mejor las
lesiones indeterminadas en la TAC. Otra ventaja del PET/ PET-CT es que
puede captar imágenes de áreas no incluidas en los scans de rutina de la
TAC.429,430 No hay mucha evidencia que documente la utilización de la
resonancia magnética por imágenes (RMI) de cerebro en forma rutinaria para
detectar metástasis en ausencia de signo-sintomatología neurológica.315 Los
pacientes con lesiones finas (< 1 mm) y que tienen poco riesgo de
diseminación regional no necesitan estudios por imágenes para la evaluación
diagnóstica.
Enfermedad localizada (Estadios 0, I y II)
El tratamiento quirúrgico con márgenes adecuados es curativo en la
mayoría de los pacientes pediátricos con melanomas en estadios primarios (0, I
y II).315 El estadio 0 (melanoma in situ) y el estadio IA no requieren pruebas
adicionales en la evaluación inicial. En el estadio IB y II se pueden pedir una
radiografía de tórax y un análisis de sangre con LDH (opcional) y los otros
estudios por imágenes (TAC, PET-CT, RMI) solo para evaluar signos y
síntomas específicos. Se debe discutir y ofrecer la BSGC. La presencia de
lesiones gruesas (>4mm) se asocian con riesgo incrementado de mortalidad.
Estos pacientes deben ser considerados como candidatos para terapia
adyuvante.360,416
Enfermedad Ganglionar Regional (Estadio III)
El estadio III incluye enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos
regionales, enfermedad en tránsito, o satelitosis (metástasis satélite). Luego de
la cirugía con márgenes adecuados, las opciones de manejo terapéutico para
pacientes con melanoma estadio III con compromiso de ganglios linfáticos
regionales incluyen: observación, altas dosis de interferón alfa-2b, participación
en ensayos clínicos y terapia radiante adyuvante en casos seleccionados para
reducir el riesgo de recurrencia regional.431
Se han publicado 3 estudios hasta la fecha evaluando la posibilidad
utilizar el Interferon alfa-2b como terapia adyuvante en niños, mediante el
“régimen Kirkwood” (altas dosis de Interferon 20 x 10 6 U/m2/d endovenoso, 5
veces por semana por 4 semanas, seguido de 10 x 10 6 U/m2/d subcutáneo, 3
veces por semana durante 48 semanas). Este régimen mejora la sobrevida
libre de recaídas en los pacientes, pero no la sobrevida global. Chao et al 432
Dr. Sebastián Augusto Mercau
68
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
reportaron en estudio retrospectivo de 12 pacientes pediátricos que recibieron
terapia adyuvante con interferón, que los pacientes toleraron mejor la terapia,
con menos efectos adversos que los adultos previamente estudiados. Otro
estudio de 11 pacientes pediátricos con melanoma reportó que el régimen
Kirkwood fue en general bien tolerado por los pacientes, con solo 2 pacientes
requiriendo una disminución de la dosis durante la inducción y 2 durante el
mantenimiento.414 Navid et al413 en un estudio con 15 pacientes tratados con el
mismo régimen reportaron que los pacientes experimentaron menos efectos
adversos y toleraban la terapia mejor que la población adulta.
Las recomendaciones para la observación luego de la cirugía incluyen la
evaluación cada 3 a 6 meses durante los primeros 2 años después del
tratamiento definitivo, y luego cada 3 a 12 meses por los siguientes 3 años, y
después anualmente.431 Los ensayos clínicos que evalúan alternativas a la
linfadenectomía completa, como la observación meticulosa con seguimiento
ecográfico de los grupos ganglionares con eventual, puede ser una opción.433
El melanoma ha sido históricamente considerado resistente a la radioterapia,
aunque algunos reportes sugieren que un grupo de pacientes se podría
beneficiar.431 La radioterapia se podría utilizar como terapia adyuvante en
pacientes con alto riesgo de recurrencia regional, definido como la presencia
de extensión ganglionar extracapsular, o gran número de ganglios positivos
(>4).434-439 La cirugía es el tratamiento preferido para pacientes con metástasis
en tránsito resecables. La perfusión hipertérmica de miembro aislado con
Melfalan, puede ser considerada en pacientes con metástasis en tránsito
localizadas en un solo miembro, pero que son muy numerosas para ser
extirpadas quirúrgicamente.431 La técnica consiste en el aislamiento de la
circulación del miembro afectado de la circulación sistémica, que es luego
conectada a un sistema extracorpóreo donde se administran Melfalan a altas
dosis, con un torniquete aplicada proximalmente al nivel de la perfusión.
Enfermedad Metastásica (Estadio IV)
El melanoma que se ha diseminado a sitios distantes raramente es
curable con terapia estándar, como quimioterapia (Dacarbazina, Paclitaxel,
Temozolamida, Carboplatino, Cisplatino y Vinblastina) o agentes biológicos
como la Interleucina 2 (IL-2) o interferón.315 Se han publicado pocos estudios
del uso de quimioterapia en la población pediátrica. En un serie de 10 casos de
pacientes menores de 20 años con melanoma metastásico tratados con
Vincristina, Ciclofosfamida y Dactinomicna, se observó una remisión por mas
de 5 años en el 50% de los pacientes.440 La experiencia con IL-2 en niños es
muy limitada, y no existen reportes de su eficacia en pacientes con melanoma
pediátrico.441 En pacientes adultos, ocasionalmente la cirugía de extirpación de
las metástasis puede resultar en un aumento de la sobrevida libre de
Dr. Sebastián Augusto Mercau
69
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
recurrencias.442,443 Estas circunstancias son raras, y la mayoría de los
pacientes con enfermedad metastásica mueren por su enfermedad. Al igual
que en adultos, se podría considerar la participación de pacientes pediátricos
con enfermedad metastásica en ensayos clínicos.315 Sin embargo, la mayoría
de los ensayos clínicos excluyen a la población pediátrica, considerando a los
menores de 18 años dentro de los criterios de exclusión. En cuanto al
desarrollo de las nuevas terapias dirigidas, tanto el Ipilimumab (anticuerpo
monoclonal anti CTLA-4) y el Vemurafenib (para portadores mutación BRAF
V600), fueron aprobadas por la FDA para su utilización en melanoma
irresecable o metastásico en mayores de 18 años, por lo que no hay reportes
de su utilización en la población pediátrica.
Dr. Sebastián Augusto Mercau
70
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
5. Comentario Final
Luego de una extensa revisión, se pueden sacar algunas conclusiones y
detallar las claves para realizar un enfoque práctico del manejo de las lesiones
melanocíticas en la población pediátrica.
La mayoría de los pacientes pediátricos presentan lesiones melanocíticas
no problemáticas (nevos melanocíticos comunes y otros nevos), que suelen ser
escasas en número y que pueden ser manejadas en forma conservadora. Es
importante conocer las distintas formas de presentación, variantes y la historia
natural de los diferentes tipos de nevos que se pueden presentar en esta
población, para disminuir el número de extirpaciones innecesarias de lesiones
benignas.
Como ya se ha mencionado en varias oportunidades en esta monografía,
las verdaderas lesiones problemáticas de la población pediátrica están
constituidas por los nevos melanocíticos congénitos (NMC) y los nevos de
Spitz y lesiones spitzoides, siendo precursores y simuladores de melanoma,
respectivamente. Por consiguiente, es fundamental hacer énfasis en el
diagnóstico y manejo de estas lesiones, para poder aumentar la precisión
diagnostica del melanoma pediátrico. El riesgo de melanoma asociado a un
NMC es proporcional al tamaño. Sin embargo, menos del 1% de los pacientes
con NMC va a desarrollar melanoma. Por lo tanto, una opción de manejo
razonable es el control clínico regular. El manejo de las lesiones spitzoides en
pacientes pediátricos constituyen un desafío para los médicos debido a su
potencial biológico incierto. Actualmente, existe todavía un espectro de lesiones
spitzoides en las cuales la morfología no puede predecir su comportamiento
biológico. Investigaciones futuras probablemente incluyan nuevos hallazgos en
el campo de la biología molecular, que permitirán una mejor clasificación y
manejo de estas lesiones.
Por último, es necesario conocer las características del melanoma
pediátrico, a pesar de su baja incidencia en la población pediátrica. Parece
tener diferentes patrones de presentación clínica y factores de riesgo que el
melanoma del adulto. Suele presentarse clínicamente
como lesiones
nodulares, amelanóticas y más gruesas al momento del diagnóstico comparado
con los melanomas del adulto. En la mayoría de los casos no presenta los
criterios del ABCD convencional. Aunque se asocia con tumores de mayor
espesor y mayores tasas de metástasis a ganglios linfáticos que en los adultos,
las tasas de sobrevida son similares.
Dr. Sebastián Augusto Mercau
71
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
Claves para el manejo de las lesiones melanocíticas en la población pediátrica
-
-
-
-
-
-
-
Las lesiones melanocíticas no problemáticas en la población pediátrica
son manejadas en forma conservadora
El manejo de los pacientes con NMC grandes requiere un enfoque
multidisciplinario que incluye al pediatra, dermatólogo, cirujano plástico,
neurólogo, radiólogo y psicólogo. Mas allá de la modalidad optada como
tratamiento, los pacientes deben realizar
controles regulares de
seguimiento para descartar melanoma mediante inspección, palpación y
dermatoscopía
El riesgo de Melanocitosis Neurocutánea debe ser tenido en cuenta en
pacientes con un NMC gigante, múltiples NMC medianos, y con un alto
número de nevos satélite. Se debe realizar screening de Melanocitosis
Neurocutánea mediante RMI entre el mes 4 y 8 de vida.
Los nevos de Spitz clásicos o pigmentados en edad prepuberal puede
ser fácilmente reconocidos y manejados en forma conservadora con
evaluación clínica y dermatoscópica periódica anual.
Se debe extirpar toda lesión nodular, grande, ulcerada, de rápido
crecimiento para descartar melanoma, sin importar la edad.
La mejor opción de manejo para las lesiones spitzoides atípicas sigue
siendo la extirpación amplia local y el seguimiento minucioso y
prolongado en el tiempo (hasta que haya definiciones precisas sobre el
comportamiento biológico de estas lesiones).
Es importante incorporar la nueva regla ABCD (Amelanosis, Sangrado,
Color uniforme, Diámetro variable, De novo) para el diagnóstico clínico
del melanoma en la población pediátrica. Sumado al ABCD
convencional, pueden facilitar y maximizar la detección temprana y el
tratamiento del melanoma pediátrico.
El manejo del melanoma pediátrico sigue las mismas guías que el
melanoma del adulto. La detección precoz y la extirpación quirúrgica son
los pilares del tratamiento que aseguran un diagnóstico favorable.
El screening para melanoma en la población pediátrica de rutina no es
recomendado hasta después de la pubertad. Luego de la misma, el
seguimiento clínico y dermatoscópico esta indicado para aquellos
adolescentes que se presentan con gran cantidad total de nevos e
historia familiar de melanoma.
Dr. Sebastián Augusto Mercau
72
Manejo de Lesiones Melanocíticas en la Población Pediátrica
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