Nombre del padre/guardián/conservador

Ministerio Juvenil de Holy Cross
Información General:
Información sobre el Joven
Primer Nombre:
Apellido:
Teléfono Celular:
Texto?
Si
Correo Electrónico del Joven :
Grado para el otoño del 2015:
Nombre de la Escuela :
Sacramentos Recibidos: Bautismo:
Primera Comunión:
Información de los Padres:
Nombre del Padre:
Teléfono:
Teléfono:
Texto?
Si
No
Correo Electrónico:
Religión:
Nombre de la Madre:
Teléfono:
Teléfono:
Texto?
Si
Correo Electrónico:
Religión:
No
____
Confirmación:
Casa
Casa
Trabajo
Trabajo
Cel.
Cel.
(Circule Uno)
(Circule Uno)
Casa
Casa
Trabajo
Trabajo
Cel.
Cel.
(Circule Uno)
(Circule Uno)
No
Información del Representante Legal (En caso de Existir):
Teléfono:
Casa Trabajo
Cel.
Teléfono:
Casa Trabajo
Cel.
Texto?
Si
No
Correo Electrónico:
Religión:
(Circule Uno)
(Circule Uno)
Contacto de Emergencia (No uno de los Padres)
(SI LOS PADRES/REPRESENTANTE LEGAL NO PUEDEN SER LOCALIZADOS, Mayor de 18 Años)
Nombre:
Relación con el joven:
Teléfono:
Casa Trabajo
Cel.
(Circule Uno)
Texto?
Yes
No
Diócesis Católica de Fort Worth y/o Parroquia de Holy Cross Catholic Church
Programa(s) de la Pastoral con Adolescentes
Padre/guardián/conservador permiso y liberación de responsabilidad, información médica
Nombre del joven:
_________________
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Nombre del padre/guardián/conservador:
Domicilio:
_________
Ciudad:
Estado:
Teléfono celular:
Código postal :
Teléfono de casa:
Teléfono de trabajo:
Contacto de emergencia - Nombre:
Relación a mi hijo(a)
Teléfono de casa:
Teléfono celular:
Teléfono de trabajo:
¿Usa mensajes de texto? Si
No
Información de Liberación de responsabilidad e indemnización:
Yo,
doy permiso para que mi hijo/hija,
Nombre de Padre/ Guardián/ Conservador
Nombre del Participante
participe en los programas y actividades de la Diócesis de Fort Worth y/o la Pastoral con Adolescentes de la Parroquia de Holy Cross Catholic Church empezando
el 1er
día de
Junio
, 2015 y continuando hasta el 31
de
Mayo
, 2016. Estos programas y actividades se
llevarán a cabo bajo la dirección y asesoría de los empleados y/o voluntarios de la parroquia de Holy Cross Catholic Church y/o la Diócesis de Fort Worth. Esta
forma de indemnidad se pondrá en el archivo y acompañará a su hijo(a) a cualquier y a todo programa de actividades de la Diócesis de Fort Worth y/o Parroquia de
Holy Cross Catholic Church. La forma de Consentimiento de Participar/Consentimiento para tratamiento de emergencia (forma B)
debe ser entregada junto con esta forma para cada programa y/o actividad.
Yo entiendo de que como padre/guardián/conservador legal, soy responsable por cualquier acción personal tomada por mi hijo(a) nombrada(o) arriba.
Por mi parte y por parte de mi hijo(a) aquí nombrado, nuestros herederos, y sucesores y apoderados acepto no hacer responsable a la Diócesis de Fort
Worth, el Obispo y sus sucesores, empleados, agentes, voluntarios, la parroquia, sus empleados y voluntarios de cualquier y todo reclamo por
enfermedades, heridas, muerte y el costo de tratamiento médico relacionados con la participación de mi hijo(a) en los diversos programas y actividades
durante las fechas nombradas arriba( a menos que en parte, sea causado por obvia negligencia de la Diócesis y/o la parroquia).
En el evento en que se lleve acabo alguna acción legal por alguna de las partes en contra de la otra parte para hacer cumplir cualquiera de los acuerdos, se esta de
acuerdo de que la parte que pierda esta acción debe pagar a la parte ganadora todo costo de corte razonable, cuota razonable del abogado y otros gastos
incurridos por la parte ganadora.
Firma del padre/guardián/conservador
Fecha
Liberación promocional
Yo también doy mi consentimiento (a perpetuidad, a menos que yo lo revoque por escrito y envíe por correo certificado, con acuse de recibo a: The Catholic Center,
800 West Loop 820 South, Fort Worth, TX 76108, ATTN: Director de la Pastoral con Adolescentes y Catequesis) para el uso de cualquier video, fotografías, audio
tape, diapositivas o cualquier otra reproducción visual o auditiva por la Diócesis de Fort Worth en las que mi hijo/hija pudiera aparecer. Entiendo que estos
materiales se usan para la promoción de la Pastoral con adolescentes de la Diócesis de Fort Worth y que tal vez incluirá reclutamiento y recaudación de fondos.
Firma del padre/guardián/conservador
Fecha
Liberación sobre el uso de las redes de comunicación social
La Diócesis de Fort Worth utiliza la tecnología actual—incluyendo mensajes en Facebook y otras redes sociales—de una manera positiva para acercarse a la
juventud de la Diócesis. Podemos eliminar cualquier contenido que consideremos impropio. Toda comunicación enviada a los adolescentes, por cualquier persona
que represente a la Diócesis, a través de las redes sociales, está disponible para cualquier padre que la solicite. Si usted no permite a su hijo/hija “textear”(enviar
mensajes de texto), entrar a Facebook ni utilizar cualquier otro medio de comunicación social, no será posible que usen estos medios para participar en ciertas
actividades de la Pastoral con adolescentes. Sin embargo, la Diócesis no puede garantizar que fotografías, videos u otras comunicaciones de su hijo/hija
provenientes de otros programas diocesanos o parroquiales aparezcan en alguno de estos sitios de comunicación social.
Firma del padre/guardián/conservador
¿Está asegurado el participante?
Fecha
Sí
No
Si lo está, favor de llenar la información que se pide abajo, tal como aparece en la tarjeta de seguro del PARTICIPANTE.
Nombre del asegurado (a nombre de quién está el seguro)__________________________________________________________________
Nombre de la compañía de seguro:
Número de póliza:
Número de identificación de seguro:
Dirección a donde enviar reclamaciones, incluya el código postal
Número de teléfono de servicio al cliente
Medicamentos recetados: marque el cuadro 1, 2, ó 3, NO MARQUE TODOS LOS CUADROS — SOLO EL QUE SEA CIERTO PARA EL
JOVEN
□ 1.
MI HIJO(A) NO TOMA NINGÚN MEDICAMENTO Y NO TRAERÁ CON É L/ELLA NINGÚN MEDICAMENTO.
□
2. Mi hijo(a) toma medicamentos y puede administrar el medicamento por si mismo. Mi hijo(a) traerá todo medicamento necesario y estos medicamentos
estarán claramente etiquetados. Entiendo que se le requerirá a mi hijo(a) entregar todo medicamento a un adulto designado para cuidar los medicamentos.
Además entiendo de que será la responsabilidad de mi hijo(a) presentarse en el lugar asignado para recibir su medicamento(s) con la frecuencia/horario indicado
abajo. Yo entiendo que el adulto al que mi hijo(a) le entregue el medicamento no tiene ningún entrenamiento médico y que este adulto no medirá la dosis. Mi
hijo(a) regresará el medicamento(s), después que él/ella tome su medicamento. Al terminar el evento, será la responsabilidad de mi hijo(a) de recoger cualquier
medicamento, si queda alguno, en el lugar designado para la administración del medicamento. Nombres de los medicamentos, la dosis exacta, y la
frecuencia/tiempo están escritas abajo: (Si necesita más espacio, use otra hoja, fírmela y féchela).
__________ _____________ ____________ _____________ ___________ ______________________________________________ _____________
__________ _____________ ____________ _____________ ___________ ___________________________________________________________
□ 3. MI HIJO/HIJA TOMA MEDICAMENTO(S) PERO NO SE LOS PUEDE ADMINISTRAR. EL PADRE/GUARDIÁN/CONSERVADOR DEL HIJO/HIJA PROPORCIONARÁ Y
DISPENSARÁ CUALQUIER Y TODO MEDICAMENTO(S).
Medicamento no recetado: marque el cuadro A o B — NO MARQUE LOS DOS CUADROS
□ A. Ningún medicamento de cualquier tipo,
sea recetado o no recetado, será administrado a mi hijo/hija a menos que sea una situación de vida o muerte y
tratamiento de emergencia sea requerido.
□ B. Yo doy permiso para que los siguientes medicamentos no recetados se le den a mi hijo/hija (excluyendo los
en la dosis recomendada en el frasco de la medicina.
Medicamento sin aspirina para aliviar el dolor
Pastilla para la garganta
Descongestionante
Antiácido
Antihistamínico
Sí_______
Sí_______
Sí_______
Sí_______
Sí______
No________
No________
No________
No________
No_______
que puedan causar una reacción alérgica)
Específica información médica
Reacciones alérgicas (medicamentos, comida, plantas, insectos, etc.)
Otro medicamento que está tomando su hijo/hija
Alguna limitación que tiene su hijo/hija
¿Ha sido expuesto su hijo/hija a alguna enfermedad contagiosa como las paperas, sarampión, viruelas, etc.? Si sí, fecha y condición o enfermedad.
También les informo de estas condiciones médicas especiales de mi hijo/hija. Favor de entregar con esta forma un papel con una clara descripción de estas
condiciones especiales.
Firma del padre/guardián/conservador
Fecha
Forma B Consentimiento para participar y consentimiento para tratamiento de emergencia
Programas de la Pastoral con Adolescentes de la Diócesis Católica de Fort Worth y/o Parroquia de Holy Cross
Catholic Church Consentimiento de participar/Consentimiento para tratamiento de emergencia
Yo, ______________________, doy mi permiso para que mi hijo/hija, _____________________________
(Nombre del Padre o guardián)
(Nombre del Participante)
Participe en el programa parroquial nombrado abajo. Este programa se llevara a cabo bajo la dirección y asesoría de
los empleados parroquiales y/o voluntarios de la parroquia nombrada arriba.
Lo siguiente es una descripción breve de la actividad:
Descripción del Evento: __Sunday Night ROCK______________________________________________
Fecha del evento: __domingo, 20 de septiembre, 2015 a domingo, 15 de mayo, 2016______________
Lugar del evento: ___Holy Cross Catholic Church ____________________________________________
__7000 Morning Star Drive
___________________________________
__The Colony, TX 75056__________________________________________________
Persona(s) encargada(s): ___Renée Bader , Elaine Nolting, y Kiana Cornell ________________________
Aproximación de la hora de salida y de regreso: ___5:00pm- 7:00pm _____________________________
Modo de transportación usado para llegar y regresar del evento: _padres_________________________
□ Transportación para llegar / regresar del evento es responsabilidad del participante
Durante este evento, yo doy permiso a cualquiera de las personas nombradas arriba encargadas del evento, para que
autoricen tratamiento de emergencia médica o tratamiento de cirugía para
_______________________________________
(Nombre del menor)
□ Desde que llene la Forma A, no hay ningún cambio sobre la información de la compañía de seguro o información
medica para el joven nombrado arriba.
□ Desde que llene la Forma A, favor de notar los siguientes cambios sobre la información de la compañía de seguro e
información medica para el joven nombrado arriba.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Si el guardián del conservador está firmando esta forma, favor de indicar el nombre del padre, si es
conocido:___________________________________
Contacto de emergencia: Nombre ______________________________ Celular: _______________________
¿Usa mensajes de texto? Si
No
Firma del padre/guardian/conservador
Fecha
Esta forma “CONSENTIMIENTO DE PARTICIPAR/CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA” debe ser acompañada con la forma “Padre/guardián/conservador permiso y liberación de
responsabilidad, e información medica” para cada evento en el cual el joven participe (Forma A). Las formas A Y B
deben llevarse al salir y al regresar del viaje fuera de la iglesia.
Información sobre Pagos y
Costos:
Costos:
$65 por joven si se registra antes del 31 de mayo del 2015
$80 por joven si se registra a partir del 1 de junio
Cheque pagadero a “Holy Cross.”
Usted también puede pagar por internet en www.holycrosscc.org. Usando una tarjeta de crédito, tarjeta
de débito o un cheque electrónico. Haga click en “Donations” y entre a “payment” abajo de “Youth
R.O.C.K.”
Descuento Máximo por Familia:
$150 por familia con más de un joven registrado en el ministerio juvenil para el 31 de mayo del 2015.
$190 por familia con más de un joven registrado en el ministerio para el 1 de junio o después.
Descuento de Catequista:
Si usted es una catequista de Educación Religiosa o del Ministerio Juvenil, entonces su hijo califica para
un 50% de descuento.
Por favor escriba lo siguiente: Nombre de la Catequista:
Grado Enseñando:
Forma de Pago:
El costo total se puede hacer en tres pagos si es necesario. Las fechas de pago son las siguientes:
1. Al Registrarse, y con la documentación
2. Para el 1 de Augusto
3. Para el 1 de septiembre
No Reembolsos
Para Uso de la Oficina:
Amount:
Date Received:
Cash
Check #
Online Pmt
Amount:
Date Received:
Cash
Check #
Online Pmt
Amount:
Date Received:
Cash
Check #
Online Pmt
Total:
Date Paid in Full:
Received by:
Entered into database:
Entered into attendance list:
¡Padres –Nuestros Jóvenes
Los Necesitan!
Se requiere de mucha gente para hace que el ministerio juvenil sea vibrante. No importa cuáles sean sus
talentos e intereses, o de qué manera usted los puede compartir, hay un espacio para usted para servir
en el ministerio juvenil. Necesitamos verdaderamente de su ayuda para que nuestro ministerio crezca.
Por favor vea los diferentes roles que hay, escoja 2 de las áreas en las que esté interesado en ayudar, y
complete un paquete de información para líderes (separado de este paquete). ¡Nosotros lo llamaremos
después para que usted empiece a servir! Usted también necesitará tomar el programa diocesano,
Entrenamiento de Ambiente Seguro.
Nombre del Padre:
Teléfono:
Nombre del Padre:
Teléfono:
Roles de Adultos en el Ministerio Juvenil:
Asistente de Entrenado de Softball: Verano hasta 12 de Septiembre 2015
Acompañante para DCYC (Conferencia Católica Juvenil Diocesana) (Julio 10-12, 2015)
Administración: Ayudar con el proceso de documentación y en los eventos de
Inscripciones
Traducir a otros padres en las inscripciones, documentación y juntas.
Equipo de Comida de Sunday Night ROCK: planeación, compra, preparación, y/o
servir
Catequista de Sunday Night ROCK, Secundaria (con un compañero)
Catequista de Sunday Night ROCK, Preparatoria (con un equipo)
Asistente de Sunday Night ROCK (no enseña pero asiste en el salón de clases o con
grupos pequeños)
Catequista de Confirmación
Equipo de Planeación del Retiro de la Confirmación
Líder del Retiro de la Confirmación (asiste y ayuda a dirigir el retiro)
Equipo Principal del Ministerio Juvenil: Ayuda a planear y coordinar los eventos del
ministerio juvenil y en general el programa.
Acompañante de World Youth Day / Conductor (Domingo, Octubre 18, 2015)
Acompañante / Conductor de otros eventos del ministerio juvenil
Líder del Consejo del Ministerio Juvenil (YAC)
Ayudante de Eventos del Ministerio Juvenil: noches de película en verano, noches
divertidas en la comunidad, Trunk and Treat, asistencia y servicios comunitarios, etc.
Paquete de Inscripción del
Ministerio Juvenil
2015-2016
!Bienvenidos al ministerio juvenil de Holy Cross! Nuestro ministerio sirve a gente
joven del Grado 6 al 12. Ofrecemos muchos programas y eventos que fortalecen
la fe de los jóvenes y los hace participes de nuestra Iglesia. Por favor complete la
información de todas las páginas de este paquete y devuélvalo con su pago a la
oficina de la iglesia. También asegúrese de recoger y leer el Manual del
Ministerio Juvenil. Esperamos trabajar con usted y su hijo (a)!
En Cristo,
Renée Bader
Coordinadora del Ministerio Juvenil
[email protected]
972-625-5252 x 305
Registration Checklist:
1. Paquete de Inscripción completo
¿Es el contacto de emergencia alguien que no sea uno de los padres?
¿La forma A esta firmada en cuatro diferentes lugares?
¿Está llena la información sobre la aseguranza, si el joven está asegurado?
(No se requiere tener aseguranza)
2. Inscripción del Líder adulto completa.
Selección del role del Líder adulto
Forma D
3. Pago. Los cheques se deben de hacer a nombre de “Holy Cross” Usted también
puede pagar por internet en www.holycrosscc.org. Usando una tarjeta de crédito, tarjeta de débito o un
cheque electrónico. Haga click en “Donations” y entre a “payment” abajo de “Youth R.O.C.K.”
4. Registrado en Remind 101: envíe el texto “@holyc” a 214-731-4583 para recibir
anuncios
4. ¡Óre por los jóvenes mientras van creciendo en su fe y amor!