Rehabilitación de los hematomas musculares en los pacientes

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ORIGINAL
Rehabilitación de los hematomas musculares
en los pacientes hemofílicos
R. NAVARRO MONSOLIUa y F. QUEROL FUENTESb
a
Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario La Fe. bDepartamento de Fisioterapia. Universidad de Valencia. Unidad de Coagulopatías
Congénitas de la Comunidad Valenciana. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Resumen.—Introducción. La hemofilia es una enfermedad congénita de carácter recesivo, ligada al cromosoma X,
que se caracteriza por episodios hemorrágicos que afectan
principalmente al sistema musculosquelético. Los pacientes
hemofílicos presentan concentraciones disminuidas de los
factores de coagulación circulantes en plasma. El déficit de
factor VIII se denomina hemofilia A y el déficit de factor IX
hemofilia B; ambas hemofilias son clínicamente indistinguibles.
El valor normal de los factores de la coagulación está alrededor de 1 U/ml (100 % o 100 U/dl). La hemofilia se clasifica en
grave (nivel < 1 %), moderada (1-5 %) y leve (> 5 %). Los individuos que presentan niveles superiores al 50 % de factor no
suelen presentar problemas.
La incidencia hemorrágica es, obviamente, mayor en la hemofilia grave, siendo los hematomas musculares, el hemartros y la sinovitis las lesiones más comunes que, en este proceso, pueden provocar lesiones irreversibles e invalidantes. La
prevención y el tratamiento de las lesiones del aparato locomotor requiere una rehabilitación específica y esto es de especial importancia para mejorar la calidad de vida del paciente hemofílico. El objetivo de este trabajo es el análisis de la
incidencia de hematomas musculares y la revisión de los tratamientos de rehabilitación.
Material y métodos. Se revisaron las historias de 232 pacientes afectados de hemofilia, 217 hemofilia A y 15 hemofilia B; 80 grave, 42, moderada, y 110, leve.
Resultados. Durante el año 2002, 75 pacientes (50 graves,
16 moderados y 9 leves) sufrieron hematomas musculares de
gravedad, que requirieron tratamiento hematológico y rehabilitador.
Conclusiones. En el paciente hemofílico el 100 % de los hematomas que afectan al sistema musculosquelético precisaron para su resolución, en primera instancia, inmovilización
y crioterapia, además de la administración de factor VIII/IX,
posteriormente requirieron cinesiterapia progresiva para la
recuperación funcional.
Palabras clave: Rehabilitación. Hemofilia. Hematoma muscular.
REHABILITATION OF MUSCULAR
HAEMATOMAS IN THE HAEMOPHILIC
PATIENTS
Summary.—Introduction. Haemophilia is a congenital disease of recesive character, linked to the X chromosome,
which is characterized by spontaneus bleeding affecting principally the musculoskeletal system. Haemophilic patients present diminished levels of the circulating coagulation factors
in plasma. The deficit of factor VIII is termed haemophilia A
and the deficit of factor IX haemophilia B; both haemophilias
are clinicallly indistinguishable. Normal values for most clotting factors is around 1 UI/ml (100 % or 100 UI/dl). Three
different degrees of severity are recognized: Severe (level < 1 %), moderate (1-5 %) and mild (> 5 %). The individuals
who present factor levels above 50 % are not in the habit of
presenting problems.
Bleeding effects are, obviously, major in the severe
haemophilia. The most typical bleeding symptom are muscular haematomas, haemarthrosis and synovitis; in this pathology can appear irreversible injuries and dissability. The prevention and treatment of the injuries of the locomotive
device need a specific rehabilitation and this is of special importance to improve the quality of life of the haemophilic
patient. The aim of this work is the analysis of frequency of
muscular haematomas and the review of the treatments
of rehabilitation.
Material and methods. We checked the histories of 232
haemophilic patients, 217 A and 15 B; 80 severe, 42 moderate and 110 mild.
Results. In the year 2002, 75 patients (50 severe, 16 moderate and 9 mild) suffered serious muscular haematomas,
which needed haematologic treatment and rehabilitation.
Conclusions. In the haemophilic patients, the 100 % of
haematomas in the musculoskeletal system needed for their
resolution, in the first instance, immobilization and criotherapy, besides the administration of factor VIII/IX, later
they needed progressive cinesitherapy for the functional recovery.
Key words: Rehabilitation. Haemophilia. Haematoma.
Trabajo recibido el 27-02-04. Aceptado el 14-07-04.
29
Rehabilitación (Madr) 2005;39(2):59-65
59
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
NAVARRO MONSOLIU R Y QUEROL FUENTES F. REHABILITACIÓN DE LOS HEMATOMAS MUSCULARES EN LOS PACIENTES HEMOFÍLICOS
TABLA 1. Severidad y sintomatología hemorrágica
de la hemofilia
Clasificación
Grave (< 1 %)
Moderada
(1-5 %)
Leve (> 5 %)
Sintomatología hemorrágica
Hemorragias frecuentes sin causa aparente
Hemorragias frecuentes con antecedentes
traumáticos más o menos leves
Hemorragias ante traumatismos más o
menos graves, extracciones dentarias y cirugía
Los valores superiores al 50 % no suelen presentar problemas
hemorrágicos y la normalidad se sitúa alrededor del 100 %.
Fig. 1.—Hematoma en el muslo de un paciente hemofílico.
Fig. 2.—Imagen radiológica de un seudotumor hemofílico en la que
se aprecia la afectación y destrucción del hueso que compromete.
INTRODUCCIÓN
La hemofilia es una coagulopatía congénita, transmitida por herencia recesiva ligada al cromosoma X, aunque en la actualidad una tercera parte de los casos se
producen por mutaciones de novo1. Afecta a 1-2 de
cada 10.000 nacidos vivos y, en la Comunidad Valenciana, la prevalencia actual es de 0,69 %2. Consiste en un
trastorno de la hemostasia producido por el déficit de
factor VIII de la coagulación sanguínea (hemofilia A) o
60
factor IX (hemofilia B). Las manifestaciones clínicas más
frecuentes son hemorragias en el aparato locomotor:
hematomas musculares, hemartros y sinovitis, lesiones
que implican trastornos funcionales con necesidad de
rehabilitación y que producen artropatía hemofílica3,4.
La hemofilia se clasifica de acuerdo con el nivel de factor circulante en plasma en grave, moderada y leve (tabla 1), teniendo el nivel de factor una relación directa
con la gravedad de la sintomatología hemorrágica.
En el paciente hemofílico, el hematoma muscular
es una tumoración secundaria a la extravasación de
sangre, consecuencia de un traumatismo (contusión,
distensión o esfuerzo) en ocasiones mínimo o no percibido conscientemente, pero, debido a la discrasia sanguínea del paciente hemofílico, la hemorragia continua
hasta que la presión intramuscular se iguala con la presión intravascular de los vasos lesionados, por lo que
los tejidos laxos sangran más que los sometidos a tensión5 (fig. 1). Si la cantidad de sangre extravasada es importante, los fagocitos agotan su capacidad de absorberla y es entonces cuando los hematomas se pueden
encapsular y formar quistes o seudotumores6. El seudotumor es una complicación muy grave, por su capacidad de vascularización y resangrado y su comportamiento agresivo con los tejidos circundantes (fig. 2).
Los hematomas que afectan a la piel o al tejido celular
subcutáneo no suelen provocar ningún tipo de complicación, excepto cuando por su tamaño y localización
próxima a la articulación o inserciones musculares,
comprometen la función. Los hematomas que afectan al
músculo siempre provocan una disfunción que precisa
rehabilitación y fisioterapia3-6.
La ecografía es la técnica más útil, rápida y exenta
de complicaciones para el diagnóstico y estudio de la
evolución de los hematomas. Permite tanto el diagnóstico como el control evolutivo: localización, tamaño, características del proceso de absorción, etc.7-9.
Las complicaciones más frecuentes de los hematomas en estos pacientes se detallan en la tabla 2.
Los objetivos terapéuticos de la rehabilitación de
los hematomas en los pacientes hemofílicos se resumen
en la tabla 3.
El objetivo de este trabajo es aportar la incidencia de
hematomas en la población hemofílica de la Comunidad
Valenciana, así como hacer una revisión sobre la localización más frecuente de los mismos y sus posibles
complicaciones consecuencia de un mal tratamiento.
También revisar la bibliografía relacionada con el tratamiento rehabilitador, tan importante para la evolución
clínica y calidad de vida de estos pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
La Unidad de Coagulopatías Congénitas (UCC) de la
Comunidad Valenciana, del Hospital Universitario La Fe
Rehabilitación (Madr) 2005;39(2):59-65
30
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
NAVARRO MONSOLIU R Y QUEROL FUENTES F. REHABILITACIÓN DE LOS HEMATOMAS MUSCULARES EN LOS PACIENTES HEMOFÍLICOS
TABLA 2. Complicaciones de los hematomas en pacientes hemofílicos
Complicaciones
Características
Sobreinfección
Más frecuente en paciente VIH+ con valores de linfocitos CD4 bajos
Síntomas de dolor y síndrome febril
Afectación SNP
Lesión por compresión
Requiere exploración de sensibilidad, función motora y reflejos osteotendinosos
Afectación vascular
Lesión por compresión
Requiere exploración de pulsos periféricos, observar edema o coloración cutánea anómala
Síndrome compartimental
Por aumento de presión intracompartimental
Sobre todo en antebrazo y pierna
Requiere actuación terapéutica urgente, disminución de la presión (incluso fasciotomía
si fuera necesario)
Grado máximo: síndrome isquémico de Volkmann
Seudotumor hemofílico
Gran hematoma encapsulado que tiende a crecer e invadir estructuras vecinas llegando
a producir afectación ósea
Contracturas y retracciones
musculares
Por fibrosis secundaria al daño muscular
Sobre todo en antebrazo y pierna
Requiere tratamiento rehabilitador precoz
Resangrado
Requiere inmovilización y administración de factor
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SNP: sistema nervioso periférico.
de Valencia, controla prácticamente el 100 % de los pacientes de Alicante, Castellón y Valencia. Está compuesta por un equipo multidisciplinar en el que se incluyen hematólogos, médico rehabilitador, médico
internista, genetistas y biólogos, además del personal de
enfermería y auxiliares. Es Unidad de Referencia y Centro Internacional de Entrenamiento de la Federación
Mundial de Hemofilia. El censo de pacientes hemofílicos
en la Comunidad Valenciana en la actualidad es de 284,
265 con hemofilia A y 19 con hemofilia B.
Para el tratamiento rehabilitador de los hematomas
los pacientes hemofílicos requieren un tratamiento sustitutivo con factores de la coagulación y reciben dos
modalidades de tratamiento: “profilaxis” y “a demanda”. El tratamiento profiláctico consiste en la administración de concentrados comerciales de factor VIII
(hemofilia A), 3 veces por semana, o factor IX (hemofilia B), 2 veces por semana. El objetivo de esta administración es mantener valores plasmáticos del factor defi-
ciente por encima del 1-2 %, para paliar la aparición de
hemorragias espontáneas (sin causa aparente). El tratamiento “a demanda” consiste en la administración del
factor, lo más próximo posible a la aparición de un problema hemorrágico y hasta la resolución de éste. Ambos tratamientos: “profilaxis” y “a demanda” llevan implícito un programa de rehabilitación que incluye
técnicas de fisioterapia para el mantenimiento de una
forma física adecuada y también para la atención de un
problema agudo musculosquelético10.
Se utiliza un protocolo de medidas físicas que incluye
básicamente la crioterapia, inmovilización y posterior
cinesiterapia progresiva. Todos los pacientes han recibido instrucciones para el tratamiento de un problema
agudo, conocen y disponen de los conocimientos
y/o de las medidas ortésicas básicas para la inmovilización de miembros superiores: cabestrillo para hombro,
inmovilización a 90° del codo y posición funcional de la
muñeca y, para los miembros inferiores: utilización de
TABLA 3. Objetivos terapéuticos de la rehabilitación de los hematomas en el paciente hemofílico
Fases
Objetivos
Fase 1 (primeras 24-48 h)
Favorecer la hemostasia e impedir resangrado
Fase 2 (conseguida la hemostasia)
Favorecer la reabsorción del hematoma y recuperar
la función de forma progresiva
31
Rehabilitación (Madr) 2005;39(2):59-65
Técnicas
Reposo funcional
Cuidados posturales
Crioterapia
Laserterapia
Cinesiterapia
Electroestimulación
Hidroterapia
Ultrasonidos pulsátiles
61
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
NAVARRO MONSOLIU R Y QUEROL FUENTES F. REHABILITACIÓN DE LOS HEMATOMAS MUSCULARES EN LOS PACIENTES HEMOFÍLICOS
TABLA 4. Pacientes hemofílicos revisados en la Unidad
de Coagulopatías Congénitas durante el año 2002
Hemofilia A
Hemofilia B
Total
Graves
Moderados
Leves
77
33
107
3
9
3
80
42
110
Total
217
15
232
TABLA 5. Distribución de los hematomas musculares que
presentaron los pacientes hemofílicos acorde con su gravedad
y tipo de hemofilia
Hemofilia A
Hemofilia B
Pacientes
Problemas
Pacientes
Problemas
Graves
Moderados
Leves
77
33
107
149
31
11
3
9
3
0
3
1
Total
217
191
15
4
sistemas de inmovilización en posición antiálgica de la
rodilla y tobillo, además de la utilización de bastones
para descarga.
Se pone a disposición de todos los pacientes hemofílicos concentrados comerciales de factor VIII/IX para
el tratamiento domiciliario e igualmente disponen de
coldpacks, que mantienen en sus frigoríficos, para su
aplicación temprana ante la presencia de un problema
musculosquelético. Igualmente se les informa de los sistemas de “bolsas” comerciales de frío instantáneo (son
sistemas muy económicos, menos de 1 1 por bolsa,
que generalmente utilizan los niños hemofílicos graves
y que suelen disponer de ellos en los colegios).
En función de la gravedad de los pacientes, éstos reciben de una a tres visitas programadas anuales en las
que se revisan los episodios hemorrágicos ocurridos. Al
menos una vez al año se realiza una valoración hematológica, un control analítico y una exploración ortopédica para evaluar la situación musculosquelética y programar el tratamiento adecuado.
La valoración clínica se realiza siguiendo las recomendaciones de la Federación Mundial de Hemofilia
(World Federation of Haemophilia, WFH) que incluyen
la valoración de Gilbert11 que cuantifica una serie de parámetros osteoarticulares para evaluar el progreso clínico hacia la artropatía hemofílica. También se revisa
de forma programada, cada 3-5 años, la radiología convencional de las articulaciones: hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos. El protocolo exploratorio se denomina “Score de Pettersson”12 y se puntúa de 0
(ausencia de artropatía) a 12 puntos (grado máximo de
artropatía hemofílica).
62
Se han revisado los datos de las historias clínicas
de los pacientes atendidos en la UCC durante el año
2002. Se revisaron las historias de 232 pacientes, que
fueron atendidos por el médico rehabilitador para el
control de sus problemas musculosqueléticos. Se han
seleccionado aquellos pacientes en los que constaba la
aparición de hematomas musculares que habían requerido tratamiento sustitutivo y tratamiento rehabilitador.
Para establecer la importancia del problema de los
hematomas en la hemofilia se utilizaron como textos
básicos las monografías españolas publicadas en el último quinquenio: Guía de Rehabilitación en la Hemofilia3,
Guía Práctica de Coagulopatías Congénitas4, Manual de
hemofilia para adultos13 y dos de los textos, para los problemas musculosqueléticos recomendados por la
WFH: Musculoskeletal Aspects of Haemophilia14 y Physiotherapy Management of Haemophilia15.
También para evaluar las características de los tratamientos rehabilitadores utilizados por los diferentes autores, se realizó una búsqueda bibliográfica a través de
Medline y PubMed, utilizándose como palabras clave:
rehabilitation, haematoma y haemophilia.
RESULTADOS
En el año 2002 fueron atendidos, por el médico rehabilitador, 232 pacientes hemofílicos que precisaron
evaluación o presentaban problemas musculosqueléticos, 217 con hemofilia A y 15 con hemofilia B; 80 eran
hemofilia grave, 42 moderada y 110 leve (tabla 4).
Del total de hemofílicos revisados, 75 pacientes presentaron 195 hematomas musculares que requirieron
tratamiento sustitutivo de factor y rehabilitación. De
estos 75 pacientes, 50 padecían hemofilia grave y presentaron 149 problemas, 16 hemofilia moderada con
34 problemas y 9 hemofilia leve con 12 problemas (tabla 5). Los pacientes afectados de hemofilia A grave
presentaron el 76,4 % de los hematomas musculares,
los afectados de hemofilia A moderada el 17,4 % y el
restante 6,2 % lo ocuparon la hemofilia A leve y la hemofilia B en conjunto.
La localización de los hematomas se expone en la figura 3. En la hemofilia A grave ocurrieron 149 problemas de los que 34 aparecieron en miembros superiores, 102 en miembros inferiores y 13 en tronco. En la
hemofilia A moderada, 11 en extremidades superiores,
19 en las inferiores y un problema en tronco. En la hemofilia A leve, dos problemas en miembros superiores,
nueve en miembros inferiores y ninguno en tronco. Los
pacientes hemofílicos B graves no presentaron ningún
hematoma que requiriese atención médica. En los 9 pacientes afectados de hemofilia B moderada, se presentó
un hematoma en miembros superiores, dos en miembros inferiores y ninguno en tronco. En los pacientes
Rehabilitación (Madr) 2005;39(2):59-65
32
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
NAVARRO MONSOLIU R Y QUEROL FUENTES F. REHABILITACIÓN DE LOS HEMATOMAS MUSCULARES EN LOS PACIENTES HEMOFÍLICOS
DISCUSIÓN
La incidencia de la hemofilia en la población mundial
es 1/5.000 varones nacidos vivos, la prevalencia en la
Comunidad Valenciana es 0,69 %2. Este hecho justifica
la escasa bibliografía existente. No hemos encontrado
trabajos que hablen de la incidencia de hematomas
musculares, su localización y de su rehabilitación específica en los pacientes hemofílicos. Querol y Aznar16, en
su trabajo en 208 pacientes hemofílicos tratados durante el año 2001, señalan una mayor incidencia de episodios hemorrágicos (articulares y musculares) en extremidades inferiores.
Puig et al13 señalan que los hematomas en glúteos y
muslos aumentan de manera considerable su frecuencia cuando el niño empieza a andar debido a las caídas
frecuentes; sin embargo, no aportan incidencia. Querol
y López4 señalan que los hematomas musculares ocupan el segundo lugar en la incidencia de enfermedad
hemorrágica en pacientes hemofílicos, lo cual confirma
que la inmovilización y la crioterapia deben utilizarse
en la primera fase. También se indican los ultrasonidos
para favorecer la resorción de los hematomas musculares15,17,18.
Nuestros resultados muestran que la incidencia de
problemas hemorrágicos en la hemofilia B es menor
33
Hematomas musculares
120
102
100
Número de hematomas
afectados de hemofilia B leve tan sólo se presentó un
hematoma en miembros inferiores.
En la fase aguda, durante las primeras 24-48 h
(fase 1), el 100 % de los pacientes utilizaron como medidas físicas para el tratamiento de los hematomas: inmovilización del segmento articular y crioterapia.
En los miembros inferiores, los pacientes con hematomas musculares limitaron la carga mediante el uso de
ortesis y bastones. En los miembros superiores utilizaron cabestrillos para la inmovilización del hombro y férulas preconfeccionadas para codo y muñeca en posición
funcional. Los pacientes que presentaron problemas de
tronco, que provocaban dolor en el movimiento (flexoextensión y giros), tan sólo restringieron la movilidad
con reposo relativo. Todos ellos utilizaron crioterapia
(coldpacks), 10 min 3-4 veces al día. En la segunda fase
de la evolución del hematoma (comprobada la mejoría
clínica por la disminución del dolor, de la inflamación y
por la posibilidad de movilidad activa) se inició la pauta
estándar de cinesiterapia progresiva, que incluye movilidad en función del balance muscular y crioterapia postejercicio. Conseguidos los recorridos articulares previos
a la aparición del problema se progresa en la potencia
muscular hasta obtener la recuperación funcional. Todos
los hematomas musculares fueron controlados ecográficamente hasta su resolución. La duración del tratamiento varió en función del tamaño del hematoma, su
localización y la evolución clínica del paciente.
80
60
40
20
0
34
19
13
11
9
1
HA-G
HA-M
0
0 0 0
1 2 0
0 1 0
HA-L
HB-G
HB-M
HB-L
2
Tipos de hemofilia, número y localización
de los hematomas
Extremidades
superiores
Extremidades
inferiores
Tronco
Fig. 3.—Incidencia de hematomas musculares en pacientes hemofílicos y localización. HA: hemofilia A; HB: hemofilia B; G: grave;
M: moderada; L: leve.
que en la hemofilia A; sin embargo, al ser escasa la casuística no hay significación estadística. La mayoría de
autores confirman que no hay diferencias clínicas entre
ambos tipos de hemofilia10,14,19.
De acuerdo con nuestros resultados, el 32 % de la
población estudiada (n = 232) presentaron 195 hematomas musculares, lo que se considera que representa
una elevada incidencia de problemas.
Nuestros resultados demuestran que la localización
de hematomas en miembros inferiores es mayor que en
otras localizaciones (p < 0,005). Consideramos que
esto se debe a ser articulación de carga y estar sometida a un mayor estrés.
Se considera que en la primera fase del hematoma
muscular es necesaria la inmovilización asociada a crioterapia20,21. La efectividad de la crioterapia se señala
como eficaz en distintos artículos20,21. Buzzard y Beetton15 especifican las características de las técnicas de
crioterapia y cinesiterapia, destacando las ventajas
de éstas. En nuestra experiencia clínica los resultados
son satisfactorios, si bien no tenemos grupos control
debido a que todos nuestros pacientes fueron tratados
según el protocolo estándar. Coincidimos con las numerosas publicaciones que señalan el beneficio de las
técnicas de cinesiterapia y crioterapia mostrando sus
características10,13,15,20,22. En cuanto a la utilidad de férulas y ortesis también se ha documentado ampliamente20,22-25.
La recuperación funcional, es decir, conseguir la situación osteoarticular, que presentaba el paciente, previa al problema, es el objetivo buscado, para lo cual es
útil la utilización de cinesiterapia progresiva3,4,10,13,15,16,22.
Rehabilitación (Madr) 2005;39(2):59-65
63
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
NAVARRO MONSOLIU R Y QUEROL FUENTES F. REHABILITACIÓN DE LOS HEMATOMAS MUSCULARES EN LOS PACIENTES HEMOFÍLICOS
Coincidimos en señalar la importancia de la ecografía
para el control evolutivo del hematoma3-5,7. Resumiendo las diferentes opiniones del tratamiento de los hematomas musculares, en función de la búsqueda bibliográfica, tendríamos lo siguiente: nunca aspiración del
hematoma3-5.
en elevadas concentraciones por el músculo. Interviene
modificando la permeabilidad de las paredes capilares.
Se puede aumentar su efecto combinándola con otras
sustancias como heparina sódica y ácido salicílico. La
heparina y la hialuronidasa también facilitan la resorción
de los hematomas. La heparina se puede asociar a alantoína y dexpantenol y aumentar su efecto18,26.
Fase aguda
1. Tratamiento sustitutivo lo más precozmente posible: concentrados de factor VIII, IX o rVIIa en pacientes
con inhibidores.
2. Inmovilización: reposo absoluto del músculo que
sangra, utilizando férulas que se colocan, al principio, en
posición antiálgica y a las 24-48 h del cese de la hemorragia, en posición funcional para evitar posturas viciosas cuando se produzca la fibrosis secundaria al sangrado que provoca acortamiento muscular10,13,20,23,24.
3. Crioterapia: por su efecto analgésico y vasoconstrictor21,25,26.
4. Analgésicos. Que no afecten a la coagulación, por
ejemplo, paracetamol, metamizol o tramadol.
Fase subaguda
1. La cinesiterapia se establece con el objetivo terapéutico de mejorar el rango articular y la potencia
muscular. Generalmente se aconseja la utilización de
crioterapia postejercicio5,15,16,26.
2. Ejercicios isométricos: para evitar la atrofia secundaria al reposo. No debe provocar dolor.
3. Ejercicios isotónicos activos asistidos: cuidadosos y progresivos y de acuerdo con la evolución y la disponibilidad del propio paciente.
4. Estiramientos y fortalecimientos musculares (mediante poleas, bandas elásticas, etc.): su inicio varía en
función de la evolución clínica del paciente.
5. Electroestimulación y técnicas basadas en retroalimentación que aumentan la potencia muscular. La
electroterapia se realiza con corriente interferencial,
utilizando cuatro electrodos colocados diagonalmente a
45° sobre la región, para obtener el 100 % de efecto
inhibidor o bloqueador del dolor, disminución del edema y mantenimiento del trofismo muscular.
6. Hidroterapia (con el objetivo de favorecer la reabsorción, facilitar el movimiento, disminuir la carga y
mejorar la circulación de retorno): en tina de remolino,
Hubbard y tanque terapéutico a temperatura tolerable
durante 25-30 min26.
7. Ultrasonidos pulsátiles: aceleran la resorción del
hematoma, se utilizan cuando el hematoma se encuentra en fase sólida o mixta. Se suelen utilizar sustancias
(sonoforesis) que aceleran la resorción, como por
ejemplo escina: en numerosas publicaciones se ha demostrado que la escina es bien absorbida por la piel y
64
CONCLUSIONES
La incidencia de los hematomas en pacientes hemofílicos es lo suficientemente importante como para justificar la necesidad del tratamiento rehabilitador.
Los miembros inferiores presentan la mayor incidencia de problemas musculares y requieren cinesiterapia
para su recuperación.
La combinación de inmovilización, crioterapia, cinesiterapia y ortesis ha demostrado su efectividad en el
tratamiento de los hematomas musculares.
BIBLIOGRAFÍA
1. Haya S, Casaña P, Espinós C, Cid A, Aznar JA. Portadoras
en hemofilia: consejo genético, embarazo y parto.
Haematologica. 2003;88:15-20.
2. Haya S, Fernández MJ, Mollá S, Casaña P, Lorenzo JI,
Corell A, et al. The decrease in severe and moderate
haemophilia in the comunnity of Valencia in the last
decade. Haemophilia. 2000;6:267.
3. Querol F, Almendáriz A, López C, Rodríguez-Merchán
EC, Aznar JA, Altisent C, et al. Guía de Rehabilitación en
Hemofilia. Barcelona: Baxter; 2001.
4. Querol F, López C. Rehabilitación en hemofilia. En: Batlle
J, Rocha E, ed. Guía Práctica de Coagulopatías Congénitas. Madrid: Acción Médica; 2001. p. 163-79.
5. Querol F, Haya S, Aznar JA. Lesiones musculoesqueléticas en hemofilia: hematomas musculares. Rev Iberoamer
Tromb Hemostasia. 2001;14:111-7.
6. Alcalay M, Deplas A. Rheumatological management of
patients with hemophilia. Part II: muscle hematomas and
pseudotumors. Joint Bone Spine. 2002;69:556-9.
7. Aparisi F, Querol F, Aznar JA, Beltrán J, Cifrián C, Miguel
C. Diagnóstico por la imagen en hemofilia. Rev Iberomaer Tromb Hemostasia. 2001;14:220-7.
8. Gaary E, Gorlin JB, Jaramillo D. Pseudotumor and
arthropathy in the Knees of a haemophiliac. Skeletal
Radiol. 1996;25:85-7.
9. Kerr R. Imaging of musculoskeletal complications of
haemophilia. Semin Musculoskelet Radiol. 2003;7:127-36.
10. Batlle J, Rocha E. Guía práctica de coagulopatías congénitas. Madrid: Acción Médica; 2001.
11. Gilbert MS. Profilaxis: Musculoskeletal evaluation. Semin
Haematology. 1993;30 (3 Supl 2):3-6.
12. Pettersson H, Ahlberg A, Nilsson IM. A radiologic classification of hemophilic arthropathy. Clin Orthop. 1980;
149:153-9.
Rehabilitación (Madr) 2005;39(2):59-65
34
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
NAVARRO MONSOLIU R Y QUEROL FUENTES F. REHABILITACIÓN DE LOS HEMATOMAS MUSCULARES EN LOS PACIENTES HEMOFÍLICOS
13. Puig LL, Altisent C, Martorell M, Vila M, Gallardo D,
Armendariz A, et al. Manual de hemofilia para adultos.
Barcelona: Fundació Catalana de l’Hemofília; 2002.
14. Rodríguez-Merchán EC, Goddard NJ, Lee CA. Musculoskeletal aspects of haemophilia. Oxford: Blackwell
Sciencie; 2000.
15. Buzzard B, Beeton K. Physiotherapy Management of
Haemophilia. Oxford: Blackwell Science; 2000.
16. Querol F, Aznar JA. Hemofilia: Rehabilitación y fisioterapia de la hemofilia. Valencia: Química Farmacéutica
Bayer; 2003.
17. Querol F. Ultrasound in Haemophilia. En: Battistella L,
Heijnen L, editors. Rehabilitation in haemophilia. The
Netherlands: Pharmacia; 1989. p. 20-3.
18. Mc Verry BA, Voke J, Vicary FR, Dormandy KM. Ultrasonography in the management of haemophilia. Lancet.
1977;1(8017):872-4.
19. Rodríguez-Merchán EC. The Haemophilic Joints New
Perspectives. Oxford: Blackwell Publishing; 2003.
20. Koch B, Cohen S, Luban NC, Eng G. Hemophiliac Knee:
rehabilitation techniques. Arch Phys Med Rehabil. 1982;
63:379-82.
21. Thorsson O. Cold therapy of athletic injuries. Current literature review [Abstract]. Lakartidningen. 2001;98:1512-3.
35
22. Beeton K, Cornwell J, Alltree J. Muscle rehabilitation in
haemophilia. Haemophilia. 1998;4:532-7.
23. Gilbert MS. El tratamiento de la hemofilia: Ortopedia.
Berkeley (California): Cutter Laboratories; 1981.
24. Battistella LR. Rehabilitation in haemophilia: options in
the developing world. Haemophilia. 1998;4:486-90.
25. Heijnen L. Physiotherapy and rehabilitation. En: Döhring
S, Schulitz KP, editors. Orthopedic problems in hemophilia. Germany: W Zuckschwerdt Verlag München;
1986. p. 194-7.
26. Castellano MA, Pombo F, Blanco MA, Pérez M. Hematoma postraumático en Síndrome de Larsen asociado a
déficit de factores VII y X de la coagulación. Rehabilitación (Madr). 2003;37:113-5.
Correspondencia:
Felipe Querol Fuentes
Unidad de Coagulopatías Congénitas
Hospital Universitario La Fe
Avda. Campanar, 21
46009 Valencia
Correo electrónico: [email protected]
Rehabilitación (Madr) 2005;39(2):59-65
65