Diarrea.Malabsorción intestinal.

Dra. Virginia López
Asistente de Gastroenterología
Funciones del sistema digestivo:
¤ Secreción
¤ Absorción
¤ Motilidad
¤ Respuesta inmune
• Diarrea :
hábito defecatorio anormal
↓ homogénea de la consistencia
↑ frecuencia de deposiciones
(> 3/día)
peso: no debe considerarse
aisladamente para el
diagnóstico
Diferenciarla de
la seudodiarrea !!
• Por su duración:
• AGUDA:
es la que se extiende por un
lapso menor a 14 días.
• CRÓNICA: es la que se extiende en forma
continua o intermitente por
un lapso mayor a 30 días
Diarrea aguda
• Diarreas autolimitadas
• Causas:
-bacterianas
-virales
-parasitarias
-no infecciosas
Microorganismos no invasores
invasores
Diarrea crónica
• Prevalencia en USA: 3-5%
• Impacto económico
• Impacto social:
predictor independiente
de calidad de vida en
pacientes HIV+
• Por su topografía:
ALTA
BAJA
Consistencia pastosa
Líquidas
Amarillas/verdosas
Marrones
Poco fr
Frecuentes
Muy voluminosas
Menor volumen
Lientería frecuente
Sin lientería
Olor agrio, rancio
Olor pútrido
SARS secundario
SARS de inicio
Dolor cólico periumbilical
Asociada o no a malabsorción
• Digestión: incluye fragmentación, mezcla
e hidrólisis de las macromoléculas
alimentarias.
• Maldigestión: alteración en la digestión de
origen gástrico, pancreático, biliar, o
enterocitario, que conlleva a alteración en
la absorción.
• Absorción: transporte de los nutrientes al
medio interno, sangre o linfa.
• Malabsorción: alteración en el proceso de
transporte de cualquier nutriente. Para
que exista sindr. De malabsorción se
requiere ↓ de 80% de superficie absortiva.
Malabsorción y maldigestión
• 3 fases:
–Luminal.
–Mucosa.
–Transporte.
Alteración en la fase luminal
 Hidrólisis deficiente
Déficit enzimático: insuficiencia o neoplasma páncreas
Inactivación de la lipasa: sindr. de ZE
Mezcla inapropiada o tránsito acelerado: resección,
by-pass, hipertiroidismo
 Alteración en solubilización de grasas
Síntesis defectuosa: enfermedad hepatocelular
Obstrucción biliar: colestasis intra/extrahepática
Déficit de liberación de CCK: enf mucosa intestinal
Inactivación de sales biliares: ZE, sobrecrecimiento
bacteriano, fármacos
Pérdida de sales biliares: enfermedad o resección de
íleon terminal
Alteración en la fase mucosa
 Enfermedad mucosa primaria
Enfermedad mucosa difusa extensa: EC, EW
Resección intestinal: sindr. De intestino corto
 Defectos enterocitarios
Alteración hidrólisis borde en cepillo: déficit lactasa,
sacarasa, trealasa
Alteración del transporte:- glucosa/galactosa.
- enf de Hartnup, cistinuria
- transportador Vit B12
Alteración procesado epitelial (abetalipoproteinemia)
Alteración en la fase de transporte
 Alteración linfática
(linfangiectasia primaria
o secundaria,
linfomas, EW)
 Alteración vascular (vasculitis, ateromatosis
generalizada)
Sitios de absorción
9 lt/día
Hierro*
Calcio*
Vit B12*
Vit C
Sales biliares 1-2 lt/día
Agua
Electrolitos
Metabolismo de HC y proteínas
Hierro
Ácido fólico
B1, B2, B6, niacina
Vit liposolubles
Magnesio
Colesterol
TG
Péptidos y AA
Carbohidratos
• Grasas
esteatorrea, adelgazamiento,
malabsorción de vit liposolubes
• Proteínas
pérdida de peso y masa muscular
• H de C
diarrea acuosa, ácida, flatulencia,
distensión abdominal, adelgazamiento
• Agua y
electrolitos
diarrea, deshidratación.
A
ceguera nocturna,xerosis conjuntival,
hiperqueratosis folicular, susceptibilidad a
infecciones
D
dolor óseo, fracturas, osteomalacia,
aumento PTH, disminución Vit D3
plasmática
E
neuropatía, degeneración cerebeloespinal
K
diátesis hemorrágica, aumento T de P
B1 (tiamina)
neuropatía, insuf cardíaca, edemas
B2 (ribolflavina)
queilitis angular, conjuntivitis, glositis,
dermatitis seborreica (genital, nasolabial )
B12 y ác fólico
anemia megaloblástica, glositis,
estomatitis, neuromielopatía (vit B12)
Hierro
anemia microcítica hipocrómica, fragilidad ungueal y
capilar, disfagia sideropénica (Plumer-Vinson)
Zinc
Cobre
Calcio
dermatitis oral, genital y acra, alopecía, anosmia, diarrea
Magnesio
Selenio
tetania, parestesias, encefalopatía, hipomagnesemia
leucopenia, dolores óseos en niños,
tetania, parestesias, dolores óseos, osteomalacia,
hipocalcemia
dolor muscular, astenia, miocardiopatía, arritmias
• Por su diagnóstico fisiopatológico:
Diarrea
acuosa o
líquida
Secretora
Osmótica
Diarrea
inflamatoria
Diarrea
esteatorreica
Verdadera / seudodiarrea
Aguda / crónica
Alta / baja
C /sin malabsorción
Repercusión general e hidroelectrolítica
Orgánica / funcional
Diagnóstico fisiopatológico
Diagnóstico etiológico
Diarrea osmótica:
Sustancia osmóticamente
activa en la luz intestinal,
que condiciona pasaje de agua
por gradiente osmótico
Cede con ayuno
Voluminosa (en gral < 1000
ml/día)
Osmolaridad mayor a la
plasmática (> 290 m Osm)
pH varía en función del
agente osmótico (<5,6 azuc)
Diarrea secretora:
Transporte anormal de iones a
través de los
enterocitos,acompañado de
pasaje anormal de agua a la luz
intestinal (por ↓ en absorción o
↑ en secreción de iones y agua)
Persiste a pesar del ayuno
Voluminosas (> 1000 ml/día)
Brecha osmótica < 50 mOsm/kg
Diarrea inflamatoria:
Alteración en integridad
anatómica mucosa, con
exudación de moco y/o
sangre a la luz intestinal
En gral coexiste con
marcadas alteraciones del
transporte iónico
Muy frecuentes, con
sangre, moco o pus
Asocian fiebre, dolor abd
Leucocitos y eritrocitos
fecales en heces
Diarrea esteatorreica:
defectos en la
solubilización, digestión o
absorción de grasas
Pastosa, gris amarillenta,
que flota en agua
Ácidos grasos en materia
fecal > 7 gr/día
• Edad
• Sexo
• Ocupación (estrés, ag tóxicos)
• Procedencia ( viajes, agua potable)
Características de la diarrea:
– Fecha y forma de inicio
– Continua/intermitente
– COnsistencia
– COlor
– FREcuencia
– VOLumen
– PATológicos (sangre, moco, pus, lientería,
esteatorrea, parásitos)
– Olor
– C/sin componente nocturno
– Relación con ayuno/ingestas (tipo)
– Relación con estrés
– SARS de inicio/en la evolución
– Incontinencia/urgencia
– C/sin elementos carenciales
(específicos/inespecíficos)
Repercusión hidroelectrolítica
y
nutricional!
Dolor abdominal
Meteorismo
Adelgazamiento
Fiebre
• Antecedentes personales: todo !
enf sistémicas.
consumo alcohol
No olvidar
-alimentación
-fármacos/ homeopatía
-cirugías
-radioterapia
-contactos
• Antecedentes familiares
• Antecedentes ambientales
• Examen físico:
Minucioso y completo
IAP y tacto rectal
Observación de la materia
Epiescleritis
Pioderma
gangrenoso
Eritema
nodoso
Repercusión de la diarrea:
•
•
•
•
Hemograma (anemia, leucocitosis,
eosinofilia)
Ionograma
Azoemia, creatininemia
Gasometría arterial (acidosis metabólica)
•
•
•
Glicemia
PEF
Perfil lipídico
Análisis de la materia:
cantidad/peso
características
Na+ y K+ : gap osmótico (290-2(Na+ + K+ )
Osmótica: >125 mOsm/Kg
Secretora: <50 mOsm/Kg
pH:
<5,6: malabsorción de H de C
• Sangre (EII, neoplasma, EC)
• Leucocitos:
-tinción de Wright´s- (diarrea
inflamatoria)
• Grasa fecal: cualitativo: tinción de Sudán
cuantitativo: Van de Kamer
• Pesquisa de laxantes
• Coproparasitario. Coprocultivo
Carencias específicas:
•
•
•
•
Metabolismo del hierro
Dosificación de ácido fólico y Vit B12
Tiempo de protrombina
Calcemia
 Absorción de grasas:
- Cualitativa: Sudán
- Cuantitativa: Van de Kamer (> 6g/día)
 Absorción de H de C:
- Prueba de tolerancia oral a la lactosa
- Prueba de aliento para lactosa
• Integridad de la mucosa:
Prueba de la d-Xilosa, Prueba de Schilling (vit B12)
• Sobrecrecimiento bacteriano:
Cultivo cuantitativo del aspirado intestinal
Prueba de aliento del H con glucosa o lactulosa
• Enteropatía pierde proteínas:
Prueba de Gordon, Prueba de alfa1-antitripsina
• Función pancreática exócrina:
Prueba de bentiromida
Ecografía abdominal
TAC
CPRE
• Anticuerpos para EC
•Radiología digestiva
• Endoscopía digestiva:
Úlceras aftoides
Enfermedad celíaca
Enfermedad de Whipple
Enfermedad de Crohn
Etiologías:
•
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•
•
•
•
Test de aire espirado
Pruebas de fx pancreática
FCC (con biopsias de colon)
Ac enfermedad celíaca
FGC con biopsias de ID
Coproparasitarios/bacteriológicos
Toxinas para CD
Aspirado duodenal
Gastrina, Calcitonina, VIP, 5-HIAA.
Dosificación de hormonas tiroideas
• Cápsula endoscópica
Reposición
* Reposición hidroelectrolítica y nutricional
* En general carencia múltiple.
* Vitaminas hidrosolubles: pocas reservas (excepto Vit B12)
* Vitaminas liposolubles: más tardía
* Oligoelementos (elementos traza)
Tratamiento específico