Evaluación radiológica de las prótesis articulares

22a Jornadas 93-95,2008
Evaluación radiológica de las prótesis articulares
DRA. B. SÁNCHEZ SÁNCHEZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO;
DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
La infección de una artroplastia con independencia de su localización se considera como una complicación desvastadora en la historia natural del paciente, con un
aumento significativo de la morbi mortalidad y una muy importante utilización de
recursos sanitarios. El éxito en su tratamiento se basa entre otros factores en un
diagnostico precoz y en un tratamiento adecuado.
A inicios de los años ochenta se establecieron los criterios radiológicos asociados a un resultado satisfactorio para los cuatro grandes recambios articulares. En
el presente trabajo intento aportar una aproximación sencilla y sistemática a las
diferentes modalidades de imagen implicadas en la valoración de las prótesis.
Valoración mediante radiología convencional
de las complicaciones de las artroplastias
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Introducción
Figura 1
Progresión de la osteolisis
Aflojamiento protésico
La causa más frecuente de fracaso protésico es el aflojamiento mecánico que se
manifiesta como áreas de radiolucencia en las interfases. Es mucho más frecuente el
aflojamiento de un componente . El signo más frecuentemente son las radiolucencias de más de 2 mm de grosor en la interfase cemento-hueso o de menor anchura pero que aumentan de forma progresiva en el año posterior a la cirugía, no obstante debe conocerse que radiolucencias de menos de 1cm de longitud y menos de
2 mm de ancho se observan en más de un 75 %de los enfermos (figura 1).
Los signos radiológicos definitivos son la migración del componente protésico
o el movimiento protésico objetivado mediante fluoroscopia o radiog rafías de
stress y la fragmentación de la columna de cemento (figura 2).
Infección
La infección representa la segunda causa de fracaso protésico, con una tasa de
1,5%en la cadera y de 2,5 %en la rodilla (figura 3).
La infección es difícil de diagnosticar mediante RX especialmente en estadios
precoces. El primer hallazgo radiológico es el aumento de partes blandas si el proceso progresa podemos observar áreas de osteolisis que se manifiestan como
radiolucencias focales en el contorno de la prótesis o no focales en una distribución geográfica. Si el organismo no contiene el insulto se produce una transgresión
cortical con formación de un absceso subperióstico, que se manifestará radiológicamente por una reacción perióstica continua y !amelada y por la formación de un
involucrum . Es importante recordar que la respuesta está claramente modulada
por la edad. Tigges estudió de forma exhaustiva la morfología de las radiolucencias en las artroplastias de caderas agrupándolas en cuatro grandes grupos; ausencia, radiolucencias lineales que conforman la morfología de la prótesis (frecuentes
en el aflojamiento mecánico), radiolucencias focales (frecuentes en infección y en
enfermedad a pequeña partícula) y por último osteopenia regional en la porción
proximal del vástago femoral provocada por una alteración en la transmisión de la
carga La infección puede adoptar cualquiera de estas exceptuando la osteopenia
regional secundaria a "stress shielding ·:
En una revisión de artroplastias infectadas de cadera Scott y Riley observaron
que en mas de un 60% de casos la radiología fue interpretada como normal
Torrents y Santos valoraron las radiolucencias en HA de hombro, demostrando
que el único parámetro de aflojamiento es la progresión de las radiolucencias
observadas en estudios seriados, sin poder determinar en función de este parámetro su causa ..
A las 2 semanas de la cirugía el gas intrarticular debe reabsorberse, su persistencia o el aumento en su cuantía es signo de infección . Este signo aunque
patognomónica es observado muy infrecuentemente.
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Figura 2
Figura 3
Campo quirúrgico de prótesis infectada
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DRA. B. SÁNCHEZ SÁNCHEZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J, A. RUIZ CABALLERO; DR. j. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Subluxación, incorrecta alineación o inestabilidad protésica
La subluxación protésica ocurre generalmente en el periodo postoperatorio
inmediato siendo menos frecuente a partir de los tres meses del acto quirúrgico en
cuyo caso se asume que es debido a un balance muscular incorrecto o a una mala
alineación de los componentes protésicos, siendo necesaria la realización de estudios rotacionales mediante TC para su confirmación (figura 4).
Formación de hueso heterotópico
El hueso heterotópico se desarrolla en más del 40 %de las prótesis de cadera y
hasta en un 10 % de las de rodilla. Cuando se establecen puentes óseos pueden
limitar de forma importante la movilidad articular aunque ello ocurre en menos del
5% de Jos pacientes, siendo factores predisponentes importantes la artritis post
traumática, la infección y las espondiloartropatías seronegativas.
Respuesta histiocítica
Originalmente conocida como enfermedad por cemento la respuesta histiocítica
se produce por la reacción de los macrófagos a cualquiera de los componentes de
la artroplastia , generalmente ocurre entre el año y los 5 años de la cirugía y un
signo radiológico que puede permitir diferenciarla de la infección es la existencia
de un festoneado endóstico siendo poco frecuente la presencia de fístula cutánea .
Pseudobursas
Se trata de cavidades irregulares que comunican con la articulación, pudiéndose
encontrar a gran distancia de esta. Si bien pueden ser observadas en caso de infección no es exclusiva de ésta, requiriéndose la punción guiada por fluoroscopia o
mediante ecografía para su categorización. (figura 6)
Figura 4
Luxación protésica
Fractura protésica o periprotésica
Las fracturas protésicas acontecen en un 1% de las prótesis de cadera y en un 3
%de las prótesis de rodilla. Resulta muy útil el estudio mediante tomografia helical
multicorte (TCMD) especialmente en pequeñas fracturas muy cercanas a la prótesis
(figura 5).
Figura 6
Valoración mediante TC
de las artroplastias sintomáticas
Figura 5
Fractura protésica
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EITC sin contraste pese al artefacto generado por el implante metálico, especialmente en artroplastias cobalto -cromo, es capaz de diagnosticar infección a partir
de anormalidades en las partes blandas adyacentes. Metin y Cyteval demostraron
que la presencia de colecciones líquidas en planos musculares y/o planos grasos
perimusculares tiene un valor predictivo positivo del 90% y la ausencia de distensión articular tiene un valor predictivo negativo del 96 %. La ocupación líquida de
las bursas no se mostró como signo distintivo de infección periprotésica.
Hasta en un 25% de los casos el estudio óseo fue estrictamente normal y tan
sólo la presencia de periostitis se consideró distintiva de infección si bien su frecuencia de presentación fue muy escasa.
La osteolisis es el signo radiológico princeps en el diagnóstico de aflojamiento
periprotésico infeccioso o mecánico. Si consideramos que la radiología convencional infravalora su la presencia, la importancia de la TC queda reflejada. Los estudios de Puri y C\aus demostraron que la radiología infravalora su existencia y el
tamaño de las áreas de osteolisis, con clara dependencia del volumen y localización de las mismas a la hora de su visualización. Estos estudios cifraron la sensibilidad de la radiología simple en un 57% y en un 75% la TC, presentando no obstante
un error de selección en los pacientes que mayoritariamente fueron intervenidos
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Eyler o Sherman consideran imprescindible la realización de biopsias guiadas
por fluoroscopia o ecografía en técnica de múltiples pases con el fin de minimizar
la contaminación cutánea.
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de artroplastias de cadera. Las diferencias se ven claramente agrandadas en caso
de artroplastias de hombro.Si bien a mediados de los 90 se realizaban estudios
dinámicos para valorar la presencia o ausencia de estabilidad en la artroplastia de
acuerdo a los criterios de Reinus y Berger, en la actualidad esta técnica se encuentra en desuso, por la importancia creciente de la TCMD, la Medicina Nuclear y
especialmente la Resonancia Magnética en su diagnóstico.
Ninguna prueba puede usarse como método único diagnóstico de infección. Los
resultados de la aspiración del líquido articular tienen que correlacionarse con la
clínica, Rx, ggrafía y laboratorio.
La infección protésica constituye la complicación más grave del recambio articular, siendo imprescindible conocer sus hallazgos radiológicos, con el fin de llegar a
un diagnostico precoz ..
1. DORR LO, TAKEI GK, CONATO JP. Total hip arthroplasties in patients less
than forty five years old . J Bone Joint Surg (Am) 1983; 65: 474-479.
2. SCHNEIDER R, ABENOVOLI AM, SOUDRY M, INSALL J. Failure of total
condylar knee replacement. Correlation of radiographic , clinical and surgycal
findings. Radiology 1984; 152: 309-315.
3. POST M, JABLON M. Constrained total shoulder arthroplasty: long term
follow up observations. Clin Orth Related Research 1983: 173: 109-116.
4. WEISSMAN BNW, SLEDGE CB. Orthopedic Radiology. Philadelphia ; WB
Saunders, 1986.
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