FORMULARIO DE FIRMA DEL PLAN DE ASISTENCIA INDIVIDUAL

FORMULARIO DE FIRMA DEL PLAN
DE ASISTENCIA INDIVIDUAL
PROPÓSITO: este Formulario de Firma del Plan de Asistencia Individual (por sus siglas en inglés, ISP) de la Oficina de Programas para el
Desarrollo (revisado el 8/2012) debe completarse en los siguientes casos:
• Durante las reuniones para el ISP inicial
• Durante las reuniones anuales de revisión de actualizaciones
• Durante las reuniones del equipo relativas a cambios en los servicios que resultan en una revisión crítica del ISP
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE FIRMA DEL ISP
Página 1:
Página 2: Al finalizar la reunión, la persona y los miembros del equipo deben completar la Página 1 del Formulario de Firma del ISP.
•
Es importante que la persona asista a sus propias reuniones cuando sea posible. Todas las personas que
asistieron a la reunión deberán firmar y colocar la fecha en la columna de firmas, en el renglón correspondiente
a sus nombres, así como llenar las secciones correspondientes al título/cargo, agencia y relación con la persona
en el Formulario de Firma del ISP. Si la persona, sustituto o cualquier otro miembro del equipo del ISP invitado
optan por no estar presentes, se debe documentar el motivo de su ausencia en el Formulario de Firma del ISP en
la columna de firma/fecha. Los Coordinadores de Asistencia (por sus siglas en inglés, SC) deben documentar que
el miembro del equipo fue invitado, pero no asistió.
•
Si una persona asiste a la reunión, pero opta por no firmar el Formulario de Firma del ISP, el SC debe indicar en el
Formulario de Firma del ISP que la persona asistió a la reunión, pero optó por no firmar en el renglón designado
para la firma de la persona.
•
Si una persona no asiste a la reunión, el SC debe revisar los resultados de la reunión con la persona, y hacer que la
persona firme el Formulario de Firma del ISP, indicando que la fecha en que se llevó a cabo dicha revisión no fue
la misma que la de la reunión del ISP.
•
Si la persona, miembro de la familia o cualquier otro miembro del equipo no están de acuerdo con el contenido del
ISP, deben firmar en la sección designada para objeciones al contenido al pie de la página 1.
La tabla a continuación incluye información detallada para complementar las preguntas en la página 2 de este
Formulario de Firma del ISP.
•
Los SC deben usar esta información para explicar a fondo cada pregunta a la persona/sustituto antes de marcar
la respuesta correspondiente en la casilla de verificación..
•
Durante las reuniones para el ISP inicial y de actualización anuales, se deben responder todas las preguntas en la
página 2. Durante las reuniones del equipo de ISP que resulten en una revisión crítica del ISP debido a un cambio
de servicio, se debe completar la página 1 e indicar en la página 2 solamente que se informó a la persona acerca de
sus derechos de debido proceso.
•
El SC adjuntará una copia del Formulario de Firma del ISP completado al ISP y los enviará a todos los participantes
de la reunión, así como a los demás invitados a participar en la reunión que no pudieron asistir. El SC sólo enviará
una copia del Formulario de Firma del ISP a los proveedores que tengan acceso al HCSIS, ya que ellos mismos
pueden obtener el ISP.
PREGUNTAS EN LA PÁGINA 2 DE ESTE FORMULARIO
DESCRIPCIÓN DE LO QUE SIGNIFICA “SÍ/NO” N/A
SIGNIFICA QUE LA PREGUNTA NO SE APLICA
1.
Yo asistí a esta reunión.
Sí/No indica si la persona estuvo presente y participó en la reunión.
2.
Me comprometo a cumplir todos los requisitos del programa
de exención (waiver) (por ej.: recertificación, elegibilidad,
monitoreo del SC, SIS).
Sí/No indica si la persona está de acuerdo/no está de acuerdo con
cumplir los requisitos del programa de exención. N/A indica que la
persona no participa en un programa de exención.
3.
El equipo de mi ISP y yo revisamos el Informe Resumido
Universal de PA (la escala de intensidad de asistencia [Supports
Intensity Scale - SIS®] y los resultados de la evaluación PA
Plus) durante esta reunión.
Sí/No indica si se usó el Informe Resumido Universal de PA durante
la reunión del ISP. N/A indica que no se han completado la evaluación
de PA Plus ni la escala SIS® para esta persona.
4.
Se me informó acerca de mi derecho a seleccionar un
proveedor calificado y dispuesto (incluyendo la organización
de coordinación de asistencia) en cualquier momento.
Sí/No indica si la persona ha sido informada sobre la libre elección
de proveedores calificados y dispuestos.
5.
He seleccionado y estoy de acuerdo con los servicios y
proveedores calificados identificados en mi ISP.
Sí/No indica si la persona está de acuerdo/no está de acuerdo con los
servicios identificados y los proveedores calificados elegidos en su
actual ISP. N/A indica que la persona no tiene servicios actualmente.
DP 1032-S 8/12
FORMULARIO DE FIRMA DEL PLAN
DE ASISTENCIA INDIVIDUAL
DESCRIPCIÓN DE LO QUE SIGNIFICA “SÍ/NO” N/A
SIGNIFICA QUE LA PREGUNTA NO SE APLICA
PREGUNTAS EN LA PÁGINA 2 DE ESTE FORMULARIO
6.
Se revisaron los tipos de servicios y proveedores calificados
disponibles.
Sí/No indica si se revisaron los tipos de servicios y proveedores
calificados.
7.
Se me informó acerca de mi derecho a solicitar un cambio en
mis servicios en cualquier momento.
Sí/No indica si se informó a la persona acerca de su derecho a
solicitar un cambio en sus servicios en cualquier momento debido a
cambios en alguna necesidad evaluada. Se debe actualizar, aprobar
y autorizar el ISP en caso de ocurrir algún cambio.
8.
Estoy de acuerdo con los resultados en mi ISP.
Sí/No indica si la persona está de acuerdo con todos los resultados
identificados en el ISP.
9.
Se revisó mi Prioridad de la Urgencia de Necesidad de
Servicios (por sus siglas en inglés, PUNS) y, de ser necesario,
se completó y firmó un formulario de cambio de estado de
PUNS.
Sí/No indica si se revisó, actualizó y firmó el formulario de PUNS.
PUNS es el proceso actual usado para categorizar la necesidad de
servicios evaluada de una persona. N/A indica que la persona no
tiene un PUNS -todas las necesidades están cubiertas.
10.
Se me informó sobre opciones de servicios de empleo.
Sí/No indica si el SC informó a la persona acerca de las opciones de
servicios de empleo.
11.
Se me informó sobre la opción de Servicios de Administración
Financiera (por sus siglas en inglés, FMS) como opción de
auto-dirección.
Sí/No indica si se informó a la persona sobre las opciones
de FMS (autoridad de empleador/autoridad presupuestaria)
independientemente de su situación de vivienda/residencia actual.
• Autoridad de empleador: permite que la persona o su sustituto
elijan y controlen a sus propios trabajadores calificados de
servicios de asistencia (por sus siglas en inglés, SSW).
• Autoridad presupuestaria: permite que la persona o su
sustituto negocien los salarios de los SSW calificados dentro
de los rangos salariales establecidos.
12.
Acepto recibir servicios de SC a través de la Administración de
Servicios Objetivo (por sus siglas en inglés, TSM).
Sí/No indica si la persona está de acuerdo o no con participar en
la coordinación de la asistencia como un servicio financiado como
TSM. N/A indica que la persona no es elegible para recibir MA.
13.
Recibí información acerca de cómo denunciar el abuso,
negligencia y explotación de parte de mi SC.
Sí/No indica si la persona recibió o no la información sobre cómo
denunciar el abuso, negligencia y explotación cometido por su SC.
14.
Se me informó sobre mis derechos a debido proceso y el
proceso de audiencia justa y apelaciones del Departamento si
participo en los Programas de Exención (Waiver) Consolidado
o P/FDS y se reducen, suspenden, niegan o cancelan mis
servicios aprobados en cualquier momento.
Sí/No indica que se proporcionó y explicó (o no) una copia del
formulario DP 458 de solicitud de audiencia justa. El formulario
DP 458 de solicitud de audiencia justa explica cómo presentar una
apelación. Si la persona pide ayuda para completar el formulario
DP 458, la AE o el SC deben brindarle asistencia. N/A indica que la
persona no participa en un programa de exención.
15.
Si recibo servicios solventados con fondos del condado, se me
informó sobre mis derechos a debido proceso.
Sí/No indica si se informó a la persona acerca de su derecho a apelar
de conformidad con las leyes que rigen a las agencias locales cuando
se niegan, reducen o cancelan los servicios solventados con fondos
base. N/A indica que la persona no recibe servicios financiados con
fondos base.
16.
Entiendo que mi SC proporcionará copias de mi ISP a las
personas y/o agencias que se listan en la página 1. Los
proveedores que tengan acceso al sistema HCSIS deberán
obtener el ISP de manera electrónica.
Sí/No indica si la persona entiende o no entiende que su SC
proporcionará copias de su ISP.
ii
DP 1032-S 8/12
FORMULARIO DE FIRMA DEL PLAN
DE ASISTENCIA INDIVIDUAL
Nombre de la persona:
Tipo de reunión:
Fecha de la reunión:
Fecha de actualización anual de revisión:
Firma de la persona o sustituto/representante legal:
Relación:
Al firmar este formulario se valida que usted asistió a la reunión y que está de acuerdo con toda la información que se discutió, el contenido de su ISP y cualquier cambio
que se haya hecho como resultado de la reunión.
NOMBRE EN LETRA DE IMPRENTA
TÍTULO/CARGO, AGENCIA Y
RELACIÓN CON LA PERSONA
FIRMA Y FECHA
Si la persona no asistió a su reunión, firme a continuación para indicar que los resultados de la reunión del ISP fueron revisados junto con la persona:
Firma de la persona:
Fecha:
Si no está de acuerdo con la discusión y el contenido del ISP, firme a continuación.
Nombre en letra de imprenta
Título/cargo, agencia o relación con las personas, si corresponde
Firma y fecha
Nombre en letra de imprenta
Título/cargo, agencia o relación con las personas, si corresponde
Firma y fecha
Nota: la Entidad Administrativa es responsable de resolver las objeciones al contenido y dicha resolución no debe demorar las autorizaciones de servicios.
Página 1
DP 1032-S 8/12
FORMULARIO DE FIRMA DEL PLAN
DE ASISTENCIA INDIVIDUAL
Nombre de la persona:
Fecha:
SÍ
NO
N/A
(no se aplica)
1. Yo asistí a esta reunión.
2. Me comprometo a cumplir los requisitos del programa de exención (waiver).
3. El equipo de mi ISP y yo revisamos el Informe Resumido Universal de PA (la
escala SISTM y los resultados de la evaluación PA Plus) durante la reunión
del ISP.
4. Se me informó acerca de mi derecho a seleccionar un proveedor calificado
y dispuesto (incluyendo la organización de coordinación de asistencia) en
cualquier momento.
5. He seleccionado y estoy de acuerdo con los servicios identificados y los
proveedores calificados identificados en mi ISP.
6. Se revisaron los tipos de servicios y proveedores calificados disponibles.
7. Se me informó acerca de mi derecho a solicitar un cambio en mis servicios en
cualquier momento.
8. Estoy de acuerdo con los resultados en mi ISP.
9. Se revisó mi Prioridad de la Urgencia de Necesidad de Servicios (por sus
siglas en inglés, PUNS) y, de ser necesario, se completó y firmó un formulario
de cambio de estado de PUNS.
10. Se me informó sobre opciones de servicios de empleo.
11. Se me informó sobre la opción de Servicios de Administración Financiera (por
sus siglas en inglés, FMS) como opción de auto-dirección.
12. Acepto recibir servicios de SC a través de la Administración de Servicios
Objetivo (por sus siglas en inglés, TSM).
13. Recibí información acerca de cómo denunciar el abuso, negligencia y
explotación de parte de mi SC.
14. Se me informó sobre mis derechos a debido proceso y el proceso de
audiencia justa y apelaciones del Departamento si participo en los Programas
de Exención (Waiver) Consolidado o P/FDS y se reducen, suspenden, niegan
o cancelan mis servicios aprobados en cualquier momento.
15. Si recibo servicios solventados con fondos del condado, se me informó sobre
mis derechos a debido proceso.
16. Entiendo que mi SC proporcionará copias de mi ISP a las personas y/o
agencias que se listan en la página 1. Los proveedores que tengan acceso al
sistema HCSIS deberán obtener el ISP de manera electrónica.
Página 2
DP 1032-S 8/12