Clavo de artrodesis de tobillo

Osteosíntesis
T2™
Clavo de artrodesis de tobillo
Técnica Quirúrgica
Sistema de clavos de artrodesis de tobillo
Cirujanos participantes
Joseph D. DiCicco D.O.
Jefe de Traumatología Ortopédica
Hospital Good Samaritan
Presidente, Departamento de Cirugía
Ortopédica
Hospital Grandview, Daytona, Ohio
Profesor Clínico de Cirugía Ortopédica
Universidad de Ohio y Universidad Estatal
de Wright
Daytona, Ohio
Thomas Mückley, M.D.
Departamento de Traumatología, Mano y
Cirugía Reconstructiva
Hospital Universitario Jena
Alemania
Anthony T. Sorkin, M.D.
Rockford Orthopaedic Associates, LLP
Instructor Clínico, Departamento de
Cirugía
Universidad de Illinois, Facultad de
Medicina
Director, Traumatología Ortopédica
Hospital Rockford Memorial
Rockford, Illinois, USA
Esta publicación explica en detalle
los procedimientos recomendados
para utilizar los dispositivos e
instrumentales de Stryker.
Ofrece consejos que deberían tenerse
en cuenta, pero, al igual que otras
guías técnicas similares, cada cirujano
deberá tener en cuenta las necesidades
concretas de cada paciente y realizar
los ajustes apropiados cuando sea
necesario.
Antes de la primera cirugía es
necesario realizar un cursillo de
formación.
Introducción
1.
Introducción
4
1.1.
Características del implante
4
1.2.
Base del diseño
4
1.3.
Características del instrumental
6
2.
Indicaciones y contraindicaciones
7
3.
Planificación preoperatoria
7
4.
Opciones de bloqueo
7
5.
Técnica quirúrgica
8
5.1.
Posicionamiento del paciente y preparación de la superficie articular
8
5.2.
Incisión y punto de entrada
9
5.3.
Fresado
11
5.4.
Montaje del clavo
12
5.5.
Inserción del clavo
13
5.6.
Bloqueo guiado
14
5.6.1. Modo de bloqueo con compresión
14
5.6.2. Modo de bloqueo estático
20
5.7.
Bloqueo proximal a manos libres de clavos largos
23
5.8.
Inserción del tapón
24
5.9.
Extracción del clavo
25
6.
Caso clínico
26
7.
Referencias
27
Información para realizar pedidos – Implantes
28
Información para realizar pedidos – Instrumental
29
Introducción
1. Introducción
1.1. Características del Implante
1.2. Base del diseño
El Sistema de Clavos T2™
constituye el desarrollo más
innovador y más completo de los
principios intramedulares originales
presentados por el Prof. Gerhard
Küntscher en 1940. Con una nueva
generación de clavos T2™ (por
ejemplo, clavo proximal humeral
T2™, clavo supracondilar T2™),
sus indicaciones se han ampliado
desde las fracturas de la diáfisis a las
fracturas de las zonas metafisarias.
El clavo de artrodesis de tobillo T2™
ofrece una potente estabilización
biomecánica* intramedular que
utiliza implantes canulados para la
fusión tibio-astrágalo-calcánea.
El diseño del Clavo para Artrodesis
de Tobillo T2™ presenta una
curvatura lateral (valgo) de 5º
que proporciona un mejor ajuste
anatómico a través del hueso calcáneo.
Todos los implantes del sistema
de clavos de artrodesis de tobillo
T2™ están hechos de una aleación
de titanio anodizado tipo II
(Ti6Al4V) para conseguir un
mayor rendimiento* biomecánico y
biomédico.
El bloqueo proximal se lleva a
cabo de medial a lateral para:
Los tornillos de cortical estándar de
5 mm. simplifican el procedimiento
quirúrgico y ofrecen las ventajas
de un menor par de torsión en la
inserción y unas cabezas de perfil
plano*. Hay tornillos de bloqueo
totalmente roscados disponibles
para los procedimientos de bloqueo
estándar. Los tornillos de bloqueo
parcialmente roscados están
diseñados para su uso en caso de
aplicar compresión.
• Evitar interferencias con el peroné.
Además de los sistemas de clavos
T2™ para las fracturas femorales,
tibiales y humerales, Stryker ha
desarrollado el clavo para artrodesis
de rodilla T2™ y, más recientemente,
el Clavo para Artrodesis de Tobillo
T2™ con objeto de proporcionar la
posibilidad de fusión tibio-astrágalocalcánea con un clavo retrógrado
intramedular. Las principales ventajas
de esta técnica son daño limitado del
tejido blando en la zona del tobillo,
una elevada estabilidad primaria
que permite apoyo precoz, (3) y
compresión de las articulaciones
subastragalina y tibioastragalina (5).
La artrosis severa y la deformidad
del tobillo y de las articulaciones
subastragalinas son problemas
debilitadores que pueden ser difíciles
de tratar. La fusión tibio-astrágalocalcánea con un clavo retrógrado
intramedular puede considerarse
como un procedimiento de rescate
para la artrosis severa y la deformidad
del tobillo y de las articulaciones
subastragalinas (1). La artrodesis
de tobillo es un procedimiento
que constituye un desafío debido
a las deficientes condiciones del
paciente (por ejemplo, mala piel,
deformidad, necrosis avascular), a la
incapacidad de conseguir una fijación
adecuada para este lento proceso de
cicatrización, y a la imposibilidad de
conseguir una compresión adecuada
por medio de la fusión. Llevar a cabo
una artrodesis de tobillo puede ser
técnicamente difícil debido a la forma
y al pequeño tamaño del astrágalo.
Por ello es absolutamente necesaria
una planificación preoperatoria
para determinar el número de
tornillos y su colocación (2).
El Sistema de Clavos para Artrodesis
de Tobillo T2™ se basa en la
plataforma establecida de
instrumental y tornillos de
bloqueo T2™. Ofrece la ventaja
de una configuración de bloqueo
única que permite la fijación
tibio-astrágalo-calcánea.
La configuración de bloqueo
proximal presenta un agujero
redondo y uno oval para permitir un
bloqueo estático o dinámico. Puede
aplicarse una compresión controlada
de hasta 5 mm. en la articulación
tibio-astrágalina introduciendo
un tornillo de compresión desde la
punta del clavo contra el tornillo
parcialmente roscado de 5 mm.
colocado en el astrágalo. El tornillo
de compresión está canulado,
permitiendo así la inserción del clavo
sobre la aguja guía con el tornillo de
compresión precargado.
Hay clavos para Artrodesis de Tobillo
T2™de 10, 11 y 12 mm. de diámetro
y 150, 200 y 300 mm. de longitud. El
diámetro de la punta es de 12 mm.
para todos los clavos.
* Datos de archivo de Stryker:
- Informe de prueba Nº 130505CG1 cálculo de fuerza
(FEA) del tornillo para artrodesis de tobillo T2 de
10 mm.
- Publicación: Ti6Al4V con anodizado tipo II
Comportamiento biológico y efectos biomecánicos
Axel Baumann, Dipl.-Ing. DOT GMBH, Rostock,
Alemania, Nils Zander, Dipl.-Ing. Stryker Trauma
GMBH, Schönkirchen / Kiel, Alemania
- Informe de prueba 080103HK1 T2 / S2: diseño de
cabeza de tornillo modificada de tornillos de cabeza
cruzada Ø4 / 5 mm.
• Evitar daños en las estructuras
muscular y neuro-vascular situadas
en el lado lateral de la tibia.
El diseño de perfil plano de los
tornillos de bloqueo T2™ ayuda a
reducir la prominencia bajo el tejido
blando en la corteza medial de la tibia.
En el calcáneo pueden colocarse
dos tornillos de bloqueo totalmente
roscados de 5 mm.: el proximal en
dirección L/M mediante un agujero
roscado de bloqueo, y el distal en
dirección P/A con un ángulo de 10º
desde postero-medial hasta anterolateral (Fig. 1). Este diseño determina
la necesidad de clavos distintos para
izquierda y derecha. Son preferibles
las técnicas de compresión interna ya
que ofrecen unas tasas de unión más
elevadas, unos tiempos de fusión más
cortos y menos complicaciones (2).
Hay tapones disponibles en distintos
tamaños para proporcionar el “mejor
ajuste” para cada indicación y el mejor
bloqueo del tornillo calcáneo PA.
Esta característica crea un ángulo fijo
entre el clavo y el tornillo de bloqueo.
Consulte con su Delegado
de Stryker los distintos tamaños
de los implantes existentes.
Características
10, 11 y 12 mm.
(Izquierdo y derecho)
Tamaños
150, 200 y 300 mm.
15mm
Diámetro
40mm
Clavo para Artrodesis de Tobillo T2™
5mm
Nota:
El diámetro de la punta es de 12 mm.
para todos los clavos.
Tornillos de bloqueo
parcialmente roscados
de 5,0 mm.
lateral
L=25mm – 120mm
medial
Tornillo de compresión
Nota:
La longitud del tornillo se
mide desde la parte superior
de la cabeza hasta la punta.
7.5mm
Tornillos de bloqueo totalmente
roscados de 5,0 mm.
19.5mm
47mm
5mm
Tapón
L=25mm – 120mm
anterior
10°
Tornillo de compresión
(canulado)
lateral
medial
Tapones
Fig 1
Vista desde ángulo distal
Estándar +5mm +10mm +15mm
Características
1.3 Características del instrumental
La principal ventaja del sistema es
la integración de una plataforma de
instrumental que puede ser utilizada
no sólo para todo el Sistema de Clavos
T2™, sino que también representa
la plataforma para todos los futuros
clavos de Stryker, reduciendo de este
modo complejidad e inventario. La
plataforma instrumental T2™ ofrece
una precisión y unas posibilidades
de utilización avanzadas así como
unos dispositivos de posicionamiento
de diseño ergonómico. Salvo por
la adición de un reducido número
de instrumentos específicos, la
plataforma instrumental femoral
T2™ se utiliza para el clavo para
artrodesis de tobillo T2™.
Guía de bloqueo
Entre los instrumentos específicos
para el clavo para artrodesis de
tobillo T2™ se encuentran la
guía de bloqueo para artrodesis
de tobillo y un destornillador
de compresión especial.
Tuerca de compresión externa ó
calcáneo-astragalina
Cilindro de
compresión
externa ó calcáneo
-astragalina
Anillo de compresión
externa ó calcáneoastragalina
Una tuerca de compresión y un
anillo/cilindro previamente
montados permiten aplicar una
compresión externa adicional.
Al igual que todos los sistemas de
clavos T2™, la guía de bloqueo
para artrodesis de tobillo T2™ está
fabricada con fibra de carbono y
presenta un mecanismo de bloqueo
por presión para bloquear las cánulas
protectoras de tejido in situ.
Tanto los orificios proximales como
los distales de los clavos de 150
mm. y 200 mm. pueden bloquearse
con la guía de bloqueo. El bloqueo
proximal de los clavos de 300 mm.
debe realizarse manualmente.
Es posible acoplar un brazo de
guía adicional a la guía de bloqueo
para ayudar a conseguir la rotación
adecuada basándose en la posición del
tornillo calcáneo PA alineado con el
eje anatómico del cuerpo del calcáneo.
Brazo de Guía para
alineación rotacional
Indicaciones
2. Indicaciones y
contraindicaciones
El clavo para artrodesis de tobillo
T2™ puede ser utilizado para:
• Artrosis postraumática y
primaria
• Deformidad neuromuscular
• Revisión de artrodesis fallida de
tobillo
• Sustitución total de tobillo
fallida
• Necrosis avascular del astrágalo
(que requiere artrodesis tibioastragalina)
• Neuroartropatía (Charcot)
• Artritis reumatoide con
deformidad severa
• Osteoartritis
• Pseudoartrosis
El clavo para artrodesis de tobillo
T2™ NO debe ser utilizado en
las condiciones siguientes:
3. Planificación preoperatoria
4. Opciones de bloqueo
Las valoraciones preoperatorias
clínica y radiológica son muy
importantes para el resultado de
la cirugía.
Basándose en la valoración
clínica y radiológica, pueden
utilizarse diferentes opciones de
bloqueo para conseguir la fusión
tibio-astrágalo-calcánea:
• La valoración clínica comprende:
la evaluación del dolor, la calidad
y viabilidad del tejido blando en
la zona quirúrgica y el estado
neurológico y vascular.
•
La valoración radiológica del
tobillo incluye: vistas anteroposterior y lateral del apoyo.
Una vista lateral del pie trasero
y una vista de Broden son útiles
para evaluar las articulaciones
subastragalina y astragalina
transversal.
• El tamaño adecuado del implante
puede seleccionarse con la
plantilla de rayos X de tobillo
T2™(1806-3217).
Modo de bloqueo con
compresión:
• Compresión interna tibioastragalina con o sin
compresión externa adicional
astrágalo-calcánea (bloqueo
estático proximal).
• Compresión externa tibioastrágalo-calcánea (bloqueo
estático proximal y distal).
Modo de bloqueo estático:
• Bloqueo estático astrágalocalcáneo con bloqueo
estático proximal.
Modo de bloqueo dinámico:
• Desviación en la alineación tibial
superior a 10º en cualquiera de
los planos
• Deficiencia vascular severa
• Osteomielitis o infección del
tejido blando.
• El orificio oval proximal permite
la dinamización secundaria.
Nota:
Consulte las indicaciones incluidas
en el embalaje en relación con las
advertencias, precauciones, efectos
adversos y demás información esencial
sobre el producto.
Técnica Quirúrgica
5. Técnica Quirúrgica
5.1 Posicionamiento del
paciente y preparación de
la superficie articular
Posicionamiento
Colocar al paciente en posición supina
en una mesa radiotransparente (Fig. 2).
Deberá tenerse cuidado para asegurar
una alineación neutra de la rodilla
y el tobillo. Prepare la totalidad del
pie y el tobillo dejando la extremidad
libre desde encima de la rodilla para
permitir la valoración intraoperatoria
de la alineación del miembro
inferior para evitar una desviación
posterior durante el procedimiento.
Los miembros inferiores deberán
estar suspendidos sobre la mesa
de operaciones unos 15-20 cm.
Y el miembro afectado deberá
elevarse colocando un cabezal
debajo de la pantorrilla.
Fig 2
Esta posición va a permitir:
- Cómoda exposición al brazo-C
para el control radiológico.
- Bloqueo proximal desde el lado
medial y bloqueo distal desde la
parte lateral.
- Buen acceso para bloqueo posterior
del tornillo calcáneo PA.
Situar el brazo-C en el lado opuesto y
asegurarse de que pueden obtenerse
tanto las vistas lateral como
anteroposterior del miembro inferior.
Exposición
Realice una incisión lateral de 5-6 cm.
en línea con el maléolo lateral distal.
Fig 3
Para acceder a la articulación tibioastragalina podría ser necesaria la
resección de la parte más distal del
peroné justo encima de la articulación
tibio-astragalina (Fig. 3). Ello
permite una adecuada exposición
de la articulación tibio-astragalina
y puede proporcionar una fuente de
injerto óseo en caso necesario. Realice
la resección del peroné distal en un
ángulo supralateral a inferomedial
para evitar la prominencia después
de la cicatrización (Fig. 4).
Puede utilizarse cualquier
exposición (lateral o medial) siempre
que permita un acceso adecuado a
las articulaciones tibio-astragalina
y subastragalina. En los casos
complejos podría ser necesaria
la exposición de ambos lados.
Fig 4
Técnica Quirúrgica
Preparación de la articulación
5.2 Incisión y punto de entrada
En este punto deberá abordarse
la corrección de cualquier
deformidad. Generalmente, se
mantienen los contornos de las
articulaciones tibio-astragalina
y subastragalina con denudación
de cualquier cartílago articular.
Incisión:
La preparación de la articulación
tibio-astragalina puede efectuarse
con ayuda de un separador laminar
o distracción de algún tipo. Deberá
tenerse cuidado de evitar una
excesiva resección de hueso que
podría producir posteriormente un
acortamiento del miembro o una
pérdida de fijación astragalina.
Coloque una aguja de Kirschner
(1086-0050S) en la superficie plantar
(1/3 lateral) y tome una vista axial
del talón para alinearlo con el eje
longitudinal del calcáneo (Fig. 6).
Marque esta línea con rotulador
sobre la piel. A continuación,
coloque la aguja de Kirschner en
el lateral del tobillo alineando la
aguja a lo largo del eje tibial sobre
una vista fluoroscópica lateral.
Marque esta línea con un rotulador
sobre la piel extendiéndola sobre
la superficie plantar (Fig. 7).
Tras la preparación de la articulación
y la evaluación con rayos X
para confirmar la posición de
fusión, se determina el punto de
incisión de la forma siguiente:
Posicionamiento del
tobillo para la fusión
Varios autores han tratado de
definir la posición óptima para la
artrodesis de tobillo sin análisis
objetivo radiográfico de planos
múltiples y puntos de referencia
constantes (4). La posición del pie
con flexión dorsi-plantar neutra del
tobillo, 5-10º de rotación externa
en relación con la cresta tibial y 5º
de valgo de la parte trasera del pie
parece ser la más aceptada (Fig.
5). Un ayudante deberá mantener
esta posición para una correcta
determinación del punto de entrada.
El punto de inicio de la incisión está
determinado por la intersección de
ambas líneas en la superficie plantar.
Fig 6
La línea marcada en la superficie
plantar, que está alineada con el eje
longitudinal del calcáneo también
ayudará a alinear el brazo de guía
después de la inserción del clavo.
En esta intersección deberá
realizarse una incisión longitudinal
de aproximadamente 2-3 cm.
A continuación se realiza una
cuidadosa disección para acceder a
la superficie plantar del calcáneo.
5° – 10°
Fig 7
Fig 5
5°
Técnica Quirúrgica
Punto de entrada
El punto de entrada se efectúa bajo
control fluoroscópico lateral y axial
del tobillo (Fig. 8) utilizando una
broca de Ø 4,2 x 340 mm. (18064260S).
La aguja deberá ser insertada hasta
el nivel de la vista superior del corte
astragalino o superficie preparada.
Una vez que esta posición ha sido
verificada como centro/centro del
astrágalo, se inserta la fresa por
encima de la aguja.
En este caso es recomendable
utilizar la cánula de protección
retrógrada (703165).
Nota:
No utilizar agujas de Kirschner
dobladas.
La vista axial del talón puede ayudar
a centrar y garantizar una buena
posición dentro del cuerpo calcáneo.
Detenga la broca o la fresa después
de haber traspasado la superficie
articular tibial que da acceso al
canal tibial.
Fig 8
10
Técnica Quirúrgica
5.3 Fresado
Insertar la aguja guía con oliva de Ø 3
x 800 mm. (1806-0080S) con el mango
y apriete de aguja guía
(1806-0095 y 1806-0096) a través de
las articulaciones astrágalo-calcánea
y tibio-astragalina. A continuación se
lleva a cabo el fresado con las Fresas
Bixcut™ en incrementos de 0,5 mm.
hasta conseguir contacto cortical
dentro de la tibia. Para conseguir una
inserción más fácil del clavo, el canal
medular deberá ser fresado 0,5-1,0
mm. más que el diámetro del clavo
elegido (Fig. 9).
La oliva situada en el extremo de la
aguja guía detendrá la fresa Bixcut™
(Fig. 10).
Antes del fresado es importante
comprobar la posición intramedular
centrada de la aguja guía con un
intensificador de imagen.
Antes de la inserción del clavo, deberá
cambiarse la aguja guía con oliva de
Ø 3 x 800 mm. por una aguja sin oliva
de Ø 3 x 800 mm. (1806-0090S).
Fig 9
Utilizar el tubo de teflón para
facilitar el cambio de las agujas.
Fig 10
11
Técnica Quirúrgica
5.4 Montaje del clavo
• Precargar el tornillo de compresión
(1818-0001S).
Utilice el destornillador de
compresión (1806-3210) para insertar
el tornillo de compresión dentro del
clavo (Fig. 11-a).
Asegúrese de que el tornillo está
colocado entre el agujero redondo y
el oval.
Fig 11a
Antes de la inserción del clavo, deberá
cambiarse la aguja guía con oliva por
una aguja guía sin oliva.
El tornillo de compresión precargado
está canulado pero no permite el paso
de la punta con oliva a través del
mismo.
Fig 11b
• Monte la tuerca de compresión
(1806-3215) en el adaptador de
clavos (1806-3211). Gire la tuerca de
compresión hasta el final de la rosca
para no influir sobre la profundidad
de inserción del clavo (Fig. 11b).
• Encaje el clavo seleccionado en el
adaptador de clavos (Fig. 11c) hasta
que sus tres dientes de conexión
engranen en las correspondientes
ranuras del clavo. El bulón de
sujeción de clavos (1806-3203) se
coloca a través del adaptador de
clavos y se aprieta firmemente con
la llave de inserción (1806-0135) y la
llave fija de 8/10 mm. (1806-0130)
para evitar que se afloje durante la
inserción del clavo. Las marcas del
adaptador de clavos indicarán la
dirección lateral.
• Inserte la guía de bloqueo (18063212) sobre el adaptador de clavos y
bloquéelo en la posición “Bloqueo
Lateral”. Encaje el brazo de guía
(1806-3216) y asegure todo el
conjunto apretando la tuerca (18063213) (Fig. 12).
Antes de la inserción del clavo,
es preciso comprobar la correcta
alineación de la guía de bloqueo
insertando una broca de Ø 4,2 x
340 mm. (1806-4260S) a través del
conjunto de cánula protectora de
tejidos (1806-0185) y reductor de
diámetro de broca larga, (18060215) colocado en la guía de bloqueo
y posicionar todos los orificios de
“bloqueo lateral” del implante.
Fig 11c
Nota:
Si se va a utilizar el cilindro de
aposición (1806-3214), deberá
deslizarlo sobre el clavo y el
adaptador de clavos antes de
la inserción del clavo.
Cilindro de
compresión
Nota:
El brazo de guía sólo deberá ser
acoplado cuando la guía de bloqueo
esté montada en el adaptador de
clavos en posición “bloqueo lateral”.
Comprobar la alineación del agujero
calcáneo P/A pasando una aguja de
Kirschner a través del brazo de guía.
Tuerca de fijación
Fig 12
12
Técnica Quirúrgica
5.5 Inserción del clavo
Inserte el clavo sobre la aguja guía
sin oliva (Fig. 13) a la profundidad
deseada.
En el lado medial de la punta del
clavo hay un bisel para evitar la
vulneración de los tejidos blandos
después de la inserción.
Verifique la correcta posición
del clavo comprobando que la
profundidad y la rotación son
correctas.
La profundidad de inserción viene
determinada por LA COLOCACIÓN
CORRECTA DEL ORIFICIO OVAL
DISTAL EN EL CENTRO DEL
ASTRÁGALO. Esta debería ser
aproximadamente la zona media del
astrágalo para garantizar el agarre
satisfactorio del tornillo de bloqueo
(Fig. 13-a).
Fig 13
2mm
En el adaptador de inserción del clavo
están situadas dos muescas circulares
a 2 y 7 mm. de la punta del clavo (Fig.
13b). La profundidad de inserción
puede visualizarse mediante
fluoroscopia.
Adicionalmente, puede insertarse la
aguja de Kirschner de Ø 3 x 285 mm.
a través de la guía de bloqueo para
identificar el punto de unión del clavo
y el adaptador de inserción (Fig. 13).
7mm
Fig 13a
Fig 13b
La alineación de rotación está
determinada por una aguja de
Kirschner colocada en el brazo de
guía. Ésta indica la posición del
tornillo calcáneo P/A y alinea el
tornillo con el eje anatómico del
cuerpo calcáneo (Fig. 14).
La posición correcta está conseguida
cuando la aguja de Kirschner está en
línea con la línea vertical marcada en
la superficie plantar (utilizada para
determinar el punto de entrada) (Fig.
14-a).
Fig 14
La aguja de Kirschner puede ser
insertada 1 cm. dentro del calcáneo
para ayudar a mantener la posición.
Retire la aguja guía y proceda a la
colocación del tornillo de bloqueo.
Fig 14a
13
Técnica Quirúrgica
5.6 Bloqueo guiado
5.6.1 Modo de bloqueo con
compresión
El clavo para artrodesis de tobillo T2™
proporciona la opción de conseguir
una compresión mecánica activa.
Nota:
El bloqueo estático proximal con
dos tornillos de bloqueo totalmente
roscados debe ser realizado antes
de aplicar una compresión tibioastragalina activa controlada.
Fig 15a
Paso 1:
Bloqueo dinámico guiado del
tornillo en el astrágalo
Si la valoración clínica y radiológica
permiten aplicar compresión tibioastragalina, deberá colocarse un
tornillo parcialmente roscado de 5
mm. en la posición dinámica del
orificio oval. Esto permitirá una
compresión máxima controlada y
activa de 5 mm. Asegúrese de que
la guia de bloqueo está bloqueado
en la posición de “bloqueo lateral”
para colocar el tornillo desde
el lado lateral del astrágalo.
• Inserte la cánula protectora de
tejidos larga (1806-0185) junto
con el reductor de diámetro
de broca larga (1806-0215) y el
trocar largo (1806-0315) en el
orificio “Talo Dyn./Compr.” De
la guía de bloqueo presionando
el clip de seguridad (Fig. 15-a).
Este mecanismo mantendrá la
cánula en su lugar e impedirá
su salida. También impedirá
el deslizamiento de la cánula
durante la medición del tornillo.
Para liberar la cánula protectora
de tejidos, deberá volver a
presionarse el clip de seguridad.
Fig 15
• Adelante el conjunto a través
de la incisión en la piel que se
utilizó para la preparación de
la articulación hasta que entre
en contacto con la corteza
lateral del astrágalo (Fig. 15).
14
Técnica Quirúrgica
• Se retira el trocar, manteniendo en
su posición la cánula protectora de
tejidos y el reductor de diámetro
de broca (Fig. 16).
• Para asegurar la perforación
exacta y determinar la longitud
del tornillo, utilice la broca
calibrada de 4,2 x 340 mm. (18064260S). Después de perforar
ambas corticales, podrá leerse la
longitud del tornillo directamente
en la broca calibrada situada en el
extremo del reductor de diámetro
de broca (Fig. 16-a).
• A continuación, perfore solamente
la corteza proximal con la broca de
Ø 5 x 230 mm. (1806-5000S).
• Si se prefiere realizar la medición
con la varilla medidora de tornillos
largo (1806-0325), retire primero
el reductor de diámetro de broca
y lea la longitud del tornillo
directamente en el extremo de la
cánula protectora de tejidos.
Fig 16
La posición de la punta de la broca en
relación con la corteza distal es igual
al punto en el que terminará la punta
del tornillo. Por tanto, si la punta
de la broca está 3 mm. más allá de la
corteza distal, la punta del tornillo
también estará 3 mm. más allá.
Fig 16a
La varilla medidora de tornillos está
calibrado de forma que cuando la
curvatura del extremo se retrotrae
y se alinea con la corteza distal, la
punta del tornillo terminará 3 mm.
más allá de la corteza distal.
Fig 17a
• Retire el reductor de diámetro
de broca e inserte el tornillo
parcialmente roscado de la
longitud apropiada a través de
la cánula protectora de tejidos
utilizando el destornillador
largo (1806-0232) (Fig. 17). El
tornillo va avanzando a través de
ambas cortezas. El tornillo estará
próximo a su posición asentada
correcta cuando la muesca que hay
alrededor del eje del destornillador
se acerque al extremo de la cánula
protectora de tejidos (Fig. 17-a).
• Retire la cánula protectora de
tejidos y proceda a realizar el
bloqueo proximal.
Nota:
El brazo de guía y la aguja de
Kirschner deberán ser retirados
antes de girar la guía de bloqueo
hacia el lado medial para el bloqueo
proximal.
Fig 17
15
Técnica Quirúrgica
Paso 2:
Bloqueo guiado de los
tornillos proximales
Nota:
El bloqueo guiado de los tornillos
proximales deberá ser realizado con
la guía de bloqueo bloqueada en la
posición “bloqueo medial”.
No intente utilizar el brazo de guía
de bloqueo en la posición “bloqueo
lateral” para el bloqueo proximal ya
que ello provocaría una perforación
errónea.
Los clavos de 300 mm. pueden
bloquearse en proximal sólo
manualmente.
• Afloje la tuerca y gire la guía de
bloqueo alrededor del adaptador
de clavos hasta que pueda ser
bloqueado en la posición “bloqueo
medial” (Fig. 18).
Antes de bloquear los tornillos
proximales, compruebe el espacio
existente entre la superficie tibial y
el astrágalo con el intensificador de
imagen. Si es superior a 5 mm., trate
de reducir el espacio aplicando una
suave presión sobre el adaptador de
clavos.
Fig 18
• Inserte la cánula protectora de
tejidos larga junto con el reductor
de diámetro de broca larga y el
trocar largo en el orificio adecuado
para bloquear el orificio estático
proximal del clavo (en la guía de
bloqueo están marcados 150 mm. y
200 mm.).
• Haga una pequeña incisión en
la piel por delante del trocar y
empuje el conjunto hasta que la
cánula protectora de tejidos esté en
contacto con la corteza medial de
la tibia (Fig. 19).
Antes de empezar a perforar para el
primer tornillo de bloqueo proximal,
compruebe la correcta posición de
rotación para la fusión; una línea
sagital imaginaria trazada hacia abajo
desde la tuberosidad de la tibia a lo
largo de la cresta tibial, debería estar
alineada con el segundo radio del pie
(Fig. 19).
Fig 19
16
Técnica Quirúrgica
• Se retira el trocar, manteniendo
la cánula protectora de tejidos
y el reductor de diámetro de
broca en su posición (Fig. 20).
• Para garantizar una perforación
exacta, se recomienda utilizar la
broca de Ø 4,2 x 250 (1806-8018)
para abrir la primera cortical.
• Utilice la broca calibrada de
4,2 x 340 mm. (1806-4260S).
Después de perforar ambas
corticales, la longitud del tornillo
puede ser leída directamente
en la broca calibrada situada
en el extremo del reductor de
diámetro de broca (Fig. 20-a).
Fig 20a
La posición de la punta de la broca,
en lo que se refiere a la cortical
distal, es igual al punto en el que
terminará la punta del tornillo.
• Al retirar el reductor de diámetro
de broca, se inserta el tornillo
de bloqueo totalmente roscado
de longitud correcta a través de
la cánula protectora de tejidos
utilizando el destornillador
largo. El tornillo se adelanta a
través de ambas corticales. El
tornillo se encuentra próximo
a su posición correcta cuando
la muesca que hay alrededor
del eje del destornillador se
aproxima al extremo de la cánula
protectora de tejidos (Fig. 21).
Fig 20
Puede utilizarse el avellanador (18062015) a través de la cánula protectora
de tejidos para ayudar a avellanar
la cabeza del tornillo proximal. Si
se utiliza este instrumento, reduzca
la longitud del tornillo en 5 mm.
Fig 21
17
Técnica Quirúrgica
• Repita el procedimiento de
bloqueo para el segundo tornillo
de bloqueo (Fig. 22). Éste sólo
puede colocarse en la posición
dinámica del orificio oval
proximal.
• Retire la cánula protectora de
tejidos y proceda a realizar la
compresión tibio-astragalina.
Paso 3:
Compresión tibio-astragalina
• Inserte el destornillador de
compresión (1806-3210) a
través del bulón de sujeción de
clavos hasta que la punta del
destornillador encaje en el tornillo
de compresión.
• Empiece a girar el destornillador
de compresión en el sentido de
las agujas del reloj. A medida
que el tornillo de compresión va
avanzando hacia el tornillo de
bloqueo de rosca parcial de 5 mm.,
va acercando el astrágalo hacia
el segmento proximal de la tibia,
utilizando compresión activa
(Fig. 23).
Fig 22
Nota:
Hay que tener cuidado al realizar la
compresión de forma activa a través
del punto de fusión tibio-astragalina
en hueso osteoporótico para evitar
fracturas iatrogénicas del astrágalo
por una compresión excesiva. La
compresión tibio-astragalina activa
debe ser llevada a cabo bajo control
fluoroscópico.
Antes de proceder al bloqueo guiado
del tornillo calcáneo lateral, puede
aplicarse compresión astrágalocalcánea externa si fuera necesario.
Fig 23
18
Técnica Quirúrgica
Paso 4 (Opcional)
Compresión astrágalo-calcánea
externa
La compresión externa se consigue
insertando el anillo de compresión
calcáneo-astragalina externa(18063204) sobre la tuerca de compresión
externa (1806-3215). Ello protegerá los
tejidos blandos aplicando las fuerzas
de compresión sobre una superficie
más amplia.
Gire la tuerca de compresión externa
en el sentido de las agujas del reloj
hasta que el anillo de compresión
entre en contacto con los tejidos
blandos. Siga girando la tuerca de
compresión externa para aplicar
compresión calcáneo-astragalina
(Fig. 24).
Alternativamente, puede utilizarse
el cilindro para compresión externa
(1806-3214) para aplicar compresión
externa directamente en la corteza
calcánea en caso de un estado
deficiente de los tejidos blandos.
Nota:
El cilindro para compresión externa
debe ser insertado sobre el adaptador
de clavos antes de la inserción del
clavo.
Paso 5:
Bloqueo guiado del
tornillo calcáneo lateral
• Afloje la tuerca y gire la guía para
bloqueo alrededor del adaptador
de clavos hasta que pueda ser
bloqueado nuevamente en la
posición de “bloqueo lateral” (Fig.
25).
• Inserte la cánula protectora de
tejidos larga junto con el reductor
de diámetro de broca larga y
el trocar largo en el orificio
“calcáneo” de la guía para bloqueo
presionando el clip de seguridad.
• Realice una pequeña incisión
en la piel por delante del trocar
y empuje el conjunto hasta que
la cánula protectora de tejidos
esté en contacto con la corteza
calcánea lateral. Retire el trocar,
manteniendo la cánula protectora
de tejidos y el reductor de diámetro
de broca en su posición.
• Utilice la broca calibrada de 4,2 x
340 mm. (1806-4260S). Después
de perforar ambas cortezas puede
leerse la longitud del tornillo
directamente en la broca calibrada
situada en el extremo del reductor
de diámetro de broca.
• Cuando se retira el reductor de
diámetro de broca, se inserta el
tornillo de bloqueo totalmente
roscado de longitud adecuada a
través de la cánula protectora de
tejidos utilizando el destornillador
largo (Fig. 26).
Fig 24
Fig 25
Paso 6:
Bloqueo guiado del
tornillo calcáneo posterior
• Libere la compresión externa.
• Afloje la tuerca y gire la guía de
bloqueo alrededor del adaptador
de clavos hasta que pueda ser
bloqueado en la posición de
“bloqueo posterior.”
• Inserte la cánula protectora
de tejidos larga junto con el
reductor de diámetro de broca
larga y el trocar largo en el
orificio “calcáneo” de la guía
presionando el clip de seguridad
(Fig. 27).
• Repita el procedimiento de
bloqueo según las indicaciones
dadas para el bloqueo del
calcáneo lateral.
Puede utilizarse el avellanador (18062015) a través de la cánula protectora
de tejidos para ayudar a avellanar la
cabeza del tornillo calcáneo P/A. Si se
utiliza este instrumento, reduzca la
longitud del tornillo en 5 mm.
19
Fig 26
Fig 27
Técnica Quirúrgica
5.6.2 Modo de bloqueo estático
Paso 1:
Bloqueo estático guiado del
tornillo del astrágalo
Si la valoración clínica y radiológica
no permiten aplicar compresión
tibio-astragalina, deberá colocarse
un tornillo parcialmente roscado
de 5 mm. en la posición estática
del orificio oval. Asegúrese de que
la guía de bloqueo está situada
en la posición “bloqueo lateral”
para colocar el tornillo desde
el lado lateral del astrágalo.
• Inserte la cánula protectora
de tejidos larga junto con el
reductor de diámetro de brocas
larga y el trocar largo en el
orificio “talo estático” de la
guía de bloqueo presionando
el clip de seguridad (Fig. 28).
• Siga el mismo procedimiento
de bloqueo descrito en las
páginas 14 y 15 para la inserción
del tornillo astragalino
en posición dinámica.
Fig 28
20
Técnica Quirúrgica
• Después de haber insertado el
tornillo astragalino, retire la
cánula protectora de tejidos y
siga adelantando el tornillo de
compresión contra el tornillo
astragalino (Fig. 29).
• Inserte el destornillador de
compresión (1806-3210) a
través del bulón de sujeción
de clavos hasta que la punta
del destornillador encaje en
el tornillo de compresión.
• Empiece a girar el destornillador
de compresión en el sentido de
las agujas del reloj. El tornillo
de compresión avanzará hasta
que se bloquee en el tornillo.
Fig 29
Paso 2:
Bloqueo guiado del
tornillo calcáneo lateral
• Después de bloquear el tornillo
astragalino en su lugar con el
tornillo de compresión, deje la guía
de bloqueo en la posición “bloqueo
lateral” y proceda a la inserción
del tornillo calcáneo lateral.
• Siga el procedimiento de bloqueo
descrito en la página 19 para
el tornillo calcáneo lateral.
Fig 30
21
Técnica Quirúrgica
Paso 3
Bloqueo guiado de los
tornillos proximales
Nota:
El bloqueo guiado de los tornillos
proximales deberá ser llevado a cabo
con la guía de bloqueo situada en la
posición “bloqueo medial” (Fig. 30).
Los clavos de 300 mm. pueden
bloquearse en proximal sólo
manualmente.
• Proceda a realizar el procedimiento
de bloqueo descrito en las páginas 16
y 17 para el modo de bloqueo de
compresión.
Fig 31
Paso 4:
Bloqueo guiado del
tornillo calcáneo posterior
• Afloje la tuerca y gire la guía de
bloqueo alrededor del adaptador
de clavos hasta que pueda ser
bloqueado en la posición de
“bloqueo posterior” (Fig. 32).
• Inserte la cánula protectora de
tejidos larga junto con el reductor
de diámetro de brocas larga
y el trocar largo en el orificio
“calcáneo” de la guía de bloqueo
presionando el clip de seguridad.
• Repita el procedimiento de
bloqueo descrito en la página 19.
Fig 32
22
Técnica Quirúrgica
5.7 Bloqueo proximal manual de clavos largos
La técnica manual se utiliza para
insertar los tornillos de bloqueo en
ambos agujeros proximales M/L del
sistema de clavos largos (300 mm.)
para artrodesis de tobillo T2™.
Existen múltiples técnicas de bloqueo
y dispositivos radiolucentes de
perforación para el bloqueo manual.
El paso crítico en cualquier técnica
de bloqueo manual, proximal o
distal, es visualizar un agujero de
bloqueo perfectamente redondo o un
agujero de bloqueo perfectamente
alargado con el brazo C.
Fig 33
• Mantenga la broca de Ø 4,2 x 130
mm. (1806-4280) en un ángulo
oblicuo con respecto al centro
del agujero de bloqueo (Fig. 33).
Después de la comprobación
fluoroscópica, la broca se coloca
perpendicular con respecto al
clavo y se perfora a través de
las cortezas medial y lateral de
la tibia. Confirme que la broca
pasa a través del orificio del
clavo en vistas fluoroscópicas,
tanto A/P como M/L.
• Después de perforar ambas
cortezas, puede leerse la longitud
del tornillo directamente en el
medidor para tornillos corto
(1806-0360) situada a la altura
del anillo verde de la broca
de Ø 4,2 x 130 mm. (Fig. 34).
Alternativamente, puede utilizarse
el medidor para tornillos de
fémur (1806-0480) en lugar del
medidor para tornillos para
determinar la longitud del tornillo.
• La rutina de inserción del tornillo
de bloqueo se utiliza con el
conjunto del eje de destornillador
corto (1806-0294) y el mango
en forma de lágrima (702429).
• Repita el procedimiento de
bloqueo para insertar el segundo
tornillo de bloqueo proximal.
Fig 34
23
Técnica Quirúrgica
5.8 Inserción del tapón
El tapón (1826-0003S) puede
insertarse
• Bien a través del adaptador de
clavos, con el destornillador
largo (después de la retirada del
bulón de sujeción de clavos), o
• Con el eje del destornillador
corto y el mango en forma de
lágrima (Fig. 35), después de la
retirada de la guía de bloqueo
(Fig. 35).
Nota:
Este es el mismo tapón utilizado
para el T2 SCN. El tapón
bloqueará el tornillo calcáneo
distal P/A proporcionando una
mayor estabilidad axial.
Fig 35
También hay disponibles tapones
de extensión de +5, +10 y +15 mm.
para ajustar la longitud del clavo y
bloquear el tornillo calcáneo distal
P/A. Estos tapones de extremo
no pueden ser insertados a través
del adaptador de clavos debido al
mayor diámetro de su cabeza.
+5mm
+10mm
+15mm
24
Técnica Quirúrgica
5.9 Retirada del clavo
La retirada del clavo es un
procedimiento electivo.
• Si se utiliza, retire primero el
tapón y el tornillo más distal con el
destornillador largo (Fig. 36).
• Retire el tornillo calcáneo lateral.
• Afloje el tornillo de compresión
para permitir la retirada del tornillo
astragalino.
• Inserte la barra universal en el
extremo del clavo.
• Retire todos los demás tornillos
de bloqueo y utilice el martillo
ranurado (1806-0170) para extraer
el clavo de forma controlada
(Fig. 37).
Fig 36
Fig 37
25
Técnica Quirúrgica
6. Caso clínico
Facilitado por Anthony T.
Sorkin, Doctor en Medicina
El paciente es un varón de 58 años
con una fractura de pilón de 30
años antes de su primera visita a la
consulta, a la que acude quejándose
de dolor severo. En las radiografías
preoperatorias puede apreciarse una
artritis postraumática avanzada en
las articulaciones subastragalina y
tibio-astragalina. (Fig. 38 y 39).
Se realizaron incisiones laterales
y mediales para desbridar
totalmente las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.
Se utilizó el clavo para
artrodesis de tobillo T2 como
tratamiento definitivo.
Fig 38
Se utilizó compresión tibioastragalina con un tornillo de
compresión precargado. Se logró
compresión astrágalo-calcánea
adicional con el dispositivo de
compresión externa. Bloqueo
axialmente estable del tornillo
calcáneo transversal (pasando
a través de un orificio del T2 de
artrodesis de tobillo) y del tornillo
calcáneo P/A (bloqueado in situ
por el tapón), proporcionando
una mayor estabilidad.
Las radiografías postoperatorias
(Fig. 40-a, 40b y 40c) muestran
una perfecta alineación sostenida
por los 5º de valgo del T2 AAN.
Apoyo de peso del paciente a las
8 semanas sin ningún dolor
Fig 40 a
Fig 40 b
26
Fig 39
Fig 40 c
Referencias
7. Referencias
1. Tibiotalocalcaneal fusion with a retrograde intramedullary nail :
clinical and functional outcomes. (Fusión tibio-astrágalo-calcánea
con clavo retrógrado intramedular)
Millett PJ, O‘Malley MJ, Tolo ET, Gallina J, Fealy S, Helfet DL.
Harvard Medical School, Brigham & Women‘s Hospital, Boston,
Massachusetts, USA. Am J Orthop. 2002 Sep; 31(9):531-6.
2. The effect of bone quality on the stability of ankle arthrodesis.
A finite element study. (Efecto de la calidad del hueso en la
estabilidad de la artrodesis de tobillo)
Alonso-Vázquez A, Lauge-Pedersen H, Lidgren L, Taylor M.
Bioengineering Sciences Research Group, School of Engineering Sciences,
University of Southampton, Southampton SO17 1BJ, UK. Foot Ankle Int.
2004 Nov; 25(11):840-50.
3. Ankle arthrodesis with intramedullary compression nailing (Clavo
de artrodesis de tobillo con sistema de compresión intramedular)
Muckley T, Schutz T, Srivastava S, Goebel M, Gonschorek O, Bühren V.
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Murnau. Unfallchirurg.
2003 Sep; 106(9):732-40.
4. Realignment arthrodesis of the rearfoot and ankle: a comprehensive
evaluation.
(Artrodesis de realineación del talón y del tobillo. Evaluación
detallada)
Mendicino RW, Lamm BM, Catanzariti AR, Statler TK, Paley D.
Division of Foot and Ankle Surgery, Western Pennsylvania Hospital,
Pittsburgh, PA 15224, USA.
5. Primary stiffness of different arthrodesis techniques for the upper
ankle joint considering the compression nail: a biomechanical study
(Anquilosamiento primario de las distintas técnicas de artrodesis
de la articulación superior de tobillo teniendo en cuenta el clavo de
compresión: estudio biomecánico)
Muckley T, Eichhorn S, Steinhauser E, von Oldenburg G, Speitling A,
Hofmann G.O., J.Ortop. Trauma 2004 #18,
6. Intramedullary nailing in tibiocalcaneal arthrodesis (Sistema de
clavos intramedulares en la artrodesis tibio-calcánea)
Goebel M, Muckley T, Gerdesmeyer L, Militz M, Bühren V.
Unfallchirurg. 2003 Aug; 106(8):633-41
27
Información para la realización de pedidos
– Implantes
Clavo para artrodesis de tobillo, derecho
Clavo para artrodesis de tobillo, izquierdo
REF
Diámetro
mm
Longitud
mm
1818-1015S
1818-1020S
1818-1030S
10
10
10
150
200
300
1818-1115S
1818-1120S
1818-1130S
11
11
11
1818-1215S
1818-1220S
1818-1230S
12
12
12
Diámetro
mm
Longitud
mm
1819-1015S
1819-1020S
1819-1030S
10
10
10
150
200
300
150
200
300
1819-1115S
1819-1120S
1819-1130S
11
11
11
150
200
300
150
200
300
1819-1215S
1819-1220S
1819-1230S
12
12
12
150
200
300
Diámetro
mm
Longitud
mm
8.0
12.0
12.0
12.0
4.0
+5mm
+10mm
+15mm
Tornillo de compresión (canulado)
REF
1818-0001S
REF
Tapones
Diámetro
mm
Longitud
mm
8.0
14.5
REF
1826-0003S
1818-0005S
1818-0010S
1818-0015S
+5mm
+10mm
+15mm
28
Información para la realización de pedidos –
Instrumental
REF
Descripción
Instrumental estándar
1806-3217
Plantilla de rayos X T2 AAN
1806-0050
Aguja de Kirschner 3x285 mm. (2)
703165
Cánula con mango de protección retrógrada
1806-0073S
Tubo de teflón, estéril
1806-0080S
Agujas Guía, con oliva, Ø3x800 mm., estéril
1806-0090S
Agujas Guía, sin oliva, Ø3x800 mm., estéril
1806-0095
Mango Aguja Guía
1806-0096
Apriete para Mango Aguja Guía
1806-0110
Barra universal
1806-0130
Llave plana, 8 mm. / 10 mm.
1806-0135
Llave de inserción, 10 mm.
1806-0150
Mango de impactación
1806-0170
Martillo ranurado
1806-0185
Cánula protectora de tejidos, larga
1806-0215
Reductor de diámetro de brocas, larga
1806-0232
Destornillador, largo
1806-0294
Cuerpo de destornillador de 3,5x85 mm., punta cónica
702429
Mango en forma de lágrima
1806-0315
Trocar, largo
1806-0325
Varilla medidora de tornillos, larga
1806-0360
Medidor tornillos, corta (sólo para clavos de 300 mm.)
1806-0480
Medidor para tornillos, fémur (sólo para clavos de 300 mm.)
1806-2013
Fresa dentada, Ø8/12mm.
1806-2015
Avellanador
29
Información para la realización de pedidos –
Instrumental
REF
Descripción
Instrumental estándar
1806-3213
Tuerca, T2 Artrodesis de tobillo
1806-3218
Clavija para apretado de tuercas
1806-3211
Adaptador del clavo
1806-3212
Guía para el bloqueo
1806-3203
Bulón de sujeción del clavo
1806-3204
Anillo para compresión externa
1806-3214
Cilindro para compresión externa
1806-3215
Tuerca para compresión externa
1806-3216
Brazo de guía para alineamiento rotacional
1806-3210
Destornillador de compresión
1806-4260S
Broca Ø 4,2x340 mm., AO, estéril (2)
1806-4280S
Broca Ø 4,2x130 mm., estéril (2) (sólo para clavos de 300 mm.)
1806-5000S
Broca Ø 5x230 mm., AO, estéril (2)
1806-8018
Broca oblicua Ø 4,2x250 mm.
1806-9263
Bandeja especial para instrumental T2 Artrodesis de Tobillo
1806-9265
Bandeja para accesorios T2 Artrodesis de Tobillo
Nota:
Fuera de los Estados Unidos, los tornillos
de bloqueo y otros productos específicos
pueden solicitarse sin esterilizar
eliminando la “S” al final del número de
referencia correspondiente.
30
Notas
31
Joint Replacements
Trauma
Spine
Micro Implants
Orthobiologics
Instruments
Interventional Pain
Navigation
Endoscopy
Communications
Patient Handling Equipment
EMS Equipment
Stryker Iberia, S.L.
Oficina Central:
Manuel Tovar, 35
28034 Madrid - España
Tel.: +34 917 283 500 Fax: +34 913 580 748
Delegación Barcelona:
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T2 AAN T.Q. 04/07
Copyright © 2007 Stryker
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