Formulario de Reclamo por Siniestro de Incendio y Ramos Diversos

SOLICITUD DE INDEMNIZACION
POR SINIESTRO DE POLIZA DE INCENDIO Y RAMOS DIVERSOS
FORMULARIO DE RECLAMO
INFORMACION GENERAL
NOMBRE DEL ASEGURADO SEGUN POLIZA:
DIRECCION RESIDENCIA:
TELEFONO RESIDENCIA:
TELEFONO OFICINA:
POLIZA No.:
No. DE PRESTAMO (SI APLICA):
CELULAR:
UBICACION DEL BIEN ASEGURADO:
SUMA ASEGURADA:
INFORMACION SOBRE EL SINIESTRO
1. FECHA EN QUE OCURRIO EL SINIESTRO:
HORA:
2. CAUSA QUE ORIGINO EL SINIESTRO:
3. BREVE DESCRIPCION DE LA FORMA EN QUE OCURRIO EL SINIESTRO:
4. ¿ COMO SE ENTERO DEL SINIESTRO ?
5. ¿ COMO SE COMBATIO EL SINIESTRO ?
6. AUTORIDADES QUE TUVIERON CONOCIMIENTO DEL SINIESTRO:
BOMBEROS: SI
NO
POLICIA: SI
NO
OTROS:
7. BREVE DESCRIPCION DE DAÑOS A LOS BIENES ASEGURADOS:
8. VALOR ESTIMADO DE LOS BIENES DAÑADOS O ROBADOS: US$
ANEXOS
FAVOR ADJUNTAR A ESTE FORMULARIO LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Presupuesto de gastos de reparación del bien ( en caso de daños a construcción)
Valúo estimado de los bienes dañados/robados ( en caso de daños y/o robo a contenido de la residencia)
Parte policial ( en caso de robo/hurto con violencia en la residencia)
Reporte de Bomberos (únicamente en caso de Incendio)
Fotocopia de Documento Unico de Identidad. (DUI)
Tramitar dictamen de Juez antes de 30 días, a partir de la fecha de ocurrencia del siniestro. (únicamente en caso de Incendio)
DECLARATORIA
Declaro que todos los datos relativos al siniestro y a mi declaración son correctos, exactos y verídicos y quedo comprometido a
suministrar a la Compañía todos los informes y documentos que me soliciten con respecto al siniestro y autorizo a la Compañía
para que pueda obtener cualquier información relacionada con el reclamo, conforme se establece en las Condiciones Generales de
la Póliza.
Lugar y Fecha:
,
de
de
Firma del Asegurado o Representante Legal
IMPRESOS GEMINIS TEL. Y FAX: 2271-0129